LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA
VITALIJUS GARALEVIČIUS
DIDELIO TŪRIO VIETINIŲ ANESTETIKŲ INFILTRACIJOS VERTĖ GYDANT ŪMŲ POOPERACINĮ SKAUSMĄ PO PIRMINIŲ KELIO SĄNARIO PROTEZAVIMO
OPERACIJŲ.
Medicinos vientisųjų studijų programos Baigiamasis Magistro darbas
Darbo vadovas:
Doc. dr. Arūnas Gelmanas
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 5
3. PADĖKA ... 7
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
5. ETIKOS KOMITETO PRITARIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. ĮVADAS ... 9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
9.1. ANALGEZIJOS BŪDAI ... 11
9.2. DIDELIO TŪRIO VIETINIŲ ANESTETIKŲ INFILTRACIJA ... 11
9.3. ŠLAUNIES TRIKAMPIS IR JO BLOKADA ... 12
9.4. PRITRAUKIAMŲJŲ RAUMENŲ KANALAS IR JO BLOKADA ... 12
9.5. BLOKADŲ EFEKTYVUMO PALYGINIMAS ... 13
10. TYRIMO METODIKA ... 14
10.1. TYRIMO PLANAVIMAS ... 14
10.2. TYRIMO OBJEKTAS ... 14
10.3. TIRIAMŲJŲ ATRANKA ... 14
10.4. TYRIMO METODAI ... 15
10.5. TYRIMAS OPERACIJOS LAIKOTARPIU ... 15
10.6. TYRIMAS POOPERACINIU LAIKOTARPIU ... 16
10.7. DUOMENŲ ANALIZĖS METODAI ... 17
11. REZULTATAI ... 18
11.1. DEMOGRAFINIAI DUOMENYS ... 18
11.2. PACIENTŲ PASITENKINIMAS ... 19
11.3. SKAUSMAS POOPERACINIU LAIKOTARPIU ... 19
11.4. ANALGETIKŲ POREIKIS ... 24
11.4.1.
NARKOTINIŲ ANALGETIKŲ NEPAGEIDAUJAMAS POVEIKIS ... 25
11.5. PACIENTŲ FUNKCINIO PAJĖGUMO REZULTATAI ... 26
11.5.1.
TUG TESTO REZULTATAI ... 26
11.5.2.
MOTORINĖS BLOKADOS REZULTATAI ... 26
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28
13. IŠVADOS ... 30
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 31
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 32
Vitalijus Garalevičius. Didelio tūrio vietinių anestetikų infiltracijos vertė gydant ūmų pooperacinį skausmą po pirminių kelio sąnario protezavimo operacijų, magistro baigiamasis darbas (medicina) / darbo vadovas doc. dr. Arūnas Gelmanas. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Kaunas, 2020.,
Tyrimo tikslas: įvertinti skausmo malšinimo efektyvumą ir reabilitacijos kokybę po kelio sąnario protezavimo operacijų, lyginant vietinių anestetikų infiltraciją su periferinių nervų blokada. Tyrimo uždaviniai:
1. Palyginti skausmą po kelio sąnario endoprotezavimo operacijų tarp tiriamųjų, kuriems buvo atlikta canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokados ir vietinių anestetikų infiltracija, su tiriamaisias, kuriems atlikta tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokados.
2. Palyginti ankstyvos reabilitacijos galimybę tarp abiejų grupių tiriamųjų. 3. Palyginti motorinę blokadą tarp abiejų grupių tiriamųjų.
4. Paruošti skausmo malšinimo rekomendacijas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po kelio sąnario endoprotezavimo operacijų.
Tyrimo metodai: buvo atliktas perspektyvus, atsitiktinių imčių, dvigubai aklas tyrimas. Pacientai prieš planuojamą operaciją buvo atsitiktiniu būdu suskirstyti į dvi tiriamąsias grupes: pirmai grupei buvo atliekamos canalis adductorius, šlaunies trikampio blokados ir vietinių anestetikų infiltracija, antrai – tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokados. Po operacijos praėjus 3, 6, 24, 48 val. buvo tiriamas visų tiriamų pacientų kelio skausmo intensyvumas operuotą koją laikant ramiai, lenkiant pasyviai ir aktyviai 45° padėtyje, motorinės blokados intensyvumas, suvartotų papildomų analgetikų kiekis, analgetikų nepageidaujamas poveikis ir pacientų pasitenkinimas. Nuo operacijos pradžios praėjus 24 ir 48 valandoms papildomai buvo atliekamas TUG testas. Apdorojus duomenis, gauti rezultatai buvo palyginti tarpusavyje tarp abiejų tiriamų grupių, o skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.
Tyrimo dalyviai: 39 pacientai, kuriems nuo 2019 m. spalio mėn. iki 2020 m. kovo mėn. LSMUL Kauno klinikų Ortopedijos-traumatologijos klinikoje buvo atliktos pirminės kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.
Tyrimo rezultatai: Taikant canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokadas kartu su vietinių anestetikų infiltracija praėjus 6 valandoms po operacijos nustatytas mažesnis opioidinių analgetikų suvartojimas.
Tyrimo išvados: Pacientams įvertintas skausmas po kelio endoprotezavimo operacijų statistiškai nesiskyrė, tačiau opioidinių analgetikų suvartojimas praėjus 6 valandoms po operacijos mažesnis vietinių anestetikų infiltracijos grupėje. Atsižvelgiant į gautus tyrimo rezultatus, galima daryti išvadą, kad atsisakyti vietinių anestetikų infiltracijos neracionalu.
Vitalijus Garalevičius. Infiltration value of high-volume local anesthetics in the treatment of acute postoperative pain after primary total knee arthroplasty. Master’s thesis (Medicine) / Supervisor Assoc. Prof. Dr. Arūnas Gelmanas. Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas, 2020.
Aim of the research: to evaluate the effectiveness of pain relief and the quality of rehabilitation after total knee arthroplasty by comparing infiltration of local anesthetics with peripheral nerve blockade.
Objectives of the research:
1. To compare pain after knee joint prosthetic surgeries between patients who underwent canalis adductorius and femoral triangle blockade and infiltration of local anesthetics with patients who underwent only canalis adductorius and femoral triangle blockade.
2. To compare motor blockade after knee joint prosthetic surgeries between patients who underwent canalis adductorius and femoral triangle blockade and infiltration of local anesthetics with patients who underwent only canalis adductorius and femoral triangle blockade.
3. To compare the possibility of early rehabilitation after total knee arthroplasty between patients who underwent canalis adductorius and femoral triangle blockade and infiltration of local anesthetics with patients who underwent only canalis adductorius and femoral triangle blockade.
4. To prepare recommendations for pain relief in the early postoperative period after knee joint prosthetic surgeries.
Methods of the research: a prospective, randomized, double-blind study was performed. Patients were randomized into two study groups prior to the planned surgery: the first group underwent canalis adductorius, femoral triangle blockade and infiltration of local anesthetics, and the second group underwent only canalis adductorius and femoral triangle blockade. At 3, 6, 24, and 48 hours after the surgery, the intensity of knee pain at rest of the operated leg, bending passively and actively at 45°,the intensity of motor blockade, the amount of additional analgesics taken,the side effects of analgesics, and patient satisfaction were assessed in all study patients. An additional TUG test was performed 24 and 48 hours after the start of the surgery. After processing the data, the obtained results were compared between the two study groups, and the differences were considered statistically significant when p < 0.05.
Research participants: 39 patients who underwent primary after total knee arthroplasties from October 2019 to March 2020 at the Clinic of Orthopedics and Traumatology of the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences.
Results of the research: Canalis adductorius femoral triangle blockade in combination with local anesthetic infiltration at 6 hours after the surgeryresulted in lower opioid analgesic use.
Conclusions of the research: Pain relief after primary total knee arthroplasties did not differ statistically, but the use of opioid analgesics at 6 hours after the surgery was lower in the Local Anesthetics group. Based on the results of the research, it can be concluded that it is irrational to abandon the infiltration of local anesthetics.
3.
PADĖKA
Dėkoju savo mokslinio darbo vadovui doc. dr. Arūnui Gelmanui už pagalbą rengiant šį magistro baigiamąjį darbą.
