LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ORTOPEDIJOS TRAUMATOLOGIJOS KLINIKA
Milda Montvydaitė
ŠLAUNIKAULIO GALVOS ASEPTINĖS NEKROZĖS ANKSTYVIEJI GYDYMO REZULTATAI, NAUDOJANT ŠLAUNIKAULIO GALVOS DEKOMPRESIJĄ SU KAULŲ
ČIULPŲ LĄSTELĖMIS IR AUTOLOGINE TROMBOCITAIS PRATURTINTA KRAUJO PLAZMA
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Mokslinis vadovas:
Prof. Šarūnas Tarasevičius
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
2. SUMMARY ... 5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
5. SANTRUMPOS ... 7
6. SĄVOKOS ... 8
7. ĮVADAS ... 9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
8.1. Darbo tikslas ... 10
8.2. Darbo uždaviniai ... 10
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
9.1. Šlaunikaulio galvos aseptinės nekrozės samprata ... 11
9.2. Šlaunikaulio galvos aseptinės nekrozės etiologija ir patogenezė ... 11
9.3. Šlaunikaulio galvos aseptinės nekrozės klinika ir diagnostika ... 12
9.4. Šlaunikaulio galvos aseptinės nekrozės klasifikacija ... 13
9.5. Šlaunikaulio galvos aseptinės nekrozės gydymas ... 14
10. TYRIMO METODIKA ... 16
10.1. Tyrimo planavimas ... 16
10.2. Tyrimo objektas ... 16
10.3. Tiriamųjų atranka ... 16
10.4. Tyrimo metodai. ... 17
10.5. Duomenų analizės metodai. ... 17
11. REZULTATAI ... 18
11.1. Demografiniai rodikliai ... 18
11.2. Skausmo vertinimas ... 18
11.3. Klubo funkcijos vertinimas ... 20
3
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 23
13. IŠVADOS ... 25
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 26
15. PRIEDAI ... 30
15.1. 1 priedas. Skaitmeninė analogijos skalė ... 30
4
1. SANTRAUKA
Milda Montvydaitė. Šlaunikaulio galvos aseptinės nekrozės ankstyvieji gydymo rezultatai, naudojant šlaunikaulio galvos dekompresiją su kaulų čiulpų ląstelėmis ir autologine trombocitais praturtinta kraujo plazma.
Darbo tikslas: Įvertinti šlaunikaulio galvos aseptinės nekrozės gydymo klinikinį efektyvumą, panaudojant šlaunikaulio galvos dekompresiją kartu su kaulų čiulpų ląstelėmis ir autologine trombocitais praturtinta kraujo plazma.
Darbo uždaviniai: 1. Palyginti pacientų skausmo intensyvumą prieš ir 12 mėn. po gydymo. 2. Palyginti klubo sąnario funkciją prieš ir 12 mėn. po gydymo. 3. Įvertinti gydymo efektyvumo, nesėkmės, komplikacijų, nepageidaujamų reakcijų dažnį.
Darbo metodai: LSMUL KK ortopedijos traumatologijos skyriuje atliktas prospektyvinis tyrimas. Tirti 8 pacientai sergantys AVN. Jiems buvo duota užpildyti SAS ir HOOS klubo sąnario klausimyną prieš gydymą ir 12 mėn. po gydymo. Vertintas gydymo klinikinis efektyvumas.
Tyrimo dalyviai: LSMUL KK, Ortopedijos – traumatologijos skyriaus 18 – 60 metų pacientai, kuriems nustatyta šlaunikaulio galvos aseptinė nekrozė ir taikoma šlaunikaulio galvos dekompresija kartu su kaulų čiulpų ląstelėmis ir autologine trombocitais praturtinta kraujo plazma.
Rezultatai: Tirti 8 pacientai, iš jų buvo 7 (87,5%) vyrai ir 1 (12,5%) moteris (santykis 7:1). Tiriamųjų amžiaus svyravo nuo 24m. iki 59m., amžiaus vidurkis 36,5 ± 14,25m. Prieš gydymą pacientų patiriamo skausmo intensyvumo vidurkis buvo 8 ± 2,3 b., praėjus 12 mėn. po gydymo – 2,43 ± 2,5 b. Skausmas statistiškai reikšmingai sumažėjo 5,57 ± 4,07 balais (p = 0,027). Funkcijai vertinti naudotas HOOS klausimynas, kurio subskalių rezultatai vidutiniškai didėjo: skausmo 23,14 ± 13,82 b., simptomų 22,14 ± 13,89 b., kasdienės veiklos 22,43 ± 15,22 b., sporto 23 ± 21 b., gyvenimo kokybės 29,29 ± 16,22 b. Nustatytas statistiškai reikšmingas tik gyvenimo kokybės pagerėjimas (p = 0,048). Gydymo eigoje 1 (12,5%) pacientui pasireiškė komplikacija – šlaunikaulio lūžis. 6 (75%) pacientams matomas skausmo intensyvumo sumažėjimas, klubo funkcijos klinikinis pagerėjimas. 1 (12,5%) pacientui klinikinio efektyvumo nestebėta, klubo funkcija per tą laiką pablogėjo ir tolimesniam gydymui buvo reikalinga klubo artroplastika.
5
2. SUMMARY
Milda Montvydaite. Early Results of the Treatment of Avascular Necrosis of the Hip Using Core Decompression with Bone Marrow Cells and Autologous Platelet – Rich Plasma.
The aim of this study: to evaluate the clinical efficacy of the treatment of avascular necrosis of the hip using core decompression in combination with bone marrow cells and autologous platelet – rich plasma.
Tasks of this study: 1.To compare pain intensity of patients before and 12 months after the treatment. 2. To compare the function of the hip before and 12 months after the treatment. 3. To assess the frequency of treatment effectiveness, failure, complications and adverse reactions.
Methods of this study: A prospective study was carried out at the Department of Orthopaedics and Traumatology at LSMUL KK. 8 patients with AVN were examined. They were given to fill in a SAS and HOOS hip joint questionnaires before treatment and 12 months after treatment. The clinical efficacy of the treatment was evaluated.
Participants of this study: 18 – 60 years patients of LSMUL KK Department of Orthopaedics and Traumatology, who had been diagnosed with avascular necrosis of the hip and had been treated by core decompression with bone marrow cells and autologous platelet – rich plasma.
Results: A total of 8 patients, including 7 (87.5%) males and 1 (12.5%) female (ratio 7: 1), were evaluated. The age of the patients varied from 24 years to 59 years, the average age was 36.5 ± 14.25 years. The average pain intensity experienced by patients before treatment was 8 ± 2.3 p., after 12 months after treatment - 2.43 ± 2.5 p. The pain statistically significantly decreased by 5.57 ± 4.07 p. (p = 0.027). The HOOS questionnaire was used to evaluate the function, whose mean scores increased on average:: pain 23,14 ± 13,82 p., symptoms 22.14 ± 13.89 p., daily activities 22.43 ± 15.22 p., sports 23 ± 21 p., quality of life 29.29 ± 16.22 p. Only the improvement in quality of life was statistically significant (p = 0.048). In the course of treatment, only 1 (12.5%) patient experienced a complication - a hip fracture. 6 (75%) patients experienced a decrease in pain intensity, a clinical improvement in hip function. 1 (12.5%) of the patient had no clinical effect, the function of the hip had been worsen and for the further treatment arthroplasty was needed.
