L’INFERMIERE DI FAMIGLIA E DI COMUNITÀ 1 Introduzione

Le previsioni sulla pandemia da Coronavirus (COVID-19) prospettano la necessità di monitoraggio e contenimento dei contagi e della malattia nei prossimi mesi attraverso azioni mirate di potenziamento dei servizi territoriali finalizzate ad incrementare sensibilità ed efficienza nell’intercettare i nuovi casi e i cluster. E’ pertanto necessario mettere prontamente in atto interventi di controllo e promuovere l’attivazione/implementazione di modelli assistenziali innovativi per la gestione dei casi e l’organica integrazione dei diversi soggetti ATS, ASST, Comuni e Piani Zona.

In questo senso la DGR 3525/2020 e le più recenti indicazioni regionali correlate, forniscono precise indicazioni sulla caratterizzazione della nuova figura dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC) introdotta dalla DGR 3377 del 14/07/2020 e ne delineano il ruolo chiave quale soggetto professionale responsabile della gestione dei processi infermieristici in ambito comunitario.

L’attuale scenario di sviluppo ed evoluzione del sistema sociosanitario e l’esperienza dell’emergenza Covid-19, determinano la necessità di introdurre un modello assistenziale infermieristico orientato alla famiglia e alla comunità capace di garantire:

- l’analisi della domanda di salute dei cittadini e la rilevazione dei bisogni;

- una riposta tempestiva, in collaborazione con tutti i servizi sanitari, sociosanitari e sociali, ai bisogni della popolazione;

- la prossimità territoriale e l’integrazione tra i servizi della rete territoriale;

- la continuità delle cure nel passaggio tra i diversi setting assistenziali;

- la sorveglianza domiciliare e la presa in carico dell’individuo e della famiglia;

- la protezione dei singoli e della collettività.

L’assistenza sanitaria territoriale diventa luogo elettivo per attività di prevenzione e promozione della salute, percorsi di presa in carico della cronicità/fragilità e della personalizzazione dell’assistenza, in stretta correlazione con il Patto per la Salute 2019-2021, il Piano Nazionale Cronicità e il Piano Nazionale della Prevenzione. Ciò comporta la valutazione proattiva dei bisogni dei cittadini e la presa in carico lungo tutto il percorso assistenziale, basandosi sui principi sanciti dall’Anticipatory Health Care.

ll ridisegno strutturale ed organizzativo della rete dei servizi sanitari impone l’inserimento di una nuova figura professionale, l’Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC).

L’IFeC rappresenta la figura innovativa che integra con un ruolo nuovo, preventivo, proattivo e collaborativo, il contributo di tutti gli attori dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali, collaborando con i Medici di Medicina Generale (MMG), i Pediatri di Libera Scelta (PLS) e le agenzie del territorio.

Le funzioni dell'infermiere di famiglia/comunità sono una naturale evoluzione di funzioni professionali già svolte in ambito territoriale; l'innovazione si evidenzia nel metodo proattivo e nell’estensione dell’assistenza dal singolo alla famiglia e alla comunità³.

5.3.2 Ruolo, funzioni e formazione dell’IFeC.

L’infermiere di famiglia e di Comunità è il professionista in possesso di specifico titolo di master universitario di primo livello, competente nella promozione della salute, nella prevenzione e nella

3 1 Progetto Attivazione dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità, SIDMI _ Società Italiana per la Direzione e il Management delle Professioni Infermieristiche, Regione Lombardia, Luglio 2020

gestione partecipativa di processi di salute individuali, famigliari e della comunità (Position Paper UPO-AIFEC-UNITO, 2019).

L’intervento dell’infermiere di famiglia e di Comunità si esprime a livello:

- individuale e famigliare attraverso interventi diretti e indiretti che hanno la persona e la famiglia come destinatari;

- di gruppo attraverso interventi che si rivolgono a gruppi di persone, organizzati in funzione di specifici bisogni di salute;

- comunitario attraverso azioni rivolte alla comunità.

Collocazione e setting di cura

L’ IFeC afferisce attraverso il proprio coordinatore gestionale alla DPSS che afferisce alla Direzione Sociosanitaria delle ASST (DGR 3525/20). Le ASST sono tenute a mettere a disposizione gli IFeC per le necessità di assistenza territoriale indicate da ATS e condivise nell’ambito in seno al CRT.

Trova collocazione privilegiata nei PreSST della ASST, anche come luogo di raccordo, di riferimento e di dialogo con gli Stakeholders coinvolti nella presa in carico multidimensionale e multidisciplinare (MMG, PLS, Comuni, USAC, PreSST,…), anche nel rispetto delle necessità rilevate/definite in seno al CRT.

