L'andrologo come sarto per terapie su misura …

L’anamnesi dunque è ritenuta la fase “fondamentale” in cui è necessario conquistarsi la fiducia del paziente in modo da ottenere una descrizione il più sincera possibile delle sue problematiche. La diagnosi coincide quindi spesso con il colloquio anamnestico il cui focus sembra ruotare attorno alle abitudini, alle esigenze e ai desideri sessuali del paziente sulla cui base “cucire” una vera e propria tailored therapy farmacologica.

L’efficacia della terapia sembra infatti innanzitutto risiedere nel fatto che essa possa essere “customizzata”, costruita a puntino non solo sulla base delle défaillances del paziente ma a seconda delle sue esigenze “logistiche” (Intervistato 10, urologo con competenze andrologiche) e dei suoi desideri:

Esiste un farmaco a lunga emivita che è il Cialis, che ha il grande vantaggio di non interferire con l'alimentazione, che non è da poco per l'attività sessuale perché noi siamo abituati che uno di solito fa una cena galante, porta fuori una, insomma l'alimentazione fa parte della sessualità, io la vedo così. Quindi, insomma, diciamo che il Cialis è l'evoluzione massima, non interferisce con i pasti e ha un emivita lunga che ti consente di non dover guardare l'orologio, va bene? Questo, non per nulla il 50% del mercato ce l'ha la Lilly, quindi il Cialis, di qui non si scappa va bene? Poi, c'hai il Viagra, il Levitra e poi l'ultimo nato è lo Spedra che tecnicamente sono farmaci on-demand nel senso, anche l'altro è on-demand, pero nel senso che hanno un azione rapida, capito? E che quindi hanno le loro indicazioni direi più proprio per andare a risolvere il problema. Poi, fra i tre, le differenze che si possono dire sono che lo Spedra probabilmente è quello che c'ha meno effetti collaterali, il Levitra è quello che è più veloce di tutti ad entrare in azione, ma si sta parlando di minuti, quindi proprio di virgole che, mmh, alla fine tutto è relativo, capito? Perchè anche il Cialis alla fin fine dopo 25 minuti è attivo capito? [...] Nasce quella che oggi viene chiamata la 192

tailored therapy, la terapia del sarto, cioè dove noi dovremmo per ogni paziente, è vero, alla fin fine è cosi! [...] chiaramente se uno c'ha rapporti tutti i giorni meglio un Cialis, uno che ce l'ha una volta al mese è inutile dargli il Cialis (Intervistato 13, urologo con competenze andrologiche).

Uso un po' tutti i farmaci. Diciamo che la terapia per la disfunzione erettiva, è una terapia che deve essere molto mirata al paziente ecco, quindi insomma non è che esiste un farmaco che va bene per tutti, ogni paziente a seconda di quelle che sono le sue esigenze puo avere il suo farmaco ecco, quindi bisogna valutare molto profilo di utilizzo, e quindi diciamo che sta alla sincerità del paziente, come dicevo (ride). Se lui per pudore mi parla di compagna e poi invece deve andare a pagamento, eh allora la terapia giornaliera è quantomeno uno spreco di soldi poi appunto è meno efficace di una al bisogno (Intervistato 12, andrologo, urologo).

Innanzitutto cerco di capire il paziente, la coppia, l'esigenza della coppia, quindi in base a quello io riesco ad indirizzare una cura piuttosto che un'altra. [...] La coppia a distanza dove uno abita a Aosta e l'altro a Reggio Calabria, si vedono una volta ogni tre mesi, diventa, non c'è bisogno di una terapia continuativa, c'è bisogno di una terapia, cosi, all'occasione, a, invece la stragrande maggioranza di pazienti che hanno una disfunzione continua e che hanno dei rapporti stabili possono beneficiare invece di una terapia quotidiana o continuativa, c'è il tadalafil da 5 mg che si assume tutti i giorni, o a giorni alterni, e anche li puo essere vantaggioso perché cosi non sei agganciato all'orario perché prendere una pastiglia per poi dopo due ore avere un rapporto è sempre psicologicamente destabilizzante per la coppia, invece se entra nella routine quotidiana l'assunzione di un farmaco per una disfunzione, paragonato alla pastiglietta per la pressione, alla pastiglietta del diabete (Intervistato 9, urologo con competenze andrologiche).

