Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Medicinos akademija
Medicinos fakultetas
Biochemijos katedra
Renatas Treinys
Didelio tankio lipoproteinų, baltymų karbonilų ir fibrinogeno
koncentracijos sąsajos su trombocitų aktyvumu
Vientisosios studijų programos „Medicina“
baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė prof. Aušra Mongirdienė
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. ĮVADAS ... 7
8. DARBO TIKSLAS ... 8
9. DARBO UŽDAVINIAI ... 8
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
1. Krešėjimo sistemos ypatumai sergant lėtiniu širdies nepakankamumu ... 9
2. Kraujo lipoproteinų rūšys, funkcijos ... 9
3. Naujos DTL funkcijos ... 10
4. Baltymų karbonilai ... 10
5. DTL ir fibrinogeno reikšmė trombocitų funkcijose ... 11
6. DTL reikšmė trombozių vystymesi sergantiesiems LŠN ... 11
11. TYRIMO METODIKA ... 13 12. REZULTATAI ... 17 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 19 14. IŠVADOS ... 22 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 23 16. PRIEDAI ... 28
1. SANTRAUKA
Autorius: Renatas TreinysDarbo pavadinimas: didelio tankio lipoproteinų, baltymų karbonilų ir fibrinogeno
koncentracijos sąsajos su trombocitų aktyvumu.
Tyrimo tikslas: nustatyti didelio tankio lipoproteinų, baltymų karbonilų ir fibrinogeno
koncentracijų sąsajas su trombocitų aktyvumu.
Tyrimo uždaviniai: 1) ištirti didelio tankio lipoproteinų, baltymų karbonilų ir fibrinogeno
koncentraciją sergančiųjų lėtiniu širdies nepakankamumu kraujyje ir nustatyti tirtų rodmenų skirtumus tarp grupių (sunkesnės ir lengvesnės būklės ligonių); 2) ištirti sergančiųjų lėtiniu širdies nepakankamumu trombocitų agregacijos intensyvumą plazmoje; 3) nustatyti koreliaciją tarp tirtų rodmenų.
Tyrimo metodai: tyrime dalyvavo 60 pacientų, sergančių lėtiniu širdies nepakankamumu.
Remiantis kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos rezultatais, pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: 1 grupė - sunki ir vidutinė kairiojo skilvelio disfunkcija (IF – < 40 %) (n = 27), 2 grupė - lengva disfunkcija ir normali kairiojo skilvelio veikla (IF – ≥ 40 %) (n = 33). Visiems buvo atlikti didelio tankio lipoproteinų, baltymų karbonilų, fibrinogeno koncentracijos, trombocitų agregacijos tyrimai. Gauti rezultatai palyginti tarp grupių.
Tyrimo rezultatai: statistiškai reikšmingų skirtumų tarp dviejų grupių tiriant fibrinogeno
koncentraciją, didelio tankio lipoproteinų, trombocitų agregaciją, baltymų karbonilų koncentraciją rasta nebuvo. Tačiau buvo rasta teigiama koreliacija tarp didelio tankio lipoproteinų koncentracijos ir amžiaus (r = 0.283, p = 0.029), ir tarp ADR – indukuotos trombocitų agregacijos ir ADP – indukuotos trombocitų agregacijos (r = 0.447, p < 0.001), neigiama koreliacija rasta tarp baltymų karbonilų koncentracijos ir didelio tankio lipoproteinų koncentracijos (r = -0.363, p = 0.004), ir tarp kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos ir baltymų karbonilų koncentracijos (r = -0.261, p = 0.044).
Išvados: 1) Didelio tankio lipoproteinų, baltymų karbonilų ir fibrinogeno koncentracijos
nesiskyrė tarp sunkesnės ir lengvesnės būklės grupių ligonių. 2) Trombocitų agregacijos intensyvumas nesiskyrė tarp sunkesnės ir lengvesnės būklės grupių ligonių. 3) Rasta statistiškai reikšminga neigiama koreliacija tarp baltymų karbonilų ir didelio tankio lipoproteinų, taip pat tarp baltymų karbonilų ir kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos.
2. SUMMARY
Author: Renatas TreinysTitle: The Relationship Between Platelet Activity and High Density Lipoprotein, Protein
Carbonyl, and Fibrinogen Levels
Aim: to determine the relationship between platelet activity and high density lipoprotein,
protein carbonyl, and fibrinogen levels
Objectives: 1) to investigate high density lipoprotein, protein carbonyl, and fibrinogen levels
of chronic heart failure patients and to determine the differences found in the investigated data between the two groups (the more and the less severe); 2) to investigate the intensity of platelet aggregation of chronic heart failure patients; 3) to determine the correlations between the investigated data.
Methods: 60 patients with chronic heart failure have been included into the study. Based on
their left ventricular ejection fraction data, the patients were divided into two groups: the first group had severe and moderate left ventricular dysfunction (EF – < 40 %) (n = 27), the second group had light dysfunction and normal left ventricular performance (EF – ≥ 40 %) (n = 33). The high density lipoprotein, protein carbonyl, fibrinogen levels, and platelet aggregation were analysed in all patients. The results were compared between the two groups.
Results: no statistically significant differences between the two groups were found while
investigating high density lipoprotein, protein carbonyl, and fibrinogen levels and platelet aggregation. However, a positive correlation was found between high density lipoprotein levels and age (r = 0.283, p = 0.029), as well as between ADR-induced platelet aggregation and ADP-induced platelet aggregation (r = 0.447, p <0.001). Negative correlation was found between protein carbonyl and high density lipoprotein levels (r = -0.363, p = 0.004), as well as between left ventricular ejection fraction and protein carbonyl levels (r = -0.261, p = 0.044).
Conclusions: 1) High density lipoprotein, protein carbonyl, and fibrinogen levels did not differ
between the more and the less severe patient groups. 2) The intensity of platelet aggregation did not differ between the more and the less severe patient groups. 3) A statistically significant negative correlation was found between protein carbonyl and high density lipoprotein levels, and between left ventricular ejection fraction and protein carbonyl levels.
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo mokslinei vadovei prof. Aušrai Mongirdienei už man skirtą laiką ir visapusišką pagalbą parengiant šį baigiamąjį magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
2017-01-02 išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas, išdavimo Nr. BEC-MF-181 (priedas Nr. 1).
6. SANTRUMPOS
DTL – didelio tankio lipoproteinai
KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija LMTL – labai mažo tankio lipoproteinai Lp (a) – lipoproteinai (a)
LŠN – lėtinis širdies nepakankamumas MTL – mažo tankio lipoproteinai NO – azoto oksidas
TG – triacilgliceroliai
7. ĮVADAS
Kardiovaskulinės ligos išlieka viena iš dažniausių mirštamumo Europoje priežasčių ir sudaro apie 45% visų mirčių [1]. Viena iš kardiovaskulinių ligų yra širdies nepakankamumas. Tai yra klinikinis sindromas, kuriam esant širdis nebegali patenkinti organizmo poreikio aprūpintį jį reikalingu deguonies ir maisto medžiagų kiekiu [2]. Sergamumas šia liga didėja sulig vyresniu pacientų amžiumi ir yra prognozuojama, kad ateityje, senstant visuomenei, šios ligos dažnis ir išlaidos gydymui tik didės. Europoje šios ligos paplitimas bendroje populiacijoje įvairiose šalyse svyruoja tarp 1,6 % ir 2,2 %. JAV 2012 m. daugiau nei 10 % visų išlaidų, skirtų kardiovaskulinių ligų gydymui, buvo skirta būtent širdies nepakankamumo gydymui ir sudarė apie 31 mlrd. dolerių [3].
