La Sicurezza in Anestesia Veterinaria: approccio e metodi di minimizzazione dell'errore

(1)

UNIVERSITÀ DI PISA

Dipartimento di Scienze Veterinarie

Corso di Laurea Magistrale in Medicina Veterinaria

La sicurezza in Anestesia Veterinaria.

Approccio e metodi di minimizzazione

dell’errore nell’anestesia del cane e del

gatto

Candidato:

Relatori:

Maria Francesca Giamporcaro

Prof.ssa Angela Briganti

Dott. Giacomo Figà Talamanca

(2)

(3)

3

Riassunto

Abstract

pag. 5 pag.6

Capitolo 1: Teoria degli errori in anestesia veterinaria pag. 7

1.1 L’approccio all’errore pag. 7

1.2 La teoria del formaggio svizzero pag. 10

1.3 Eventi avversi, errori e near miss pag.12

1.4 I “Domini dell’errore” in Anestesia Veterinaria pag.14

Capitolo 2: Le cause degli errori in Anestesia Veterinaria pag.16

2.1 La generazione degli errori pag.16

Capitolo 3: Tecniche per limitare gli errori in Anestesia Veterinaria pag.47

3.1 Alcune strategie pag.47

Capitolo 4: Linee guida per l’anestesia sicura del cane e del gatto pag.60 4.1 “Standard of care: anaesthesia guidelines for dogs and cats “ pag.60

4.2 “Feline Anesthesia guidelines “ pag.84

4.3 “2020 AAHA Anesthesia and Monitoring Guidelines for Dogs and Cats” pag.115

Capitolo 5: La valutazione preanestetica pag.129

5.1 La visita preanestetica pag.129

6.1

Capitolo 6: La sicurezza anestesiologica in ODV “Mario Modenato”

Le pratiche anestesiologiche quotidiane

pag.144 pag.144

(4)

4

Capitolo 7 Studio clinico: segnalazione degli incidenti relativi alla

sicurezza in Anestesia Veterinaria _pag.153

7.1 Introduzione pag.153

7.2 Scopo del lavoro pag.153

7.3 Materiali e metodi pag.154

7.4 Risultati pag.164

7.5 Discussioni pag.175

7.6 Conclusioni pag.178

Bibliografia pag.180

(5)

5

Parole chiave: sicurezza, errore, linee guida, questionario di segnalazione.

Obiettivo: identificazione e valutazione degli incidenti e degli errori relativi alla

sicurezza in Anestesia Veterinaria mediante un sistema che permetta l’analisi dei dati e l’individuazione di soluzioni atte a migliorare il livello di sicurezza anestesiologica del paziente.

Materiali e metodi: è stato somministrato un questionario di segnalazione degli

incidenti relativi alla sicurezza in Anestesia Veterinaria compilato dal team di Anestesia dell’ODV “Mario Modenato”, comprendente sia Medici Veterinari che studenti interni afferenti a tale servizio, a partire dal 23 dicembre 2019.

Risultati: durante il periodo dello studio (71 giorni) sono state fatte 139 segnalazioni

di cui 66 su 139 riguardano gli incidenti avvenuti mentre in 73 su 139 segnalazioni non si sono verificati incidenti. Sono stati segnalati mediamente 6,97 incidenti al mese e la gravità complessiva degli incidenti relativi alla sicurezza anestesiologica maggiormente riportata è risultata insignificante nel 68,25% dei casi. La gravità dell’incidente sull’outcome del paziente si è rivelata essere insignificante nel 68,25% dei casi, minore nel 19,05% dei casi, moderata nell’11,11% dei casi, maggiore nell’1,59% dei casi mentre non si sono verificati incidenti con gravità catastrofica. I fattori relativi alla categoria “incarichi e tecnologia” sono stati maggiormente segnalati (n=81). All’interno della categoria “incarichi e tecnologia” il fattore contributivo all’incidente maggiormente verificatosi è stato il controllo dell’attrezzatura (n=21, 26,25%) con una gravità che è risultata: insignificante (n=13) nel 61,90% dei casi, minore (n=5) nel 23,81% dei casi e moderata (n=3) nel 14,29% dei casi.

Conclusioni: il questionario di segnalazione degli incidenti relativi alla sicurezza

anestesiologica è risultato uno strumento semplice da utilizzare e ampiamente usufruibile. Tale questionario permette di identificare la tipologia di incidenti che più frequentemente possono verificarsi nel periodo perioperatorio e di focalizzare le risorse sia tecniche che umane sulla causa principale che ha generato l’incidente.

(6)

6

Abstract

Key words: safety, errors, guidelines, reporting questionnaire.

Objective: identification and evaluation of incidents and errors relating to safety in

Veterinary Anaesthesia through a system that allows the analysis of data and the identification of solution to improve the patient’s level of anesthesiological safety.

Material and methods: a questionnaire for reporting incidents relating to safety in

Veterinary Anaesthesia was administred, compiled by the Anaesthesia team of the Veterinary Teaching Hospital “Mario Modenato”, including both clinicians and internal student related to this service, starting from December 23, 2019.

Results: during in this study period (71 days) 139 reports were made: 66 of 139

reports are related to safety incident while in 73 of 139 reports no safety incident occurred. An average of 6.97 safety incident were reported per month and the overall severity of safety incidents most reported was insignificant in 68.25% of cases. The severity of the incident on the patient’s outcome was insignificant in 68.25% of cases, minor in 19.05% of cases, moderate in 11.11% of cases, greater in 1.59% of cases. There were no incidents with catastrophic severity. The factors relate to the category “task and technology” were most reported (n=81). Within the “task and technology” category, the most reported contributing factor was the equipment check (n=21, 26.25%) with a severity that turned out: insignificant (n=13) in 61.90% of cases, minor (n=5) in 23.81% of cases and moderate (n=3) in 14.29% of cases.

Conclusion: the questionnaire for reporting safety incidents turned out to be a

simple and widely usable tool. The questionnaire allows to identify the type of incidents that can most frequently occur in the perioperative period and to focus both technical and human resources on the main cause that generated the safety incident.

(7)

7

Capitolo 1

Teoria degli errori in Anestesia Veterinaria

1.1 L’approccio all’errore

“Knowledge and error flow from the same mental sources, only success can tell the one from the other”.

Ernst Mach, 1905

Nel momento in cui un paziente sotto la nostra cura subisce un danno pericoloso per la sua vita oppure muore viene spontaneo cercare qualcosa o qualcuno da incolpare, solitamente la persona che “ha fatto l’errore”. Di conseguenza si potrebbe rimproverare e punire l’individuo che ha causato l’incidente e facendo così, assumere che la fonte del problema sia stata identificata e che l’errore non possa più ripresentarsi.

In realtà questo tipo di approccio non tiene conto di due importanti concetti: il primo è che tutti gli esseri umani, senza eccezioni, commettono errori (Allnutt 1987); il secondo concetto è che gli errori sono causati da condizioni latenti all’interno di un’organizzazione (Reason 2004), le quali pongono le basi per un errore o un incidente e sono presenti ancor prima che una persona incolpata venga assunta.

Secondo Allnutt l’essere umano tende a minimizzare i propri errori invece dovrebbe porgere più attenzione anche agli errori banali, senza autoassolversi e cercando sempre di imparare dagli errori poiché un errore che appare minore all’interno di un dato sistema e sotto determinate circostanze, può condurre ad un incidente con tristi conseguenze o ad una catastrofe: ciò rappresenta l’esito finale di una concatenazione di errori. Molte ricerche condotte in diverse aree come la medicina ma anche l’aviazione e l’ingegneria nucleare, hanno dimostrato che gli incidenti non sono dovuti ad una singola causa ma ad una concatenazione di eventi (avversi/sfavorevoli) che portano all’incidente.

(8)

Capitolo 1 Teoria degli errori

8

Allnutt sostiene che molti incidenti che si verificano in Anestesia sono attribuibili ad errori umani e tale termine spesso è sinonimo di errore dell’anestesista. L’errore umano in sala operatoria potrebbe essere dell’anestesista ma potrebbe essere anche attribuibile alla persona che ha insegnato all’anestesista, oppure alla persona che ha riferito i parametri clinici all’anestesista (come uno studente o un tirocinante) o alla persona che ha progettato, acquistato o autorizzato l’acquisto di un’attrezzatura inadeguata.