Io chiedo sempre che tipo di sessualità ha, cioè essenzialmente se ha una sessualità programmabile o no, cioè se la sessualità è programmabile in genere consiglio il farmaco, che è il Sildenafil, che ha un emivita più breve, quindi effetti collaterali molto più brevi e che dà una rigidità maggiore, ma quello bisogna pero che sia una, una sessualità programmabile, cioè dice alla moglie “Sabato sera lo facciamo?” e allora con quello viene al meglio [...] se invece uno ha una sessualità non programmabile, il ragazzino che non ha magari una compagna fissa che puo avere magari un'occasione da non perdere, allora si prescrivono farmaci che abbiano una durata d'azione più lunga e che renda disponibile il pene in qualsiasi momento (Intervistato 30, andrologo, endocrinologo).

L'implicazione logica sottostante alla “forza del farmaco” è che esso possa essere dato, come prima linea terapeutica, indipendentemente dalle cause sottostanti, sia organiche che psicologiche. È prassi di routine infatti, quello di prescrivere i farmaci orali come start-therapy, solitamente in una forma di assunzione giornaliera a basso dosaggio (5mg), sia come un integratori per migliorare una generale vasodilatazione, sia come “alleati” anche per quei soggetti, generalmente giovani “magari alla loro prima relazione o [che] sono appena stati lasciati o c'è stata la volta che han fatto cilecca e dopo sono terrorizzati” (Intervistato 2, endocrinologo con competenze andrologiche). Si tratta quindi di soggetti che presentano alla

base della loro difficoltà un disagio psichico minore, come un’ansia da prestazione, per la quale sembra non essere più sufficiente una semplice rassicurazione di quanto sia in realtà comune provare insicurezza, soprattutto nelle prime esperienze.

In questo modo non solo si tende ad offuscare sempre di più la distinzione tra farmaco sintomatico e farmaco preventivo, con una vistosa propensione per quest’ultima accezione, ma si fa un aperto affidamento sulla potenza dell’effetto placebo che si rivela dunque “fondamentale” per ridare fiducia (Intervistato 2, endocrinologo con competenze andrologiche) a dei ragazzi che altrimenti non riuscirebbero a “sbloccarsi” (Intervistato 13, urologo con competenze andrologiche). Si approfitta di una modalità di assunzione della “pastiglietta” che, paradossalmente, se presa giornalmente “in qualunque momento come si prendono quelle della pressione, del colesterolo, del diabete, etc” aiuterebbe a non sentirsi in cura per una disfunzione sessuale e ad evitare cosi “l'idea di medicalizzare l'atto sessuale” (Intervistato 2, endocrinologo con competenze andrologiche):

Il paziente più giovane è un paziente che ha avuto uno o due episodi e si è preoccupato, cioè ci sono effettivamente, e questo è un dato forse relativamente più recente, ci sono dei giovani che vengono per la disfunzione erettile estremamente impauriti fondamentalmente e che si gestiscono poi in un modo un po' particolare […] innanzitutto cercando di fargli capire che non succede niente se ogni tanto la reazione non c'è, è una cosa che puo capitare, semplicemente ci si è un po' fermati. Spesso per fargli riprendere un po’ la confidenza basta dargli un po’ di Cialis da prendere con continuità, senza legarli al bisogno appunto che senno non li aiuta a sbloccarsi, ma proprio perché è una cosa più mentale che esplicitamente fisica, no? Poi appunto un po’ di Cialis così male non fa che comunque aiuta la vascolarizzazione, poi se la cosa persiste subentra allora un supporto di tipo sessuologico” (Intervistato 10, urologo con competenze andrologiche).