Norint pasiekti geresnių gydymo rezultatų ir užkirsti kelią komplikacijų atsiradimui, svarbu ištirti pokyčius, vykstančius organizme, ir suprasti ligos patogenetinį mechanizmą. Sergantiesiems lėtiniu širdies nepakankamumu (LŠN) padidėjęs oksidacinis stresas ir sutrikęs azoto oksido (NO) metabolizmas teigiamai koreliuoja su progresuojančia širdies ir kraujagyslių disfunkcija [4,5]. Dėl oksidacinio streso, įvairių autorių duomenimis, gali būti stebimi ir krešėjimo sistemos pakitimai: padidėjęs trombocitų aktyvumas [6], von Vilebrando faktoriaus kiekis, fibrinogeno koncentracija [7], taip pat pakitę lipidų ir lipoproteinų kiekiai ir tarp jų galimai sumažėjęs didelio tankio lipoproteinų (DTL) kiekis ir pakitusi funkcija [8], padidėjęs baltymų karbonilų kiekis, žymintis suaktyvėjusius oksidacinius procesus organizme [9].
Vis dar nėra tiksliai žinoma, kokia galima šių procesų įtaka sergantiesiems skirtingo sunkumo LŠN, kiek oksidacinio streso lemiami krešėjimo sistemos pokyčiai lemia trombozinių komplikacijų išsivystymą. Šio magistrinio darbo tikslas yra nustatyti LŠN sergančiųjų DTL, baltymų karbonilų ir fibrinogeno koncentracijų sąsajas su trombocitų aktyvumu.
8. DARBO TIKSLAS
Nustatyti didelio tankio lipoproteinų, baltymų karbonilų ir fibrinogeno koncentracijų sąsajas su trombocitų aktyvumu.
9. DARBO UŽDAVINIAI
1. Ištirti didelio tankio lipoproteinų, baltymų karbonilų ir fibrinogeno koncentraciją sergančiųjų lėtiniu širdies nepakankamumu kraujyje ir nustatyti tirtų rodmenų skirtumus tarp grupių (sunkesnės ir lengvesnės būklės ligonių).
2. Ištirti sergančiųjų lėtiniu širdies nepakankamumu trombocitų agregacijos intensyvumą plazmoje.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
1. Krešėjimo sistemos ypatumai sergant lėtiniu širdies nepakankamumu
Širdies nepakankamumas yra klinikinis sindromas, kuriam esant širdis nebegali patenkinti organizmo poreikio aprūpinti jį reikalingu deguonies ir maisto medžiagų kiekiu [2]. Pacientams, sergantiems įvairios kilmės ir sunkumo LŠN, ryškiai padidėja trombozės rizika. Ji yra siejama su koaguliacinės sistemos, endotelio funkcijos ir kraujo tėkmės pakitimais sergant LŠN. Dėl sumažėjusio širdies minutinio tūrio sulėtėja kraujo tėkmės greitis, todėl susidaro palankios sąlygos susidaryti trombui. Padidėjęs neurohumoralinės sistemos aktyvumas ir lėtinis uždegimas sukelia endotelio pažaidą [10], kuri lemia padidėjusią kolageno ekspresiją, von Vilebrando faktoriaus koncentraciją, arterijų intimos proliferaciją, ir didesnę oksiduotų junginių koncentraciją kraujyje. Oksiduotiems junginiams, kurių reikšmė trombų formavimuisi tyrinėjama, priskiriami baltymų karbonilai, oksiduotas fibrinogenas ir kiti. Manoma, jog šie oksiduoti junginiai gali aktyvinti trombocitus. Suaktyvėję trombocitai dalyvauja formuojantis trombams. Jie degranuliuoja ir išskiria chemokinus, kas lemia tolimesnį trombocitų aktyvavimą ir telkimąsi į pažeistą vietą [11]. Įvairių autorių duomenimis, yra aptinkami ir kiti rodmenys, rodantys kraujo koaguliacinės sistemos suaktyvėjimą, t.y. fibrinogeno, D-dimerų, trombocitų agregacijos greičio ir β-tromboglobulino koncentracijos padidėjimą. Fibrinogeno koncentracijos padidėjimas yra siejamas su lėtiniu uždegimu, endotelio pažeidimu ir ateroskleroziniais pakitimais [7]. D-dimerų atsiradimas rodo susidariusio fibrino irimą susidarius krešuliui [12]. Didesnis trombocitų agregacijos greitis ir padidėjęs β-tromboglobulino kiekis atspindi trombocitų aktyvumo padidėjimą [13]. Kadangi rasta, jog sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis yra padidėjusi fibrinogeno bei baltymų karbonilų koncentracija [14,15], nusprendėme šiame darbe paieškoti sąsajų tarp fibrinogeno, baltymų karbonilų ir trombocitų aktyvumo.2. Kraujo lipoproteinų rūšys, funkcijos
Sergantiesiems LŠN būdingi kokybiniai lipoproteinų pakitimai [16,17]. Lipoproteinai skirstomi į 7 grupes: chilomikronai, chilomikronų liekanos (angl. chylomicron remnants), labai mažo tankio lipoproteinai (LMTL), tarpinio tankio lipoproteinai (angl. intermediate density lipoprotein), mažo tankio lipoproteinai (MTL), didelio tankio lipoproteinai (DTL), lipoproteinai (a) (Lp (a)) [18].
Chilomikronai yra didelės dalelės, sintezuojamos enterocituose, dalyvaujančios triacilglicerolių ir cholesterolio pernašoje į periferinius audinius bei kepenis. Riebiai maitinantis susidaro dideli chilomikronai, todėl pernešama daugiau triacilglicerolių. Dėl šios priežasties pavalgius stebima lipemija. Badaujant šios dalelės yra mažos, nes pernešama mažai triacilglicerolių (TG) [19].
LMTL sintetinami kepenyse. Jie perneša triacilglicerolius iš kepenų į periferinius audinius. TG kiekis dalelėje ir dalelės dydis priklauso nuo triacilglicerolių sekrecijos kiekio kepenyse [21].
TG pašalinus iš LMTL susidaro tarpinio tankio lipoproteinai. Vėliau jie virsta MTL [18]. MTL perneša didžiąją dalį kraujyje esančio cholesterolio į periferinius audinius. Padidėjęs MTL kiekis kraujyje yra siejamas su padidėjusia aterosklerozės ir kardiovaskulinių ligų rizika [22].
