Il giorno dell’anestesia

L’anestesia ha inizio nel momento in cui il proprietario mette a digiuno il paziente e somministra le eventuali terapie prescritte dal team anestesiologico. In linea generale nel corso degli anni, la durata del digiuno è diminuita perché sono stati notati dei progressi tra cui la diminuzione dell’incidenza di reflusso gastroesofageo. Per i neonati e per i soggetti diabetici il digiuno deve essere breve. Nella tabella sottostante vengono riportate le indicazioni per il cane e il gatto riguardo l’alimentazione e la somministrazione di acqua e di farmaci raccomandate prima di un’anestesia.

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Stato fisico Trattenere l’acqua prima dell’anestesia Trattenere il cibo prima dell’anestesia Alimentare con cibo umido Trattamenti e medicazioni Altro Sano Accesso libero 4-6 h / Terapie Via OS / Età <8 settimane o peso <2 Kg Accesso libero Non oltre 1-2 h Nel periodo preoperatorio - Monitoraggio glicemia prima, durante e dopo l’induzione; - Terapie Via OS Programmare come primo caso della giornata Diabetico Accesso libero 2-4 h 2-4 h prima della procedura, dare metà razione - Monitoraggio glicemia prima, durante e dopo; - Terapie Via OS; - Metà dose di insulina 2-4 h prima della procedura Programmare come primo caso della giornata A rischio o storia di rigurgito 6-12 h 6-12 h 4-6 h prima dell’induzione considerare di somministrare il 10-25% della quantità normale Somministrare antiemetici, antiacidi e procinetici / Emergenza Il prima possibile / / Somministrare antiemetici, antiacidi e procinetici Stabilizzare il paziente prima dell’induzione

Tabella 4.15: indicazioni per il cane e il gatto riguardo l’alimentazione e la somministrazione di acqua e di farmaci raccomandate prima di un’anestesia.

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somministrare il maropitant prima del viaggio. In caso di pazienti paurosi, aggressivi, ansiosi o stressati dovrebbero essere somministrati dei farmaci ansiolitici (gabapentin o trazodone); di seguito viene riportata la tabella 4.16 proposta da Grubb et al. (2020) con i farmaci e le dosi utili per questo scopo; i farmaci devono essere scelti considerando la loro disponibilità, il comportamento dell’animale, la durata e l’intensità del dolore dovuto alla procedura mentre le dosi da scegliere, qualora si scelga di usare delle combinazioni, devono essere le più basse.

a) Preparazione delle attrezzature

La funzionalità dell’insieme delle attrezzature deve essere verificata all’inizio di ogni giornata lavorativa poiché il benessere del paziente può essere negativamente influenzato dal mancato o parziale funzionamento dell’attrezzatura. Inoltre, in questa fase trovano un corretto impiego le checklist per il corretto funzionamento delle attrezzature, come per esempio la macchina anestesiologica. In merito a quest’ultima, le caratteristiche fondamentali che devono essere sempre presenti sono il manometro posizionato all’interno del circuito e la valvola pop-off: il manometro permette di ventilare in sicurezza manualmente e meccanicamente, di individuare delle perdite dal tubo endotracheale e permette di individuare visivamente un aumento di pressione delle vie respiratorie; la valvola pop-off permette di evitare un barotrauma poiché impedisce un’eccessiva pressione all’interno delle vie respiratorie.

b) Preparazione del paziente

Prima di procedere con un’anestesia il paziente deve essere stabilizzato poiché sia l’anestesia che la chirurgia possono scompensare e peggiorare il quadro clinico dell’animale. La stabilizzazione può essere acuta o cronica: la stabilizzazione acuta è data per esempio dall’analgesia e dalla somministrazione di fluidi via EV preoperatoria; la stabilizzazione cronica è rappresentata ad esempio dalla terapia per una patologia cardiaca. Il giorno

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dell’anestesia il paziente deve essere pesato e il volume dei farmaci da somministrare (compresi i farmaci per le emergenze) deve essere calcolato sulla massa magra poiché la massa grassa contribuisce ad aumentare il volume di distribuzione e quindi fa aumentare la dose di farmaco.