4.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto autoriui nekilo.
5. ETIKOS KOMITETO PRITARIMAS
2019-10-09 buvo gautas leidimas iš LSMU Bioetikos centro vykdyti mokslinį tiriamąjį darbą. Leidimo Nr. BEC-MF-36.
6. SANTRUMPOS
ASA – American Society of Anesthesiologists.KMI – kūno masės indeksas.
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas.
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos. TUG – timed up and go.
7.
ĮVADAS
Kelio sąnario endoprotezavimo operacijos yra veiksmingas ilgalaikis degeneracinių kelio sąnario ligų gydymo metodas. Vystantis ekonomikai ir senėjant populiacijai, šių operacijų skaičius drastiškai išaugo, o endoprotezavimo rezultatai mažinant skausmą ir gerinant judesių funkciją pacientams išties džiugina (1,2). Operacijos metu yra pažeidžiami minkštieji audiniai ir atliekama kaulo rezekcija, todėl nepaisant gerų ilgalaikio gydymo rezultatų, pacientai ankstyvuoju laikotarpiu dažnai jaučia stiprų skausmą ir skausmo malšinimas pooperaciniu laikotarpiu išlieka išties aktualia problema (3,4).
Šiuo metu yra atlikta daugybė studijų skausmo gydymo temomis, tačiau pooperacinis skausmo malšinimas toli gražu dar nėra optimalus, o pirminės kelio sąnario operacijos laikomos vienos iš didžiausią pooperacinį skausmą pacientams sukeliančių procedūrų (4). Didelis pooperacinis skausmas turi didelę reikšmę trumpalaikės ir ilgalaikės reabilitacijos veiksmingumui, prailgėjusiam stacionarizavimo laikui, ir padidėjusiai rizikai atsirasti lėtiniam skausmui (4). Skausmas taip pat gali sutrikdyti ankstyvą judėjimą ir didinti dažnį kitų komplikacijų, susijusių su judėjimo trūkumu, tokių kaip giliųjų venų trombozė (5).
Ilgą laiką šio tipo operacijoms buvo atliekamas epidurinis nuskausminimas ir šlaunies trikampio nervų blokados. Tačiau pastaraisiais metais ypatingai išaugo susidomėjimas didelio tūrio vietinių anestetikų infiltracijos technika į aplinkinius sąnario audinius ir jos panaudojimu kontroliuoti skausmą po kelio sąnario endoprotezavimo operacijų, derinant kartu su kitais skausmo malšinimo būdais (3). Yra duomenų, kad didelio tūrio vietinių anestetikų infiltracija turi teigiamą efektą po kelio sąnario operacijų malšinant skausmą lyginant su placebo grupe, šlauninio nervo blokada ir epiduriniu nuskausminimu (6,7). Kadangi po atliktų šlauninio nervo blokadų pacientai dažnai kenčia nuo keturgalvio šlaunies raumens silpnumo, o tai išties didiną pacientų griuvimo tikimybę ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Kaip alternatyvą galima atlikti pritraukiamųjų raumenų kanalo ir šlaunies trikampio blokadas, nes jos nesutrikdo kojos raumenų funkcijos, o nuskausminamasis poveikis išlieka panašus (8).
Šiuo tyrimu norima įvertinti skausmo malšinimo efektyvumą ir reabilitacijos kokybę po pirminių kelio sąnario endoprotezavimo operacijų, lyginant didelio tūrio vietinių anestetikų infiltraciją į aplinkinius kelio sąnario audinius su canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokadomis.
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti skausmo malšinimo efektyvumą ir reabilitacijos kokybę po kelio sąnario protezavimo operacijų, lyginant vietinių anestetikų infiltraciją su periferinių nervų blokada.
Darbo uždaviniai:
1. Palyginti skausmą po kelio sąnario endoprotezavimo operacijų tarp tiriamųjų, kuriems atlikta canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokados ir vietinių anestetikų infiltracija su tiriamaisias, kuriems atlikta tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokados.
2. Palyginti ankstyvos reabilitacijos galimybę tarp abiejų grupių tiriamųjų. 3. Palyginti motorinę blokadą tarp abiejų grupių tiriamųjų.
4. Atsižvelgiant į gautus tyrimo rezultatus, paruošti skausmo malšinimo rekomendacijas po kelio sąnario endoprotezavimo operacijų.
9.
LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Analgezijos būdai
Kelio sąnario operacijos laikomos vienos skausmingiausių procedūrų, po kurių ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu daugiau negu 60% visų pacientų jaučia labai stiprų skausmą (8,9). Šio skausmo kontrolė yra labai svarbi, nes pooperacinis skausmas turi labai didelę įtaką pacientų pasitenkinimui, hospitalizavimo laikui, judėjimo funkcijos atstatymui (9). Būtent ankstyvas judėjimo funkcijos atstatymas sumažina pacientų hospitalizavimo laiką ir pooperacinės tromboembolijos riziką (8). Yra žinoma daug skausmo malšinimo būdų po kelio sąnario operacijos, įskaitant opioidų skyrimą, epidurinį ir intraveninį nuskausminimą, pritraukiamųjų raumenų kanalo ir šlauninio nervo blokadas ir pastarąjį dešimtmetį vis labiau populiarėjančią didelio tūrio vietinių anestetikų infiltracinę analgeziją (9,10). Atlikta daugybė studijų bandant nustatyti optimaliausią skausmo malšinimo metodą po sąnario protezavimo operacijų, tačiau atsižvelgiant į skausmo malšinimo efektyvumą ir analgezijos sukeliamas komplikacijas, optimaliausias variantas vis dar nėra rastas (4).
9.2 Didelio tūrio vietinių anestetikų infiltracija
Vietinės infiltracinės analgezijos metodas buvo pristatytas 2008 metais. Tai analgezijos rūšis, kai didelio tūrio ilgai veikiančių vietinių anestetikų tirpalas, dažnai kartu su papildomais priedais, (pavyzdžiui, epinefrinu, opioidais) operuojančio chirurgo suleidžiamas į žaizdą operacijos metu. Analgetinis poveikis gali būti prailgintas paliekant kateterį operuotame plote ir periodiškai suleidžiant vietinių anestetikų. Ši skausmo malšinimo rūšis plačiai naudojama ortopedijoje, bendrojoje chirurgijoje, ginekologijoje, krūtų chirurgijoje (11). Kelio protezavimo operacijų metu galima vietinių anestetikų infiltraciją atlikti tiesiai į sąnarinį tarpą arba į aplinkinius minkštuosius audinius (12). Remiantis atliktais tyrimais, galima teigti, kad skausmo kontrolė geresnė atliekant infiltraciją į aplinkinius audinius negu į sąnarinį tarpą (13). Vietinių anestetikų infiltracija yra puikiai pacientų toleruojamas skausmo malšinimo būdas, kuris nesukelia jokių motorikos sutrikimų ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (14). Taikant infiltraciją pagerėja skausmo kontrolė, sumažėja morfino sunaudojimas, o lyginant su šlauninio nervo blokada, sumažėja hospitalizavimo trukmė, nes nesukeliami motorikos sutrikimai, o skausmo malšinimo efektyvumas panašus (15).
9.3 Šlaunies trikampis ir jo blokada
Šlaunies trikampis - tai proksimalinėje šlaunies dalyje esanti didelė trikampio formos ertmė. Jį riboja kirkšnies raištis proksimalinėje dalyje, lateraliai siuvėjo raumuo (m. sartorius) ir medialiai m. adductor longus (16,17). Poodinis kojos nervas (n. saphenus) randamas ultragarso pagalba priekiniame šoniniame paviršiuje šalia šlauninės arterijos (a. femoralis), 10cm distaliau nuo kirkšnies raiščio medialinio taško šlaunies trikampyje, kiek giliau m. sartorius. Per šį raumenį yra įvedama adata ir suleidžiamas vietinis anestetikas šalia šlauninės arterijos ir sukeliamas šlaunies trikampio blokas. Jis apima m. vastus medialis inervuojantį nervą, cutaneus femoris medialis, n. saphenus, kurie atsakingi už anteromedialinę kelio pusės inervaciją (17).