Al fine di rispondere in modo più capillare ai bisogni presenti nel territorio si ritiene possibile ipotizzare anche una collocazione “di rete” e geografica degli IdFC, per cui sarebbe auspicabile creare luoghi di erogazione delle prestazioni infermieristiche con le seguenti caratteristiche:

- prossimità al paziente, ambito Comunale o sovracomunale (per i Comuni di piccole dimensioni) mantenendo comunque una “vicinanza” al paziente in modo da non richiedere onerosi spostamenti. In questo caso si potrebbe costruire un’utile cooperazione istituzionale con gli Enti Comunali che potrebbero mettere a disposizione idonei spazi attrezzati per creare

“ambulatori infermieristici”;

- la collaborazione con i MMG/PLS potrebbe avvenire attraverso la costruzione di strumenti informatici condivisi di presa in carico e gestione del paziente (già in parte esistenti ed operanti);

- prestazioni al domicilio qualora gli Assistiti non potessero raggiungere gli ambulatori infermieristici;

- nel caso di Comuni molto piccoli e di difficile raggiungibilità, la sede dell’ambulatorio infermieristico potrebbe eventualmente anche coincidere con l’ambulatorio del MMG/PLS assegnato con il quale costruire accordi di condivisione degli spazi.

- l’inserimento nei POT.

L’IFeC nella sua attività deve saper tessere rapporti con tutti i professionisti della rete sanitaria, socio sanitaria, socio assistenziale,delle amministrazioni locali e delle associazioni di volontariato.

È rilevante che crei rapporti stabili all’interno del territorio in cui è collocato, sia con la popolazione che con i professionisti sanitari e non con cui si relaziona.

I setting di cura con le relative attività specifiche di intervento sono:

Setting domiciliare:

- valutazione del bisogno (anche multidimensionale in compresenza di altri attori),

- pianificazione, attuazione e valutazione degli interventi infermieristici anche attraverso lo sviluppo della funzione di case mangement;

- valutazione dell’adesione al piano di cura ed assistenza e degli obiettivi;

- individuazione precoce dei fattori di rischio che possono causare eventuali ricoveri;

- interventi educativi rivolti ad assistiti e caregiver;

- facilitazione dei raccordi con altri servizi del territorio;

- follow-up domiciliare;

- eccezionale erogazione di prestazioni infermieristiche non riconducibili ad altri servizi per i pazienti non deambulabili e trasportabili;

- interventi educativi, di prevenzione e diagnostici in caso di epidemie.

Setting ambulatoriale:

- valutazione del bisogno (anche multidimensionale in compresenza di altri attori), pianificazione, attuazione e valutazione degli interventi infermieristici;

- accesso libero per attività di accoglienza dell’utente per counselling, valutazione, orientamento nella rete dei servizi;

- erogazione eccezionale di prestazioni infermieristiche non riconducibili ad altri servizi/ambulatori rivolte ad utenti ambulabili e trasportabili (es. medicazioni, terapia intramuscolare periodica, gestione accesso venoso), con possibilità di attivare consulenze infermieristiche specialistiche (per wound care, gestione stomie, accessi venosi, ...);

- interventi di educazione terapeutica e/o addestramento ai singoli e ai gruppi di assistiti al fine di propuovere il self care.

Setting di comunità:

- lettura e analisi del contesto comunitario;

- presenza a livello scolastico in collaborazione con le figure di riferimento secondo protocolli condivisi con ATS;

- lavoro di rete per promuovere l’integrazione tra i diversi interlocutori del territorio;

- Interventi a gruppi omogenei di persone (scuole, centri anziani, associazioni, luoghi di lavoro, case famiglia, ...) per promuovere stili di vita sani, per favorire l’adesione a campagne di screening e di vaccinazioni, per favorire la nascita di gruppi di auto mutuo aiuto;

- incontri a tema dopo aver indagato i bisogni della popolazione di riferimento;

- visite nelle realtà assistenziali di comunità (es: degenze di comunità, servizi residenziali e semiresidenziali, case famiglia, ...) e/o in caso di ricovero ospedaliero per mantenere i rapporti con gli assistiti e favorire la continuità assistenziale e l’integrazione professionale.

Contributo nell’emergenza COVID-19

Relativamente all’emergenza COVID-19 l’IFeC ne contribuisce alla gestione, in quanto sarà presente sul territorio in modo capillare, conoscendo i soggetti cronici/fragili ed avendo una relazione privilegiata con le famiglie e le comunità. In tale situazione svolge le seguenti attività:

- il monitoraggio delle persone in isolamento domiciliare (compresa l’ esecuzione del tampone e della sierologia a domicilio) in collaborazione ed in coordinazione con i propri servizi e quelli di ATS (DIPS e USCA) deputati alla Sorveglianza Sanitaria COVID-19 e dei pazienti fragili in accordo con i MMG/PLS;

- contribuisce ad intercettare precocemente i casi sospetti Covid-19 all’interno della comunità di afferenza e successivamente comunicandolo al MMG/PLS;

- facilita i percorsi diagnostici necessari correlati al Covid-19 (es. esami ematici, RX torace di controllo, ecc.) nel rispetto dei percorsi dedicati, interfacciandosi con i servizi diagnostici della ASST di afferenza. Predilige il domicilio quando possibile;

- in collaborazione con i servizi sanitari, sociosanitari e sociali, effettua il monitoraggio telefonico o diretto, anche con l’ausilio del telemonitoraggio e della teleassistenza delle persone in isolamento domiciliare, al fine di intercettare l’aggravamento delle condizioni cliniche (nel caso informa il MMG/PLS e collabora nell’attivazione dei necessari servizi) e di rilevare bisogni sanitari/assistenziali/sociale anche non necessariamente legati al Covid-19.

