9,7 milioni di cittadini assistiti, 200 strutture di ricovero accreditate, 15 ASL, 29 Aziende Ospedaliere, 17 IRCCS (su un totale di 40 a livello italiano, circa il 42 %), 150 milioni di prestazioni ambulatoriali, circa 2 milioni di ricoveri, 60 milioni di ricette farmaceutiche, più del 10% delle prestazione erogate a cittadini fuori Regione ( con picchi del 50% in aree complesse: oncologia e cardiocerebrovascolare), più di 100,000 dipendenti, cir
pazienti cronici che consumano circa il 70% delle risorse.
Fonte: sito internet Regione Lombardia
Figura 40. Le province delle Regione Lombardia122
Fonte: Sito Internet Regione Lombardia
Figura 39. Logo Regione Lombardia
9,7 milioni di cittadini assistiti, 200 strutture di ricovero accreditate, 15 ASL, 29 Aziende Ospedaliere, 17 IRCCS (su un totale di 40 a livello italiano, circa il 42 %), 150 milioni di oni ambulatoriali, circa 2 milioni di ricoveri, 60 milioni di ricette farmaceutiche, più del 10% delle prestazione erogate a cittadini fuori Regione ( con picchi del 50% in aree complesse: oncologia e cardiocerebrovascolare), più di 100,000 dipendenti, circa il 30% dei cittadini sono pazienti cronici che consumano circa il 70% delle risorse.
Fonte: sito internet Regione Lombardia
. Le province delle Regione Lombardia
9,7 milioni di cittadini assistiti, 200 strutture di ricovero accreditate, 15 ASL, 29 Aziende Ospedaliere, 17 IRCCS (su un totale di 40 a livello italiano, circa il 42 %), 150 milioni di oni ambulatoriali, circa 2 milioni di ricoveri, 60 milioni di ricette farmaceutiche, più del 10% delle prestazione erogate a cittadini fuori Regione ( con picchi del 50% in aree complesse: ca il 30% dei cittadini sono
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Il sistema sanitario della Lombardia si distingue da quelli presenti nelle altre Regioni, esso esprime un modello organizzativo originale, costituito per affrontare e risolvere alcuni gravi criticità derivanti dall'impostazione originale del SSN.
Sul piano dei principi generali, il modello lombardo incorpora pienamente i principi di universalità e solidarietà posti alla base del SSN italiano, ma accanto ad essi introduce con particolare vigore il diritto di libera scelta, resa concreta tramite il principio della sussidiarietà. Sotto il profilo organizzativo ciò che contraddistingue l’originalità lombarda è riconducibile a due aspetti fondamentali:
1) il tentativo di eliminare (o almeno di attenuare fortemente) il conflitto di interessiderivante dalla
concezione centralistica e oligopolistica dominante nelle altreRegioni
2) il trasferimento di poteri dall’organizzazione sanitaria, con i suoi interessi e le sueburocrazie, ai
cittadini attuato tramite l’attivazione di processi che rendono concreto il principio della libertà di scelta del luogo di cura.
Il primo punto trova espressione nella netta separazione fra le funzioni affidate alle ASL (l’organizzazione della sanità pubblica, dell’assistenza di base e il controllo dell’attivitàspecialistica e ospedaliera) e l’organizzazione e la produzione di prestazioni specialistiche eospedaliere affidate ad Aziende ospedaliere pubbliche o private, tutte soggette ad ugualepercorso di accreditamento e al sistema di controlli operato da Regione e Asl.
La separazione fra ASL e Aziende Ospedaliere, consente di realizzare un contraddittorio permanente fra Asl ed Erogatori ospedalieri che ha prodotto innumerevoli correttivi nella quotidianità delle attività sanitarie, rivolti all’incremento dell’efficacia e dell’appropriatezza.
Il secondo punto, affronta risolutamente uno dei nodi centrali di tutti i sistemi sanitarieuropei e una criticità fortemente lamentata per decenni. La tradizionale struttura degli enti sanitari e ospedalieri tende infatti a costruire organizzazioni e procedure orientate più alla soddisfazione di esigenze interne che rivolteall’utente.
In questo contesto, diffuso sia nell’Unione Europea che in Italia, la Lombardia si è posta in modo originale il problema di realizzare una centralità del cittadino e del paziente non tramite mere affermazioni di principio, ma progettando ed attuando una organizzazione sanitaria in grado di consegnare un effettivo potere agli utilizzatori del Sistema sanitario: il potere di scegliere fra diversi erogatori di prestazioni ospedaliere e specialistiche ambulatoriali, e il potere di determinare il vantaggio o lo svantaggio economico di un erogatore, che viene remunerato solo per le prestazioni
124 scelte dal paziente ed effettivamente erogate.32
Per ottenere questo obiettivo, la Lombardia a partire dal 1997 con la Legge Regionale 31 ha promosso lo sviluppo di un mix di erogatori ospedalieri pubblici e privati, che abbastanza rapidamente si sono collocati su una dimensione rispettivamente di 2/3 e 1/3 dell’intera offerta. A differenza di tutti gli altri sistemi regionali, che pure utilizzano ampliamente la componente privata all’interno di una rigida programmazione, la Lombardia ha consentito un certo livello di competizione fra tutti gli erogatori, permettendo ad ogni azienda ospedaliera un uso ampiamente flessibile dei posti letto e delle specialità per adattarsi al variante della domanda, ed evitando nei primi anni della riforma l’imposizione di tetti rigidi ai volumi di prestazioni erogate da ogni Azienda ospedaliera pubblica e privata.
