• Ambiente fisico
- progettazione inadeguata/impropria per la cura del paziente 34/44 • Ambiente tecnologico
- materiali/attrezzature/DPI/strumenti inadeguati
o mal progettati 13/40
- sistemi di allarme inadeguati o difettosi 11/40 Fattori del personale
• Comunicazione/coordinazione/pianificazione
- comunicazione inadeguata tra i “care providers” 82/449 - errori nell’ avvisare/rivelare delle informazioni critiche 58/449 - errori nell’ avvisare/rivelare delle informazioni critiche 58/449 - - inadeguata comunicazione durante il passaggio
di consegne 46/449
Condizioni dell’operatore • Stato mentale avverso
- sovraccarico di incarichi
- percepire fretta/pressione per completare l’incarico - distrazione
• Stato fisiologico avverso - sovraccarico di incarichi
• Limitazioni croniche di performance - limitata esperienza/competenza
- mancanza di conoscenze di procedure tecniche
26/119 18/119 17/119 1/1 6/12 6/12 I) Atti non sicuri
Errori
• Basati sulle abilità:
- errori di tempistica (es. eseguire l’incarico nel momento sbagliato)
- errori della checklist di sicurezza
- lavorare o muoversi a velocità improprie • Decisionali:
- inadeguata valutazione del rischio
27 /113 25/ 113 24/113
43
- errore del pensiero critico
- ignorare avvertimenti/attenzioni o incomprensione - risposta sbagliata a una situazione di emergenza • Percettivi:
- fattori del paziente mal percepiti (es. forza, peso, temperamento)
66/421 65/421 50/421 10/16 Violazioni • Di routine:
- violazione delle politiche/procedure/standard di cura 76/268 - errore nella valutazione del paziente
- errore nel monitorare il paziente - documentazione/comunicazione
inadeguate/fuori tempistica - comportamento distratto • Eccezionali:
- violazione delle politiche/procedure/standard di cura - disabilitazione di sistemi di allarme o dispositivi di sicurezza
47/268 34/268 33/268 26/268 8/19 5/19
Tabella 2.6: gli errori più frequenti per ciascuna categoria causale e presenti nel Sistema di classificazione dei fattori coinvolti nella generazione degli errori, ideato da Diller et al. (2014) e basato sul Sistema di Classificazione e Analisi dei Fattori Umani (HFACS).
2.1.6
Fattori relativi al personale
Secondo Ludders e McMillan (2017) i fattori relativi al personale che possono generare errori includono: la mancanza di comunicazione tra individui, la frammentazione o l’assenza di un’informazione, i fallimenti di coordinazione che si verificano quando gli individui lavorano indipendentemente piuttosto che come membri di un team. Gli autori individuano tra i fattori del personale gli errori di pianificazione che si verificano quando i “care provider” creano piani terapeutici inadeguati oppure quando falliscono nell’anticipare i bisogni del paziente.
44
Capitolo 2 Le cause degli errori
La comunicazione
La comunicazione è un trasferimento di informazioni da un individuo a un altro e gli errori di comunicazione possono causare incidenti e near misses.
La comunicazione può interrompersi a 3 livelli: alla sorgente, quando l’informazione non viene trasmessa; durante la trasmissione, quando l’informazione è mal compresa; alla ricezione, quando l’informazione non è correttamente interpretata o viene dimenticata.
Nello studio di Lingard et al. (2004), che rappresenta parte di un progetto di sviluppo di una checklist per migliorare la comunicazione nella sala operatoria, vengono definiti i tipi di errori di comunicazione, ciascuno identificato da un esempio illustrativo. Secondo gli autori esistono:
- errori di momento: tempistica dello scambio di informazioni inadeguata: l’informazione è stata richiesta o fornita tardivamente. Rappresentano gli errori più comuni (45,7% dei casi).
Ad es. il chirurgo chiede all’anestesista se è stata somministrata l’antibioticoprofilassi, quando la procedura chirurgica è in corso da più di un’ora; il tempo di somministrazione di un antibiotico è compreso tra 30 minuti e un’ora prima dell’incisione (secondo le linee guida della American Society of Health-System Pharmacists per l’antibioticoprofilassi in chirurgia, 1999).
- errori di contenuto: l’informazione rilevante è mancante o l’informazione trasmessa era inaccurata (35,7% dei casi).
Ad es. durante una procedura avviata, l’anestesista chiede al chirurgo se il paziente ha un letto in terapia intensiva e il chirurgo risponde che probabilmente il letto non è necessario e che presumibilmente non ce ne sono di disponibili. In questo esempio emerge che non si sa se il letto è stato richiesto e quale sarà il piano se il paziente necessiterà del letto e questo non sarà disponibile.
- errori di obiettivo: lo scopo della comunicazione non è raggiunto o non è chiaro (24% dei casi).
Ad es. durante una lobectomia epatica da donatore vivente gli infermieri discutono se mettere o meno il ghiaccio nella bacinella che stanno
45
preparando per il fegato, ma nessuno lo sa. L’obiettivo della discussione ovvero scoprire se è necessario il ghiaccio non viene raggiunto.
- errori di pubblico: lacune nella composizione del gruppo coinvolto nella comunicazione: manca un membro chiave del team per poter effettuare una certa procedura (20,9% dei casi).
Ad es. l’anestesista e gli infermieri si confrontano sul posizionamento del paziente per la procedura chirurgica in assenza di un membro dello staff chirurgico.
Questo studio riporta che le gli errori di comunicazione sono frequenti nella sala operatoria e il 36,4% dei fallimenti nella comunicazione esita in: inefficienza, tensione tra individui, ritardi nella procedura chirurgica, spreco di risorse (attrezzature e personale), disagi per il paziente ed errori procedurali (errori nella scelta di una tecnica o nel prendere una decisione).
Gli autori affermano che la creazione e l’attuazione di una checklist preoperatoria aumenta il livello di sicurezza e rende più efficace la comunicazione dello staff clinico poiché assicura lo scambio di informazioni pertinenti tra i membri prima che inizi una procedura chirurgica.
Affinché assolva a queste funzioni, una checklist deve essere stilata tenendo in considerazione le debolezze e gli errori del processo comunicativo.
Lo studio qualitativo condotto da Nagpal et al. (2012) ha evidenziato errori e fallimenti nel trasferimento di informazioni che si possono verificare lungo il percorso chirurgico affrontato dal paziente e dallo staff clinico ed ha fatto emergere che gli errori di comunicazione possono condurre direttamente o indirettamente a un danno al paziente, incrementando morbidità e mortalità. Gli autori hanno riportato vari tipi di soluzioni adottate per ridurre gli errori di comunicazione:
- supporti alla memoria: checklists, protocolli, fogli compilati con le indicazioni postoperatorie o per il passaggio di consegne.
- Supporto tecnologico: cartelle dei pazienti e informazioni in senso lato di tipo elettronico.
Capitolo 2 Le cause degli errori
- Modifiche al sistema: utilizzo di e-mail per comunicare le prevalutazioni del paziente al team chirurgico, istituzione di un’unità di valutazione del rischio congiunta tra anestesisti e chirurghi. - Modifiche culturali: aumento delle comunicazioni tra le varie
discipline mediche, libertà da parte dei membri junior di contattare i membri senior.
Questo tipo di soluzioni possono essere applicate in Medicina Veterinaria per ridurre gli errori del processo comunicativo.
47