9.4 Pritraukiamųjų raumenų kanalas ir jo blokada
Kadangi po atliktų šlauninio nervo blokadų pacientai dažnai kenčia nuo keturgalvio šlaunies raumens silpnumo, o tai išties didiną pacientų griuvimo tikimybę ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Kaip alternatyvą galima atlikti pritraukiamųjų raumenų kanalo ir šlaunies trikampio blokadas, nes jos nesutrikdo kojos raumenų funkcijos, o nuskausminamasis poveikis išlieka panašus.
Šlaunies nervo blokada yra dažnai naudojamas anestezijos metodas po kelio sąnario endoprotezavimo operacijos. Dėl šio bloko sukeliamo šlaunies raumenų silpnumo ir padidėjusios griuvimo rizikos ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, siūloma kaip alternatyvą naudoti pritraukiamųjų raumenų kanalo blokadas (8). Pritraukiamųjų raumenų kanalas yra raumeninis aponeurotinis tunelis, kuris prasideda šlaunies trikampio viršūnėje ir tęsiasi iki didžiojo pritraukiamojo raumens (m. adductor magnus) sausgyslių angos (hiatus adductorius) (18). Šiuo tuneliu eina sensorinis kojos poodinis nervas (n. saphenus), motoriniai ir sensoriniai m. vastus medialis įnervuojantys nervai, šlaunies arterija ir vena (19,20).
Atliekant blokadą, ultragarso daviklis dedamas ties šlaunies viduriu virš m. sartorius, kur matoma šlaunies arterija. Vietinis anestetikas suleidžiamas netoli šlaunies arterijos šalia stebint n. saphenus (21). Kojos poodinis nervas čia stebimas kaip hiperechogeniška struktūra anterolateraliai nuo šlauninės arterijos (20). Atlikus šią blokadą pasireiškia analgezinis poveikis kelio priekiniame ir šoniniuose paviršiuose, o keturgalvio šlaunies raumens ir siuvėjo raumens motorinė funkcija išlieka nepakitusi (22).
Blokadų efektyvumo palyginimas
Kitų autorių atliktuose moksliniuose tyrimuose, kur lyginamas didelio tūrio vietinių anestetikų poveikis su kombinuota pritraukiamųjų raumenų kanalo blokada ir vietinė infiltracinė anestezija, abiejų pacientų grupėse skausmas pagal VAS skalę statistiškai nesiskyrė, tačiau suvartotas opioidų kiekis ir hospitalizavimo laikas buvo statistiškai mažesnis kombinuotos anestezijos pacientų grupėje (23). Lyginant didelio tūrio vietinių anestetikų poveikį su epidurine analgezija, skausmas pagal VAS skalę statistiškai nesiskyrė, tačiau pacientų grupė, kuriai buvo atlikta tik vietinių anestetikų infiltracija, pasižymėjo geresne kojos fleksija (24). Kitame tyrime buvo lyginama kombinuotos užtvarinio nervo (n. obturatorius) ir šlaunies trikampio blokados, su didelio tūrio vietinių anestetikų infiltracija. Rezultatai neparodė skausmo pagal VAS statistiškai reikšmingo skirtumo tarp abiejų grupių, tačiau pacientams, kuriems atlikta tik vietinių anestetikų infiltracija, stebimas daug didesnis opioidų suvartojimas (25).
10.
TYRIMO METODIKA
10.1. Tyrimo planavimasLSMUL KK ortopedijos-traumatologijos ir anesteziologijos klinikose buvo suplanuotas dvigubai aklas, perspektyvus, atsitiktinių imčių, tyrimas. Parengtas tyrimo anketa-protokolas ir gautas LSMU bioetikos leidimas atlikti tyrimą.
10.2. Tyrimo objektas
Tiriamieji pacientai, kuriems buvo atliktos LSMUL Kauno Klinikų ortopedijos-traumatologijos klinikoje kelio sąnario endoprotezavimo operacijos nuo 2019 m. spalio mėn. iki 2020 m. kovo mėn.
10.3. Tiriamųjų atranka
Pacientų atrankos tyrimui kriterijai: ● Sutinka dalyvauti tyrime; ● Vyresnis nei 18 metų amžiaus;
● Spinalinėje nejautroje atlikta kelio sąnario endoprotezavimo operacija; ● Priskirti 1, 2 arba 3 ASA klasei;
● Sąmoningi ir galintys atlikti tyrimo protokolo reikalavimus; Pacientai į tyrimą neįtraukiami, jei:
● Nesutinka dalyvauti tyrime;
● Pacientas turi kontraindikacijų regioninėms periferinių nervų blokadoms ar spinalinei analgezijai atlikti;
● Yra padidėjęs jautrumas vietiniams anestetikams;
● Alkoholio, narkotikų, opioidinių analgetikų ilgalaikis vartojimas; ● Kelio sąnario revizinė endoprotezavimo operacija;
Atliekamas perspektyvus, atsitiktinių imčių, dvigubai aklas tyrimas. Šiam tyrimui gautas LSMU Bioetikos leidimas Nr. BEC-MF-36 (2019-10-09). Tyrimas buvo vykdomas nuo 2019 m. spalio mėnesio iki 2020 m. kovo mėnesio. Prieš kiekvieną planinę kelio sąnario protezavimo operaciją gydytojas anesteziologas – reanimatologas apžiūrėdavo pacientą ir įvertindavo ar pacientas atitinka tyrimo atrankos kriterijus. Pacientai, atitinkantiems atrankos kriterijus, buvo pakviesti prisidėti prie šio tyrimo. Jie buvo supažindinti su visa tyrimo eiga ir gautas informuotas raštiškas sutikimas. Į tiriamąsias grupes visi pacientai buvo suskirstyti atsitiktinai. Buvo paruošta 39 nepermatomų vokų, kurių viduje buvo pažymėta tiriamųjų grupė (20 vokų su užrašu „Kombinuota vietinė anestetikų infiltracija su canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada ir“ ir 19 vokų su užrašu „Tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada“) Gydytojas anesteziologas – reanimatologas atsitiktiniu būdu traukė vokelius iškart po paciento įtraukimo į tyrimą ir atsiplėšdavo tik prieš pačią operaciją, kad būtų žinoma, kokią nuskausminimo taktiką naudoti atitinkamam pacientui.
10.5. Tyrimas operacijos laikotarpiu
Prieš operaciją visiems tiriamiesiems pacientams buvo atliekama premedikacija. Pacientams įvedamas periferinės venos kateteris ir skiriama 1000ml fiziologinio NaCl 0,9% tirpalo intraveninė infuzija kartu su 1g traneksamine rūgštimi, 10mg ketaminu, 2,5 – 5mg midazolamu, 1g cefazolinu ir 4mg deksametazonu.
Canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokadas ir spinalinę nejautrą atliko gydytojas anesteziologas–reanimatologas, o didelio tūrio vietinių anestetikų infiltraciją atliko operuojantis chirurgas ortopedas – traumatologas. Prieš operaciją gydytojas chirurgas ortopedas-traumatologas buvo informuotas apie tyrimą ir pacientus, kuriems operacijos metu bus atliekama vietinių anestetikų infiltracija į aplinkinius kelio sąnario audinius, ir kuriems vietinių anestetikų infiltracija nebus atliekama. Pirmiausia visiems pacientams buvo atliekama spinalinė nejautra gulint ant šono. Steriliai į odą ir paodį buvo suleidžiama 1 % lidokaino. Vėliau, kai punkcijos vieta sėkmingai nuskausminama, povoratinklinis tarpas buvo punktuojamas ties L3 – L4 stuburo slanksteliais ir suleidžiama 15mg levobupivakaino. Vėliau visiems pacientams ultragarso pagalba buvo atliekama kartu canalis adductorius ir šlaunis trikampio blokados.
Vėliau buvo atliekama canalis adductorius blokada toje vietoje, kur šlauninė arterija ir vena yra žemiau m. sartorius. Šioje vietoje po šlaunine arterija suleidžiama 10ml 0,125 % bupivakaino. Po to buvo atliekama šlaunies trikampio blokada suleidžiant 10ml 0,125 % bupivakaino šalia šlauninės arterijos, kur susikerta vidiniai m. sartorius ir m. adductor longus kraštai.
