1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS KLINIKA
Martynas Paliokas
ENDOTRACHĖJINIO VAMZDELIO MANŽETĖS SLĖGIO KONTROLĖS,
HOSPITALINĖS INFEKCIJOS RIZIKOS VEIKSNIŲ BEI PACIENTUI ATLIKTOS OPERACIJOS RŪŠIES RYŠYS SU DIRBTINAI VENTILIUOJAMŲ PACIENTŲ PNEUMONIJA
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: Prof. dr. V. Pilvinis
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10 11. TYRIMO METODIKA ... 13 12. REZULTATAI ... 15 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 18 14. IŠVADOS ... 22 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 23 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 24 17. PRIEDAI ... 28
3
1. SANTRAUKA
Martynas Paliokas
ENDOTRACHĖJINIO VAMZDELIO MANŽETĖS SLĖGIO KONTROLĖS, HOSPITALINĖS INFEKCIJOS RIZIKOS VEIKSNIŲ BEI PACIENTUI ATLIKTOS OPERACIJOS RŪŠIES RYŠYS SU DIRBTINAI VENTILIUOJAMŲ PACIENTŲ PNEUMONIJA
Tyrimo tikslas ir uždaviniai. Nustatyti endotrachėjinio (ET) vamzdelio manžetės slėgio, hospitalinės infekcijos rizikos veiksnių bei pacientui atliktos operacijos rūšies įtaką dirbtinai ventiliuojamų pacientų pneumonijos (VAP) išsivystymui. Ištirti VAP paplitimą bei dažniausius sukėlėjus LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos anesteziologijos ir intensyvios terapijos skyriuje.
Metodai. Atliktas prospektyvinis atsitiktinių imčių tyrimas. Į tyrimą įtraukti pacientai, patyrę širdies, krūtinės ląstos ar stambiųjų kraujagyslių operacijas, kurie po operacijos į intensyvios terapijos skyrių (ITS) pateko intubuoti bei skyriuje išbuvo ilgiau nei 48 valandas. Tyrimo dalyviai suskirstyti į 2 grupes: kontrolės ir poveikio. Kontrolės grupę sudarė atsitiktiniu būdu parinkti pacientai, kuriems ET vamzdelio manžetės slėgis buvo matuojamas, tačiau nekoreguojamas. Poveikio grupę sudarė pacientai, kuriems ET vamzdelio manžetės slėgis buvo koreguojamas ir palaikomas normos ribose (20-30 cm H2O). Buvo stebimi abiejų
grupių hospitalinės infekcijos rizikos veiksniai. Statistinė duomenų analizė atlikta programa SPSS 22.0
Tyrimo rezultatai. Tyrime dalyvavo 209 pacientai. 199 (95,2%) pacientai stacionarizuoti į ITS po planinės operacijos, 10 (4,8%) pacientų stacionarizuoti po skubios operacijos. Kontrolinę grupę sudarė 114 pacientų, poveikio grupę - 95 pacientai. ET vamzdelio manžetės slėgio matavimų vidurkis kontrolinėje grupėje buvo 24,5 (8,87) cm H2O, poveikio grupėje - 33,8 (12,2) cm H2O. Kontrolinėje grupėje 14 (12,3%) pacientų
išsivystė VAP, poveikio grupėje – 4 (4,2%) pacientams. Veiksniai, turėję įtakos VAP išsivystymui buvo: ET vamzdelio manžetės slėgio koregavimas (p=0,038), operacijos skubumas (p=0,01), DPV trukmė (p=0,001), paciento jau turima infekcija atvykus į ITS (p=0,001). Veiksniai, neturėję įtakos VAP išsivystymui buvo: operacijos rūšis (p=0,125), paciento lytis (p=0,960) ir amžius (p=0,199). Dažniausi VAP sukėlėjai buvo Escherichia coli (23%), Pseudomonas aeruginosa (17%) ir Acinetobacter baumani (14%). Išvados. ET vamzdelio manžetės slėgio reguliarus koregavimas esant slėgio nuokrypiams mažina VAP išsivystymo dažnį. Rizikos veiksniai, turintys įtakos VAP išsivystymui yra: dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmė, pacientų jau turima infekcija atvykus į ITS ir operacijos skubumas. VAP išsivystymas nepriklauso nuo operacijos rūšies. VAP išsivystė mažiau negu dešimtąjai daliai pacientų patekusių į ITS, o pagrindiniai VAP sukėlėjai buvo E. coli, P. aeruginosa ir A. baumani.
4
2. SUMMARY
Martynas Paliokas
THE IMPACT OF ENDOTRACHEAL TUBE CUFF PRESSURE CONTROL, NOSOCOMIAL INFECTION RISK FACTORS AND SURGERY TYPE ON DEVELOPMENT OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA
Aim and objectives. The aim of this study: to determine the impact of endotracheal tube (ET) cuff pressure control, nosocomial infection risk factors and surgery type on development of ventilator-associated pneumonia (VAP); to access the prevalence of VAP and it‘s main pathogens in Lithuanian University of Health Sciences hospital Kaunas Clinics, Cardiothoracic and vascular surgery intensive care unit (ICU).
Methods. Prospective randomized controlled study was made. The study included patients, who went into the ICU after a heart, chest or major vascular surgery intubated and stayed there more than 48 hours. Patients were randomly divided into 2 groups: control and exposure group. In the control group, ET cuff pressure was observed, but not adjusted. In the exposure group ET cuff pressure was adjusted and maintained within the normal range (20-30 cm H2O). Nosocomial infection risk factors was observed in both groups. Statistical
analysis was performed using SPSS 22.0 data package.
Results. This study included 209 patients. 199 (95,2%) patients were hospitalised after elective surgery, 10 (4,8%) – after emergency surgery. Control group consisted of 114 patients. In this group ET cuff pressure mean value was 24,5 cm H2O (s=8,87), VAP rate was 12,3% (n=14). Exposure group consisted of 95 patients. In this group ET cuff pressure mean value was 33,8 cm H2O (s=12,2), VAP rate was 4,2% (n=4). Factors that affected the occurrence of VAP: ET cuff pressure control (p=0,038), emergency surgery (p=0,01), mechanical ventilation time (p=0,001), other infection (p=0,001). Factors that did not affect the occurence of VAP: type of surgery (p=0,125), patient‘s gender (p=0,960) and age (p=0,199). The most common VAP pathogens were Escherichia coli (23%) and Pseudomonas aeruginosa (17%) and
Acinetobacter baumani (14%).
Conclusions. ET cuff pressure control reduces VAP development rate. Risk factors that affects the occurrence of VAP: duration of mechanical ventilation, emergency surgery and patient‘s other infections. Type of the surgery does not have the impact on VAP development. VAP developed for less than one tenth of the patients. E. coli, P. aeruginosa and A. baumani were the most common VAP pathogens.