La strategia migliore per cercare di ridurre allo zero il numero di errori, è quella di prendere atto di questi due importanti concetti, applicare un metodo scientifico che ci permetta di analizzare la modalità con cui si verificano errori ed incidenti e di imparare da essi in modo da rendere sicura la pratica dell’Anestesia Veterinaria.

Esistono due approcci per studiare e risolvere il problema della fallibilità umana e della realizzazione di errori: il primo è l’approccio personale, il secondo è l’approccio sistemico (Reason 2000).

L’approccio personale si focalizza sugli individui e sui loro errori: essi vengono colpevolizzati per le loro dimenticanze, disattenzioni o superficialità. È un approccio che considera gli errori derivanti primariamente da dimenticanze, disattenzioni, scarsa motivazione, trascuratezza, negligenza e temerarietà (intesa come essere sprezzanti del pericolo).

L’approccio sistemico riconosce la realtà fondamentale che gli esseri umani commettono e sempre commetteranno errori, ed è una realtà che non possiamo cambiare. Ciò che possiamo cambiare sono le condizioni in cui lavorano gli individui, progettando delle difese all’interno del sistema per evitare errori o mitigare i loro effetti (Reason 2000; Russ et al. 2013; Diller et al. 2014). I sostenitori di questo approccio affermano che il programma di gestione dell’errore deve essere esteso cioè deve considerare la molteplicità dei fattori che conducono all’errore come ad esempio i fattori organizzativi, tecnologici ed ambientali.

(9)

9

L’essenza dell’approccio sistemico è che gli errori umani sono causati da fallimenti del sistema che possono essere prevenuti tramite la riprogettazione delle condizioni di lavoro di modo che sia difficile o impossibile fare errori che danneggino i pazienti (Leape 2001). Leape sostiene che questo approccio non scarica la responsabilità di un errore/incidente sul sistema che lo circonda e non diminuisce la responsabilità clinica, piuttosto: quando si verifica un errore il medico ha la responsabilità verso i futuri pazienti di chiedersi come poteva essere prevenuto l’errore, andando ad analizzare il sistema e tutte le sue componenti.

Molti studi condotti in diversi tipi di ambienti compreso quello della sanità hanno dimostrato che la maggior parte degli errori (95% o più) vengono commessi da persone ben addestrate, ben intenzionate e coscienziose che cercano di fare il loro lavoro al meglio, ma che vengono catturate all’interno di sistemi difettosi che le portano a commettere errori, diventando le “seconde vittime”.

L’approccio sistemico è sostenuto da molti autori tra cui Ludders & McMillan (2017) i quali attestano che lo scopo fondamentale dello studio degli errori in Anestesia Veterinaria è quello di capire come e perché commettiamo errori in modo da scoprire e capire come possiamo prevenirli, riconoscerli e gestirli più rapidamente. Infatti, gli autori affermano che gli errori si verificano non solo perché sono il risultato di cognizione ed azioni umane ma anche perché sono il risultato di molteplici fattori che esistono al di fuori dell’individuo, inclusi i fattori organizzativi, ambientali e tecnici.

(10)

10

1.2 La Teoria del formaggio svizzero

Gli incidenti sono dovuti ad una concatenazione di eventi (avversi/sfavorevoli) che si allineano portando ad un risultato catastrofico: tale affermazione viene studiata da Reason (2000) ricavandone un’importante teoria della gestione del rischio clinico, cioè la Teoria del formaggio svizzero.

Il nome della teoria si rifà alla esemplificazione grafica dell’autore e tale modello rappresenta come si possono verificare, all’interno di sistemi complessi (sanitari e non solo), delle situazioni tali da determinare eventi catastrofici.

Le fette di formaggio rappresentano le difese (barriere, garanzie) di un certo sistema mentre i buchi di ciascuna fetta raffigurano i difetti di quel sistema: essi sono l’assenza di meccanismi di controllo ed insieme ad altri fattori possono determinare un evento avverso; se i buchi si allineano si verificherà l’evento avverso (che in caso di catastrofe rappresenterà la morte del paziente). Al tempo stesso se in ogni livello componente un sistema vengono messe in atto delle difese, alzate delle barriere o create delle garanzie, l’evento avverso non può avvenire perché i buchi, metaforicamente parlando, vengono chiusi quindi l’evento anche se si è innescato non potrà attraversarli e compiersi.

Figura 1.1: le difese, barriere, garanzie all’interno di un sistema possono essere attraversate dalla traiettoria di un evento/incidente: una procedura è esposta ad un rischio e si trasforma in perdita (morte del paziente) quando non esistono dei meccanismi di controllo in grado di “chiudere i buchi” evitando quindi l’evento catastrofico (modificato da Reason 2000).

(11)

11

Per esempio, un anestesista “anziano” che nota un errore nel calcolo di un volume di farmaco da somministrare ad un paziente effettuato da uno studente, l’allarme di una pompa di infusione, la manutenzione ordinaria delle attrezzature impiegate in Anestesia, lasciare la valvola APL aperta al termine di un’anestesia e molte altre condizioni, costituiscono delle difese che il sistema mette in atto per evitare che certi errori possano causare un danno al paziente.

I buchi delle fette di formaggio rappresentano quindi gli errori in senso lato; essi possono essere divisi in condizioni latenti ed errori (o fallimenti) attivi (Reason 2004).

Le condizioni latenti, chiamate anche cause primarie o patogeni residenti nel sistema, rappresentano errori in attesa di accadere: sono presenti all’interno del sistema ben prima che si verifichi un incidente. Le condizioni latenti possono o creare una situazione favorevole affinché un errore si verifichi (la mancanza di personale, di tempo, la stanchezza, l’inesperienza) oppure creare una situazione che può manifestare i suoi effetti a distanza di tempo (procedure deficitarie, cattiva manutenzione delle attrezzature).

È importante prendere atto che le condizioni latenti possono annidarsi in qualsiasi sistema: ciò conduce ad assumere un atteggiamento proattivo nella gestione del rischio.

Gli errori (o fallimenti) attivi, chiamati anche atti non sicuri, sono quegli errori commessi dalla persona direttamente coinvolta nella fornitura di cure al paziente e che creano debolezze o assenze all’interno o tra i meccanismi di difesa di sistema; essi precedono immediatamente un incidente.

I fallimenti attivi raramente derivano soltanto da negligenza o da processi psicologici ribelli, anzi più spesso sono il prodotto di condizioni latenti di livello superiore ovvero di precedenti decisioni di progettisti di apparecchiature, di senior manager, di autori di protocolli. Possono essere definiti anche come sviste, mancanze, sbagli e violazioni.

(12)

12

1.3 Eventi avversi, errori e near miss

Per evento avverso si intende: “un danno determinato dal trattamento medico piuttosto che dalla patologia sottostante, che determini un prolungamento della degenza oppure che abbia determinati una disabilità al momento della dimissione o entrambi.” (Harvard Medical Practice Study).

Esiste anche un’altra definizione: “un danno non volontario risultante da un trattamento sanitario o determinato in parte da esso (inclusa l’assenza di un trattamento che doveva essere messo in atto), che determini un monitoraggio aggiuntivo, terapie, prolungamenti di degenza o il decesso del paziente.” (Institute for Healthcare Improvement).

L’evento avverso può essere sia prevenibile che non prevenibile.

Un evento avverso prevenibile è: “un evento evitabile con i mezzi a disposizione a meno che i trattamenti da mettere in atto non fossero al di fuori dell’ambito dei trattamenti standard” (Thomas & Brennan 2000).

Nella realtà dei fatti una parte di eventi avversi prevenibili è dovuta a negligenza: la mancanza di adempiere ai propri doveri lavorativi.

Il termine near miss si riferisce ad un evento che può determinare un danno al paziente ma che non esita in un risultato/outcome negativo: esso non determina un danno al paziente poiché viene intercettato in tempo. Nella terminologia comune potrebbe essere definito come “incidente mancato per poco”. In letteratura si ritrovano altri termini equivalenti per descrivere il near miss come ad esempio narrow escape che sarebbe l’equivalente inglese del nostro “per il rotto della cuffia”.