3. Naujos DTL funkcijos
Šios dalelės perneša cholesterolį iš periferinių audinių į kepenis, taip galimai atlikdamos antiaterogeninį vaidmenį organizme [23]. Priešingai negu kiti lipoproteinai, daug DTL funkcijų teigiamai veikia kardiovaskulinę sistemą, išskyrus patologiškai paveiktus DTL. Dėl teigiamo efekto, DTL toliau tyrinėjami, rasta naujų jų funkcijų organizme [24]. DTL būdingos priešuždegiminės, antioksidacinės, vasodilatacinės, antitrombozinės savybės [23]. DTL sąveikauja su imuninėmis ląstelėmis (monocitais, dendritinėmis ląstelėmis, T ir B limfocitais), taip dalyvaudami priešuždegiminėse reakcijose [25]. Slopina uždegiminius mediatorius (MCP-1, IL-6, NF-κB), mažina jų sekreciją [26]. Esant lėtiniam uždegimui, DTL kiekis būna sumažėjęs, iš ko galima spręsti, kad DTL dalyvauja uždegiminiame procese [25]. DTL antioksidacinė funkcija pasireiškia MTL apsauga nuo oksidacinių pakitimų. Per Apo-A1 sugeba pasisavinti pavojingus, toksiškus lipidus, saugiai juos hidrolizuoti ir nugabenti į kepenis tolimesniam pašalinimui iš organizmo [27]. DTL skatina azoto oksido (NO) išsiskyrimą per endotelio azoto oksido sintazę (eNOS), taip pasireiškia antiaterosklerotinis ir antitrombozinis poveikis [28]. DTL ir tiesiogiai atlieka imuninę funkciją jungdamiesi su gramneigiamų bakterijų išskiriamais lipopolisacharidais (LPS), apsaugo nuo vienos iš pagrindinių sepsio priežasčių [29]. Įvairiais mechanizmais DTL mažina endotelio ląstelių apoptozę, taip mažindami aterosklerozės riziką [30,31]. Tyrinėjant trombozių atsiradimo priežastį sergantiesiems LŠN, rasta, kad DTL dalyvauja slopinant trombocitus [32]. Dažnai sergančiųjų LŠN DTL koncentracija būna mažesnė, negu sveikųjų. Todėl šiame darbe pasirinkta paieškoti koreliacijos tarp DTL koncentracijos bei trombocitų aktyvumo.
4. Baltymų karbonilai
Oksidaciniai procesai svarbūs daugelio ligų patofiziologijoje žmogui senstant bei lėtinio širdies nepakankamumo vystymuisi. Susidarę aktyvieji deguonies radikalai (angl. reactive oxygen species (ROS)) turi neigiamą įtaką LŠN eigai ir miokardo remodeliacijai [33]. Jie paveikia gausybę organizme esančių struktūrų, ir vienas iš šio žalojančio proceso padarinių yra baltymų oksidacija. Baltymuose oksiduojamos skirtingos amino rūgštys, todėl keičiasi baltymo gebėjimas atlikti savo funkcijas, o tai gali keisti ir ląstelių funkcijas [34]. Dėl didelės skirtingų baltymų gausos oksidacinė žala pasireiškia gausybe skirtingų baltymų produktų. Vieni iš pagrindinių ir anksčiausiai susidarančių šių produktų yra baltymų
karbonilai, kai karbonilo grupės (aldehidų ir ketonų) formuojasi ant aminorūgščių, sudarančių baltymą, šoninių radikalų (daugiausia Pro, Arg, Lys ir Thr). Jie vadinami bendros baltymų oksidacijos žymenimis. Baltymų karbonilai yra negrįžtama baltymų modifikacija. Jiems nustatyti yra sukurti jautrūs metodai, naudojami oksidacinio streso lygiui organizme tirti [9].
5. DTL ir fibrinogeno reikšmė trombocitų funkcijose
Pagrindinė trombocitų funkcija yra užtaisyti kraujagyslės pažeidimą traumos vietoje ir citokinų, chemokinų ir augimo faktorių pagalba skatinti endotelio ląsteles proliferuoti ir atstatyti vientisą endotelį [35]. DTL tiesiogiai dalyvauja slopinant trombocitus. Jie dalyvauja šalinant iš trombocitų perteklinį neesterifikuotą cholesterolį per SR-BI receptorius ir per kitus specifinius receptorius, atsakingus už trombocitų agregacijos aktyvavimą [32]. Von Vilebrando faktorius (vWF), kurio viena iš funkcijų yra aktyvuoti trombocitus ir juos surišti pažeidimo vietoje, yra veikiamas DTL. DTL ir Apo-A1 neleidžia šiam faktoriui polimerizuotis (angl. self-associating) į ilgas grandines. Trumpesnės vWF grandys silpniau aktyvina trombocitus [36]. DTL endotelyje aktyvuoja azoto oksido sintazę (eNOS) (dėl to padidėja azoto oksido gamyba (NO)) bei skatina prostaciklino atpalaidavimą iš endotelio ląstelių, kuris sinergistiškai veikia su NO sinteze, taip slopindami trombocitų aktyvaciją [37,38]. Esant aktyvuotiems trombocitams, fibrinogenas dalyvauja trombocitų tarpusavio sukibime, dėl ko įvyksta trombocitų agregacija, taip pat fibrinogenas padeda trombocitams sukibti su endotelio ląstelėmis [39]. Fibrinogenas su trombocitais jungiasi per GPIIb/IIIa receptorius, prie kurių gali prisijungti tik atsilaisvinus pomembraniniam aktinui ir su juo susijusiems baltymams, kurių būklė priklauso nuo trombocito aktyvacijos būsenos. Šis mechanizmas saugo nuo spontaninės trombocitų aktyvacijos [40]. Tačiau yra duomenų, kad didesnė fibrinogeno koncentracija plazmoje (>4g/l) gali sukelti trombocitų agregaciją, indukuodama tromboksano A2 išlaisvinimą, kuris aktyvuoja tombocitus [41]. Taip pat didesnė fibrinogeno koncentracija teigiamai koreliuoja su didesniu trombocitų agregacijos greičiu [42].
6. DTL reikšmė trombozių vystymesi sergantiesiems LŠN
Iki šiol nėra tirta su DTL susijusių trombozių rizika sergantiesiems LŠN, tačiau yra atskirų tyrimų, kuriuose rasta sąsajų tarp DTL koncentracijos ir trombozinių komplikacijų bei LŠN ir trombozinių komplikacijų rizikos. Yra įrodymų, jog didesnė DTL ir Apo-A1 koncentracija kraujo serume lemia mažesnę pasikartojančių veninių trombozių riziką [43]. Taip pat retrospektyviai buvo nustatyta mažesnė DTL koncentracija plaučių arterijos tromboembolija sergantiems pacientams [44]. Ir vienos studijos, tyrusios 2234 pacientus ir 2873 kontrolinius asmenis, duomenimis buvo nustatyta atvirkštinė koreliacija tarp trombozių rizikos ir DTL bei Apo-A1 kraujo serume [45]. Manoma, jog ši rizika gali būti susijusi su priešuždegimine, antioksidacine ir kraujagyslės endotelį saugančia DTL
funkcija [43]. LŠN yra neabejotinas veninių trombozių rizikos veiksnys. Sergantiesiems LŠN tromboembolinių komplikacijų rizika siekia 48 % [46]. Tai gali lemti gretutinės ligos, tokios kaip arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, pneumonija, taip pat sumažėjusi kairiojo skilvelio išmetimo frakcija (KSIF) ir sumažėjęs pacientų judrumas, dėl ko vystosi giliųjų venų trombozė [47]. Su LŠN laipsniu teigiamai koreliuoja trombocitų aktyvumas, padidėjusi fibrinogeno ir D-dimerų koncentracija [48].