5
3. PADĖKA
Dėkoju darbo vadovui prof. dr. V. Pilviniui už pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą. Taip pat dėkoju LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos anesteziologijos ir intensyvios terapijos skyriaus personalui, slaugos administratorei ir gydytojams už pagalbą atliekant mokslinį tyrimą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas. Leidimo Nr.: BEC-MF-91 (2015 m. lapkričio 23 d.)
6
6. SANTRUMPOS
VAP – dirbtinai ventiliuojamų pacientų pneumonija (Ventilator-Associated Pneumonia).
HI – hospitalinė infekcija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos
DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija
ET – endotrachėjinis (vamzdelis)
ITS – intensyvios terapijos skyrius
cm H2O – centimetrai vandens stulpelio
7
7. SĄVOKOS
Aspiracija – svetimkūnių/sekreto iš skrandžio ar nosiaryklės ertmės patekimas į apatinius kvėpavimo takus.
Gram teigiamas/neigiamas – Gramo būdu dažytų bakterijų žymuo, priklausantis nuo bakterijos sienelės savybių.
Hospitalinė infekcija – infekcija, įgyta medicinos įstaigoje, išsivysčiusi ne mažiau kaip po 48 valandų nuo patekimo į stacionarą pradžios.
Mukociliarinis klirensas – kvėpavimo takų virpamojo epitelio funkcija, kurios pagalba, judant epiteliocitų gaureliams, iš kvėpavimo takų pašalinamas susikaupęs sekretas.
8
8. ĮVADAS
Hospitalinės infekcijos (HI) intensyviosios terapijos skyriuose (ITS) yra problema, susijusi su ilgesne hospitalizacija, didėjančiu mirštamumu ir augančiais ligoninės kaštais vienam pacientui. Didžiausią dalį HI sudaro dirbtinai ventiliuojamų pacientų pneumonija (VAP) [1]. VAP apibrėžiama kaip pneumonija, atsirandanti per daugiau negu 48 valandas po paciento intubacijos ir dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) pradžios [2]. Skaičiuojama, kad prireikus pacientą intubuoti ir mechaniškai ventiliuoti, VAP išsivystymo tikimybė padidėja nuo 7 iki 21 karto [3]. Pacientams, patyrusiems širdies (aortos - vainikinių arterijų jungčių ar vožtuvų plastikos) operacijas, reikalinga ilgesnė DPV pooperaciniu laikotarpiu, todėl jie reprezentuoja išskirtinę subpopuliaciją, turinčią didesnę riziką VAP išsivystymui [3].
Pagrindinis VAP rizikos veiksnys yra endotrachėjinis (ET) vamzdelis, kuris jau patekimo į trachėją metu gali sukelti mikroaspiraciją [4]. Jis mažina natūralius organizmo apsaugos nuo kvėpavimo takų infekcijos veiksnius – mukociliarinį klirensą, kosulio refleksą. ET vamzdelio manžetė yra pagrindinis veiksnys, apsaugantis nuo sekreto patekimo į apatinius kvėpavimo takus – mikroaspiracijos [5]. ET vamzdelio manžetė kontaktuoja su trachėjos sienele ir neleidžia burnos ertmėje esančiam sekretui su mikroorganizmais patekti žemiau jos. Mikroaspiracijos galima išvengti palaikant pakankamą ET vamzdelio manžetės slėgį [2]. Rekomenduojamas ET vamzdelio manžetės slėgis yra 20-30 cm H2O. Esant mažesniam
slėgiui, didėja mikroaspiracijos tikimybė.Deja, kartais ET vamzdelio manžetės slėgis klinikinėje praktikoje nėra monitoruojamas rutiniškai arba tai daroma tik tada, kai įtariama, kad slėgis per mažas, todėl didėja rizika VAP išsivystymui [5].
Šiame tyrime nuspręsta monitoruoti ET vamzdelio manžetės slėgį, hospitalinės infekcijos rizikos veiksnius ir pacientų patirtų operacijų rūšis, kaip galimus VAP išsivystymą skatinančius veiksnius. Pacientai atsitiktiniu būdu buvo suskirstyti į kontrolės ir poveikio grupes. Kontrolinėje grupėje ET vamzdelio manžetės slėgis buvo stebimas, tačiau nekoreguojamas, o poveikio grupėje slėgis buvo koreguojamas ir palaikomas normos ribose. Taip buvo siekiama išsiaiškinti, ar ET manžetės slėgio koregavimas turi įtakos VAP išsivystymo dažniui.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
9.1 Darbo tikslas
Nustatyti ET vamzdelio manžetės slėgio kontrolės, hospitalinės infekcijos rizikos veiksnių bei pacientui atliktos operacijos rūšies įtaką VAP išsivystymui ir jos dažniausius sukėlėjus.
9.2 Darbo uždaviniai
1. Ištirti ET vamzdelio manžetės slėgio kontrolės įtaką VAP išsivystymui.
2. Ištirti hospitalinės infekcijos rizikos veiksnių įtaką VAP išsivystymui.
3. Ištirti ar skirtingos operacijų rūšys turi įtakos VAP išsivystymui.
4. Ištirti VAP paplitimą bei dažniausius sukėlėjus LSMUL KK širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos anesteziologijos ir intensyvios terapijos skyriuje.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
VAP yra dažniausia HI išsivystanti intubuotiems ir mechaniškai ventiliuojamiems pacientams. Jos dažnis pasaulyje svyruoja nuo 1% iki 25% [2, 3]. Didesnė rizika VAP išsivystymui būna pirmąsias 5 DPV dienas, o vėliau rizika mažėja [2, 6]. Jungtinių Amerikos Valstijų duomenimis VAP dažnis valstijų ligoninėse nuo 2004 metų iki 2009 metų sumažėjo nuo 15% iki 8% [7]. Naujesnių duomenų analizė rodo dar mažesnį VAP dažnį: 1,4/1000 DPV dienų ne chirurginiuose ITS ir 3,4/1000 DPV dienų chirurginiuose ITS [8]. Lietuvoje VAP paplitimas pagal 2016 metų Higienos instituto duomenis buvo 10,5%. Dažniausi VAP Gram teigiami sukėlėjai Lietuvoje buvo Staphylococcus aureus (10,9%) ir Streptococcus spp. (6,8%), o Gram neigiami – Acinetobacter spp. (27,6%), Klebsiella spp. (16,6%) ir Pseudomonas aeruginosa (7,7%) [9]. Mokslinės literatūros apžvalgose VAP sukėlėjų dažnis varijuoja, tačiau sukėlėjai išlieka tie patys:
Pseudomonas aeruginosa (24.4%), Staphylococcus aureus (20.4%), Enterobacteriaceae šeimos atstovai
(14.4%), Streptococcus spp. (12.1%), Acinetobacter spp. (7.9%) [6, 10].
