L’analisi dei fattori umani che contribuiscono ad un errore nasce da molte scuole di pensiero e la capostipite è rappresentata dalla teoria degli errori umani di Reason (1990).
Ludders e McMillan (2017) condensano vari concetti e teorie e li riportano al mondo della Medicina Veterinaria, per rendere più comprensibile come e quali fattori umani possano condurre ad un errore. Tali autori sostengono che Reason (1990) e Diller et al. (2014) utilizzano il termine “atti non sicuri” per descrivere quelle azioni che causano errori nell’interfaccia sistema-umano. Gli errori di Reason (1990), definiti come errori di base o elementari, sono dati da azioni non volute e volute e comprendono sviste, dimenticanze e sbagli mentre le violazioni vengono definite come azioni intenzionali che possono o non possono causare danno.
Le sviste sono definite come errori di attenzione i quali si possono verificare quando l’attenzione/concentrazione dell’individuo non è focalizzata sull’incarico che deve svolgere.
Le dimenticanze sono definite come errori di memoria ad es. quando si tralasciano degli elementi pianificati oppure quando si dimentica un’intenzione; avvengono per distrazione o preoccupazioni varie.
Gli sbagli si verificano quando non viene applicata idoneamente una buona regola o quando viene applicata una regola sbagliata, oppure si verificano quando si verifica una situazione nuova e l’individuo non possiede soluzioni pre- programmate o quando il problema è mal interpretato. In linea generale, vale il concetto che un individuo non va a lavoro con l’intenzione di commettere un errore.
33 Grafico 2.1: il grafico mette in evidenza la suddivisione degli atti non sicuri in azioni non volute e azioni volute; gli errori di base o elementari sono correlati agli errori cognitivi sottostanti ad essi (Reason 1990), modificato da Ludders e McMillan (2017).
Shappell e Wiegmann (2000) hanno sviluppato il Sistema di Classificazione e Analisi dei Fattori Umani (HFACS: Human Factors Analysis and Classification System), per l’Ufficio della Medicina Aeronautica degli USA tramite l’implementazione dei dati provenienti dall’analisi di oltre 300 incidenti dell’Aviazione navale e da altre importanti organizzazioni militari e civili; tale sistema è modellato sul concetto degli errori umani di Reason (1990).
Nello studio di Diller et al. (2014) viene ripreso il modello di Reason (1990) e il Sistema di Classificazione e Analisi dei Fattori Umani (HFACS); sulla base dello
Tipi di errori di base
Azioni Sviste
non volute
Atti non sicuri
Azioni volute Violazioni Violazioni di routine Violazioni eccezionali Atti di sabotaggio
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Capitolo 2 Le cause degli errori
HFACS viene prodotto un sistema simile in modo da poter essere applicato nel campo dell’assistenza sanitaria.
Diller et al. (2014) affermano che la teoria di Reason manca di specificità per essere applicata all’interno del mondo reale e che lo HFACS colma il divario tra teoria e pratica, fornendo un metodo applicabile per l’indagine di un incidente umano.
Tali autori riportano che Reason (1990) e Shappell & Wiegmann (2001) suggeriscono 4 livelli di errori umani che possono verificarsi nell’ambiente di lavoro:
1) Atti non sicuri: le azioni dell’operatore.
2) Precondizioni: i fattori dell’ambiente di lavoro che contribuiscono all’errore. 3) Supervisione: le azioni di gestione (management) dell’organizzazione che
influenzano l’operatore.
4) Influenze organizzative: la cultura, le politiche, l’allocazione delle risorse dell’organizzazione che influenzano l’operatore.
Lo HFACS modificato da Diller et al. (2014) è costituito da categorie causali che calcano i 4 livelli di errore umano descritti precedentemente. Ciascuna categoria contiene delle condizioni che possono generare errori. Questo sistema permette di descrivere le cause di incidenti dovuti a fattori umani distribuite sui 4 livelli a partire dagli atti non sicuri, cioè le azioni del “care provider” (fornitore di cure mediche) che vengono distinte in errori e violazioni.
35 Grafico 2.2: il grafico delinea come gli atti non sicuri conducano agli errori quando esistono un certo numero di precondizioni all’interno dell’ambiente lavorativo. Le precondizioni consistono nei domini dei fattori umani come descritto da Diller et al. (2014), modificato da Ludders e McMillan (2017).
I livello: atti non sicuri
In questo studio si afferma che gli atti non sicuri sono quelle azioni che causano errori e violazioni. L’errore rappresenta un comportamento normale ed accettato che non riesce a raggiungere il risultato desiderato. Secondo Diller et al. (2014) esistono 3 tipi di errore:
1) errore di decisione: si verifica quando l’informazione, la conoscenza o l’esperienza sono mancanti.
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Capitolo 2 Le cause degli errori
2) Errore basato sulle abilità: si verifica quando il “care provider” fa uno sbaglio mentre sta svolgendo un incarico con cui ha molta familiarità. È un errore suscettibile all’attenzione o ad errori di memoria, specialmente quando l’individuo viene interrotto o distratto. Inoltre, questo errore può verificarsi quando le procedure non sono standardizzate.
3) Errore percettivo: si verifica quando l’input ad uno dei 5 sensi è degradato o incompleto (ad es. scarsa vista).
Le violazioni sono il risultato di deviazioni intenzionali dalle pratiche accettate: esse non sono errori, sono azioni intenzionali: l’individuo conosceva la pratica accettata tuttavia ha scelto di ignorarla.
