IL PROGRAMMA DI CAMBIAMENTO NELLA REALTA’ TOSCANA

Il processo di cambiamento che ha investito la sanità nasce dall’esigenza dei sistemi sanitari di risolvere le cause dei principali problemi legati all’incremento costante dei costi, che portano a un peggioramento della qualità delle prestazioni, alla riduzione dei finanziamenti, all’impossibilità di ottenere assistenza in tempi accettabili e alle difficoltà legate al fronteggiare la globalizzazione e il consumismo. In generale, il SSN, si conferma come un sistema sanitario “sobrio” ed efficace, che però, rispetto ai paesi europei, sostiene una spesa in risorse nettamente inferiore. Nonostante ciò si evidenzia una notevole diminuzione del disavanzo annuale che si attesta, intorno al miliardo.

Tutto ciò, comunque, va a presupporre l’adozione di un processo di rinnovamento al fine di migliorare la qualità dei servizi e delle prestazioni offerte.

I primi interventi in questa direzione, si riscontrano in Toscana, dove viene avanzata una legge di riordino del sistema sanitario regionale.

Ossia la Legge Regionale 28 del 2015.

Andando ad analizzare nel dettaglio la legge, il primo fattore di cambiamento riguarda il passaggio dalle 12 Asl esistenti, a 3 grandi aziende di Area Vasta, le quali si suddividono in :

-­‐ Toscana Centro à Firenze, Prato, Pistoia e Empoli

-­‐ Toscana Nord-Ovest à Massa Carrara, Versilia, Lucca, Pisa e Livorno -­‐ Toscana Sud-Est à Siena, Arezzo e Grosseto

Questo passaggio, si attiverà a partire da Gennaio 2016, momento in cui le 12 Asl verranno commissariate e si doteranno di un commissario unico per Area Vasta e

conseguentemente di vice-commissari, che andranno a sostituire i precedenti 36 Direttori GeneraliLXXV.

I Direttori Generali (D.G), essendo dipendenti del sistema sanitario, pur perdendo la loro carica di direttore, potranno ricoprire altri ruoli, in primis quello del vice- commissario o nello stremo dei casi torneranno a svolgere il loro vecchio lavoro di dipendente.

Ai vice-commissari, saranno delegate le funzioni di gestione ordinaria e dei rapporti con le istituzioni locali e potranno essere rappresentati, come detto o dai Direttori Generali o in altro modo dal più anziano tra il Direttore Sanitario e Amministrativo, per esempio a Grosseto la carica sarà ricoperta da Daniele Testi (ex D.G).

Le Aree vaste che si andranno a comporre a partire dal prossimo Gennaio, saranno dotate di personalità giuridica di diritto pubblico e di autonomia imprenditoriale, e porteranno come detto, ai suddetti cambiamenti.

L’obiettivo originario che il sistema aveva fissato, era quello di comprendere anche le aziende ospedaliere universitarie nel processo di fusione, ma ciò andava in contrasto con i principi dei decreti nazionali. Da qui è nata l’esigenza di avere una programmazione più efficace ed incisiva a livello di area vasta sviluppando una sinergia tra i vari Direttori di area vasta e gli stessi Dipartimenti, con l’intento, non solo di ottenere un risparmio, ma prima di tutto ottenere un miglioramento della qualità dei servizi.

I tre principali aspetti che hanno incoraggiato e spinto la regione Toscana a muoversi verso questa direzione sono:

I. L’organizzazione dei servizi sanitari richiedeva una base più ampia rispetto a quella aziendale. La soluzione migliore era quella di ricorrere all’Area vasta;

LXXV  _{Dal 1 Luglio 2015 sono decaduti i Direttori Generali, che hanno lasciato spazio a commissari e vice-} commissari, i quali saranno nominati in base all’età o al grado.

Ad essi si dovranno aggiungere i tre commissari della programmazione di area vasta che si occuperanno di coordinare il lavoro tra Area vasta e aziende ospedaliere, e allo stesso tempo gestiranno i vari dipartimenti interaziendali.

II. La situazione che si è venuta a creare, a cause del taglio dei finanziamenti e da frangenti concernenti l’allungamento della vita e lo sviluppo di malattie croniche, ha portato a incrementare sempre più i costi di gestione; III. Oltre all’incremento dei costi, a causa del patto di stabilità si rileva una

diminuzione delle risorse dovuta ad un netto calo dei finanziamenti.

Tutto ciò sarà fronteggiato attraverso tagli che non colpiranno i servizi offerti ma il sistema pubblico, in principale modo i professionisti e operatori come medici, tecnici ed infermieri riscontrando un taglio di oltre 3 mila unità;

Nonostante questi fattori motivazionali che hanno indotto e hanno giustificato questi interventi, si sono riscontrati i primi malumori da parte dei cittadini e dei sindacati, per una serie di motivi.