Io c'ho ragazzi di 18, 19, 20 anni, tutti questi hanno una classicissima ansia da prestazione […] chiaramente in questi casi tu hai due strade no? Ora, una è quella di inviarli allo psicosessuologo, cosa che io non faccio mai, non so se la risposta ti piacerà. L'altra cosa, esiste, per esempio, il Cialis 5mg che è un farmaco giornaliero, allora io in questi tipi di pazienti do una terapia, non al bisogno, altrimenti ho paura di legarli alla pasticca, ma gli do una terapia continuativa per due o tre mesi a scalare capito? In modo che gli racconto una novella che è quella che loro sono come una macchina ingolfata che deve ripartire e che una volta ripartiti andranno avanti con le loro gambe. Quindi li do queste terapie indipendentemente, e sottolineo molto indipendentemente, dall'attività sessuale, cioè io gli dico “Guarda, puoi prendere la pastiglia tutti i giorni anche senza mai fare all'amore”, capito? Cioè, gioco sulle parole, so benissimo che in questa maniera se c'avrà due o tre occasioni in un mese avrà una risposta splendida e fondamentalmente spero che questa cosa li attivi nel cervello per cui poi siano contenti, ma devo dirti la verità, con questo o credo che c'ho un 80-90% di successo, quindi alla fin fine io gli racconto una novella, ma molto efficace” (Intervistato 13, urologo con competenze andrologiche).

Una cosa che mi ha colpito molto ultimamente è il ragazzino che viene accompagnato da mamma o papà, che hanno avuto le loro prime esperienze sessuali e hanno avuto i loro primi problemi durante i loro primi approcci […] io cerco sempre di tranquillizzare i ragazzi perché ci siamo capitati tutti, tutti! [...] inesperienza, l’avere a che fare con magari gli amici che si vantano, o le ragazze di oggi troppo spigliate […] Vengono dal medico fondamentalmente sempre per quella famosa paura di avere qualcosa che non va, perché ormai, credo che una cosa molto negativa sia determinata dai siti pornografici, dove vedi questi bestioni tra virgolette che vanno avanti mezz'ora, un'ora, due ore e quindi il ragazzino che purtroppo, alle prime esperienze, cosa fa? Guarda, vede questi, vede che lui invece è normale tra virgolette e dice: “Se quello è cosi, io sono cosi, sicuramente c'è qualcosa che non va” […] ad alcuni basta una chiacchierata, li tranquillizzo, gli faccio un discorsetto e gli dico “Ci vediamo fra quattro mesi, riprovaci, stai tranquillo” cerco di rassicurarli perché al 99% dei casi è così. Poi pero due volte su tre ritornano perché non ce la fanno e allora lì cerchi di aiutarli anche farmacologicamente, dandoli qualche prodotto che possa aiutarli, a basso dosaggio, dosaggio molto molto minimo, eh, nel ragazzino spesso sei costretto a dargli una mano dal punto di vista farmacologico perché altrimenti non riescono poi a sbloccarsi (Intervistato 9, urologo con competenze andrologiche).

Lo stesso principio di gestione terapeutica, principalmente farmacologica e altamente individualizzata, è applicato anche nel caso dell'EP sebbene siano davvero pochi a sostenerne un'eziologiaprimariamenteorganica. In questo caso le armi a disposizione del medico sembrano essere più ridotte, soprattutto in termini di efficacia. La maggioranza degli intervistati infatti ha espresso una opinione negativa circa l'efficacia della Dapoxetina controbilanciata, per certi versi, dall'attrattiva che un “nuovo” farmaco appositamente prodotto per l'EP puo avere nel pubblico di pazienti-consumatori. Molti ammettono di prescriverlo “se non altro per motivi medico legali perché è un farmaco che puoi prescrivere nell'ambito della sua indicazione ufficiale” (Intervistato 30, andrologo, endocrinologo). Essendo infatti l'unico farmaco finora ufficialmente distribuito per l'EP, non implicherebbe le responsabilità legali dell'uso fuori etichetta di altri antidepressivi più forti, sempre appartenenti alla categoria degli SSRi126, che sono pero considerati di gran lunga più utili nella gestione di questo disturbo. In alternativa si offrono proposte più o meno invasive e temporanee, come le soluzioni topiche e/o chirurgicheper ridurre la sensibilità peniena, oppure esercizi di ginnastica pelvica per rinforzare il controllo dei muscoli perineali.

