Sono state necessarie azioni di governo per garantire l’accesso alle terapie per i pazienti, sia Covid che cronici. L’accesso al farmaco e ai DM poteva essere reso difficoltoso sia da situazioni legate alla prescrizione (es. specialistica) sia per problematiche connesse agli aspetti distributivi (es. chiusure di farmacie e mobilità limitata della popolazione).
Nello specifico nel periodo di emergenza Covid-19:
- L'accesso alle strutture per poter effettuare la visita per la prescrizione del piano terapeutico è stato in larga misura rimandato. Per avere una stima delle dimensioni del problema, si consideri che annualmente arrivano al Servizio Farmaceutico 36.000-38.000 Piani AIFA (cartacei- web-based), per una media di oltre 3.000 piani mensili.
Inoltre si devono considerare anche i pazienti che hanno necessità di visite ambulatoriali per il monitoraggio della propria patologia che necessitano di farmaco la cui prescrizione non è soggetta a piano terapeutico ma a ricetta limitativa;
- L'accesso alle terapie farmacologiche distribuite direttamente dagli ospedali quali ad esempio terapie per HIV, HCV, terapie per sclerosi multipla, artrite reumatoide, terapie oncologiche orali, è stato difficoltoso e/o sconsigliato in particolare per quelle categorie di persone più soggette a rischio infettivo per la loro condizione patologica;
- Sono inoltre giunte, al Servizio Farmaceutico Territoriale, comunicazioni da parte delle farmacie aperte al pubblico in ordine a temporanee difficoltà organizzative (principalmente per motivi di organico sottodimensionato per assenze da malattia) con richiesta di chiusura ovvero di riduzione, più o meno marcata, dell’orario settimanale di apertura al pubblico (eccezionalmente anche al di sotto delle 40 ore minime settimanali stabilite per legge).
Il fenomeno è stato parzialmente bilanciato dal rafforzamento del servizio da parte di altre farmacie, sia su base volontaria che su sollecitazione di ATS.
Ogni situazione è stata presa in carico dal Servizio Farmaceutico e gestita sinergicamente con i direttori/titolari di farmacia, i sindaci dei comuni interessati, le associazioni di categoria.
Al 4 aprile 2020, su 321 farmacie presenti sul territorio provinciale, si registrava la seguente situazione:
- chiusure temporanee di 6 farmacie e 2 dispensari;
- riduzione dell’orario settimanale per 37 farmacie;
- maggiori aperture per 8 farmacie.
Un quinto circa delle farmacie si è avvalso della possibilità di effettuare il servizio a battenti chiusi, operando in condizioni di maggiore sicurezza, come previsto da disposizioni di Regione Lombardia (nota prot. I0026393 del 10/03/2020).
- Per quanto riguarda l’assistenza protesica la problematica ha riguardato la consegna al domicilio del paziente degli ausili del magazzino.
In caso dovesse ripresentarsi un aumento di casi Covid-19, potrebbero emergere nuovamente le criticità già evidenziate.
4.3.2 Attività prestata nel periodo emergenziale Covid 19 Nel periodo emergenziale sono state adottate le seguenti iniziative:
1) Per il rinnovo dei piani terapeutici si riportano gli ultimi aggiornamenti:
a- Regione Lombardia, facendo seguito alle disposizioni pubblicate sul sito AIFA del 29/05/2020, ha confermato la proroga della validità dei piani terapeutici AIFA (cartacei e web-based) fino al 31/08/2020, estendendola anche ai Piani delle malattie rare; inoltre con nota prot.
G1.2020.0030080 del 31/08/2020 “Proroga dei termini dei piani terapeutici AIFA in tema di contenimento e gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID-19 in attuazione alle disposizioni di cui al DL 83 del 30 luglio 2020” la Regione ha disposto che “in situazioni dove ancora non risulta possibile seguire i percorsi di ordinario monitoraggio delle terapie soggette a piano terapeutico AIFA (web-based o cartaceo), la validità dei piani terapeutici può essere ulteriormente prorogata entro e non oltre il 31 ottobre”.
b- Regione Lombardia con nota del 10/04/2020 G1.2020.0016551 ha prorogato di 90 giorni i piani regionali della cannabis con scadenza nei mesi di febbraio, marzo, aprile e maggio.