Sono tutti termini che indicano delle situazioni in cui l’errore è stato intercettato prima di poter provocare un danno sul paziente, ma anche delle coincidenze (fortunate) che hanno evitato conseguenze dannose per il paziente.

(13)

13

Ad esempio: durante una chirurgia l’anestesista ventila periodicamente il paziente chiudendo la valvola APL, spremendo il pallone di riserva dopodiché riapre la valvola APL e per il resto del tempo il paziente continua a ventilare spontaneamente. Nel frattempo, il chirurgo chiede all’anestesista le condizioni cliniche del paziente e dopo una breve conversazione l’anestesista nota che il pallone è completamente disteso: l’errore viene rapidamente identificato e corretto senza aver determinato un danno al paziente (Ludders & McMillan 2017).

È fondamentale segnalare e discutere i near miss perché non possiamo essere sempre fortunati!

Si potrebbe riassumere la relazione tra errori, near miss, eventi avversi e negligenza con la figura 1.2.

Figura 1.2: insieme che rappresenta la relazione tra errori, eventi avversi e near miss.

L’insieme degli errori è di grandi dimensioni ma solo una piccola parte esita in eventi avversi; inoltre solo gli eventi avversi prevenibili sono inclusi nell’insieme degli errori. Una piccola parte di eventi avversi prevenibili è dovuta a negligenza. Gli eventi avversi non prevenibili non sono correlati ad errori: rappresentano le complicazioni inevitabili.

(14)

14

Lo scopo della gestione del rischio clinico è quello di prevenire eventi avversi correlati ad errori ed ai near miss: tale scopo si trasla nella gestione del rischio anestesiologico. Per poterlo raggiungere si deve iniziare dalla descrizione di come e perché si verificano gli errori in Anestesia Veterinaria.

Dobbiamo analizzare il sistema in cui si svolge tale pratica, le categorie strutturali che operano all’interno del sistema e le caratteristiche di ciascuna categoria strutturale dopodiché quando si verifica un errore o un incidente, dobbiamo analizzare la catena degli eventi che ha fatto sì che si verificasse quell’errore ovvero dobbiamo identificare tutti i fattori contributivi.

1.4 I “Domini dell’errore” in Anestesia Veterinaria

Mentre la fallibilità esiste in virtù del nostro essere umani, i problemi organizzativi e locali al contrario sono diagnosticabili e gestibili (Reason 2005). Per capire come si verificano gli errori in Anestesia Veterinaria in modo da poterli prevenire, Ludders & McMillan (2017) hanno riassunto in un grafico (figura 1.3) l’ambiente in cui lavora un anestesista veterinario quando gestisce un paziente che dovrà ricevere o riceve o ha ricevuto un’anestesia e costituito da vari fattori che possono generare errori.

Tale ambiente lavorativo include 7 Domini, ciascuno contenente diversi fattori coinvolti nella generazione degli errori, chiamati anche fattori contributivi. I vari Domini sono stati circondati con una linea tratteggiata per raffigurare verosimilmente la realtà, in cui gli elementi all’interno e all’esterno di ciascun dominio possono influenzarsi tra loro e influenzare la pratica dell’Anestesia, nonostante siano spesso oltre il nostro controllo. Le frecce tra i vari domini sono bi-direzionali poiché essi interagiscono tra loro, influenzandosi a vicenda.

(15)

15 Figura 1.3: Grafico che rappresenta i fattori divisi per domini che possono concorrere alla generazione di errori in Anestesia Veterinaria. (modificato da Ludders & McMillan 2017).

L’ambiente in cui lavoriamo non è confinato alla sala operatoria o alla sala per le visite: è influenzato anche da fattori esterni che non possiamo sempre controllare e che possono causare un danno al paziente o a coloro che lavorano con il paziente. Ad esempio, la mancata disponibilità di farmaci o di forniture comunemente impiegati influenzano negativamente la pratica oppure delle limitazioni economiche da parte dei proprietari, ci obbligano a fare delle semplificazioni che possono condurre ad errori significativi nella gestione del paziente così come un animale aggressivo è il nostro peggior nemico in termini di ricezione di cure ottimali. Delle volte devono essere prese delle scorciatoie temporali per ragioni di sicurezza dell’animale e del personale che lavora con quell’animale e tali scorciatoie possono condurre ad errori.

Organizzazione Agenzia regolatrice Gerarchia

Individuo Gestione

Modo di pensare Supervisione Ambiente tecnologico

Conoscenza Staff Macchina per anestesia

Addestramento Monitor

Capacità tecniche Ventilatore

Esperienza Pompe siringa

Situazione personale Sistemi IV

Paziente Eventi negativi Specie Fatica Razza Malessere Anamnesi

Stress Ambiente fisico

Diagnosi _{Illuminazione} Procedura _Rumori Odori Disposizione Team Confusione Conoscenza Addestramento Capacità tecniche Medicazioni e sistemi di distribuzione Comunicazione Molteplici

(16)

16

Capitolo 2 Le cause degli errori

Capitolo 2

Le cause degli errori in Anestesia Veterinaria

2.1 La generazione degli errori

L’esemplificazione grafica del mondo in cui opera l’anestesista veterinario (figura 1.3) proposta da Ludders & McMillan (2017) fornisce una traccia che ci permette di analizzare un generico ambiente veterinario in cui viene effettuata un’anestesia.

2.1.1 Fattori tecnici ed ambiente tecnologico

Gli errori che si verificano come il risultato di fallimenti dell’attrezzatura o tecnici sono infrequenti (Reason 2005) ma accadono e possono danneggiare sia il paziente che lo staff clinico.

È importante identificare velocemente tali errori e allo stesso tempo creare delle strategie pratiche che ci permettano di identificare ancora più rapidamente lo stesso errore qualora si dovesse ripresentare. Infatti, il corretto funzionamento delle varie attrezzature impiegate (siano esse la macchina anestesiologica, le pompe di infusione, i monitor o i dispositivi monouso come le agocannule) ha un ruolo centrale nella pratica anestesiologica.

È difficile definire cosa sia un fallimento, un guasto dell’attrezzatura poiché quasi ogni aspetto che va dalla progettazione all’uso di queste coinvolge l’essere umano, quindi potenzialmente qualsiasi cosa che vada storta può essere dovuta ad un errore umano (Webb et al. 1993).

Ludders & McMillan (2017) propongono di considerare l’errore dovuto alle attrezzature come un errore dato dall’uso sbagliato o dal malfunzionamento di esse. Inoltre, riportano che la frequenza con la quale si verifica questa

(17)

17

tipologia di errori non è ben definita anche in letteratura umana: come molti problemi relativi agli errori è sotto-riportata.

Di seguito vengono riportati alcuni studi che hanno analizzato gli errori relativi alle attrezzature (e in senso lato dalla tecnologia) in termini di frequenza, tipo e gravità.

Fasting & Gisvold 2002, hanno condotto uno studio retrospettivo della durata di 5 anni analizzando 83154 anestesie condotte nell’ Ospedale Universitario di Trondheim (Norvegia) con lo scopo di trarre i dati sul tipo, la gravità e la frequenza dei problemi relativi alle attrezzature.

I casi di problemi delle attrezzature totali individuati e analizzati sono stati 157, che rappresentano l’1,1% di tutti i problemi registrati (157/13756), con una frequenza dei problemi delle attrezzature dello 0,23% durante l’anestesia generale rispetto allo 0,05% in anestesia locoregionale.

Per stabilire la gravità degli incidenti riportati è stata utilizzata una scala di 4 gradi di gravità: grado 1= problema insignificante; grado 2= problema moderato che causa qualche effetto sul paziente di bassa gravità; grado 3= problema serio che determina difficoltà nella gestione del caso o causa un serio deterioramento delle condizioni del paziente, che può o meno determinare una morbidità postoperatoria; grado 4= problema fatale (morte). La maggior parte dei problemi delle attrezzature (n=112) sono stati riportati come insignificanti (grado 1), mentre n=41 casi sono stati classificati di gravità intermedia (grado 2) e n=4 di gravità seria (grado 3). Tutti i problemi di grado 3 e n=29 problemi di grado 2 (totale n= 33) hanno determinato condizioni patologiche come: ipossiemia, ipercapnia, ipotensione e alta pressione nelle vie respiratorie. Tutti gli effetti registrati vengono riportati nella tabella 2.1.