Visos operacijos metu buvo nuolat monitoruojama elektrokardiograma ir deguonies saturacija ir kas penkias minutes matuojamas arterinis kraujo spaudimas ir gydytojo anesteziologo – reanimatologo nuožiūra skiriamas propofolis intraveniškai.
Operacijos pabaigoje, priklausomai nuo to, kurioje tiriamųjų grupei priklausė operuojamas pacientas, vietinių anestetikų infiltraciją į aplinkinius kelio sąnario audinius atliko gydytojas ortopedas–traumatologas. Tam buvo naudojama 90ml 0,9 % NaCl, 0,3ml 0,1 % adrenalino ir 30ml 0,5 % bupivakaino. Pasibaigus operacijai visi pacientai buvo transportuojami į intensyvaus stebėjimo palatą.
10.6. Tyrimas pooperaciniu laikotarpiu
Visiems pacientas pooperaciniu laikotarpiu buvo skiriama pirmą parą pagal protokolą Skudex (75mg tramadolis ir 25mg deksketoprofenas) 1 kartą, paracetamolio 1000mg 3 kartus per dieną ir deksketoprofeno 50mg 2 kartus per dieną. Jei pacientas skundėsi stipriu skausmu, kai skausmas pagal VAS > 5 balai, buvo skiriama 10mg morfino arba 50mg petidino į raumenis.
Tyrimo metu duomenims rinkti buvo naudojamas „Pooperacinio funkcinio pajėgumo ir nuskausminimo protokolas“ (priedas nr.1 ). Buvo užrašoma:
● Paciento amžius, lytis, ūgis, svoris, KMI; ● ASA funkcinė klasė;
● Laikas (valandos) iki pirmo atsistojimo po operacijos; ● Skausmo intensyvumas pagal VAS;
● Skausmo lokalizacija: kelio priekinis, šoninis, užpakalinis paviršius; ● Motorinės blokados lygis (Bromage skalė);
● Papildomų analgetikų kiekis;
● Šalutinis opioidinių analgetikų poveikis: pykinimas, vėmimas;
● TUG (stokis ir eik) testo rezultatas sekundėmis (po 24 ir 48 valandų nuo operacijos); ● Pacientų pasitenkinimas pagal VAS;
Visiems pacientams nuo operacijos pabaigos praėjus 3val., 6val., 24val., 48val. subjektyviai pagal VAS buvo įvertintas kelio skausmo intensyvumas balais nuo 0 iki 10 ir skausmo lokalizacija (šoninis, užpakalinis ar priekinis kelio paviršiai) ramybėje, lenkiant per kelio sąnarį pasyviai ir aktyviai 45°. Visiems pacientams prieš kiekvieną vertinimą VAS reikšmės buvo paaiškintos: 0 balų pagal VAS – skausmo nėra, o 10 balų pagal VAS – skausmas labai stiprus, nepakeliamas. Tuo pačiu metu buvo vertinamas papildomas, ne pagal protokolą paskirtų, opioidinių ir nenarkotinių analgetikų poreikis ir galimai jų sukelti nepageidaujami reiškiniai (vėmimas, pykinimas).
Po operacijos praėjus 3val., 6val., 24val., 48val. buvo vertinamas tiriamųjų ankstyvas funkcinis pajėgumas taikant Bromage skalę, ir praėjus 24val. ir 48val. po operacijos TUG testą. Taikant Bromage skalę buvo prašoma tiriamųjų sulenkti koją per čiurnos sąnarį, kelio sąnarį ir pakelti tiesią koją per klubo sąnarį. Esant neribotiems kojos judesiams, galint laisvai pakelti koją – buvo skiriama 0 balų; esant judesiams tik per čiurnos ir kelio sąnarius – buvo skiriama 1 balas; esant judesiams tik per čiurnos sąnarį – skiriama 2 balai; judesių išgauti nepavykus buvo skiriami 3 balai. Prieš atliekant TUG testą pacientams buvo paaiškinama, kad bus matuojamas laikas, per kurį reikia nuo kėdės atsistoti, tada nueiti tris metrus iki pažymėtos linijos, apsisukti 180° kampu, grįžti atgal tris metrus iki testo pradžios vietos ir atsisėsti į ta pačią kėdę. Dėl didelės griuvimo rizikos ir skausmo, pacientai testo metu buvo raginami naudoti vaikštynę. Tiriamųjų užtruktas laikas buvo fiksuojamas chronometru, nuo to momento, kai pacientas pradeda stotis, o sustabdomas pacientui pilnai atsisėdus į tą pačia kėdę. Gautas rezultatas užrašomas sekundėmis.
Po kiekvieno pokalbio su pacientu buvo subjektyviai vertinamas jų pasitenkinimas naudojant VAS nuo 10 iki 0 balų. Prieš kiekvieną vertinimą pacientai buvo informuoti apie VAS reikšmes: 10 balų pagal VAS – labai patenkintas, 0 balų pagal VAS – šiuo metu labai nepatenkintas esama būkle,
10.7. Duomenų analizės metodai
Tyrimo duomenų apdorojimas vykdytas SPSS 21.0 matematinių skaičiavimų sistema. Tyrimo duomenys pateikti lentelėse nurodant vidurkius ir standartinį nuokrypį arba procentus. Statistiniam kintamųjų palyginimui tarp pagrindinių testavimų rezultatų naudotas (χ2) kriterijus. Skirtumai laikyti statistiškai patikimi, kai p < 0,005.
11.
REZULTATAI
11.1. Demografiniai duomenysPagal tiriamųjų atrankos kriterijų atitikimą į tyrimą buvo įtraukti 39 pacientai, kuriems buvo atliktos planinės kelio sąnario endoprotezavimo operacijos LSMUL Kauno klinikų Ortopedijos-traumatologijos klinikoje nuo 2019 m. spalio mėn. iki 2020 m. kovo mėn. Tyrime iš viso dalyvavo 8 vyrai (20,5%) ir 31 moteris (79,5%), vidutinis tiriamųjų amžiaus vidurkis – 68,48±7,87, amžiaus ribos nuo 55 iki 87 metų. Pacientai priskirti ASA funkcinėms klasėms: I ASA klasė 1 (2,6%) pacientas, II – 37 (94,9), III – 1 (2,6%) pacientai. Vidutinis tiriamųjų ūgis buvo 166,20±8,25 cm., svoris – 86,41±12,23 kg., KMI – 31,31±4,17 kg/m2. Pirmąjį atsistojimą po operacijos pacientai vidutiniškai atlikdavo po 7,15±4,21 valandos.
Vietinių anestetikų infiltracija, canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada atlikta 20 (51,3%) pacientų, o tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada – 19 (48,7%) pacientams. Respondentų demografiniai rodikliai atitinkamose grupėse pateikti 1 lentelėje.
1 lentelė. Demografiniai pacientų duomenys
Rodiklis Vietinių anestetikų infiltracija, canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada (A grupė) (n = 20 (51,3%) Tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada (B grupė) (n = 19 (48,7%) p reikšmė Amžius (metai) 67,05 ± 8,02 70,00 ± 7,63 p = 0,247 Lytis: vyras / moteris n (%) 4 (20,0) / 16 (80,0) 4 (21,1)/15 (78,9) p = 0,935
ASA funkcinė klasė I, n (%) II, n (%) III, n (%) 0 (0,0) 19 (95,0) 1 (5,0) 1 (5,3) 18 (94,7) 0 (0) p = 0,367 Ūgis (cm) 165,30 ± 8,51 167,15 ± 8,08 p = 0,490 Svoris (kg) 84,90 ± 9,82 88,00 ± 14,4 p = 0,436 KMI (kg/m2) 31,18 ± 3,93 31,46 ± 4,53 p = 0,840 Atsistojimas (valandos po operacijos) 8,00 ± 5,00 6,26 ± 3,07 p = 0,202
Tarp grupių vertinant pacientų ūgį, amžių, svorį, kūno masės indeksą, lytį, ASA klasę bei atsistojimo laiką nuo operacijos, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p > 0,05). 11.2. Pacientų pasitenkinimas
Šio tyrimo metu buvo įvertintas tyrime dalyvavusių pacientų pasitenkinimą pagal VAS. Po operacijos praėjus 3 valandoms, vidutiniškai pacientai savo bendrą būklę vertino 9,15±1,03 balais pagal VAS. Kitomis valandomis po operacijos nustatytas pasitenkinimo balo mažėjimas. Po 6 valandų pacientų vidutinis pasitenkinimo balas pagal VAS skalę buvo 9,12±1,10, po 24 valandų – 8,74±1,11 balo, po 48 valandų – 8,48±1,41 balo.
