D.LGS 502/92 : RIORDINO DELLA DISCIPLINA SANITARIA D.LGS 229/99 : RAZIONALIZZAZIONE DEL SSN La salute è considerata come un bene collettivo e fondamentale da perseguire.
Si accede alle
prestazione sulla base delle risorse disponibili.
La salute viene
considerata come bene collettivo e fondamentale.
USL ASL Aziende con autonomia
imprenditoriale
Integrazione Integrazione Integrazione
sociosanitaria a livello distrettuale
Elevata partecipazione Diritti dei cittadini Partecipazione,
associazione cittadini ed utenti
Valutazione Controllo di qualità Controllo di efficacia ed
efficienza
COMUNE ruolo forte REGIONE ruolo forte COMUNE ruolo forte
Convenzioni Accreditamento Nuove regole per
l’accreditamento
Tabella 1.3: I cambiamenti con le tre riforme sanitarie
Questo schema porta a porre l’accento su come il susseguirsi di riforme ha riportato la situazione del sistema sanitario sulle orme di quanto era stato disciplinato in precedenza con la prima riforma sanitaria.
Precisamente, si nota come i Comuni assumano nuovamente un ruolo forte, infatti, la norma prevede come le funzioni di programmazione e di verifica svolte dalle Regioni debbano essere eseguite in rapporto con i Comuni stessi, e per garantire ciò, è costituita appositamente una “Conferenza permanente per la programmazione
sanitaria e socio-sanitaria”XXVII con il compito di creare, tra i due enti, un raccordo analogo a quello istituito tra Governo e Regioni.
L’altro aspetto caratterizzante del D.Lgs 229/99 è che porta a valorizzare il livello Distrettuale, che in Italia si è consolidato solo in poche realtà.
Con il successivo Decreto legislativo, il n.56 del 2000, attuativo della Legge delega 133 del ’99, si è determinato il primo intervento concernente il sistema di fiscalità regionale, individuando al suo interno i prodomi che saranno stabiliti dalla riforma del Titolo V, parte II, della Costituzione, proseguendo sulla strada del “ Federalismo a Costituzione invariata ” XXVIII già oggetto della cosiddetta “ Riforma Bassanini”XXIX.
Al fine di creare una maggiore responsabilizzazione delle Regioni nelle scelte politiche di spesa, si è riscontrato l’abbandono del modello di “finanza derivata” e da “trasferimento” abolendo, sia i trasferimenti erariali sia i vincoli di destinazione per le somme assegnate alle Regioni.
Gli strumenti che devono essere utilizzati dalle Regioni per individuare le risorse necessarie per definire le proprie scelte in ambito di spesa, erano ricondotti a questi quattro elementi di compartecipazione, concernenti:
XXVII Fanno parte di tale conferenza, per ogni ASL, il sindaco o presidente della conferenza o al tempo stesso il presidente della circoscrizione in relazione alle dimensioni della struttura. Inoltre partecipano anche i rappresentanti delle associazioni regionali delle autonomie locali.
XXVIII Il federalismo fiscale è da considerarsi come il massimo decentramento realizzabile con la legge ordinaria, senza modifiche costituzionali, ed è proprio per questo motivo che è definito come “federalismo a costituzione invariata”
XXIX Le disposizioni facenti parte della cosiddetta “Riforma Bassanini” sono articolate in 4 Leggi:
1. Legge 15 Marzo 1997, n.59 à Riguardante la concessione di Delega al Governo per il conferimento di funzioni e compiti alle Regioni ed enti locali, per la riforma della P.A e per la semplificazione amministrativa. L’obiettivo era di creare un modello improntato sulla collaborazione tra Stato ed enti Locali, ed infatti si prevedeva da un lato una distribuzione delle competenze ammnistrative dall’alto verso il basso, e dall’altro l’adozione di una riforma concernente l’amministrazione centrale. Da questa situazione traggano vantaggi non solo le Regioni ma anche i Comuni.
2. Legge 15 Maggio 1997, n.127 à Accompagna la riforma precedente, con l’obiettivo di ridisegnare l’organizzazione dell’amministrazione pubblica in relazione a quella locale.
