LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
CHIRURGIJOS KLINIKA
Justinas Vencius
Atokūs tiesiosios žarnos T1 adenokarcinomų lokalių ekscizijų rezultatai
po transanalinių endoskopinių operacijų
Medicina
Mokslinio darbo vadovas
prof. Žilvinas Saladžinskas
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
1.1DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 4
1.2TYRIMO DALYVIAI IR METODAI ... 4
1.3TYRIMŲ REZULTATAI IR IŠVADOS ... 4
1.4TYRIMO IŠVADOS ... 5
2. SUMMARY ... 6
2.1THE AIM AND OBJECTIVES ... 6
2.2MATERIAL AND METHODS ... 6
2.3RESULTS ... 6
2.4CONCLUSIONS ... 7
3. PADĖKA ... 8
4.INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
6. SANTRUMPOS ... 9
7. SĄVOKOS ... 10
8. ĮVADAS ... 11
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINAI ... 12
9.1DARBO TIKSLAS ... 12 9.2DARBO UŽDAVINIAI ... 12 10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13 10.1PACIENTŲ ATRANKA ... 13 10.2METODIKA ... 14 10.3INDIKACIJOS ... 14 10.4KOLOREKTALINIS VĖŽYS ... 15 11. TYRIMO METODIKA ... 17 11.1TYRIMO PLANAVIMAS... 17 11.2TYRIMO OBJEKTAS ... 17 11.3TIRIAMŲJŲ ATRANKA ... 17 11.4TYRIMO METODAI ... 17
12. REZULTATAI ... 19
12.1DEMOGRAFINIAI DUOMENYS ... 19
12.2PRIEŠOPERACINIS NAVIKO ĮVERTINIMAS ... 19
12.3POOPERACINIS NAVIKO ĮVERTINIMAS ... 20
12.4NAVIKO RECIDYVAVIMAS ... 21
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 22
14. IŠVADOS ... 23
SANTRAUKA
Justinas Vencius “Atokūs tiesiosios žarnos T1 adenokarcinomų lokalių ekscizijų rezultatai po transanalinių endoskopinių operacijų”.
Darbo tikslas ir uždaviniai
Tyrimo tikslas buvo įvertinti atokius, tiesiosios žarnos T1 adenokarcinomų lokalių ekscizijų po transanalinių endoskopinių operacijų, rezultatus . Šiam tikslui pasiekti reikėjo išspręsti šiuos uždavinius:
1. Apžvelgti tiriamosios grupės demografinius požymius.
2. Nustatyti priešoperacinio BMR rezultatų koreliaciją su histologinio tyrimo išvadomis. 3. Įvertinti koreliaciją tarp naviko dydžio ir jo diferenciacijos laipsnio.
4. Nustatyti recidyvų dažnį pacientams po transanalinės lokalios T1 adenokarcinomos ekscizijos.
Tyrimo dalyviai ir metodai
Į tyrimą buvo įtraukti 28 pacientai kuriems nuo 2013-01-01 iki 2015-12-31 LSMU KK Chirurgijos klinikoje buvo atlikta TEO. Informacija apie pacientus buvo renkama iš ambulatorinių asmens sveikatos ir ligos istorijų.
Duomenų analizė atlikta, naudojant statistinių duomenų analizės paketą SPSS 22.0. Statistinis reikšmingumas vertintas chi kvadrato (χ²) kriterijumi. Išvados darytos remiantis pasikliautinumo lygmeniu 0,95, t. y., kaip p<0,05.
Tyrimų rezultatai ir išvados
Tyrime dalyvavusių pacientų amžiaus vidurkis - 67,21 (± 11,55) metai. Pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų buvo vienodas. Prieš operaciją atliktos FKS diagnozė su histologine sutapo 53,57 proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas BMR jautrumas 94,7 proc. ir specifiškumas 44 proc. lyginant su histologine diagnoze. Per visą tiriamąjį laikotarpį buvo nustatyti 3 (10,71 proc.) recidyvavimo atvejai. Laikas tarp operacijos ir recidyvo nustatymo datos svyravo nuo 3 iki 7 mėn. laiko. Visi pacientai
kuriems buvo nustatytas naviko recidyvas buvo virš 65 metų amžiaus. Statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp naviko dydžio ir jo diferenciacijos laipsnio (G) nenustatyta.
Tyrimo išvados
1. Tyrime dalyvavusių pacientų pasiskirstymas lyčių atžvilgiu buvo vienodas.
2. Nustatytas statistiškai reikšmingas BMR jautrumas ir specifiškumas lyginant su histologinio tyrimo išvadomis.
3. Statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp naviko dydžio ir jo diferenciacijos laipsnio nenustatyta.
4. Dešimtadaliui pacientų, po TEO T1 adenokarcinomos lokalios ekscizijos, nustatytas recidyvas.
SUMMARY
Justinas Vencius “The distant results of rectum T1 adenocarcinomas local excisions after performed transanal endoscopic operations”.
The aim and objectives
The goal of the analysis has been to estimate the distant results of rectum T1 adenocarcinomas local excisions after performed transanal endoscopic operations. In order to achieve this goal there has been a need to solve these objectives:
1. To survey demographic features of the studied group;
2. To determine the correlation of preoperative MRI results with histological study findings.
3. To estimate the correlation between the size of tumor and its differentiation level. 4. To determine the frequency of recurrence among the patients after transanal local
adenocarcinomas excisions.
