Piano di potenziamento e riorganizzazione delle Rete di Assistenza del Territorio
di ATS Bergamo
(DGR XI/3525/2020)
Rev. 0 del 17/09/20
Rev. 1 del 21/09/2020
Rev. 2 del 25/09/2020
INDICE
1. Il tavolo di “Coordinamento per la Rete Territoriale” (CRT): funzioni, partecipanti, modalità di lavoro e coordinamento.
2. Il bisogno di salute e di presa in carico alla luce dell’emergenza Covid-19 sul territorio di Bergamo
3. Rete della prevenzione 3.1.Rete vaccinazioni
3.2.Punti di offerta dei test molecolari
3.3 Sorveglianza epidemiologica e misure di controllo
3.4 Organizzazione ed effettuazione di interventi di screening carotaggi
3.5 Monitoraggio epidemiologico - Alert covid-19: proposta di indicatori di monitoraggio epidemiologico
4. Rete ossigeno terapia e farmaci 5. La rete delle cure primarie
5.1.Potenziamento e organizzazione territoriale della medicina di base 5.2.Il potenziamento e supporto della funzionalità delle USCA
5.3.L’infermiere di famiglia e di comunità
5.4. Linee di indirizzo per la gestione delle risorse professionali e strumentali a disposizione del territorio
6. La rete sociosanitaria
6.1.Il coordinamento e il rafforzamento delle reti
6.2.Supporo terapeutico e assistenziale a livello domiciliare 6.3.La rete dell’unità di offerta extraospedaliere
6.4 Telemedicina e Teleconsulto
6.5 Progetto DAMA (Disabled Advanced Medical Assitanance): percorsi privilegiati per persone con grave e gravissima disabilità per accesso alle cure ospedaliere
6.6 Marginalità sociale
7. Offerta di strutture per l’isolamento
7.1 Il potenziamento dell’offerta delle strutture dell’isolamento 8. La comunicazione
CAP 1 - IL TAVOLO DI “COORDINAMENTO PER LA RETE TERRITORIALE” (CRT):
FUNZIONI, PARTECIPANTI, MODALITÀ DI LAVORO E COORDINAMENTO
La particolare drammaticità dell’emergenza Covid-19 sul territorio Bergamasco ha spinto la ATS a generare risposte emergenziali ai bisogni dei cittadini cercando di attuare in primo luogo il proprio ruolo di “Governo” e di “attivatore” di processi collaborativi tra i soggetti della rete d’offerta di servizi sanitari, socio-sanitari e sociali.
La prima consapevolezza emersa già all’inizio della epidemia riguardava la necessità di “fare rete” tra attori pubblici e privati per fornire risposte urgenti ai bisogni individuati sul territorio.
In Particolare le lezioni apprese dall’emergenza sono state:
I Lezione: l’emergenza si fronteggia solo se si integra la rete di tutti gli attori coinvolti, pubblici e privati
II Lezione: è necessario attuare Piani e Protocolli condivisi (per dare risposte rapide ed adeguate) che vanno preparati nelle fasi di normalità e condivisi tra attori.
III Lezione: oltre agli attori istituzionali del Welfare, i protagonisti della risposta all’emergenza sono i Cittadini che vanno coinvolti attivamente in processi di Empowerment attraverso la Comunicazione la formazione/informazione, addestramento. E’ fondamentale attivare una governance della Comunicazione attraverso l’ingaggio dei soggetti territoriali che raggiungono capillarmente e in modo differenziato tutte le componenti della cittadinanza.
IV Lezione: per integrare nei processi reali la presa in carico globale dei bisogni è fondamentale una Governance chiara che individui i punti di raccordo, i ruoli e le responsabilità tra Enti che devono collaborare (ATS, ASST, UdO Sociosan, Comuni, MMG, IP, MCA, USCA, Presst, POT…) senza dimenticare di coinvolgere i soggetti territoriali che a vario titolo concorrono alla continuità assistenziale sul territorio (reti di volontariato, Associazioni terzo settore, farmacie, erogatori sanitari privati, sanità integrativa…)
1.1 Le risposte in emergenza: attivazione di un nuovo Modello di Governance
Le risposte in emergenza organizzate dalla nostra ATS nel periodo emergenziale Covid (ante DGR 3525/20) sono state: l’attivazione di un nuovo Modello di Governance e l’istituzione di nuovi organismi di coordinamento.
Con Delibera del Direttore Generale n. 256 del 6 aprile 2020 viene formalmente istituita L’Unità di GOverno delle REti TErritoriali Covid (UGoReTeC) con l’obiettivo di governare le reti emergenziali istituite nel periodo della emergenza, prevedendo la responsabilizzazione ed il coinvolgimento attivo dei diversi attori del territorio.
Sotto il governo centrale di ATS Bergamo, UGORETEC ha realizzato un’attività di orientamento e coordinamento dell’operato dei vari soggetti territoriali, che altrimenti non avrebbero avuto una visione integrata dell’emergenza né la possibilità di agire in modo coordinato e secondo un orientamento strategico unitario.
I soggetti coinvolti
Il modello di governance ha previsto il coinvolgimento di tutti i soggetti che interagiscono ai diversi livelli nell’emergenza Covid, relativamente alle reti territoriali che sono state attivate sia su indicazione di Regione Lombardia che sul bisogno territoriale espresso.
Hanno partecipato ad UGORETEC:
- Direzione Strategica di ATS Bergamo
- Consiglio di rappresentanza dei Sindaci di Bergamo
- Ordine dei Medici della Provincia di Bergamo (fino al consolidamento del sistema) - Ordine delle Professioni Infermieristiche della provincia di Bergamo
- Ordine dei Farmacisti della provincia di Bergamo - Federfarma Bergamo
- Coop MMG IML - Coop OSA
- Coonfcooperative Bergamo
- Ordine dei Tecnici Sanitari di Radiologia Medica e delle Professioni Sanitarie Tecniche, della Riabilitazione e della Prevenzione
- ordine degli assistenti sociali - Croce Rossa Italiana Bergamo
- un rappresentante per le 3 associazioni RSA del territorio (coinvolte nella fase di evoluzione del modello)
- un rappresentante per le Direzioni Sociosanitarie delle 3 ASST del territorio (coinvolte nella fase di evoluzione del modello)
Le reti dell’emergenza Covid 19 attivate sul territorio
Le reti dell’emergenza attivate sul territorio le distinguiamo in reti nate sulla spinta delle indicazioni regionali e reti costruite su bisogni espressi dal territorio.