3. Legge 16 Giugno 1998, n.191 à Contiene modifiche ed integrazione delle disposizioni precedenti focalizzando l’attenzione in materia di formazione del personale dipendente e di lavoro a distanza nelle P.A.
4. Legge 8 Marzo 1999, n.50 à Definita comunemente come Bassanini quater, rappresenta il primo tentativo di riforma organica concernente la Presidenza del Consiglio, della struttura del Consiglio dei Ministri e dell’ordinamento dei ministeri.
1. Il gettito Iva
2. L’addizionale regionale sull’Irpef XXX 3. L’accisa sulla benzinaXXXI
4. Altre entrate regionali quali : Irap e mezzi di autofinanziamento regionale Con la diminuzione dei trasferimenti statali e l’incremento del tasso di compartecipazione, al fine di risanare i vari squilibri territoriali generati dal sistema, era stato introdotto un “fondo perequativo nazionale”XXXII volto a ridurre del 90% le differenze inter-regionali tenendo conto di criteri socio-demografici come : popolazione residente, fabbisogno, capacità fiscale ecc.
L’obiettivo principale del Decreto era quindi quello di garantire il superamento del finanziamento basato sulla spesa storica favorendone uno che garantisse e indicasse autonomia e responsabilità quali pilastri per la realizzazione del federalismo fiscale. Gli aspetti principali sui quali era incentrato, riguardano:
- Fissare i criteri per la composizione della spesa sanitaria e della composizione del mix di risorse tributarie assegnate alle Regioni;
- Costituire il fondo perequativo nazionale che trae dall’iva e dalle accise i benefici per poter superare gli squilibri tra le Regioni;
- Stabilire i parametri secondo i quali effettuare perequazione a livello inter- regionale;
- Attivare monitoraggi e verifiche dell’assistenza sanitaria erogata dalle Regioni;
XXX Art. 3 D.Lgs 56/2000 àsi compone di 3 commi:
1. A decorrere dall’anno 2000, le aliquote dell’addizionale regionale all’IRPEF dello 0.5 % e dell’1% previste dall’articolo 50, comma 3, del D.Lgs 15 Dicembre 1997, n.446, sono incrementate, rispettivamente, allo 0.9% e all’1.4%.
2. A decorrere dal 2001 le aliquote dell’IRPEF previste dall’articolo 11, comma 1, del Decreto del PDR del 22 Dicembre 1986, n.917, sono ridotte di 0.4 punti percentuali.
3. L’acconto dell’IRPEF è ridotto, relativamente al periodo d’imposta 2001, scendendo dal 98% al 95%.
XXXI Art. 4 D.Lgs 56/2000 à A decorrere dall’anno 2001, la quota dell’accisa spettante alle regioni a statuto ordinario ai sensi dell’articolo 3, comma 12, della Legge 28 Dicembre 1995, n.549, come modificato dall’articolo 17, comma 22, della Legge 27 Dicembre, n.449, è elevata da lire 242 a lire 250 per ciascun litro di benzina venduta.
XXXII È finalizzato a compensare la minore capacità impositiva di alcune Regioni rispetto a valori prefissati o standard e a favorire quindi Regioni più penalizzate da squilibri fiscali legati ad imposte pro-capite.
- Aumentare l’accisa sulla benzina spettate alle Regioni
Ciò porta l’intero sistema verso un cosiddetto “universalismo selettivo”, con il quale si va a razionalizzare in maniera oculata la distribuzione delle risorse, favorendo in tal modo quei cittadini che si posizionano al di sotto di una certa soglia di reddito, istituzionalmente individuata. Questo permette di garantire una migliore redistribuzione degli interventi e delle risorse rispettando quanto previsto dagli accordi di Spendig Review in sanità.
L’aspetto che differenzia questo concetto con l’antecedente “universalismo
assoluto”, è che se in precedenza l’obiettivo era quello di garantire un’uniformità di
trattamento tra tutti i cittadini senza distinzioni di bisogni di salute e classi d’età, ora non lo è più, in quanto, le risorse non essendo più distribuite equamente, potranno essere godute solamente da un ristretto numero di persone.