6
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
7
5. SANTRUMPOS
ONFH – šlaunikaulio galvos osteonekrozė. AVN – šlaunikaulio galvos aseptinė nekrozė. MRT – magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas. KT – kompiuterinės tomografijos tyrimas.
THR – klubo keitimo operacija. ER – endoprotezavimas
HHS – Harrio klubo klausimynas (angl. Harris Hip Score).
CD – šlaunikaulio galvos dekompresija (angl. Core decompresion). PRP – autologinė trombocitais praturtinta plazma.
SAS – skaitmeninė analogijos skausmo skalė
HOOS – klausimynas klubo sąnario funkcijai įvertinti
8
6. SĄVOKOS
Autologinė trombocitais praturtina kraujo plazma – tai yra autologinio kraujo mėginys, kurio trombocitų kiekis viršija bazines normas.
Šlaunikaulio galvos aseptinė nekrozė – dar kitaip vadinama šlaunikaulio galvos osteonekrozė, yra būklė, kurios metu kaulas ar jo dalis miršta dėl nepakankamos kraujotakos.
Šlaunikaulio galvos dekompresija – operacija, kurios metu pragręžiamas šlaunikaulio kaklas ir galva, kad sumažėtų padidėjęs intraosalinis slėgis. Operacijos pabaigoje papildomai gali būti naudojama kaulų čiulpų ląstelių, autologinės trombocitais praturtintos plazmos implantacija.
9
7. ĮVADAS
Šlaunikaulio galvos aseptinė nekrozė (AVN, dar kitaip žinoma kaip osteonekrozė (ONFH)) yra sekinanti ir skausminga liga, pažeidžianti klubo sąnarį. Liga dažniausiai paveikia 20 – 60 metų amžiaus žmones, vyrus dažniau nei moteris. Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet nustatoma 10 000 – 20 000 naujų ligos atvejų [1, 2]. Nors ligos patogenezė yra menkai suprantama, bet yra sietina su daugybe rizikos veiksnių (trauma, kortikosteroidų, alkoholio vartojimu, kai kuriomis autoimuninėmis ligomis ir kt.), kurie sąlygoja sumažėjusią arba nutrūkusią šlaunikaulio galvos kraujotaką, besivystančią osteocitų, kaulų čiulpų nekrozę bei kaulinio slėgio padidėjimą šlaunikaulio galvoje [1, 3, 4]. Nepradėjus anksti gydyti AVN net 80% pacientų progresuoja iki visiško šlaunikaulio galvos kolaptavimo, antrinio osteoartrito išsivystymo. Pastaruoju atveju AVN sukelto osteoartrito gydymui jau reikalinga klubo sąnario endoprotezavimo (EP) operacija, kas šiuo metu išsivysčiusiose šalyse sudaro net 5 - 12% visų EP operacijų priežasčių [1, 5, 6, 7].
Pastaruoju metu pasaulyje vis plačiau pradėta taikyti klubo sąnarį gelbstinti šlaunikaulio galvos dekompresijos (CD) operacija, panaudojant kaulų čiulpų ląsteles ir autologinę trombocitais praturtintą kraujo plazmą. Šios operacijos atliekamos kai AVN atitinka I-II stadiją pagal Ficat, o tai reiškia, jog gydymas yra pradedamas ankstyvoje ligos pradžioje [8]. Tai yra ypač svarbu jauno amžiaus pacientams, nes atsiranda galimybė pagerinti klubo funkciją, sumažinti patiriamą skausmą, išvengti ar nutolinti klubo sąnario EP operaciją ir tolimesnes revizines operacijas [9, 10, 11]. Gydymo efektas naudojant šį metodą nėra greitas, nes kaulas auga, regeneruoja lėtai ir akivaizdus rezultatas paaiškėja mažiausiai po metų, kai susidaro normali kaulinė struktūra ir sumažėja nekrozės zona [26].
Kadangi CD operacija kartu su kaulų čiulpų ląstelėmis ir autologine trombocitais praturtinta kraujo plazma yra taikoma dar neseniai, yra ypač svarbu analizuoti gydymo naudą ir galimas rizikas. Lietuvoje ši operacija yra pradėta taikyti tik prieš porą metų, todėl ir straipsnių analizuojančių gydymo efektyvumą kol kas nėra. Dėl šios priežasties yra aktualu išsiaiškinti Lietuvoje taikomo gydymo klinikinį efektyvumą.
10
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
8.1. Darbo tikslas
Įvertinti šlaunikaulio galvos aseptinės nekrozės gydymo klinikinį efektyvumą, panaudojant šlaunikaulio galvos dekompresiją kartu su kaulų čiulpų ląstelėmis ir autologine trombocitais praturtinta kraujo plazma.
8.2. Darbo uždaviniai
1. Palyginti pacientų skausmo intensyvumą prieš ir 12 mėn. po gydymo. 2. Palyginti klubo sąnario funkciją prieš ir 12 mėn. po gydymo.
11
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. Šlaunikaulio galvos aseptinės nekrozės samprata
Šlaunikaulio galvos aseptinė nekrozė (AVN) arba kitaip vadinama šlaunikaulio galvos osteonekrozė (ONFH) yra progresuojanti klinikinė būklė, kuri apibūdinama kaip kaulo ar jo dalies mirtis dėl nepakankamos kraujotakos. Aseptinė nekrozė pirmiausiai paveikia stipriausiai kūno apkrovos veikiamus sąnarius. Vienas iš jų yra klubo sąnarys, kuris ir yra dažniausiai pažeidžiamas [12, 13, 14].
Nustatyta, jog sergamumas šia liga pasaulyje vis didėja, Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) kasmet diagnozuojama nuo 10 000 iki 20 000 naujų ligos atvejų [12]. Tuo tarpu Japonijoje sergamumas šlaunikaulio galvos AVN yra 17 : 100 000 naujų atvejų per metus [15]. Liga dažniausiai pasireiškia jauname amžiuje, vidutiniškai 20 – 60 metų [12]. Vyrų sergamumas tris kartus didesnis nei moterų, 75% atvejų nustatomas abipusis pažeidimas [16].
9.2. Šlaunikaulio galvos aseptinės nekrozės etiologija ir patogenezė
AVN nėra specifinė liga, tai daugiau yra bendras įvairių patologinių procesų kelias [17]. Ligos priežastys gali būti trauminės ir netrauminės kilmės [12]. Net 10 – 30% pacientų nepavyksta nustatyti jokio priežastinio veiksnio, todėl tokiu atveju liga klasifikuojama kaip idiopatinės kilmės [18].
