il quadro normativo
3. Funzioni e modelli organizzativi degli Urp in sanità
3.2. L’Ufficio relazioni con il pubblico e il sistema qualità
Fra le varie peculiarità dell’Urp, nei paragrafi precedenti, si è accennato brevemente ad un suo importante ruolo nel miglioramento continuo della qualità all’interno dell’organizzazione sanitaria.
I decreti legislativi di riordino in materia sanitaria, nn. 502/92 e 517/93 sanciscono il principio dell’aziendalizzazione delle Unità sanitarie locali, dell’accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private ai fini, nonché
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dell’adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate. La necessità delle valutazione della qualità dei servizi offerti diviene quindi un “must” imprescindibile, dal quale non si può sottrarre l’organizzazione e la gestione dell’Urp, così come peraltro previsto dalle disposizioni normative41.
L’Urp, infatti, proprio per la sua prerogativa di “sensore”, una sorta di “soggetto terzo”, è in grado di rendere intelligibile le dinamiche che si sviluppano all’esterno (la percezione del servizio da parte dei cittadini) e all’interno (le modalità che portano all’erogazione del servizio) acquisendo, così, una prospettiva strategica nella valutazione della qualità dei servizi sanitari.
La qualità sanitaria a livello metodologico può essere intesa attraverso i seguenti principi [Cipolla 2002b: 15-16]: equità, appropriatezza, efficienza,
efficacia e soddisfazione. Con equità si intende il diritto del cittadino ad avere un
uguale trattamento sanitario al di là delle loro condizioni economiche; l’appropriatezza si riferisce all’individuazione del trattamento terapeutico più adatto alle necessità di cura del cittadino; il principio dell’efficienza riguarda la razionalità del processo di cura, ovvero il fatto di ottenere il migliore risultato terapeutico con il minore impegno economico; l’efficacia riguarda la capacità di
41 Secondo la Dpcm 10/05/1995: «La funzione della partecipazione viene realizzata, oltre che con
l’attivazione di un efficace sistema di informazione sulle prestazioni erogate e relative modalità di accesso, anche attraverso le seguenti modalità: […]rilevazione del gradimento, da parte dell'utenza, della prestazione sanitaria (controllo di qualità). Ogni Uls provvede a disciplinare il controllo di qualità in modo che possa essere esercitato anche direttamente dalle Associazioni di Volontariato o altri organismi di tutela, ovvero di concerto con i medesimi. La rilevazione del gradimento e della qualità, misurata sulla base degli standards indicati dalle normative nazionali vigenti ed in armonia con altre fonti significative (Leggi Regionali sui diritti dei cittadini, Carte dei diritti del cittadino malato, ecc.) dovrà prendere in esame, in particolare, la qualità dei rapporti con il personale e il comfort offerto. Il controllo di qualità, inoltre, dovrà essere effettuato sia in fase di prenotazione ed erogazione della prestazione, sia a prestazione avvenuta, avendo cura di considerare i punti di vista espressi dai vari soggetti interessati (cittadini e personale). La qualità del servizio erogato dovrà, altresì, essere valutata, oltre che attraverso i classici strumenti di rilevazione (griglie e questionari), anche mediante gruppi di monitoraggio e secondo il metodo dell'analisi dei fatti osservati, documentati o riferiti. L’andamento dei servizi, quale conseguenza della rilevazione, sarà periodicamente oggetto di studio da parte della Conferenza dei Servizi che in ogni Usl verrà appositamente convocata dal Direttore Generale e, in mancanza, dalla Regione. Ogni Usl avrà cura di pubblicizzare le risultanze delle rilevazioni effettuate […]».
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raggiungere gi obiettivi prefissati e, infine, la soddisfazione inerente alla qualità percepita dal cittadino. Tali principi possono essere tradotti in quattro aree concrete di valutazione che sono: l’area organizzativa composta dalle dotazioni strutturali e strumentali; l’aspetto professionale legato alle competenze del personale dell’organizzazione sanitaria; l’area relazionale/personale è la capacità attiva e relazionale del personale medico di soddisfare le necessità dei cittadini fruitori dei servizi; l’area ambientale riguarda il comfort alberghiero della struttura sanitaria.