Della dapoxetina? Ne penso male ne penso, ne penso malissimo perché non è curativo prima di tutto, è uno psicofarmaco fa parte della categoria degli antidepressivi, fondamentalmente ha solo il vantaggio di essere più veloce, nell'arco di un'ora e mezzo fa già effetto […] il vantaggio è che non hai gli effetti collaterali degli psicofarmaci perché ha un'emivita molto più breve, ma spesso provoca una forte nausea e credo non ci sia niente di peggiore quando vuoi invece avere un rapporto sessuale no? (ride) […] Comunque il problema è che non è curativo quindi devi stare, anche lì, a prenderti la pasticca tutte le 126Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)

volte, devi stare a programmare tutte le volte il rapporto un'ora e mezzo prima e comunque pare non dia chissà quali effetti sperati. Per quanto riguarda una reale azione sul controllo sono molto più efficaci altri SSRi che infatti abbiamo sempre usato off-label ma con tutto quello che comporta impelagarsi in questo tipo di terapia che io non condivido sinceramente […] io vedo che nella maggior parte dei casi se riduco la sensibilità del glande i miei pazienti hanno tempi più lunghi quindi faccio cose un pochino più pratiche […] c'è una pratica che si chiama filler del glande in cui si fanno delle iniezioni di acido ialuronico, quello che mettono le donne nelle labbra per intenderci, nel glande. […] Il vantaggio di questa sostanza è che si fa qua sul lettino, è innocua perchè è un farmaco prodotto dal nostro organismo e che da almeno un anno di rapporti più lunghi. Poi dopo si riassorbe, è vero che si ritorna come prima e quindi si deve ripetere, ma è anche vero che un anno di benessere da questo punto di vista è molto meglio che dover prendere un farmaco e poi magari spesso succede che il paziente in realtà acquista sicurezza in se stesso e magari non ci pensa più e va meglio anche senza un secondo o altri apporti […] o senno c'è la circoncisione in determinati casi, perché si è visto che togliendo la pelle il glande diventa meno sensibile, quindi i tempi diventano più lunghi e poi perché no, anche i farmaci nei casi in cui queste cose non funzionino (Intervistato 3, andrologo)

Dal punto di vista farmacologico le armi sono un abbastanza ridotte [...] cosa succede se io prendo il Priligy perché devo trombare la mia amica e ho paura che poi non vada bene? Allora leggo sul bugiardino: prendere treore prima, non bere, pero non è facile non bere! bevi tanta acqua così lo diluisci, stai attento che non ti venga il vomito, non ti alzare in fretta, se tutto questo va bene il farmaco funziona, ma se va male mi viene la nausea e vomito [...] ha proprio degli effetti di nausea pazzeschi, non funziona [...] Certo è meglio prendere il Priligy che bere due bottiglie di vino ma l'effetto è lo stesso perché l'alcool è un classico no? perché ha un effetto serotoninergico quindi inibisce il riflesso dell'eiaculazione (Intervistato 10, urologo con competenze andrologiche).

“In sé e per sé il farmaco in sé non è che faccia miracoli” - afferma un intervistato uro-andrologo (Intervistato 27, urologo con competenze andrologiche) sempre riferendosi alla Dapoxetina - “pero l'idea che ci sia finalmente un farmaco apposito comunque è potente, ancora non tutti lo conoscono, non è famoso come il Viagra, pero appunto già il fatto che finalmente puoi prendere un farmaco significa che puoi (enfasi) fare qualcosa. Da questa idea no? E quindi subito c'è un effetto distensivo”. Indipendentemente dalla efficacia, sarebbe la veste farmacologica in forma di pillola quick-fix a dimostrarsi un potente strumento nelle mani dello specialista che, tramite, la sua somministrazione garantisce quantomeno il realizzarsi dell'effetto placebo legato all'idea di poter “fare qualcosa di concreto” (Intervistato 30, andrologo, endocrinologo).

