Come indicato nella DGR n. XI/2672 del 16/12/2019 negli ultimi anni episodi di carenza e indisponibilità di medicinali si sono moltiplicati. Si tratta di una problematica che impatta sul cittadino e che non garantisce allo stesso l’accesso alle cure, deve quindi essere monitorata dal territorio regionale sia intra-ospedaliero (consumo in ospedale) che extra-ospedaliero (ricetta di farmaci). Questo fenomeno ha rappresentato un’importante criticità durante l’emergenza Covid-19. E’ importante,
pertanto, monitorare con attenzione sia il fenomeno della carenza che dell’indisponibilità ed avere un sistema che vigili le necessità del territorio, segnalando tempestivamente questa criticità.
4.2.1 Carenza
La normativa nazionale (art. 34, comma 6, del D.Lgs. n. 219/2006 e s.m.i.) ha individuato disposizioni aggiornate a carico delle ditte in materia di comunicazione dell‘interruzione, temporanea o definitiva, della commercializzazione di un medicinale nel territorio nazionale.
Nel caso di carenza certificata da AIFA spetta alle ASST l’acquisto, l’importazione e l’erogazione dei farmaci disponibili. Il costo sarà a carico del SSR e non del cittadino, e potrà essere rendicontato in file F (tipologia 6).
4.2.2 Indisponibilità
La problematica delle “indisponibilità”, a differenza di quella riguardante le “carenze”, è generata da distorsioni del mercato spesso collegate alle dinamiche del circuito distributivo, come ad esempio il paralleltrade, o, nel caso dell’emergenza Covid, l’epidemia ha prodotto picchi di domanda di alcuni farmaci tali da rendere pressoché impossibile un uso razionale delle risorse terapeutiche disponibili.
Nel caso in cui un farmaco non sia presente nella lista dei carenti pubblicata da AIFA e non reperibile sul territorio, deve essere segnalato dai farmacisti, ai sensi dell’art. 105, c. 3bis del D.Lgs. 219/06, attraverso la compilazione e trasmissione di una scheda a Federfarma, la quale, a sua volta, invia con cadenza mensile un file riassuntivo delle segnalazioni ricevute a DG Welfare.
4.2.3 Mancate forniture ospedaliere
In periodo COVID si è riscontrata anche la casistica di farmaci le cui forniture, non sono state garantite nelle quantità e nei tempi indicati nei contratti di fornitura delle ASST/Centrali di acquisto regionali.
Questa fattispecie è stata particolarmente rilevante per quei farmaci ospedalieri che non possono essere sostituiti.
E’ stata comunque sempre garantita la continuità terapeutica ai pazienti in dimissione, chiedendo ai reparti di “confezionare” i farmaci carenti in modo da ottimizzarne l’utilizzo, in particolare di lopinavir/ritonavir e idrossiclorochina (finché sono stati utilizzati).
4.2.4 Situazione territoriale
Nel picco della crisi pandemica, iniziato intorno a metà marzo, l’improvviso aumento delle richieste di farmaci normalmente a bassa diffusione, come alcuni antivirali (peraltro all’epoca ancora non valutati rispetto alla terapia COVID), ha generato un contraccolpo sulla rete distributiva che ha toccato anche il territorio, dove la reperibilità di alcuni prodotti ha incontrato difficoltà improvvise.
Si ritiene strategica la collaborazione dei professionisti sanitari sul territorio (medici e farmacisti) che per primi hanno la possibilità di osservare uno stato di carenza.
In caso di farmaco carente, ossia presente nella lista pubblicata da AIFA, si possono verificare due situazioni:
- se AIFA rilascia l’autorizzazione all’importazione all’Azienda titolare dell’AIC del farmaco temporaneamente carente, tramite determina ad hoc, il SFT dell’ASST Papa Giovanni XXIII può procedere con un ordine diretto alla ditta autorizzata. Il paziente dovrà presentarsi con una
prescrizione del medico curante su ricetta bianca, con l’indicazione del farmaco richiesto e della posologia;
- in caso contrario il curante dovrà compilare il modello allegato alla Nota Ministeriale 3261-P-23/03/2017, inviarlo via mail a sft.segreteria@asst-pg23.it, indicando i dati anagrafici del paziente e i relativi contatti. La Segreteria del SFT processerà la richiesta procedendo con la richiesta di disponibilità del farmaco all’estero, tramite richiesta diretta agli intermediari di importazione e con la successiva richiesta di nulla osta all’AIFA. Alla ricezione del farmaco in magazzino del SFT, il paziente verrà contattato per il ritiro.
In caso di emergenza, AIFA ha autorizzato rapidamente l’importazione di grandi quantitativi dei prodotti richiesti dai protocolli, come riportato al primo punto.
La seconda situazione, invece, potrebbe richiedere anche più di 20 giorni lavorativi. E’ quindi fondamentale che il curante valuti, in base ai tempi di carenza indicati sul sito di AIFA, la possibilità di scegliere un farmaco con equivalenza terapeutica o di avviare tale procedura.