(18)

18

Attrezzatura Problema Effetto sul paziente Numero dei casi Macchina Errata connessione Ipossiemia 5

anestesiologica

Problemi ventilazione

nella Ipossiemia 2 Basso flusso nel

sistema Mapleson D

Ipercapnia 2

Occlusione delle valvole

Pressione delle vie 1 respiratorie alta Alimentatore – Ipossiemia 1 ventilatore arrestato Attrezzatura da adulto usata su bambino Ipercapnia 1 Fallimento del vaporizzatore Ipotensione 1

Macchina bypass Brevi interruzioni per Ipoperfusione (brevi 7

cardiopolmonare varie cause periodi)

Pressione arteriosa Errore nella Ipotensione non 4

non invasiva misurazione identificata

Pressione arteriosa Bassa pressione falsa Trattamento per la 3

invasiva pressione non

necessario

Pompa di infusione Malfunzionamento Sovraddosaggio di 2 farmaco, ipotensione

Urometro Occlusione Fluidi e diuretici non 1 necessari

Defibrillatore Fallimento nella Trattamento 1 scarica ritardato

Accesso intravenoso Disconnessione Ipovolemia, 1 ipotensione

Drenaggio toracico Disconnessione Collasso polmonare 1

Totale 33

Tabella 2.1: effetti clinici osservati nei pazienti a causa di problemi relativi alle attrezzature (modificato da Fasting & Gisvold 2002).

(19)

19

I problemi classificati con grado 3 (n=4) hanno riguardato in 1 caso lo spegnimento involontario del ventilatore dovuto al pulsante per il suo funzionamento sporgente, determinando un valore di SpO2 = 45%. In 1 caso la

lettura della pressione arteriosa non invasiva ha dato valori elevati quindi il paziente ha ricevuto una buona dose di anestetici volatili quando in realtà il paziente era gravemente ipoteso. In 2 casi si sono verificati problemi con la macchina per il bypass cardiopolmonare di cui in 1 si è verificata una errata connessione con il sistema e un problema di ossigenazione, e in 1 il sistema è stato avviato in modo sbagliato.

L’elemento rilevante è che tutti questi eventi coinvolgono errori umani.

Da questo studio è emerso il tipo di attrezzatura coinvolta nell’incidente; in 49 su 157 casi la causa è data dalla macchina anestesiologica: i problemi più comuni sono stati perdite e errate connessioni del sistema respiratorio (n=24). In 18 su 157 casi si sono avuti problemi con l’attrezzatura per il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa, la maggior parte dei quali data da una scarsa lettura dall’arteria radiale comparata a quella dall’aorta (in ambito cardiochirurgico). In 16 su 157 casi i problemi sono dati dall’attrezzatura per il monitoraggio non invasivo della pressione arteriosa ovvero perdite dal tubo e dalla cuffia (tabella 2.2).

(20)

20

Attrezzatura Gravità grado 1 Gravità grado Gravità grado Numero dei casi 2 3 Macchina anestesiologica 26 22 1 49 Pressione arteriosa invasiva 14 4 / 18 Pressione arteriosa non invasiva 14 1 1 16 Analizzatore dei gas 12 / / 12 Altri monitor 8 2 / 10 ECG 10 / / 10 Macchina bypass cardiopolmonare / 5 2 7 Pulsossimetro 7 / / 7 Tubo endotracheale 4 1 / 5 Pompa di infusione 4 1 / 5 Misura della temperatura 4 / / 4 Capnografia 3 1 / 4 Accesso intravenoso 1 1 / 2 Pressione venosa centrale 2 / / 2 Defibrillatore 1 1 / 2

Sangue più caldo 1 / / 1

Drenaggio toracico / 1 / 1 Laringoscopio 1 / / 1 Urometro / 1 / 1 Totale 112 41 4 157

Tabella 2.2: tipo di problema relativo alle attrezzature correlato alla gravità classificata in 3 gradi (modificato da Fasting & Gisvold 2002).

(21)

21

Inoltre, questo studio mette in evidenza che 40 su 157 casi di problemi con le attrezzature sono dovuti ad errori umani, di questi 29 hanno riguardato la macchina anestesiologica e di questi 29 problemi, 18 sono stati correlati a un check inadeguato della macchina prima del suo utilizzo.

Attrezzatura Problema Numero dei casi Macchina anestesiologica Sistemi “paziente” mal 13

connessi

Perdite non identificate dai 5 sistemi “paziente”

Flusso dei gas erroneo (verso il 2 sistema “paziente”)

Accensione spenta 1 accidentalmente

Perdite del vaporizzatore 6

Altro 2

Pressione arteriosa non invasiva

Falsa lettura normale, ritardata 3 identificazione di bassa

Tabella 2.3: i tipi di errore umano che hanno contribuito al problema relativo alle attrezzature (modificato da Fasting & Gisvold 2002).

pressione arteriosa

Pressione arteriosa Falsa lettura bassa trattata con 3

invasiva vasopressori

Macchina bypass Malconnessione e sbagliato 2

cardiopolmonare avvio del sistema

Tubo endotracheale Cubitazione, mancato 1 controllo, somministrazione di

broncodilatatori

Laringoscopio Batterie scariche, nessun ricambio disponibile

1 nell’immediato

Drenaggio toracico Disconnessione – utilizzo di 1 connettori sbagliati

(22)

22

La maggior parte degli errori si è verificata quando la macchina è stata testata tra i casi clinici piuttosto che all’inizio della giornata. I fattori contributivi sono stati i cambiamenti “dell’ultimo minuto” relativi al sistema respiratorio, al tipo di anestesia, al ventilatore.

Gli autori di questo studio hanno evidenziato che gli errori dovuti alle attrezzature si verificano raramente e nella maggior parte dei casi sono di gravità intermedia. Gli errori umani, come il fallimento nel controllare le attrezzature prima di procedere con l’intervento, sono risultati essere dei fattori causali importanti; la macchina anestesiologica e il sistema respiratorio rappresentano la causa più comune (35%) dei problemi dati dalle attrezzature.

Per ridurre la possibilità che gli errori umani possano causare problemi con le attrezzature vengono indicate 3 condizioni da seguire: 1) l’attrezzatura dovrebbe essere progettata per ridurre al minimo la possibilità che si verifichi un errore umano; 2) se l’errore umano non può essere prevenuto, il sistema dovrebbe essere progettato per minimizzare il danno dato da questo tipo errore; 3) il sistema dovrebbe essere costituito da monitor e allarmi che allertino la presenza di una condizione che può essere la causa di un fallimento dell’attrezzatura, o di una variazione delle condizioni cliniche del paziente Gli autori concludono che grazie alle routine di controllo e manutenzione delle attrezzature attuate in quella struttura ospedaliera, sono relativamente pochi i problemi dati dalle attrezzature e sebbene non si siano verificate morbidità legate ai problemi con le attrezzature, esiste comunque questa potenzialità.

Uno studio condotto da Cassidy et al. (2011) sugli incidenti relativi alle attrezzature anestesiologiche riferiti al “UK National Reporting and Learning System” nel periodo 2006-2008 ha evidenziato che, su un totale di 195812 incidenti avvenuti nelle aree di Anestesia e Chirurgia, 1029 sono relativi a fallimenti delle attrezzature anestesiologiche e di questi il 39,8% (n=410) riguarda le attrezzature per il monitoraggio, di cui il problema più comune è rappresentato dal guasto dello schermo. Il 17,9% (n=185) degli incidenti sono

(23)

23

dovuti a problemi con il ventilatore e in particolare nel 13,8% (n=142) dei casi si è verificato un improvviso fallimento del ventilatore durante l’anestesia. Il 9,6% (n=99) degli incidenti è dato da perdite di flusso nel circuito e il 5,2% (n=53) degli incidenti sono associati alle pompe di infusione. Nell’89% degli incidenti causati dal fallimento delle attrezzature non si sono verificati danni al paziente mentre nel 2,9% (n=30) si sono riscontrati danni moderati o gravi. La maggior parte degli incidenti (96%) era associata a difetti o guasti delle attrezzature mentre una minima parte (4%) era l’esito di un errore dell’utilizzatore di una certa attrezzatura. La mancata osservazione di checklists, la mancanza di familiarità con l’attrezzatura (che si ha più comunemente quando le attrezzature non sono standardizzate) rappresentano dei fattori causali citati dagli autori.