c- Regione Lombardia con Nota Regionale Prot. n. G1.2020.0027041 del 21.07.2020 ha prorogato per ulteriori 90 giorni i Piani Terapeutici in scadenza nel periodo settembre-novembre 2020, presenti in Assistant@RL o in altri sistemi gestisti localmente (non solo dematerializzati anche cartacei) relativi a: Incontinenza; Stomie; Alimentazione speciale (anche Nutrizione Artificiale);
Laringectomizzati; Prevenzione e trattamento delle lesioni cutanee; Patologie respiratorie e altri prodotti correlati (ossigenoterapia e ventiloterapia meccanica domiciliare); Ausili per il
controllo della glicemia, sensori, microinfusori e relativo materiale di consumo per pazienti con diabete; Procedura Semplificata su COLLAUDI relativi ai dispositivi di Assistenza Protesica d- Regione con nota G1.2020.0029171 del 11/08/2020 per garantire a tutti i pazienti emofilici la
continuità di cura con i medicinali a loro prescritti dai centri come identificati dalle precedenti note rispetto al 29 luglio, ha disposto che gli stessi Piani terapeutici/Registri AIFA in fase di scadenza nel periodo agosto-settembre siano prorogati di ulteriori 60 giorni.
e- AIFA, ha introdotto dal 18 giugno per 120 giorni, la nota 97, che permette anche ai MAP e agli specialisti (altri da quelli già precedentemente autorizzati), la prescrizione dei nuovi anticoagulanti orali per l’indicazione FANV, limitando la necessità di visite specialistiche per il rinnovo dei piani terapeutici di queste molecole.
2) E’ avvenuta la dematerializzazione della prescrizione di alcune classi di medicinali che prima dovevano essere prescritti su ricetta cartacea RUR, permettendo al cittadino di non recarsi in ambulatorio:
- ossigeno
- sostanze stupefacenti e psicotrope usati nella terapia del dolore TDL (tranne la cannabis ed il metadone che devono essere prescritti su RUR)
- farmaci assoggettati a ricetta limitativa e privi dell’obbligo della compilazione del Piano Terapeutico - farmaci sottoposti a piani terapeutico
- medicinali inclusi nel PHT sia dispensati in DPC che in doppia via.
3) Per il ritiro dei farmaci presso le strutture:
a- le terapie sono state ritirate ad opera dei volontari della C.R.I e dei comuni e consegnate al paziente;
b- consegna delle terapie a casa da parte delle aziende farmaceutiche stesse che hanno offerto questo servizio;
c- Regione Lombardia ha permesso nel periodo dell’emergenza, sulla base della valutazione di ogni singola struttura ospedaliera, per terapie orali o di uso domiciliare (File F), la consegna di un numero di confezioni che coprono un periodo superiore ai due mesi al fine di limitare il numero di accessi.
4) Riguardo all’accesso al farmaco:
- La situazione è stata monitorata costantemente con l’obiettivo di contenere fattori amplificatori di criticità (si pensi all’approvvigionamento dell’ossigeno) e si è mantenuta in dinamico equilibrio, grazie anche all’impegno e all’abnegazione dei farmacisti in prima linea sul territorio;
- E’ stata resa informata la Prefettura di Bergamo (nota ATS prot. n. U0032504 dello 07/04/2020);
- E’ stata verificata la presenza di attività di consegna farmaci a domicilio, in particolare nelle situazioni maggiormente critiche (es. chiusura di farmacie sede unica);
- E’ stata inviata richiesta alla DG Welfare di Regione Lombardia (prot. ATS U.0028326 del 18/03/2020) di possibilità di adottare misure straordinarie per garantire la continuità del servizio farmaceutico in provincia di Bergamo, tra cui la possibilità di autorizzare, in deroga a quanto disposto dall’art. 90 della L. 33/2009, come modificata dalla L. 6/2017, solamente per il periodo dell’emergenza, l’apertura delle farmacie in un orario inferiore a quello minimo stabilito in quaranta ore settimanali, al fine di evitare la chiusura di ulteriori sedi farmaceutiche.