Material and methods
There were 28 patients involved in this analysis. They had TEO operations performed from January 1st of 2013 to December 31st of 2015 in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences (LSMU) Kauno klinikos, Surgery department. The information was collected from personal health records and case-histories.
The analysis of the data was done using statistical data analysis package SPSS 22.0. The statistical importance has been estimated by a chi-square test. The conclusion has been drawn by the confidence level of 0,95 as p <0,05.
Results
The average age of the participants involved in this analysis was 67.21 (±11.55). The number of men and women was equal. The diagnosis FCS done before the surgery coincided with histological diagnosis 53.57 %. It was determined significant MRI sensitivity of 94.7 %, and the specificity of 44%
compared with histological diagnosis. During the time of the analysis there were 3 cases of recurrence, that makes only 10.71 % recurrence rate. The period of time between the surgery and the date of diagnosed recurrence varied from 3 to 7 months. All the patients who were diagnosed with recurrence were over 65 y/o. The statistically significant correlation between the size of tumor and its differentiation level was not determined.
Conclusions
1. The distribution among the participants involved in the research due to gender is equal. 2. It has been determined a statistically significant MRI sensitivity and specificity compared
with the histological investigation findings
3. The statistically significant correlation between the size of tumor and its differentiation level has not been determined.
4. The tenth part of patients have been diagnosed with recurrence after TEO T1 adenocarcinomas local excisions.
PADĖKA
Norėčiau padėkoti baigiamojo mokslinio darbo vadovui prof. Žilvinui Saladžinskui už pagalbą rašant darbą – išsakytus komentarus bei pastabas.
Taip pat norėčiau padėkoti LSMU KK Centrinės poliklinikos vedėjai, bei registratūros darbuotojoms už greitą pacientų ambulatorinių asmens sveikatos istorijų iškėlimą ir LSMU KK centrinio archyvo darbuotojoms už greitą ligos istorijų iškėlimą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą, Nr. BEC-MF-290, 2016-02-24.
SANTRUMPOS
TEO – Transanalinė endoskopinė operacijaTEM – Transanalinė endoskopinė mikrochirurgija EUG – Endoskopinis ultragarsinis tyrimas
BMR – Branduolių magnetinis rezonansas KT – Kompiuterinė tomografija
FKS – Fibrokolonoskopija
TNM – onkologijoje naudojama navikų klasifikacija
T – pirminis navikas
N – regioniniai limfmazgiai
M – tolimosios metastazės
L – naviko invazija į limfagysles
V – naviko invazija į venas ir venules
R – rezekcinis kraštas
G – naviko diferenciacijos laipsnis CRM – cirkuliarus rezekcijos kraštas
SĄVOKOS
Ekscizija – nedidelių audinio gabalėlių išpjovimas.Rektoskopas – prietaisas vidiniam žarnos paviršiui ir ertmei apžiūrėti
Fosforilinimas – Tai fosfato grupės prijungimas prie baltymo ar kitos organinės molekulės Fibronektinas – tai nekolageninės struktūros tarpląstelinio užpildo (matrikso) glikoproteinas, sintetinamas ir išskiriamas į tarpląstelinę erdvę daugelio ląstelių.
ĮVADAS
Tiesiosios žarnos vėžys – tai 12-15 cm virš išeinamosios angos, esančios storosios žarnos dalies piktybinis susirgimas. Ne tik Lietuvoje bet ir visame pasaulyje stebima naujų vėžinių susirgimų didėjimo tendencija. Kolorektalinis vėžys pasaulyje yra 3 pagal dažnumą diagnozuojamas onkologinis susirgimas tarp vyrų ir antras pagal dažnumą tarp moterų [1]. 2008m. pasaulyje buvo diagnozuoti 1.2 milijono naujų kolorektalinio vėžio atvejų ir užregistruota daugiau nei 0,5 mln. mirčių nuo šio onkologinio susirgimo [1]. Lietuvos Nacionalinio vėžio instituto 2008m. duomenimis, Lietuvoje buvo užregistruoti 756 nauji kolorektalinio vėžio atvejai iš kurių 377 buvo lokalizuoti tiesiojoje žarnoje. Iš jų 101 atvejis (t. y. 26%) buvo I stadijos. [2]. Pagal Lietuvos Nacionalinio vėžio instituto duomenis per 4 metus kolorektalinio vėžio atvejų skaičius išaugo iki 1679 [3]. Iš jų 727 buvo lokalizuoti tiesiojoje žarnoje, iš kurių 103 atvejai buvo I stadijos [3]. Tiesiosios žarnos vėžys yra didelė problema, kadangi kiekvienais metais naujų susirgimų vis daugėja [4].
Transanalinė endoskopinė operacija (TEO) , tai mažai invazinės chirurgijos sritis, vienijanti vietinės rezekcijos pranašumų, mažo komplikacijų skaičiaus ir mažiausiai patiriamų nepatogumų derinį [4]. Ši procedūra jau pripažinta kaip efektyvi alternatyva tradicinei chirurgijai gydant tiesiosios žarnos ligas, jos dėka sumažėjo mirtingumas operacijų metu, pagreitėjo atsigavimas po chirurginės intervencijos, taip pat ji žymiai pagerino onkologines išeitis sergantiems tiesiosios žarnos vėžiu [5]. TEO Palyginus su kitomis vietinės ekscizijos operacijomis: transsakraline, transsfinkterine, transanaline (naudojant Parks’o retraktorių) – TEO suteikia galimybę pašalinti navikus ypač kruopščiai ir saugiai visoje tiesiojoje žarnoje, užtikrina puikų matomumą atliekant navikų išpjovimą sveikų audinių ribose [4]. Šiuo metu yra naudojami du instrumentų rinkiniai su trijų dimencijų arba dviejų dimencijų optika. Rinkinys su trijų dimencijų optika turi savų privalumų, bet šis rinkinys yra žymiai brangesnis [5]. Tačiau naudojant šiuolaikines technologijas dviejų dimencijų optiką įmanoma konvertuoti į trijų dimencijų optika, tai atliekant žymiai pigiau, negu įsigyjant trijų dimencijų rinkinį.
