SUPPORTO TERAPEUTICO E ASSISTENZIALE A LIVELLO DOMICILIARE .1 Rete dei servizi domiciliari sanitari, sociosanitari e sociali

Le cure domiciliari rappresentano il setting privilegiato per la cura e l’assistenza orientata al mantenimento del miglior livello di qualità di vita possibile.

Nella fase emergenziale contribuisce a limitare i contatti sociali in ambito ospedaliero, tutelando la persona da eventuali rischi di contagio e ad alleggerire l’afflusso alle strutture di emergenza ed ospedaliere, concorrendo all’appropriata erogazione dei servizi.

Le misure domiciliari assicurano l’erogazione di interventi professionali in grado di garantire sia il necessario supporto, salvaguardando le condizioni di salute, che il monitoraggio continuo dei bisogni.

Finalità

• Creare e, conseguentemente, garantire il coordinamento dei Servizi Domiciliari Sanitari, Sociosanitari e Sociali (ADI – Cure Palliative – Misure – SAD/UTES – Infermiere di Famiglia - ...);

• riconoscere e prevenire tempestivamente l’insorgenza di nuovi casi, attraverso lo sviluppo di strumenti specifici;

• garantire la presa in carico dei soggetti assistibili a domicilio anche attraverso particolari modalità di attivazione (ad es. attivazione ADI e Cure palliative Domiciliari da parte del PS/DEA/OBI, …);

• garantire il supporto agli Enti Erogatori nella Fase 2, con particolare attenzione alla declinazione pratica delle indicazioni Nazionali e Regionali che vengono periodicamente emanate e/o aggiornate;

• assicurare la continuità dell’erogazione, limitando il rischio di contagio, anche prevedendo la possibilità di svolgimento dell’attività da remoto;

• favorire la presa in carico di nuovi utenti per fornire interventi di sostegno al caregiver, limitando il rischio di contagio.

Target

• Persone che possono essere adeguatamente assistite a domicilio;

Modalità operative

• Costituzione del Tavolo di Coordinamento degli Enti e delle Istituzioni di riferimento per i Servizi Domiciliari Sanitari, Sociosanitari e Sociali, come luogo di confronto e di scambio di informazioni per la condivisione e/o stesura di strumenti, a garanzia dell’uniformità di erogazione dei servizi;

• predisposizione di procedure e linee guida utili per l’attivazione di collaborazioni tra nodi della rete (MMG/PLS, Servizi Sociali Comunali, Enti Gestori di Misure, SerD, Volontariato, …) anche attraverso condivisioni interdipartimentali (in particolare con DIPS e DCP);

• predisposizione di specifiche indicazioni/linee di indirizzo a livello provinciale per la gestione degli interventi domiciliari da remoto;

• analisi, a cura del tavolo di Coordinamento degli Enti e delle Istituzioni di riferimento per i Servizi Domiciliari Sanitari, sociosanitari e Sociali, dei dati delle attività rendicontate e dei dati epidemiologici relativi alla fragilità.

Tempistiche

• Entro metà ottobre 2020: costituzione del Tavolo di Coordinamento degli Enti e delle Istituzioni di riferimento per i Servizi Domiciliari Sanitari, Sociosanitari e Sociali;

• entro fine ottobre 2020: avvio dei lavori.

Monitoraggio

• Elaborazione report dell’attività in itinere.

6.6.2 Attivazione di cure domiciliari da pronto soccorso Finalità

• Evitare il congestionamento delle unità di degenza a causa dei ricoveri provenienti da PS/DEA/OBI per quadri clinici trattabili a domicilio, inclusa la casistica riconducibile a COVID-19;

• evitare il ricorso continuo al PS per problematiche adeguatamente gestibili al domicilio;

• favorire, ove possibile, il decentramento delle cure nel setting domiciliare, tutelando i pazienti fragili da istituzionalizzazione, ricoveri incongrui e/od ospedalizzazioni prolungate;

• assicurare la continuità assistenziale attraverso la presa in carico integrata anche da parte dei PS e DEA (e OBI);

• valorizzare e rendere più agevole il processo di presa in carico delle cure domiciliari per gli utenti che si presentano in PS.

