La funzione di controllo di gestione è stata introdotta nel 2000.
Nell’Estate 2002 il controllo di gestione abbiamo iniziato a sviluppare una reportistica, nell’anno successivo hanno iniziato a sviluppare una Balanced Scorecard, in modo sperimentale. Divenuta routinaria a tutti gli effetti nel 2004.
Uno dei difetti in cui può incorrere la Balanced Scorecard è un sistema di informazioni frammentato, infatti il controllo di gestione all’epoca ha cercato di razionalizzare i flussi informativi ( evitare l’informatizzazione selvaggia); all’interni dell’azienda esiste un ufficio statistico che si occupa dello sviluppo, la Balanced Scorecard non è mai stata vista come un punto di arrivo ma sempre come un punto di partenza e di sviluppo.
Legato alla Balanced Scorecard c’è un reporting direzionale che segue la parte dei costi. Quando il progetto è partito il controllo di gestione non era così strutturato, c’era un importantissima dose di autoreferenzialità (caratteristica dei medici), il progetto era mirato a rimuovere questa refenzialità e a passare a un concetto di autovalutazione per fare questo c’era bisogno di tre cose:
• Conoscenza del contesto. Comunicazione degli obiettivi e della mission aziendale.
• Fornire gli strumenti,e fornire i risultati. Fin dall’inizio abbiamo legata alla valutazione dei dirigenti e dei direttori di dipartimento alla fine del mandato. Oggi la retribuzione di tutti i dipendenti è legata al raggiungimento degli obiettivi della Balanced Scorecard, inoltre dal 2013 il 10% della retribuzione è legata alla valutazione personale fatta dai superiori di grado, nei prossimi anni questa percentuale basata sulla valutazione personale dovrebbe essere aumentata fino ad arrivare ad un percentuale del 50 % ma esistono delle difficoltà a livello sindacale. Questa valutazione viene fatta in modo informatizzato e sotto il controllo delle risorse umane.
• Sviluppare una cultura gestionale che era totalmente assente
I criteri che hanno guidato il controllo di gestione, da cui è partita la proposta e che ha curato ogni fase della sua elaborazione sono stati:
• Semplicità: il processo di management sanitario in Regione Liguria e quindi nelle aziende del suo territorio aveva una storia più recente di quella di altre realtà nazionali e la relativa cultura non era ancora uniformemente diffusa nel personale sanitario; il primo passo verso un sistema di BSC doveva pertanto essere forzatamente graduale;
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• Pertinenza con i macro-obiettivi aziendali: la Direzione Generale e il Controllo di Gestione attribuiscono un’importante valenza informativa al processo di budget; la scheda/BSC doveva essere perciò una specie di manifesto di tali obiettivi;
• Continuità e coerenza: si è cercato di utilizzare come indicatori informazioni (già presenti nella reportistica) con le quali gli operatori avessero sviluppato una famigliarità e potessero pertanto stimare trend e congruità con l’attività della loro struttura;
• Integrazione: per la prima volta si è cercato di dare voce, anzi numeri, agli aspetti clinici strettamente connessi alla qualità delle cure, integrando pertanto i tradizionali obiettivi di output e di processo con alcuni relativi all’outcome;
• Uniformità: in analogia al primo criterio sulla semplicità, si è preferito in questa fase iniziale non differenziare eccessivamente la schede delle diverse UO per facilitare sia la lettura da parte degli organi centrali sia la discussione e il confronto intra e interdipartimentale.
Sulla base di questi criteri si è scelto di strutturare la scheda in quattro prospettive dove le classiche prospettive della BSC sono state ridimensionate per farle essere più vicine alla mentalità degli operatori. Per ciascuna delle quattro prospettive sono stati individuati specifici obiettivi che costituissero un’emanazione dei macro-obiettivi strategici aziendali e per ciascun obiettivo sono stati individuati uno o più indicatori; il relativo valore atteso ha costituito l’oggetto del tradizionale processo di budget che ha visto dapprima la presentazione delle proposte tra Controllo di Gestione e Dipartimenti, e successivamente la contrattazione e la definizione con il comitato di Budget.