In caso di farmaco indisponibile, i farmacisti che operano nelle farmacie aperte al pubblico possono attivare, tramite i contatti messi a disposizione dai titolari AIC per le richieste in emergenza, la procedura di fornitura diretta, secondo quanto previsto dal art. 105-comma 4 del Decreto Legislativo 24 aprile 2006, n. 219, che prevede che il titolare AIC “è obbligato a fornire entro le quarantotto ore, su richiesta delle farmacie, anche ospedaliere, o dei punti vendita di medicinali previsti dall'articolo 5 del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n.
248, un medicinale che non è reperibile nella rete di distribuzione regionale”.
4.2.5 Proposte per la gestione dell’emergenza
In caso di una seconda ondata pandemica da COVID-19, i medicinali che potrebbero essere oggetto di criticità distributiva sono i seguenti:
• AZITROMICINA
• PARACETAMOLO
• PARACETAMOLO IN ASSOCIAZIONE
• DESAMETASONE
• EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE Tra i DM invece:
• SATURIMETRI
• GORGOGLIATORI
• CANNULE NASALI
• MASCHERE PER OSSIGENO
• TERMOMETRI
Questo elenco di farmaci Covid e dispositivi verrà condiviso con tutti i farmacisti titolari/direttori delle farmacie della provincia di Bergamo e con i Responsabili Sanitari delle RSA/RSD che si impegneranno a detenere in farmacia e nelle loro Strutture una quantità minima di questi farmaci e dispositivi medici, quantità che verrà definita da ciascuno sulla base dei differenti consumi che si sono registrati tra marzo e maggio. Tale elenco di farmaci e dispositivi sarà soggetto a continue revisioni, in base alle segnalazioni che perverrano dal territorio, dalle RSA/RSD e sulla base degli aggiornamenti delle evidenze scientifiche rese disponibili da AIFA.
A livello operativo, a seguito di riscontro da parte del farmacista territoriale di indisponibilità da almeno due distributori intermedi o da parte dei medici territoriali di una mancata fornitura segnalata da un cittadino, deve essere attivato il sistema sentinella.
La segnalazione da parte di medico o farmacista potrà avvenire attraverso una mail dedicata o su una piattaforma informatica di rapida allerta.
A seguito di segnalazione ATS di Bergamo si attiverà a livello locale:
1) la predisposizione di una mappatura delle disponibilità di quel farmaco/DM in tutte le farmacie del territorio tramite Federfarma Bergamo con la possibile implementazione di un programma informatico, previa verifica dei costi e della relativa copertura, che segnala in automatico la presenza dei prodotti concordati e l’ubicazione della farmacia.
La mappatura delle disponibilità di farmaci potrebbe permettere al farmacista di dare corrette indicazioni al cittadino circa il reperimento del medicinale in altre farmacie della provincia. I medicinali acquistati dalla farmacia, utilizzando il codice univoco che identifica la farmacia stessa devono infatti essere conservati unicamente nei magazzini annessi alla stessa e possono essere venduti solo al pubblico e non ad altro distributore o farmacia.
2) la richiesta di disponibilità di quel farmaco/DM ai grossisti presenti sul territorio bergamasco, mettendo in atto tutte le azioni possibili per l’approviggionamento del prodotto mancante alle farmacie presenti sul territorio di sua competenza, anche grazie alla collaborazione dei Carabinieri e Forze dell'Ordine per eventuali operazioni di “confisca” su territori/aree meno colpiti dall’emergenza.
3) la rapida segnalazione a Regione Lombardia e ad AIFA di un eventuale stato di carenza riscontrato a livello locale.
4.2.6 Linee guida e protocolli terapeutici covid-19
Nell’ambito dell’emergenza COVID-19, AIFA e la Commissione Tecnico-Scientifica (CTS) hanno definito indirizzi terapeutici per un uso controllato e sicuro dei farmaci utilizzati. Inoltre in considerazione di quanto disposto dal D.L. 17 marzo 2020 n.18 all’Art. 17 (comma 5) relativo a
“Disposizioni urgenti in materia di sperimentazione dei medicinali per l'emergenza epidemiologica da COVID”, AIFA ha adottato procedure straordinarie e semplificate per la presentazione e l’approvazione delle sperimentazioni e per la definizione delle modalità di adesione agli studi e di acquisizione dei dati.
Da marzo 2020 ad oggi AIFA ha autorizzato diversi studi clinici per valutare l’efficacia e la sicurezza nella terapia per il COVID 19 di:
• Remdesivir è il primo medicinale per COVID-19 per cui è stata raccomandata l'AIC nell’UE per il trattamento del COVID-19 negli adulti e negli adolescenti a partire da 12 anni di età affetti da polmonite e che necessitano di ossigeno supplementare.
• Tocilizumab (inibitore dell’interleuchina IL-6). Lo studio randomizzato italiano sul tocilizumab si è concluso e non ha mostrato alcun beneficio nei pazienti trattati.
