La disciplina degli incarichi dirigenziali nel comparto della sanità è stata caratterizzata dalla presenza di rilevanti tratti di specialità rispetto alla normativa racchiusa nel d.lgs. 30 marzo 2001, n. 165, dove afferma che le determinazioni per l’organizzazione degli uffici e le misure inerenti alla gestione dei rapporti di lavoro sono assunte in via esclusiva dagli organi preposti alla gestione, con le capacità e i poteri del privato datore di lavoro. Rientrano nell’esercizio dei poteri dirigenziali le misure inerenti la gestione delle risorse umane nel rispetto di pari opportunità, nonché la direzione e l’organizzazione del lavoro nell’ambito degli uffici. I dirigenti preposti ad uffici dirigenziali di livello generale adottano misure organizzative idonee a consentire la rilevazione e analisi dei costi e dei rendimenti dell’attività amministrativa, della gestione e delle decisioni organizzative. Per il conferimento di ciascun incarico dirigenziale, inoltre, si tiene conto delle attitudini e delle capacità professionali del singolo dirigente, dei risultati conseguiti in precedenza nell’amministrazione di appartenenza e della relativa valutazione, delle specifiche competenze organizzative possedute, nonché delle esperienze di direzione eventualmente maturate.
Non si può ignorare che la dirigenza del servizio sanitario sia al proprio interno variamente articolata secondo vari criteri funzionali (dove appare prevalente in dottrina la tesi incline ad intendere le funzioni assegnate al direttore generale come riferite all’attività di gestione complessiva dell’azienda), organizzativi e professionali. Al vertice aziendale, come ribadito, si pone il cd top management aziendale, costituito dal direttore generale, direttore amministrativo e
45 direttore sanitario, con rilevanza del carattere fiduciario in sede di scelta dei dirigenti.
La logica managerialistica, sottesa alla fiduciarietà delle nomine, ha ricevuto nel tempo il sostanziale appoggio in giurisprudenza. Nel sindacato giudiziale sugli atti di conferimento degli incarichi, i giudici hanno in genere improntato le proprie valutazioni ad un sostanziale self
restraint (autocontrollo), rispettando l’ampia discrezionalità
riconosciuta dalla legge al titolare del potere di nomina. L’assenza, però, di reali forme di procedimentalizzazione del potere di nomina è stata col tempo giudicata quale concausa del crescente livello di politicizzazione delle nomine aziendali. Il decreto legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito in legge 8 novembre 2012, n. 189, è intervenuto per rinvenire un nuovo punto di equilibrio tra fiduciarietà ed imparzialità, mediante l’adozione di soluzioni forse lontane dalla matrice aziendalistica del legislatore degli anni novanta, ma sicuramente più coerenti rispetto ai continui moniti della Consulta. Si assiste allora ad un affievolimento della discrezionalità nella gestione degli incarichi, secondo una matrice comune alle più recenti riforme sul lavoro pubblico in generale e sulla dirigenza pubblica in particolare.
Le riforme realizzate nella pubblica amministrazione negli ultimi decenni, si sono ispirate al paradigma del cd New Public Management13, nella convinzione che il settore pubblico possa essere migliorato applicando ad esso principi e modalità organizzative proprie dell’attività imprenditoriale, deburocratizzando e depoliticizzando. Fu il settore della sanità uno dei primi terreni di sperimentazione, dove l’impianto aziendalistico riconosceva in capo al direttore generale amplissimi poteri di gestione, tramite l’intestazione al vertice aziendale di prerogative riferite all’adozione dell’atto aziendale, alla individuazione degli uffici ed alla nomina dei relativi responsabili. Il riconoscimento di tali poteri si giustificava con la necessità di rendere effettiva la responsabilità manageriale del direttore generale per il mancato conseguimento degli obiettivi di salute e funzionamento dei servizi fissati dall’organo politico regionale. Anche per le nomine aziendali si affermò l’idea che la responsabilità del direttore generale richiedesse un certo margine di discrezionalità nella scelta dei più stretti collaboratori sanitari. Le scelte iniziali compiute dal d.lgs.