Tyrimo metu taip pat analizuoti pacientų pasitenkinimo balai tarp grupių, šie rezultatai pateikti 2 lentelėje.
2 lentelė. Pacientų pasitenkinimas skirtingais laiko momentais
Laikas po operacijos Vietinių anestetikų
infiltracija, canalis
adductorius ir šlaunies
trikampio blokada (A grupė)
Tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada (B grupė) p reikšmė 3 valandos 8,90±1,16 (7 – 9) 9,42±0,83 (7 – 10) P=0,119 6 valandos 9,00±1,25 (6 – 10) 9,26±0,93 (7 – 10) P=0,464 24 valandos 8,80±1,23 (6 – 10) 8,68±1,00 (6 – 10) P=0,751 48 valandos 8,45±1,35 (5 – 10) 8,52±1,50 (6 – 10) P=0,869
Duomenų pateikimo eiliškumas: vidurkis±standartinis nuokrypis (mažiausias – didžiausias balas) Analizuojant respondentų pasitenkinimo savo bendra būkle balų vidurkius pagal skirtingas tiriamųjų grupes, nustatyta, jog vertinimas grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).
11.3. Skausmas pooperaciniu laikotarpiu
Po operacijos praėjus 3 valandoms, kelio skausmą esant ramybės padėtyje visi pacientai pagal VAS vidutiniškai vertino 1,71±1,89 balais, 45° pasyvaus lenkimo padėtyje – 1,58±1,75, 45° aktyvaus lenkimo padėtyje – 2,61±2,24 balais. Ramybėje skausmą jautė 8 (20,6%) pacientai, lenkiant koją pasyviai – 5 (12,8%), lenkiant koją aktyviai – 12 (30,7%) pacientai.
Po operacijos praėjus 6 valandoms, kelio skausmą esant ramybės padėtyje visi pacientai pagal VAS vidutiniškai vertino 2,00±1,53 balais, 45° pasyvaus lenkimo padėtyje – 2,76±1,81, 45° aktyvaus lenkimo padėtyje – 4,28±2,01 balais. Ramybėje skausmą jautė 7 (18%) pacientai, lenkiant koją pasyviai – 12 (30,8%), lenkiant koją aktyviai – 23 (58,9%) pacientai.
Analizuojant tiriamųjų kelio skausmą po operacijos praėjus 24 valandoms, kelio skausmas esant ramybės padėčiai, tiriamųjų pagal VAS vidutiniškai buvo įvertintas 1,79±1,41 balo, pasyvios 45° fleksijos padėtyje – 2,89±2,06, aktyvios 45° fleksijos padėtyje – 4,66±2,04 balo. Kelio skausmą ramybėje jautė 5 (12,9%) tiriamųjų, lenkiant koją pasyviai – 15 (38,4%), lenkiant koją aktyviai – 28 (87,1%) tiriamieji.
Tuo tarpu po operacijos praėjus 48 valandoms, kelio skausmą esant ramybės padėtyje visi pacientai pagal VAS vidutiniškai vertino 1,33±1,40 balo, pasyvios 45° fleksijos padėtyje – 2,00±1,83, aktyvios 45° fleksijos padėtyje – 4,33±2,19 balo. Skausmą ramybėje jautė 4 (10,3%) tiriamieji, lenkiant koją pasyviai – 5 (13,1%), lenkiant koją aktyviai – 24 (61,6%) tiriamieji.
Sekančiose lentelėse pateikiami duomenys apie pacientų jaučiamą kelio skausmą ramybėje, pasyviai ir aktyviai lenkiant koją 45° kampu skirtingose tiriamose grupėse (3, 4 ir 5 lentelė), taip pat kelio skausmo lokalizacijos rodikliai (6 ir 7 lentelės).
3 lentelė. Kelio skausmas po operacijos ramybės padėtyje
Laikas po operacijos Vietinių anestetikų
infiltracija, canalis
adductorius ir šlaunies
trikampio blokada (A grupė)
Tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada (B grupė) p reikšmė 3 valandos 1,50 ± 1,79 (0 – 6) 1,94 ± 2,01 (0 – 7) p = 0,468 6 valandos 1,95 ± 1,53 (0 – 5) 2,05 ± 1,58 (0 – 6) p = 0,838 24 valandos 1,85 ± 1,46 (0 – 4) 1,73 ± 1,40 (0 – 5) p = 0,807 48 valandos 1,40 ± 1,56 (0 – 5) 1,26 ± 1,24 (0 – 4) p = 0,765
Duomenų pateikimo eiliškumas: vidurkis±standartinis nuokrypis (mažiausias – didžiausias balas) Nors statistinio reikšmingumo tarp abiejų grupių kelio skausmo pasireiškime po operacijos praėjus 3, 6, 24 ir 48 valandoms nenustatyta (p > 0,05), tačiau tyrimo duomenys rodo, kad padidėjęs skausmo balas pagal VAS abiejose grupėse nustatytas, kai po operacijos buvo praėjusios 6 valandos (atitinkamai 1,95±1,53 ir 2,05±1,58 balo), tuo tarpu mažiausias skausmo pasireiškimas po operacijos keliui esant ramybės būsenoje pasireiškė, kai po operacijos buvo praėjusios 48 valandos (atitinkamai 1,40±1,56 ir 1,26±1,24).
4 lentelė. Kelio skausmas po operacijos pasyviai lenkiant koją 45° kampu
Laikas po operacijos Vietinių anestetikų infiltracija,
canalis adductorius ir šlaunies
trikampio blokada (A grupė)
Tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada (B grupė) p reikšmė 3 valandos 1,25 ± 1,55 (0 – 5) 1,94 ± 1,92 (0 – 7) p = 0,220 6 valandos 2,75 ± 1,80 (0 – 6) 2,78 ± 1,87 (0 – 7) p = 0,947 24 valandos 3,35 ± 2,27 (0 – 7) 2,42 ± 1,74 (0 – 7) p = 0,163 48 valandos 1,80 ± 1,67 (0 – 6) 2,21 ± 2,01 (0 – 8) p = 0,492
Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių pasyviai lenkiant koją 45° kampu po operacijos praėjus 3, 6, 24 ir 48 valandoms nenustatyta (p > 0,05), tačiau abiejose grupėse mažiausias vidutinis skausmo balas pagal VAS nustatytas po operacijos praėjus 3 valandoms (atitinkamai, 1,25±1,55 ir 1,94±1,92) balo. Didžiausias skausmo balas A grupėje nustatytas po operacijos praėjus 24 valandoms (3,35±2,27), B grupėje – po operacijos praėjus 6 valandoms (2,78±1,87), tuo tarpu po operacijos praėjus 48 valandoms, lyginant su skausmo lygiu po 6 ir 24 valandų, abiejose grupėse nustatytas skausmo balo pagal VAS sumažėjimas (atitinkamai 1,80±1,67 ir 2,21±2,01).