Šio tyrimo tikslas yra įvertinti TEO procedūros efektyvumą, bei radikalumą gydant tiesiosios žarnos T1 adenokarcinomas, kadangi buvo stebimi atokieji lokalių ekscizijų rezultatai, bei adenokarcinomų redicyvavimo dažnis po TEO.
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINAI
Darbo tikslas
Tyrimo tikslas įvertinti atokius, tiesiosios žarnos T1 adenokarcinomų lokalių ekscizijų po transanalinių endoskopinių operacijų, rezultatus.
Darbo uždaviniai
1. Apžvelgti tiriamosios grupės demografinius požymius.
2. Nustatyti priešoperacinio BMR rezultatų koreliaciją su histologinio tyrimo išvadomis. 3. Įvertinti koreliaciją tarp naviko dydžio ir jo diferenciacijos laipsnio.
4. Nustatyti recidyvų dažnį pacientams po transanalinės lokalios T1 adenokarcinomos ekscizijos.
LITERATŪROS APŽVALGA
Navikus, lokalizuotus vidurinėje ir viršutinėje tiesiosios žarnos dalyje, yra gana sunku pasiekti bei pašalinti lokalios ekscizijos metodu, todėl net ir gerybiniams augliams pašalinti buvo atliekamos didelės apimties chirurginės intervencijos, kol buvo pradėta naudoti transanalinės endoskopinės operacijos technika [6]. Transanalinė endoskopinė operacija (TEO)- tai minimaliai invazinis gydymo būdas šalinant tiesiosios žarnos navikus [7]. TEO tai modifikuotas jo pirmtako, transanalinės endoskopinės mikrochirurgijos (TEM), metodas. Šį metodą 1980 m. pasiūlė vokiečių chirurgas, profesorius Gerhard Buess, siekdamas išvengti techninių sunkumų šalinant navikus iš tiesiosios žarnos ampulės [8]. Esminis TEM ir TEO skirtumas yra tas, kad TEM procedūros metu tiesiosios žarnos vizualizacijai naudojamas trijų dimencijų rektoskopas, o TEO – aukštos raiškos 2 dimencijų vaizdo kamera [8]. Nors 3 dimencijų rinkinys buvo laikomas auksiniu standartu, tačiau šiuo metu jis naudojamas žymiai rečiau. Visų pirma, yra žymiai brangesnė įranga, kurios panaudojimo galimybės yra labai ribotos, t. y. naudojama tik tiesiosios žarnos navikams šalinti. Be to, jos metu chirurgo padėtis turi būti fiksuota, nes vaizdas matomas per binokulinį mikroskopą, o tai labai apsunkina darbą operacijos metu. Tuo tarpu naudojant šiuolaikinę TEO įrangą ši problema išnyksta, nes naudojama optinė sistema, kuri nereikalauja fiksuotos chirurgo padėties, o vaizdas matomos ekrane. Taip pat TEO įranga tiek finansiškai, tiek praktiškas yra patrauklesnė gydymo įstaigoms, nes ją galima prijungti prie standartinio laparoskopinio stendo.
Pacientų atranka
Vienas pagrindinių TEO sėkmės principų yra kruopštus pacientų ištyrimas bei jų atranka [9]. Visiems potencialiems TEO kandidatams privalomas išsamus priešoperacinis naviko ištyrimas bei jo stadijos nustatymas. Ištyrimas pradedamas nuo tiesiosios žarnos tyrimo pirštu, nes tai yra pigiausias ir gana tikslus tyrimo metodas, padedantis nustatyti darinį tiesiojoje žarnoje. Prieš atliekant endoskopinius tyrimus, turi būti įvertintas paciento išmatų nelaikymas naudojant WEXNER skalę, kad nebūtų dar labiau pabloginta situacija. Aptikus naviką atliekama kolonoskopija, jos metu taip pat paimama darinio biopsija histologiniam ištyrimui. Vieni išsamiausių tyrimų yra endoskopinis ultragarsas(EUG) ir magnetinis branduolių rezonansas (MBR). Šie tyrimai atliekami norint nustatyti naviko stadiją, infiltracijos į audinius gylį, metastazių buvimą sritiniuose limfmazgiuose. Esant naviko metastazėms atliekama pilvo kompiuterinė tomografija (KT). [10,11,12]
Metodika
Teo procedūrai skirtą įrangą sudaro 7 ar 15 cm ilgio ir 4 cm skersmens rektalinis troakaras su 3 darbiniais kanalais: 12,5 mm ir 5 mm skersmens kanalai skirti instrumentams įvesti ir 5mm skersmens kanalas optikai. Proktoskopo apžvalgos kampas yra 360°. Optika jungiama prie standartinių laparoskopinių stendų. Optinės sistemos vaizdas rodomas tiesiogiai ekrane. Pneumorektumas sukuriamas naudojant standartinį CO2 insufliatorių [13].