- realizza educazione alle famiglie in merito ai comportamenti da tenere durante l’isolamento domiciliare anche in collaborazione, ad esmpio, con le UTES;

- realizza educazione alle comunità in merito ai comportamenti da tenere al fine della prevenzione del contagio.

5.3.3 Modello organizzativo gestionale nuclei infermieristici territoriali di intervento Si ipotizza di creare nuclei territoriali di Infermieri di Famiglia e di Comunità con una disponibilità lavorativa definita successivamente nello specifico progetto.

Ogni articolazione dovrà comunque prevedere di garantire una fascia oraria dalle ore 8.00 alle ore 20.00 da lunedì a sabato.

I nuclei verranno attivati per le attività di:

- coordinamento tra tutti i soggetti appartenenti ai servizi sanitari, sociosanitari e sociali (MMG/PLS ospedale, …);

- monitoraggio degli Assistiti in isolamento domiciliare;

- esecuzione di tamponi ed altre diagnostiche a domicilio;

- monitoraggio dei parametri degli Assistiti in telemonitoraggio.

Al fine di un’ottimizzazione dell’unità d’offerta i nuclei lavoreranno in coordinamento con tutti i soggetti appartenenti ai servizi sanitari, sociosanitari e sociali, secondo le indicazioni e le funzioni che verranno affidate da ATS nell’ambito del CRT.

La scelta dei nuclei territoriali è vantaggiosa per una prossimità dell’intervento, una riduzione degli spostamenti, una maggior conoscenza del territorio in tutte le sue componenti sia sanitarie che sociosanitarie, inclusi gli MMG/PLS con cui i nuclei potranno instaurare un legame diretto ed immediato.

Per garantire un flusso informativo e di monitoraggio coordinato si prevede che l’accesso al Servizio di IdFC avvenga attraverso la definizione di un sistema di attivazione, anche per interventi tempestivi, che sarà condivisa con i servizi ATS e gli altri professionisti coinvolti.

Sono previsti diversi canali per l’invio delle segnalazioni per la presa in carico da parte dell’IFeC:

• attivazione da parte dei diversi professionisti operanti nella rete territoriale sempre informando e raccordandosi con il MMG/PLS in qualità di Referente Clinico degli Assistiti;

• attivazione in fase di dimissione dai reparti ospedalieri, dalle degenze di comunità sempre informando e raccordandosi con il MMG/PLS in qualità di Referente Clinico degli Assistiti;

• richieste e/o libero accesso su iniziativa diretta dell’utente e/o della famiglia.

All’ingresso verrà compilata una apposita scheda che verrà poi condivisa con tutti i nodi della rete territoriale o ospedaliera interessati.

5.3.4 Aree di intervento di IFeC nei presidi territoriali.

Tenuto conto che, a seguito della pandemia, si è registrato un aumento “situazioni di rischio” per le persone fragili gli IFeC potranno essere direttamente coinvolti nella valutazione (esecuzione di

tamponi e eventuali prelievi) e prevenzione della SARS-COV-2 tramite l’educazione igienica e sanitaria rivolta a individui e alla popolazione, nonché nel monitoraggio delle condizioni di salute, della corretta gestione delle terapie di soggetti fragili o polipatologici.

E’ importante che tra gli obiettivi dell’IFeC sia prevista la risposta ai bisogni delle persone fragili, bisogni sempre più poliedrici e complessi, nel loro territorio di residenza e questo comporta un significativo “lavoro di rete e in rete” con gli stakeholder del territorio (collegamento con reti territoriali, centri Servizi, ambulatori MMG…)

Questo comporterebbe una massiccia riduzione degli accessi negli ambulatori ospedalieri, una sensibile riduzione degli accessi nei PS, un accompagnamento nei rientri dai ricoveri ospedalieri garantendo una continuità tra ospedale e territorio.

Al di là delle necessità emerse durante la pandemia, l’introduzione del servizio dell’IFeC offre l’opportunità di coprire aree di bisogno attualmente non completamente soddisfatte dai servizi attualmente riconosciuti. Pertanto si ritiene fondamentale che tale figura non si sostituisca né si sovrapponga a ruoli, attività e servizi esistenti.

5.4 - LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DELLE RISORSE PROFESSIONALI E