Reti nate su indicazione regionale:
- Rete Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA) - Rete ADI - Covid
Reti nate su necessità espressa dal territoriale:
- Rete unità territoriale per l’emergenza sociale (UTES) - Rete pronto intervento territoriale Distretti ATS - Rete ossigeno
- Rete Covid Hotel
- Rete Sistema Gestionali.
Le reti di espressione territoriale si sono dimostrate fondamentali per la gestione dell’emergenza.
1.2 I Meccanismi di coordinamento e l’evoluzione del sistema
I rappresentanti delle reti dell’emergenza si sono confrontati in conference call, con periodicità settimanale, su aspetti relativi alle attività sviluppate dalle reti, gli esiti dei lavori, le criticità emergenti, i progetti innovativi ed il riorientamento delle reti nel rispetto dell’evoluzione emergenziale.
L’evoluzione dell’emergenza ha determinato anche la recente evoluzione di UGORETEC verso la costituzione di un’Alleanza per il Governo delle Reti Territoriali (AGORETE), che ha innovato il modello avviando un lavoro mirato a:
- il consolidamento e la messa a sistema della medicina territoriale (rafforzamento delle reti USCA, ADI COVID, reti di sorveglianza)
- il Consolidamento e la messa a sistema delle reti attivate su necessità territoriali, con particolare riferimento alla rete Covid Hotel ed alla rete ossigeno (diventata modello di riferimento a livello regionale)
- il coinvolgimento di ulteriori soggetti finalizzato all’avvio e consolidamento del necessario raccordo con la rete ospedaliera e la rete delle UdO residenziali, semiresidenziali e domiciliari - integrazione con portatori di interesse del cittadino e con le loro associazioni di riferimento
(strutturazioni canali di comunicazione con il cittadino)
Il tavolo di lavoro AGORETE esprime e condivide inoltre la necessità di realizzazione di un piano di Emergenza condiviso che, nel caso di una eventuale ondata Covid-19 nel prossimo periodo autunnale, fornisca gli elementi (procedure, I.O., etc) per l’avvio, la realizzazione ed il coordinamento delle attività nonché dei soggetti, coinvolti a vario livello, nella gestione del’emergenza.
Si sono definite quindi le tematiche da valorizzare o consolidare all’interno del piano di emergenza, procedendo ad un’analisi dettagliata dell’attività delle reti di emergenza implementate nel periodo Covid-19.
1.3 Da AGoReTe all’adozione del piano di potenziamento e riorganizzazione delle reti di assistenza territoriale (DGR 3525 del 05/08/20)
Le soluzioni organizzative e di coordinamento adottate, nonchè le attività ed iniziative implementate nel periodo emergenziale Covid-19 e consolidate ad oggi nel territorio provinciale, trovano riscontro nei contenuti della recente DGR 3525/20, che prevede, come punto cardine, l’istituzione di un tavolo di Coordinamento per la Rete del Territorio (CRT), attivato e governato da ATS. Scopo del tavolo è quello di garantire la pianificazione, i processi ed i sistemi di controllo in situazioni di emergenza epidemica/pandemica.
Tra le funzioni del CRT citiamo:
- attivazione/implementazione dell’assistenza domiciliare, per pazienti in isolamento anche ospiti presso strutture assimilabili al domicilio (alberghiere, ecc.)
- incremento e indirizzo delle azioni di monitoraggio, terapeutiche e assistenziali a livello domiciliare non solo dei soggetti contagiati, ma anche di tutte le persone fragili
- rafforzamento dei servizi infermieristici, con l’introduzione dell’infermiere di comunità - potenziamento della funzionalità delle USCA (medici specialisti ambulatoriali)
- sviluppo della valutazione multidimensionale dei bisogni dei pazienti e l'integrazione con i servizi sociali e sociosanitari territoriali
- attivazione delle degenze di bassa intensità assistenziale ad assistenza infermieristica
- implementazione di modalità di fruizione di alcuni servizi territoriali alternative all’acceso diretto (scelta e revoca, attività consultoriali, commissioni medico-legali, ecc.) tramite sistemi a distanza
È altresì previsto che partecipino ai lavori del CRT i rappresentati delle diverse componenti, anche professionali, dell’offerta sanitaria e socio-sanitaria pubblica e privata accreditata, le rappresentanti della Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta, i Comuni e i Piani di Zona (la partecipazione potrà essere estesa ad ulteriori componenti anche in via permanente in base ad eventuali specifiche problematiche). Per le specifiche competenze la DGR prevede un raccordo tra CRT e Prefettura.
Con atto deliberativo n. 705 del 18/09/2020 ATS Bergamo ha istituito formalmente il CRT prevedendo la partecipazione dei soggetti di seguito individuati:
Tipologia soggetto Soggetti individuati
ATS ATS Bergamo:
Direzione Strategica
Direttori dei Dipartimenti per le specifiche competenze
ASST ASST PG 23
ASST BG EST ASST BG OVEST Componente Sanitaria
Privata accreditata ARIS: Dr. Martinelli (Clinica Palazzolo)
AIOP: Dr. Rusconi (Habilita) e Quarenghi (Clinica Quarenghi)
Componente Sociosanitaria Privata Accreditata
UdO sociosanitarie: Dr. Manzoni (Istituto Palazzolo)
MMG 1 Referenti del Comitato Aziendale: Dr.ssa Pedrini e Dr.
Tassinari
2 Coordinatori AFT
PDF 2 Referenti del Comitato Aziendale: Dr. Salim e Dr.