Prieš operaciją paruošiamas (išvalomas) paciento žarnynas [9]. Žarnyno valymas gali būti atliekamas naudojant klizmą arba medikamentinius preparatus. Procedūra pradedama nuo tinkamos paciento padėties parinkimo. Jai parinkti reikia nemažai patirties, kad būtų išvengta netinkamos padėties sukeliamų komplikacijų. Dažniausiai paciento padėtis parenkama pagal naviko lokalizaciją. Svarbiausia, kad navikas būtų ties 6 valanda [13]. Yra 4 pagrindinės paciento pozicijos: ant kairio arba dešinio šono, taip pat gali būti kniūbsčias ar litotomijos padėtyje [4]. Po padėties fiksavimo atliekama operacinio lauko antiseptika, apdengiama sterilia medžiaga, prijungiama ir patikrinama reikalinga aparatūra bei instrumentai [14]. Pacientui atliekama anestezija, kuri gali būti tiek spinalinė, tiek endotrachėjinė. Anestezijos indukcijos metu atliekama standartinė kolorektalinių operacijų antibakterinė profilaktika [8]. Po anestezijos atliekama išangės dilatacija. Ji dilatuojama iki 2 pirštų skersmens. Po išplėtimo išangė ir jos kanalas prieš įvedant rektoskopą yra patepami vazelinu, kuriame yra 2% ksilokaino. [14]. Operacija pradedama įvedant rektoskopą su obturatoriumi į išangės kanalą, tuomet jis yra fiksuojamas prie specialaus laikiklio ir pašalinamas obturatorius [15]. Paruošus rektoskopą atliekami standartiniai veiksmai, kaip ir laparoskopinės operacijos metu: prijungus CO2 dujų insufliatorių suformuojamas pneumorektumas, prijungiama elektrokaustika, vakuuminis atsiurbtuvas, šviesos šaltinis bei vaizdo kamera ir įvedami instrumentai į rektoskopo darbinius kanalus [15]. Aplink naviką 10 mm atstumu naudojant monopoliarinį skalpelį nubrėžiama punktyrinė linija, kuri padės chirurgui orientuotis ir tiksliai pašalinti darinį [9]. Navikas pašalinamas naudojant ultragarsinį ar monopoliarinį skalpelį [9]. Likęs defektas susiuvamas naudojant 0 - 3 besirezorbuojantį siūlą [15]. Siuvimo technika parenkama pagal konkretų atvejį, bet svarbiausia yra išvengti išangės kanalo stenozės ir pooperacinio kraujavimo galimybės [9]. Pašalinus darinį jis siunčiamas histologiškai ištirti.
Indikacijos
Iš pradžių TEO buvo atliekama tik gerybinius ar invazinius pakitimus turintiems pacientams, kuriems atlikti radikalias operacijas per daug rizikinga. Laikui bėgant, daugėjant patirties, TEO buvo pripažintas saugiu ir efektyviu būdu šalinti įvairiems tiesiosios žarnos navikams [16]. Vienas iš
dažniausių auglių- tai tiesiosios žarnos adenoma. Kitos šiuo metu pasitaikančios TEO indikacijos yra tiesiosios žarnos T1 adenokarcinomų ekscizijos, jų metu pasiekiamos geresnės onkologinės išeitys ir mažesnis mirštamumas lyginant su totaline mezorektaline ekscizija [17]. Dabar TEO atliekama gydant ne tik ankstyvos stadijos tiesiosios žarnos vėžį, tačiau naudojama ir kaip paliatyvi procedūra pacientams, sergantiems toli pažengusia onkologine liga, kai negalima atlikti radikalios vėžio pašalinimo operacijos dėl sunkios pacientų somatinės būklės ar negalimas visiškas vėžio pašalinimas [16]. Viena iš pagrindinių indikacijų yra pooperacinė gyvenimo kokybė. Minimaliai invazinė chirurgija šiuo atveju yra pranašesnė už atvirąją tuo, kad gyvenimo kokybė tiek po operacijos, tiek vėliau yra žymiai geresnė, taip pat jų metu galimas estetiškesnis rezultatas, žymiai mažesni randai. [18].