Pagrindinis VAP rizikos veiksnys yra intubacinis vamzdelis, kuris jau intubacijos metu gali sukelti mikroaspiraciją ir sukėlėjai gali patekti į apatinius kvėpavimo takus. Jis mažina mukociliarinį klirensą ir kosulio refleksą – taip susidaro sąlygos patogenams kolonizuoti plaučių audinį bei sukelti VAP [2]. Bakterijos suformuoja bioplėvelę ant intubacinio vamzdelio paviršiaus, kuri tampa kaip bakterijų rezervuaras ir yra sunkiai pasiekiama antibiotikų. Dažniausiai šią bioplėvelę formuoja Gram neigiamos bakterijos bei grybeliai. Tyrime apie bioplėvelės susiformavimą ant ET vamzdelio paviršiaus buvo rasta, kad pusei pacientų, kuriems buvo išgydyta VAP, rasta pneumoniją sukėlusių bakterijų kultūrų, likusių ant intubacinio vamzdelio [2]. Kitas svarbus VAP patogenezės veiksnys yra sekreto kaupimasis apie ET vamzdelio manžetę. Nesant kokybiško ir reguliaraus sekreto atsiurbimo, esant sutrikdytam mukociliariniam klirensui, sekretas su jame esančiomis bakterijomis teka pagal gravitacijos jėgą žemyn į plaučius ir sukelia VAP [6].
ET vamzdelio manžetė yra pagrindinis veiksnys, apsaugantis nuo sekreto patekimo į apatinius kvėpavimo takus [5]. Esant normaliam ET vamzdelio manžetės slėgiui, manžetė sudaro optimalų kontaktą su trachėjos sienele ir sekretas nepatenka žemiau jos. Rekomenduojamas ET vamzdelio manžetės slėgis yra 20-30 cm H2O [5]. Mažesnis nei 20 cm H2O slėgis sąlygoja didesnį VAP išsivystymo dažnį, o didesnis negu 30 cm H2O slėgis gali turėti įtakos trachėjos kraujotakos sutrikimams, kurie gali pasireikšti tracheomaliacija ar trachėjos nekroze [5, 11, 12]. Slėgį manžetėje galima matuoti rankiniu manometru
11 protarpiais arba stebėti automatiniu aparatu, kuris reguliuoja slėgį nuolatos. VAP prevencijos gairės rekomenduojama slėgį stebėti, tačiau neaprašyta, kuris būdas rekomenduojamas [11, 20].
Kitas VAP išsivystymo rizikos veiksnys yra DPV trukmė. Kuo ilgesnė DPV trukmė, tuo didesnė tikimybė, kad pacientui gali išsivystyti VAP [3]. Pacientams po aortos – vainikinių arterijų jungčių operacijų (AVJO), širdies vožtuvų plastikos operacijų, kombinuotų širdies operacijų ar širdies transplantacijų dažnai taikoma ilgesnė DPV pooperaciniu laikotarpiu, todėl po šių operacijų pacientams gali dažniau išsivystyti VAP [3, 13, 14].
Paciento padėtis lovoje turi tiesioginės įtakos VAP išsivystymui. 2013 metų sisteminėje apžvalgoje rekomenduojama pusiau sėdima paciento padėtis kaip pranašesnė negu gulima padėtis VAP išsivystymo atžvilgiu [15]. Viename klinikiniame atsitiktinių imčių tyrime, atliktame 1999 metais, rasta, kad ši kūno padėtis statistiškai reikšmingai sumažina VAP dažnį 75% (nuo 34% iki 8%, p=0,003) [16]. Manoma, kad gulimoje padėtyje dažniau pasireiškiant gastroezofaginiam refliuksui gali įvykti skrandžio turinio su flora mikroaspiracija ir sukelti VAP, o pusiau sėdimoje padėtyje to išvengiama [15]. Naujesnių tyrimų apie paciento padėties įtaką VAP išsivystymui 2016 metų metaanalizėje įrodyta, kad nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo, tarp gulimos ar pusiau sėdimos padėties ir VAP išsivystymo dažnio [2, 5]. Naujausia teorija teigia, kad patogenetiškai VAP išsivysto dėl sekreto tekėjimo pagal gravitacijos jėgą žemyn į plaučius, ypač esant pusiau sėdimoje pozicijoje. Norint to išvengti, reikia, kad trachėjos ir ET vamzdelio kryptis būtų šiek tiek žemiau negu horizontali gulinčio paciento išilginė ašis. Taip sekretas nekeliaus į plaučius, o kaupsis prie ET vamzdelio proksimaliai dėl mukociliarinio klirenso. Šią padėtį galima pasiekti pacientui suteikiant šoninę Trendelenburgo poziciją [17, 18]. Eksperimentiniuose tyrimuose su gyvūnais rasta, kad plaučių kolonizacija bakterijomis priklauso nuo trachėjos ir galvos padėties horizontalios ašies atžvilgiu. Esant galvai žemiau horizontalios ašies, VAP neišsivystė, o esant aukščiau – aptikta gausi plaučių kolonizacija bakterijomis [17]. Šiuo metu atliekami tyrimai su pacientais dėl šoninės Trendelenburgo padėties įtakos VAP išsivystymui [18].
Siekiant išvengti VAP, kuriamos prevencijos gairės, kuriose yra priemonių ir rekomendacijų rinkiniai (angl. bundles) [19]. 2013 metais pristatytos ispanų „Zero-VAP“ gairės, kuriose apibrėžiamos 7 privalomos rekomendacijos (medicinos slaugytojų mokymas apie kvėpavimo takų priežiūrą, griežta rankų higiena prieš darbą su paciento kvėpavimo takais, ET vamzdelio madžetės slėgio kontrolė, burnos priežiūra su antiseptiniais tirpalais, pusiau sėdima paciento padėtis, ventiliacijos aparato parametrų peržiūrėjimas ir siekimas sutrumpinti DPV laiką, vengimas reguliariai keisti ventiliatoriaus kontūrus, drėkintuvus ir ET vamzdelius) bei 3 nebūtinos rekomendacijos (selektyvi žarnyno dekontaminacija, savalaikis sekreto
12 atsiurbimas, trumpas intraveninių antibiotikų kursas) [20]. Šios prevencijos priemonės kartu reikšmingai mažina VAP dažnį [21], tik reikia kontroliuoti, kad medicinos personalas jų laikytųsi. Intensyviosios terapijos skyriuose yra didelis darbo krūvis ir slaugytojos gali pamiršti įvykdyti kai kurias rekomendacijas, dėl ko gali padidėti VAP dažnis. Tai įrodo mokslinis tyrimas, kuriame tirta kaip slaugytojos vykdo privalomas rekomendacijas realiu laiku, žymint padarytas procedūras kompiuteriuose prie paciento lovos. Procedūrų neatlikus, programa perspėdavo, kad jas reikia atlikti. Tyrimo rezultatai parodė, kad prieš įvedant šią stebėjimo realiu laiku sistemą VAP dažnis buvo 19,5/1000 DPV dienų, o įvedus sistemą statistiškai reikšmingai sumažėjo iki 9,2/1000 DPV dienų. Tai įrodo, jog būtina siekti, kad medicinos personalas ne tik žinotų rekomendacijas, bet ir jas vykdytų [22, 23, 24].