Trauma yra viena dažniausių ligos priežasčių. Net 15-50% dislokuotų šlaunikaulio kaklo lūžių ir 10-25% klubo išnirimų komplikuojasi šia liga [14], pasireiškimo dažnis svyruoja nuo daugelio faktorių, tokių kaip amžiaus, lūžio tipo, lūžio dislokacijos, gydymo būdo ir laiko [19, 20]. Tiek lūžis, tiek išnirimas gali pakenkti šlaunikaulio galvos aprūpinimui krauju, dėl ko atsiranda šlaunikaulio galvos AVN [19, 20]. Ligos išsivystymo riziką taip pat gali didinti chirurginių procedūrų metu patiriamos traumos. Tiek intrameduliniai varžtai, tiek chirurginis klubo dislokavimas gali sutrikdyti vidinės apsukinės šlaunikaulio arterijos pritekėjimą ir sukelti šlaunikaulio galvos AVN [21, 22].
Netrauminė šlaunikaulio galvos aseptinė nekrozė yra sukelta daugelio faktorių, kai kuriais atvejais siejamų tiek su genetiniu polinkiu, tiek su rizikos veiksnių poveikiu. Pastaruosius apima, bet jais neapsiriboja: kortikosteroidų vartojimas, piktnaudžiavimas alkoholiu, rūkymas, nėštumas, sisteminė raudonoji vilkligė, radioterapija, lėtinė inkstų liga, lėtinis pankreatitas, siklemija, hemoglobinopatijos, Gošė liga ir koaguliopatijos [12]. JAV nustatyti dažniausiai pasitaikantys rizikos veiksniai – piktnaudžiavimas alkoholiu (20-40%), kortikosteroidų terapija (35-40%) [7].
12 nustatytais genetiniais veiksniais [23]. Atliktose studijose, kurios nagrinėja šlaunikaulio galvos AVN genetinę predispoziciją, buvo rasta autosominiu dominantiniu būdu paveldima mutacija II tipo kolageno gene (COL2 A1 genas), kuri lemia ligos išsivystymą [24].
Nepaisant daugelio galimų šlaunikaulio galvos AVN priežasčių, patofiziologija šiai dienai išlieka iki galo neaiški. Žinoma, jog ligą sukelia sutrikusi kraujotaka ir padidėjęs spaudimas šlaunikaulio galvoje (1 pav.) [25, 26]. Kraujotakos sutrikimas gali atsirasti dėl išorinių ar vidinių veiksnių [7, 27], tačiau nepriklausomai nuo jų, liga toliau vystysis dėl trijų mechanizmų: kraujagyslių nutraukimo, kraujagyslių užsikimšimo ir kraujagyslių suspaudimo. Bet kuri iš šių priežasčių sumažina aprūpinimą krauju, sukeldama šlaunikaulio galvos išemiją. Po kurio laiko atsiranda osteocitų, adipocitų ir kaulų čiulpų nekrozė, kurią seka atkuriamosios reakcijos. Nors gretimose kaulo srityse, kuriose yra nepažeista kraujotaka ir gyvybingos ląstelės, remodeliacijos ciklas tęsiasi, tačiau paprastai vyrauja kaulo rezorbcija, sukelianti tolesnį pokremzlinio kaulo silpnėjimą, progresuojantį kaulo pertvarų irimą ir, galiausiai, osteoartrito išsivystymą [5, 12].
1 pav. Šlaunikaulio galvos aseptinės nekrozės išsivystymo schema Hernigou P et al. [25]
9.3. Šlaunikaulio galvos aseptinės nekrozės klinika ir diagnostika
13 rotacija. Vėlyva ligos stadija dažniausiai yra lydima vis sunkėjančių mechaninių simptomų, tokių kaip sumažėjusi ir skausminga judesių amplitudė, Trendelenburgo simptomo atsiradimas, krepitacija. Tuo tarpu progresuojant ligai skausmas stiprėja, jis gali plisti į kelią ar sėdmenis. Kartais įprastinė klinika gali būti lydima staigaus, stipraus skausmo atsiradimo, kuris signalizuoja apie galimą šlaunikaulio galvos lūžimą ir galutinės pažeidimo stadijos išsivystymą, po kurios būklė neatsistato [1, 28].
Pats tinkamiausias pradinis tyrimas siekiant išsiaiškinti klubo skausmo priežastį yra dubens rentgenograma. Šis tyrimas yra lengvai prieinamas, paprastas, kaina sąlyginai maža. Vienintelis tyrimo trūkumas, jog jis yra nejautrus nustatant ankstyvas šlaunikaulio galvos AVN stadijas [23]. Ankstyvos ligos stadijai diagnozuoti reikalingi aukštos skiriamosios gebos, trimačiai vaizdiniai tyrimai, tokie kaip magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas (MRT) ar kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas [1]. Dabartinė šlaunikaulio galvos AVN diagnozė yra paremta klubo sąnario rentgenogramos ir po to sekančio MRT tyrimo atsakymo rezultatais [7].
9.4. Šlaunikaulio galvos aseptinės nekrozės klasifikacija
Stadijos nustatymas gydytojams suteikia informacijos apie tolimesnę ligos prognozę ir gydymo galimybes, todėl klasifikavimo sistemos, kuri atsižvelgia į pažeidimo apimtį, naudojimas yra ypač svarbus ligos gydyme. Daugelis sistemų yra paremtos keleto veiksnių buvimu ar nebuvimu, įskaitant pažeidimo dydį, šlaunikaulio galvos sunykimą ir gūžduobės pažeidimą [29, 30]. Buvo sukurtos kelios sistemos AVN stadijos nustatymui, tačiau vis dar yra prieštaravimų dėl AVN klasifikavimo, o dėl visuotinai pripažintos sistemos stokos sunku palyginti ir analizuoti skirtingų centrų duomenis [23].
1 lentelė Ficat ir Alert klasifikacija [32] Stadija Požymiai
I Normali rentgenograma
II Sklerotiniai ar cistiniai pažeidimai IIA Nėra pokremzlinio kaulo pažeidimo
IIB Pokremzlinio kaulo pažeidimas be šlaunikaulio galvos suplokštėjimo III Šlaunikaulio galvos suplokštėjimas
IV Osteoartritas su sumažėjusiu sąnariniu tarpu, sąnario kolaptavimu ar gūžduobės pažeidimu
14 (5%) [23, 31 – 33]. Pirmąją šlaunikaulio galvos AVN klasifikavimo sistemą 1960 metais aprašė Ficat ir Alert. Tuo metu ji turėjo tik tris stadijas, kurios laikui bėgant buvo peržiūrėtos ir pridėta IV stadija [32]. Klasifikacija yra paremta tik rentgenografijos duomenimis, nes buvo sukurta dar prieš MRT atsiradimą, tačiau nepaisant to ji yra plačiai paplitusi dėl paprasto ir lengvo naudojamo [23]. Ficat ir Alert klasifikacija pateikta 1 lentelėje [32].