In sostanza, la nuova stagione della qualità42 sembra essere caratterizzata da una «valutazione integrata quale premessa necessaria per una stagione integrata della qualità stessa dei servizi sanitari» [Giarelli 2002b: 433]. Ciò implica andare oltre l’esclusività dei punti di vista sulla qualità privilegiata dal management43 (dimensione organizzativo-gestionale), oltre la qualità tipica del professionista (dimensione tecnica) ed oltre la qualità privilegiata dal cittadino (dimensione relazionale) per giungere ad una visione pluralista e multidimensionale in grado di mettere in interconnessione le varie dimensioni secondo un approccio correlazionale [Cipolla 1997].
42 Si possono individuare tre stagioni della qualità dei servizi sanitari che si sono susseguite
portando modelli di analisi e piani di interpretazione via via più complessi e al tempo stesso più completi. Il primo periodo vede protagonista la Quality Assurance (QA), essa sorge negli Stati Uniti sin dagli inizi del XX secolo, ed è intesa come forma di controllo dell’alta variabilità degli esiti terapeutici grazie ad un processo formalizzato e sistematico volto a misurare il livello qualitativo delle cure mediche. I limiti manifestati dalla QA riguardano il rischio di ridurre la qualità alla sola dimensione tecnico-professionale con effetti particolarmente penalizzanti per gli operatori. Con la seconda stagione, che vede l’affermarsi del Total Quality Management (TQM), l’attenzione si sposta decisamente sugli aspetti organizzativo gestionali. «Il miglioramento della qualità dei servizi sanitari viene visto come il frutto di una reingegnerizzazione dei processi assistenziali secondo un ciclo di miglioramento della performance in tutte le fasi della produzione del servizio» [Giarelli 2002 b: 431]. Il terzo paradigma vede protagonista il paziente come punto di riferimento assieme a quella del professionista e dell’organizzazione. Le Patients’ Charters e gli studi di custumer satisfaction sono il prodotto di questa nuova stagione apertasi negli anni ’90 e che arrivano in Italia nella seconda metà del decennio con la Dpcm dell’11 ottobre 1994 che istituisce gli Uffici relazioni con il pubblico (Urp) e la Dpcm del 19 maggio 1995 che fornisce lo schema di riferimento per la creazione della Carta dei servizi pubblici sanitari.
43 È la qualità progettata intesa come:«definizione di soluzioni in grado di soddisfare i bisogni, le
esigenze e le aspettative del cittadino nel rispetto delle condizioni di vincolo, tecniche ed economiche, eventualmente presenti all’interno dell’azienda sanitaria» [Attolini et al 2003: 231].
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Le tre correlazioni che ne risultano possono essere lette come altrettanti lati di un ipotetico triangolo della qualità [Giarelli 2002b; 2005] nel quale non vi è più la prevalenza di un punto di vista su un altro, ma l’interconnessione delle varie dimensioni.
Fig. 1 – Il triangolo della qualità [Giarelli 2005: 28]
Tali dimensioni sono:
- la qualità erogata: frutto dell’interconnessione fra la qualità progettata organizzativo-professionale e quella tecnico-professionale. È inerente a ciò che effettivamente un servizio sanitario eroga, ma non si deve considerare come esclusivamente il risultato di una buona qualità tecnica, ovvero di un’adeguata competenza professionale. Infatti, è indispensabile valorizzare, all’interno di questa relazione, il ruolo del cittadino/paziente come co-produttore della prestazione sanitaria, ovvero come «partner del professionista e dei servizi sanitari, rispetto ai quali la sua prerogativa principale è quella di partecipazione secondo diversi
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QUALITA’ EROGATA QUALITA’ SOCIALE QUALITA’ PERCEPITA Management (dimensione gestionale-aziendale) Cittadino(dimensione relazionale) Professionista
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livelli di empowerment, ossia di poter di influire sulle decisioni fondamentali relative alla erogazione dei servizi» [Giarelli 2005: 35]. - la qualità sociale: frutto dell’interconnessione fra la qualità progettata e
qualità attesa/percepita dai cittadini. È il grado di risposta ai bisogni di salute e alle preferenze dei cittadini espresse in uno specifico contesto sociale da parte della qualità progettata dal management aziendale. «La qualità sociale implica la necessità di tener conto, nella definizione della priorità e nella progettazione delle attività sanitarie, delle diversità dei bisogni e delle attese dei cittadini» [Giarelli 2005: 29].