• Emapalumab, un anticorpo monoclonale antiinterferone gamma (anti-IFNγ).
• Anakinra, un antagonista del recettore per la interleuchina-1(IL-1).
• Sarilumab, un antagonista del recettore per la interleuchina-6 (IL-6), autorizzato in Italia per il trattamento dell’artrite reumatoide.
• Clorochina e Idrossiclorochina. L’uso di questi medicinali, che si è rapidamente diffuso nel periodo dell’emergenza, al momento è stato sospeso al di fuori degli studi clinici in corso a causa degli effetti avversi osservati.
• Azitromicina (antibiotico della famiglia dei macrolidi).
• Lopinavir/Ritonavir e Darunavir/Cobicistat, medicinali antivirali in associazione.
• Colchicina, vecchio farmaco utilizzato nei disturbi su base auto-infiammatoria e nella gotta.
• Eparine a basso peso molecolare, medicinali ad azione antitrombotica.
• Baricitinib, un inibitore delle Janus-kinasi 1 e 2 (JAK1 e -2) autorizzato in Italia per il trattamento dell’artrite reumatoide.
• Reparixin, farmaco non ancora autorizzato, che, in modelli animali e test in vitro, ha dimostrato la capacità di contrastare la chemiotassi indotta dal CXCL8 e quindi l’infiltrazione tissutale da parte di cellule leucocitarie.
• Selinexor, inibitore selettivo dell’esportazione nucleare (SINE).
• Tocilizumab sottocute, Sarilumab sottocute, Siltuximab endovena, Canakinumab sottocute, Baricitinib e Metilprednisolone endovena
• Favirapivir, medicinali antivirale.
• Pamrevlumab, anticorpo monoclonale.
• Mavrilimumab, un anticorpo monoclonale diretto contro la subunità alfa del recettore per il fattore stimolante le colonie granulocitarie-macrofagiche (GM-CSF) non ancora autorizzato, ma in corso di studio per il trattamento dell’artrite reumatoide.
• Defibrotide, un farmaco con attività antitrombotica autorizzato in Europa per il trattamento della malattia veno-occlusiva (VOD) epatica severa, nota anche come sindrome da ostruzione dei sinusoidi (SOS) nel trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE).
• Tofacitinib, un inibitore delle Janus-kinasi, già autorizzato in Europa per il trattamento dell’artrite reumatoide e della colite ulcerosa.
• Acalabrutinib attualmente approvato per il trattamento della leucemia linfocitica cronica (CLL) e del linfoma linfocitico a piccole cellule (SLL) dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense in collaborazione con l’Australian Therapeutic Goods Administration (organismo di regolamentazione per i prodotti terapeutici in Australia) e Health Canada (dipartimento governativo canadese della Sanità).
• Ivermectina, farmaco antielmintico.
• Interferone-beta, interferone utilizzato per il trattamento della sclerosi multipla.
• ABX464, molecola antinfiammatoria.
L’Agenzia Italiana del Farmaco ha inoltre autorizzato il programma di uso terapeutico compassionevole dei medicinali:
• Ruxolitinib (inibitore selettivo delle Janus Associated Kinases (JAKs JAK1 e JAK2) approvato in Italia per il trattamento della mielofibrosi e della policitemia vera.
• Canakinumab (anticorpo monoclonale umano antiinterleuchina 1 beta).
• Remdesivir.
• Solnatide.
• Ribavirina per soluzione inalatoria.
Infine sono stati recentemente pubblicati i risultati preliminari del trial clinico randomizzato Recovery, finalizzato a valutare l'efficacia di potenziali trattamenti per COVID-19, incluso il desametasone (corticosteroide) a basso dosaggio.
Paracetamolo e ossigeno sono invece terapie di supporto ai sintomi.
4.2.7 Proposta crono-programma
Entro il 15/09/2020: Comunicazione a RSA, RSD e farmacie per la detenzione di una scorta di sicurezza di farmaci e dispositivi medici probabilmente oggetto di criticità distributiva.
Dal 15/09/2020: Avvio del tavolo di lavoro con ASST/ Cliniche private accreditate in merito alle carenze di farmaci.
Entro 15/10/2020: Attivazione di un sistema di mappatura delle disponibilità di quel farmaco/DM in tutte le farmacie del territorio bergamasco, previa verifica dei costi da parte di Federfarma Bergamo, operativo a seguito di segnalazione da parte di medico o farmacista di eventuali indisponibilità.
Entro il 15/12/2020: Evento formativo sulle carenze farmaci rivolto a Farmacisti territoriali, Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta.
In caso di recrudescenza dell’emergenza: Attivazione di una newsletter dedicata interamente al Covid-19 per la tempestiva divulgazione di nuove linee guida e terapie rivolta a Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta, Farmacisti territoriali, Case di Cura Private accreditate, RSA e RSD e ASST da diffondere tramite mail o attraverso sito ATS da implementare.
4.3 Terza sezione - Accesso a farmaci e dispositivi in condizioni di emergenza epidemiologica