9.5. Šlaunikaulio galvos aseptinės nekrozės gydymas
Šlaunikaulio galvos AVN gydymas nepriklauso nuo priežastinių veiksnių, bet priklauso nuo ligos stadijos. Ankstyvos ligos stadijos gydymo principas yra ilgiausią įmanoma laiką išlaikyti šlaunikaulio galvą kuo sveikesnę [17, 29]. Pradinių stadijų galimi gydymo būdai yra: ribota sąnario apkrova, fizinė terapija, hiperbarinė oksigenoterapija, bifosfonatai, šlaunikaulio galvos dekompresija su ar be kaulų čiulpų ląstelių [7, 34]. Nors yra daugybė gydymo būdų, tačiau jų rezultatai nėra tenkinantys ir dėl to nėra nustatyta ankstyvo stadijos šlaunikaulio galvos AVN optimalaus gydymo būdo [29, 7].
Savaiminė šlaunikaulio galvos AVN regresija yra reta, net 80% negydytų pacientų liga progresuoja ir galiausiai yra reikalinga EP operacija [1]. Apskaičiuota, kad 5-12% visų klubo keitimo operacijų (THR) kiekvienais metais atliekama šlaunikaulio galvos AVN gydymui [5, 6]. Pagrindinis šio gydymo būdo trūkumas, jog vidutiniškai po 15-25 metų klubo protezas atsilaisvina ir reikalinga revizinė operacija [11]. Tai jauniems žmonėms sukelia sunkumų, nes per visą jų gyvenimą galima tikėtis keleto revizinių operacijų su vis didesniu komplikacijų dažniu kiekvienai operacijai. Be to, atlikti tyrimai rodo, kad klubo atroplastikos rezultatai jauniems asmenims nepagerėjo per pastaruosius metus. Šios grupės asmenų po 7,5 metų Harris Hip Score (HHS) balas vidutiniškai išlieka 84,6 [35]. Taip pat jie turi santykinai aukštą 12,3% revizijos rodiklį [11]. Dėl šių priežasčių vis didėja dėmesys ankstyvoms šlaunikaulio galvos AVN intervencijoms, siekiant išsaugoti sąnarį ir atitolinti EP operacijas [6].
15 2002 metais Hernigou ir Beaujean pirmą kartą aprašė gydymo būdą panaudojant kamienines kaulų čiulpų ląsteles kartu su šlaunikaulio galvos dekompresija (CD). Procedūros metu siekiama, kad biologinė medžiaga pasiektų nekrozės plotą. Šiame tyrime dalyvavo 116 pacientų, kuriems kamieninės kaulų čiulpų ląstelės buvo suleistos CD procedūros metu į nekrozės plotą. Po 5 metų trukusio sekimo pacientai su ankstyva ligos stadija turėjo puikius rezultatus, tik 9 klubams iš 145 reikėjo EP operacijos. Vis dėlto daugiau nei pusei pacientų (25 iš 44), kurie turėjo III ar didesnę ligos stadiją intervencijos metu, per tą patį laikotarpį, reikėjo artroplastikos [1].
Autologinių ląstelių pagrindu paremta medicina, kuri naudoja pačio paciento ląsteles, jog suaktyvintų natūralaus gijimo procesus, pastaraisiais metais sulaukė daug dėmesio. 2004 metais Gangji ir bendraautorių atliktame tyrime buvo pastebėta, jog autologinių kaulo čiulpų ląstelių implantacija yra efektyvus gydymo būdas mažinant skausmą ir siekiant atitolinant ligos progresavimą ankstyvose osteonekrozės stadijose [36]. 2011 metais Pak atliktų tyrimų serijoje rezultatai buvo panašūs, šlaunikaulio galvos AVN regeneracija buvo pastebėta po autologinių kaulo čiulpų ląstelių ir autologinės trombocitais praturtintos plazmos (PRP) injekcijos [37]. Geresnis šių gydymo būdų, gijimo mechanizmų ir PRP terapijos suvokimas suteikė galimybę sujungti žinias ir pasiekti geresnių rezultatų gydant šlaunikaulio galvos aseptinę nekrozę [15, 17].
1997 metais Whitman ir bendraautoriai pirmą kartą aprašė trombocitais praturtintą kraujo plazmą [38]. Ji yra apibrėžiama kaip autologinio kraujo mėginys, kurio trombocitų kiekis viršija bazines normas. Trombocitai atlieka svarbų vaidmenį gijimo mechanizmuose, kai vietiškai išskiria augimo faktorius ir aktyvina regeneracines ląsteles [39]. Veikiant šiems faktoriams buvo pastebėtas teigiamas poveikis kaulams, kraujagyslėms, chondrocitų formavimuisi [40].
John R. Martin ir kitų bendraautorių 2013 metais atliktame tyrime šlaunikaulio galvos AVN gydymui buvo panaudota CD kartu su PRP ir kamieninėmis kaulų čiulpų ląstelėmis. Ši nauja technika tyrime buvo panaudota 77 klubo sąnariams, kurie pagal Ficat buvo I ir II ligos stadijos. 16 (21%) klubo sąnarių progresavo toliau ir galiausiai buvo reikalinga EP operacija. Žymus skausmo sumažėjimas buvo pastebėtas 86% (60) pacientų, likusiems skausmas šiek tiek ar visai nesumažėjo. Tyrimo metu nebuvo stebėta jokių reikšmingų komplikacijų. Dviem pacientams iš karto po operacijos pasireiškė trochanterinis bursitas, kuris buvo pagydytas konservatyviai. Apibendrinant tyrimo duomenis autoriai pastebėjo, jog naudojant šią minimaliai invazinę procedūrą komplikacijų dažnis yra mažas, daugumai pacientų žymiai sumažėjo skausmas ir buvo sustabdytas ligos progresavimas ankstyvose stadijose [24, 1].
16
10. TYRIMO METODIKA
10.1. Tyrimo planavimas
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas (protokolo Nr. BEC-MF-131). Tyrimas buvo atliekamas nuo 2016 – 12 – 01 iki 2017 – 12 – 31 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Ortopedijos – traumatologijos skyriuje. Prieš taikomą gydymo metodą pacientams buvo duotas užpildyti HOOS klubo sąnario klausimynas, Skaitmeninė analogijos skalė (SAS), surinkti papildomi demografiniai ir klinikiniai duomenys. Po 12 mėn., siekiant įvertinti pacientų būklę, visi tiriamieji buvo kviečiami ortopedo traumatologo konsultacijai į LSMUL KK konsultacinę polikliniką. Pacientai pakartotinai užpildė HOOS klubo sąnario klausimyną, įvertino SAS skausmo skalę. Prieš pradedant tyrimą tiriamieji turėjo perskaityti asmens informavimo formą, susipažinti su informacija apie tyrimą, jo eigą. Tyrime sutikę dalyvauti asmenys pasirašė asmens sutikimo formą.