- Nel rispetto delle tempistiche previste dalla normativa in materia, l’ATS di Bergamo con deliberazione n. 391 del 27/05/2020 ha adottato il nuovo calendario annuale dei turni di servizio
diurno, notturno e festivo e delle ferie delle farmacie, validi dallo 01/06/2020 al 31/05/2021. Da nostra stima, nel calendario di recente adozione, la media settimanale di apertura delle farmacie si attesta intorno alle 50 ore, in linea con l’anno precedente. Nel mese di maggio si è andati progressivamente verso un allineamento al calendario adottato da parte di quelle realtà che avevano segnalato difficoltà, fermo restando il permanere di situazioni particolari come, ad esempio, quella relativa alla farmacia sede n. 2 di Orio al Serio ubicata nella sede dell’Aeroporto “Caravaggio”, che tuttora, per la riduzione dell’attività aeroportuale, è autorizzata, con programmazione settimanale, ad effettuare orario ridotto.
4.3.3 Punti di forza - attività consolidate
1- Attività costante di informazione e aggiornamento da parte del Servizio Farmaceutico Territoriale agli operatori interessati;
2- L’assistenza farmaceutica sul territorio provinciale si è inoltre rafforzata con l’apertura di due nuove sedi (Nembro e Brembate) portando il numero totale di farmacie a 323 e si prevede l’apertura di ulteriori 2 farmacie nei mesi di agosto e settembre;
3- Si è inoltre rafforzato il rapporto con il territorio in un maggiore coinvolgimento nella governance dell’assistenza farmaceutica offerta dalle farmacie aperte al pubblico in quanto in questo particolare periodo ATS si è resa disponibile ad accogliere, in via eccezionale, nel corso del calendario approvato con deliberazione n. 391 del 27/05/2020, richieste motivate di variazioni, quali ad esempio chiusure straordinarie o di cambi turno con la farmacia più vicina, comunicate ai sensi della normativa vigente, e con evidenza dell’invio ai Sindaci i quali dovranno fornire il loro nulla osta.
4.3.4 Criticità/punti di debolezza
Il posticipare la scadenza dei Piani ha portato alla sovrapposizione dei pazienti che devono effettuare controllo specialistico, in quanto si sommano i pazienti per cui è stata prorogata la validità del piano a quelli che hanno il piano in scadenza in questi mesi.
Si considerino anche i pazienti che hanno necessità di visite ambulatoriali per il monitoraggio della propria patologia che necessitano di farmaco la cui prescrizione non è soggetta a piano terapeutico ma a ricetta limitativa specialistica.
Inoltre la normale attività ambulatoriale di visita non è ancora a regime, si ritiene indispensabile che l’attività ambulatoriale riprenda regolarmente e ritorni a regime. A tal scopo c’è stato un raccordo del Servizio Farmaceutico Territoriale con il PAAPS per illustrare le criticità riscontrate nell’accesso alle prestazioni ambulatoriale dal punto di vista farmaceutico affinchè tale informativa potesse essere di aiuto per il “Piano integrato interaziendale per i tempi d'attesa” coordinato dal PAAPS. Infatti in base ad una specifica nota Regionale (entro il 31 luglio), doveva essere adottato da parte della ATS un piano per una riorganizzazione delle attività ambulatoriali che a livello territoriale sappia rispondere alle necessità degli assistiti facilitandone i percorsi con il coinvolgimento di erogatori e prescrittori.
La chiusura delle farmacie ha rappresentato una criticità soprattutto in caso di farmacia, sede unica, posta in zone montane. In questi casi, i sindaci dei comuni interessati, aiutati dalle associazioni di categoria si sono attivati per rafforzare la consegna a domicilio di farmaci.
4.3.5 Attività da integrare - potenziare - modificare
1- La limitazione dell’accesso alle strutture sanitarie durante lo stato di emergenza ha avuto un impatto anche sulla prescrizione delle terapie, in quanto si è presentata la criticità del rinnovo dei Piani terapeutici e della prescrizione di terapie soggette a ricetta limitativa specialistica.
Dal punto di vista amministrativo, Regione Lombardia in coerenza con le disposizioni AIFA, ha dato la possibilità di prorogare la validità dei Piani terapeutici (ultimo termine: 31 agosto 2020), fatte salve ovviamente situazioni specifiche di necessità di modifica delle prescrizioni determinate da variazioni del quadro clinico del paziente.
Ulteriormente, con nota prot. G1.2020.0030080 del 31/08/2020 “Proroga dei termini dei piani terapeutici AIFA in tema di contenimento e gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID-19 in attuazione alle disposizioni di cui al DL 83 del 30 luglio 2020” la Regione Lombardia ha disposto che
“in situazioni dove ancora non risulta possibile seguire i percorsi di ordinario monitoraggio delle terapie soggette a piano terapeutico AIFA (web-based o cartaceo), la validità dei piani terapeutici può essere ulteriormente prorogata entro e non oltre il 31 ottobre”.
