Preparazione per l’anestesia

a) Protocollo anestetico e analgesico individuale

Il protocollo anestetico e analgesico viene stilato sulla base delle informazioni raccolte durante la valutazione preanestetica, sulla disponibilità di risorse come attrezzature, farmaci e staff e deve essere un protocollo individuale, a

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misura per uno specifico paziente. Inoltre, devono essere fatte delle previsioni su possibili complicazioni e devono essere disponibili i farmaci di emergenza con le relative dosi già calcolate.

b) Stabilizzazione del paziente

Prima di un’anestesia, dovrebbero essere affrontare quelle patologie o condizioni che portano ad un incremento del rischio anestesiologico; le procedure elettive dovrebbero essere rimandate qualora sussista un fattore di rischio non trattato.

I pazienti che necessitano di una procedura di emergenza devono essere opportunamente stabilizzati prima di essere anestetizzati.

c) Digiuno

Per ridurre il rischio di rigurgito e di polmonite ab ingestis, viene raccomandato per il paziente un periodo di digiuno di 6 ore prima dell’anestesia mentre l’acqua di abbeverata deve essere tolta prima della fase di premedicazione. Le eccezioni sono rappresentate dai pazienti con megaesofago o che devono subire una chirurgia gastroenterica. Cani e gatti con meno di 8 settimane di età o con un peso inferiore a 2 Kg sono ad alto rischio di ipoglicemia quindi possono stare a digiuno per 1-2 ore al massimo.

d) Premedicazione

La scelta dei farmaci da somministrare per la premedicazione viene indirizzata dal segnalamento, dal temperamento, dall’eventuale patologia in atto, dalla procedura che dev’essere eseguita, dalla disponibilità dei farmaci, dalla confidenza e capacità di gestione dell’operatore verso un certo farmaco e anche dalle soggettive preferenze.

La scelta appropriata del farmaco dovrebbe mirare a realizzare al meglio le seguenti caratteristiche (le quali non sono presenti in un solo farmaco bensì sono ottenibili dalla combinazione di vari agenti anestetici):

Capitolo 4 Linee guida per l’anestesia sicura del cane e del gatto

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➢ riduzione dello stress e sedazione: calmare o immobilizzare un paziente diminuisce lo stress, la dose di anestetico necessaria per la successiva induzione e l’attività autonoma aritmogena; ➢ manipolazione sicura: facilitazione delle procedure di

preparazione preanestetica (tricotomia, cateterismo vascolare) e garanzia della sicurezza dell’animale e dell’operatore;

➢ analgesia: rappresenta una componente essenziale

dell’anestesia inoltre, un’appropriata stabilizzazione preanestetica deve comprendere il trattamento del dolore preesistente. I farmaci utilizzati per questo scopo solitamente sono rappresentati dagli oppioidi: la scelta della molecola e della dose deve tenere in considerazione l’intensità del dolore previsto, la durata di azione necessaria, la velocità di onset voluta e gli effetti collaterali;

➢ anestesia equilibrata: la premedicazione, attraverso la sedazione e l’analgesia, permette di ridurre la dose di farmaci anestetici usati al momento dell’induzione;

➢ risveglio tranquillo: una premedicazione ben bilanciata permette un risveglio calmo, in presenza di analgesia e sedazione.

e) Preparazione delle attrezzature

Il controllo delle attrezzature permette di identificare e di prevenire i problemi tecnici dovuti a dei guasti o ad errori umani. È fondamentale che tutti i membri del team abbiano familiarità con la macchina anestesiologica, i monitor, le varie attrezzature necessarie per condurre un’anestesia e che siano in grado di risolvere i più comuni malfunzionamenti.

Si riporta nella seguente tabella 4.3 una checklist per l’attrezzatura anestetica proposta da Warne et al. (2018), da seguire prima di un’anestesia.

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Attrezzatura Checklist

a) Connettere i tubi dei gasi freschi della macchina con le rispettive Macchina per anestesia Vaporizzatore Evacuazione Sistema respiratorio

linee di tubi ed effettuare il “tug test”: tirare la connessione del tubo della macchina per verificarne l’integrità). Assicurarsi che sia presente una seconda fonte di O2 per le emergenze (una bombola piena fissata in sicurezza vicino alla macchina per anestesia). b) Controllare la presenza di 2 bombole dell’O2, una in uso e una di

riserva e piena.

c) Verificare il funzionamento del flussimetro dell’O2 portando la valvola prima al massimo e poi a zero, controllare che il galleggiante (a sfera o a bobina) sia salito e stia ruotando. Ripetere questa procedura per il flussimetro dell’aria medicale o del N2O.