Kolorektalinis vėžys
Kolorektalinis vėžys - tai trečias pasaulyje pagal sergamumą onkologinis susirgimas, kurio vien 2012 m. buvo užregistruota 1,36 milijonai atvejų [19]. Taip pat pastaruoju metu pradėjo didėti jaunų pacientų skaičius [20]. 2015 m. susirgimų skaičius paaugo iki 1,47 milijonų atvejų , iš kurių 45% buvo užfiksuoti mažiau išsivysčiusiose šalyse [21]. Jei pažvelgtume į mirtingumo nuo vėžio duomenis, tai pagal 2015 m. statistiką, pasaulyje nuo šio onkologinio susirgimo mirė 753 tūkstančiai pacientų, tai yra ketvirta pagal dažnumą mirties priežastis, sukelta vėžio [22]. Kolorektalinis vėžys- tai multifaktorinė liga, kurios atsiradimui įtaką daro gyvenimo būdas, genetinė predispozicija ir įvairūs aplinkos faktoriai. Manoma, kad šis vėžys yra 2 tipų: paveldėtas ir įgytas. Deja, didžiąją dalį atvejų sudaro įgyta onkologinio susirgimo forma, kuri dažniausiai būna sąlygota aplinkos veiksnių, tai jų žalingas poveikis sukelia somatinių ląstelių mutaciją [21]. Žarnų epitelio ląstelės labai jautriai reaguoja į įvairius dirgiklius ir gali gana greitai mutuoti ir tapti navikine ląstele. Tačiau didžiausia kolorektalinio vėžio atvejų dalis išsivysto iš supiktybėjusių adenomų [23]. Viena iš kolonocitų piktybinės mutacijos priežasčių tai yra ilgas karcinogenų poveikis. Dieta- tai viena iš pagrindinių prevencinių priemonių, padedančių išvengti kolorektalinio vėžio [24]. Pasaulyje tyrinėjama daugybė įvairių mitybos įpročių, turinčių įtakos kolorektalinio vėžio atsiradimui. Naujausiais tyrimais buvo analizuojamas storosios žarnos vėžio paplitimas tarp vegetarų ir mėsos produktus vartojančių žmonių. Buvo nustatyta, kad onkologinis susirgimas žymiai rečiau diagnozuotas žmonėms, kurie valgo vegetarišką maistą, nei tiems, kurie vartoja ir mėsos produktus [25]. Dar vienas iš pagrindinių veiksnių, lemiančių ne tik kolorektalinio vėžio, bet apskritai visų onkologinių susirgimų atsiradimą, yra rūkymas. Tyrinėjant duomenis apie storosios žarnos vėžį, yra nustatyta: rūkantys pacientai turi 17% didesnę galimybę susirgti kolorektaliniu
Didžiausia rūkymo žala siejama su nikotino poveikiu. Buvo nustatyta, jog nikotinas sukelia ląstelių proliferaciją, modifikuodamas tam tikrus receptorius ir jų fosforilinimo būdus keliais mitogeniniais keliais. Taip pat nustatyta, jog nikotinas turi nemažą įtaką storosios žarnos vėžio ląstelių migracijai, veikdamas fibronektino indukciją. Be to, buvo įrodyta, jog nikotinas skatina kolorektalinio vėžio angiogenezę ir neovaskuliarizaciją [27].
TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas
Planuojant šį tyrimą buvo atsižvelgta į Tarptautinio vėžio centro (angl. National Comprehensive Cancer Network) 2016 m. sudarytas ir praktikoje naudojamas Tiesiosios žarnos vėžio gydymo gaires.
Tyrimo objektas
LSMU KK Chirurgijos klinikos pacientai, kuriems buvo atlikta transanalinė endoskopinė operacija dėl tiesiosios žarnos adenokarcinomos, ligos istorijos, bei ambulatorinės asmens sveikatos istorijos duomenys.
Tiriamųjų atranka
Į tyrimą buvo įtraukti 29 pacientai kuriems nuo 2013-01-01 iki 2016-12-31 LSMU KK Chirurgijos klinikoje buvo atlikta transanalinė endoskopinė operacija dėl tiesiosios žarnos adenokarcinomos. Vienas pacientas neatitiko nustatytų kriterijų, tad į tyrimą įtrauktas nebuvo.
Tyrimo metodai
Iš ligos istorijų buvo surinkta informacija apie pacientų amžių, lytį, kada buvo diagnozuota tiesiosios žarnos adenokarcinoma. Taip pat surinkta magnetinio rezonanso tyrimo, fibrokolonoskopijos tyrimo, bei histologinių tyrimų išvados. Fiksuota operacijos atlikimo data, laikas po diagnozės iki operacijos.
Iš pacientų ambulatorinės kortelės buvo surinkti duomenys apie pooperacinę ambulatorinę priežiūrą t. y. ar pacientas reguliariai lankėsi patikrai, ar navikinis procesas atsinaujino, bei navikinio proceso atsinaujinimo užfiksavimo data, jei tai įvyko. Taip pat rinkti duomenys apie atsinaujinusio
Duomenų analizės metodai
Duomenų analizė atlikta, naudojant statistinių duomenų analizės paketą SPSS 22.0. Statistinis reikšmingumas vertintas chi kvadrato (χ²) kriterijumi. Išvados darytos remiantis pasikliautinumo lygmeniu 0,95, t. y., kai p < 0,05.
REZULTATAI
Demografiniai duomenys
Iš viso buvo ištirti 28 pacientai. Vyrų ir moterų pasiskirstymas buvo tolygus, t. y. po 14 kiekvienos lyties atstovų. Pacientų kuriems buvo atlikta transanalinė endoskopinė operacija dėl tiesiosios žarnos adenokarcinomas amžiaus vidurkis buvo 67,21 (± 11,55) metai. Jauniausias pacientas buvo 43 metų amžiaus, o vyriausias 92 metų amžiaus. Pacientų vyrų amžiaus vidurkis buvo 70 (± 9,88) metai, jauniausias vyras buvo 53, o vyriausias 83 metų amžiaus. Tuo tarpu pacienčių moterų amžiaus vidurkis buvo 64 (± 12,59) metai, jauniausia pacientė buvo 43, o vyriausia 92 metų amžiaus. Pacientų pasiskirstymas amžiaus grupėse pavaizduotas 1 pav.
Priešoperacinis naviko įvertinimas
Visiems pacientams kuriems įtariama tiesiosios žarnos navikas, ar eilinės patikros metu buvo atlikta fibrokolonoskopija (FKS). Jos metu gauti rezultatai: adenokarcinoma nustatyta 15 (53,57 proc.) pacientų, o adenoma 14 (46,43 proc.) pacientų. Vėliau buvo atliktas branduolių magnetinio rezonanso (BMR) tyrimas kurio metu vertinta naviko TNM: T(pirminis navikas). T1 nustatyta 23 (82,14 proc.)