Kiti veiksniai, reikšmingai mažinantys VAP išsivystymo dažnį, yra savalaikis sekreto atsiurbimas iš kvėpavimo takų, nauji ET vamzdeliai su atskiromis dalimis atsiurbimui, burnos higiena chlorheksidinu ir probiotikai. Naujausios metaanalizės apie šių veiksnių įtaką parodė, kad jie visi statistiškai reikšmingai mažino VAP išsivystymo dažnį [10, 25, 26, 27].
13
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo objektas
Pacientai po širdies, krūtinės ar stambiųjų kraujagyslių operacijų ir gydyti LSMUL KK širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos anesteziologijos ir intensyvios terapijos skyriuje.
11.2 Tiriamųjų atranka
Į tyrimą įtraukti pacientai po širdies, krūtinės ląstos ar stambiųjų kraujagyslių operacijų, kurie į ITS pateko intubuoti bei skyriuje išbuvo ilgiau nei 48 valandas, 2016 metų vasario – kovo mėnesiais. Pacientai, patekę į ITS intubuoti, bet skyriuje išbuvę trumpiau nei 48 valandas, nebuvo įtraukti. Dirbtinai neventiliuojami pacientai nebuvo įtraukti į tyrimą.
11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai
Atliktas prospektyvinis atsitiktinių imčių tyrimas, trukęs nuo 2016-02-01 iki 2016-03-31. Tyrimo metu kas dieną registruoti pacientai, kurie po operacijos į ITS pateko intubuoti, ventiliuojami ir skyriuje išbuvo ilgiau nei 48 valandas. Kiekvieną dieną rankiniu manometru buvo matuojamas ir registruojamas ET vamzdelio manžetės slėgis. Tyrimo dalyviai buvo suskirstyti į 2 grupes: kontrolės ir poveikio. Kontrolės grupę sudarė atsitiktiniu būdu parinkti pacientai, kuriems ET vamzdelio manžetės slėgis buvo matuojamas, tačiau nekoreguojamas. Poveikio grupę sudarė atsitiktiniu būdu parinkti pacientai, kuriems ET vamzdelio manžetės slėgis buvo koreguojamas ir palaikomas normos ribose (20-30 cm H2O). ET vamzdelio manžetės
slėgio matavimas ir korekcija buvo atliekami kas dieną tuo pačiu metu.
Abiejų grupių pacientams buvo pildoma hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros tvarkos aprašo duomenų registracijos forma (priedas Nr. 1). Formoje kiekvieną dieną registruota paciento bendrieji duomenys (vardas, pavardė, amžius, lytis, stacionarizavimo priežastis, stacionarizavimo tvarka, pacientui atlikta operacija, atvykimo ir išvykimo data bei išeitys), hospitalinės infekcijos rizikos veiksniai (dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmė, centrinės venos kateteris, jo laikymo trukmė, parenterinis maitinimas, jo trukmė, maitinimas per zondą, jo trukmė, šlapimo pūslės kateteris, jo laikymo trukmė), antibakterinių vaistų vartojimas bei duomenys apie hospitalinę infekciją.
14 Dirbtinai ventiliuojamų pacientų pneumonija buvo diagnozuota ir registruota, jei esant infiltraciniams pokyčiams, matomiems krūtinės ląstos rentgenogramoje, rasti bent du iš išvardytų kriterijų: hipotermija (t < 36º C) arba hipertermija (t > 38º C), leukopenija (< 4 x 10*9/l) arba leukocitozė (> 12 x 10*9/l), pūlingas bronchų sekretas ir hipoksemija [28, 29].
11.4 Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta „SPSS 22.0“ (angl. Statistical Package for the Social Sciences) duomenų paketu. Kintamojo skirstinio normalumo sąlyga patikrinta naudojant Kolmogorov-Smirnov ir
Shapiro-Wilk kriterijus. Kiekybinio požymio, netenkinančio normalinio skirstinio sąlygas, reikšmių
vidurkiai tiriamosiose dviejose nepriklausomose grupėse lyginti taikant neparametrinį Mann-Whitney kriterijų. Rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio reikšmių medianą (minimalią-maksimalią reikšmes) lyginamosiose tyrimo imtyse. χ2 požymių nepriklausomumo kriterijus ir Kramerio koeficientas
taikyti vertinant ryšį tarp dviejų nominalinių požymių. Stebėti skirtumai ir priklausomybės tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotasis reikšmingumo lygmuo buvo mažesnis nei pasirinktasis reikšmingumo lygmuo (p<0,05).
15
12. REZULTATAI
12.1 Bendrieji duomenys
Tyrime dalyvavo 209 pacientai, iš kurių 152 (72,7%) vyrai ir 57 (27,3%) moterys. Vidutinis dalyvavusiųjų amžius buvo 65,16 (11,13) metai. 200 (95,7%) pacientų perkelti iš Chirurgijos skyriaus, 3 (1,4%) pacientai perkelti iš kito LSMUL KK ITS, 6 (2,9%) pacientai stacionarizuoti iš Skubios pagalbos skyriaus. 199 (95,2%) pacientai buvo stacionarizuoti į ITS po planinės operacijos, 10 (4,8%) pacientų buvo stacionarizuoti po skubios operacijos. Vidutinė paciento gulėjimo trukmė ITS buvo 5,22 (8,05) dienos. 13 (6,2%) pacientų mirė ITS, 196 (93,8%) pacientai buvo iškelti į kitą skyrių. Hospitalinių infekcijų dažnis kontrolės ir poveikio grupėse pavaizduotas 1 lentelėje.