d) Controllare la presenza di perdite dalla macchina anestetica: aprire il flusso dell’O2 a 4 L/min e occludere l’uscita dei gas freschi: verificare la caduta della sfera o della bobina. Ciò dovrebbe essere eseguito con il vaporizzatore scelto per la procedura, se il vaporizzatore viene cambiato questo procedimento deve essere eseguito nuovamente. Fare riferimento alla documentazione collegata alla macchina anestetica per specifiche procedure di controllo delle perdite. e) Controllare il funzionamento della valvola di flush dell’O2. Assicurarsi

della presenza del flusso e della sua interruzione nel momento in cui viene rilasciata la valvola.

a) Controllare che il vaporizzatore specifico per l’anestetico inalatorio desiderato sia posizionato correttamente e bloccato nella barra superiore della macchina per anestesia.

b) Controllare che la ghiera di controllo ruoti completamente dopodiché chiudere la ghiera.

c) Controllare che il vaporizzatore sia adeguatamente pieno e che la porta di riempimento sia ben chiusa.

a) Per i sistemi di evacuazione attivi: controllare che il tubo

dell’evacuazione sia connesso con la corrispettiva uscita. Verificare che il sistema attivo di evacuazione sia acceso.

b) Assicurarsi che il tubo dell’evacuazione sia correttamente connesso con il sistema respiratorio.

c) Per i sistemi di evacuazione passivi: garantire che il tubo

dell’evacuazione sia connesso al canestro con carbone assorbente: esso dovrebbe essere pesato settimanalmente per valutare il grado di assorbimento; sostituirlo quando viene raggiunto il peso massimo (come raccomandato dal fabbricante).

a) Selezionare il sistema respiratorio più appropriato e verificare che il pallone di riserva abbia un volume adeguato per il paziente. b) Connettere il sistema respiratorio con l’uscita dei gas freschi e

assicurarsi che tutte le connessioni siano saldamente fissate. c) Connettere il tubo dell’evacuazione al circuito.

d) Eseguire il test di perdita: chiudere la valvola APL/”pop off”, aprire il flussimetro dell’ O2, occludere con una mano l’estremità del tubo diretta al paziente, lasciare che il pallone di riserva si riempia completamente di O2; chiudere il flussimetro dell’ O2 quando il manometro misura 30 cmH2O mentre se la macchina non presenta il manometro, il flussimetro deve essere chiuso quando il pallone di riserva è completamente riempito e leggermente disteso. Se la pressione si mantiene costante il sistema non presenta perdite mentre se la pressione scende (o se il pallone si sgonfia quando spremuto) allora il sistema va controllato per la presenza di una perdita. Aprire la valvola APL prima di rimuovere la mano dall’attacco del paziente.

Capitolo 4 Linee guida per l’anestesia sicura del cane e del gatto 72 Ventilatore Cosa fare se è presente una perdita? Attrezzatura ausiliaria

e) Sistema ri-respiratorio: controllare se canestro della calce sodata presenta segni di esaurimento (in base alle indicazioni del produttore); verificare che le valvole unidirezionali si muovano liberamente.

f) Sistema non ri-respiratorio (per es. sistema di Bain): verificare l’integrità del tubo interno effettuando il test dell’occlusione: si apre il flusso dell’O2 e si occlude il tubo interno; ciò determina la caduta temporanea della sfera o della bobina del flussimetro.

g) Tutti i circuiti che presentano le valvole di evacuazione regolabili devono essere controllati per verificare che le valvole si aprano e si chiudano; prima dell’utilizzo, le valvole devono essere aperte. a) Verificare che il ventilatore sia correttamente configurato per l’uso

previsto.

b) Verificare che il tubo del ventilatore sia saldamente connesso. c) Impostare i controlli per l’uso e assicurarsi che venga generata

un’adeguata pressione durante la fase inspiratoria.

d) Controllare che gli allarmi siano funzionanti e correttamente configurati.

e) Controllare che la valvola di riduzione della pressione funzioni correttamente alla pressione impostata.

f) Eseguire il “two bags test” dopo che il sistema respiratorio, il vaporizzatore e il ventilatore sono stati singolarmente testati: 1) attaccare l’estremità del sistema respiratorio rivolta verso il paziente ad un pallone di riserva o ad un polmone di prova; 2) impostare il flusso dei gas freschi a 5 L/min e ventilare manualmente. Controllare che l’intero sistema respiratorio sia pervio e che si muovano le valvole unidirezionali (se presenti); 3) controllare la funzionalità della valvola APL spremendo entrambi i palloni;

4) accendere il ventilatore per ventilare il polmone di prova. Chiudere o portare al minimo il flusso dei gas freschi. Aprire e chiudere ciascun vaporizzatore. Non si dovrebbe verificare nessuna perdita di volume.