10.2. Tyrimo objektas
Tyrime dalyvavo LSMUL KK, ortopedijos – traumatologijos skyriaus pacientai, kuriems nustatyta šlaunikaulio galvos aseptinė nekrozė (AVN) ir taikoma šlaunikaulio galvos dekompresija (CD) kartu su kaulų čiulpų ląstelėmis ir autologine trombocitais praturtinta kraujo plazma (PRP).
10.3. Tiriamųjų atranka
Tiriamųjų įtraukimo kriterijai:
1. Diagnozė – šlaunikaulio galvos aseptinė nekrozė, I-III st. pagal Ficat;
2. Taikomas gydymas – šlaunikaulio galvos dekompresija kartu naudojant kaulų čiulpų ląsteles ir autologinę trombocitais praturtintą kraujo plazmą;
3. 18 – 60 metų asmenys;
Tyrimo metu 12 mėn. po operacijos pakartotinai nevertintas skausmas ir klubo sąnario funkcija jei metų bėgyje pasireiškė sunki komplikacija ir gydymui buvo reikalinga intervencinė procedūra.
17 10.4. Tyrimo metodai.
Tyrimo metu buvo įtraukti šie instrumentiniai metodai: 1. Skaitmeninė analogijos skalė (SAS) (priedas Nr. 1); 2. HOOS klubo sąnario klausimynas (priedas Nr. 2);
Tyrime prieš operaciją ir 12 mėn. po operacijos buvo naudojamas HOOS klausimynas klubo sąnario funkcijai vertinti. Klausimyną sudaro 40 klausimų, kurie suskirstyti į 5 dalis: 1) simptomai (5 klausimai), 2) skausmas (10 klausimų), 3) funkcija kasdienėje veikloje (17 klausimų), 4) sportas ir laisvalaikis (4 klausimai), 5) gyvenimo kokybė (4 klausimai). Pildant klausimyną pacientai buvo prašomi vertinti paskutinės savaitės simptomus ir kiekvienas klausimas vertintas nuo 0 (nėra problemų ar sutrikimų) iki 4 (didelės problemos ar sutrikimai). Klausimyno dalių rezultatai skaičiuoti atskirai ir verčiami į balus nuo 0 iki 100, kur 0 balų žymi pačius blogiausius rezultatus, o 100 balų reiškia, jog pacientas nejaučia jokių simptomų [48].
Tyrime naudota Lietuvoje įteisinta Skaitmeninė analogijos skalė (SAS) skausmo intensyvumui vertinti, kurios metu skausmas vertinamas nuo 0 iki 10 balų. Atliekant tyrimą skausmo skale pacientai buvo apklausiami prieš gydymą ir 12 mėn. po operacijos, tiriamojo buvo klausiama, kokio stiprumo skausmą jis patiria nuo 0 iki 10 balų, kai 0 balų reiškia skausmo nebuvimą, o 10 balų – nepakeliamą skausmą, ir tai pažymėta skalėje. Jei pacientui būdavo sunku atsakyti, buvo prašoma, kad tiriamasis esamu momentu patiriamą skausmą palygintų su anksčiau patirtu stipriausiu skausmu [43]. Gauti duomenys suskirstyti į grupes pagal skausmo intensyvumą: nėra skausmo (0 b.), silpnas skausmas (1 – 3 b.), vidutinis skausmas (4 – 5 b.), stiprus skausmas (6 -7 b.) ir nepakeliamas skausmas (9 – 10 b.).
10.5. Duomenų analizės metodai.
18
11. REZULTATAI
11.1. Demografiniai rodikliai
Tirti 8 pacientai, kuriems taikyta šlaunikaulio galvos dekompresija kartu su kaulų čiulpų ląstelėmis ir trombocitais praturtinta plazma, iš jų buvo 7 (87,5%) vyrai ir 1 (12,5%) moteris (santykis 7:1). Tiriamųjų amžiaus svyravo nuo 24 m. iki 59 m., amžiaus vidurkis 36,5 ± 14,25 m. Procentinis tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį pavaizduotas 2 paveiksle.
2 pav. Procentinis tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį
Prieš gydymą buvo atliktas MRT tyrimas, kuriuo buvo nustatyta pažeidimo stadija. 7 (87,5%) tiriamiesiems nustatyta II st. pagal Ficat, o tik 1 (12,5%) tiriamajam – III st, nebuvo nė vieno paciento, kuriam nustatyta I st. Analizuojant klubo sąnario pažeidimo pusę nustatyta, jog 2 (25%) tiriamiesiems pažeista kairė pusė, o 6 (75%) – dešinė.
11.2. Skausmo vertinimas
Skausmo intensyvumas pacientams buvo vertinamas pagal SAS skalę nuo 0 iki 10 balų. Pacientai pagal patiriamą skausmo intensyvumą suskirstyti į grupes: nepakeliamas (9-10 b.), stiprus (6-8 b.), vidutinis (4-5 b.), silpnas (1-3 b.) skausmas ir skausmo nebuvimas (0 b.). Prieš gydymą 4 (57,1%) pacientai patyrė nepakeliamą skausmą, 2 (28,6%) – stiprų ir 1 (14,3%) vidutinio stiprumo skausmą, nebuvo nė vieno paciento, kuris patirtų silpną skausmą ar jo nebuvimą.
Pacientai vėl vertinti 12 mėn. po gydymo ir pakartotinai suskirstyti į grupes pagal skausmo intensyvumą. Iš jų: 3 (42,9%) tiriamieji teigė, jog skausmo visiškai nebejaučia, 2 (28,6%) jaučia tik
19 silpną skausmą, 1 (14,3%) pacientas – vidutinį skausmą ir 1 (14,3%) pacientas – stiprų skausmą. Pacientų pasiskirstymas grupėse pagal skausmo intensyvumą prieš ir po gydymo pateiktas 3 paveiksle.
3 pav. Pacientų pasiskirstymas grupėse pagal skausmo intensyvumą prieš gydymą ir 12 mėn. po gydymo
Toliau vertinant skausmo intensyvumo kitimą pagal SAS, buvo apskaičiuoti prieš ir 12 mėn. po gydymo skausmo intensyvumo vidurkiai ± standartiniai nuokrypiai, jie palyginti. Prieš gydymą pacientų patiriamo skausmo intensyvumo vidurkis buvo 8 ± 2,3 b., skausmui svyruojant nuo 4 iki 10 b. Praėjus 12 mėn. po gydymo daugelio pacientų skausmas sumažėjo ir skausmo intensyvumo vidurkis buvo 2,43 ± 2,5 b., kai minimalus skausmo intensyvumas buvo 0 b., o maksimalus 6 b. Skausmo intensyvumo prieš ir 12 mėn. po gydymo vidurkiai palyginti naudojant dviejų priklausomų imčių Vilkoksono kriterijų. Gautas statistiškai reikšmingas (p=0,027) skausmo intensyvumo sumažėjimas. Skausmo vidurkių palyginimas pateiktas 4 paveiksle.