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimui atrinkta 60 pacientų, gydytų LSMU ligoninės kardiologijos klinikoje dėl paūmėjusio LŠN, kurie paskutines 2 savaites iki tyrimo nevartojo antiagregantų ar kitų trombocitų agregacijai galėjusių turėti įtakos medžiagų. LŠN nustatytas remiantis Europos kardiologų draugijos LŠN diagnostikos ir gydymo patvirtintomis gairėmis [49]. Įtraukimo kriterijai buvo: 23-87 metų amžiaus pacientai, kurie sutiko dalyvauti tyrime; pacientai, sergantys išemine, dilatacine ar hipertenzine kardiomiopatija. Klinikinė būklė laikyta stabilia, jeigu nekito klinikinė būklė, svoris, vartoti medikamentai per paskutines 3-4 savaites, ir nebuvo naujų širdies nepakankamumo simptomų. Šio tyrimo metu buvo lyginami dviejų pacientų grupių skirtumai. Siekiant objektyvizuoti LŠN pacientų suskirstymą į grupes buvo pasirinktas KSIF, kaip objektyvus kriterijus, nurodantis paciento klinikinę būklę ir prognozę [50]. 1 grupė - sunki ir vidutinė kairiojo skilvelio disfunkcija (IF – < 40 %) (n = 27), 2 grupė - lengva disfunkcija ir normali kairiojo skilvelio veikla (IF – ≥ 40 %) (n = 33) [51].
KSIF, bendro kraujo tyrimo rezultatai, informacija apie diagnozuotas ligos, vaistus, kuriuos vartojo pacientai gauta iš tiriamųjų pacientų ligos istorijų jiems esant stacionare.
Nevalgiusių ryte tiriamųjų kraujas lipidų koncentracijos tyrimui buvo paimtas į vakuuminius mėgintuvėlius su koaguliacijos aktyvatoriais ir po 15 min. centrifuguotas 1000g (3000 aps./min.) 20 min. Taikyti standartiniai metodai lipidų kiekiui kraujyje nustatyti su Synchron DxC800 (Beckman Coulter). Naudoti reagentai didelio tankio lipoproteinų cholesterolio koncentracijai - SYNCHRON SYSTEMS HDLD Cholesterol reagent REF650207.
Baltymų karbonilų koncentracija buvo tiriamia serume imunofermentiniu metodu, naudojant Carbonyl Protein ELISA K7870 (immune diagnostic AG) reagentų rinkinį. Tyrimas atliktas remiantis gamintojo nustatyta metodika.
Trombocitų agregacijos tyrimui, kraujo mėginiai buvo paimti iš dilbio venos į 5 ml vakuuminius mėgintuvėlius su 3.8% natrio citratu. Ruošiant trombocitų gausią kraujo plazmą, kraujas centrifuguotas 100g (1000 aps./min.) 15 min. esant kambario temperatūrai. Plazma be trombocitų buvo paruošta centrifuguojant likusį kraują 1000g (3000 aps./min.) 30 min. Trombocitų agregacija tirta trombocitų gausioje plazmoje, naudojant agregometrą (Chrono-Log, JAV) standartiniu Born metodu [52]. ADP (3.8 mmol/l, Chrono-log P/N 384) ir adrenalinas (ADR, 4.5 mmol/l) naudoti agregacijos indukcijai. Taip pat kraujo plazma naudota fibrinogeno koncentracijos tyrimui. Plazma fibrinogeno koncentracijai nustatyti buvo tiriama Clauss metodu [53], analizatoriumi STACompact Max, naudojant reagentus STA Fibrinogen (Diagnostica Stago).
Duomenų statistinei analizei ir kaupimui naudotas statistinis “IBM SPSS Statistics 25.0” paketas ir “Microsoft Excel 2016”. Kadangi jokie tirti duomenys nebuvo pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, kiekybinių požymių reikšmės aprašytos nurodant medianą, minimalią, maksimalią ir vidurkio reikšmes (xme (xmin – xmax;x̅)). Duomenų analizei buvo taikomi neparametriniai Kruskal-Wallis, Mann– Whitney ir Spearman koreliacijos testai. Demografiniai požymiai aprašyti naudojant Fisher’s Exact test. Visiems skaičiavimams pasirinktas reikšmingumo lygmuo α=0,05. Skirtumai tarp grupių bei priklausomybės laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
Tirtų ligonių charakteristikos pateiktos 1 ir 2 lentelėse.
1 lentelė. Bendra ligonių charakteristika
Rodmuo 1 grupė (n = 27) 2 grupė (n = 33) p reikšmė
Amžius (m.) 69 (23 – 87; 63.96) 65 (23 – 87; 63.45) p=0.705 Vyrų skaičius (%) 20 (74.1%) 14 (42.4%) p=0.019 Moterų skaičius (%) 7 (25.9%) 19 (57.6%) p=0.019 Sistolinis AKS (mmHg) 131 (90 – 176; 127.85) 130 (100 – 170; 132.18) p=0.575 Diastolinis AKS (mmHg) 80 (60 – 112; 82) 80 (60 – 109; 79.67) p=0.433
KMI (kūno masės indeksas (kg/m²)) 25.85 (20.57 – 40; 26.98) 26 (19.6 – 42.5; 26.81) p=0.975 Trombocitų skaičius (x109/l) 220 (86 – 713; 220.74) 220 (113 – 499; 220.55) p=0.528 Vidutinis trombocitų tūris (MPV) (fl) 11.2 (8.5 – 12.3; 11.14) 11.1 (7.7 – 12.8; 10.99) p=0.597 Leukocitų skaičius (x109/l) 6.56 (2.75 – 10.21; 6.93) 6.2 (3.98 – 14.6; 7) p=0.476 Neutrofilų skaičius (x109/l) 4.36 (1.07 – 8.03; 4.44) 3.92 (2.01 – 12.52; 4.46) p=0.435 Limfocitų skaičius (x109/l) 1.29 (0.78 – 2.25; 1.39) 1.31 (0.75 – 2.96; 1.59) p=0.427 Monocitų skaičius (x109/l) 0.81 (0.45 – 1.32; 0.78) 0.62 (0.27 – 1.40; 0.69) p=0.089
2 lentelė. Vartoti vaistai ir ligos, kuriomis sirgo pacientai
Rodmuo 1 grupė (n = 27) 2 grupė (n = 33) p reikšmė
AKFI (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai) 15 (55.6%) 19 (57.6%) p=1.000 Beta adreblokatoriai 12 (44.4%) 17 (51.5%) p=0.614 Diuretikai 7 (25.9%) 10 (30.3%) p=0.779 Nitratai 2 (7.4%) 2 (6.1%) p=1.000 Heparinas 1 (3.7%) 0 (0%) p=0.450 Kalcio kanalų blokatoriai 3 (11.1%) 2 (6.1%) p=0.649 Vaistai cukriniam diabetui gydyti, išskyrus insuliną 0 (0%) 1 (3%) p=1.000 Insulinas 2 (7.4%) 1 (3%) p=0.583 Digoksinas 6 (22.2%) 3 (9.1%) p=0.276 MMMH (mažos molekulinės masės heparinas) 2 (7.4%) 2 (6.1%) p=0.649 Tiroksinas 2 (7.4%) 1 (3%) p=0.583 Varfarinas 5 (18.5%) 8 (24.2%) p=0.755 Trombozės 4 (14.8%) 4 (12.1%) p=0.722 Hipertenzinė širdies liga 8 (29.6%) 11 (33.3%) p=0.788
Išeminė širdies liga 13 (48.1%) 13 (39.4%) p=0.794
II tipo cukrinis diabetas 3 (11.1%) 1 (3%) p=0.318 Bronchinė astma 1 (3.7%) 0 (0%) p=0.450 Inkstų funkcijos nepakankamumas 2 (7.4%) 1 (3%) p=0.583 Nutukimas 5 (18.5%) 4 (12.1%) p=0.718 Diagnozuota dislipidemija 3 (11.1%) 1 (3%) p=0.318 Skydliaukės ligos 3 (11.1%) 0 (0%) p=0.850
Arterinė hipertenzija 10 (37%) 8 (24.2%) p=0.397 Podagra 1 (3.7%) 0 (0%) p=0.450 Psoriazė 0 (0%) 1 (3%) p=1.000 Parkinsono liga 0 (0%) 1 (3%) p=1.000 GERL (gastroezofaginio refliukso liga) 1 (3.7%) 1 (3%) p=1.000 PV ar PP (prieširdžių virpėjimas ar prieširdžių plazdėjimas) 13 (48.1%) 7 (21.2%) p=0.795
12. REZULTATAI
Tyrimo imtį sudarė 60 pacientų, amžiaus mediana tyrimo dieną buvo 65.5 m. (23 – 87; 63.68 m.). Vyrų grupę sudarė 34 pacientai, kurių amžiaus mediana 57.5 m. (23 – 87; 58.74 m.). Moterų grupę sudarė 26 pacientės, kurių amžiaus mediana 73 m. (38 – 87; 70.15 m.). Lyginant pacientų amžių moterų ir vyrų grupėse, jis statistiškai nesiskyrė (p<0.05) (3 lentelė).