1 0 1 11 10 21 2 4 6 0 5 10 15 20 25
Amžius (metai) Amžius (metai) Amžius (metai)
Pa cie ntų sk aič ius
Moterys Vyrai Visi pacientai
50> 50-75 75<
nustatyta 1 (3,57 proc.) pacientui. N (metastazės limfmazgiuose): N0 (metastazių nenustatyta) 25 (89,28 proc.) pacientams, N1 nustatyta 2 (7,14 proc.) pacientams, N2 nustatyta 1 (3,57 proc.) pacientui, N3 ir N4 nenustatyta nei vienam pacientui. M (tolimosios metastazės): M0 - tolimųjų metastazių nenustatyta nei vienam pacientui. Taip pat buvo vertinta invazija į limfagysles (L). Invazijos į limfagysles nenustatyta nei vienam pacientui. Vertinta ir invazija į venas (V). V0 (nėra invazijos į venas) nustatyta 23 (82,14 proc.) pacientams. V1 (mikroinvazija į venas) nustatyta 5 (17,85 proc.) pacientams. Vertintas CRM (cirkuliarus rezekcinis kraštas, jis nustatytas tik 1 (3,57 proc.) pacientui.
Pooperacinis naviko įvertinimas
Visiems operuotiems pacientams buvo atliktas pašalintos operacinės medžiagos histologinis ištyrimas. Nustatyta histologinio tyrimo diagnozė: visų 28 (100 proc.) pacientų histologinė diagnozė buvo adenokarcinoma. Lyginant histologinę diagnozę su FKS prieš operacine diagnoze sutapimas buvo 15 (53,57 proc.) atvejų. Taip pat buvo lyginta BMR ir histologinio tyrimo TNM klasifikacijos T lygmuo. Šiuo atveju T1 BMR nustatė 23 atvejus, nors pagal histologinio tyrimo išvadas jų buvo 19. T2 BMR su T2 histologiniu tyrimu sutapo tik 3 atvejai iš 8. Kitose stadijose (T3, T4) sutapimų nebuvo. Taigi remiantis gautais rezultatais, nustatytas statistiškai reikšmingas (p<0,05) BMR jautrumas 94,7 proc. ir specifiškumas 44proc. Kitų TNM klasifikacijos rodmenų (N ir M) palyginti su BMR rezultatais negalima, kadangi operacijos metu buvo atlikta tik vietinė naviko ekscizija. Histologinio tyrimo metu taip pat vertinta L – šiuo atveju invazijos į limfagysles nenustatyta, V: V0 nustatyta 23 (82,14 proc.) atvejų, V1 – 5 (17,86 proc.) atvejai. Taip pat vertintas ir rezekcinis kraštas R. Rx (radikalumas abejotinas) buvo 10 (35,71 proc.) pacientų, tyrimą sunku tiksliai įvertinti, nes kai kuriais atvejais navikas pašalinamas ne visas, o dalimis. R0 (rezekcinis kraštas be infiltracijos) buvo 18 (64,29 proc.) pacientų. Šio tyrimo metu nustatytas ir naviko diferenciacijos laipsnis (G). G1 (gerai diferencijuotas navikas) buvo nustatytas 12 (42,85 proc.) pacientų, G2 (vidutinės diferenciacijos navikas) nustatytas 15 (53,57 proc.) pacientų, G3 (blogai diferencijuotas navikas) nustatytas 1 (3,57 proc.) pacientui. G4 (nediferencijuotas navikas) nenustatytas nei vienam pacientui. Buvo matuoti pašalinto naviko ilgis plotis ir bendras plotas. Naviko ilgio vidurkis buvo 3,23 (± 1,24) cm. Naviko pločio vidurkis 2,56 (± 1,01) cm. Bendro naviko ploto vidurkis 9,31 (± 7,51) cm2. Ieškota koreliacijos tarp naviko diferenciacijos laipsnio ir bendro naviko ploto, tačiau statistiškai reikšmingos (p<0,05) koreliacijos nenustatyta.
Naviko recidyvavimas
Pacientai po operacijos pacientai buvo ambulatoriškai stebimi, bei tikrinami dėl naviko recidyvavimo. Pacientams standartinės patikros metu buvo atliekama FKS ir BMR tyrimai ieškant naviko recidyvo. Iš 28 pacientų per visą tiriamą laikotarpį buvo nustatyti 3 (10,71 proc.) recidyvavimo atvejai. Laikotarpis tarp operacijos ir recidyvo nustatymo datos svyravo nuo 3 iki 7 mėnesių. Pirmajam pacientui po operacijos histologiškai buvo nustatyta T1NxMx G1 adenokarcinoma, recidyvas nustatytas po 7 mėn. laiko, pašalinus recidyvą nustatyta histologinė recidyvo diagnozė T1NxMx G1, antrajam pacientui analogiškai – T2NxMx G2 adenokarcinoma, po 4 mėn., T1NxMx G1 adenokarcinoma ir trečiajam pacientui - T2NxMx G2 adenokarcinoma, po 3 mėn., T1NxMx G2 adenokarcinoma. Visi pacientai kuriems nustatytas naviko recidyvavimas buvo virš 65 metų amžiaus.
REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikus tyrimą nustatyta kad pacientų pasiskirstymas lyčių atžvilgiu yra lygus 50 proc. Kituose straipsniuose rasta informacija labai panaši, pasiskirstymas svyruoja apie 5 proc. [5]. Šiame tyrime amžiaus vidurkis yra 67,21 metai. Užsienyje atliktuose tyrimuose amžiaus vidurkis labai panašus svyruoja nuo 63 iki 69 metų [17; 28]. Mūsų nuomone taip yra todėl, kad tiesiosios žarnos vėžys yra daugiau pagyvenusių žmonių liga.