Gydymo eigoje skausmo intensyvumas statistiškai reikšmingai sumažėjo 5,57 ± 4,07 b., kai pokytis svyravo nuo 10 balų sumažėjimo iki 1 balo padidėjimo. 6 (85,7%) tiriamiesiems skausmas sumažėjo, vis dėl to 1 (14,3%) tiriamajam skausmo intensyvumas sustiprėjo praėjus 12 mėn. po gydymo.
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%
Nepakeliamas Stiprus Vidutinis Silpnas Nėra
57,10% 28,60% 14,30% 0% 0% 0% 14,30% 14,30% 28,60% 42,90% P roc enti nis pac ientų pa sis kirsty mas
20 4 pav. Skausmo intensyvumo prieš ir 12 mėn. po gydymo vidurkių palyginimas (* -
skirtumas yra statistiškai patikimas p<0,05)
11.3. Klubo funkcijos vertinimas
Klubo funkcijai vertinti buvo naudojamas Klubo sąnario disfunkcijos ir osteoartrito pasekmių įvertinimo (HOOS) klausimynas. Klausimynas sudarytas iš 5 subskalių, kurių rezultatai buvo skaičiuojami ir vertinami atskirai. Kiekviena subskalė vertinta nuo 0 iki 100 b., kur 0 b. reiškia didelius klubo sąnario sutrikimus, o 100 b. sutrikimų nebuvimą.
Prieš operaciją HOOS klausimyną užpildė visi 8 tiriamieji. Vienam pacientui pasireiškė komplikacija, todėl jo rezultatai nevertinti, klubo funkcijos rezultatai vertinti likusių 7 pacientų. Vidutinis skausmo subskalės rezultatas buvo 58,14 ± 22,6 b., kai rezultatai svyravo nuo 15 b. iki 80 b. Simptomų subskalės rezultatai svyravo nuo 30 iki 90 b., vidurkis – 50,7 ± 20,49 b. Funkcijos kasdienėje veikloje subskalės vidurkis – 56,57 ± 28,7 b., atsakymų rezultatai svyravo 11 – 95 b. ribose. Sporto ir laisvalaikio rezultatai svyravo nuo 0 b. iki 100 b., rezultatų vidurkis – 40,86 ± 34,69 b. Gyvenimo kokybės subskalės rezultatai svyravo 0 – 50 b. ribose, vidurkis 28,43 ± 12,05 b. Iš matomų duomenų galime teigti, jog stipriausiai paveikta ir blogiausiai pacientų vertinama yra klubo sąnario sąlygota gyvenimo funkcija.
Praėjus 12 mėn. po operacijos 7 pacientai pakartotinai užpildė HOOS klausimyną. Skausmo subskalės vidurkis buvo 81,29 ± 19,75 b., kai mažiausias rezultatas buvo 47 b., o didžiausias 100 b. Simptomų subskalės rezultatų pasiskirstymas buvo nuo 40 b. iki 100 b., vidurkis – 72,86 ± 22,70 b. Funkcijos kasdienėje veikloje rezultatų vidurkis 79,43 ± 20,69 b., rezultatų atsakymai svyravo nuo 51 b. iki 100 b. Sporto ir laisvalaikio subskalės rezultatų vidurkis 63,86 ± 24,96 b., įverčiai svyravo 31 – 100
21 b. ribose. Gyvenimo kokybės subskalės rezultatų vidurkis 57,86 ± 16,48 b., rezultatai svyravo 25 – 100 b. ribose.
Gydymo eigoje subskalių rezultatai vidutiniškai kito: skausmo - 23,14 ± 13,82 b., simptomų – 22,14 ± 13,89 b., kasdienės veiklos – 22,43 ± 15,22 b., sporto – 23 ± 21 b., gyvenimo kokybės 29,29 ± 16,22 b. Subskalių rezultatų vidurkių prieš gydymą ir 12 mėn. po gydymo palyginimas pateiktas 5 paveiksle.
5 pav. HOOS klausimyno dalių prieš gydymą ir 12 mėn. po gydymo rezultatų vidurkių palyginimas (* - skirtumas yra statistiškai patikimas p<0,05)
Subskalių rezultatų vidurkiai prieš gydymą ir 12 mėn. po gydymo nėra pasiskirstę pagal normalųjį (Gauso) dėsnį, todėl toliau duomenys palyginti naudojant dviejų priklausomų populiacijų Vilkoksono kriterijų. Gautas statistiškai nereikšmingas (p>0,05) HOOS klausimyno skausmo, simptomų, kasdienės veiklos, sporto subskalių padidėjimas ir statistiškai reikšmingas gyvenimo kokybės subskalės padidėjimas (p=0,048). Iš matomų duomenų galima teigti, jog statistiškai reikšmingai pagerėjo pacientų gyvenimo kokybė praėjus 12 mėn. po gydymo.
11.4. Klinikinis efektyvumas
Viso vertinti 8 pacientai. Analizuotas gydymo klinikinis efektyvumas, kuris apima pacientų būklės pagerėjimą, tolimesnės ligos progresavimą ir būklės blogėjimą, komplikacijų pasireiškimo dažnį.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Skausmas Simptomai Kasdienė
veikla Sportas Gyvenimo kokybė HO OS kalsui my no ba lai
HOOS klasuimyno subskalės Prieš gydymą Po 12 mėn.
22 6 pacientams nustatytas pagerėjimas, 1 – ligos progresavimas ir 1 – gydymo komplikacija. Klinikiniai gydymo rezultatai pateikti 6 paveiksle.
6 pav. Klinikiniai gydymo rezultatai
Gydymo eigoje 1 (12,5%) pacientui praėjus 2 mėn. nuo gydymo pasireiškė komplikacija – šlaunikaulio lūžis, tolimesniam gydymui taikyta EP operacija.
6 (75%) pacientams matomas klinikinis pagerėjimas. Šių pacientų HOOS klausimynų balai vidutiniškai statistiškai reikšmingai padidėjo: skausmo – 32,33 ± 25,75 b. (p=0,028), simptomų – 34,17 ± 12,81 b. (p=0,026), kasdienės veiklos – 31,00 ± 29,52 b. (p=0,027), sporto – 34 ± 32,69 b. (p=0,043), gyvenimo kokybės 38,33 ± 29,78 b. (p=0,042). Skausmo intensyvumas statistiškai reikšmingai sumažėjo 6,67 ± 3,141 b. (p=0.026). Vis dėlto skausmo visiškai nebejautė tik 50% pacientų, kuriems nustatytas pagerėjimas. Remiantis apskaičiuotais duomenimis 6 pacientams gydymas buvo kliniškai efektyvus, skausmo intensyvumas sumažėjo, klubo funkcija pagerėjo.