5 lentelė. Kelio skausmas po operacijos aktyviai lenkiant koją 45° kampu
Laikas po operacijos Vietinių anestetikų infiltracija, canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada
(A grupė)
Tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada (B grupė) p reikšmė 3 valandos 2,15 ± 2,25 (0 – 7) 3,10 ± 2,18 (0 – 8) p = 0,187 6 valandos 4,10 ± 2,07 (0 – 7) 4,47 ± 1,98 (0 – 8) p = 0,569 24 valandos 5,05 ± 1,76 (2 – 8) 4,26 ± 2,28 (0 – 8) p = 0,234 48 valandos 4,50 ± 2,18 (0 – 8) 4,15 ± 2,24 (1 – 9) p = 0,633
Duomenų pateikimo eiliškumas: vidurkis±standartinis nuokrypis (mažiausias – didžiausias balas) Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skirtingų grupių aktyviai lenkiant koją 45° kampu nenustatyta (p > 0,05). Po operacijos praėjus 3 valandoms ir aktyviai lenkiant koją 45° kampu abiejose grupėse nustatytas nedidelis skausmo vidurkis pagal VAS (atitinkamai 2,15±2,25, 3,10±2,18). Tačiau po 24 valandų nuo operacijos A grupėje skausmo balo vidurkis aktyviai lenkiant koją 45° kampu buvo daugiau nei dvigubai didesnis (5,05±1,76), lyginant su skausmo balo vidurkiu praėjus 3 valandoms po operacijos (2,15±2,25), o B grupėje aukščiausias skausmo balas nustatytas po 6 valandų nuo operacijos pabaigos (4,47±1,98).
6 lentelė. Skausmo vieta kelio paviršiuje skirtingu pooperaciniu laikotarpiu
Kojos padėtis Kelio paviršius 3 valandos 6 valandos 24
valandos 48 valandos Ramybė Šoninis 3 (7,7) 3 (7,7) 7 (17,9) 6 (15,4) Užpakalinis 7 (17,9) 9 (23,1) 8 (20,5) 5 (12,8) Priekinis 20 (51,3) 23 (59,0) 23 (59,0) 18 (46,2) Visas 0 (0) 1 (2,6) 2 (5,1) 2 (5,1) Pasyvi 45° fleksija Šoninis 3 (7,7) 3 (7,7) 7 (17,9) 6 (15,4) Užpakalinis 7 (17,9) 9 (23,1) 8 (20,5) 5 (12,8) Priekinis 18 (46,2) 30 (76,9) 30 (76,9) 23 (59,0) Visas 0 (0) 0 (0) 2 (5,1) 2 (5,1) Aktyvi 45° fleksija Šoninis 5 (12,8) 4 (10,3) 9 (23,1) 8 (20,5) Užpakalinis 3 (7,7) 6 (15,4) 9 (23,1) 5 (12,8) Priekinis 27 (69,2) 33 (84,6) 35 (89,7) 33 (84,6) Visas 0 (0) 1 (2,6) 4 (10,3) 2 (5,1) Rezultatai pateikti n (%).
7 lentelė. Skausmo vieta kelio paviršiuje tarp pacientų grupių
Kojos
padėtis paviršius Kelio 3 valandos 6 valandos 24 valandos 48 valandos
A B A B A B A B Ramybė Priekinis 8(40,0) 12 (63,2) 10 (50,0) 13 (68,4) 12 (60,0) 11 (57,9) 10 (50,0) 8 (42,1) Užpakalinis 6 (30,0) 1 (5,3) 6 (30,0) 3 (15,8) 5 (25,0) 3 (15,8) 2 (10,0) 3 (15,8) Šoninis 0 (0) 3 (18,8) 0 (0) 3 (15,8) 3 (15,0) 4 (21,1) 2 (10,0) 4 (21,1) Visas 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (5,3) 1 (5,0) 1 (5,3) 0 (0) 2 (10,5) Pasyvi 45° fleksija Priekinis 9 (45,0) 9 (47,4) 15 (75,0) 15 (78,9) 16 (80,0) 14 (73,7) 13 (65,0) 10 (52,6) Užpakalinis 3 (15,0) 0 (0) 4 (20,0) 1 (5,3) 2 (10,0) 3 (15,8) 1 (5,0) 5 (26,3) Šoninis 0 (0) 1 (5,3) 0 (0) 2 (10,5) 4 (20,0) 3 (15,8) 1 (5,0) 3 (15,8) Visas 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (5,0) 1 (5,3) 0 (0) 2 (10,5) Aktyvi 45° fleksija Priekinis 11 (55,0) 16 (84,2) 16 (80,0) 17 (89,5) 19 (95,0) 16 (84,2) 18 (90,0) 15 (78,9) Užpakalinis 3 (5,0) 0 (0) 4 (20,0) 2 (10,5) 4 (20,0) 5 (26,3) 0 (0) 5 (26,3) Šoninis 1 (5,0) 4 (21,1) 1 (5,0) 3 (15,8) 5 (25,0) 4 (21,1) 3 (15,0) 5 (26,3) Visas 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (5,3) 2 (10,0) 2 (10,5) 0 (0) 2 (10,5) Rezultatai pateikti n (%). A – canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokados ir vietinių anestetikų infiltracijos grupė, B – tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokados grupė.
Visais matavimo momentais, ramybėje, lenkiant koją pasyviai ir aktyviai abiejų grupių pacientams skausmas dažniausiai buvo jaučiamas priekiniame kelio paviršiuje.
Praėjus 3 valandoms po operacijos ramybės padėtyje, skausmas užpakalinėje kelio pusėje buvo reikšmingai dažnesnis vietinių anestetikų infiltracijos grupėje (A grupė) p = 0,044.
Praėjus 3 valandoms kelio skausmas aktyvaus lenkimo padėtyje 45° kampu priekiniame kelio paviršiuje buvo statistiškai reikšmingai dažnesnis grupėje, kurioje atlikta tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada (B grupė) p = 0,048.
Po operacijos praėjus 48 valandoms, kelio skausmas aktyvaus lenkimo padėtyje45° kampu užpakalinėje kelio pusėje buvo statistiškai dažnesnis grupėje, kurioje atlikta tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada (B grupė) p = 0,014. Daugiau statistiškai reikšmingų skirtumų tarp grupių ir skausmo lokalizacijos kelio paviršiuje pagal skirtingą vertinimo laikotarpį, nenustatyta (p>0,05). 11.4 Analgetikų poreikis
Nuo operacijos pabaigos praėjus 3 valandoms, papildomų vaistu nuo skausmo prireikė 8 (20,5%) pacientams, po 6 valandų – 18 (46,2%), o po 24 ir 48 valandų vaistų nuo skausmo prireikė visiems pacientams 39 (100,0%). Papildomų analgetikų poreikio skausmui malšinti pasiskirstymo tarp grupių rezultatai pavaizduoti 8 lentelėje.
8 lentelė. Paskirtas papildomų analgetikų kiekis tarp tiriamųjų grupių pacientų
Laikas po operacijos Vietinių anestetikų
infiltracija, canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada (A grupė) Tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada (B grupė) p reikšmė 3 valandos 3 (15,0) 5 (26,3) P=0,382 6 valandos 6 (30,0) 12 (63,2) P=0,039 24 valandos 20 (100,0) 19 (100,0) P=0,485 48 valandos 20 (100,0) 19 (100,0) P=0,485 Rezultatai pateikti , n (%).
Tyrimo rezultatai atskleidė statistiškai reikšmingą skirtumą tarp tiriamų grupių dėl papildomų analgetikų poreikio, kai po operacijos praėjo 6 valandos. Po 6 valandų papildomų vaistų nuo skausmo dažniau reikėjo pacientams, kuriems atlikta tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada (B grupė) p=0,015. Tuo tarpu kituose laiko intervaluose statistiškai reikšmingų skirtumų tarp tiriamų grupių nenustatyta (p>0,05).
Tyrimo metu analizuotas ne pagal protokolą paskirtų po operacijos papildomų opioidinių ir nenarkotinių analgetikų atskirose grupėse. Po operacijos praėjus 6 valandoms papildomi opioidiniai analgetikai statistiškai dažniau buvo skiriami B grupės pacientams (p=0,015). Didžiausias papildomų opioidinių analgetikų skyrimas abiejose grupėse buvo po 24 valandų (atitinkamai 1,40±0,99 ir 1,26±0,87 tabletės).
lentelė. Papildomų opioidinių analgetikų skyrimas po operacijos
Laikas po operacijos Vietinių anestetikų
infiltracija, canalis
adductorius ir šlaunies
trikampio blokada (A grupė)
Tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada (B grupė) p reikšmė 3 valandos 0,15 ± 0,36 0,26 ± 0,45 p = 0,395 6 valandos 0,25 ± 0,55 0,63±0,59 p = 0,045 24 valandos 1,40± 0,99 1,26 ± 0,87 p = 0,651 48 valandos 0,70 ± 0,65 0,36 ± 0,68 p = 0,131
Duomenų pateikimo eiliškumas: vidurkis±standartinis nuokrypis
Tuo tarpu praėjus 3 valandoms po operacijos nei vienos grupės pacientui nebuvo skirta papildomų nenarkotinių analgetikų nuo skausmo. Didžiausias papildomų nenarkotinių vaistų nuo skausmo poreikis nustatytas po operacijos praėjus 24 valandoms (atitinkamai 3,05±1,35 ir 3,36±1,53 dozės) ir 48 (atitinkamai 3,15±1,63 ir 3,05±1,47 dozės) valandoms.
