Monitoraggio del paziente felino

Monitorare il paziente è un atto strettamente intrinseco al concetto di sicurezza in anestesia. Le componenti fondamentali del monitoraggio del paziente felino sono rappresentate dall’osservazione delle condizioni clinico- fisiche del paziente, dalla valutazione del sistema cardiocircolatorio, della ventilazione, dello stato di ossigenazione del paziente e infine dalla misurazione della temperatura corporea. I vari parametri devono essere documentati all’interno della cartella anestesiologica.

a) Condizioni clinico-fisiche

Il monitoraggio delle condizioni clinico-fisiche secondo Robertson et al. (2018) consta nella valutazione della frequenza respiratoria, della frequenza cardiaca, del ritmo cardiaco e del polso arterioso; consiste anche nell’ispezione delle mucose apparenti e dell’identificazione della presenza o assenza del tono mandibolare, del riflesso palpebrale e di movimenti, nonché nella stima della risposta alla stimolazione chirurgica.

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b) Sistema cardiocircolatorio

I parametri basici del monitoraggio del sistema cardiocircolatorio sono la frequenza cardiaca il cui range nel gatto anestetizzato è 100-180 bpm, il ritmo cardiaco, il polso arterioso e la pressione ematica i cui valori limite di SAP e MAP tollerabili sono rispettivamente <90 mmHg e <60 mmHg, mentre al di sotto di questi valori il soggetto è definito ipoteso (tale condizione è una complicazione comune in seguito ad un’anestesia). La frequenza cardiaca può essere monitorata tramite varie tecniche:

- auscultazione con stetoscopio endoesofageo: l’affidabilità è ottima e l’auscultazione può essere eseguita anche durante una procedura chirurgica.

- Auscultazione con stetoscopio: l’affidabilità della tecnica è buona ma non è eseguibile durante una procedura chirurgica data la presenza dei drappeggi chirurgici.

- Ecodoppler: la sua affidabilità è buona ed è una tecnica che fornisce un suono udibile relativo alla frequenza e al ritmo del polso arterioso. - Palpazione dell’itto cardiaco: l’affidabilità di questa tecnica è media e

può risultare difficile da eseguire in soggetti di piccole dimensioni. - Pulsossimetro: l’affidabilità di questo metodo è media poiché quando

la qualità del segnale è buona anche la frequenza del polso è accurata ed esistono alcuni fattori che peggiorano la qualità del segnale come i movimenti della sonda o l’illuminazione fluorescente.

- ECG: l’affidabilità dell’elettrocardiografia risulta essere scarsa poiché i pazienti di piccole dimensioni sono associati a segnali elettrocardiografici insufficienti; inoltre la frequenza dell’ECG, che è relativa all’attività elettrica del cuore, non è lo stesso della frequenza cardiaca, che invece è data dalle contrazioni meccaniche.

La pressione arteriosa può essere misurata e monitorata nei seguenti modi:

- pressione arteriosa diretta o IBP (Invasive Blood Pressure): è una tecnica con ottima affidabilità ma più difficile da eseguire poiché

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richiede il posizionamento di un catetere arterioso. È una tecnica che tende ad essere più comunemente utilizzata nei pazienti critici rispetto alle procedure routinarie.

- Ecodoppler: ha una buona affidabilità e si può applicare a pazienti di tutte le dimensioni; tramite doppler è possibile misurare la pressione sistolica ed ottenere un suono udibile della frequenza e del ritmo del polso arterioso.

- Tecnica oscillometrica: presenta una media affidabilità poiché nei pazienti di piccole dimensioni è meno accurata ed affidabile. - Palpazione del polso arterioso: non è affidabile per stimare la pressione ematica; la pressione del polso arterioso (differenza tra SAP e DAP) è la stessa sia quando il paziente è normoteso con SAP= 120 mmHg e DAP= 80 mmHg che quando il paziente è ipoteso con SAP= 70 mmHg e DAP= 30 mmHg.

c) Ossigenazione

Lo stato di ossigenazione del sangue viene stimato mediante il pulsossimetro che fornisce la percentuale di saturazione dell’emoglobina con l’ossigeno (SpO2). Viene raccomandato l’utilizzo di un pulsossimetro con un display in

modo da poter visualizzare la forma d’onda: se questa è stabile significa che la qualità del segnale è buona. Di fronte ad un valore di SpO2 <90% che è indice

di ipossiemia, vengono proposti alcuni suggerimenti risolutivi: la prima cosa che deve essere controllata è la presenza di battito cardiaco tramite auscultazione o segnale doppler del polso: in sua assenza deve essere iniziata la rianimazione cardio-polmonare. Se invece il battito cardiaco è presente, deve essere eseguita una ventilazione manuale in cui tramite stetoscopio, si ausculta il movimento dell’aria che passa attraverso le vie respiratorie. Quindi deve essere indagato l’apparato respiratorio ovvero deve essere valutata la presenza di un’ostruzione delle vie respiratorie, di broncocostrizione o di rumori come sibili o crepitii; invece se si percepiscono dei gorgoglii essi sono