13 Locuzione coniata da HOOD, A public management for all Seasons, in Public administration review, 1991, 3-19.
46 502/1992, per la verità, in parte contraddicevano questa idea, in quanto il potere discrezionale del direttore generale, nella nomina dei dirigenti di secondo livello (oggi di struttura complessa), veniva circondato da garanzie di trasparenza ed imparzialità tali da renderlo vincolato dagli esiti di vere e proprie procedure concorsuali. Per questo motivo l’art. 15 d.lgs. 502/1992 venne in parte modificato nel 1993, prevedendo che la commissione di esperti dovesse solo valutare l’idoneità all’incarico dei singoli candidati, cosicché il potere di nomina del vertice aziendale divenisse discrezionale. Nella stessa direzione, il d.lgs. 229/1999 modificò la composizione della commissione di esperti per rafforzare la componente direttamente designata dal direttore generale.
Le cose, però, non sono andate come il legislatore auspicava. Come si legge nella nota illustrativa presentata alla Camera, per la conversione in legge del decreto legge 13 settembre 2012, n. 158, si è reso necessario un ulteriore intervento normativo per porre rimedio alle gravi inefficienze organizzative riscontrate, in diverse realtà sanitarie regionali, da fenomeni di eccessiva politicizzazione delle nomine. L’obiettivo era riequilibrare il rapporto tra indirizzo politico e gestione delle aziende sanitarie, attraverso l’introduzione di forme di garanzia e trasparenza, oltre ad imparzialità nella nomina dei dirigenti. Il decreto legge cd Balduzzi ha abrogato tutte le previgenti disposizioni relative al conferimento dell’incarico. Proprio il carattere eccessivamente dettagliato della nuova regolamentazione è divenuto, però, oggetto di critica già nel corso dei lavori parlamentari.
Sembrerebbe che lo stesso legislatore abbia aderito all’idea per cui la materia del conferimento dell’incarico dirigenziale in sanità sia inerente alla materia della “tutela della salute”, su cui insiste un titolo di competenza legislativa concorrente. In realtà, si ritiene che tali considerazioni debbano essere svolte anche con riferimento alle procedure di nomina dei direttori generali, la cui disciplina non appare di per sé riconducibile né alla materia dell’ordinamento civile, né a quella dell’ordinamento degli uffici regionali, atteso che l’organizzazione sanitaria costituisce parte integrante della materia “tutela della salute” di cui al terzo comma dell’art. 117 Cost.
Le nuove disposizioni sulle nomine, dunque, hanno carattere tale da conformare con sufficiente precisione il procedimento di conferimento dell’incarico, così da poter essere immediatamente applicate dalle amministrazioni sanitarie e da sdrammatizzare anche il problema di
47 eventuali ritardi nell’esercizio della potestà normativa regionale. Il direttore generale potrà discostarsi dalle risultanze della commissione esaminatrice, ma, tenuti presenti i principi di buona fede e correttezza, dovrà in tal caso motivare puntualmente tale decisione. Nella scelta dei dirigenti è ancora la fiducia, intesa in senso tecnico, a porsi quale elemento dirimente della scelta.
Una volta effettuati i conferimenti degli incarichi, i dirigenti esercitano le proprie funzioni di attuazione e gestione degli atti di indirizzo e programmazione annuale delle attività e dei contratti, nel rispetto delle proprie competenze professionali o gestionali, ed in relazione agli obiettivi di budget concordati. La direzione generale, in caso di necessità, può provvedere, con propria disposizione, alla revisione degli ambiti di competenza propria dei dirigenti in relazione all’organizzazione aziendale prevista dallo statuto e successivi regolamenti aziendali. E’ fatto salvo il potere del direttore generale di annullamento in sede di autotutela per soli motivi di legittimità.
In particolare, il direttore generale, prendendo ad esempio quanto prevede l’art. 6 dell’Atto aziendale Azienda Usl n. 5 di Pisa, esercita le funzioni di indirizzo e controllo delle attività dell’azienda, oltre a definire, sulla base degli atti di programmazione di livello nazionale e regionale, gli obiettivi ed i programmi da attivare; il direttore generale, inoltre, verifica la rispondenza dei risultati dell’attività amministrativa e di gestione agli indirizzi agli obiettivi posti avvalendosi delle funzioni di controllo interno. Il direttore generale esercita le funzioni ed assume le ulteriori competenze o responsabilità eventualmente assegnategli da norme di legge, nazionali o regionali, e dagli atti di pianificazione regionale.