Le violazioni si dividono in 2 tipi:
1- violazioni di routine: quelle abituali, spesso rese possibili dalla gestione che tollera l’infrazione delle regole.
2- violazioni eccezionali: rappresentano quei comportamenti consapevoli al di fuori delle norme che non sono perdonati dalla gestione.
II livello: precondizioni
Diller et al. (2014) affermano che possiamo imparare di più sul perché si è verificato l’errore, quando si cerca di comprendere l’ambiente e le condizioni che conducono all’errore.
Questo livello è costituito da 3 sottolivelli:
1) Condizioni dell’operatore: descrivono le situazioni in cui il “care provider” è incapace di compiere l’incarico richiesto o distratto; vi sono incluse 3 categorie:
I. Stato mentale avverso: eccessiva fatica, stress, distrazioni.
II. Stato fisiologico avverso: malattia acuta, ferite, ovvero tutte le condizioni fisiche che limitano temporaneamente lo svolgimento del lavoro in sicurezza.
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III. Limitazioni fisiche o mentali: ad es. scarsa vista, mancanza di attitudine mentale richiesta per lavorare in determinate aree sanitarie.
2) Fattori relativi al personale: quei comportamenti del “care provider” che contribuiscono all’evento avverso; vi sono incluse 4 categorie causali:
I. Comunicazione e flusso delle informazioni: cattiva comunicazione tra individui, informazioni non disponibili o incomplete o inaccessibili. II. Errori di coordinazione: gli sforzi dei “care providers” dovrebbero
essere coordinati; l’errore si verifica quando un individuo lavora indipendentemente piuttosto che come membro di un team.
III. Errori di pianificazione: il “care provider” fallisce nell’anticipare i bisogni del paziente o nel creare un adeguato piano terapeutico. IV. Adeguatezza al servizio: le circostanze in cui il “care provider” non
riposa sufficientemente, lavora in caso di malattia, si auto-medica con dei farmaci che portano a riduzione delle capacità funzionali. Sono evenienze che possono essere categorizzate simultaneamente nello stato fisiologico avverso.
3) Fattori ambientali: descrivono gli effetti dell’ambiente sull’errore umano; vi sono incluse 2 categorie causali:
I. Ambiente fisico: illuminazione, rumore, eccessivo disordine, layout della stanza.
II. Ambiente tecnologico: progettazione delle attrezzature e dei sistemi di controllo, progettazione di checklist, automazione, caratteristiche dei display o interfacce.
III livello: supervisione
Coloro che sono in prima linea nell’assistenza sanitaria sono responsabili delle proprie azioni tuttavia in certe circostanze, sono i riceventi di una varietà di errori attribuibili ai loro supervisori. Secondo Diller et al. (2014) questo livello comprende 4 sottolivelli:
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Capitolo 2 Le cause degli errori
1) leadership inadeguata: i supervisori forniscono una formazione, un orientamento professionale, una sorveglianza inadeguati. Di conseguenza, i dipendenti possono isolarsi aumentando la probabilità che si verifichino degli approcci non standard, portando ad errori. In assenza di un’adeguata supervisione gli errori latenti non vengono corretti e si aggravano nel tempo.
2) Operazioni non correttamente pianificate: la gestione è responsabile della pianificazione operativa e garantisce che i dipendenti siano pienamente consapevoli e capaci di eseguire il piano di lavoro. Questa categoria include la programmazione e l’assegnazione di un lavoro a un individuo che non è preparato ad eseguirlo con successo.
3) Fallimento a correggere problemi conosciuti: ad es. carenza di dipendenti, problemi delle attrezzature; questo tipo di errore si verifica quando le problematiche sono note al supervisore e non vengono risolte.
4) Etica della supervisione: ovvero le violazioni della supervisione, quando i supervisori ignorano norme o regolamenti vigenti.
IV livello: Influenze organizzative
Le decisioni erronee della gestione di livello superiore possono influenzare direttamente i supervisori e il personale; Diller et al. (2014) sostengono che spesso le influenze organizzative non vengono rilevate nelle RCA (Root Cause Analysis: analisi delle cause primarie, rappresenta un metodo investigativo derivato dall’Ingegneria per gravi eventi avversi, utilizzato in molti ospedali). Tale livello è costituito da 3 sottolivelli:
1) gestione delle risorse: assegnazione e mantenimento delle risorse comprese le risorse umane (selezione, formazione, creazione dello staff), il budget monetario e le attrezzature. Le decisioni in merito alle modalità di gestione delle risorse sono centrate su 2 obiettivi: la qualità del lavoro e il rapporto costo-beneficio. La qualità potrebbe
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essere sacrificata per contenere i costi o per l’efficienza, portando ad eventi avversi.
2) Clima dell’organizzazione: questo concetto si riferisce ad un’ampia classe di variabili che influenzano negativamente la performance del lavoratore. La gestione ha la responsabilità di garantire che la cultura dell’organizzazione sia focalizzata sulla sicurezza del paziente. Quando le politiche sono mal definite o quando vengono soppiantate da regole o valori non ufficiali, la sicurezza ne risente.
3) Processi organizzativi: tale categoria si riferisce a quegli errori dei processi formali (ad es. tempo operativo, pressioni di tempo, programmi), delle procedure (ad es. standard delle prestazioni, obiettivi, documentazione) e della supervisione all’interno dell’organizzazione (studio autonomo organizzativo e gestione del rischio).