Priešoperaciniu naviko vertinimo metu, lyginant FKS diagnozę su histologine diagnoze, buvo nustatyta jog FKS sutapo su histologinio tyrimo išvada 53.57 proc. atvejų. Kituose tyrimuose buvo rasti šiek tiek geresni rezultatai – 68 proc. [29]. Taip pat buvo vertintas ir BMR jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant tiesiosios žarnos adenokarcinomą. Nustatytas jautrumas 94,7 proc. ir specifiškumas 44 proc. Kitų užsienio autorių straipsniuose rasti BMR jautrumo duomenys panašūs – 94 proc., tačiau specifiškumas šiek tiek didesnis 69 proc. [30]. Manome jog taip yra todėl, kad šio tyrimo rezultatai priklauso nuo jį atliekančio gydytojo patirties bei kompetencijos. Šiuo atveju gali būti, jog užsienio literatūroje aprašytuose atvejuose, tyrimus vertino labai patyrę ir šioje srityje besispecializuojantys gydytojai. Šiame darbe iš 28 operuotų pacientų, remiantis histologinio tyrimo išvadomis, 68,85 proc. buvo T1 stadija, 28,57 proc. buvo T2 stadija ir 3,57 proc. buvo T3 stadija. Kituose straipsniuose rasti duomenys labai panašūs: T1 - 69,7 proc., T2 - 24,24 proc., T3 – 6,06 proc. [17]. Histologinio tyrimo metu vertintas rezekcinis kraštas: Rx (radikalumas abejotinas) buvo 35,71 proc. atvejų, R0 (rezekcinis kraštas be infiltracijos) buvo 64,29 proc. atvejų, infiltruotų rezekcinių kraštų (R1) nerasta. Užsienio literatūroje rasti duomenys rodo, jog infiltruoti rezekciniai kraštai rasti 21 proc. atveju [17]. Palyginus mūsų tyrimo rezultatus su užsienio galima teigti, jog LSMU KK Chirurgijos klinikoje TEO atliekamos ypač kvalifikuotų ir patyrusių chirurgų. Histologinio tyrimo metu nustatyta ne tik naviko diagnozė, bet ir dydis. Tyrimo metu pašalintų navikų dydžio vidurkis - 9,31 cm2. Kituose šaltiniuose navikų dydis
svyruoja nuo 2,8 iki 19,5 cm2 [5; 28; 31]. Mūsų nuomone, tai parodo, jog Lietuvoje gerai išvystyta stotosios žarnos vėžio ankstyvos diagnostikos programa, kurios dėka navikai diagnozuojami ir išoperuojami anksčiau.
Pacientai po operacijos buvo stebimi ambulatoriškai dėl naviko recidyvavimo. Iš visų 28 atvejų stebėjimo laikotarpiu recidyvas nustatytas tik 3 (10,71 proc.) pacientams. Kituose šaltiniuose recidyvų dažnis gana panašus, svyruoja nuo 7,7 iki 13 proc. [6; 16; 32]. Laikotarpis, nuo operacijos datos iki recidyvo nustatymo, šiame darbe svyravo, nuo 3 iki 7 mėnesių. Literatūroje rasti duomenys varijuoja nuo 4 iki 72 mėnesių [6].
Apžvelgę mūsų ir anksčiau atliktų tyrimų rezultatus manome, jog TEO yra efektyvi gydant tiesiosios žarnos vėžį. Operacija atliekama per natūralias angas, nepalieka išorinių randų, bei sukelia žymiai mažiau komplikacijų lyginant su atviromis tiesiosios žarnos rezekcijomis.
IŠVADOS
1. Tyrime dalyvavusių pacientų pasiskirstymas lyčių atžvilgiu buvo vienodas.
2. Nustatytas statistiškai reikšmingas BMR jautrumas ir specifiškumas lyginant su histologinio tyrimo išvadomis.
3. Statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp naviko dydžio ir jo diferenciacijos laipsnio nenustatyta. 4. Dešimtadaliui pacientų, po TEO T1 adenokarcinomos lokalios ekscizijos, nustatytas recidyvas.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Jemal A, Bray F, Ferlay J. Global Cancer Statistics: 2011. CA Cancer J Clin. 1999;49(2):1,33–
64. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&li st_uids=10200776
2. Smailytė G, Aleknavičienė B. Vėžys Lietuvoje 2008 metais. Vilniaus universiteto Onkologijos instituto vėžio kontrolės ir profilaktikos centras 2011.
3. Smailytė G, Aleknavičienė B. Vėžys Lietuvoje 2012 metais. Nacionalinio vėžio instituto vėžio kontrolės ir profilaktikos centras 2015.
4. Jotautas V, Strupas K, Poškus E, Šeinin D. Tiesiosios žarnos navikų gydymas transanaline endoskopine mikrochirurgija. 2005;41(6):470–6.
5. Nieuwenhuis DH, Draaisma WA, Verberne GHM, Van Overbeeke AJ, Consten ECJ. Transanal endoscopic operation for rectal lesions using two-dimensional visualization and standard endoscopic instruments: A prospective cohort study and comparison with the literature. Surg Endosc Other Interv Tech. 2009;23(1):80–6.