Finazzi
Componenti professionali Ordine dei Medici: Dr. Marinoni
Ordine Professioni Infermieristiche: Dr. Solitro Ordine AS: Dr.ssa Silvani
Ordine Professioni Sanitarie: Dr. Catania Ordine Farmacisti: Dr. De Amici
Ordine Psicologi: Dr.ssa Parolin Comuni/Piani di Zona Presidente del CdRS: Dr.ssa Messina
Presidenti Distretto:
- BG: Dr. Brioschi - BG EST: Dr. Cortesi - BG Ovest: Dr. Imeri Altri soggetti Federfarma: Dr. Petrosillo
Confcooperative: Dr. Guerini CSV: Dr. Bianchi
Cittadinanzattiva: Dr.ssa Dell’Arciprete Ufficio scolastico provinciale: Dr.ssa Graziani
I meccanismi di funzionamento del CRT prevedono due differenti livelli di coordinamento:
- Primo livello: incontri in plenaria con cadenza da definire
- Secondo livello: gruppi di confronto e di lavoro tematici che produrranno i preelaborati per il gruppo di coordinamento di primo livello.
Il primo livello prevede la partecipazione di tutti i soggetti inclusi nel CRT ed ha principalmente le funzioni di:
- condividere le linee di indirizzo per lo sviluppo delle funzioni del CRT descritte in DGR, rivolte al potenziamento della rete di assistenza del territorio e che saranno sviluppate dai tavoli tematici, nel rispetto delle competenze
- aggiornamento e confronto sullo stato di avanzamento lavori dei tavoli tematici
- individuazione e confronto sulle problematiche emergenti nel territorio nelle aree sanitaria, sociosanitaria e sociale e definizione di interventi specifici
- declinare a livello territoriale le indicazioni regionali future sul tema del potenziamento della rete del territorio
Il secondo livello è rappresentato dai tavoli di lavoro tematici che coinvolgono i soggetti rispetto alla pertinenza delle specifiche funzioni.
I tavoli di lavoro tematici saranno attivati su specifici criteri:
- funzioni del CRT - setting di cura
- bisogni espressi dal territorio
Nuovi tavoli potranno essere attivati quindi rispetto all’evoluzione epidemiologica del territorio.
In avvio saranno attivati i tavoli di lavoro tematici di seguito descritti:
- la rete delle cure primarie: potenziamento e coordinamento con la rete dei servizi del territorio a partire dai CdRT
- il Coordinamento e il rafforzamento delle reti Sociosanitarie
- il Coordinamento dei Servizi Domiciliari Sanitari, Sociosanitari e Sociali - la Telemedicina e il Teleconsulto polispecialistico per le UdO Sociosanitarie - la rete dell’offerta delle strutture per l’isolamento
- l’area infantile e dell’adolescenza: il percorso di accompagnamento e la presa in carico del disagio
- la comunicazione: la costruzione di percorsi condivisi ed integrati
Il piano di potenziamento della rete del territorio sarà aggiornato in relazione allo sviluppo dei progetti descritti nel documento, alle mutate esigenze e all’andamento epidemiologico del territorio.
CAP. 2 - IL BISOGNO DI SALUTE E DI PRESA IN CARICO ALLA LUCE DELL'ESPERIENZA COVID-19 SUL TERRITORIO DI BERGAMO
Le valutazioni degli effetti dell’emergenza sanitaria da COVID-19 hanno messo in luce alcuni punti chiave, in particolare relativamente agli esiti negativi (potenzialità di essere contagiati, probabilità di avere complicanze rilevanti, probabilità di ricovero in terapia intensiva, rischio di decesso, etc.), ormai sostanzialmente condivisi da tutti gli esperti:
1. i soggetti fragili per anzianità o per patologie complesse/croniche/concomitanti o coloro che soffrono di condizioni disagiate nel dominio socioeconomico (solitudine, basso reddito, difficoltà relazionali, etc.) sono a maggior rischio di un esito grave della malattia, se contagiati
2. i pazienti che soffrono di patologie croniche sono a rischio aumentato di esiti negativi gravi, anche se non contagiati, per l'impatto che COVID-19 ha avuto a livello organizzativo sanitario, territoriale e specialistico, per i percorsi di diagnosi, presa in carico e follow up, quali ritardi/annullamenti di procedure diagnostiche, terapie domiciliari, terapie in setting ospedaliero, visite di controllo, etc.
3. i pazienti con diagnosi di patologie non tracciate all'interno del percorso BDA-PIC (ad esempio, Psichiatria, Neuropsichiatria Infantile, , colpiti in modo indiretto rispetto ai propri percorsi diagnostici, terapeutici ed assistenziali, per i ritardi/annullamenti di procedure diagnostiche, terapie domiciliari, terapie in setting ospedaliero, visite di controllo, etc.
4. gli ospiti di setting assistenziali socio-sanitari (in particolare RSA e RSD), dove persone con disabilità, con gravi patologie neurologiche e/o anziane vivono a stretto contatto tra loro e con il personale che li assiste (gli operatori sanitari sono tra le categorie più esposte all’infezione) sono a maggior rischio di un esito grave della malattia. Queste strutture, così come altre comunità semichiuse, sono anche a maggior rischio di microfocolai epidemici.
I primi due temi saranno sviluppati nei paragrafi che seguono attraverso specifiche analisi. Il tema relativo alla possibilità che, per alcune tipizzazioni patologiche, vi sia stato un deficit di presa in carico di tipo indiretto (psichiatria, NPI, riabilitazione, etc.) sarà approfondito successivamente. Il tema del setting assistenziale socio-sanitario non sarà sviluppato in questa sezione.
2.1 La fragilità integrata
Da quanto sintetizzato in premessa, emerge il focus sui temi fragilità, cronicità, polipatologia, disabilità. Il concetto di “fragilità” identifica prevalentemente i soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie possono essere complicati da problemi di tipo socio economico (solitudine, basso reddito, difficoltà relazionali). Tale condizione, caratterizzata da maggior suscettibilità ad eventi avversi e contemporanea incapacità o ritardo di reazione al cambiamento, come si è visto in corso di epidemia da COVID-19, è potenzialmente suscettibile di prevenzione e cura mirate attraverso un modello di gestione integrata attraverso l'implementazione di reti di supporto, particolarmente efficaci in un setting territoriale. Il paziente anziano, poli-patologico, cronico, con una caratterizzazione di particolare complessità e fragilità, determina anche un impatto rilevante sui consumi del sistema sanitario.
Il punto di partenza di un percorso di presa in carico di questo cluster di pazienti è l’utilizzo della BDA (Banca Dati Assistiti), in particolare nel progetto PIC-RL, che ha messo l’accento esplicitamente sulla parte sanitaria e territoriale della presa in carico del paziente cronico, entrando solo preliminarmente nel merito degli aspetti più tipicamente socio-sanitari (o addirittura sociali) del tema.