Esse sono:
• Attività, Produzione: quest’area aveva diversi obiettivi tra cui quello dell’appropriatezza del governo della domanda, riconversione della bassa complessità, da settori complessi quali il ricovero ordinario a settori via meno complessi quali il ricovero diurno e le prestazioni ambulatoriali; al mantenimento di un’offerta di prestazioni sia per quanto riguarda il ricovero e le prestazioni ambulatoriali. Si volevano razionalizzare le migrazione dei pazienti da una regione ad un'altra, ed in particolar modo recuperare la fuga dei pazienti liguri verso altre regioni, soprattutto regioni limitrofe quali Piemonte e Lombardia.
• Costi: la prima cosa è stata quella di mettere un tetto massimo alla spesa oltre al quale non si può andare; poi si sono posti l’obiettivo di ottimizzare il consumo di risorse, ossia di diminuire il costo per punto di DRG;
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• Organizzazione e qualità: gli obiettivi individuati sono stati quelli dell’ottimizzazione del funzionamento della struttura dipartimentale, dell’appropriatezza clinica mediante l’individuazione e il recepimento di linee-guida e delle qualità delle cure mediante la costruzione di indicatori di efficacia e la loro misurazione.
Dal primo anno sono stati individuati dei percorsi delle linee guida, dal 2004 è presenta la clinica governace: corsi diagnostici terapeutici, aree di interesse per la singola prestazione, e individuazione di un indicatore di qualità dell’esito delle cure. Quindi efficacia e non solo efficienza.
A ciascuna prospettiva è stato attribuito un peso relativo, proporzionale al suo rango nella strategia aziendale (totale scheda =100); ad ogni indicatore dei diversi obiettivi è stato analogamente attribuito un peso, proporzionale al suo rango per lo sviluppo del settore (totale pesi di settore=100).
Fonte: Il Bsc nelle aziende sanitarie
Figura 23. BSC San Martino
La Balanced Scorecard ha necessità di essere costantemente monitorata nel tempo. Visto la vastità del terreno dove si regge l’azienda e dato che l’azienda ha deciso di avvalersi di una reportistica mensile; dall’estate del 2002 hanno deciso, come veicolo della reportistica, l’Intranet aziendale, sula quale viene aggiornata mensilmente la Balanced Scorecard.
Ogni direttore di Unità Operativa, Direttore di Dipartimento, oltre che l’alta direzione è in grado monitorare mese per mese l’attuale conseguimento degli obiettivi e la proiezione prevista per il
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periodo futuro. Oggi possono accedervi anche Aiuti, coordinatori infermieristici e Responsabili della qualità.
Fonte: Sito internet AO San Martino
Figura 24. Struttura intranet aziendale
La Balanced Scorecard prevedeva la riproduzione delle schede in un sistema informatico con la struttura del cruscotto direzionale.
La scelta del sistema informatico si è orientata su basato su una procedura informatica Strategic Performance Management SPM, che assicurava la piena compatibilità con le procedure del Controllo di Gestione, sviluppate anch’esse in codice SAS, e che consentiva la totale personalizzazione del cruscotto tramite un’agevole interfaccia utente. SPM mette a disposizione due diverse modalità di alimentazione delle schede: una totalmente automatica che prevede la costruzione di un apposito data warehouse e l’altra che consente la valorizzazione tramite l’import di fogli elettronici. Considerata la necessità di rendere operativo il monitoraggio in tempi brevi, nonché le importanti modifiche dipartimentali che sarebbero intervenute nel corso del 2004 a seguito della nuova convenzione ospedale università e della conseguente riscrittura dell’atto aziendale si è scelta inizialmente la seconda opportunità rimandando al 2005 la costruzione del data warehouse.
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In pratica, una volta definite le schede, sono state scritte alcune procedure informatiche che, a partire dalle basi dati gestionali, producono in maniera del tutto automatica i fogli elettronici necessari all’alimentazione che vengono successivamente importati in SPM per l’aggiornamento (era l’unico passaggio interattivo). Il cruscotto, che riproduce fedelmente la struttura della BSC con settori, obiettivi e indicatori, è stato costruito in maniera da consentire una navigazione longitudinale che, dalla visione generale dei risultati aziendali a livello di prospettiva, consente il passaggio dalla misurazione dei risultati degli obiettivi e quindi dello scostamento dei singoli indicatori dal valore atteso; è possibile l’analisi dei trend rispetto al periodo precedente, nonché con la tecnica del drill-down, l’espansione a livello dipartimentale dei singoli indicatori. Il sistema si basa su schede che consentono l’alimentazione interattiva.