In base alla Legge Regione Toscana del 24 febbraio 2005 n. 40, ai sensi dell’art. 36, sono riservati al direttore generale: a) gli atti di conferimento, sospensione, decadenza o revoca dell’incarico del direttore amministrativo, sanitario e responsabile di zona; b) gli atti di nomina dei membri del Collegio sindacale e prima convocazione del Collegio medesimo; c) gli atti di nomina dei direttori o dei responsabili delle strutture ed il conferimento, la sospensione, la revoca degli incarichi di responsabilità aziendali; d) gli atti di gestione dei rapporti con la Conferenza dei Sindaci; e) gli atti di adozione, integrazione e modifiche dell’atto aziendale; f) gli atti di adozione del bilancio; g) gli atti di adozione del Piano Attuativo Locale, in coerenza con i Piani Integrativi di Salute, e della Relazione sanitaria Aziendale; h) le
48 decisioni che modificano lo Stato patrimoniale dell’azienda; i) le decisioni in merito alla contrazione di locazioni pluriennali, alla contrazione di mutui o di impegni pluriennali di spesa; l) gli atti di partecipazione a società a capitale misto pubblico-privato; m) le decisioni in merito alla promozione o alla resistenza in giudizio e alla conciliazione o transazione delle controversie; n) le decisioni di recesso, di cui agli artt. 2118 e 2119 c.c., nei confronti del personale dirigente; o) la sottoscrizione dei contratti collettivi integrati di lavoro; p) l’individuazione delle risorse umane, materiali ed economico- finanziarie da destinare alle varie attività.
Il direttore generale può esercitare queste funzioni direttamente oppure può delegarle ai componenti della direzione aziendale o ad altri dirigenti; tale delega è sempre disposta nella forma di atto pubblico amministrativo e pubblicata all’albo aziendale, non è opponibile la clausola di immediata eseguibilità e nelle stesse forme si provvede alla revoca delle deleghe attribuite. Sono, anche, previste deleghe specifiche, in materia di tutela della salute e sicurezza dei lavoratori aziendali, ai dirigenti e ai responsabili di presidio e ai responsabili di struttura aziendale. Se si tratta di attività amministrativa, rimanendo la possibilità di avocazione e quella di sostituzione o delega ad altro dirigente per il caso di inerzia, copia degli atti assunti in base alla delega è trasmessa lo stesso giorno della pubblicazione al direttore generale, che può procedere d’ufficio alla loro riforma, revoca o annullamento per motivi di legittimità o merito con proprio provvedimento. Nei confronti degli atti amministrativi delegati è ammesso ricorso in forma amministrativa al direttore generale entro trenta giorni dall’esecutività o dalla notifica all’interessato per l’annullamento, la revoca o la riforma del provvedimento. Nel caso, invece, si tratti di attività di diritto privato, resta salva la possibilità di avocazione e sostituzione o delega ad altro dirigente per il compimento di atti nel caso di inerzia e quella di ratifica degli atti eccedenti la delega, oltre agli altri rimedi previsti dal codice civile. L’adozione di atti eccedenti la delega costituisce fonte di responsabilità.
Nelle ipotesi di determinazione assunte in ambito pubblicistico, il direttore generale decide, previo parere obbligatorio, nei casi previsti, del direttore sanitario e parere del direttore amministrativo quando richiesto. Nelle ipotesi di determinazioni assunte in ambito privatistico, invece, il direttore generale assume le decisioni con disposizione recante gli stessi pareri espressi in calce anche con apposizione di semplice sigla. Gli atti decisionali di diritto privato del direttore
49 generale sono registrati al protocollo generale dell’azienda e conversati presso la segreteria della direzione e presso la struttura interna competente per gli affari generali.
Il direttore generale, in caso di assenza o temporaneo impedimento, è sostituito dal direttore sanitario o dal direttore amministrativo a ciò delegato o, in mancanza di delega, dal direttore più anziano per età. In caso di assenza o temporaneo impedimento anche di quest’ultimo, il direttore generale è sostituito dal direttore presente, ferma la necessità di esercizio delle funzioni di supplenza nei confronti del direttore, sanitario o amministrativo, assente.
Il direttore generale è coadiuvato dagli altri dirigenti ai fini dello svolgimento delle sue funzioni istituzionali con particolare attenzione alla pianificazione strategica ed al controllo direzionale, formando così la cd direzione aziendale. La direzione aziendale opera, pertanto, come strumento unitario di coordinamento e di pianificazione strategica, salvo le deleghe di funzioni e quanto disposto relativamente al riparto delle competenze con il Regolamento di organizzazione.