c) Gestione del dolore

L’analgesia deve essere continua in tutto l’intero processo anestetico: ciò incrementa la sicurezza anestetica perché comporta in primis una diminuzione della dose di anestetici inalatori e quindi una riduzione dei loro effetti collaterali come ipotensione e ipoventilazione. L’analgesia riduce degli effetti avversi legati al dolore come tachicardia, ipertensione, il rallentamento del processo di guarigione della ferita e della motilità gastrointestinale, le alterazioni comportamentali nonché permette la riduzione della richiesta di analgesia intra e postoperatoria. Infine, l’analgesia diminuisce la riacutizzazione del dolore cronico. La modalità più efficace di fornire l’analgesia è l’analgesia multimodale ovvero, l’utilizzo di più tipi di farmaci analgesici in modo da coprire più vie del dolore possibili. Tale condizione si verifica quando per esempio vengono associati un antinfiammatorio, un anestetico locale, un oppioide o un α2- agonista. Inoltre, Grubb et al. (2020)

sostengono che devono essere utilizzate le tecniche di anestesia locoregionale anche per le procedure più comuni come la castrazione.

Il protocollo analgesico dovrà comprendere sia il tipo di farmaco analgesico che la stima della durata e dell’intensità del dolore. Grubb et al. (2020) riportano che la durata della terapia analgesica negli animali può essere estrapolata dagli studi di Medicina umana circa la durata necessaria per il controllo del dolore dovuto ad analoghi insulti dolorifici, poiché le vie del dolore sono simili nei Mammiferi. Inoltre, gli autori sostengono che il periodo del trattamento analgesico deve basarsi sulle conoscenze scientifiche della durata del dolore e non sulla presenza/assenza di segni dolorifici perché gli animali nascondono il dolore. Deve essere tenuto in considerazione che l’infiammazione rappresenta la componente maggiore del dolore acuto quindi

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la somministrazione degli antinfiammatori, come i FANS tradizionali o il grapiprant, permette il controllo del processo infiammatorio con diminuzione del danno tissutale e l’accelerazione del processo di guarigione.

Una volta scelto il tipo di oppioide, di antiinfiammatorio e di blocco locoregionale, dovrebbe essere aggiunto un α2-agonista: dexmedetomidina e

medetomidina hanno effetto sedativo ed analgesico e la loro attività è in sinergia con gli oppioidi. La ketamina in infusione a dose subanestetiche diminuisce o impedisce lo sviluppo di sensibilizzazione centrale la quale provoca un’amplificazione dell’intensità del dolore. Altri farmaci da considerare nel protocollo analgesico, ma che hanno minor efficacia, sono il maropitant e il gabapentin; il maropitant diminuisce la MAC (minimum alveolar concentration) nel gatto e nel cane (quando somministrato per infusione) inoltre essendo un antiemetico incrementa il comfort del paziente. La gabapentina è indicata per il trattamento del dolore cronico neuropatico (alla dose di 10 mg/Kg q8h) mentre non lo è per il dolore acuto infiammatorio. Il tramadolo fornisce un minimo sollievo dal dolore acuto nel cane e nonostante sia (forse) più efficace nel gatto ha un sapore amaro che lo rende difficile da somministrare. Uno schema proposto da Grubb et al. (2020) per l’analgesia multimodale durante le quattro fasi dell’anestesia è il seguente:

1) Preanestesia: FANS, oppioidi, α2-agonisti, ± maropitant, +/-

gabapentina.

2) _{Induzione: oppioidi delle volte, ketamina (dose di induzione = dose} di carico per CRI).

3) Mantenimento: blocco locoregionale, CRI di oppioidi, lidocaina, ketamina, α2- agonisti, combinazioni), bolo di oppioidi o di α2-

agonisti.

4) Risveglio: FANS, bolo di oppioidi o di α2-agonisti, continuo delle

precedenti CRI, ± maropitant, ± gabapentin o altri farmaci.

d) Fase di induzione

La fase di induzione prevede non solo la somministrazione dei farmaci prescelti per quel paziente e per una certa procedura, ma anche la preossigenazione:

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essa è importante soprattutto per i soggetti gravidi, per i pazienti affetti da patologie respiratorie o che limitano i movimenti della parete toracica o del diaframma e per i pazienti in cui si prevede una difficile intubazione a causa di corpi estranei o del collasso delle vie respiratorie superiori. L’induzione è raggiunta più efficacemente tramite la somministrazione per via EV di farmaci come propofol, alfaxalone, etomidato, ketamina e diazepam/midazolam, tiletamina e zolazepam; inoltre permette un più rapido controllo delle vie respiratorie. È possibile somministrare per via IM un’associazione tra un sedativo e ketamina o tiletamina e zolazepam in modo da fornire sia una premedicazione che un’induzione nei pazienti di piccola taglia o aggressivi ma ciò non permette un rapido controllo delle vie respiratorie.

e) Complicazioni

Le complicazioni più comuni durante un’anestesia, che devono essere immediatamente trattate, sono: ipotensione, ipoventilazione, ipotermia, ipossia, bradicardia e tachicardia.