1 lentelė. Hospitalinių infekcijų dažnis kontrolės ir poveikio grupėse, n (%)
Hospitalinė infekcija: VAP, n (%) Sepsis, n (%) Šlapimo takų infekcija, n (%)
Kontrolės grupė (n=114) 14 (12,3) 2 (1,8) 2 (1,8)
Poveikio grupė (n=95) 4 (4,2) - 1 (1,1)
12.2 Hospitalinės infekcijos rizikos veiksniai
209 pacientai į reanimaciją pateko intubuoti, su įvestais centrinės venos ir šlapimo pūslės kateteriais. Vidutinė DPV trukmė buvo 2,32 (5,62) paros, vidutinė įvesto šlapimo kateterio laikymo trukmė buvo 4,53 (6,0) paros, o centrinės venos kateterio - 4,91 (6,26) paros. 5 (2.4%) pacientai buvo maitinami perenteraliai. Vidutinė parenterinio maitinimo trukmė buvo 0,31 (2,41) paros. 18-ai (8,6%) pacientų buvo įvestas nazogastrinis zondas, o vidutinė įvesto nazogastrinio zondo trukmė buvo 1,13 (4,70) paros.
12.3 ET vamzdelio manžetės slėgio kontrolės įtaka VAP išsivystymui
Kontrolinę pacientų grupę, kurioje buvo stebimas, bet nekoreguojamas ET vamzdelio manžetės slėgis sudarė 114 pacientų, o poveikio grupę, kurioje slėgis buvo koreguojamas ir palaikomas normos ribose, sudarė 95 pacientai. ET vamzdelio manžetės slėgio matavimų vidurkis kontrolinėje grupėje buvo 24,5 (8,87) cm H2O, poveikio grupėje – 33,8 (12,2) cm H2O. Kontrolinėje grupėje 14 (12,3%) pacientų, o
16 poveikio grupėje – 4 (4,2%) pacientams išsivystė VAP. VAP išsivystymo dažnis turi silpną ryšį su ET vamzdelio manžetės slėgio koregavimu (r=0,143, p=0,038).
12.4 Operacijos rūšies įtaka VAP išsivystymui
Iš 209 tirtų pacientų, 95 (45,5%) atlikta AVJO, 45 (21,5%) atlikta širdies vožtuvų plastikos operacija, 15 (7,2%) atlikta krūtinės chirurgijos operacija, 11 (5,3%) atlikta stambiųjų kraujagyslių chirurgijos operacija, 41 (19,6%) atlikta kombinuota AVJO ir vožtuvų plastikos operacija, 2 (1%) atlikta širdies transplantacija. VAP išsivystymo dažnis po kiekvienos operacijos pavaizduotas 2 lentelėje. Priklausomybės tarp operacijos rūšies ir VAP išsivystymo nebuvo (p=0,125).
2 lentelė. VAP išsivystymo dažnis po skirtingų operacijų, n (%)
Operacijos rūšis AVJO Vožtuvų plastikos operacija AVJO + vožtuvų plastikos operacija Krūtinės chirurgijos operacija Stambiųjų kraujagyslių chirurgijos operacija Širdies transplantacija VAP neišsivystė, n (%) 91 (95,8) 40 (88,9) 38 (92,1) 13 (84,6) 8 (62,5) 1 (50,0) VAP išsivystė, n (%) 4 (4,2) 5 (11,1) 3 (7,9) 2 (15,4) 3 (37,5) 1 (50,0)
199 (95,2%) pacientai buvo stacionarizuoti po planinės operacijos, 10 (4,8%) pacientų buvo stacionarizuoti po skubios operacijos. 6 (60%) pacientų stacionarizuotų po skubios operacijos ir 12 (6,03%) pacientų stacionarizuotų po planinės operacijos išsivystė VAP. Nustatytas vidutinio stiprumo ryšys tarp operacijos skubumo ir VAP išsivystymo (r=0,411, p=0,01).
17 12.5 Dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmės įtaka VAP
Pacientų, kuriems VAP neišsivystė, DPV trukmės mediana buvo 2 (1-16) paros, o kuriems VAP išsivystė, DPV trukmės mediana buvo 14,5 (11-24) parų. DPV trukmė tarp šių grupių statistiškai reikšmingai skiriasi (p=0,001).
12.6 Paciento turimos infekcijos atvykus į ITS įtaka VAP išsivystymui
201 pacientas (96,2%) į ITS atvyko be kliniškai patvirtintos infekcijos. 8 (3,8%) pacientai atvyko su patvirtinta infekcija. 13 iš 201 (6,47%) pacientų atvykusių be infekcijos išsivystė VAP ir 5 iš 8 (62,5%) pacientų atvykusių su infekcija, papildomai išsivystė VAP. Apskaičiuotas vidutinio stiprumo ryšys tarp paciento turėtos infekcijos atvykus į ITS skyrių ir VAP išsivystymo (r=0,383, p=0,001).
12.7 Veiksniai, neturintys įtakos VAP išsivystymui
VAP išsivystė 5 iš 57 (8,8%) moterų ir 13 iš 152 (8,6%) vyrų. Apskaičiuota, kad nėra priklausomybės tarp paciento lyties ir VAP išsivystymo (p=0,960). Pacientų, kuriems VAP neišsivystė, amžiaus mediana buvo 67 (28-86) metai, o kuriems išsivystė – 57 (35-86) metai. Apskaičiuota, kad paciento amžius neturėjo įtakos VAP išsivystymui (p=0,199).
12.8 VAP įtaka pacientų išeitims ir hospitalizacijos trukmei
11 iš 18 (61,11%) pacientų, kuriems buvo nustatyta VAP, mirė. 2 iš 191 (1,05%) pacientų mirė be diagnozuotos VAP. Apskaičiuota, kad VAP vidutiniškai koreliuoja su blogomis pacientų išeitimis (r=0,698; p=0,001).
Atliktas tyrimas parodė, kad pacientų, kuriems VAP neišsivystė, hospitalizacijos trukmės mediana buvo 3 (2-21) paros, o kuriems VAP išsivystė, hospitalizacijos trukmės mediana buvo 16,5 (3-77) parų. Pacientams, kuriems išsivystė VAP, hospitalizacijos trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė (p=0,001).
18 12.9 VAP sukėlėjai ir antibiotikoterapija
Pagrindiniai VAP sukėlėjai buvo Escherichia coli (23%), Pseudomonas aeruginosa (17%) ir
Acinetobacter baumani (14%) kaip pavaizduota 1 pav.
1 pav. VAP sukėlėjai, % (n)
VAP gydymui naudoti antibiotikai pavaizduoti 2 pav.