3 lentelė. Amžiaus pasiskirstymas tarp lyčių
Lytis N (%) Mediana Vidurkis Min. Maks.
Vyras 34 (57%) 57.5 58.74 23 87
Moteris 26 (43%) 73.0 70.15 38 87
Iš viso 60 (100%) 65.5 63.68 23 87
N - tiriamųjų skaičius (%); min. - minimalus amžius tarp tiriamųjų; maks. – maksimalus amžius tarp tiriamųjų
1 grupę sudarė 27 pacientai, kurių amžiaus mediana 69 m. (23 – 87; 63.96 m.). 2 grupę sudarė 33 pacientai, kurių amžiaus mediana 65 m. (23 – 87; 63.45 m.). Lyginant pacientų amžių tarp skirtingų grupių, jis statistiškai nesiskyrė (p<0.05) (4 lentelė).
4 lentelė. Amžiaus skirtumai tarp tiriamųjų grupių
Grupė N Mediana Vidurkis Min. Maks.
1 27 69 63.96 23 87
2 33 65 63.45 23 87
Iš viso 60 66.5 63.68 23 87
N - tiriamųjų skaičius; min. - minimalus amžius tarp tiriamųjų; maks. – maksimalus amžius tarp tiriamųjų
5 lentelė. Tirtų rodmenų reikšmės
Rodmuo 1 grupė 2 grupė p reikšmė
KSIF (%) 25 (10 – 38; 23.78) 45 (40 – 55; 46.36) p<0.001 Fibrinogenas (g/l) 4.11 (2.35 – 6.73; 4.31) 3.97 (2.01 – 7.69; 4.13) p=0.577 DTL (mmol/l) 1.08 (0.67 – 2.01; 1.16) 1.1 (0.44 – 2.31; 1.16) p=0.705 ADP – indukuota trombocitų agregacija 74 (51 – 91; 75.63) 75 (52 – 92; 73.55) p=0.485
ADR - indukuota trombocitų agregacija 85 (58 – 100; 82.59) 84 (51 – 102; 82.70) p=0.970 Baltymų karbonilai (TV/ml) 304.69 (97.85 – 761.96; 330.08) 259.33 (145.54 – 840.24; 277.33) p=0.115
Reikšmės aprašytos nurodant medianą, minimalią ir maksimalią, vidurkio reikšmes (xme (xmin – xmax;x̅)). 6 lentelė. Tirtų rodmenų koreliacijos
Amžius Fibrinogenas DTL ADP ADR Baltymų
karbonilai Fibrinogenas r reikšmė 0.167 p reikšmė 0.203 DTL r reikšmė 0.283 0.057 p reikšmė 0.029 0.663 ADP r reikšmė -0.06 -0.072 0.064 p reikšmė 0.651 0.585 0.628 ADR r reikšmė -0.053 0.092 -0.07 0.447 p reikšmė 0.687 0.486 0.595 < 0.001
Baltymų karbonilai r reikšmė 0.056 0.167 -0.363 -0.216 -0.045
p reikšmė 0.669 0.201 0.004 0.097 0.731
KSIF r reikšmė -0.02 -0.042 0.168 -0.052 0.063 -0.261
p reikšmė 0.878 0.752 0.2 0.694 0.633 0.044
KSIF statistiškai reikšmingai didesnis buvo 2 grupėje (p<0.001). Nors ir nebuvo rasta
statistiškai reikšmingų skirtumų tarp dviejų grupių tiriant fibrinogeno koncentraciją, DTL, trombocitų agregaciją, baltymų karbonilų koncentraciją, galima matyti tendenciją, jog pirmoje grupėje fibrinogeno koncentracija didesnė, DTL koncentracija mažesnė, baltymų karbonilų koncentracija didesnė. Tai patvirtina tai, ką tikėjomės rasti. Taip pat tarpusavio koreliacijos tarp fibrinogeno koncentracijos ir DTL, baltymų karbonilų koncentracijos, trombocitų agregacijos nustatyta nebuvo. Tačiau buvo rasta teigiama koreliacija tarp didelio tankio lipoproteinų koncentracijos ir amžiaus (r = 0.283, p = 0.029), ir tarp ADR – indukuotos trombocitų agregacijos ir ADP – indukuotos trombocitų agregacijos (r = 0.447, p < 0.001), neigiama koreliacija rasta tarp baltymų karbonilų koncentracijos ir didelio tankio
lipoproteinų koncentracijos (r = -0.363, p = 0.004), ir tarp kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos ir baltymų karbonilų koncentracijos (r = -0.261, p = 0.044).