Sistema cardiovascolare

1. Ipotensione: viene definita ipotensione la condizione in cui i valori pressori sistolici, medi e diastolici sono rispettivamente: <80-90 mmHg, <60-70 mmHg, <40 mmHg. Per definire un inadeguato flusso sanguigno devono essere valutati in associazione il polso periferico e il tempo di riempimento capillare. Per contrastarla si può scegliere di utilizzare un protocollo a base di oppioidi e di anestesia locoregionale in modo da ridurre la dose di alogenato, somministrare un bolo EV di cristalloidi a 5- 20 mL/Kg e/o di colloidi 1-5 mL/Kg. Qualora il paziente fosse anche bradicardico, deve essere somministrato un anticolinergico come atropina o glicopirrolato oppure un simpaticomimetico come l’efedrina. Se l’ipotensione è causata da eccessiva vasodilatazione o da una ridotta contrattilità cardiaca deve essere somministrato un vasocostrittore o un inotropo positivo. Se la situazione non si ripristina l’attenzione deve

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essere presa in considerazione l’ipoglicemia, l’ipotermia, l’anemia o l’ipoproteinemia. I farmaci indicati da Grubb et al. (2020) per contrastare l’ipotensione sono riportati nella tabella 4.16.

Farmaco Dose via EV Effetto Note

Efedrina 0.1-0.2 mg/Kg in bolo

Inotropo positivo e vasocostrittore

Per azione indiretta, provoca il rilascio di norepinefrina ai recettori adrenergici Dopamina 1-15 μg/Kg/min Inotropo positivo Somministrare in

CRI

Dobutamina 1-10 μg/Kg/min Inotropo positivo Somministrare in CRI Fenilefrina 0.3-1 μg/Kg/min oppure 1-3 μg/Kg in bolo Vasocostrittore Somministrare in CRI o a boli intermittenti Norepinefrina 0.05-0.3 μg/Kg/min Principalmente

vasocostrittore

Somministrare in CRI

Tabella 4.16: farmaci per il supporto pressorio durante l’anestesia

2. Aritmie: le aritmie più comuni sono: tachicardia sinusale, bradicardia sinusale, blocco atrioventricolare, aritmie ventricolari. La scelta di trattare un’aritmia dipende dall’impatto emodinamico, dalla gravità e dalla probabilità di degenerazione verso un’aritmia più grave.

3. Tachicardia: si definisce tachicardia una frequenza cardiaca >180 bpm nel gatto, >150 bpm per i cani di taglia grande, >190 bpm per i cani di piccola taglia. La tachicardia può essere data dal dolore, dall’ipossiemia, dall’ipercapnia, dall’ipovolemia e dall’effetto di farmaci come ketamina, alfaxalone, atropina e dopamina.

4. Ipertensione: viene definita ipertensione la condizione in cui i valori pressori sistolici e medi sono rispettivamente >160-180 mmHg e >120-

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140 mmHg. È una condizione poco frequente in anestesia poiché gli anestetici inalatori esercitano un effetto cardiovascolare negativo. Le cause di ipertensione possono essere: dolore, ipossiemia, ipercapnia, ipovolemia, piano anestesiologico superficiale, manicotto nel sito sbagliato. La somministrazione di oppioidi contrasta l’ipertensione; qualora il piano anestetico e analgesico fosse adeguato, lo stato ipertensivo può essere tollerato.

Sistema respiratorio

1. Ipoventilazione: l’ipoventilazione comporta ipercapnia, acidosi respiratoria e ipossiemia. Può essere stimata tramite la frequenza respiratoria, la profondità del respiro e la capnometria. La profondità del piano anestetico non deve essere eccessiva altrimenti si ha un incremento di EtCO2. Quando il valore di EtCO2 è >60 mmHg, il paziente

è in ipercapnia e deve essere iniziata la ventilazione a pressione positiva (PPV): prima di ciò deve essere valutata la stabilità dello stato emodinamico del paziente poiché la PPV altera il ritorno venoso al cuore destro e quindi l’output cardiaco. Se persiste l’ipercapnia altre cause da indagare sono: spazio morto eccessivo, calce sodata esausta, valvola unidirezionale malfunzionante, flusso di O2 inadeguato in un

sistema non ri-respiratorio.