2 pav. Antibiotikai, naudoti VAP gydymui, % (n) 23% 17% 14% 3% 11% 3% 3% 11% 6% 9% E. coli (n=8) P. aeruginosa (n=6) A. baumani (n=5) K. pneumoniae (n=1) Candida spp. (n=4) S. marcescens (n=1) Stenothrophomona maltophila (n=1) E. faecalis et faecium (n=4) S. aureus (n=2) Nežinoma (n=3) 30% 2% 2% 7% 2% 9% 12% 3% 10% 9% 2% 5% 5% 2% Cefuroksimas (n=17) Ceftazidimas (n=1) Ceftriaksonas (n=1) Cefepimas (n=4) Ampicilinas/Sulbaktamas (n=1) Piperacilinas/Tazobaktamas (n=5) Vankomicinas (n=7) Cefoperazonas/Sulbaktamas (n=2) Ciproploksacinas (n=6) Karbapenemai (n=5) Gentamicinas (n=1) Flukonazolis (n=3) Metronidazolis (n=3) Kolistinas (n=1)
19
13. REZULTATŲ APTARIMAS
13.1 VAP dažnis
Šiame tyrime gautas bendras VAP dažnis yra 8,61%, mažiausias buvo poveikio grupėje (4,2%), o didžiausias kontrolinėje grupėje (12,3%). Metaanalizės, nagrinėjančios VAP išsivystymą po chirurginių operacijų duomenimis, VAP dažnio vidurkis siekia 6,37%, mažiausias dažnis 2,1%, o didžiausias 13% [3, 30]. Šio tyrimo rezultatai apie VAP dažnį reikšmingai nesiskiria nuo mokslinės literatūros pateikiamų rezultatų.
13.2 VAP sukėlėjai
Atliktame tyrime tarp VAP sukėlėjų dominavo E. coli (22,9%), P. aeruginosa (17%) bei A. baumani (14%). Dažniausi VAP sukėlėjai mokslinėje literatūroje yra Gram neigiamos bakterijos: P. aeruginosa (23,19%), A. baumani (10,68%), E. coli (10,18%), o tarp Gram teigiamų bakterijų – S. aureus (20,15%). Jų dažnis varijuoja, tačiau bakterijos išlieka tos pačios [3, 6, 7, 30, 31]. Mokslinėje literatūroje pateikiami dažniausi VAP sukėlėjai ir šiame tyrime atrasti sukėlėjai yra tie patys. Tai rodo, kad hospitalinė flora intensyviosios terapijos skyriuose daugelyje pasaulio ligoninių yra panaši.
13.3 ET vamzdelio manžetės slėgio sekimas ir kontrolė
Šiame tyrime poveikio grupėje, kai ET vamzdelio manžetės slėgis buvo palaikomas normos ribose, VAP dažnis buvo 4,2%, tuo tarpu kontrolinėje grupėje VAP dažnis buvo statistiškai reikšmingai didesnis 12,3% (p=0,038). Mokslinėje literatūroje publikuojamuose tyrimuose tendencija išlieka tokia pati – VAP dažnis taikant slėgio monitoravimą statistiškai reikšmingai sumažėja nuo 26,2% iki 9,8% (p=0.032) [32] ar nuo 22,0% iki 11,2% (p=0.02) [11]. Šiuo metu pasaulyje ET manžetės slėgis reguliuojamas automatiniais aparatais, matuojančiais slėgio pokyčius manžetėje nuolatos. Nuolatinis slėgio stebėjimas yra pranašesnis negu protarpinis matavimas, nes išvengiama didesnių slėgio svyravimų ir mikroaspiracijos, o tuo pačiu ir VAP tikimybė dar labiau mažėja [11, 32].
20 13.4 Operacijos rūšis ir VAP
VAP dažnis po širdies chirurginių operacijų, remiantis metaanalizės ir kitų tyrimų duomenimis yra 6,2% [3, 13, 14]. VAP dažnis šiame tyrime po širdies operacijų (sudėjus AVJO, vožtuvų plastikos, širdies transplantacijos operacijas) yra 7,1%. VAP dažnis po krūtinės chirurgijos operacijų mokslinėje literatūroje svyruoja tarp 8-28% [33], o šiame tyrime yra 15,38%. Pneumonijos dažnis po kraujagyslių chirurgijos operacijų mokslinėje literatūroje yra 6,63% [34], o šiame tyrime yra 37,5%. Rezultatų palyginimas rodo, kad VAP dažnis po širdies ir krūtinės operacijų yra panašus kaip pasaulio literatūroje publikuojamuose moksliniuose tyrimuose, o po stambiųjų kraujagyslių operacijų VAP dažnis yra didesnis šiame tyrime. Tai galėjo lemti maža angiochirurginių operacijų imtis (n=8). Mokslinės literatūros apžvalgose nėra palyginta skirtingų operacijų rūšių įtaka VAP pasireiškimui. Šiame tyrime priklausomybės tarp operacijos rūšies ir VAP išsivystymo negauta (p=0,125). Priklausomybės skaičiavimo metu į imtį nebuvo įtraukti pacientai, kuriems atlikta širdies transplantacija, nes jų skaičius buvo mažas (n=2), o VAP dažnis labai didelis (50%) ir galėjo iškreipti statistinius rezultatus.
13.5 Hospitalinės infekcijos rizikos veiksniai ir VAP
Šiame tyrime tirti rizikos veiksniai, turintys įtakos VAP išsivystymui, yra DPV trukmė (p=0,001), jau turima infekcija atvykus į ITS (p=0,001) ir operacijos skubumas (p=0,01). Mokslinėje literatūroje rašoma, kad VAP išsivystymui taip pat turi įtakos DPV trukmė (p=0,01) ir operacijos skubumas (p=0,01) [3]. Kiti aprašomi VAP rizikos veiksniai po širdies operacijų yra plautinė hipertenzija (p=0,01), lėtinė obstrukcinė plaučių liga (p=0,01), periferinių kraujagyslių ligos (p=0,01), inkstų ligos (p=0.01), dirbtinės kraujo apytakos laikas (p=0,01), reintervencija (p=0.01), reintubacija (p=0.01) [3]. Vienas iš atlikto tyrimo trūkumų yra tai, kad šie rizikos veiksniai tirti nebuvo.
13.6 Lyties ir amžiaus įtaka VAP
Šiame tyrime gauta, kad paciento lytis ir amžius neturi įtakos VAP išsivystymui (atitinkamai p=0,19 ir p=0,96). Moksliniuose straipsniuose rezultatai skiriasi: viename tyrime rasta, kad nei amžius, nei lytis neturi įtakos VAP išsivystymui (atitinkamai p=0,29 ir p=0,57), o kitame rasta, kad vyresnis amžius (>70m.) turi įtakos VAP išsivystymui (p=0,01) [3, 14]. Tai įrodo, kad pacientų lytis neturi įtakos VAP pasireiškimui, o amžius kai kuriais atvejais gali turėti tam įtakos.
