di Maurizio Benato*
VicePresidente FNOMCeO Presidente OMCeO Padova
Il problema dell’umanità è che gli stupidi sono strasicuri, mentre gli intelligenti sono pieni di dubbi. (B. Russell)
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o conosciuto Aldo Pagni alla fine degli anni ‘70 quando ancora sta-vo muovendo i primi passi nella professione e non avesta-vo le idee chia-re di quello che sachia-rebbe stato il mio futuro di medico.Erano gli anni della riforma sanitaria del ‘78 che, innovando il sistema sanita-rio in maniera radicale, delineava la necessità di una nuova figura di medico di famiglia e di conseguenza individuava una nuova area di intervento medico spe-cifico da un punto di vista conoscitivo e metodologico: la medicina generale. Oggi questo passaggio epocale per la medicina italiana non può suscitare gli stessi entusiasmi di quell’epoca perché la storia oggi nel pensiero corrente è vis-suta come un grande presente, e raramente ci si volge al passato cosicché si can-cellano i ricordi e con essi i benefici ottenuti e quanti si sono sacrificati per at-tuare le riforme capaci di rendere proficuo e fruttuoso l’impegno profuso dai singoli operatori. Fare questo è un dono grande che consente di far funziona-re bene l’istituzione e aumentafunziona-re la soddisfazione di tutti.
Aldo Pagni ha il grande merito storico di aver contribuito fattivamente a su-perare le difficoltà incredibili presenti in quell’epoca per delineare la medicina generale quale disciplina autonoma dotata di un corpo conoscitivo e di com-petenze autonome.
In quel frangente ha avuto l’intuizione che la riforma sanitaria del ‘78 non po-teva sostenersi senza un medico che fosse portatore di conoscenze specifiche, di procedure cliniche peculiari oltreché capace di ascolto, di relazionalità e di counseling.
Oggi siamo certi che senza questa intuizione vagheremmo nei verdi pascoli del-le “prestazioni generiche” e nella più totadel-le confusione organizzativa.
Il nostro esercizio professionale oggi si trova, nostro malgrado, tra i limiti della nostra storia e i bisogni di una società la cui domanda di salute spesso esorbita dalla cornice concettuale in cui si è sviluppata, in un contesto economico di scar-sità di risorse per la sanità.
Aldo Pagni, da profondo conoscitore della sociologia medica e da uomo di cul-tura, ha sondato i diversi significati e attributi dell’attuale medicina suggerendo, in tempi diversi, le interpretazioni dei diversi fenomeni legati al contesto sociale in cui la medicina si sviluppa e agisce.
Di lui siamo debitori di una visione sociale ed etico-professionale della medicina attenta a non limitare l’autonomia del medico, pilastro e fondamento dell’eser-cizio professionale.
Ha sondato, evidenziandone la complessità, le forti invasioni di campo sostenu-te dall’economicismo; è incontrovertibile, infatti, che la limitazione delle risorse mette in seria difficoltà la sostenibilità del sistema salute. Sistema cui il medico deve concorrere, vincolato dai principi bioetici che collegano la sua autonomia al principio della giustizia e dell’equa distribuzione delle risorse.
L’economia – meglio dire in questo caso l’economicismo – vorrebbe una medi-cina limitata e poco costosa, vorrebbe un medico che possa decidere di meno per-ché le sue decisioni, purtroppo, hanno un forte impatto in termini di spesa. L’economicismo punta ad escludere dall’area del diritto alla salute non tanto i cit-tadini, le persone (operazione che si presenterebbe sempre più pericolosa per i governi), ma le prestazioni, rendendo subalterne le necessità cliniche alla soste-nibilità economica.
L’economicismo induce a far coincidere validità scientifica con sostenibilità eco-nomica.
Basti pensare alle linee guida dell’EBM (Evidence Based Medicine), cioè la medi-cina basata sulle prove di efficacia.
L’economicismo spinge ad una visione cartesiana del malato, ad una visione sta-tistica della patologia, limitandosi alla sola visione scientista della medicina, che si presenta più congeniale ai risultati attesi.