6. Endreseth BH, Wibe A, Svinsås M, Mårvik R, Myrvold HE. Postoperative morbidity and recurrence after local excision of rectal adenomas and rectal cancer by transanal endoscopic microsurgery. Colorectal Dis. 2005;7(2):133–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15720349
7. Sailer M, Möllmann C. Indikation und Technik der transanal endoskopischen Operation. Chirurg. 2012;83(12):1049–59.
8. Serra-Aracil X, Mora-Lopez L, Alcantara-Moral M, Caro-Tarrago A, Navarro-Soto S. Transanal endoscopic microsurgery with 3-D (TEM) or high-definition 2-D transanal endoscopic operation (TEO) for rectal tumors. A prospective, randomized clinical trial. Int J Colorectal Dis. 2014;29(5):605–10.
9. Garcia-Florez LJ, Otero-Diez JL. Local excision by transanal endoscopic surgery. World J Gastroenterol. 2015;21(31):9286–96.
10. Serra-Aracil X. Transanal endoscopic surgery in rectal cancer. World J Gastroenterol. 2014 ;20(33):11538. Available from: http://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v20/i33/11538.htm 11. Sylla P, Lacy AM. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic
microsurgery. Eur Surg. 2011 Jun;43(3):146–52. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s10353-011-0012-4
12. Atallah S, Albert M, deBeche-Adams T, Larach S. Transanal minimally invasive surgery (TAMIS): applications beyond local excision. Tech Coloproctol . 2013 Apr 4;17(2):239–43. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s10151-012-0945-z
13. Morino M, Allaix ME. Transanal endoscopic microsurgery: what indications in 2013?
Gastroenterol Rep. 2013;1(2):75–84. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3938006&tool=pmcentrez&rendert ype=abstract
14. Joaquim J, Ii OF. Operação transanal endoscópica . Uma nova proposta. 2008;23(Supplement 1):93–104.
15. Kähler G, Meyer L, Gagstatter F. Minimally invasive transanal full thickness resection of early rectal tumors. Endo-Press; 2014.
16. Heidary B, Phang TP, Raval MJ, Brown CJ. Transanal endoscopic microsurgery: a review. Can
J Surg. 2014;57(2):127–38. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3968206&tool=pmcentrez&rendert ype=abstract
17. Gavilanes Calvo C, Manuel Palazuelos JC, Alonso Martín J, Castillo Diego J, Martín Parra I, Gómez Ruiz M, et al. [Transanal endoscopic operations for rectal tumours]. Cirugía española. 2014;92:38–43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24169437
18. Bissolati M, Orsenigo E, Staudacher C. Minimally invasive approach to colorectal cancer: an evidence-based analysis. Updates Surg. Springer Milan; 2016; Available from: http://link.springer.com/10.1007/s13304-016-0350-7
19. Museum N. Proceedings of the China – United Kingdom cancer (cukc) conference 2015 17-18. 2016;1338.
20. Wang R, Wang M-J, Ping J. Clinicopathological Features and Survival Outcomes of Colorectal Cancer in Young Versus Elderly. Medicine (Baltimore). 2015;94(35):e1402. Available from: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00005792-201509010-00015
21. Aran V, Victorino AP, Thuler LC, Ferreira CG. Colorectal cancer: epidemiology, disease mechanisms and interventions to reduce onset and mortality. Clin Colorectal Cancer. Elsevier Inc.; 2016;1–9. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1533002816300202 22. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015;136(5):E359–86.
24. Orlich MJ, Singh PN, Sabaté J, Fan J, Sveen L, Bennett H, et al. Vegetarian dietary patterns and the risk of colorectal cancers. JAMA Intern Med. 2015;175(5):767–76. Available from: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2174939
25. Key TJ, Appleby PN, Crowe FL, Bradbury KE, Schmidt JA, Travis RC. Cancer in British vegetarians: Updated analyses of 4998 incident cancers in a cohort of 32,491 meat eaters, 8612 fish eaters, 18,298 vegetarians, and 2246 vegans. Am J Clin Nutr. 2014;100(SUPPL. 1):378–85. 26. Liang PS, Chen TY, Giovannucci E. Cigarette smoking and colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis. Int J cancerJournal Int du cancer. 2009;124(10):2406–15.
27. Jensen K, Afroze S, Munshi MK, Guerrier M, Glaser SS. Mechanisms for nicotine in the development and progression of gastrointestinal cancers. Transl Gastrointest Cancer.
2012;1(1):81–7. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3371638&tool=pmcentrez&rendert ype=abstract
28. Steinhagen E, Chang G, Guillem JG. Initial Experience with Transanal Endoscopic Microsurgery: The Need for Understanding the Limitations. J Gastrointest Surg. 2011;15(6):958–62.
29. Amann M, Modabber A, Burghardt J, Stratz C, Falch C, Buess GF, et al. Transanal endoscopic microsurgery in treatment of rectal adenomas and T1 low-risk carcinomas. World J Surg Oncol.
2012;10(1):255. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3556112&tool=pmcentrez&rendert ype=abstract
30. Beets GL, Beets-Tan RGH. Pretherapy imaging of rectal cancers: ERUS or MRI? Surg Oncol Clin N Am. 2010;19(4):733–41.
31. Márquez MF, Duarte AR, Gil FR, Lozano RB, García AA, Sierra IB. [Indications and results of transanal endoscopic microsurgery in the treatment of rectal tumours in a consecutive series of 52 patients]. Cirugía española. 2011;89(8):505–10. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009739X11002144
32. Jeong WK, Park JW, Choi HS, Chang HJ, Jeong SY. Transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors: experience at Korea’s National Cancer Center. Surg Endosc. 2009;23(11):2575– 9.