Target

• Persone che, conclusa la valutazione/prestazione in PS/OBI/DEA:

- si trovano in una situazione di stabilità, sono dimissibili e presentano necessità di cure erogabili al domicilio (comprese le cure palliative);

- con presenza di rete familiare formale e/o informale di supporto;

Modalita’ operative

Sviluppo di un progetto con ASST, Strutture dotate di PS/DEA/OBI, erogatori di ADI e UCP-Dom e MMG/PLS, che definisca ruoli e crono-programma delle seguenti azioni:

- ripresa della PO “Dimissioni protette da OBI-PS” con il gruppo di miglioramento PS;

- stesura definitiva con revisione in funzione dell’emergenza COVID 19;

- diffusione della procedura;

- promozione dell'addestramento degli operatori dedicati e coinvolti nei servizi di competenza, dei diversi stakeholders;

- rivalutazione dell’efficacia.

Tempistica

• Entro fine novembre 2020: declinazione del progetto e avvio del percorso;

• entro metà febbraio2021: rivalutazione dell’efficacia.

Monitoraggio

• Elaborazione report dell’attività in itinere.

6.2.3 Attivazione di consulenze specialistiche in cure palliative Finalità

• identificazione precoce e tempestiva del bisogno di Cure Palliative anche per assicurare il controllo dei sintomi difficili ed eventuali interventi di sedazione palliativa;

• fornire supporto su decisioni e piani terapeutici in quadri clinici correlabili ad infezione da covid19 (accertata o sospetta), anche in assenza di tampone positivo;

• prevenire ricoveri inappropriati;

• promuovere anche forme di consulenza telefonica, televisita e teleconsulto.

Target

• Persone che possono essere assistite al domicilio oppure afferenti a strutture sanitarie e/o sociosanitarie;

• USCA;

• MMG/PLS;

Modalità Operative

• Individuazione di una procedura che declini le modalità operative e successiva condivisione con la Rete Locale Cure Palliative, per la condivisione e l’implementazione delle stesse;

• individuazione delle modalità di rendicontazione più adeguate;

Tempistica

• Entro metà ottobre 2020: declinazione della procedura e sua trasmissione alla Rete Locale Cure Palliative, per la condivisione;

• entro fine ottobre 2020: adozione della procedura e della relativa documentazione a supporto.

Monitoraggio

• Elaborazione report dell’attività in itinere;

• monitoraggio mensile dell’attività svolta;

6.2.4 Area psichiatria e neuropsichiatria Finalità

Sviluppare modelli innovativi di assistenza, una presa in carico più orientata al setting domiciliare, una progressiva ricerca di nuovo luoghi di cura, incrementali o alternativi a quelli già in essere, tenendo nella dovuta considerazione il mantenimento e l’adeguamento dei presidi di assistenza territoriale già presenti o previsti (integrazione del personale di CPS e UONPIA, maggiore apertura giornaliera dei CPS, day-hospital e night-hospital per ridurre il ricorso all’SPDC ospedaliero).

Target

Tutte le Unità d’Offerta dell’Area Psichiatria e Neuropsichiatria degli enti erogatori accreditati.

Modalità operative

1. Identificazione delle attività di supporto terapeutico assistenziale a livello domiciliare di persone che afferiscono all’area della salute mentale e della neuropsichiatria;

2. Identificazione delle attività e dei progetti con alta probabilità di risultato con le risorse disponibili (Inserimenti etero familiari assistiti, progetti territoriali domiciliari, Trattamenti Individuali Terapeutici di Territorio Integrati, Da Casa al Centro, Supporti mirati, Centri Diurni Residenzialità Leggera, Housing sociale);

3. Identificazione all’interno del sistema delle regole delle aree di intervento per l’attuazione della progressiva riduzione della residenzialità a vantaggio dell’attività territoriale, tenuto conto dell’obiettivo di spostamento dell’asse delle cure e delle risorse dalla residenzialità al territorio;

4. Verifica della sostenibilità di finanziamenti di progetti attraverso una quota del valore di assegnazione sulla spesa a contratto anche per l’erogazione di prestazioni domiciliari sperimentali.