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Tamaros B. Horwich ir kitų bendraautorių atliktoje studijoje, kurioje buvo tirta 17.791 sergančio širdies nepakankamumu paciento kraujo lipoproteinų koncentracija ir mirštamumas, išskyrus dvi grupes (IF - < 40 % ir ≥ 40 %), buvo gauti panašūs DTL koncentracijos rezultatai. Didesnė DTL koncentracija nustatyta didesnę KSIF turintiems pacientams. Atitinkamai buvo tokios DTL koncentracijos: 0.98 ± 0.36 mmol/l ir 1.087 ± 0.39 mmol/l (p<0.0001) [54]. Tarp mūsų atlikto ir šio tyrimo DTL koncentracijos didelio skirtumo nebuvo, mūsų gauti rezultatai buvo tokie: 1.08 (0.67 – 2.01; 1.16) mmol/l bei 1.1 (0.44 – 2.31; 1.16) mmol/l. Tačiau kitoje studijoje buvo gauti prieštaringi rezultatai (n = 114), išskirtų grupių KSIF skirtumas buvo mažesnis (20.6 ± 2.4 ir 31.5 ± 1.6 mmol/l; p<0.01)), tad DTL koncentracija tarp grupių (1.2 ± 0.1 ir 1.2 ± 0.0) statistiškai reikšmingai nesiskyrė [55]. Remiantis gautais tyrimų rezultatais galima daryti prielaidą, kad DTL koncentracijų skirtumai tarp grupių yra labai nedideli ir reikalingos didelės imtys siekiant surasti statistiškai patikimų skirtumų, bet yra akivaizdi tendencija, kad sunkesnės būklės LŠN sergančiųjų DTL koncentracija mažesnė, negu lengvesnės būklės ligonių.
Palyginę LŠN sergančius pacientus (n=31), kuriems diagnozuota dilatacinė kardiomiopatija, De Gennaro L. su bendraautoriais nustatė atvirkštinę koreliaciją tarp KSIF ir fibrinogeno kiekio kraujyje (r = −0.41, p < 0.05). Vidutinė fibrinogeno koncentracija buvo 3.35 ± 1.29 g/l [56]. Tačiau, skirtingai nuo mūsų atlikto tyrimo, buvo neįtraukti pacientai, sergantys cukriniu diabetu, įgimtomis malformacijomis, išemine širdies liga ir vožtuvų pakitimais. Tai galėjo lemti mažesnį pacientų skaičių su kitais uždegimo patogeneziniais mechanizmais, negu lėtinis širdies nepakankamumas, ir paaiškinti nustatytą mažesnį fibrinogeno kiekį, negu mūsų atliktame tyrime. Kita vertus, panašiai kaip mūsų tyrime, aiškiai matoma tendencija, jog didesnė fibrinogeno koncentracija aptinkama pas mažesnį KSIF turinčius pacientus.
Literatūroje šiuo metu galima rasti tik vieną tyrimą, lyginusį trombocitų agregaciją tarp skirtingų KSIF turinčių žmonių. Gurbel PA. ir bendraautoriai atliko tyrimą, kuriame lygino sergančiųjų širdies nepakankamumu (n = 96) ir sveikų žmonių (n = 14) trombocitų agregaciją. Šio tyrimo sergančiųjų širdies nepakankamumu KSIF mediana buvo 20 % (15 – 30 %), sveikų žmonių – netirta. Tyrimo metu buvo nustatyta, jog sveikų žmonių ir sergančiųjų širdies nepakankamumu trombocitų agregacija statistiškai reikšmingai nesiskyrė (tirtas ADP/kolageno membranos užsidarymo laikas (s): 91 (75, 116) širdies nepakankamumo grupė vs. 97 (85, 109) sveikų grupė) [57]. Tačiau šiame darbe trombocitų agregacija buvo tiriama kitokiu metodu, tad šio darbo rezultatus su savo tyrimo rezultatais lyginti sudėtinga, juo labiau, kad yra darbų, randančių, kad sunkesnės būklės LŠN sergančiųjų trombocitų aktyvumas randamas intensyvesnis, negu sveikųjų ir lengvesnės būklės ligonių [58].
Banfi C. ir Brioschi M. kartu su bendraautoriais atlikto oksiduotų baltymų tyrimo metu nustatė didesnį baltymų karbonilų kiekį LŠN sergančiųjų grupėje negu kontrolinėje sveikų žmonių grupėje. Tačiau, lyginant išeminio širdies nepakankamumo ir idiopatinio širdies nepakankamumo grupes (KSIF 28.2±7.8% vs. 34.6±11.7%), statistiškai reikšmingų skirtumų rasta nebuvo [59]. Kitų analogiškų tyrimų šia tema rasti nepavyko. Palyginus su mūsų tyrimo rezultatais, šio tyrimo rezultatai yra panašūs.
Jokioje rastoje literatūroje, tyrusioje sergančiuosius LŠN, nebuvo aprašyta koreliacija tarp amžiaus ir DTL. Tačiau yra atliktų DTL tyrimų bendrojoje populiacijoje. Ispanijoje atliktoje Cea-Calvo L. ir bendraautorių studijoje, tyrusioje pagyvenusių žmonių (n = 5646) DTL ir kardiovaskulinių ligų sąsajas, nustatyta, kad amžius niekaip nesusijęs su DTL koncentracija kraujyje [60]. Tirtų žmonių amžiaus vidurkis (71.7 m.) buvo netolimas mūsų tirtų pacientų amžiaus medianai (66.5 m.), tačiau mūsų tyrime buvo rasta teigiama koreliacija tarp amžiaus ir DTL koncentracijos (r = 0.283, p = 0.029). Šį ryšį gana sudėtinga paaiškinti, tai galimai gali sietis su LŠN eigos ypatumais ar pacientų gyvensenos įpročiais, kadangi bendrojoje populiacijoje panašių sąsajų rastoje literatūroje neaprašoma.
Kaip ir tikėjomės, buvo rasta neigiama koreliacija tarp baltymų karbonilų koncentracijos ir DTL (r = -0.363, p = 0.004). Nors tikslus mechanizmas, kodėl sumažėja DTL koncentracija uždegimo metu, nėra išaiškintas, tai padeda įrodyti teoriją, kad DTL gali dalyvauti uždegiminiuose procesuose [8]. Taip pat neigiama koreliacija tarp baltymų karbonilų koncentracijos ir KSIF (r = -0.261, p = 0.044) rodo, kad, esant sunkesniam LŠN, vyksta intensyvesni oksidaciniai procesai. Radovanovic S. ir bendraautorių, Wojciechowska C. ir bendraautorių atliktuose panašiuose sergančiųjų LŠN oksidacinio streso žymenų tyrimuose, buvo taip pat nustatytos neigiamos koreliacijos tarp oksidacinio streso žymenų ir KSIF [61,62].
Didelėje Europos studijoje, tyrusioje oksidacijos-redukcijos biožymenų ir amžiaus sąsajas, buvo rasta silpna teigiama koreliacija tarp amžiaus ir baltymų karbonilų koncentracijos kraujyje. (r = 0.098, p < 0.01) [63]. Studijos populiacijos amžiaus vidurkis (64.3 ± 5.4 m.) nedaug skyrėsi nuo mūsų tiriamųjų amžiaus medianos, tačiau mūsų rasta silpna teigiama koreliacija nebuvo statistiškai patikima (r = 0.056, p = 0.669). Šio skirtumo priežastis galėjo būti skirtinga tiriamųjų imtis (pirmojoje studijoje tirta bendroji populiacija, o mūsų – sergantieji LŠN), didelė duomenų variacija ir maža mūsų tyrimo imtis.
Trombocitų agregacijos teigiama koreliacija (r = 0.447, p < 0.001) tarp skirtingų trombocitų indukcijos metodų (ADR ir ADP) nurodo, kad tiriant abiem metodais to paties paciento trombocitų agregaciją yra gaunami panašūs rezultatai, tačiau šiam tyrimui papildomos naudingos informacijos nesuteikia.