A titolo sperimentale, ATS di Bergamo ha prodotto un modello operativo di integrazione tra dati clinici, socio-sanitari e socio-assistenziali, costruendo una stratificazione epidemiologica della popolazione cronica in provincia di Bergamo, integrando a livello individuale indicatori di fragilità
clinica e fragilità sociale, con il fine di migliorare i percorsi di presa in carico dei pazienti cronici, attraverso Piani di Assistenza Individualizzati (PAI), mirati alla tipologia del bisogno ed integrati tra le diverse tipologie di erogatori (ospedale, medicina di famiglia, infermieri di comunità, servizi sociali comunali e di ambito).
Sintesi della metodologia sperimentale e dei dati principali
Nella Provincia di Bergamo, a fine 2019, la popolazione dei pazienti cronici, identificata tramite la BDA- PIC (Banca Dati Assistiti per la Presa in Carico della Cronicità), è stimata essere pari a 347.678 assistiti. Il 3,6% (n. 12.688) presenta elevata fragilità clinica; 126.778 assistiti (36,5%) presentano cronicità polipatologica (fino a 3 patologie); 208.212 (59,9%) presentano una cronicità iniziale (monopatologica). Dal punto di vista clinico vero e proprio, si è strutturato un modello che, sulla base della condizione epidemiologica che emerge dalle informazioni contenute nella BDA PIC di Regione Lombardia e nella BDA generale di ATS Bergamo, attribuisce score crescenti a fronte della presenza e quantificazione di polipatologie (categorizzate in 1; 2/3; 4 o più) e della dimensione quantitativa dei consumi sanitari (ricoveri, farmaci, specialistica ambulatoriale), categorizzate attraverso una classificazione in quartili. Infine, si sono selezionate le casistiche relative ad una serie di condizioni patologiche specifiche che, per la loro complessità, vanno ben oltre la dimensione puramente clinica, determinando un impatto a livello sociale e famigliare, oltre che della qualità di vita del singolo paziente, estremamente rilevante: Malattia di Parkinson, Demenze, Insufficienza Renale Cronica e Dialisi, Distrofia Muscolare, Sclerosi Multipla, Sclerosi Laterale Amiotrofica, Stato Vegetativo Persistente, Disturbi dello Spettro Autistico, Disturbi del Comportamento Alimentare (Anoressia Nervosa, Bulimia, etc).
Per quanto concerne il dimensionamento della fragilità socio-assistenziale, ci si è basati sulle informazioni relative alle attività di natura socio-assistenziale rendicontate dai Comuni della Provincia di Bergamo all'interno del software gestionale denominato "Health Portal", coordinato dall'UO Ufficio Sindaci di ATS Bergamo. Questa area informativa, definita "Cartella Sociale", permette di quantificare la presenza di necessità di supporto 'sociale' sul territorio. Le nostre analisi hanno evidenziato la presenza di 36.146 soggetti (3,2% della popolazione complessiva della provincia di Bergamo) classificabili come 'socialmente fragili'. 19.528 di questi (53% sul totale dei fragili sociali) presentano anche uno status di fragilità clinica.
L'incrocio delle due tipologie di fragilità ha permesso di tracciare 16.268 persone (pari all'1,5% della popolazione complessiva) che presentano livelli di fragilità sia cliniche che sociali particolarmente elevate. Questo rappresenta un target d’elezione rispetto al tema dell’individuazione di strati di popolazione da individuarsi quali oggetto di una presa in carico realmente integrata.
Distribuzione territoriale del target d'elezione
La tabella che segue mostra la distribuzione dei 16.268 soggetti per ambito di residenza.
Ambito Frequenza %
01-Bergamo 2.210 13,6
02-Dalmine 1.836 11,3
03-Seriate 1.489 9,2
04-Grumello 640 3,9
05-Valle Cavallina 1.363 8,4
06-Monte Bronzone - Basso Sebino 611 3,8
07-Alto Sebino 647 4,0
08-Valle Seriana 2.161 13,3
09-Valle Seriana Superiore e Valle di
Scalve 877 5,4
10-Valle Brembana 643 4,0
11-Valle Imagna e Villa d'Almè 580 3,6
12-Isola Bergamasca 1.279 7,9
13-Treviglio 970 6,0
14-Romano di Lombardia 962 5,9
Totale 16.268 100,0
La distribuzione dei soggetti su base comunale è illustrata dalla mappa che segue.
Figura 1 distribuzione popolazione iperfragili su base comunale
2.2 Consumo di specialistica ambulatoriale generale e per patologie croniche
La gestione delle malattie croniche, costantemente in aumento quantitativo, rappresenta una delle principali sfide dei sistemi sanitari, sia in termini di qualità della cura che di impatto sulle persone e sulla comunità.
Ciò implica ripensare le caratteristiche dell’assistenza primaria, finalizzandone gli aspetti generalisti (includendo promozione della salute, prevenzione delle malattie, diagnosi, cura e riabilitazione) verso la gestione continuativa del paziente, anche come persona inserita in un preciso contesto di famiglia e comunità.
Al contempo, l’offerta dei servizi sanitari e socio sanitari si è modificata, con un diminuzione consistente del numero di posti letto ospedalieri e una crescita, non sempre uniforme e costante, dei servizi territoriali. Lo sviluppo di una medicina di ‘prossimità’ in grado di intervenire prima dell’evento acuto, nella prevenzione e nell’individuazione precoce di soggetti a rischio, costituisce un gold standard inderogabile se si vuole optare per un nuovo paradigma di salute.
Progressivamente aumenta, negli ultimi anni, la proporzione di soggetti con patologie croniche e bisogni assistenziali complessi. Le malattie croniche in Lombardia incidono per più del 70% sulla spesa sanitaria globale e riguardano circa 3,5 milioni di pazienti, pari al 30% della popolazione.
La Banca Dati Assistiti-PIC è lo strumento utilizzato per identificare i pazienti cronici, classificarli sulla base della severità clinica e del rischio di aggravamento, e orientare l’erogazione dei servizi in base alle effettive necessità assistenziali delle specifiche categorie di pazienti. Il governo della cronicità richiede non solo appropriatezza e sviluppo di PDTA, già da anni avviato in RL, ma anche una forte integrazione nella rete dei servizi, per superare la frammentarietà di un sistema ancora centrato sulla rete d’offerta più che sui bisogni assistenziali del malato.