Arrivati a questo punto ci si chiede dunque quale tipo di professionista sembra emergere dalle stesse parole degli intervistati che, in diverse occasione nel corso delle interviste, hanno sottolineato, oltre a questo incredibile “potere” insito nel farmaco anche 196

una certa “semplicità” di fondo della pratica andrologica, quantomeno limitatamente alla cura dei principali disagi della sessualità maschile che rimangono comunque, a detta della maggioranza, anche il principale motivo di visita andrologica nel contesto italiano.

A più riprese infatti si è rimarcata una grande semplicità diagnostica dal momento che “per queste problematiche qui con una buona anamnesi di solito hai già inquadrato il problema e puoi passare al farmaco” (Intervistata 16, endocrinologa con competenze andrologiche). Così, l’iter diagnostico ridotto al minimo e la centralità dell’anamnesi descritta in funzione di una tailored therapy permettono agli stessi intervistati di descrivere l’andrologia come “una branca di una semplicità incredibile” che “si riduce a due bischerate” (Intervistato 13, urologo con competenze andrologiche). Il farmaco – o l'idea di prendere un farmaco creato appositamente per il disturbo sessuale - “è talmente potente che te fai una diagnosi per decidere una terapia, ma decidi dopo l'anamnesi, decidi il farmaco senza tutto il resto” (Intervistato 13, urologo con competenze andrologiche). “Ci si gioca quasi tutto sull’anamnesi” (Intervistato 2, endocrinologo con competenze andrologiche) sostiene quindi un endocrinologo intervistato a cui fa da eco un altro collega che evidenzia quanto ormai “la medicina sessuologica e andrologica sempre più si è allontanata dall'indagine strumentale a tappeto, che pero è stata intensissima sino a venti trent'anni fa, per dare estremamente più importanza a un'intervista semmai quasi ossessiva sulla sessualità della coppia” (Intervistato 19, endocrinologo con competenze andrologiche).

Eppure, anche di fronte al riconoscimento di una sempre più forte spinta consumerista fra i pazienti attirati proprio dall'esistenza di soluzioni ad hoc, gli stessi andrologi intervistati non sono disposti ad essere ricollocati nella veste di meri “prescrittori di farmaci” e rivolgono semmai questa accusa ai medici di medicina generale, tacciati di una gestione eccessivamente sbrigativa di queste problematiche, citata, insieme al costo elevato dei farmaci, come una delle cause principali del drop-out.

I sexuopharmaceuticals, pur essendo descritti come la soluzione più indicata per le disfunzioni sessuali maschili, rivelano dunque una debolezza di fondo. Per funzionare al meglio devono infatti essere “attivati”, in termini soprattutto di effetto placebo, tramite la giusta prescrizione fatta “con una certa convinzione” (Intervistato 2, endocrinologo con 197

competenze andrologiche), che solo un medico specialista in andrologia sembra essere in grado di gestire:

Eh i medici di medicina generale su argomenti come la DE e l'EP quando prescrivono questi farmaci dovrebbero prescriverli dopo un minimo di visita medica, che non sia solo il paziente che ti dice “Eh, è da qualche tempo che ho un problema di erezione” e lui gli da il farmaco. Quindi, ecco, un minimo di anamnesi e non dico, anche se sarebbe auspicabile, un esame clinico e soprattutto darli con una certa convinzione e non con il “Provi a prendere questo” e paf!, scatoletta di campione, perché ti perdi, ti bruci già tutto l'effetto placebo che in questi casi è potentissimo! […] con un po' di convinzione! E invece il medico [di medicina generale] spesso li da così, “Proviamo con questo” poi loro prendono una pastiglia tornano e “allora proviamo quest'altro” e cambiano molecola e lì tu ti giochi tutta una parte di effetti che altri farmaci non hanno no? Se do un betabloccante e non funziona passo all'altro no? Non è che ci sia tutto questo effetto placebo, mentre con questi no, la partita si gioca molto lì, devono essere dati con convinzione e con un minimo di cognizione di cosa li stai dando e perchè glielo dai (Intervistato 2, endocrinologo con competenze andrologiche).