Ha implicitamente stimolato, in questo modo, la presenza di un privato di qualità sempre più alta, operativo nella bassa, media e alta specialità, nell’urgenza-emergenza e nella riabilitazione generale e specialistica, generando un considerevole afflusso di capitale di rischio che ha portato ad investimenti ingenti e ha creato una rete ospedaliera moderna ed efficiente.
Ha prodotto la presenza di una rete di ospedali di diritto privato assolutamente diversa da quella presente in molte altre Regioni. Diversa perché associa alla rilevante dimensione quantitativa (1/3 dell’intero Sistema sanitario regionale) una altrettanto rilevante dimensione qualitativa, espressa già nel 2004 da un case-mix più elevato rispetto a qualsiasi rete ospedaliera pubblica in Italia.
Tutto questo è la premessa reale perché le affermazioni di principio sulla libertà di scelta dei cittadini possano realizzarsi completamente, e in effetti la produzione di prestazioni nell’intera rete ospedaliera lombarda ha rapidamente mostrato la capacità di rispondere alla domanda abbattendo liste di attesa anche drammatiche presenti da decenni.
Ma la presenza di un mix di operatori ospedalieri non è da sola sufficiente ad attivare tutte le potenzialità del sistema. Occorre la presenza di un motore economico, ed esso è rappresentato dal passaggio dal tradizionale pagamento al costo dei fattori produttivi al sistema di pagamento a prestazione.
Il miglior sistema per uscire dal circolo vizioso rappresentato dall’incremento di spesa senza incremento di prestazioni è, nell’ esperienza di tutti i paesi più avanzati, quella di pagare solo le prestazioni realmente effettuare con una tariffa equa, costringendo gli ospedali a rendersi attrattivi per i pazienti e contemporaneamente a combattere vigorosamente gli sprechi.
Il merito della Lombardia è quello di essere partita per prima in Italia e di aver applicato lo stesso tariffario a tutti gli erogatori pubblici e privati, anche se a tutt’oggi il comparto pubblico non è
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ancora riuscito a raggiungere livelli di efficienza comparabili con il privato, e continua a necessitare di ripianamenti annuali del deficit di gestione.
Proprio per questo, il confronto costante con gli erogatori privati che erogano prestazioni di complessità maggiore rispetto ai pubblici a costi significamene più bassi rappresenta uno stimolo fondamentale per il risanamento del comparto pubblico.
Bisogna infine ricordare che per conseguire un obiettivo di assoluta eccellenza, un sistema sanitario non può prescindere da adeguati investimenti nel campo della ricerca scientifica, e anche in questo settore l’impostazione della Lombardia conferma la sua validità.
Basti osservare, che il 42% di tutti gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico italiani è collocata in Lombardia, e il 76% di essi è rappresentato da in un’istituzione ospedaliera di diritto privato.
Pur essendo evidente che un Sistema sanitario perfetto non esiste, occorre rilevare che proprio la caratteristica lombarda di una sanità pluralistica ha portato all’ attivazione di un sistema di controllo e allo sviluppo diffuso di una clinical governance che non hanno eguali nelle altre Regioni italiane. La Lombardia ha differenza di tutte le altre Regioni ha utilizzato la competizione tra erogatori per lo sviluppo del proprio sistema ospedaliero.
La rete Ospedaliera lombarda appare come una grande organizzazione sostanzialmente stabilizzata nelle sue componenti fondamentali, in equilibrio economico, con una composizione pubblico- privato poco soggetta a modificazioni, e con la tendenza a erogare meno prestazioni specialistiche ospedaliere e a erogarle con sempre maggiore appropriatezza.
Il sistema sanitario della Lombardia è il prodotto di un’ attività legislativa e amministrativa continua e complessa, che si concretizza in numerosissimi provvedimenti.
I principi fondamentali e gli elementi anche simbolicamente più visibili sono espressi dalla ben nota Legge Regionale 11 Luglio 1997 n. 37 “Norme per il riordino del Servizio Sanitario regionale e la sua integrazione con le attività dei servizi sociali”.
L’articolo 1 sintetizza gli aspetti più significativi del “modello lombardo”: Art. 1 (I principi generali)
1. Nel rispetto della dignità della persona umana e del diritto costituzionale alla tutela della salute,esercitato secondo le modalità previste dalla presente legge, nonché attraverso la facoltà di libera scelta del cittadino, secondo le modalità stabilite dalla programmazione regionale e provinciale, la regione disciplina il servizio sanitario regionale e i servizi socio-assistenziali stabilendo i principi in base ai quali:
126 b) viene riordinata la rete delle strutture ospedaliere c) sono definite le funzioni e i compiti delle Aziende
d) viene promossa e favorita l’integrazione delle funzioni sanitarie con quelle socio-assistenziali di competenza degli enti locali. … (omissis)
e) concorrono alla realizzazione dell’ integrazione socio-sanitaria gli enti pubblici, gli enti non profit e i soggetti privati, secondo le specifiche loro peculiarità. E’ promossa la piena parità di diritti e di doveri fra soggetti erogatori accreditati di diritto pubblico e di diritto privato, nell’ambito della programmazione regionale.
2.Le norme della presente legge si ispirano al principio della sussidiarietà solidale tra le persone, le famiglie, gli enti pubblici e i soggetti privati accreditati erogatori dei servizi, al fine di fornire le prestazioni necessarie ai cittadini.
3.La regione esercita funzioni di legislazione e di programmazione, di indirizzo, di coordinamento, di controllo e di supporto nei confronti delle Aziende sanitarie e degli altri soggetti, pubblici o privati, esercenti attività sanitarie, socio – assistenziali di rilievo sanitario e socio-assistenziale …….(omissis)