Si possono riassumere i vantaggi e svantaggi dei due tipi di universalismo in tal modo:
Tabella 1.4: Vantaggi e svantaggi dei due tipi di universalismo
XXXIII Si realizza quando “non si paga” per il bene che si acquista, con tendenza a sopravvalutare un bene di cui non si comprende il valore.
VANTAGGI SVANTAGGI
Universalismo assoluto
-Semplificazione amministrativa;
- Affermazione dei diritti di cittadinanza
- Riduzione trappola di povertà;
- Maggiore mobilità occupazionale;
- Aumento della spesa pubblica e della tassazione sui redditi medio alti; - Disincentivi all’accumulazione di capitale umano; VANTAGGI SVANTAGGI Universalismo selettivo
- Efficienza nella lotta alla povertà; - Sostenibilità finanziaria; - Importanza della redistribuzione interpersonale; - Adattamento ad ambienti sociali in continuo cambiamento;
- Privacy e coesione sociale;
- Azzardo moraleXXXIII e
trappola della disoccupazione;
Nonostante il D.Lgs. n. 56 del 2000, focalizzasse l’attenzione su autonomia e responsabilità quali pilastri per la realizzazione di un maturo federalismo fiscale, la disposizione ha subito, nel tempo, profonde modifiche, le quali hanno
immediatamente fatto apparire come una “promessa tradita” la realizzazione di un sistema fiscale regionalizzato. Infatti, già con il D.L n. 347 del 2001 (che recepiva il “Patto di stabilità per la salute”, di cui all’Accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001), sono stati reintrodotti gli stanziamenti statali per il triennio 2002-2004, consentendo, mediante trasferimenti erariali, il ripiano di parte dei disavanzi di bilancio regionali.
Inoltre, ha lentamente fatto la sua ricomparsa, il Fondo sanitario nazionale, anche se con una funzione diversa, e pur avendo lo stesso carattere aggiuntivo rispetto alle risorse previste dal D.Lgs. n. 56 del 2000 ha finito per assumere, impropriamente, i connotati del mai realizzato fondo perequativo.
1.3.3 Gli organi dell’Asl
La nascita delle Asl, come detto sopra, è avvenuta con l’emanazione del D.Lgs 502/92, conosciuto comunemente come “seconda riforma sanitaria”, che porta a sostituire le storiche Usl.
Oltre al processo di aziendalizzazione, si denota la nascita delle cosiddette Aziende sanitarie Ospedaliere, che in concomitanza alle Asl, permangono come strutture pubbliche, organizzandosi secondo meccanismi di flessibilità, autonomia imprenditoriale e responsabilità retta dalla dirigenza.
Compito primario delle Aziende Sanitarie è quello di assicurare i LEA previsti dal PSN ed allo stesso tempo hanno competenze in tema di erogazione di servizi e prestazioni contemplati dai livelli aggiuntivi di assistenza previsti dai Comuni nei piani attuativi locali, nonché delle prestazioni socio-sanitarie.
Il funzionamento e l’organizzazione dell’ASL è disciplinato dall’atto aziendale di diritto privato nel rispetto dei principi definiti dalla normativa statale e da quanto previsto dalla regione.
Mediante l’atto aziendale emanato dal Direttore Generale, sono individuate le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico-professionale soggette a rendicontazione, al riguardo si rimanda a quanto definito dal Consiglio di Stato nel 2001 (Cons.St.,sez.V, 9 maggio 2001, n.2609).
L’organigramma dell’ASL, definito dal D.Lgs 229/99, si discosta rispetto a quanto disciplinato con la precedente riforma.
Le principali differenze che riscontriamo si possono sintetizzare negli schemi 1.4 e 1.5:
Schema 1.4: ORGANIGRAMMA ASL (D.LGS 517/93)
Schema 1.5: ORGANIGRAMMA ASL (D.LGS 229/99)
DIRETTORE