Prendendo in considerazione ad esempio l’Asl 9 di Grosseto, essa sarà accorpata alle strutture di Siena e Arezzo creando la cosiddetta Area Vasta “Toscana Sud-Est”, e ciò porterà a rilevare una diminuzione del personale di circa 3.000 unità equivalente ad un intero comparto. La fusione che verrà andrà quindi a indebolire prevalentemente i territori meno all’avanguardia dal punto di vista politico- strutturale, se poi si aggiunge anche il fatto di voler spostare la sede centrale dell’Area vasta ad Arezzo, incentivando così il passaggio delle risorse dal settore pubblico al privatoLXXVI, si andrà a giustificare senza altri termini l’intento di ricorrere ad un referendum per abrogare la stessa legge.

L’intento, era quello di raccogliere entro 6 mesi, le 40 mila firme necessarie per richiedere il referendum e abrogare la riforma sulla sanità.

LXXVI  _{Il processo di privatizzazione all’interno della sanità è già in atto giacché nessuno riesce ad ottenere} visita specialistica in tempo congruo senza ricorrere alla libera professione. Sta di fatto che la Toscana che, inizialmente era considerata come il fiore all’occhiello del sistema sanitario nazionale si è assestata in una posizione che rimarca una forte centralizzazione delle decisioni, riscontrando solo un aumento dei costi ma non di servizi. Il problema principale è legato alla privatizzazione che colpirà gli stessi ospedali, i quali saranno costruiti e gestiti da soggetti privati e che conseguentemente porterà le stesse Asl a pagare circa 20 milioni di euro di affitto.

Per raggiungere tale scopo si sono mobilitati molti cittadini che riunendosi in comitati, hanno espresso i motivi principali del dissenso:

-­‐ La salute è un diritto riconosciuto dalla Costituzione;

-­‐ Il servizio sanitario pubblico va tutelato e finanziato in modo da garantire a tutti la possibilità di accedere e usufruire di un’assistenza sanitaria di qualità; -­‐ La sostenibilità del sistema sanitario non si ottiene mediante tagli ai fondi e

alle risorse o tramite il ricorso al settore privato ma attraverso l’adozione di politiche sanitarie basate sulla prevenzione, attraverso il rafforzamento dei servizi territoriali e mediante un processo di riduzione degli sprechi;

-­‐ Non è possibile privatizzare il sistema della sanità promuovendo il mercato assicurativo;

L’obiettivo in questione, è stato raggiunto in tempi record, infatti, sono bastati solamente due mesi per pervenire alle 40000 firme necessarie, anzi, questa soglia è stata nettamente superata, arrivando a circa 50000 firme raccolte.

Nonostante ciò, la giunta della Regione Toscana, guidata dal presidente Enrico Rossi, sta cercando in qualche modo di rallentare tale processo, apportando modifiche ad alcuni punti della legge in questione, la 28/2015, facendo perdere d’efficacia all’azione fin qui portata avanti.

A sostegno di questo movimento, e a braccetto con il “Comitato della sanità pubblica”, hanno aderito tutte le forze dell’opposizione, ribadendo un concetto chiave:

“Nonostante questi tentativi di disturbo da parte della giunta, oggi anche sulla sanità pubblica, la parola, com’era già accaduto ai tempi del referendum sull’acqua, deve tornare ai cittadini.”

Il referendum, a meno d’imprevisti e di rinunzie da parte del Collegio di garanzia, si svolgerà nel Giugno 2016.

CONCLUSIONI

Il processo di rinnovamento del sistema sanitario nazionale è ancora all’inizio ma rappresenta uno dei principali cardini da sviluppare tempestivamente per far fronte ai problemi legati al continuo e crescente invecchiamento della popolazione e al mutare delle condizioni e dello stile di vita.

I primi passi sono mossi mediante la redazione della legge di stabilità 2015, con la quale si cerca di sopperire alla scarsa qualità e bassa efficienza economica del sistema dando più importanza al paziente e alle sue richieste.

Fino a questo momento, però, la legge di stabilità ha generato un impatto negativo sulle Regioni in quanto, il taglio drastico dei fondi destinati agli investimenti sanitari ha portato a produrre una situazione in cui ad essere avvantaggiati sono solo i cittadini abbienti i quali si troveranno a fronteggiare la carenza di servizi pubblici gratuiti mediante il ricorso a cure in cliniche private, soluzione questa che non potrà essere messa in pratica da quei cittadini che fonderanno il proprio benessere sulla gratuità dell’assistenza.