10 lentelė. Papildomų nenarkotinių analgetikų skyrimas po operacijos
Laikas po operacijos Vietinių anestetikų infiltracija,
canalis adductorius ir šlaunies
trikampio blokada (A grupė)
Tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada (B grupė) p reikšmė 3 valandos 0,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 - 6 valandos 0,15 ± 0,48 0,10±0,31 p = 0,738 24 valandos 3,05± 1,35 3,36 ± 1,53 p = 0,496 48 valandos 3,15 ± 1,63 3,05 ± 1,47 p = 0,846
Duomenų pateikimo eiliškumas: vidurkis±standartinis nuokrypis
11.4.1 Narkotinių analgetikų nepageidaujamas poveikis
Po 6 valandų nuo operacijos pabaigos pykino 2 (5,1%) pacientus, po 24 valandų – 5 (12,8%), po 48 valandų – 1 (2,6%) pacientą. Tuo tarpu po 24 valandų nuo operacijos vėmė 1 (2,6%) pacientas. Lyginant rezultatų pasiskirstymą tarp skirtingų grupių, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p > 0,05).
11.5 Pacientų funkcinio pajėgumo rezultatai
11.5.1 TUG testo rezultatai
TUG testą praėjus 24 val. ir 48 val. po operacijos gebėjo atlikti visi tiriamieji 39 (100,0%). TUG testą, kurio metu tiriamiesiems reikėjo atsistoti nuo kėdės, naudojantis vaikštyne, nueiti 3 metrus ir apsisukti 180° kampu bei grįžti atgal ir atsisėsti, tiriamieji po operacijos atlikimo praėjus 24 valandos vidutiniškai atlikdavo per 33,41s±10,80 (nuo 21 iki 62 s). Po operacijos praėjus 48 valandoms, tiriamieji šį testą vidutiniškai atlikdavo per 29,74s±11,98. Lyginant pirmojo ir antrojo ėjimo testus, kai nuo pirmojo testo atlikimo buvo praėjusi para, nustatyta, jog tiriamųjų testo atlikimo laikas sutrumpėjo 3,67s±3,52, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05).
Vertinant testo rezultatus pagal grupes, nustatyta, jog A ir B grupės testą, kai nuo operacijos buvo praėję 24 valandos atliko apylygiai (atitinkamai 33,40s±11,02 ir 33,42s±10,86). Nors po 48 valandų A grupės testo atlikimo greitis lyginant su testo po 24 valandų sutrumpėjo 4,45±4,28 s., o B grupės – 2,85s±2,24., tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo taip pat nebuvo (p>0,05).
11 lentelė. TUG testo rodikliai tiriamųjų grupėse
Laikas po operacijos Vietinių anestetikų infiltracija, canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada (A grupė)
Tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio
blokada (B grupė) p reikšmė
24 valandos 33,40±11,02 33,42±10,86 P=0,995
48 valandos 28,95±9,31 30,57±14,50 P=0,677
Duomenų pateikimo eiliškumas: vidurkis±standartinis nuokrypis (s)
11.5.2 Motorinės blokados rezultatai
Tyrimo metu taip pat siekta įvertinti pacientų motorinės blokados lygį. Jos vertinimas po operacijos pacientams atliktas naudojant Bromage skalę. 12 lentelėje pateikiami tyrimo rezultatai bendroje imtyje, 13 ir 14 – motorinės blokados lygio pasiskirstymo rezultatai tarp grupių.
lentelė. Motorinės blokados balai po operacijos laiko atžvilgiu Balai Laikas 0 1 2 3 3 valandos 29 (74,4%) 7 (17,9%) 2 (5,1%) 1 (2,6%) 6 valandos 36 (92,3%) 3 (7,7%) 0 (0%) 0 (0%) 24 valandos 29 (74,4%) 10 (25,6%) 0 (0%) 0 (0%) 48 valandos 28 (71,8%) 11 (28,2%) 0 (0%) 0 (0%) Duomenys pateikiami n(%)
13 lentelė. Motorinės blokados balai po operacijų laiko atžvilgiu vietinių anestetikų infiltracijos, canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokados grupėje
Balai Laikas 0 1 2 3 3 valandos 14 (70,0%) 4 (20,0%) 1 (5,0%) 1 (5,0%) 6 valandos 19 (95,0%) 1 (5,0%) 0 (0%) 0 (0%) 24 valandos 15 (75,0%) 5 (25,0%) 0 (0%) 0 (0%) 48 valandos 13 (65,0%) 7 (35,0%) 0 (0%) 0 (0%) Duomenys pateikiami n(%)
14 lentelė. Motorinės blokados balai po operacijos laiko atžvilgiu canalis adductorius ir šlaunies
trikampio blokada be anestetikų infiltracijos grupėje
Balai Laikas 0 1 2 3 3 valandos 15 (78,9%) 3 (15,8%) 1 (5,3%) 0 (0%) 6 valandos 17 (89,5%) 2 (10,5%) 0 (0%) 0 (0%) 24 valandos 14 (73,7%) 5 (26,3%) 0 (0%) 0 (0%) 48 valandos 15 (78,9%) 4 (21,1%) 0 (0%) 0 (0%) Duomenys pateikiami n(%)
Visais vertinimo laiko momentais motorinės blokados intensyvumas grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Abiejų grupių pacientų buvo daugiausiai, kurie surinko 0 balų, t.y., esant neribotiems kojos judesiams jie galėjo laisvai pakelti koją.
12.
REZULTATŲ APTARIMAS
Pagrindinis šio baigiamojo darbo tikslas buvo įvertinti skausmo malšinimo efektyvumą ir reabilitacijos kokybę po kelio sąnario protezavimo operacijų, lyginant vietinių anestetikų infiltraciją su periferinių nervų blokadomis. Lietuvoje tyrimų šia tema iki šiol nėra atlikta.
Tyrimo metu siekta įvertinti tiriamųjų patiriamą skausmą po kelio sąnario endoprotezavimo operacijų nuo jų pabaigos praėjus 3, 6, 24 ir 48 valandoms. Po operacijos praėjus 3 ir 6 valandoms abiejų grupių pacientai savo skausmą pagal VAS vertino kaip nesunkų, tačiau buvo nustatytas padidėjęs skausmo įvertinimas po 24 ir 48 valandų. Pacientams kelio skausmas esant ramybės padėtyje buvo nedidelis, tačiau jų skausmas didėjo lenkiant koją aktyviai, skausmas vidutiniškai siekdavo daugiau nei 4 balus pagal VAS. Nors statistinio reikšmingumo skirtumo tarp abiejų grupių kelio skausmo pasireiškime po operacijos praėjus 3, 6, 24 ir 48 valandoms ramybėje, lenkiant koją pasyviai ir aktyviai, nenustatyta, tačiau praėjus 3 ir 6 valandomis matome vidutiniškai mažesnius skausmo balus pagal VAS vietinių anestetikų infiltracijos grupėje, kai tuo pačiu metu šioje grupėje sunaudota mažiau opioidinių analgetikų. Šie tyrimo rezultatai sutapo su Li et al. (2018) moksliniu tyrimu, kurio metu buvo lyginama canalis adductorius blokada su kombinuota canalis adductorius blokada ir vietinių anestetikų infiltracija ir Runge et al. (2018) moksliniu tyrimu, kurio metu buvo lyginama šlaunies trikampio blokada su vietinių anestetikų infiltracija. Šiais tyrimais nustatyta, kad abiejų pacientų grupėse skausmo balas pagal VAS statistiškai nesiskyrė. (23, 25)
Li et al. (2018) tyrimo metu nustatyta, kad suvartotas opioidų kiekis ir hospitalizavimo laikas buvo statistiškai mažesnis kombinuotos anestezijos pacientų grupėje (23), tuos pačius tyrimo rezultatus nustatė ir Spreng et al. (2010) (26). Mūsų atlikto baigiamojo darbo tyrimo rezultatai atskleidė statistiškai reikšmingą papildomų opioidinių analgetikų poreikį tarp grupių praėjus 6 valandoms. Papildomų analgetikų dvigubai daugiau reikėjo B nei A grupės pacientams. Taigi tyrimo rezultatai patvirtina, kad papildomų opioidinių analgetikų po operacijos dažniau reikia pacientams, gydomiems canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada be vietinių anestetikų infiltracijos. Vertinant suvartotą nenarkotinių analgetikų kiekį tarp abiejų grupių visais laiko momentais, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p > 0,05).