Come si è già detto in precedenza, il direttore sanitario è nominato dal direttore generale tra i soggetti iscritti negli elenchi appositi, e dirige i servizi sanitari dell’azienda ai fini organizzativi ed igienico-sanitari, avvalendosi dei responsabili delle strutture organizzative di riferimento; ciò in conformità agli indirizzi generali di programmazione ed alle disposizioni del direttore generale, oltre che al rispetto delle competenze attribuite o delegate ad altri livelli dirigenziali. Il direttore sanitario, inoltre, fornisce parere obbligatorio ad direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza, collabora allo svolgimento dell’insieme delle attività aziendali, formula proposte al direttore generale, per le parti di competenza, ai fini della elaborazione dei piani pluriennali, dei programmi annuali e dei progetti di attività, nonché per la nomina dei responsabili delle strutture organizzative professionali e funzionali di rilevanza sanitaria; svolge, poi, ogni altra funzione, compresa l’adozione di atti a rilevanza esterna, attribuitagli dalla legislazione vigente, dall’atto aziendale, dai regolamenti aziendali attuativi o delegatagli dal direttore generale. Il direttore sanitario può anche, di sua iniziativa o su indicazione del direttore generale, avocare a se la trattazione diretta di affari che rivestano particolare rilevanza nel contesto delle competenze dell’area sanitaria, adottando tutti gli atti necessari. In caso di assenza o impedimento del direttore sanitario, le sue funzioni sono svolte
50 temporaneamente da un direttore di area o di dipartimento o da altro dirigente, in possesso dei requisiti di legge, nominato dal direttore generale su proposta del direttore sanitario stesso oppure sentiti i componenti della direzione aziendale. Qualora l’assenza o impedimento si protragga oltre i sei mesi, il direttore generale procede alla sostituzione.
Il direttore amministrativo, invece, è nominato dal direttore generale tra gli iscritti negli appositi elenchi e dirige i servizi amministrativi e tecnici dell’azienda, avvalendosi dei responsabili delle strutture organizzative di riferimento, in conformità agli indirizzi generali di programmazione e alle disposizioni del direttore generale. Fornisce, inoltre, parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza, collabora allo svolgimento dell’insieme delle attività aziendali, formula proposte al direttore generale, per le parti di competenza, ai fini dell’elaborazione dei piani pluriennali, dei programmi annuali e dei progetti di attività, e per la nomina dei responsabili delle strutture organizzative professionali e funzionali di rilevanza amministrativa o tecnica; può svolgere, anche, ogni altra funzione attribuitagli dalla legislazione vigente, dall’atto aziendale, dai regolamenti aziendali attuativi o delegatagli dal direttore generale. Su iniziativa del direttore amministrativo o su indicazione del direttore generale, può avocare a se la trattazione diretta di affari che rivestano particolare importanza, nel contesto delle proprie competenze. In caso di assenza o impedimento del direttore amministrativo, le sue funzioni sono delegate temporaneamente ad un dirigente nominato dal direttore generale su proposta del direttore amministrativo stesso o dai componenti della direzione aziendale; qualora l’assenza o impedimento si protragga per più di sei mesi, il direttore generale procede alla sostituzione.
Esistono, altresì, numerosi altri organismi di governo clinico con funzione di supporto per il direttore generale, tra cui si segnala, in primo luogo il collegio di direzione, che supporta il direttore generale per la programmazione e valutazione delle attività tecnico sanitarie e di quelle ad alta integrazione sanitaria, concorre alla formulazione dei programmi di formazione, ricerca e innovazione e alla individuazione di soluzioni organizzative per lo svolgimento dell’attività libero professionale intramuraria, supporta la direzione aziendale nell’adozione degli atti di governo clinico.
51 Vi è poi il consiglio dei sanitari, organo elettivo che svolge funzioni tecnico-consultive ed il cui funzionamento è disciplinato da specifico regolamento aziendale, adottato con disposizione del direttore generale.