Inoltre a partire da queste schede che viene effettuato il calcolo delle percentuali di conseguimento degli obiettivi, analizzando, sempre con procedure informatiche, gli scostamenti osservato/atteso dei singoli indicatori secondo regole definite e sviluppandoli secondo il sistema dei pesi del BSC. Accanto agli obiettivi vengono inserite delle icone con dei semafori a seconda di che colore è il semaforo l’obiettivo è stato raggiunto, o non è stata raggiunto oppure è stato raggiunto in parte; questa visualizzazione grafica fa si che gli operatori facciano più attenzione al raggiungimento o meno del risultato.
Per ogni indicatore è elencata la descrizione dell’indicatore, la formula e la base dei dati in modo che chiunque possa ricalcolarla. Tutte le schede sono scaricabili su fogli excel, sono scaricabili sul portale interno anche i dati disaggregati; in questo modo chiunque può fare confronti e bechmarking.
Ad esempio un indicatore di processo, quindi di efficienza , indice comparativo di performance; che viene letto nelle singola scheda di sintesi dell’Unità Operativa, può essere espanso nelle varie fasi di complessità dei ricoveri ed ulteriormente espanso nei dettagli delle singole prestazioni.
Sul portale interno sono presenti anche l’utilizzo dei blocchi operatori, ossia quante operazioni vengono fatte in una determinata ora, si può risalire ai dati di chi ha fatto una determinata performance. C’è uno storico della casistica per chirurgo e per tipo di prestazione effettuata. Esiste un numero minimo di prestazione, interventi che un chirurgo deve fare per poter continuare ad effettuare quella determinata prestazione (case load minimo). In questo modo di possono fare anche confronti tra medici, modalità d’approccio ad una determinata casistica.
L’Azienda non si avvale e di una società esterna ma ha implementato e costruito il proprio sistema informativo internamente.
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Dal cruscotto cliccando sul risultato si arriva all’elenco del dipartimento o dei dipartimenti responsabili di quel mancato raggiungimento dell’obiettivo previsto, questa analisi può essere ulteriormente espansa per individuare le Unità Operative responsabili del mancato raggiungimento dell’obiettivo.
Questo strumento è utilissimo per il management e per il controllo di gestione per navigare rapidissimamente all’interno dei centri di costo per individuare quelli su cui porre più attenzione.
Ai direttori di struttura e a tutti gli operatori è servito per creare gruppo e inoltre è servito per rendersi conto come la propria performance influisce su quella dell’azienda, cosa di cui non ne avevano conoscenza.
Con l’implementazione della BSC hanno cercato di sviluppare cultura, non è stato un punto di arrivo ma di partenza, tutti i direttori di dipartimento, direttori di struttura complessa, i coordinatori infermieristici e i responsabili di tutte le U.O. sono stati obbligati a seguire dei corsi in aula, messi nel catalogo dall’ufficio formazione per circa 600 persone.
Mensilmente vengono fatte delle analisi geografiche stratificate per comune ligure e per provincia italiana. Ciascun direttore di dipartimento e di U.O. può giudicare se è giusto che ad esempio dalla Sicilia o dalla Sardegna un paziente faccia più di 1500 km per venire a trattare una casistica di bassissima complessità, nel territorio di appartenenza del paziente deve essere presente l’offerta medica per quella determinata casistica. Questo è estremamente importante per fare un’analisi relativa ai flussi sanitari dei pazienti, anche all’interno delle Regione stessa.
All’interno dell’azienda è implementato un sistema di DRG (sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere) con altri sistemi che consentono di misurare la severità di malattia e l’appropriatezza dei ricoveri. Questi sistemi consentono di dosare le risorse infermieristiche, cioè si fa una stima del carico assistenziale si una Unità Operativa nel tempo utilizzando il sistema di DRG e il sistema che misura la severità di malattia.
Queste analisi vengono svolte in modo statistico per capire se un determinato fenomeno ha avuto una variazione significativa oppure una variazione casuale, e quindi non merita molta attenzione.
L’azienda negli anni ha sviluppato sistemi alternativi all’analisi per punto di DRG per la BSC come l’ABC e successivamente l’ABM. In questo modo siamo in grado di costituire dei costi stardard desiderabili, ossia siamo in grado di capire se il costo di una determinata prestazione sia coperto dalla tariffa associata al DRG, siamo in grado anche di capire quel costo com’è strutturato in
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termini di sala operatoria, farmaci, dispositivi, costo medico, costo infermieristico e quindo siamo in grado di assicurare puntualmente le risorse.