L’economicismo spinge la medicina a ideali efficientistici: universi di malati sem-pre più standardizzati, catalogati come insiemi senza alcuna differenza. Di con-seguenza aventi tutti le stesse necessità e lo stesso costo.
L’economicismo è foriero di una medicina in cui il malato e le sue necessità so-no interamente riconducibili a parametri matematici di necessità clinica e tera-peutica.
Ecco il richiamo di Aldo Pagni ai medici italiani a ricercare e condividere posi-zioni comuni per fronteggiare una dinamica che da un lato mette a repentaglio l’essenza epistemologica della medicina e dall’altro esige correttivi alla spesa sani-taria che anche in futuro non conoscerà flessioni di sorta.
Ecco allora il richiamo costante di Aldo Pagni per mettere a punto un sistema di assistenza sanitaria che raggiunga i suoi obbiettivi e che possa durare nel tempo. Ecco il suo monito ad evitare di delegare alla tecnocrazia sanitaria il compito di amministrare la medicina, e attraverso essa la domanda, facendo del medico so-lo un accessorio procedimentale.
Dobbiamo allora porci il problema di come qualificare sempre di più il medico che compie le scelte, favorendo le sue capacità, promuovendo la sua autonomia decisionale; dobbiamo evitare di porlo di fronte a interventi preconfezionati da scegliere tra inventari statistici e spesso indipendenti dal caso che è chiamato a ri-solvere.
Negli scritti di Aldo Pagni c’è un richiamo costante alle nuove generazioni di medici perché si attivino per preservare l’integrità della medicina anche perché
un affievolimento o, peggio ancora, il naufragio di tale integrità danneggereb-be non solo la medicina, ma anche la società stessa.
Da razionalista riprende spesso il concetto di efficacia in medicina che dovreb-be sovrintendere alle modalità alternative con cui si impiegano le quasi sempre scarse risorse, sottolineando piuttosto il principio che le risorse siano destinate prioritariamente a quei processi in grado di garantire i più alti benefici (per uni-tà di spesa) in termini di salute.
Egli sottolinea che occorre una medicina attenta all'appropriatezza degli inter-venti e alle reali esigenze della persona, in particolare dei più deboli, laddove il mercato della produzione è legittimato solo se persegue gli scopi etici di una medicina sostenibile.
Aldo Pagni è conscio che il sogno di un progresso senza limiti, frutto di un idea-le positivista, è ormai tramontato nella nostra società dove il carico crescente delle malattie croniche e degenerative reclama un difficile e contrastato per-corso di riallocazione delle risorse e dove la medicina moderna, pur in grado di allungare la durata della vita, non ne migliora la qualità. Ciò ci richiama allo-ra al completo disincanto del mondo (Max Weber lo chiamava Entzauberun-gderWelt), ossia ad abbandonare la convinzione del passato che ogni cosa pos-sa essere dominata mediante la ragione-scienza e la tecnica sostenute dal me-todo scientifico. Occorre abbandonare pertanto il sogno di una medicina in-fallibile e del progresso inarrestabile che ci ha accompagnato negli ultimi due se-coli e sottolineare, invece, la necessità di un modello di medicina in grado di perse-guire scopi sanitari finiti e stabili. La medicina sostenibile deve essere limitata e pru-dente nelle proprie aspirazioni, lenta nella crescita e disposta a rinunciare ad alcuni potenziali progressi, deve fornire più risorse e più spazio al perseguimento di altri be-ni sociali, in nome della stabilità economica e sociale.
Questa lucida analisi ci riconduce ai caratteri della medicina moderna e ai valori che la accompagnano. Per Pagni la deontologia non è pertanto una dimensione acces-soria, per così dire, della medicina, ma la caratterizza nella sua costituzione. Oggi nel rapporto medico paziente è presente spesso, più che nel passato, uno scon-tro di prospettive e indipendenza, l’autonomia e la libertà del medico sono condi-zionate da decisioni che provengono dall’esterno, da scelte del potere pubblico, dal-la pressione dei media.