21 13.7 VAP ir hospitalizacijos trukmė bei pacientų išeitys
Šiame tyrime gauta, kad hospitalizacijos trukmė statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp sirgusių VAP ir nesirgusių. VAP sergančiųjų grupėje hospitalizacijos trukmė buvo ilgesnė (p=0,001). Moksliniuose straipsniuose pateikiama, kad VAP išsivystymas taip pat ilgino hospitalizacijos trukmę (p=0,01) [35].
Šiame tyrime rasta, kad VAP blogina pacientų išeitis (p=0.001). Tokie patys duomenys yra ir mokslinėje literatūroje, rodantys, kad VAP statistiškai reikšmingai didina pacientų mirtingumą (p=0,01) [36].
13.8 Tyrimo trūkumai
1. ET vamzdelio manžetės slėgio kontrolė buvo atliekama tik vieną kartą per parą, nors turėtų būti atliekama bent 2-3 kartus, norint palaikyti pastovų tinkamą slėgį joje visos paros metu.
2. Nebuvo registruojamos pacientų turimos lėtinės ligos, kurios galėjo turėti įtakos VAP dažnio pokyčiams kontrolinėje ir poveikio grupėse.
3. Skaičiuojant rezultatus, kai kurios lyginamosios grupės tarpusavyje nebuvo tolygios, todėl apskaičiuotų rezultatų patikimumas mažėja.
22
14. IŠVADOS
1. ET vamzdelio manžetės slėgio reguliarus koregavimas esant slėgio nuokrypiams galėtų sumažinti VAP išsivystymo dažnį.
2. Hospitalinės infekcijos rizikos veiksniai, turintys įtakos VAP išsivystymui, yra dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmė ir pacientų jau turima infekcija atvykus į ITS.
3. VAP išsivystymas nepriklauso nuo operacijos rūšies, tačiau priklauso nuo operacijos skubumo.
4. VAP išsivystė mažiau negu dešimtąjai daliai pacientų patekusių į ITS, o pagrindiniai VAP sukėlėjai buvo Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa ir Acinetobacter baumani.
23
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Įvertinus mokslinės literatūros apžvalgose pateiktų tyrimų ir šio perspektyviojo atsitiktinių imčių tyrimo rezultatus bei išvadas, galima teigti, jog ET vamzdelio manžetės slėgio reguliavimas ir palaikymas normos ribose turi būti rutiniškai atliekamas visiems intubuotiems pacientams, nes tai statistiškai reikšmingai sumažina VAP išsivystymo dažnį. Nesant galimybės slėgį reguliuoti automatiniais aparatais, slėgis turi būti koreguojamas rankiniais manometrais ir palaikomas normos ribose tarp 20-30 cm H2O.
24
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Abd-Elmonsef M, Elsharawy D, Abd-Elsalam A. Mechanical ventilator as a major cause of infection and drug resistance in intensive care unit. Ahead of print. Environmental Science and Pollution Research. 2017 Feb 23. doi: 10.1007/s11356-017-8613-5.
2. Mietto C, Pinciroli R, Patel N, Berra L. Ventilator Associated Pneumonia: Evolving Definitions and Preventive Strategies. Respiratory Care. 2013;58(6):990-1007.
3. He S, Chen B, Li W, Yan J, Chen L, Wang X et al. Ventilator-associated pneumonia after cardiac surgery: A meta-analysis and systematic review. Te Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014;148(6):3148-3155.e5.
4. Blot S, Poelaert J, Kollef M. How to avoid microaspiration? A key element for the prevention of ventilator-associated pneumonia in intubated ICU patients. BMC Infectious Diseases. 2014;14(1). 5. J. Young P, J. Doyle A. Preventing Ventilator-Associated Pneumonia - The Role of the Endotracheal
Tube. Current Respiratory Medicine Reviews. 2012;8(3):170-183.
6. Kalanuria A, Zai W, Mirski M. Ventilator-associated pneumonia in the ICU. Critical Care. 2014;18(2):208.
7. Rosenthal V, Bijie H, Maki D, Mehta Y, Apisarnthanarak A, Medeiros E et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary of 36 countries, for 2004-2009. American Journal of Infection Control. 2012;40(5):396-407.
8. Dudeck M, Horan T, Peterson K, Allen-Bridson K, Morrell G, Anttila A et al. National Healthcare Safety Network report, data summary for 2011, device-associated module. American Journal of Infection Control. 2013;41(4):286-300.
9. Hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros duomenų ataskaitos - Higienos institutas, 2017, Internetinė prieiga: http://www.hi.lt/hospitaliniu-infekciju-epidemiologines-prieziuros-duomenu-ataskaitos.html [žiūrėta 2017-03-05].
10. Bo L, Li J, Bai Y, Ye X, Hotchkiss R, Kollef M et al. Probiotics for preventing ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011.
11. Lorente L, Lecuona M, Jiménez A, Lorenzo L, Roca I, Cabrera J et al. Continuous endotracheal tube cuff pressure control system protects against ventilator-associated pneumonia. Critical Care. 2014;18(2):R77.
12. Lizy C, Swinnen W, Labeau S, Poelaert J, Vogelaers D, Vandewoude K et al. Cuff Pressure of Endotracheal Tubes After Changes in Body Position in Critically Ill Patients Treated With Mechanical Ventilation. 2017.
25 13. Sheng W, Xing Q, Hou WM, Sun L, Niu Z, Sun Y, Lin M. Clinical analyses of 105 cases of ventilator associated pneumonia after heart surgery Zhonghya Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2012 Oct; 40(10):825-9
14. Sheng W, Xing Q, Hou W, Sun L, Niu Z, Lin M et al. Independent Risk Factors for Ventilator-Associated Pneumonia After Cardiac Surgery. Journal of Investigative Surgery. 2014;27(5):256-261.
15. Li X, Yuan Q, Wang L, Sun X, Deng L. Semi-recumbent position versus supine position for the prevention of ventilator-associated pneumonia in adults requiring mechanical ventilation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012.
16. Drakulovic M, Torres A, Bauer T, Nicolas J, Nogué S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. The Lancet. 1999;354(9193):1851-1858.
17. Li Bassi G, Fernandez-Barat L, Saucedo L, Giunta V, Marti J, Tavares Ranzani O et al. Endotracheal tube biofilm translocation in the lateral Trendelenburg position. Critical Care. 2015;19(1):59. 18. Berra L., Sampson J., Fumagalli J., Panigada M., Kolobow T. Alternative approaches to
ventilator-associated pneumonia prevention. Minerva Anestesiol 2011;77:323-33.
19. Klompas M, Branson R, Eichenwald E, Greene L, Howell M, Lee G et al. Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2014;35(08):915-936.