Tiriamųjų grupėje 1 (12,5%) pacientui klinikinio efekto nestebėta. Skausmo intensyvumas šiam pacientui padidėjo 1 b. HOOS klausimyno subskalių rezultatai 12 mėn. po gydymo buvo sumažėję: skausmo – 32 b., simptomų – 50 b., kasdienės veiklos – 29 b., sporto – 43 b., gyvenimo kokybės – 25 b. Tai reiškia, jog klubo funkcija per tą laiką pablogėjo ir tolimesniam gydymui buvo reikalinga klubo sąnario EP operacija.
75% 12,50%
12,50%
Klinikiniai gydymo rezultatai
Klinikiniškai pagerėjo
Klinikinio efektyvumo nestebima
23
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Literatūroje teigiama, jog šlaunikaulio galvos aseptinė nekrozė yra jaunų žmonių liga, dažniausiai pasireiškianti 20 – 60 metų amžiuje [2, 24], vyrus paveikianti 3 kartus dažniau nei moteris [16]. Mūsų tyrime dalyvavo 8 asmenys, kurių didžiąją dalį sudarė vyrai 87,5% ir tik 1 (12,5%) moteris, vyrų ir moterų santykis atitinka 7:1. Toks tiriamųjų pasiskirstymas galimas dėl mažos tiriamųjų imties, kuri gali neatspindėti tikrojo pasiskirstymo pagal lytį. Kaip ir kitų autorių tyrimų metu nustatytas jaunas tiriamųjų amžiaus vidurkis 36,5 ± 14,25 m., tiriamųjų amžius svyravo 24 – 59 m. ribose.
Harris Hip Score (HHS) klausimynas ir vizualinė analogijos skalė (VAS) daugelyje tyrimų buvo naudojami šlaunikaulio galvos aseptinės nekrozės gydymo klinikiniam efektyvumui vertinti [44, 45, 46, 36]. Mūsų atliktame tyrime gydymo efektyvumui įvertinti buvo naudojama SAS skalė skausmo intensyvumui, bei HOOS klausimynas klubo funkcijai vertinti, kurį užpildo patys pacientai. Ahmed M. Samy savo tyrime pacientus pakartotinai vertino tik po 41,4 ± 3,53 mėn., gautus rezultatus lygino su duomenimis nustatytais prieš gydymą [44]. Tuo tarpu 2013 m. John R. Martin ir bendraautorių atliktame tyrime pacientai po gydymo vertinti jau po 17 mėn. [24]. Šio tyrimo metu pacientai buvo vertinti 12 mėn. po gydymo, kada jau galima matyti klinikinį efektyvumą. Kaului regeneruoti reikia daug laiko, todėl vėliau atlikti tyrimai geriau atspindi tikrąją klubo funkciją po gydymo [26].
2016 m. Samy A.M. atliktame tyrime operuota 40 klubo sąnarių, kuriems taikyta šlaunikaulio galvos dekompresija kartu su kaulų čiulpų ląstelėmis ir trombocitais praturtinta plazma. Po 41,4 ± 3,53 mėn. vertintas klinikinis gydymo efektas. Pacientų skausmo intensyvumas pagal VAS prieš operaciją buvo vidutiniškai 78 ± 21 b., o po operacijos – 35 ± 19 b. Tyrimo metu stebėtas ryškus statistiškai reikšmingas skausmo sumažėjimas 43 b. (p<0,0001). Net 34 (85%) atvejams skausmas ryškiai sumažėjo, likusiems skausmas sumažėjo nedaug ar visiškai nekito [44]. Mūsų atliktame tyrime stebėta panaši tendencija. Skausmo intensyvumas pagal SAS skalę statistiškai reikšmingai kito 5,57 ± 4,07 balais (p = 0,027), nuo 8 ± 2,3 b. prieš operaciją iki 2,43 ± 2,5 balų skausmo po operacijos. Net 85,7% tiriamųjų jautė skausmo sumažėjimą.
24 iki 72,86 ± 22,70 b., kasdienės veiklos nuo 56,57 ± 28,7 b. iki 79,43 ± 20,69 b., sporto nuo 40,86 ± 34,69 b. iki 63,86 ± 24,96 b., gyvenimo kokybės nuo 28,43 ± 12,05 b. iki 57,86 ± 16,48 b. Statistiškai reikšmingas nustatytas tik gyvenimo kokybės dalies pokytis (p = 0,048). Rezultatams įtakos galėjo turėti mažesnė imtis lyginant su kitų autorių atliktais tyrimais [44, 46, 24].
25
13. IŠVADOS
1. Tyrimo metu nustatytas statistiškai reikšmingas (p = 0,027) skausmo sumažėjimas po gydymo. 2. Tyrimo metu nustatytas statistiškai nereikšmingas klubo funkcijos pagerėjimas skausmo, simptomų,
kasdienės veiklos, sporto subskalėse (p > 0,005) ir statistiškai reikšmingas gyvenimo kokybės pagerėjimas (p = 0,048).
26
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Houdek MT, Wyles CC, Martin JR, Sierra RJ. Stem cell treatment for avascular necrosis of the femoral head: current perspectives. Stem Cells Cloging. 2014;7:65.
2. Gangji V, Hauzeur JP. Treating osteonecrosis with autologous bone marrow cells. Skeletal Radiol. 2010 1;39(3):209-11.
3. Papakostidis C, Tosounidis TH, Jones E, Giannoudis PV. The role of “cell therapy” in osteonecrosis of the femoral head: a systematic review of the literature and meta-analysis of 7 studies. Acta Orthop. 2016 2;87(1):72-8.
4. Kaushik AP, Das A, Cui Q. Osteonecrosis of the femoral head: an update in year 2012. World J Orthop. 2012 18;3(5):49.
5. Lau RL, Perruccio AV, Evans HM, Mahomed SR, Mahomed NN, Gandhi R. Stem cell therapy for the treatment of early stage avascular necrosis of the femoral head: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15(1):156.
6. Sun Y, Feng Y, Zhang C. The effect of bone marrow mononuclear cells on vascularization and bone regeneration in steroid-induced osteonecrosis of the femoral head. Joint Bone Spine. 2009 1;76(6):685-90.
7. Villa JC, Husain S, van der List JP, Gianakos A, Lane JM. Treatment of pre-collapse stages of osteonecrosis of the femoral head: a systematic review of randomized control trials. HSS J. 2016 1;12(3):261-71.
8. Hernigou P, Trousselier M, Roubineau F, Bouthors C, Chevallier N, Rouard H ir kt. Stem cell therapy for the treatment of hip osteonecrosis: a 30-year review of progress. Clin Orthop Surg. 2016 1;8(1):1-8.
9. Kuroda Y, Matsuda S, Akiyama H. Joint-preserving regenerative therapy for patients with early-stage osteonecrosis of the femoral head. Inflamm Regen. 2016;36(1):4.
10. Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am. 2007 1;89(4):780-5. 11. Landgraeber S, Warwas S, Claßen T, Jäger M. Modifications to advanced Core decompression for treatment of Avascular necrosis of the femoral head. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):479.