Taigi, atlikus skaičiavimus, tarp tirtųjų rodmenų grupėse statistiškai reikšmingų skirtumų nustatyta nebuvo. Tai galimai galėjo lemti maža pacientų imtis dėl griežtų atrankos kriterijų bei didelė rezultatų variacija [64]. Padidinus imtį kelis kartus galimai būtų įmanoma atrasti statistiškai reikšmingų skirtumų tarp tirtųjų grupių. Tačiau rastos reikšmingos neigiamos koreliacijos tarp baltymų karbonilų ir DTL, ir tarp baltymų karbonilų ir KSIF patvirtina, kad sunkesnės būklės ligonių, sergančių LŠN, yra didesnis oksidacinis stresas.
14. IŠVADOS
1. Didelio tankio lipoproteinų, baltymų karbonilų ir fibrinogeno koncentracijos nesiskyrė tarp sunkesnės ir lengvesnės būklės grupių ligonių.
2. Trombocitų agregacijos intensyvumas nesiskyrė tarp sunkesnės ir lengvesnės būklės grupių ligonių.
3. Rasta statistiškai reikšminga neigiama koreliacija tarp baltymų karbonilų ir didelio tankio lipoproteinų, taip pat tarp baltymų karbonilų ir kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos.
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
[1] Townsend N, Wilson L, Bhatnagar P, Wickramasinghe K, Rayner M, Nichols M. Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update 2016. Eur Heart J 2016 Nov 7;37(42):3232-3245.
[2] Heart Failure Society of America, Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, Collins SP, Ezekowitz JA, et al. HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2010 Jun;16(6):e1-194.
[3] Ramani GV, Uber PA, Mehra MR. Chronic heart failure: contemporary diagnosis and management. Mayo Clin Proc 2010 Feb;85(2):180-195.
[4] Keith M, Geranmayegan A, Sole MJ, Kurian R, Robinson A, Omran AS, et al. Increased oxidative stress in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1998 May;31(6):1352-1356.
[5] Belardinelli R. Endothelial dysfunction in chronic heart failure: clinical implications and therapeutic options. Int J Cardiol 2001 Nov;81(1):1-8.
[6] Stokes KY, Granger DN. Platelets: a critical link between inflammation and microvascular dysfunction. J Physiol 2012 Mar 1;590(5):1023-1034.
[7] Vila V, Martinez-Sales V, Almenar L, Lazaro IS, Villa P, Reganon E. Inflammation, endothelial dysfunction and angiogenesis markers in chronic heart failure patients. Int J Cardiol 2008 Nov 12;130(2):276-277.
[8] Feingold KR GC. The Effect of Inflammation and Infection on Lipids and Lipoproteins. 2015; Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK326741/. Accessed 4/28/2018, 2018. [9] Dalle-Donne I, Rossi R, Giustarini D, Milzani A, Colombo R. Protein carbonyl groups as biomarkers of oxidative stress. Clin Chim Acta 2003 Mar;329(1-2):23-38.
[10] Venous Thromboembolic Disease in Congestive Heart Failure - Dean - 2010 - Congestive Heart Failure - Wiley Online Library. Available at: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1751-7133.2010.00148.x/pdf. Accessed 10/14/2017, 2017.
[11] Zannad F, Stough WG, Regnault V, Gheorghiade M, Deliargyris E, Gibson CM, et al. Is thrombosis a contributor to heart failure pathophysiology? Possible mechanisms, therapeutic opportunities, and clinical investigation challenges. Int J Cardiol 2013 Sep 1;167(5):1772-1782. [12] Alehagen U, Dahlstrom U, Lindahl TL. Elevated D-dimer level is an independent risk factor for cardiovascular death in out-patients with symptoms compatible with heart failure. Thromb Haemost 2004 Dec;92(6):1250-1258.
[13] Garg RK, Gheorghiade M, Jafri SM. Antiplatelet and anticoagulant therapy in the prevention of thromboemboli in chronic heart failure. Prog Cardiovasc Dis 1998 Nov-Dec;41(3):225-236.
[14] Stec JJ, Silbershatz H, Tofler GH, Matheney TH, Sutherland P, Lipinska I, et al. Association of fibrinogen with cardiovascular risk factors and cardiovascular disease in the Framingham Offspring Population. Circulation 2000 Oct 3;102(14):1634-1638.
[15] Fenkci V, Fenkci S, Yilmazer M, Serteser M. Decreased total antioxidant status and increased oxidative stress in women with polycystic ovary syndrome may contribute to the risk of cardiovascular disease. Fertil Steril 2003 Jul;80(1):123-127.
[16] Tsutsui T, Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, Mabuchi N, Hayashi M, et al. Plasma oxidized low-density lipoprotein as a prognostic predictor in patients with chronic congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2002 Mar 20;39(6):957-962.
[17] Schrutka L, Distelmaier K, Hohensinner P, Sulzgruber P, Lang IM, Maurer G, et al. Impaired High-Density Lipoprotein Anti-Oxidative Function Is Associated With Outcome in Patients With Chronic Heart Failure. J Am Heart Assoc 2016 Dec 21;5(12):10.1161/JAHA.116.004169.
[18] Introduction to Lipids and Lipoproteins - Endotext - NCBI Bookshelf. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK305896/#lipid_intro.toc-abstract. Accessed 10/26/2017, 2017.
[19] Julve J, Martin-Campos JM, Escola-Gil JC, Blanco-Vaca F. Chylomicrons: Advances in biology, pathology, laboratory testing, and therapeutics. Clin Chim Acta 2016 Apr 1;455:134-148.
[20] Dash S, Xiao C, Morgantini C, Lewis GF. New Insights into the Regulation of Chylomicron Production. Annu Rev Nutr 2015;35:265-294.
[21] Yu Y, Kuang YL, Lei D, Zhai X, Zhang M, Krauss RM, et al. Polyhedral 3D structure of human plasma very low density lipoproteins by individual particle cryo-electron tomography1. J Lipid Res 2016 Oct;57(10):1879-1888.
[22] Prassl R, Laggner P. Molecular structure of low density lipoprotein: current status and future challenges. Eur Biophys J 2009 Feb;38(2):145-158.
[23] Andersen CJ, Fernandez ML. Dietary approaches to improving atheroprotective HDL functions. Food Funct 2013 Sep;4(9):1304-1313.
[24] Podrez EA. Anti-oxidant properties of high-density lipoprotein and atherosclerosis. Clin Exp Pharmacol Physiol 2010 Jul;37(7):719-725.
[25] Kaji H. High-density lipoproteins and the immune system. J Lipids 2013;2013:1-8. [26] Soran H, Hama S, Yadav R, Durrington PN. HDL functionality. Curr Opin Lipidol 2012 Aug;23(4):353-366.
[27] Antioxidant properties of HDL. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4607861/. Accessed 11/7/2017, 2017.
[28] Eren E, Yilmaz N, Aydin O, Ellidag HY. Anticipatory role of high density lipoprotein and endothelial dysfunction: an overview. Open Biochem J 2014 Dec 31;8:100-106.
[29] Hidesuke Kaji, “High-Density Lipoproteins and the Immune System,” Journal of Lipids, vol. 2013, Article ID 684903, 8 pages, 2013. doi:10.1155/2013/684903.