Tempistiche

• Settembre 2020: conclusione fasi 1 e 2 delle modalità operative

• Ottobre – Novembre 2020: conclusione fasi 3 e 4 delle modalità operative

• Dicembre 2020: condivisione progetti territoriali domiciliari Monitoraggio

• Rendicontazione percorsi domiciliari attivati (numero pazienti adulti e minorenni)

• Analisi costi/benefici degli interventi di potenziamento domiciliare.

• Individuazione delle aree critiche (raccordo territorio – servizi sociosanitari e sanitari

6.2.5 Servizi Semiresidenziali: CDI e CDD Premessa

I servizi semiresidenziali a favore di persone fragili (disabili e/o anziane) costituiscono risorse in grado di supportare il carico assistenziale a cura dei familiari/caregiver e ritardare l’inserimento in strutture residenziali consentendo all’assistito il permanere all’interno del contesto familiare di vita il più a lungo possibile.

Nell’attuale fase di emergenza sanitaria, qualora si rendesse necessaria, o venisse disposta la sospensione delle attività presso le UdO semiresidenziali (CDI e CDD), dovrà essere garantita la continuità degli interventi.A tal fine ATS supporterà gli Enti Erogatori rispetto all’applicazione delle indicazioni Nazionali e Regionali che vengono periodicamente emanate e/o aggiornate.

Tali interventi permetteranno di garantire agli utenti il sostegno necessario a preservare il benessere emotivo e affettivo e di supportare le famiglie in una condizione di eccezionale straordinarietà.

Finalità

• Garantire la continuità della presa in carico prevedendo la possibilità di interventi da remoto per il monitoraggio dei bisogni;

• Favorire percorsi di educazione sanitaria a favore di utenti/familiari/caregiver per evitare l’insorgenza di nuovi casi;

• Favorire l’individuazione di segnali dell’insorgenza di situazioni di rischio attraverso o sviluppo di strumenti per il tempestivo riconoscimento di nuovi casi (es. Scheda di Monitoraggio Sintomi);

• Prevedere l’organizzazione di eventuali interventi a domicilio per le situazioni di solitudine/isolamento/particolarmente complesse nella gestione familiare, con la stretta osservanza di tutte le procedure previste per la riduzione del rischio di contagio;

Target

Enti gestori CDI e CDD Modalità operative

• Predisposizione di un progetto che declini le modalità per una presa in carico degli utenti a distanza (mediante videochiamate, telefono, Whatsapp, ,…);

• Predisposizione di un progetto per l’attivazione di interventi a domicilio, nel rispetto delle indicazioni ministeriali, regionali, ATS, per la sicurezza di utenti e operatori (procedura, rapporti ISS,…);

• Accompagnamento utenti in carico verso altri servizi della rete per interventi/assistenza specifica;

• predisposizione di procedure/linee guida utili per l’attivazione di collaborazioni tra nodi della rete (MMG/PLS, Servizi Sociali Comunali, Enti Gestori di Misure, SerD, Volontariato, …);

• Convocazione periodica GdL Enti per monitoraggio attività, individuazione eventuali criticità, condivisione ipotesi di lavoro

Tempistica

• Entro la fine del mese di ottobre 2020 definizione dei progetti relativi agli interventi domiciliari e/o a distanza.

Monitoraggio

• Reportistica relativa alle progettualità avviate con cadenza trimestrale eventualmente rivedibile in funzione della pandemia;

6.3 - LA RETE DELLE UNITÀ DI OFFERTA EXTRAOSPEDALIERE