Il coordinamento con le risorse strumentali e professionali del territorio Telemonitoraggio

La gestione delle chiamate della Centrale operativa del progetto regionale di telemonitoraggio su piattaforma ARIA, nei periodi di assenza del MAP (giorni festivi e prefestivi), va garantita con il personale USCA quando si riferisce a pazienti Covid-19 o sospetti, mentre può essere gestita dai MCA quando si riferisce a pazienti fragili non sospetti per Covid-19.

Analogamente la gestione degli alert generati dai dispositivi per il monitoraggio di parametri specifici, connessi alla piattaforma regionale di telemonitoraggio, nei giorni festivi e prefestivi, va garantita da medici USCA o di CA a seconda che si tratti di pazienti sospetti Covid-19 o meno.

Inoltre, al momento, anche l’attivazione dei dispositivi e la consegna degli stessi al domicilio del paziente viene garantita, sul territorio provinciale, dai medici delle USCA.

Andranno pertanto assicurati ai nuovi medici USCA:

- la richiesta ad ARIA e la consegna ai medici delle credenziali per l’accesso alla piattaforma TLM

- la formazione all’utilizzo della piattaforma - la formazione all’attivazione dei dispositivi - la logistica per lo stoccaggio dei dispositivi

- il recupero dei dispositivi una volta terminato il periodo di tele monitoraggio

E’ stato infine attivato un progetto di collaborazione con le farmacie del territorio per la riconsegna dei kit da parte degli utenti, una volta concluso il periodo di telemonitoraggio. Il progetto attualmente è su base volontaria e gratuita ma garantisce già una buona copertura territoriale. Le farmacie hanno manifestato la disponibilità al coinvolgimento anche in fase di attivazione dei kit di device per il telemonitoraggio, attività maggiormente impegnativa e qualificante. Per questo eventuale sviluppo è ragionevole prevedere il superamento dell’adesione gratuita e una modalità di rimborso da concordare e possibilmente da inserire nelle convenzioni con le farmacie.

Infermieri di famiglia/comunità

Alcune funzioni svolte dalle USCA nel periodo dell’emergenza o previste per il futuro sono attività tipicamente infermieristiche o che possono comunque essere svolte da personale infermieristico, in particolare:

- Esecuzione di tamponi a domicilio

- Esecuzione di tamponi a livello ambulatoriale

- Supporto all’esecuzione di tamponi in modalità “drive throught”

- Attivazione e consegna a domicilio di dispositivi per il tele monitoraggio - Attività vaccinale

Nell’ottica di sviluppo della figura dell’IFeC si prevede un’ampia integrazione con le USCA così da rendere il servizio più completo e professionalmente competente.

Assistenti sociali

L’art. 1, comma 7 del DL 19 maggio 2020, n. 34 “Misure urgenti in materia di salute, sostegno al lavoro e all’economia, nonché di politiche sociali connesse all’emergenza epidemiologica da Covid-19” convertito in legge 17 luglio 2020 n. 77 che consente alle aziende ed enti del Servizio Sanitario Nazionale il conferimento di incarichi di lavoro autonomo a professionisti del profilo di assistente sociale, ai fini della valutazione multidimensionale dei bisogni dei pazienti e dell’integrazione con i servizi sociali e socio sanitari territoriali, a supporto delle Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA).

Tale possibilità trova giustificazione nel fatto che durante l’attività domiciliare delle USCA (così come durante l’attività ambulatoriale e domiciliare dei MAP) possono rendersi evidenti situazioni e problematiche come, a puro titolo di esempio:

- persone sole e prive di supporto sociale, con difficoltà a gestire l’isolamento domiciliare

- situazioni abitative in cui risulta pressoché impossibile gestire un isolamento (o quarantena) domiciliare efficace

- bisogni informativi/educativi a cui è necessario fornire una risposta per garantire un isolamento (o quarantena) efficace

- situazioni di fragilità/ non autonomia che richiedono interventi sociali/ di monitoraggio/

tecnologici

L’Assistente sociale collabora inoltre in modo trasversale con USCA, DCP, Distretti e Ufficio Sindaci per lo svolgimento delle seguenti funzioni:

• valutazione multidimensionale dei bisogni dei pazienti ed integrazione con i servizi sociali e sociosanitari

• supporto alle attività delle USCA

• collaborazione per la definizione dell’Anagrafe delle Fragilità¹

• raccordo ed interazione con attività degli Ambiti distrettuali\Comuni\UTES²

• raccordo e collaborazione con i referenti dei Distretti sulle attività di integrazione tra sociale e sociosanitario

Risulta pertanto utile la possibilità di attivare professionisti in grado di effettuare una valutazione multidimensionale dei bisogni e di segnalare ai Comuni, agli Ambiti o agli altri attori della Rete territoriale competenti, le situazioni che necessitano dell’attivazione di servizi specifici.

Una proposta ragionevole potrebbe esprimersi nella disponibilità di un Assistente sociale per ciascuna delle 6 postazioni USCA. Anche in questo caso l’attività potrebbe svolgersi “a chiamata” con attivazione da parte del medico USCA o da parte del MAP. In alternativa, se le risorse lo consentono, può essere prevista un’attività sistematica su tutte le persone poste in isolamento, mediante un primo contatto telefonico (di screening) ed eventuali successivi contatti o accessi a domicilio, ove ritenuto necessario e in accordo con i servizi sociali territoriali.