2. Ipossiemia: si ha ipossiemia quando il pulsossimetro misura SpO2 <95%;

è infrequente se il paziente è intubato e FiO2 è 100%. Prima di iniziare

la risoluzione del problema deve essere constatato che il paziente è adeguatamente intubato e connesso alla fonte di O2 e che il flusso di

O2 sia adeguato. L’ipossia può essere data da un’accidentale

intubazione monobronchiale ma anche dall’ atelettasia polmonare a causa del decubito dorsale, della distensione addominale, di patologie polmonari o pleuriche. In questo caso deve essere aggiunta valvola PEEP (2,5-5 cm H2O) al braccio espiratorio in modo da favorire

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data da un’alterazione della perfusione tissutale: assicurarsi di ciò tramite la stima del tempo di riempimento capillare, di bradicardia o tachicardia, di ipotensione e della palpazione di un polso debole. La misurazione alterata della SpO2 può essere anche dovuta a un mal

posizionamento o a un mal funzionamento della sonda. Se non si verificano miglioramenti dei livelli di SpO2 il paziente deve essere

risvegliato, continuando a somministrare O2 e posto in decubito

sternale.

Ipotermia

Si considera ipotermia una temperatura corporea < 37,2 °C; ha notevoli effetti avversi (metabolismo dei farmaci rallentato, compromissione respiratoria e cardiocircolatoria, depressione cerebrale, aumento dell’incidenza di infezioni) ed è una sensazione molto spiacevole nei pazienti coscienti. I sistemi di riscaldamento più efficienti risultano essere le coperte a circolazione di acqua calda e i sistemi di circolazione dell’aria calda. Altri metodi supplementari sono: fluidi caldi, linea di fluidi riscaldata, isolamento del paziente con pluriball. Durante i tremori, deve essere somministrato O2 perché ciò

comporta un elevato consumo tissutale di O2.

Reflusso gastroesofageo e rigurgito

Il reflusso gastroesofageo (GER) e il rigurgito provocano esofagite, polmonite ab ingestis e stenosi esofageo. In questi casi si interviene con aspirazione del contenuto esofageo e lavaggi con soluzione salina o con acqua di rubinetto mentre le vie respiratorie del paziente sono protette dal tracheotubo. Può essere somministrato per OS del bicarbonato diluito in modo da aumentare il pH. Si può intervenire farmacologicamente somministrando cisapride 1 mg/Kg in associazione a omeprazolo 1 mg/Kg. Per i pazienti a rischio GER si può somministrare prima e nel giorno dell’anestesia un gastroprotettore come l’omeprazolo a 1 mg/Kg.

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f) Fase di risveglio

Durante questa fase critica il paziente deve essere attentamente monitorato fino a che non si mostra vigile, normotermico e in grado di deambulare. I parametri che devono essere continuamente monitorati sono: frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea, pressione sistemica e SpO2. Nelle prime fasi del risveglio può verificarsi una depressione respiratoria

con conseguente ipossia e ipercapnia: è bene lasciare il paziente connesso al capnografo fino a che non viene estubato poiché una grave ipercapnia può alterare la funzionalità cerebrale, nonché lasciarlo connesso al pulsossimetro. Per ridurre i discomfort al paziente devono essere evitati eccessivi rumori, luci molto luminose, bassa temperatura ambientale e una distensione vescicale. Fino a che non ricompare il riflesso corneale deve essere applicato un collirio protettivo ogni 2-4 h. Se il risveglio è prolungato in modo preoccupante, deve essere considerata la possibilità di antagonizzare eventuali oppioidi (solo se sono stati somministrati altri analgesici) o α2-agonisti somministrati. Nella fase

di risveglio il paziente potrebbe manifestare disforia o delirio; si differenziano l’uno dall’altro poiché il delirio si manifesta con movimenti non controllati di agitamento da una parte all’altra del paziente mentre la disforia può essere data dai farmaci anestetici, dal dolore non controllato e dall’ipossiema per un’ostruzione delle vie respiratorie. Se il dolore è ben controllato si può somministrare dexmedetomidina 0,1-0,5 mcg/Kg via EV. In certi casi si può considerare la possibilità di somministrare alfaxalone 1-2 mg/Kg via EV o proprofol 1-2 mg/Kg lentamente. Durante la fase di risveglio deve essere sempre tenuta in considerazione la possibilità che si possa verificare la necessità di reintubare il paziente.

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