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indicativi della presenza di un tappo mucoso oppure se non viene percepito alcun rumore respiratorio, potrebbe essersi verificato uno pneumotorace. Se l’apparato respiratorio è normale allora deve essere verificata l’effettiva somministrazione di O2 al paziente: controllare eventuali disconnessioni dei

tubi, lo sgonfiamento della cuffia dell’ETT, l’estubazione oppure un’intubazione esofagea. Se anche questo controllo risulta normale allora l’attenzione deve essere spostata sulla sonda: si cambia la sua posizione verso un nuovo sito ed i punti possibili sono: lingua, labbra, dita, metacarpo, vulva, prepuzio, piega del fianco e orecchio; la lingua umida risulta essere il sito più affidabile. Per ottimizzare la qualità del segnale si può avvolgere la lingua con una garza inoltre, la sonda non deve essere sottoposta a un fascio di luce intensa.

d) Ventilazione

Sono due gli strumenti che abbiamo a disposizione per il monitoraggio della ventilazione: il primo è il capnografo che permette di valutare la funzione respiratoria e dell’attrezzatura tramite la forma d’onda e il valore della CO2 a

fine espirazione (EtCO2); il secondo, che rappresenta il gold standard per

monitorare la ventilazione, è dato dall’emogasanalisi arteriosa. Una valutazione più grossolana della funzione respiratoria del paziente può essere fatta tramite l’osservazione dell’escursione toracica e dei movimenti del pallone di riserva ma date le piccole dimensioni del gatto, sono tecniche con scarsa affidabilità. La frequenza respiratoria non è un indicatore efficiente della quantità adeguata di O2 inspirata o assorbita dal paziente. Le mucose

apparenti cianotiche sono correlate a un valore di SpO2 ~ 70-80% quindi il

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4.2.9

Periodo di risveglio

La fase di risveglio è una fase critica e delicata in cui il paziente deve essere monitorato attentamente poiché in particolare nelle prime 3 ore post- anestesia si ha il maggiore indice di mortalità (Brodbelt et al. (2008)). I parametri clinici che devono essere costantemente valutati e monitorati sono: frequenza cardiaca e respiratoria, pattern respiratorio, frequenza e qualità del polso arterioso, stato di ossigenazione (mediante pulsossimetro), pressione sistemica e temperatura corporea. Tali parametri devono essere controllati fino a che non si ristabiliscono all’interno del range fisiologico. Il locale dedicato al risveglio deve essere un luogo tranquillo e poco luminoso; per aumentare il comfort postoperatorio deve essere valutato lo stato di replezione della vescica infatti, se la vescica è piena oppure se il paziente non è in grado di usare la lettiera, essa va spremuta. Le condizioni cliniche che indicano il risveglio ottimale dall’anestesia sono la ripresa di coscienza, la possibilità di estubazione, il mantenimento della temperatura corporea, valori di frequenza cardiaca e respiratoria fisiologici, assenza di rigidità muscolare, assenza di rumori respiratori nonché di accessi di tosse, assenza di vocalizzi e di agitazione e la capacità di stare in decubito sternale. Il risveglio si considera ritardato quando il paziente impiega più di 15-30 minuti a ristabilire queste funzioni elencate: le cause più comuni sono l’alterazione del metabolismo dei farmaci, l’ipotermia e l’ipovolemia. Il paziente deve essere supportato con fluidoterapia, O2 supplementare e con il riscaldamento attivo; se si sospetta

che il ritardo nel risveglio sia dovuto all’effetto dei farmaci somministrati, deve essere presa in considerazione la possibilità di spiazzare tali farmaci con i relativi antagonisti: atipamezolo contro gli α2-agonisti, naloxone contro gli

oppioidi e flumazenil contro le benzodiazepine. Un’altra complicazione che può verificarsi in questa fase oltre al risveglio ritardato, è la disforia: essa può essere un effetto collaterale di oppioidi, ketamina, alfaxalone e benzodiazepine, oppure può essere data dal dolore o dall’ipossiemia per broncocostrizione, ostruzione respiratoria o laringospasmo. Per avere un

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risveglio più dolce si può somministrate dexmedetomidina 0,5-5 μg/Kg via EV oppure medetomidina 1-10 5 μg/Kg via EV ed ottenere una sedazione di 15- 30 minuti per metabolizzare ed eliminare ulteriormente i farmaci anestetici. Contro l’ipossia invece è fondamentale sedare dapprima il gatto poiché la sensazione di soffocamento genera panico, fornire O2 supplementare e

valutare la funzione respiratoria; nei casi più critici il gatto dovrà essere nuovamente anestetizzato e reintubato.

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4.3 “2020 AAHA Anesthesia and Monitoring Guidelines