27 13. Alves EM, Angrisani AT, Santiago MB. The use of extracorporeal shock waves in the treatment of osteonecrosis of the femoral head: a systematic review. Clin Rheumatol. 2009 1;28(11):1247-51.
14. Zalavras CG, Lieberman JR. Osteonecrosis of the femoral head: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2014 1;22(7):455-64.
15. Fukushima W, Fujioka M, Kubo T, Tamakoshi A, Nagai M, Hirota Y. Nationwide epidemiologic survey of idiopathic osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 2010 1;468(10):2715-24.
16. Wang C, Wang Y, Meng HY, Yuan XL, Xu XL, Wang AY ir kt. Application of bone marrow mesenchymal stem cells to the treatment of osteonecrosis of the femoral head. Int J Clin Exp Med. 2015;8(3):3127.
17. Guadilla J, Fiz N, Andia I, Sánchez M. Arthroscopic management and platelet-rich plasma therapy for avascular necrosis of the hip. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 1;20(2):393-8.
18. Johannson HR, Zywiel MG, Marker DR, Jones LC, McGrath MS, Mont MA. Osteonecrosis is not a predictor of poor outcomes in primary total hip arthroplasty: a systematic literature review. International orthopaedics. 2011 1;35(4):465-73.
19. Min BW, Song KS, Cho CH, Lee SM, Lee KJ. Untreated asymptomatic hips in patients with osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 2008 1;466(5):1087-92.
20. Naranje SM, Cheng EY. Epidemiology of Osteonecrosis in the USA. Osteonecrosis 2014 (pp. 39-45). Springer, Berlin, Heidelberg.
21. Dora C, Leunig M, Beck M, Rothenfluh D, Ganz R. Entry point soft tissue damage in antegrade femoral nailing: a cadaver study. J Orthop Trauma. 2001 1;15(7):488-93.
22. Orler R, Hersche O, Helfet DL, Mayo KA, Ward T, Ganz R. Avascular femur head necrosis as severe complication after femoral intramedullary nailing in children and adolescents. Unfallchirurg. 1998;101(6):495-9.
23. Choi HR, Steinberg ME, Cheng EY. Osteonecrosis of the femoral head: diagnosis and classification systems. Curr Rev Musculoskelet Med. 2015;8(3):210-20.
24. Martin JR, Houdek MT, Sierra RJ. Use of concentrated bone marrow aspirate and platelet rich plasma during minimally invasive decompression of the femoral head in the treatment of osteonecrosis. Croat Med J. 2013 15;54(3):219-24.
28 26. Rackwitz L, Eden L, Reppenhagen S, Reichert JC, Jakob F, Walles H ir kt. Stem cell-and growth factor-based regenerative therapies for avascular necrosis of the femoral head. Stem Cell Res Ther. 2012;3(1):7.
27. Johnson AJ, Mont MA, Tsao AK, Jones LC. Treatment of femoral head osteonecrosis in the United States: 16-year analysis of the Nationwide Inpatient Sample. Clin Orthop Relat Res. 2014 1;472(2):617-23.
28. Moya-Angeler J, Gianakos AL, Villa JC, Ni A, Lane JM. Current concepts on osteonecrosis of the femoral head. World J Orthop. 2015 18;6(8):590.
29. Doral MN, Huri G, Cetinkaya NS, Turhan E. Avascular Necrosis of the Hip. Bio-Orthopaedics. 2017 (pp. 461-472). Springer, Berlin, Heidelberg.
30. Schmitt-Sody M, Kirchhoff C, Mayer W, Goebel M, Jansson V. Avascular necrosis of the femoral head: inter-and intraobserver variations of Ficat and ARCO classifications. Int Orthop. 2008 1;32(3):283-7.
31. Mont MA, Marulanda GA, Jones LC, Saleh KJ, Gordon N, Hungerford DS ir kt. Systematic analysis of classification systems for osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am. 2006 1;88(suppl_3):16-26.
32. Ficat RP. Idiopathic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg Br. 1985;67(1):3-9.
33. Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR. A quantitative system for staging avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br. 1995 1;77(1):34-41.
34. Wang C, Peng J, Lu S. Summary of the various treatments for osteonecrosis of the femoral head by mechanism: A review. Exp Ther Med. 2014 1;8(3):700-6.
35. Adelani MA, Keeney JA, Palisch A, Fowler SA, Clohisy JC. Has total hip arthroplasty in patients 30 years or younger improved? A systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2013 1;471(8):2595-601.
36. Darr KF, Daigle KM. Combined Cellular Therapy for Osteoarthritis and Osteonecrosis of the Hip: A Case Report with 2 Year Follow-up. J Stem Cell Res Ther. 2016;6(357):2.
37. Pak J. Regeneration of human bones in hip osteonecrosis and human cartilage in knee osteoarthritis with autologous adipose-tissue-derived stem cells: a case series. J Med Case Rep. 2011;5(1):296.
38. Samy AM. The role of platelet rich plasma in management of fracture neck femur: new insights. Int Orthop. 2016 1;40(5):1019-24.
29 40. Peerbooms JC, Colaris JW, Hakkert AA, Van Appeldorn M, Bruijn DJ, Den Oudsten BL ir kt. No positive bone healing after using platelet rich plasma in a skeletal defect. An observational prospective cohort study. Int Orthop. 2012 1;36(10):2113-9.
41. Hall MP, Band PA, Meislin RJ, Jazrawi LM, Cardone DA. Platelet-rich plasma: current concepts and application in sports medicine. J Am Acad Orthop Surg. 2009 1;17(10):602-8.
42. Tong S, Yin J, Liu J. Platelet-rich plasma has beneficial effects in mice with osteonecrosis of the femoral head by promoting angiogenesis. Exp Ther Med. 2018 1;15(2):1781-8.
43. Metodinės rekomendacijos. Skausmas ir būtinoji pagalba. Lietuvos skausmo draugija. 2005 40 – 41psl.
44. Samy AM. Management of osteonecrosis of the femoral head: A novel technique. Indian J Orthop. 2016;50(4):359.
45. Gangji V, Toungouz M, Hauzeur JP. Stem cell therapy for osteonecrosis of the femoral head. Expert Opin Biol Ther. 2005;5(4):437-42.
46. Daltro GC, Fortuna VA, Araújo MA, Lessa PI, Sobrinho B, de Assis U, Borojevic R. Femoral head necrosis treatment with autologous stem cells in sickle cell disease. Acta Ortopedica Brasileira. 2008;16(1):23-7.
47. Zhao D, Cui D, Wang B, Tian F, Guo L, Yang L, Liu B, Yu X. Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head with autologous implantation of bone marrow-derived and cultured mesenchymal stem cells. Bone. 2012 1;50(1):325-30.
48. Nilsdotter AK, Lohmander LS, Klässbo M, Roos EM. Hip disability and osteoarthritis outcome
30