Serve una sostanziale evoluzione dell’azione manageriale di governo dei processi erogativi, che vada orientata non solo a buoni risultati di gestione, ma anche a garantire il coordinamento della presa in carico e del percorso di cura attraverso connessioni e interdipendenze organizzative tra i vari livelli di erogazione.
Nella Provincia di Bergamo, al 31/12/2019, la popolazione dei pazienti cronici, identificati tramite la BDA-PIC (Banca Dati Assistiti per la Presa in Carico della Cronicità), è stimata essere pari a 352.861 assistiti. La distribuzione dei 3 livelli principali di cronicità, in provincia di Bergamo, è dettagliata nella tabella successiva.
Livelli di cronicità Totale DOMINIO
N N % domanda bisogni pertinenza
prevalente LIVELLO 01-Elevata
fragilità clinica 11.709 3,3
fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero,residenziale, assistenziale a domicilio
integrazione percorsi ospedale / domicilio / riab / socio san (ADI, RSA, RSA aperta)
struttura di erogazione (ASST, struttura privata, RSA) 02-Cronicità
polipatologica (fino a 3 patologie)
127.256 36,1
cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extra ospedalieri ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati / frequent users
coordinamento e promozione del percorso di terapia
(prevalentemente farmacologica) e gestione
proattiva del follow up (più visite ed esami all'anno)
struttura di erogazione (ASST, struttura privata) 03-Cronicità
iniziale
(monopatologica)
213.896 60,6
cronicità in fase iniziale prevalentemente monopatologica a richiesta medio bassa di accessi ambulatoriali integrati / frequent users
avere garantiti percorsi ambulatoriali riservati / di favore ed un a controllo e promozione dell'aderenza terapeutica
territorio (mmg proattivo)
Totale 352.861 100,0
Le tabelle precedenti evidenziano come la prevalenza puntuale di cronicità in provincia di Bergamo riguardi il 31,3% della popolazione generale.
2.2.1 Analisi della differenza di prestazioni ambulatoriali 2019-2020 (1° semestre)
I risultati principali derivanti dall'analisi sono presentati di seguito e si soffermano in particolare sul delta di prestazioni ambulatoriali ricevute nel periodo di confronto 1° semestre 2020 – 1° semestre 2019, ed è sviluppata attraverso tre tipologie di valutazioni:
prestazioni complessive (totali e per branche specialistiche)
singolo ente erogatore (anche con dettaglio per macro-livelli complessità derivanti dalla stratificazione per presa in carico -livelli 1/2/3 pic)
patologia principale in bda-pic
due esempi di possibili approfondimenti su patologie rilevanti: ipertensione arteriosa; diabete mellito tipo II.
Le prestazioni considerate sono state tracciate con questi parametri: produzione delle strutture afferenti il territorio della provincia di Bergamo; a carico del SSN; non riguardanti la branca specialistica del laboratorio; non riguardanti le prestazioni richieste da accesso in PS. La popolazione assistita è stata
stratificata in base alla eligibilità alla Presa In Carico (PIC) dei soggetti cronici secondo l’algoritmo di Regione Lombardia per gli anni 2019 e 2020.
2.2.2 Risultati principali
Prestazioni complessive
Tabella 1. Distribuzione del volume di prestazioni complessive per mese di erogazione nei periodi a confronto
Mese N. prestazioni 2019 N. prestazioni 2020 Differenza assoluta Differenza percentuale
Gennaio 348.212 311.241 -36.971 -11%
Febbraio 305.287 263.108 -42.179 -14%
Marzo 315.336 98.045 -217.291 -69%
Aprile 287.888 60.093 -227.795 -79%
Maggio 326.944 121.134 -205.810 -63%
Giugno 278.729 169.871 -108.858 -39%
Totale 1.862.396 1.023.492 -838.904 -45%
Figura 2. Distribuzione del volume di prestazioni per mese di erogazione nei periodi a confronto
Prestazioni per Branche Specialistiche (BS)
Le branche specialistiche che, complessivamente, rappresentano l’80% della differenza totale di circa 840mila prestazioni, sono riportate in grassetto nella tabella 2 che segue e sono:
08-RADIOLOGIA DIAGNOSTICA, 12-RIABILITAZIONE, 26-ALTRE PRESTAZIONI, 02-CARDIOLOGIA, 16-OCULISTICA, 06-DERMOSIFILOPATIA,
17-ODONTOSTOMATOLOGIA, 19-ORTOPEDIA, 21-OTORINOLARINGOIATRIA.
Tabella 2. Descrizione per branca specialistica (BS) dei seguenti elementi: numero di prestazioni al primo semestre 2019 (A), numero di prestazioni al primo semestre 2020 (B), differenza assoluta di produzione nei periodi a confronto (C), differenza percentuale di produzione dei due periodi a confronto (D), distribuzione percentuale della differenza di produzione della BS sul totale (E), valore delle prestazioni al primo semestre 2019 (F), valore delle prestazioni al primo semestre 2020 (G), differenza assoluta di valore nei periodi a confronto (H), differenza percentuale del valore dei due periodi a confronto (I)
La tabella è ordinata per valori decrescenti della quota di ogni BS sul totale della differenza di produzione 2020-2019 (colonna
E)
N. prest 2019
N. prest 2020
Differenza assoluta 2020-2019
N.prest.
Diff ere nza Per
c.