Una valutazione più recente sui fallimenti delle attrezzature anestesiologiche è stata pubblicata da Metha et al. (2013) sulla base del database costruito nell’ambito del “American Society of Anesthesiologists’ Closed Claim Project” nel periodo 1970-2011. Il database “ASA Closed Claims” rappresenta una valutazione dei risultati (outcomes) avversi in ambito anestetico ottenuti dagli archivi di 35 compagnie di assicurazione di responsabilità professionale.

Gli autori hanno esaminato le richieste di risarcimento relative al danno al paziente dovuto alle attrezzature per la distribuzione dei gas anestetici, sul totale di 9806 segnalazioni presenti nel database.

I criteri di inclusione di questa indagine sono stati: tutte le segnalazioni relative alle anestesie per le chirurgie e per le pratiche ostetriche, sia generali che combinate con le tecniche locoregionali (n = 6022); l’attrezzatura per la distribuzione dei gas anestetici che è stata definita come qualsiasi dispositivo utilizzato per trasportare gas al (ma non coinvolgendo) tubo endotracheale/maschera laringea. Tale equipaggiamento è stato diviso in macchina anestesiologica, ventilatore, vaporizzatore, sistema respiratorio e fornitura supplementare di ossigeno (che comprende i tubi che convogliano l’ossigeno da una sorgente a dispositivi come maschere facciali, cannule nasali, dispositivi di ventilazione manuale come il pallone AMBU).

(24)

24

Per i reclami verificatesi dal 1990 in poi vengono identificati da Domino ed Eisenkraft come fattori contributivi all’evento avverso:

- fallimenti delle attrezzature: guasti inaspettati nonostante la manutenzione ordinaria e un precedente utilizzo senza incidenti;

- errori del “care provider” (inteso come soggetto fornitore di prestazioni sanitarie) associati alla manutenzione, preparazione o distribuzione di un dispositivo;

- fallimento nel seguire appropriate procedure di controllo preanestesia (errori che sarebbero stati rilevati se le procedure di controllo fossero state rispettate).

I reclami sono stati raggruppati in due periodi di tempo (1970-1989 e 1990- 2011) per l’analisi delle variazioni.

Tipo di attrezzatura Errore del provider Fallimento dell’attrezzatura Entrambi (errore del provider e fallimento dell’attrezzatura) Prevenibili tramite il check preanestesia Vaporizzato-re 8 3 2 6 n = 14 (57%) (21%) (14%) (43%) Fornitura 11 (100%) 0 0 0 supplementa- re di ossigeno n = 11 Sistema 2 1 5 6 respiratorio n = 8 (25%) (13%) (63%) (75%) Ventilatore 5 (100%) 0 0 0 n = 5 Macchina 1 1 0 2 anestesiolo- (50%) (50%) (100%) gica n = 2 Totale 27 5 7 14 n = 40* (68%) (13%) (18%) (35%) Tabella 2.4: errori del provider, fallimenti delle attrezzature e prevenzione dell’errore nel periodo 1990-2011 (*una segnalazione non ha avuto errori identificati). Modificato da Metha et al (2013).

(25)

25

Lo studio di Mehta et al (2013) fornisce i fattori contributivi agli errori relativi alle attrezzature per la somministrazione di gas freschi e le frequenze degli errori del “care provider” e dei fallimenti dell’attrezzatura, riportando il numero di incidenti prevenibili tramite un check preanestesia.

L’esito più comune di problemi con il vaporizzatore (n= 14) è rappresentato dal piano anestesiologico superficiale (n= 10) che esita in coscienza o movimento del paziente durante la chirurgia. I motivi sono rappresentati da: fallimento nell’aprire il vaporizzatore a causa di mancanza di familiarità con l’attrezzatura o per perdita di memoria, fallimento nel notare che il vaporizzatore è vuoto, incorretto montaggio del vaporizzatore, malfunzionamento del vaporizzatore, perdita nel vaporizzatore causata dalla mancanza di un o-ring. Nei rimanenti casi (n= 4) l’esito dei problemi con il vaporizzatore è rappresentato dal sovradosaggio degli anestetici inalatori di cui un caso è risultato in grave danno cerebrale, e dall’avvelenamento da CO dato dalla Baralyme® essiccata.

Sul totale dei danni dovuti al sistema respiratorio, nella metà (n= 4) si sono verificati morte o danni cerebrali, nei rimanenti si sono verificati danni temporanei. Le cause delle segnalazioni relative ai sistemi respiratori sono state una ventilazione difficile o impossibile. La maggior parte degli eventi ha interessato ostruzioni del circuito dovute al blocco delle valvole unidirezionali (n= 4) o dalla presenza nel lume di plastica (n= 1), errori di collegamento tra le componenti del sistema respiratorio come la valvola PEEP connessa al ramo inspiratorio del sistema circolare e non corretto posizionamento del pallone di riserva (n= 1). In 4 segnalazioni l’anestesista ha re-intubato il paziente in risposta ad una ventilazione difficile e in 4 segnalazioni l’anestesista ha erroneamente diagnosticato e trattato la difficoltà nella ventilazione come un broncospasmo.

Le segnalazioni relative ai problemi con il ventilatore sono date dalla morte (n= 4) o dal grave danno cerebrale (n= 1) dovuto all’errore del “care provider” di accendere il ventilatore.

Tali segnalazioni hanno comportato errori a riprendere la ventilazione

(26)

26

paziente intubato dalla terapia intensiva alla sala operatoria (n= 1), dopo l’interruzione di un bypass cardiopolmonare (n= 1) e dopo averlo interrotto durante il posizionamento di un drenaggio toracico (n= 1). In n= 4 casi il “care provider” ha disabilitato o spento gli allarmi del ventilatore o ha scollegato i monitor.

Le segnalazioni relative alla macchina anestesiologica (n= 2) sono dovute in un caso al mancato check della macchina prima dell’inizio di un’anestesia e nel secondo caso al blocco della valvola dell’ossigeno che ha comportato un aumento spontaneo della velocità di flusso del protossido di azoto.

È stato appurato da questo studio di Mehta et al. (2013) che le richieste di risarcimento per i danni relativi alle attrezzature per la somministrazione dei gasi freschi sono diminuite nel lasso di tempo così come è diminuita la gravità dei danni; esse nel periodo 1990-2011 hanno rappresentato l’1% delle richieste relative all’anestesia generale.

La maggior parte dei danni dovuti alle attrezzature per la somministrazione dei gas freschi è stato dovuto ad errori del “care provider”.

Lo studio di Mehta et al. (2013) ha evidenziato che il miglioramento tecnologico delle macchine anestetiche, dei ventilatori e della progettazione del circuito, l’uso standardizzato di sistemi di monitoraggio della respirazione con allarmi udibili, il migliore addestramento dei “care providers”, le procedure di controllo standard pre-anestesia della macchina anestetica, possono aver contribuito alla riduzione del numero e della gravità degli incidenti correlati alle attrezzature per la distribuzione dei gas freschi.

Secondo Ludders e McMillan (2017) in Medicina Veterinaria il quadro complessivo è peggiore.

L’incidenza degli errori dati dalle attrezzature anestesiologiche e degli errori tecnici in campo veterinario è maggiore a causa di una serie di fattori come:

- minore educazione e addestramento rispetto a ciò che viene fatto in anestesia umana;

(27)

27

- linee guida (come le procedure di controllo (check) preanestesia) meno rigide;

- mancanza di standardizzazione delle attrezzature anestetiche (come le macchine anestesiologiche);

- mancanza di abitudini riguardo la manutenzione delle attrezzature.