- la qualità organizzativa: il risultato dell’interconnessione fra qualità gestionale e qualità tecnico-professionale. Essa è l’incontro tra le necessità di efficienza del management e di efficacia del professionista. Il punto d’incontro di tale esigenze può consistere in una gestione delle risorse umane in grado di valorizzare «le potenzialità nel contesto organizzativo in cui esse operano sulla base di una cultura organizzativa condivisa e, in particolare, della creazione di un clima organizzativo in grado di recepire le istanze e i significati espressi dagli operatori» [Giarelli 2005: 33].
Il triangolo della qualità permette di costruire un modello di riferimento per l’analisi della qualità a diversi livelli funzionali ed organizzativi [Giarelli 2002; 2005]:
- livello macro: per quanto riguarda un sistema sanitario nel suo complesso;
- a livello meso: per la valutazione della qualità in organizzazioni complesse come aziende sanitarie ed ospedaliere;
- a livello micro: per la valutazione clinica di determinate prestazioni e servizi sanitari.
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Nei servizi spesso l’innovazione è frutto di diversa combinazione di informazioni, di sinergie, di cura del particolare, di nuovi atteggiamenti. Solo l’impegno sistematico, continuativo, organizzativo, creativo di tutte i professionisti verso il miglioramento dei servizi e dell’organizzazione che li eroga consente di cogliere, interpretare e soddisfare i bisogni (anche latenti) dei cittadini.
In questo quadro l’Urp, grazie alla sua posizione di confine fra l’organizzazione sanitaria e i cittadini, è in grado di cogliere, più di qualsiasi altro organismo interno, il giudizio che i soggetti hanno in merito alle prestazioni erogate e ai servizi offerti. Inoltre l’Urp, grazie al particolare rapporto che instaura con i cittadini, in quanto punto di riferimento per le modalità di fruizione dei servizi, è in grado di valorizzare uno dei principi fondamentali per il miglioramento della qualità dell’organizzazione sanitaria: la partecipazione. In cittadino, infatti, non solo può partecipare alla verifica, bensì agisce anche come controllore degli standard. Le operazioni di razionalizzazione della Carta dei servizi44 devono riguardare oltre che gli obiettivi che si vogliono conseguire con
l’erogazione dei servizio, il complesso di prestazioni rese, le procedure di erogazione del servizio, i risultati ottenuti, anche e, soprattutto, la valutazione delle aspettative dei cittadini a cui è destinato il servizio. Le indagini di custumer
satisfaction costituiscono uno strumento indispensabile per garantire un approccio
alla Carta dei servizi non formale, bensì operazionale in cui il cittadino partecipa sia alla fase di definizione degli obiettivi sia di verifica e controllo degli standard erogati. È indispensabile [Cfr. cap. 1] ascoltare la voce del cittadino, sia per acquisire la loro valutazione circa il livello di qualità percepita e attesa, sia per
44 «La Carta dei servizi, all’interno di un sistema di qualità maturo, è uno strumento di
comunicazione con cui chi svolge un servizio pubblico, o di pubblica utilità cerca di rendersi trasparente ai cittadini […] è anche un mezzo con cui l’istituzione, grazie all’aiuto dei cittadini, può migliorare la qualità dei servizi che eroga. Le Carte dei servizi, presupponendo la partecipazione dei cittadini, possono essere interpretate come degli strumenti in grado di incentivare la relazione fiduciaria tra cittadini e istituzioni […] attraverso: sia strumenti per valutare la qualità dei servizi di cui usufruiscono sia canali di comunicazione diretta nel caso il cittadino abbia delle osservazioni o delle critiche che concernono la fruizione dei servizi e la loro qualità» [Venturini 2002: 282].
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individuare gli aspetti che in misura maggiore o minore incidono sulla percezione della qualità, in modo da condurre la percezione dell’utente all’interno dell’azienda per ripensare alla stessa gestione del servizio in modo coerente con le opinioni ed i criteri di valutazione dei cittadini.
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