A far riflettere Aldo Pagni è la rivendicazione di sempre più spazi di autonomia da parte dei cittadini e delle cittadine, per i quali il paternalismo medico non rappre-senta più un modello etico di comportamento adeguato al medico. Così egli ci ri-chiama ai potenziali rischi del modello di relazione che pone al centro il principio etico del rispetto dell’autonomia del paziente: il cosiddetto modello etico contrat-tuale.
In questo modello la relazione medico-paziente diventa una relazione simmetrica, i cui contraenti, autonomi, uguali ed aventi il medesimo potere di negoziazione, sot-toscrivono liberamente un patto.
Il nostro grande e temibile avversario è l’individualismo, sostiene Aldo Pagni, che spesso viene confuso con l’empowerment del cittadino, anche se è noto a tutti che è
qualcosa di molto diverso.
La promozione e la prevenzione sanitaria necessitano dell’apporto di tutti i compo-nenti e la società e il cittadino non si possono sottrarre ad una responsabilità indivi-duale che li inducano a farsi carico della propria salute: cambiando le proprie abitu-dini, riducendo il carico individuale e sociale delle infermità, e di conseguenza i co-sti complessivi del servizio sanitario.
Pagni pensa che sia giunto il momento di un mutamento di paradigma sulla defi-nizione dei livelli di assistenza da garantire, in condizioni di uniformità, all’intera col-lettività di cittadini, sulla distinzione fra tutela della salute e produzione di servizi sa-nitari, sul controverso aspetto della attuale separazione degli ospedali dal territorio, sul ruolo dei sistemi di compartecipazione alla spesa (ticket) quale strumento di re-sponsabilizzazione della domanda.
Nei suoi scritti si percepisce un nuovo modello di sanità che possa dare la possibili-tà alla popolazione di avvalersi di un’assistenza sanitaria economicamente compati-bile, per effetto della quale tutti i cittadini abbiano una probabilità statisticamente buona di ricevere, nel corso della vita, il tipo di assistenza necessaria a ridurre i rischi di morte, di menomazioni fisiche e mentali. Un modello in cui la promozione e la prevenzione sanitaria necessitano dell’apporto dell’intera società e in cui il cittadino è chiamato alle proprie responsabilità individuali cambiando le proprie abitudini, ri-ducendo il carico individuale e sociale delle sue infermità, e di conseguenza i costi complessivi del servizio sanitario.
Se l’intera popolazione gode di buona salute, anche per il singolo ci sono ampi mar-gini che ne riducono la possibilità di ammalarsi.
Considero Aldo Pagni per la mia generazione un Maestro, un grande protagonista della sanità degli ultimi decenni del secolo appena trascorso. Oggi ci troviamo di fronte ad un modello di medicina che qualcuno definisce “cyber-olistico”, in cui cioè convivono high tech (alta tecnologia) e high touch, ovvero un approccio al malato di grande sensibilità in cui il medico si confronta con una medicina sempre più pre-dittiva e tecnologica. Per Pagni si dovrebbe promuovere un modello di assistenza considerato non solo equo sotto il profilo delle procedure e dei princìpi-guida, ma anche scientificamente difendibile. Un sistema di assistenza sanitaria che riesca a ge-stire con efficienza le proprie risorse e che sia razionale nel perseguire efficienza e equi-tà e determinazione delle prioriequi-tà cercando si superare le difficolequi-tà di contemperare scelte individuali e bene comune. La discussione sugli scopi della medicina dovreb-be sempre costituire la parte integrante di questo percorso in cui i medici non pos-sono che essere i veri protagonisti.
Il monito di Aldo Pagni, anche se lanciato diversi anni fa, è sempre attuale: adope-rarsi perché all’interno delle organizzazioni sanitarie i medici non siano percepiti co-me anonimi fattori produttivi ma risorse anche per la tenuta della sostenibilità del servizio sanitario pubblico di cui egli è stato un ideatore e di seguito un tenace e co-stante assertore.