Un fattore che potrebbe ridurre l’incidenza degli errori dati dalle attrezzature secondo tali autori potrebbe essere una ridotta complessità delle attrezzature impiegate nel settore veterinario, ad esempio attrezzature “user friendliness” cioè meno complicate da un punto di vista dell’utilizzo, il che non implica un minor avanzamento tecnologico.

Gli errori umani rappresentano le cause più comuni di fallimento delle attrezzature anestetiche, e tali errori possono essere minimizzati ed evitati tramite: educazione e addestramento appropriati, l’utilizzo di checklist, manutenzione delle attrezzature periodica.

2.1.3 Fattori relativi all’ambiente fisico

L’ambiente in cui opera un anestesista è sia tecnologico (come visto precedentemente, dato dalla macchina anestesiologica, i monitor, le pompe di infusione, i dispositivi monouso, etc.) che fisico. L’ambiente fisico è dato da vari elementi: illuminazione, suoni e rumori, odori, disposizione delle attrezzature. Per consentire una prestazione sicura è importante che i nostri organi di senso siano posti nelle condizioni migliori di funzionamento. È comprensibile come sia rilevante che l’illuminazione debba essere adeguata: ciò consente di distinguere le varie strutture anatomiche, il colore delle mucose apparenti, la presenza di lesioni, tumefazioni e irregolarità.

I rumori eccessivi o protratti possono rappresentare una fonte di stress oppure una fonte distrazione. Gli odori permettono di discernere uno stato patologico per esempio sono tipici l’odore acetonemico della chetoacidosi diabetica, quello uremico della CKD oppure quello della rogna demodettica

(28)

28

del cane. Inoltre, gli odori possono renderci consapevoli di una fuga di gas freschi dal paziente in caso di perdita di ermeticità del tubo endotracheale. La disposizione delle attrezzature dev’essere pensata in modo da: essere funzionale allo scopo che hanno, non essere di intralcio alle varie procedure, consentire delle vie di fuga in caso di emergenza.

È fondamentale che nell’ambiente intorno all’anestesista venga applicata una pulizia quotidiana delle attrezzature e dei locali e che venga sempre mantenuto l’ordine dei materiali di consumo e dei vari dispositivi.

2.1.4 Fattori dell’organizzazione

Si possono definire organizzazioni: gli ospedali didattici veterinari (strutture universitarie), gli ospedali e le cliniche veterinarie private, così come gli ambulatori veterinari che contano pochi membri. Infatti, un’organizzazione è “un insieme di persone strutturato e gestito in modo tale da raggiungere un obiettivo specifico; come tale ha una struttura gestionale che: determina relazioni tra le varie attività e i membri dell’organizzazione, assegna ruoli, responsabilità e autorità per svolgere diversi incarichi. Le organizzazioni sono sistemi aperti che condizionano e sono condizionati dal loro ambiente” (www.businessdictionary.com/definition).

Questi elementi organizzativi esistono in tutti i luoghi in cui viene svolta la professione veterinaria.

Secondo lo studio di Reason (2004) le organizzazioni sanitarie sono soggette ad incidenti di tipo organizzativo ed essi sono dati da un complesso di fattori contributivi che si organizzano in modo da fare breccia nelle varie debolezze o assenze delle barriere difensive, determinando un evento avverso.

Un’organizzazione cerca di proteggersi dagli errori costruendo delle barriere difensive ed interponendole su più livelli di modo che, se si verificassero delle rotture (quando la difesa fallisce), debolezze o assenze di difese, l’evento avverso ha molta meno probabilità di avvenire o non avviene (Teoria del formaggio svizzero). In un mondo ideale le barriere difensive sono integre ma nel mondo reale presentano delle “irregolarità” (buchi, debolezze, errori,

(29)

29

assenze) che si verificano a causa di errori e violazioni e per la presenza di condizioni latenti le quali sono già presenti nel sistema poiché sono il risultato di decisioni prese dai manager, progettisti, costruttori e regolatori.

Le condizioni latenti possono essere identificate prima che possano determinare un danno rappresentando quindi il primo obiettivo di un sistema di gestione della sicurezza.

In ambiti pericolosi (come la produzione di energia nucleare o l’industria chimica), viene riposto molto affidamento sui dispositivi di sicurezza e sui controlli procedurali. In ambito sanitario le difese interposte per evitare errori variano, per tipo e numero, da un’attività a un’altra; anestesisti, intensivisti, radiologi utilizzano dei controlli automatizzati paragonabili a quelli dei settori ad alta tecnologia mentre chirurghi, medici e infermieri devono fare molto più affidamento sulle loro abilità per proteggere i pazienti da un danno. In molte aree sanitarie le persone rappresentano la prima linea di difesa sebbene negli ultimi anni si sia verificato un crescente aumento nell’utilizzo di protocolli e procedure standard.

Secondo Ludders e McMillan (2017) la gestione (management) dell’organizzazione ha un ruolo nella generazione dell’errore infatti, coloro che stanno in prima linea nell’assistenza sanitaria potrebbero essere i destinatari di una serie di errori attribuibili alla supervisione. In queste situazioni potrebbe esserci la mancanza di una guida/leadership, la carenza di vigilanza, l’assenza di pianificazione operativa, la mancanza di correzione di problemi noti, o un’etica di supervisione inadeguata come il “chiudere un occhio” verso la violazione di una SOP.

La gestione delle risorse come le risorse umane, i budget monetari, le attrezzature, possono creare delle condizioni latenti che generano un errore. Le decisioni di una società riguardo l’assegnazione di queste risorse si concentrano solitamente su 2 obiettivi: 1) qualità del lavoro; 2) operazioni puntuali con efficace rapporto beneficio/costo. Può succedere che si rinunci

(30)

30

alla qualità per contenere i costi o aumentare l’efficienza, creando le basi per un evento avverso.

L’obiettivo “sicurezza e prevenzione dell’errore” viene condiviso da numerose attività umane: medicina, industria chimica, centrali nucleari, industria alimentare per citarne qualcuna. Questo tipo di organizzazioni devono gestire dei rischi maggiori quindi devono avere una cultura e un’etica sintonizzata sulla sicurezza e sulla prevenzione dell’errore.

In campo medico, i superiori dovrebbero assicurarsi che il clima e la cultura dell’organizzazione siano focalizzati sulla sicurezza del paziente. Questo può essere ottenuto non solo mediante delle procedure impostate secondo delle linee guida scientificamente supportate, delle procedure standardizzate e tramite ispezioni all’interno dell’organizzazione, ma anche profilando l’organizzazione come una HRO: High reliability Organization, organizzazioni ad alta affidabilità.

Una review della letteratura sulle HRO condotta da Lekka (2011), le definisce come organizzazioni in grado di gestire e sostenere delle prestazioni quasi prive di errori nonostante operino in condizioni pericolose, in cui le conseguenze degli errori potrebbero essere catastrofiche. Questo studio identifica i tratti distintivi che un’organizzazione deve assumere se il suo scopo è quello di ottenere la sicurezza e l’alta affidabilità.

Le caratteristiche tipiche di una HRO, secondo Robert & Rousseau (1989) sono: - ipercomplessità: l’organizzazione è costituita da più sistemi

interdipendenti, i cui processi sono imprevedibili a causa della loro complessità e difficili da interrompere;

- struttura gerarchica ben definita: i ruoli e le responsabilità sono chiari; - ridondanza: più individui prendono le decisioni e sorvegliano le operazioni

importanti;

- alto livello di responsabilità, stretta osservanza delle procedure, non vengono tollerate prestazioni al di sotto dello standard;

(31)

31

- fattori temporali ristretti: intraprendere un’azione deve essere svolta in poco tempo (secondi).