Specialisti, dotazioni strumentali diagnostiche, pediatri

La DGR 3525 del 5/08/2020 prevede che venga consentito anche ai medici specialisti ambulatoriali convenzionati interni di far parte delle USCA, fermo restando la priorità di contenimento delle liste d’attesa delle visite ambulatoriali. I futuri bandi per il reclutamento di medici per le USCA dovranno pertanto consentirne la partecipazione.

Le visite rivolte a pazienti Covid-19 sospetti o accertati sono state effettuate:

• nel 74% a pazienti senza dispnea

• nel 21% a pazienti con dispnea lieve

• nel 4% a pazienti con dispnea moderata

• solo nell’1% dei casi a pazienti con dispnea grave (25 persone).

La situazione clinica dei pazienti era stabile nel 50% dei casi, in lento peggioramento nel 14% dei casi e in peggioramento rapido nel 4% dei casi. L’invio in Ospedale è stato deciso nel 6% dei casi, in ¾ dei quali l’invio è avvenuto mediante chiamata al 112.

Per la decisione circa la possibilità di gestire i pazienti a domicilio rispetto alla necessità di inviare in ospedale, sono risultate determinanti, nella maggior parte dei casi, la valutazione clinica e la misurazione della saturazione di ossigeno.

1Il progetto Anagrafe della fragilità, proposto da Ambiti distrettuali, ATS Bergamo e Fondazione della Comunità Bergamasca e approvato con Delibera ATS n.590 del 2020, prende avvio dalla necessità di identificare le persone ad elevata vulnerabilità, con maggior suscettibilità ad eventi avversi come Covid-19 e relative complicanze, e si propone di mettere i servizi nella condizione di attivare il più rapidamente possibile eventuali interventi a sostegno delle persone più fragili.

2 Le UTES sono delle realtà sovra comunali nate nella provincia di Bergamo (Delibera ATS n. 248/2020) per supportare i servizi sociali comunali nella gestione dell’attuale situazione di emergenza, garantendo un sostegno e un aiuto concreto ai Comuni, in previsione del potenziale ingente flusso di pazienti dimessi dagli ospedali con necessità di assistenza al proprio domicilio o presso Servizi del territorio. L’attività delle stesse è finanziata con risorse pubbliche e private raccolte grazie all’impegno della Fondazione della Comunità Bergamasca, tra cui il Fondo corrente della Conferenza dei Sindaci.

Possono essere di supporto alla rete delle USCA per la loro attività di presa in carico e gestione dei bisogni sociali delle persone Covid-19 dimesse dagli ospedali e gestione di un servizio domiciliare sociale di supporto per la persona e la sua famiglia, in particolare per le situazioni di estrema fragilità (assistenza domiciliare, consegna pasti, spesa e farmaci a domicilio, acquisto di generi alimentari per le persone in difficoltà economica, trasporto sociale…);

In un numero molto limitato di casi avrebbe fatto la differenza poter disporre di esami strumentali (Rx o Ecografia del torace) o della consulenza di uno specialista pneumologo/infettivologo.

E’ stata riconosciuta invece come utile la disponibilità di consulenza o intervento da parte di Pediatri di Libera scelta per la gestione dei casi di sospetto Covid-19 in soggetti in età pediatrica.

Disponibilità di metodi rapidi per la ricerca di Sars-Cov2

Una svolta per lo sviluppo del servizio e per il controllo di una eventuale ripresa epidemica sarebbe la disponibilità di metodi “rapidi” (tamponi rapidi o test di ricerca del virus nella saliva) in grado di fornire l’esito in pochi minuti. Questa dotazione, se messa a disposizione di MAP, MCA e USCA, rappresenterebbe un enorme vantaggio in termini di sanità pubblica e di risparmio economico.

Fattori materiali: auto aziendali 5.2.8 Tempistiche Settembre:

• Bando per assistenti sociali

• Bando nuovi medici USCA

• Ricerca delle sedi per attivare nuove postazioni Ottobre

• Formazione medici e altro eventuale personale USCA

• Attivazione di progetti specifici sul telemonitoraggio (gestione di chiamate delle Centrale e degli alert della piattaforma nei giorni festivi e prefestivi) per i medici di CA, in collaborazione con le USCA e i MMG

• Definizione delle modalità di intervento degli Assistenti Sociali

• Definizione delle modalità di comunicazione e scambio di informazioni con i diversi attori della Rete territoriale

Novembre

• Definizione delle modalità di raccordo con l’infermiere di famiglia

• Acquisizione delle risorse materiali necessarie al potenziamento (software, veicoli, event.

strumentazione) 5.2.9 Monitoraggio

Verrà assicurato un monitoraggio continuo dei processi attraverso la raccolta e l’analisi dei dati di attività e attraverso momenti di verifica periodici, che saranno definiti nell’ambito del tavolo tematico in seno al CRT.

5.2.10 Criticità

Le criticità relative allo sviluppo delle USCA come nodo della rete territoriale riguardano la ridotta disponibilità di medici, che rischia di non permettere un’estensione del servizio secondo le massime potenzialità, l’elevato turnover dei medici nel servizio (legato alla scarsa stabilità del ruolo) che richiede un importante investimento in formazione e aggiornamento. Fattore critico decisivo resta lo sviluppo di modalità di comunicazione e trasmissione delle informazioni tra i vari nodi della rete territoriale per permettere una reale integrazione.

5.3. L’INFERMIERE DI FAMIGLIA E DI COMUNITÀ