Nella stessa nota viene precisato che “Nello spazio temporale le ATS devono farsi parte con le strutture sanitarie ospedaliere e ambulatoriali insistenti sul territorio per sviluppare azioni organizzative per riportare il rinnovo del PT alle normali procedure.”
Una possibile soluzione per quanto attiene il rinnovo dei piani terapeutici, potrebbe essere rappresentata dal ricorso al teleconsulto MMG/specialista, prevedendo la trasmissione per via telematica del piano al MMG e/o al paziente.
La prescrizione inoltre di farmaci soggetti a ricetta limitativa specialistica con ricetta DEM, permetterebbe il ritiro del farmaco direttamente nella farmacia del territorio evitando al paziente la necessità di recarsi presso la struttura ospedaliera quando non strettamente necessario.
2- Mantenimento, anche dopo il periodo emergenziale, della prescrizione della ricetta dematerializzata anche per farmaci per i quali c'era obbligo di compilazione ricetta RUR.
3- Conferma da parte della Regione, in caso di emergenza, della possibilità, da parte delle strutture, della consegna di un quantitativo di confezioni per terapie orali o di uso domiciliare (File F) che copra un periodo superiore a due mesi, al fine di limitare il numero di accessi e dilazionarli nel tempo.
4- Prevedere in collaborazione dell’Ordine dei Farmacisti una raccolta di nominativi di farmacisti disponibili a fornire il loro aiuto in caso di nuova emergenza per garantire, in deroga alla Legge Regionale, l’apertura, anche con un orario ridotto, nei Comuni dei paesi situati in alta montagna.
5- Rafforzare la prescrizione da parte dei medici dei PreSST degli ausili di prima necessità quali letti antidecubito con sponde, materassi antidecubito, comoda e carrozzina pieghevole standard.
4.3.6 Documentazione a supporto
1- Il 4 giugno 2020 è stato convertito in legge il Decreto Liquidità che introduce, per la durata dell'emergenza e sulla base di accordi regionali, la possibilità di distribuire in Dpc (Distribuzione per Conto, mediante le farmacie del territorio) alcuni farmaci attualmente distribuiti direttamente dalle strutture ospedaliere
2- Il 16 luglio 2020 è stato convertito in legge il Decreto Rilancio che introduce, dal 1° ottobre 2020 la possibilità per le Regioni di affidare alle farmacie in regime di DPC la dispensazione di una serie di farmaci attualmente distribuiti in regime di “diretta”: sia quelli erogati dalle Strutture Pubbliche per i pazienti in assistenza domiciliare, residenziale e semi-residenziale; sia quelli per i pazienti dimessi dall’ospedale per garantire il primo ciclo di terapia.
3- Il contributo delle tre ASST a questa tematica ha riportato all’attuazione di soluzioni quali:
- utilizzo della consegna a domicilio delle terapie da parte delle Aziende;
- aumento della copertura terapeutica al fine di ridurre gli accessi;
- ritiro delle terapie da parte dei volontari dei Comuni.
Per quanto riguarda l’attività del SFT dell’ASST Papa Giovanni XXIII per la gestione di pazienti domiciliari in carico per patologie croniche, l’attività di Front office è stata regolare, sono state adottate misure per ridurre il numero di accessi dei pazienti quali, laddove possibile, incremento copertura fabbisogno (da 1 a 2-3 mesi); ricorso a consegne attraverso i PRESST di residenza; invito al paziente di rivolgersi ad associazioni di volontariato attivate dai singoli comuni.
Tra le proposte per superare l’eventuale emergenza c’è:
- la conferma di una consegna di un quantitativo di terapia per una copertura superiore a due mesi;
- la programmazione degli accessi.
4.3.7 Conclusioni e cronoprogramma
In aggiornamento: inserimento sul sito della ATS delle comunicazioni relative a aperture/chiusure straordinarie o modifiche orari delle farmacie e dispensari farmaceutici per emergenza Covid-19.
Entro il 30/09/2020: raccordo con il PAAPS per un monitoraggio dell’acceso ambulatoriale alla luce del “Piano integrato interaziendale per i tempi d'attesa” e di quanto indicato nella nota prot. G1.2020.0030080 del 31/08/2020 che riporta la necessità di sviluppare azioni organizzative.