202 0- 201
9
% Dist diff
% sulla diff tota le
Valore prest
€ 2019
Valore prest
€ 2020
Differen za assoluta
2020- 2019
€
Differe nza Perc 2020- 2019
%
A B C D E F G H I
08-DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: RADIOLOGIA
DIAGNOSTICA 384.460 221.739 -162.721
- 42
% 19
% 25.314.272 €
15.793.942
€
- 9.520.33
0 € -38%
12-MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE DEI
MOTULESI E NEUROLESI 225.352 90.942 -134.410 - 60
% 16
% 4.558.345 €
1.947.178
€
- 2.611.16
7 € -57%
26-ALTRE PRESTAZIONI 266.943 134.538 -132.405 - 50
% 16
% 14.849.412 € 6.873.215
€
- 7.976.19
7 € -54%
02-CARDIOLOGIA 165.828 91.631 -74.197
- 45
% 9% 5.269.035 €
2.908.268
€
- 2.360.76
7 € -45%
16-OCULISTICA 100.156 50.509 -49.647
- 50
% 6% 10.374.371 €
5.157.626
€
- 5.216.74
5 € -50%
06-DERMOSIFILOPATIA 75.875 39.278 -36.597
- 48
% 4% 951.493 € 507.741 €
-443.752
€ -47%
17-
ODONTOSTOMATOLOGIA CHIRURGIA MAXILLO
FACCIALE 51.321 20.647 -30.674
- 60
% 4% 1.348.170 € 489.456 €
-858.714
€ -64%
19-ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA 57.867 28.133 -29.734
- 51
% 4% 5.540.182 €
2.507.591
€
- 3.032.59
1 € -55%
21-
OTORINOLARINGOIATRIA 47.369 21.567 -25.802 - 54
% 3% 809.734 € 368.506 €
-441.228
€ -54%
ALTRE BRANCHE SPECIALISTICHE (dato non presentato)
Totale GLOBALE (comprese
altre BS) 1.862.396 1.023.49
2 -838.904 - 45
% 100
% 108.636.786
€ 67.736.730
€
- 40.900.0
56 € -38%
Colonna D=C/A*100; Colonna E=C di branca specialistica/C totale*100; Colonna I=H/F*100
Prestazioni per singolo ente erogatore
Tabella 3. Descrizione per struttura erogatrice dei seguenti elementi: numero di prestazioni al primo semestre 2019 (A), quota percentuale di produzione sul totale (B), differenza assoluta di produzione nei periodi a confronto (C), differenza percentuale di produzione nei periodi a confronto (D), numero di prestazioni potenzialmente erogabili (E) e profilo di cronicità (F,G,H,I) dei destinatari delle prestazioni tra primo semestre 2019 e 2020.
La tabella è ordinata per valori decrescenti della differenza 2020- 2019 (colonna C)
Prestazioni ambulatoriali Livello di complessità di soggetti eligibili a Presa In carico dei Cronici (PIC) N. prest
2019
N. prest 2020
Differe nza assoluta 2020- 2019 N.prest.
Differ enza
% 2020- 2019
N.prest.
richiedibi li alla struttura
Liv.1 Elevata fragilità
Liv.2 Cronicità polipatologi ca
Liv.3 Cronicità in fase iniziale
Nessuna cronicità
A B C D E F G H I
ASST BG OVEST 29.339 12.644 -16.695 -57% 9.500 -886 -6.391 -5.537 -3.881
IOB 22.344 11.927 -10.417 -47% 4.857 -560 -3.762 -2.894 -3.201
ASST HPG23 26.844 16.598 -10.246 -38% 3.911 -536 -2.858 -2.241 -4.611
ASST BG EST 17.453 8.210 -9.243 -53% 4.895 -550 -3.750 -2.696 -2.247
HUMANITAS 16.242 8.889 -7.353 -45% 3.329 -549 -3.180 -2.155 -1.469
CASA DI CURA S FRANCESCO 9.829 3.793 -6.036 -61% 3.707 -513 -2.734 -1.879 -910 CASA DI CURA BEATO
PALAZZOLO 7.193 4.058 -3.135 -44% 1.366 -163 -1.166 -1.109 -697
ISTITUTO CLINICO
QUARENGHI SRL 6.537 4.098 -2.439 -37% 910 -69 -722 -915 -733
POLIAMBULATORIO CENTRO
DON ORIONE 2.997 1.291 -1.706 -57% 971 -105 -701 -593 -307
NEPHROCARE 8.006 6.328 -1.678 -21% 352 0 -15 -68 -1.595
HABILITA 5.700 4.140 -1.560 -27% 427 -44 -691 -556 -269
HABILITA ISTITUTO CLINICO
OSPEDALE DI SARNICO 4.338 2.973 -1.365 -31% 430 -78 -434 -506 -347
FERB 3.145 1.997 -1.148 -37% 419 -60 -485 -386 -217
AVALON SRL 1.998 1.440 -558 -28% 156 -48 -302 -74 -134
CENTRO DI RADIOLOGIA E
FISIOTERAPIA SRL 2.118 1.770 -348 -16% 57 13 -65 -206 -90
ATHAENA
POLIAMBULATORIO 505 366 -139 -28% 38 -8 -22 -65 -44
STUDIO MEDICO ASSOCIATO DEI DOTT. M. GIRALDI E G.
ALIOTO 722 620 -102 -14% 14 0 -68 -20 -14
BERGAMOSPORTSTUDI - BSS 518 489 -29 -6% 2 0 -9 -20
Totale complessivo 165.828 91.631 -74.197 -45% 35.340 -4.156 -27.346 -
21.909 -20.786
Colonna E: D*C. Numero di prestazioni ottenute dalla quota percentuale della differenza erogata(D) applicata alla differenza assoluta di prestazioni 2019-2020 (C); Colonne F,G,H,I: differenza di
prestazioni 1° semestre 2020 – 1° semestre 2019 (colonna D) distribuita per livello di complessità della Banca Dati di Presa In Carico dei cronici (PIC). Soggetti non presenti in PIC sono classificati con
“Nessuna cronicità”.
Le tabelle che seguono mostrano, per le singole patologie identificate come patologia principale nell'ambito della BDA PIC al 31/12/2019, i delta dei valori assoluti di prestazioni erogate ed il relativo valore economico, nel primo semestre 2019 vs il primo semestre 2020.
Patologia Principale in BDA
Tabella 4. Descrizione per patologia principale BDA dei seguenti elementi: numero di prestazioni al primo semestre 2019 (A), numero di prestazioni al primo semestre 2020 (B), differenza assoluta di produzione nei periodi a confronto (C), differenza percentuale di produzione dei due periodi a confronto (D), distribuzione percentuale della differenza di produzione della BS sul totale (E), valore delle prestazioni al primo semestre 2019 (F), valore delle prestazioni al primo semestre 2020 (G), differenza assoluta di valore nei periodi a confronto (H), differenza percentuale del valore dei due periodi a confronto (I)
Patologia Principale in BDA La tabella è ordinata per valori decrescenti della quota di ogni patologia principale sul totale della differenza di produzione 2020-2019
(colonna E)
N. prest 2019
N. prest 2020
Differenza assoluta 2020-2019
N.prest.