L’azienda sanitaria è articolata in strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico-professionale, soggette a rendicontazione analitica; l’assetto organizzativo dei singoli dipartimenti è disciplinato con regolamento adottato con disposizione del direttore generale. L’esercizio delle funzioni di direzione, responsabilità o coordinamento di queste strutture costituisce oggetto di incarico, revocabile, da attribuirsi ai sensi delle disposizioni di legge e contrattuali vigenti e nelle forme stabilite dall’atto aziendale o ai regolamenti successivi. Per il conferimento di ciascun incarico di funzione dirigenziale e per il passaggio ad incarichi di funzioni dirigenziali diverse, ovviamente, si tiene conto della natura e delle caratteristiche dei programmi da realizzare, delle attitudini e della capacità professionale del singolo dirigente, anche in relazione ai risultati conseguiti in precedenza. Tutti gli incarichi dirigenziali sono conferiti a tempo determinato. Ai dirigenti a cui non è conferito un incarico di funzione dirigenziale che comporti la responsabilità di una struttura è attribuito dal direttore generale un incarico di tipo professionale nei limiti ed alle modalità previste dalla vigente normativa, anche contrattuale. I vari dirigenti, del resto, danno attuazione agli obiettivi, ai piani, ai programmi, alle direttive generali per la gestione fissati dalla direzione generale nel rispetto delle priorità indicate, collaborano con la direzione aziendale, formulando proposte e pareri, dirigono, coordinano e controllano l’attività delle strutture delle quali sono responsabili, provvedono agli atti di gestione del personale e alla gestione delle risorse finanziarie e strumentali, etc. Il potere del direttore generale di annullamento, in sede di autotutela per soli motivi di legittimità degli atti di natura amministrativa, è fatto salvo. In caso di inerzia o impedimento nell’esercizio delle proprie funzioni, il direttore generale fissa un termine entro il quale il dirigente deve adottare l’atto o il provvedimento contestualmente muovendo formale contestazione, qualora l’inerzia o il ritardo permangano, dà incarico di provvedere ad altro dirigente.
Il direttore generale stabilisce, inoltre, il cd sistema di budget, cioè lo strumento prioritario attraverso il quale, nel quadro degli obiettivi e delle risorse, delle strategie e dei programmi previsti dagli atti di programmazione regionali e aziendali, si pianificano su base annuale e
52 con riferimento ai diversi soggetti cui sono conferiti incarichi di responsabilità, gli obiettivi da perseguire, le risorse destinate e gli effetti sul sistema premiante. La verifica dei risultati e degli scostamenti positivi o negativi dalle previsioni di budget costituisce elemento fondamentale per la valutazione dei responsabili. Il direttore generale si avvale delle funzioni di valutazione e controllo strategico al fine di verificare l’effettiva attuazione delle scelte contenute negli atti di pianificazione ed indirizzo. I soggetti preposti all’esercizio di tali funzioni riferiscono, in forma riservata, alla direzione generale e a questa rispondono direttamente ed esclusivamente.
L’azienda sanitaria deve curarsi della tenuta di alcuni libri obbligatori, quali: a) il Libro Giornale; b) il Libro degli inventari; c) il Libro dei provvedimenti dei direttore generale; d) il Libro dei provvedimenti dei dirigenti; e) il Libro delle adunanze e delle deliberazioni del Collegio dei Revisori.
Il Libro dei provvedimenti del direttore generale è costituito dalla raccolta di tutti gli atti adottati dal direttore generale, in forma di atto pubblico amministrativo, nell’esercizio delle proprie funzioni; tale libro è tenuto dalla struttura competente sugli affari generali.
Il direttore generale stabilisce, con propria disposizione, le funzioni dirigenziali che, per necessità aziendali, assumono carattere esclusivo. Gli eventuali incarichi di responsabilità di struttura operativa professionale precedentemente svolti, in tal caso, sono temporaneamente affidati in supplenza ad altro dirigente in possesso dei vari requisiti, fatta salva la possibilità di svolgimento di un’attività professionale programmata e su base elettiva nell’ambito della struttura organizzativa di provenienza, al fine di non pregiudicare il mantenimento delle abilità e conoscenze proprie del profilo professionale e della qualifica.
Il direttore generale adotta il Piano integrato di salute, che è lo strumento di programmazione integrata delle politiche sanitarie e sociali a livello aziendale con funzioni sia strategiche che attuative; il PIS viene approvato dalla conferenza aziendale dei sindaci sulla base delle proposte formulate dalle conferenze zonali integrate o dalle società di salute ove esistenti. Il PIS ha il compito di definire gli obiettivi di salute e benessere e i relativi standard qualitativi e quantitativi aziendali in linea con gli indirizzi regionali; individuare le modalità attuative; individuare le risorse messe a disposizione dai
53 comuni; individuare gli strumenti di valutazione per misurare gli obiettivi specifici di zona.
Il Piano attuativo locale, invece, è lo strumento di programmazione col quale, nei limiti delle risorse disponibili, nell’ambito delle disposizioni