20. Álvarez Lerma F, Sánchez García M, Lorente L, Gordo F, Añón J, Álvarez J et al. Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia and their implementation. The Spanish “Zero-VAP” bundle. Medicina Intensiva. 2014;38(4):226-236.
21. Eom J, Lee M, Chun H, Choi H, Jung S, Kim Y et al. The impact of a ventilator bundle on preventing ventilator-associated pneumonia: A multicenter study. American Journal of Infection Control. 2014;42(1):34-37.
22. Talbot T, Carr D, Lee Parmley C, Martin B, Gray B, Ambrose A et al. Sustained Reduction of Ventilator-Associated Pneumonia Rates Using Real-Time Course Correction With a Ventilator Bundle Compliance Dashboard. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2015;36(11):1261-1267.
23. Mogyoródi B, Dunai E, Gál J, Iványi Z. Ventilator-associated pneumonia and the importance of education of ICU nurses on prevention – Preliminary results. Interventional Medicine and Applied Science. 2016;8(4):147-151.
26 24. Labeau S, Vandijck D, Rello J, Adam S, Rosa A, Wenisch C et al. Evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia: results of a knowledge test among European intensive care nurses. Journal of Hospital Infection. 2008;70(2):180-185.
25. Gopal S, Luckraz H, Giri R, Nevill A, Muhammed I, Reid M et al. Significant reduction in ventilator-associated pneumonia with the Venner-PneuX System in high-risk patients undergoing cardiac surgery: the Low Ventilator-Associated-Pneumonia study. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2014;47(3):e92-e96.
26. Muscedere J, Rewa O, Mckechnie K, Jiang X, Laporta D, Heyland D. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: A systematic review and meta-analysis*. Critical Care Medicine. 2011;39(8):1985-1991.
27. Hua F, Xie H, Worthington H, Furness S, Zhang Q, Li C. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016. 28. Lietuvos pulmonologų ir alergologų draugija. Suaugusiųjų pneumonijos diagnostika ir gydymas,
2017. Internetinė prieiga http://www.pulmoalerg.lt [žiūrėta 2017-03-06].
29. Rea-Neto A, Youssef N, Tuche F, Brunkhorst F, Ranieri V, Reinhart K et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care. 2008;12(2):R56.
30. Bozorgmehr R, Bahrani V, Fatemi A. Ventilator-Associated Pneumonia and Its Responsible Germs; an Epidemiological Study Emerg (Tehran). 2017;5(1):e26.
31. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2005;171(4):388-416.
32. Nseir S, Zerimech F, Fournier C, Lubret R, Ramon P, Durocher A et al. Continuous Control of Tracheal Cuff Pressure and Microaspiration of Gastric Contents in Critically Ill Patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2011;184(9):1041-1047.
33. Cooper L. Postoperative Complications after Thoracic Surgery in the Morbidly Obese Patient. Anesthesiology Research and Practice. 2011;2011:1-4.
34. Vogel T, Dombrovskiy V, Carson J, Haser P, Lowry S, Graham A. Infectious complications after elective vascular surgical procedures. Journal of Vascular Surgery. 2010;51(1):122-130.
35. Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, Saint S. Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia: a systematic review. Crit Care Med. 2005 Oct;33(10):2184-93.
27 36. Melsen W, Rovers M, Groenwold R, Bergmans D, Camus C, Bauer T et al. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies. The Lancet Infectious Diseases. 2013;13(8):665-671.
28
17. PRIEDAI
Priedas Nr.1 HOSPITALINIŲINFEKCIJŲEPIDEMIOLOGINĖPRIEŽIŪRAREANIMACIJOS-INTENSYVIOSTERAPIJOS
SKYRIUJE
(Duomenų registracijos forma)
I.BENDRIEJIDUOMENYS
PACIENTONUMERIS:|___|___|___|___|___|___|___|___| LIGOSISTORIJOSNR._____________
PAGULDYMOĮSKYRIŲDATA:__-__-_ IŠVYKIMOIŠSKYRIAUS/MIRTIESDATA:_-_-_ IŠEITYS: perkeltas į kitą sk. mirė
LYTIS: vyras moteris GIMIMODATA:_-_-_
ATVYKOIŠ: kito skyriaus/ligoninės kito RITS namų slaugos lig.
PACIENTOBŪKLĖ___ (APACHE II, SAPS II, PIM-2 pabraukti) IMUNINĖ PACIENTO BŪKLĖ ____ (įrašyti balus)
PAGULDYMOPRIEŽASTIS: terapinė chirurginė (planinė) chirurginė (skubi) nudegimas TRAUMA: taip ne INFEKCIJAATVYKUS: taip ne
ANTIBAKTERINIAIVAISTAIPER48 VAL.IKI ATVYKIMO: taip ne nežinoma OPERACIJAMĖNESIOLAIKOTARPIUIKI HOSPITALIZACIJOS: taip ne nežinoma
Jei taip: širdies koronarų šuntavimo kitos širdies kitos krūtinės ląstos kitų stambiųjų kraujagyslių
neurochirurginės ortopedinės abdominalinės kitos operacijos GLASGOKOMOSSKALĖ:GKS_ stebėjimo balas GKS_ balas prieš sedaciją
ŪMUSŠIRDIES/KORONARINISSUTRIKIMAS taip ne nežinoma
II.RIZIKOS VEIKSNIAI (pildoma kasdien)
1 d. 2 d. 3 d. 4 d. 5d. 6d. 7d. 8 d. 9d 10 d 11 d. 12 d. 13 d. 14 d.
29 Intubacinis vamzdelis (su/be
DPV) Reintubacija Centrinės venos/arterijos kateteris Parenterinis maitinimas Zondas nosyje/burnoje be maitinimo
Maitinimas per zondą nosyje/burnoje
Šlapimo pūslės kateteris ar stoma
III.ANTIBAKTERINIŲ VAISTŲ VARTOJIMAS (AB)(pildoma skiriant AB)
ABpavadinimas 1 d. 2 d. 3 d. 4d 5d. 6d. 7d. 8 d. 9 d. 10 d 11 d. 12 d. 13 d. 14 d. 1. ___________________ 2. ___________________ 3. ___________________ 4. ___________________ 5. ___________________
IV.DUOMENYSAPIEHOSPITALINĘINFEKCIJĄ(HI)(pildoma esant hospitalinei infekcijai)
Ei l. N r. Infekcijos tipas Infekcijos data Sukėlėjas 1 Sukėlėjas 2 Sukėlėjas 3 Rizikos veiksnys 48 val. iki HI Antrinė bakteriemija Antibakterinis vaistas 1. 2.