Differenza Perc.
2020-2019
%
Dist diff
% sulla
diff totale
Valore prest
€ 2019
Valore prest
€ 2020
Differenz a assoluta
2020- 2019
€
Differenz a Perc 2020- 2019
%
A B C D E F G H I
IPERTENSIONE
ARTERIOSA 112.041 59.628 -52.413 -47% 10% 5.574.007
€ 3.234.462 €
- 2.339.54
6 € -42%
NEOPLASIA ATTIVA 67.550 28.727 -38.823 -57% 8%
8.120.499
€ 3.040.210 €
- 5.080.29
0 € -63%
DIABETE MELLITO TIPO
2 54.227 28.662 -25.565 -47% 5% 2.220.257
€ 1.342.315 €
- 877.942
€ -40%
MIOCARDIOPATIA
ARITMICA 45.361 22.078 -23.283 -51% 5%
1.640.719
€ 898.228 €
- 742.491
€ -45%
CARDIOPATIA
ISCHEMICA 41.331 20.414 -20.917 -51% 4%
1.908.413
€ 1.054.593 €
- 853.820
€ -45%
IPERCOLESTEROLEMIE
FAMILIARI E NON 35.737 18.676 -17.061 -48% 3%
1.815.548
€ 1.034.582 €
- 780.966
€ -43%
SCOMPENSO CARDIACO 27.769 13.790 -13.979 -50% 3% 942.472 € 526.277 €
- 416.195
€ -44%
VASCULOPATIA
CEREBRALE 19.368 7.918 -11.450 -59% 2% 915.343 € 394.277 €
- 521.065
€ -57%
MIOCARDIOPATIA NON
ARITMICA 21.369 10.305 -11.064 -52% 2% 932.115 € 517.017 €
- 415.098
€ -45%
EPATITE CRONICA 21.344 11.034 -10.310 -48% 2% 965.195 € 543.716 €
- 421.479
€ -44%
VASCULOPATIA
ARTERIOSA 20.137 10.430 -9.707 -48% 2% 902.781 € 531.291 € -
371.491 -41%
Patologia Principale in BDA La tabella è ordinata per valori decrescenti della quota di ogni patologia principale sul totale della differenza di produzione 2020-2019
(colonna E)
N. prest 2019
N. prest 2020
Differenza assoluta 2020-2019
N.prest.
Differenza Perc.
2020-2019
%
Dist diff
% sulla
diff totale
Valore prest
€ 2019
Valore prest
€ 2020
Differenz a assoluta
2020- 2019
€
Differenz a Perc 2020- 2019
%
A B C D E F G H I
€
NEOPLASIA FOLLOW-UP 22.769 13.576 -9.193 -40% 2%
1.076.675
€ 784.299 €
- 292.376
€ -27%
IPOTIROIDISMO 18.353 9.388 -8.965 -49% 2% 815.989 € 430.746 €
- 385.243
€ -47%
ASMA 16.914 8.423 -8.491 -50% 2% 618.419 € 356.396 €
- 262.024
€ -42%
Totale 1.103.295 603.230 -500.065 -45% 100% 63.696.64
7 € 39.293.517 €
24.400.0-
00 € -38%
Colonna D=C/A*100; Colonna E=C di patologia principale/C totale*100; Colonna I=H/F*100
Possibili approfondimenti per patologia specifica - Ipertensione Arteriosa
Tabella 1. Descrizione per tipo di prestazione dei seguenti elementi: numero (A,B), valore economico (E,F), rispettive differenze assoluta e percentuale (C,D,G,H) delle prestazioni del primo semestre 2019 e 2020;
profilo di cronicità (I,L,M,N) dei destinatari delle prestazioni del primo semestre 2019 e 2020.
Tipo di prestazione
Numero prestazioni ambulatoriali Valore prestazioni ambulatoriali Livello di complessità di soggetti eligibili a Presa In carico dei Cronici (PIC)
N. prest 2019
N. prest 2020
Differenza assoluta 2020-2019
N.prest.
Differenza
% 2020-2019
Valore prest
€ 2019
Valore prest
€ 2020
Differenza assoluta 2020-2019
€
Differenza
% 2020-2019
Liv.1 Elevata fragilità
Liv.2 Cronicità polipatologica
Liv.3 Cronicità
in fase iniziale
Totale livelli
A B C D E F G H I L M N
Prestazioni strumentali/Altre 83.353 44.072 -39.281 -47% 5.007.100 2.926.065 -2.081.034 -42% -37 -10.148 -29.096
- 39.281
Prima Visita 11.512 6.435 -5.077 -44% 259.583 145.220 -114.363 -44% 0 -1.025 -4.052 -5.077
Visita di controllo 17.176 9.121 -8.055 -47% 307.325 163.176 -144.149 -47% -9 -2.688 -5.358 -8.055
Totale 112.041 59.628 -52.413 -47% 5.574.007 3.234.462 -2.339.545 -42% -46 -13.861 -38.506 -
52.413
Colonna D: C/A*100; Colonna H: G/E*100; Colonne I,L,M,N: differenza di prestazioni 1° semestre 2020 – 1° semestre 2019 (colonna C) distribuita per livello di complessità della Banca Dati di Presa In Carico dei Cronici (PIC).
- Diabete mellito di tipo 2
Tabella 1. Descrizione per tipo di prestazione dei seguenti elementi: numero (A,B), valore economico (E,F), rispettive differenze assoluta e percentuale (C,D,G,H) delle prestazioni del primo semestre
2019 e 2020; profilo di cronicità (I,L,M,N) dei destinatari delle prestazioni del primo semestre 2019 e 2020.
Tipo di prestazione
Numero prestazioni ambulatoriali Valore prestazioni ambulatoriali Livello di complessità di soggetti eligibili a Presa In carico dei Cronici (PIC)
N. prest 2019
N. prest 2020
Differenza assoluta 2020-2019
N.prest.