g) Proteggere il sistema respiratorio tramite pallone di riserva o con il polmone di prova quando non in uso, in modo da prevenire l’ingresso di corpi estranei.

a) Sostituire il pallone di riserva.

b) Installare un nuovo circuito respiratorio oppure ostruire le aperture dell’inspirazione/espirazione per poter identificare una perdita dal circuito respiratorio.

c) Verificare che i raccordi e i tubi del vaporizzatore siano saldamente connessi.

d) Verificare che il canestro della calce sodata sia propriamente collocato; controllare che non ci siano granuli di calce sodata tra le guarnizioni del canestro.

e) Rimuovere la valvola APL e le aperture ostruite per determinare se la perdita origina dalla valvola APL.

• Tubo endotracheale (ETT)

➢ Scegliere il tipo e la dimensione idonea (lunghezza e diametro). Preparare 3 tubi di diverse dimensioni per ogni paziente. ➢ Controllare la presenza di perdite dalle cuffie: gonfiare la cuffia e

lasciarla così per pochi minuti, poi sgonfiare la cuffia. Verificare che il lume del tubo sia pulito e privo di detriti. • Laringoscopio

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➢ Connettere una lama appropriata (lunghezza e tipo) al manico. ➢ Verificare l’accensione della lampadina presente sulla lama. ➢ Lavare la lama dopo l’utilizzo tra un paziente e l’altro.

• Attrezzatura per il monitoraggio

➢ Controllare che il monitor sia acceso piuttosto che in stand-by. ➢ Verificare che i cavi del monitor siano correttamente attaccati. ➢ Controllare che il tipo e le dimensioni della sonda di monitoraggio

siano adatti per il paziente.

Pulizia e ri- utilizzazione dell’attrezzatura anestetica

Attualmente non esistono in merito delle linee guida ufficiali. Le attrezzature venute direttamente in contatto con il paziente (ETT, lama del laringoscopio, clip del pulsossimetro, stetoscopio

endoesofageo, termometro, etc.) devono essere accuratamente lavate con acqua e sapone, sciacquate, asciugate e disinfettate tra i pazienti. I circuiti anestetici e i tubi endotracheali devono essere cambiati di routine: idealmente tra un paziente e l’altro oppure con una minima frequenza giornaliera. Circuiti e tubi venuti a contatto con pazienti infetti devono essere scartati.

Effettuare delle colture batteriche regolari a partire da campioni prelevati dai circuiti respiratori, canestri assorbenti, palloni di riserva per la ricerca di contaminanti batterici e micotici.

Tabella 4.3: checklist per l’attrezzatura anestetica

g) Scelta del sistema respiratorio e velocità del flusso dei gas freschi A) Sistema ri-respiratorio

Non esiste una taglia minima accettata tra gli anestesisti per l’utilizzo di questo sistema respiratorio: in linea generale viene suggerito un peso ≥ 2,5 Kg quando viene impiegata una moderna macchina per anestesia con valvole unidirezionali leggere. Il flusso iniziale dei gasi freschi, in caso di induzione con anestetici iniettabili e successiva intubazione e connessione al sistema ri- respiratorio, è 50-100 mL/Kg/min mantenuto per 10-20 min post-induzione. Durante il mantenimento, quando viene raggiunta un’adeguata profondità del piano anestetico, il flusso viene ridotto a 20-50 mL/Kg/min. Nel momento in cui si vuole risvegliare il paziente, quando viene chiuso il vaporizzatore, il flusso dei gas freschi deve essere aumentato a 200-300 mL/Kg/min, poi si svuota delicatamente il pallone di riserva e si ripete il processo quando esso si riempie. Questa elevata velocità dei flussi, che corrisponde o supera il volume

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minuto (volume tidalico x frequenza respiratoria) del paziente, fa sì che il sistema funzioni come un sistema non ri- respiratorio: ciò rappresenta una strategia che consente di lavare via i gas anestetici di scarico, di incrementare la concentrazione di O2 nel circuito e di accelerare il risveglio del paziente. Tali

flussi devono essere mantenuti fino all’estubazione.

B) Sistema non ri-respiratorio

A seconda del tipo di sistema non ri-respiratorio e del peso del paziente, il flusso dei gas freschi varia: in generale per un peso <6,8 Kg viene raccomandato un flusso di 100-300 mL/Kg/min, con un minimo di 500 mL/min e un massimo di 3 L/min.

Il monitoraggio tramite capnografia della CO2 a fine espirazione rappresenta

la modalità migliore per determinare la richiesta da parte del paziente di un determinato flusso di gas freschi.