Per definire le caratteristiche di una performance ad alta affidabilità, Bierly e Spender (1995) hanno analizzato la pratica e la cultura di un sottomarino nucleare degli USA che presentava un registro degli incidenti impeccabile e ne hanno tratto le seguenti peculiarità:

1. apprendimento tecnico continuo tramite un’ampia formazione ed esercitazioni che ricreano possibili scenari di errori o incidenti;

2. cultura della segnalazione di un incidente, dell’analisi degli incidenti e dei near misses in modo da avere una visione realistica dello stato operativo dell’organizzazione;

3. buona comunicazione bilaterale tra gli operatori e la gestione dell’organizzazione;

4. combinazione di un processo decisionale centralizzato e decentralizzato. Allo scopo di migliorare l’affidabilità, un’organizzazione può secondo Roberts & Bea (2001):

- cercare di conoscere ciò che non si conosce: ciò implica investire risorse per formare il team in modo da migliorare le competenze e rendere gli individui pronti a rispondere ad eventi inattesi; implica inoltre l’analisi degli incidenti e dei near misses che si sono verificati per individuare gli aspetti del sistema che richiedono modifiche;

- trovare l’equilibrio tra efficienza e affidabilità: trovare schemi che bilancino la sicurezza con il profitto cioè che consentano ai dipendenti di prendere decisioni sicure a breve termine e redditizie a lungo termine; - comunicare il quadro generale a ciascun componente dell’organizzazione:

i canali di comunicazione devono essere efficaci in modo da accedere rapidamente alle informazioni, soprattutto in caso di emergenza; devono essere identificate delle procedure ben definite da seguire in situazioni normali e di emergenza con indicazioni note su quando devono essere usate.

Le peculiarità di una HRO possono essere applicate alla pratica anestesiologica e nella costituzione di un team anestesiologico.

(32)

32

2.1.5 Fattori umani

L’analisi dei fattori umani che contribuiscono ad un errore nasce da molte scuole di pensiero e la capostipite è rappresentata dalla teoria degli errori umani di Reason (1990).

Ludders e McMillan (2017) condensano vari concetti e teorie e li riportano al mondo della Medicina Veterinaria, per rendere più comprensibile come e quali fattori umani possano condurre ad un errore. Tali autori sostengono che Reason (1990) e Diller et al. (2014) utilizzano il termine “atti non sicuri” per descrivere quelle azioni che causano errori nell’interfaccia sistema-umano. Gli errori di Reason (1990), definiti come errori di base o elementari, sono dati da azioni non volute e volute e comprendono sviste, dimenticanze e sbagli mentre le violazioni vengono definite come azioni intenzionali che possono o non possono causare danno.

Le sviste sono definite come errori di attenzione i quali si possono verificare quando l’attenzione/concentrazione dell’individuo non è focalizzata sull’incarico che deve svolgere.

Le dimenticanze sono definite come errori di memoria ad es. quando si tralasciano degli elementi pianificati oppure quando si dimentica un’intenzione; avvengono per distrazione o preoccupazioni varie.

Gli sbagli si verificano quando non viene applicata idoneamente una buona regola o quando viene applicata una regola sbagliata, oppure si verificano quando si verifica una situazione nuova e l’individuo non possiede soluzioni pre- programmate o quando il problema è mal interpretato. In linea generale, vale il concetto che un individuo non va a lavoro con l’intenzione di commettere un errore.

(33)

33 Grafico 2.1: il grafico mette in evidenza la suddivisione degli atti non sicuri in azioni non volute e azioni volute; gli errori di base o elementari sono correlati agli errori cognitivi sottostanti ad essi (Reason 1990), modificato da Ludders e McMillan (2017).

Shappell e Wiegmann (2000) hanno sviluppato il Sistema di Classificazione e Analisi dei Fattori Umani (HFACS: Human Factors Analysis and Classification System), per l’Ufficio della Medicina Aeronautica degli USA tramite l’implementazione dei dati provenienti dall’analisi di oltre 300 incidenti dell’Aviazione navale e da altre importanti organizzazioni militari e civili; tale sistema è modellato sul concetto degli errori umani di Reason (1990).

Nello studio di Diller et al. (2014) viene ripreso il modello di Reason (1990) e il Sistema di Classificazione e Analisi dei Fattori Umani (HFACS); sulla base dello

Tipi di errori di base

Azioni _Sviste

non volute

Atti non sicuri

Azioni volute Violazioni Violazioni di routine Violazioni eccezionali Atti di sabotaggio

(34)

34

HFACS viene prodotto un sistema simile in modo da poter essere applicato nel campo dell’assistenza sanitaria.

Diller et al. (2014) affermano che la teoria di Reason manca di specificità per essere applicata all’interno del mondo reale e che lo HFACS colma il divario tra teoria e pratica, fornendo un metodo applicabile per l’indagine di un incidente umano.

Tali autori riportano che Reason (1990) e Shappell & Wiegmann (2001) suggeriscono 4 livelli di errori umani che possono verificarsi nell’ambiente di lavoro:

1) Atti non sicuri: le azioni dell’operatore.

2) Precondizioni: i fattori dell’ambiente di lavoro che contribuiscono all’errore. 3) Supervisione: le azioni di gestione (management) dell’organizzazione che

influenzano l’operatore.

4) Influenze organizzative: la cultura, le politiche, l’allocazione delle risorse dell’organizzazione che influenzano l’operatore.

Lo HFACS modificato da Diller et al. (2014) è costituito da categorie causali che calcano i 4 livelli di errore umano descritti precedentemente. Ciascuna categoria contiene delle condizioni che possono generare errori. Questo sistema permette di descrivere le cause di incidenti dovuti a fattori umani distribuite sui 4 livelli a partire dagli atti non sicuri, cioè le azioni del “care provider” (fornitore di cure mediche) che vengono distinte in errori e violazioni.

(35)

35 Grafico 2.2: il grafico delinea come gli atti non sicuri conducano agli errori quando esistono un certo numero di precondizioni all’interno dell’ambiente lavorativo. Le precondizioni consistono nei domini dei fattori umani come descritto da Diller et al. (2014), modificato da Ludders e McMillan (2017).

I livello: atti non sicuri

In questo studio si afferma che gli atti non sicuri sono quelle azioni che causano errori e violazioni. L’errore rappresenta un comportamento normale ed accettato che non riesce a raggiungere il risultato desiderato. Secondo Diller et al. (2014) esistono 3 tipi di errore:

1) errore di decisione: si verifica quando l’informazione, la conoscenza o l’esperienza sono mancanti.

(36)

36

2) Errore basato sulle abilità: si verifica quando il “care provider” fa uno sbaglio mentre sta svolgendo un incarico con cui ha molta familiarità. È un errore suscettibile all’attenzione o ad errori di memoria, specialmente quando l’individuo viene interrotto o distratto. Inoltre, questo errore può verificarsi quando le procedure non sono standardizzate.

3) Errore percettivo: si verifica quando l’input ad uno dei 5 sensi è degradato o incompleto (ad es. scarsa vista).

Le violazioni sono il risultato di deviazioni intenzionali dalle pratiche accettate: esse non sono errori, sono azioni intenzionali: l’individuo conosceva la pratica accettata tuttavia ha scelto di ignorarla.

Le violazioni si dividono in 2 tipi:

1- violazioni di routine: quelle abituali, spesso rese possibili dalla gestione che tollera l’infrazione delle regole.

2- violazioni eccezionali: rappresentano quei comportamenti consapevoli al di fuori delle norme che non sono perdonati dalla gestione.

II livello: precondizioni

Diller et al. (2014) affermano che possiamo imparare di più sul perché si è verificato l’errore, quando si cerca di comprendere l’ambiente e le condizioni che conducono all’errore.

Questo livello è costituito da 3 sottolivelli:

1) Condizioni dell’operatore: descrivono le situazioni in cui il “care provider” è incapace di compiere l’incarico richiesto o distratto; vi sono incluse 3 categorie:

I. Stato mentale avverso: eccessiva fatica, stress, distrazioni.

II. Stato fisiologico avverso: malattia acuta, ferite, ovvero tutte le condizioni fisiche che limitano temporaneamente lo svolgimento del lavoro in sicurezza.

(37)

37

III. Limitazioni fisiche o mentali: ad es. scarsa vista, mancanza di attitudine mentale richiesta per lavorare in determinate aree sanitarie.

2) Fattori relativi al personale: quei comportamenti del “care provider” che contribuiscono all’evento avverso; vi sono incluse 4 categorie causali:

I. Comunicazione e flusso delle informazioni: cattiva comunicazione tra individui, informazioni non disponibili o incomplete o inaccessibili. II. Errori di coordinazione: gli sforzi dei “care providers” dovrebbero

essere coordinati; l’errore si verifica quando un individuo lavora indipendentemente piuttosto che come membro di un team.