In questa circostanza, quei cittadini con meno disponibilità economica si troveranno a dover fronteggiare una situazione in cui l’unica soluzione percorribile sarebbe quella di abbandonare l’idea di ottenere servizi gratuiti per curarsi, incorrendo così, in un aggravio del proprio stato di salute.

L’obiettivo principe della riforma, comune a tutte le Regioni, concerne il passaggio da un prototipo di azienda incentrata in un sistema di holding a un modello caratterizzato da un’unica grande azienda, denominata Area Vasta, articolata in dipartimentiLXXVII. Questo porta a mutare, in primis, l’importanza e il ruolo dei distretti, che da essere considerati come articolazioni fragili dal processo di aziendalizzazione, passano a essere definiti come luogo di eccellenza per rispondere

LXXVII   _{Tra le Regioni che subiscono questo processo di trasformazione, oltre alla Regione Toscana, troviamo:} - Friuli-Venezia Giulia dove si riducono le Asl si integrano Aziende Ospedaliere con Aziende

territoriali, si passa da 11 a 5 aziende;

- Reggio-Emilia, nasce l’Asl della Romagna dalla fusione di 4 aziende; - Lombardia, si rileva una riduzione del numero di Aziende Ospedaliere;

ai vari bisogni di salute, assumendo così una centralità nel processo strategico dell’organizzazione.

Si riscontra inoltre, un mutamento del ruolo degli attori coinvolti evidenziando la necessità di istaurare delle relazioni orizzontali per fronteggiare la complessità dei bisogni e dell’offerta. I fattori principali intaccati da questo corso innovativo, possono essere sintetizzati nella sottostante tabella, nella quale si confrontano due scenari, quello attuale e quello futuro che si presumerà di raggiungere.

Tabella 4: La situazione attuale e il possibile scenario futuro

FATTORE Da OGGI… …a DOMANI

Relazione con i pazienti -­‐ Prescrittive

-­‐ Paternalistiche

-­‐ Collaborative -­‐ Condivisione della

conoscenza

Concorrenti In principale modo a livello

regionale.

Non solo a livello regionale ma anche nazionale e globale.

Innovazione Processo incentrato sulla ricerca

di base e sul ricorso a nuove tecnologie medicinali.

Si passa a cercare di migliorare la qualità e la sicurezza dell’assistenza, adottando con rapidità nuovi approcci, garantendo la salute dei pazienti.

Cultura -­‐ Individualista e restia

al cambiamento -­‐ Incentrata

sull’operatore

-­‐ Orientata al team -­‐ Incentrata sul paziente

Processi Manuali e sviluppati in base ai

reparti.

Automatizzati, gestiti e allineati agli obiettivi strategici.

Gestione delle informazioni

Prettamente cartacea con informazioni frammentate e non standardizzate; scarsa abilità nel trovare una soluzione.

Passaggio a informazioni digitalizzate e standardizzate, si garantisce una condivisione e un’accessibilità sicura e personale.

Nonostante ciò, al fine di assicurare un sistema sanitario che dia più importanza ai pazienti ponendoli al centro del processo, bisognerebbe sviluppare, a mio parere e secondo anche altri esperti, un apparato in cui si dia agli stessi una maggiore responsabilità in capitolo, facendoli partecipare attivamente ai processi decisionali. A tal proposito troviamo anche un’affermazione della Commissione Europea che ribadisce ciò:

“Le persone devono iniziare a prendersi cura attivamente della loro salute; pertanto

la partecipazione e il coinvolgimento di cittadini e pazienti devono essere visti come valori chiave in tutte le attività legate alla sanità nella Comunità Europea”.

[Commissione della Comunità Europea, 2015]

Per implementare quindi il sistema si dovranno riscontrare degli interventi mirati e diretti al raggiungimento degli obiettivi prefissati.

Dall’analisi da me effettuata, i principi cardine del nuovo modello organizzativo, finalizzati a garantire un miglioramento dell’efficienza dei servizi, dovrebbero incentrarsi, in primis, sull’accentramento dei pazienti con cui si assicurerà una partecipazione attiva degli stessi e un notevolmente taglio degli sprechi.

In questi frangenti il Lean Thinking rappresenterebbe uno strumento fondamentale, con cui si cercherebbe di ridurre i consumi ponendo al centro del progetto il cliente finale. Questo potrebbe rappresentare uno dei primi interventi da attuare per superare e abbandonare i vecchi modelli burocratici favorendo un’integrazione orizzontale fondata su di un’organizzazione per flussi e linee di attività.