Differenza
% 2020-2019
Valore prest
€ 2019
Valore prest
€ 2020
Differenza assoluta 2020-2019
€
Differenza
% 2020-2019
Liv.1 Elevata fragilità
Liv.2 Cronicità polipatologica
Liv.3 Cronicità
in fase iniziale
Totale livelli
A B C D E F G H I L M N
Prestazioni strumentali/Altre 34.205 18.183 -16.022 -47% 1.840.600 1.142.946 -697.654 -38% -290 -11.887 -3.845 -
16.022
Prima Visita 4.594 2.578 -2.016 -44% 103.568 58.013 -45.555 -44% -48 -1.469 -499 -2.016
Visita di controllo 15.428 7.901 -7.527 -49% 276.090 141.356 -134.733 -49% -121 -5.479 -1.927 -7.527
Totale 54.227 28.662 -25.565 -47% 2.220.257 1.342.315 -877.942 -40% -459 -18.835 -6.271 -
25.565
Colonna D: C/A*100; Colonna H: G/E*100; Colonne I,L,M,N: differenza di prestazioni 1° semestre 2020 – 1° semestre 2019 (colonna C) distribuita per livello di complessità della Banca Dati di Presa In Carico dei Cronici (PIC).
CAP. 3 – LA RETE DELLA PREVENZIONE 3.1 RETE VACCINAZIONI
3.1.1 Premessa
In premessa si richiamano gli obiettivi della campagna antinfluenzale 2020/21 come da Circolare del Ministero della Salute:
· pazienti anziani over 65 (copertura almeno 75%).
· soggetti a rischio per patologia under 65. Lo scorso anno sono stati vaccinati complessivamente meno di 10.000 utenti.
· minori a rischio. Il loro numero è relativamente basso, e quindi con la vaccinazione sono generalmente raggiunti tutti quelli che aderiscono.
· operatori sanitari e socio-sanitari. Lo scorso anno risultano vaccinati meno di mille operatori: la vaccinazione di questi operatori è prioritaria come obiettivo, stante le relative implicazioni di sanità pubblica, e quindi il numero di vaccinati dovrebbe essere aumentato attraverso azioni di promozione da parte delle direzioni delle diverse strutture.
La circolare ministeriale prevede anche la possibilità di offerta ai soggetti 60-64 anni (che risultano essere 68.548) e ai bambini 6 mesi - 6 anni (in numero di 64.000).
3.1.2. Popolazione target
- 65 e + anni. ATS attraverso l’accordo con i MMG, assicura la esecuzione della vaccinazione.
L’ultima rilevazione Demo Istat indica una popolazione di 234.053 soggetti: considerando una previsione del 65% di copertura, si stima un fabbisogno di 152.150 dosi.
Lo scorso anno sono state rendicontate e registrate in modalità informatizzata complessivamente n.
147.539 dosi di vaccino, di cui n. 136.074 dosi di vaccino ai >65 anni (copertura vaccinale 58,1%) e 11.465 dosi per gli utenti <65 anni; probabilmente non tutte le dosi eseguite a questi ultimi sono state correttamente registrate. I MMG hanno complessivamente eseguito n. 132.715 dosi di vaccino ai >65 anni e 1.587 dosi per gli utenti <65 anni; le restanti dosi sono state erogate dai PRESST direttamente o indirettamente
Mappa 1: Popolazione over 64: distribuzione% per comune
- 2 anni - 5 anni NON appartenenti a categorie a rischio (sulla base della disponibilità di vaccini):
ATS attraverso l’accordo con i PLS, assicura la esecuzione della vaccinazione il numero totale di bambini in Demo Istat corrisponde a 64.000; se fosse adottata la vaccinazione a tutti è ipotizzabile una adesione del 40%, corrispondente a 25.000 dosi.
-
Mappa 2: Popolazione 2-5 anni distribuzione % per comune
2.8 - 7.1 (48) 2.5 - 2.8 (49) 2.2 - 2.5 (48) 1.9 - 2.2 (49) 0 - 1.9 (48)
- Categorie a rischio < 65 anni
Per tutte le seguenti categorie è invece prevista l’esecuzione diretta della vaccinazione attraverso i PRESST delle ASST, oppure indiretta attraverso le direzioni sanitarie delle strutture sanitarie e sociosanitarie:
· Gravide/puerpere. Risultano essere circa 8.500: lo scorso anno sono state vaccinate meno di mille donne in gravidanza; è ipotizzabile un incremento fino a 2.000.
· Operatori sanitari. Lo scorso anno risultano vaccinati meno di mille operatori: la vaccinazione dovrebbe essere aumentata considerevolmente, attraverso azioni di promozione da parte delle direzioni delle diverse strutture, in modo da portare il numero di vaccinati almeno a 2.000.
· Pazienti Ricoverati durante la stagione influenzale: come tutti gli anni precedenti, i pazienti ricoverati vengono vaccinati dal personale delle strutture sanitarie.
. Ospiti RSA e altre strutture socio-sanitarie: si confermano le circa 5.000 dosi di vaccino per degenti e personale delle RSA, RSD, e altre strutture socio sanitarie, come per gli anni precedenti, rappresentando il numero la quasi totalità dei presenti.
Categorie a rischio oncologici, diabetici, immunodepressi, under 18, altro: lo scorso anno sono stati somministrati 9.019 vaccini; per quest’anno, considerate le difficoltà operative e organizzative, ma anche la maggiore richiesta, si ipotizza un numero di dosi corrispondente a 11.000.
Per i pazienti fragili che non hanno come riferimento l’ospedale o sono allettati al domicilio di riferimento rimane il MMG.
Per ogni categoria a rischio ogni ASST dovrà identificare un luogo di riferimento per la vaccinazione ad esempio:
- consultori per le gravide
- ambulatori per visite ostetriche/di controllo per gravide intercettabili in ospedale - centro diabetico per i pazienti diabetici
- ambulatorio di riferimento oncologico per pazienti oncologici - alla dimissione per i pazienti ricoverati
- ambulatori HIV per pazienti con HIV
- bambini fragili presso le pediatrie/centri vaccinali
- operatori sanitari medicine del lavoro (ambulatoriale e/o on-site)
Mappa 3: Popolazione Under 65 con pregresse problematiche cliniche - n. assoluti distribuzione per Comune