III. Errori di pianificazione: il “care provider” fallisce nell’anticipare i bisogni del paziente o nel creare un adeguato piano terapeutico. IV. Adeguatezza al servizio: le circostanze in cui il “care provider” non

riposa sufficientemente, lavora in caso di malattia, si auto-medica con dei farmaci che portano a riduzione delle capacità funzionali. Sono evenienze che possono essere categorizzate simultaneamente nello stato fisiologico avverso.

3) Fattori ambientali: descrivono gli effetti dell’ambiente sull’errore umano; vi sono incluse 2 categorie causali:

I. Ambiente fisico: illuminazione, rumore, eccessivo disordine, layout della stanza.

II. Ambiente tecnologico: progettazione delle attrezzature e dei sistemi di controllo, progettazione di checklist, automazione, caratteristiche dei display o interfacce.

III livello: supervisione

Coloro che sono in prima linea nell’assistenza sanitaria sono responsabili delle proprie azioni tuttavia in certe circostanze, sono i riceventi di una varietà di errori attribuibili ai loro supervisori. Secondo Diller et al. (2014) questo livello comprende 4 sottolivelli:

(38)

38

1) leadership inadeguata: i supervisori forniscono una formazione, un orientamento professionale, una sorveglianza inadeguati. Di conseguenza, i dipendenti possono isolarsi aumentando la probabilità che si verifichino degli approcci non standard, portando ad errori. In assenza di un’adeguata supervisione gli errori latenti non vengono corretti e si aggravano nel tempo.

2) Operazioni non correttamente pianificate: la gestione è responsabile della pianificazione operativa e garantisce che i dipendenti siano pienamente consapevoli e capaci di eseguire il piano di lavoro. Questa categoria include la programmazione e l’assegnazione di un lavoro a un individuo che non è preparato ad eseguirlo con successo.

3) Fallimento a correggere problemi conosciuti: ad es. carenza di dipendenti, problemi delle attrezzature; questo tipo di errore si verifica quando le problematiche sono note al supervisore e non vengono risolte.

4) Etica della supervisione: ovvero le violazioni della supervisione, quando i supervisori ignorano norme o regolamenti vigenti.

IV livello: Influenze organizzative

Le decisioni erronee della gestione di livello superiore possono influenzare direttamente i supervisori e il personale; Diller et al. (2014) sostengono che spesso le influenze organizzative non vengono rilevate nelle RCA (Root Cause Analysis: analisi delle cause primarie, rappresenta un metodo investigativo derivato dall’Ingegneria per gravi eventi avversi, utilizzato in molti ospedali). Tale livello è costituito da 3 sottolivelli:

1) gestione delle risorse: assegnazione e mantenimento delle risorse comprese le risorse umane (selezione, formazione, creazione dello staff), il budget monetario e le attrezzature. Le decisioni in merito alle modalità di gestione delle risorse sono centrate su 2 obiettivi: la qualità del lavoro e il rapporto costo-beneficio. La qualità potrebbe

(39)

39

essere sacrificata per contenere i costi o per l’efficienza, portando ad eventi avversi.

2) Clima dell’organizzazione: questo concetto si riferisce ad un’ampia classe di variabili che influenzano negativamente la performance del lavoratore. La gestione ha la responsabilità di garantire che la cultura dell’organizzazione sia focalizzata sulla sicurezza del paziente. Quando le politiche sono mal definite o quando vengono soppiantate da regole o valori non ufficiali, la sicurezza ne risente.

3) Processi organizzativi: tale categoria si riferisce a quegli errori dei processi formali (ad es. tempo operativo, pressioni di tempo, programmi), delle procedure (ad es. standard delle prestazioni, obiettivi, documentazione) e della supervisione all’interno dell’organizzazione (studio autonomo organizzativo e gestione del rischio).

IV) Influenze organizzative

Gestione delle risorse – errori nell’assegnazione di risorse organizzative

Clima dell’organizzazione – fattori che influenzano negativamente la performance del lavoratore

Processi organizzativi complessiva

– errori dei processi formali, procedure, vista

III) Supervisione (non sicura) Leadership inadeguata

Operazioni non correttamente pianificate Errore a correggere problemi conosciuti

Violazioni nella supervisione (etica della supervisione) II) Precondizioni per atti non sicuri

Fattori ambientali - Ambiente fisico - Ambiente tecnologico

Fattori del personale – comportamento dell’operatore che contribuisce a un incidente avverso

- Comunicazione e flusso delle informazioni - Errori di coordinamento

(40)

40

- Errori di pianificazione

- Adeguatezza al servizio – fatica, malattia, automedicazione che riduce la capacità

Condizioni dell’operatore - Stato mentale avverso - Stato fisiologico avverso

- Limitazioni croniche di performance: o Mancanza di conoscenze o Addestramento inadeguato o Mancanza di esperienza

o Mancanza di conoscenze tecniche I) Atti non sicuri

Errori

- Basati sulle abilità – l’errore è commesso mentre si compie un compito molto familiare

- Decisionali – l’informazione, la conoscenza o l’esperienza è mancante - Percettivi – si verifica quando uno dei 5 sensi è degradato o incompleto Violazioni: deviazioni intenzionali dalla pratica accettata:

- Di routine – spesso consentite dalla gestione

- Eccezionali – comportamento al di fuori della norma e non perdonato dalla gestione

Tabella 2.5: sistema di classificazione dei fattori coinvolti nella generazione degli errori, ideato da Diller et al. (2014) e basato sul Sistema di Classificazione e Analisi dei Fattori Umani (HFACS).

Questo HFACS ripreso da Diller et a. (2014) è stato applicato ad uno studio prospettivo di 105 eventi avversi verificatesi tra luglio 2011 e novembre 2012. Grazie a questo sistema vengono estrapolati dei dati fondamentali; la prima informazione è che la comunicazione viene spesso riportata come una problematica significativa che conduce a incidenti: gli errori si verificano perché i “care provider” non parlano tra loro in modo efficace o perché trasmettono informazioni incomplete. La seconda informazione è la grande quantità di errori di decisione e di errori basati sulle abilità, inclusi: valutazione del rischio inadeguata, ignorare gli avvertimenti, errori di pensiero critico (il ragionamento per decidere che cosa credere o fare); questi problemi devono

(41)

41

essere affrontati attraverso strategie di simulazione, di rinforzo e di miglioramento del processo.

La terza informazione ricavata da questo studio è che nell’80% degli eventi avversi si è verificata una violazione di routine; una spiegazione potrebbe essere che i dipendenti abbiano deliberatamente infranto le politiche, l’altra spiegazione è che il flusso di lavoro e i processi vigenti in questo sistema ospedaliero non siano ben standardizzati. Infine, l’elaborazione dei dati ha dimostrato che le problematiche relative alla formazione dello staff sono molto probabilmente dei fattori contributivi agli eventi avversi.

In conclusione, gli autori ritengono che lo HFACS rappresenti una metodologia RCA migliorata per le organizzazioni sanitarie. Infatti, Diller et al. (2014) affermano che questo sistema ha la capacità di identificare le cause di errore (sia gli errori umani che quelli del sistema), di indicare dove concentrare gli sforzi di miglioramento delle prestazioni e di migliorare la sicurezza dei pazienti. L’esperienza degli autori indica che lo HFACS si presta bene alla categorizzazione sistematica degli errori. Di seguito vengono riportati gli errori più frequenti per ciascuna categoria causale secondo Diller et al. (2014).

IV) Influenze organizzative Gestione delle risorse

- Formazione dello staff inadeguata 21/78

Clima dell’organizzazione

- Politiche inadeguate 13/78

Processi organizzativi

- Valutazione del rischio strategica 13/78

III) Supervisione

Supervisione inadeguata

- Istruzioni/pratica/fare da mentore inadeguati 7/62

- Sorveglianza inadeguata 7/62

- Addestramento inadeguato 6/62

- Errori nel comunicare procedure/politiche 5/62