Alla base di questi cambiamenti bisogna prendere in considerazione altri due aspetti fondamentali:

I. Continuità delle cure

Per garantire il primo punto, gli ospedali dovrebbero essere integrati con il sistema di cure primarie ricorrendo a un budget condiviso tra ospedale e territorio e a un modello di distribuzione dei servizi regolato secondo standard fissati a livello regionale. L’intento andrebbe di pari passo con l’obiettivo principale, cioè mettere al centro il paziente facendo ruotare al suo intorno i vari professionisti. Tutto ciò potrà essere attivato grazie anche al mutamento del sistema di valutazione, il quale non si dovrebbe più basare su dati quantitativi ma su dati qualitativi, concentrandosi così su specifici indicatori toccanti per esempio l’abbattimento dei ricoveri inutili.

Il secondo aspetto concerne invece l’eliminazione delle liste di attesa, obiettivo che è ripreso dall’adozione, nel 2005, da parte di un ospedale di San Francisco, di un innovativo sistema di prenotazione delle visite denominato E-referralLXXVIII_.

L’introduzione di questo strumento potrebbe portare a ottenere dei miglioramenti in relazione a tre diversi campi:

1. Riduzione del tempo di attesa per una visita di consulenza à da studi effettuati nei paesi in cui si è adottato si è riscontrato un calo del tempo di attesa da 112 ± 74 giorni a 49 ±27 giorni, tutto questo in un solo anno di applicazione;

2. Maggiore flessibilità dei medici e specialisti;

3. Permette di ottenere informazioni sul gap di conoscenza al fine di sviluppare un sistema più efficiente. In questo modo si andrebbe a rafforzare, il cosiddetto modello della cura centrata sul paziente (medical home).

Adottare tutti questi cambiamenti non sarà facile e non sarà facile nemmeno istituire e sviluppare nuove relazioni che siano in grado di garantire l’implementazione di nuove competenze, ma, se si seguiranno le linee guida evidenziate, limitando conseguentemente il potere dello Stato, e non mutando strutturalmente l’aspetto

LXXVIII  _{E-referral rappresenta un canale di comunicazione diretto tra il medico di medicina generale e}

specialista o tra diverse tipologie di specialisti. La prenotazione, con tale modello, è inoltrata tramite web allo specialista, il quale oltre a valutarne l’appropriatezza ha la facoltà di esprimere una prima consulenza. Consulenza che nel caso non sia risolutiva porta lo stesso ad attivare le successive procedure previste.

contabile dei sistemi di monitoraggio, potremo raggiungere in futuro, dei risultati soddisfacenti.

Negli ultimi decenni il settore sanitario ha subito importanti cambiamenti, destinati a mutare il modo in cui i cittadini potranno richiedere servizi e prestazioni, ed è proprio su questa via che si è consolidato il processo di monitoraggio, con l’intento, di garantire all’interno dell’azienda un equilibrio tra l’aspetto socio sanitario, inteso come soddisfazione del bisogno di salute, e l’aspetto economico della gestione. Monitoraggio che quindi costituisce la base per la verifica delle garanzie dell’equilibrio annuale di bilancio, e va ad interessare una pluralità di soggetti obbligando gli amministratori ad adottare un sistema di reporting e di budgeting intellegibili da tutte le componenti, portando così a considerare tali impianti come strumenti di lavoro e non solo come un appesantimento burocratico.

Per mezzo di tali strumenti i vertici aziendali sono in grado di valutare il livello di raggiungimento degli obiettivi e le cause degli scostamenti riscontrati, definendo in tal modo delle azioni correttive volte a individuare aree nelle quali poter intervenire razionalizzando la spesa senza ridurre conseguentemente, la qualità dei servizi e delle prestazioni.

Nonostante il processo di accorpamento che si è attivato nel SSN, il Budget e il Reporting non dovranno quindi essere intaccati, anzi dovranno rappresentare i pilastri del nuovo sistema che verrà, in quanto nessun team aziendale sarà in grado di operare a lungo se non avrà a disposizione informazioni e feedback sulle attività. Tutto questo sarà possibile, sviluppando un sistema di monitoraggio PERIODICO, con costanza e frequenza – FLESSIBILE, inteso come la capacità a mutare nel tempo e ad adattarsi alle nuove e diverse esigenze – TEMPESTIVO, cioè volto ad assicurare la definizione d’interventi su determinati fenomeni prima che questi diventino immodificabili, in quanto in altro modo, non permettendo l’intervento lo strumento perderebbe di utilità e quindi la sua ragione d’essere.

In questa direzione si potrebbe riscontrare il consolidamento del cosiddetto Public

strategia finalizzata a promuovere la trasparenza e a stimolare il miglioramento della qualità delle cure aumentando la responsabilità degli erogatori anche in un’ottica di gestione della spesa.

La speranza è che questo possa realizzarsi, ancora è presto per trarre delle conclusioni, soltanto il tempo potrà darci una risposta.