[30] Suppression of Endothelial Cell Apoptosis by High Density Lipoproteins (HDL) and HDL-associated Lysosphingolipids. Available at: http://www.jbc.org/content/276/37/34480.full. Accessed 11/7/2017, 2017.
[31] de Souza JA, Vindis C, Negre-Salvayre A, Rye KA, Couturier M, Therond P, et al. Small, dense HDL 3 particles attenuate apoptosis in endothelial cells: pivotal role of apolipoprotein A-I. J Cell Mol Med 2010 Mar;14(3):608-620.
[32] van der Stoep M, Korporaal SJ, Van Eck M. High-density lipoprotein as a modulator of platelet and coagulation responses. Cardiovasc Res 2014 Aug 1;103(3):362-371.
[33] Tsutsui H, Kinugawa S, Matsushima S. Oxidative stress and heart failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2011 Dec;301(6):H2181-90.
[34] Breusing N, Grune T. Biomarkers of protein oxidation from a chemical, biological and medical point of view. Exp Gerontol 2010 Oct;45(10):733-737.
[35] Broos K, Feys HB, De Meyer SF, Vanhoorelbeke K, Deckmyn H. Platelets at work in primary hemostasis. Blood Rev 2011 Jul;25(4):155-167.
[36] Chung DW, Chen J, Ling M, Fu X, Blevins T, Parsons S, et al. High-density lipoprotein modulates thrombosis by preventing von Willebrand factor self-association and subsequent platelet adhesion. Blood 2016 Feb 4;127(5):637-645.
[37] Mineo C, Yuhanna IS, Quon MJ, Shaul PW. High density lipoprotein-induced endothelial nitric-oxide synthase activation is mediated by Akt and MAP kinases. J Biol Chem 2003 Mar
14;278(11):9142-9149.
[38] Riwanto M, Landmesser U. High density lipoproteins and endothelial functions: mechanistic insights and alterations in cardiovascular disease. J Lipid Res 2013 Dec;54(12):3227-3243. [39] Zaidi TN, McIntire LV, Farrell DH, Thiagarajan P. Adhesion of platelets to surface-bound fibrinogen under flow. Blood 1996 Oct 15;88(8):2967-2972.
[40] Bennett JS. Platelet-fibrinogen interactions. Ann N Y Acad Sci 2001;936:340-354.
[41] Mikhailidis DP, Barradas MA, Maris A, Jeremy JY, Dandona P. Fibrinogen mediated activation of platelet aggregation and thromboxane A2 release: pathological implications in vascular disease. J Clin Pathol 1985 Oct;38(10):1166-1171.
[42] Landolfi R, De Cristofaro R, De Candia E, Rocca B, Bizzi B. Effect of fibrinogen concentration on the velocity of platelet aggregation. Blood 1991 Jul 15;78(2):377-381.
[43] Eichinger S, Pecheniuk NM, Hron G, Deguchi H, Schemper M, Kyrle PA, et al. High-density lipoprotein and the risk of recurrent venous thromboembolism. Circulation 2007 Mar
27;115(12):1609-1614.
[44] Wang Y, Wang P, Li H. Correlation study of pulmonary embolism and high-density lipoprotein cholesterol. Clin Cardiol 2010 Feb;33(2):72-76.
[45] Lipid levels and risk of venous thrombosis: results from the MEGA-study. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5591362/. Accessed 12/12/2017, 2017.
[46] Tang L, Wu YY, Lip GY, Yin P, Hu Y. Heart failure and risk of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Lancet Haematol 2016 Jan;3(1):e30-44.
[47] Piazza G, Seddighzadeh A, Goldhaber SZ. Heart failure in patients with deep vein thrombosis. Am J Cardiol 2008 Apr 1;101(7):1056-1059.
[48] Antithrombotics in heart failure. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4295078/. Accessed 12/12/2017, 2017.
[49] Swedberg K., Cleland I., Dargie H., Drexler H., Follath F. ir kt. Lėtinio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo gairės. ; 2006. p. 1:21-53.
[50] Breathett K, Allen LA, Udelson J, Davis G, Bristow M. Changes in Left Ventricular Ejection Fraction Predict Survival and Hospitalization in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Circ Heart Fail 2016 Oct;9(10):10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002962.
[51] Kosaraju A MA. Left Ventricular Ejection Fraction - StatPearls. 2017; Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459131/. Accessed 4/23/2018, 2018.
[52] BORN GV. Aggregation of blood platelets by adenosine diphosphate and its reversal. Nature 1962 Jun 9;194:927-929.
[53] CLAUSS A. Rapid physiological coagulation method in determination of fibrinogen. Acta Haematol 1957 Apr;17(4):237-246.
[54] Horwich TB, Hernandez AF, Dai D, Yancy CW, Fonarow GC. Cholesterol levels and in-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure. Am Heart J 2008 Dec;156(6):1170-1176. [55] Rauchhaus M, Clark AL, Doehner W, Davos C, Bolger A, Sharma R, et al. The relationship between cholesterol and survival in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2003 Dec 3;42(11):1933-1940.
[56] De Gennaro L, Brunetti ND, Cuculo A, Pellegrino PL, Di Biase M. Systemic inflammation in nonischemic dilated cardiomyopathy. Heart Vessels 2008 Nov;23(6):445-450.
[57] Gurbel PA, Gattis WA, Fuzaylov SF, Gaulden L, Hasselblad V, Serebruany VL, et al. Evaluation of platelets in heart failure: is platelet activity related to etiology, functional class, or clinical
outcomes? Am Heart J 2002 Jun;143(6):1068-1075.
[58] Chung I, Lip GY. Platelets and heart failure. Eur Heart J 2006 Nov;27(22):2623-2631. [59] Banfi C, Brioschi M, Barcella S, Veglia F, Biglioli P, Tremoli E, et al. Oxidized proteins in plasma of patients with heart failure: role in endothelial damage. Eur J Heart Fail 2008 Mar;10(3):244-251.
[60] Cea-Calvo L, Lozano JV, Fernandez-Perez C, Llisterri JL, Marti-Canales JC, Aznar J, et al. Prevalence of low HDL cholesterol, and relationship between serum HDL and cardiovascular disease in elderly Spanish population: the PREV-ICTUS study. Int J Clin Pract 2009 Jan;63(1):71-81.
[61] Wojciechowska C, Romuk E, Tomasik A, Skrzep-Poloczek B, Nowalany-Kozielska E, Birkner E, et al. Oxidative stress markers and C-reactive protein are related to severity of heart failure in patients with dilated cardiomyopathy. Mediators Inflamm 2014;2014:147040.
[62] Radovanovic S, Krotin M, Simic DV, Mimic-Oka J, Savic-Radojevic A, Pljesa-Ercegovac M, et al. Markers of oxidative damage in chronic heart failure: role in disease progression. Redox Rep 2008;13(3):109-116.
[63] Weber D, Stuetz W, Toussaint O, Debacq-Chainiaux F, Dolle MET, Jansen E, et al. Associations between Specific Redox Biomarkers and Age in a Large European Cohort: The MARK-AGE Project. Oxid Med Cell Longev 2017;2017:1401452.
[64] McClure PW. Evaluating research when "no significant differences were found": the issue of statistical power. J Hand Ther 1998 Jul-Sep;11(3):212-213.