Analizuojant pacientams nepageidaujamus narkotinių analgetikų reiškinius, nustatyta, kad daugiausiai pacientų (5) po papildomų opioidinių analgetikų skyrimo po 24 valandų pasireiškė pykinimas. Lyginant gautų rezultatų pasiskirstymą tarp grupių, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p > 0,05).
likto tyrimo rezultatai statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių neparodė. Po planinės kelio sąnario endoprotezavimo operacijos praėjus 24 ir 48 valandoms, TUG testą gebėjo atlikti visi tiriamieji 39 (100%). Taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė ir abiejų grupių pacientų vertintas pasitenkinimas bendra būkle. Abiejų grupių pacientų pasitenkinimas bendra būkle buvo įvertintas aukštais balais, tačiau pažymėtina, kad po operacijos praėjus 48 valandoms abiejose grupėse nustatytas mažiausias pasitenkinimo bendra būkle balas lyginant su kitomis valandomis po operacijos. Statistiškai nereikšmingus rezultatus tarp grupių tiriant pacientų funkcinį pajėgumą gavo ir Seangleulur et al. (2016) tyrime, kur buvo lygintos pacientų grupės, gavusios ir negavusios vietinių anestetikų infiltraciją (13).
Apibendrinant, šis mokslinis tyrimas parodė, kad gauname geresnius rezultatus kontroliuojant skausmą taikant kombinuotą nuskausminimo būdą, atliekant perifirinių nervų blokadą ir vietinių anestetikų infiltraciją. Skausmo balai pagal VAS abiejuose grupėse statistiškai nesiskyrė, nes pacientų grupėje be vietinių anestetikų infiltracijos buvo skirta statistiškai reikšmingai daugiau opioidų. Be to, pirmąją parą po operacijos, pacientai skausmą įvertino mažesnį infiltracijos grupėje. Tikslesniems rezultatams gauti rekomenduojama tirti dar daugiau pacientų ir koreguoti skausmo vertinimo protokolą: skausmą pagal VAS įvertinti ne fiksuotais laiko momentais (praėjus 3, 6, 24, 48 valandų), o prieš paskiriant gelbstintį medikamentą nuo skausmo (pvz. opioidą), kad būtų įvertintas maksimalus skausmo intensyvumas tiriamame laiko intervale.
13. IŠVADOS
1. Nors skausmo raiška po kelio sąnario endoprotezavimo operacijų tarp pacientų, kuriems atlikta canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokados ir vietinių anestetikų infiltracija (A grupė), ir kuriems atlikta tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokados (B grupė), statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau pirmąją parą įvertinto skausmo balai pagal VAS buvo geresni A grupės pacientams. Skausmas pagal lokalizacija abiejų grupių pacientams dažniausiai buvo jaučiamas priekiniame kelio paviršiuje. Skausmas pagal lokalizaciją praėjus 3 valandoms po operacijos ramybės būsenoje užpakaliniame operuoto kelio paviršiuje buvo statistiškai reikšmingai dažnesnis vietinių anestetikų infiltracijos grupėje (A grupė), po 3 ir 48 valandų aktyviai lenkiant operuotą koją 45° kampu per kelio sąnarį, skausmas priekiniame ir užpakaliniame kelio paviršiuje buvo statistiškai reikšmingai dažnesnis grupėje, kurioje atlikta tik canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokada (B grupė).
2. Motorinė blokada po kelio sąnario protezavimo operacijų praėjus 3, 6, 24 ir 48 valandoms tarp abiejų pacientų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
3. Pacientų ankstyvas pooperacinis funkcinis pajėgumas praėjus po operacijos 24 ir 48 valandoms abiejuose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
4. Skausmo gydymo metodas, taikant kombinuotą vietinių anestetikų infiltraciją su periferinių nervų blokada, yra geras, nes abiejose grupėse skausmas pagal VAS vidutiniškai neviršija 5 balus visais momentais. Nors skausmo stiprumas tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskiria, tačiau pirmą parą visose padėtyse yra stebima mažesnio skausmo tendencija anestetikų infiltracijos grupėje, o ir opioidinių analgetikų suvartojimas šioje grupėje yra statistiškai reikšmingai mažesnis.
14.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Analgezijos metodas kombinuojant vietinių anestetikų infiltraciją kartu su canalis adductorius ir šlaunies trikampio blokadomis yra efektyvus skausmo malšinimo būdas po kelio sąnario endoprotezavimo operacijų, nes šiems pacientams pasireiškė statistiškai reikšmingai mažesnis analgetikų poreikis ir geresnė skausmo kontrolė. Todėl, atsižvelgiant į gautus tyrimo rezultatus, rekomenduojama ateityje vietinių anestetikų infiltracijos į aplinkinius kelio audinius po kelio sąnario endoprotezavimo operacijų neatsisakyti.
15.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Zhou G, Ma L, Jing J, Jiang H. A meta-analysis of dexamethasone for pain management in patients with total knee arthroplasty. Med (United States). 2018;97(35):1–10.
2. Lim HA, Song EK, Seon JK, Park KS, Shin YJ, Yang HY. Causes of aseptic persistent pain after total knee arthroplasty. CiOS Clin Orthop Surg. 2017;9(1):50–6.
3. Andersen K V., Nikolajsen L, Haraldsted V, Odgaard A, Søballe K. Local infiltration analgesia for total knee arthroplasty: Should ketorolac be added? Br J Anaesth. 2013;111(2):242–8.
4. Si HB, Yang TM, Zeng Y, Zhou ZK, Pei FX, Lu YR, et al. Correlations between inflammatory cytokines, muscle damage markers and acute postoperative pain following primary total knee arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):1–9.
5. Dong CC, Dong SL, He FC. Comparison of adductor canal block and femoral nerve block for postoperative pain in total knee arthroplasty:a systematic review and meta-analysis. Med (United States). 2016;95(12):1–10.
6. Busch CA, Shore BJ, Bhandari R, Ganapathy S, MacDonald SJ, Bourne RB, et al. Efficacy of periarticular multimodal drug injection in total knee arthroplasty: A randomized trial. J Bone Jt Surg - Ser A. 2006;88(5):959–63.
7. Toftdahl K, Nikolajsen L, Haraldsted V, Madsen F, Tönnesen EK, Søballe K. Comparison of peri- and intraarticular analgesia with femoral nerve block after total knee arthroplasty: A randomized clinical trial. Acta Orthop. 2007;78(2):172–9.
8. Bauer MCR, Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Regional analgesia techniques for total knee replacement. Curr Opin Anaesthesiol. 2014;27(5):501–6.
9. Tan Z, Kang P, Pei F, Shen B, Zhou Z, Yang J. A comparison of adductor canal block and femoral nerve block after total-knee arthroplasty regarding analgesic effect, effectiveness of early rehabilitation, and lateral knee pain relief in the early stage. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2018 Nov;97(48):e13391. Available from: http://insights.ovid.com/crossref?an=00005792-201811300-00056
10. Westergaard B, Jensen K, Lenz K, Bendtsen TF, Vazin M, Tanggaard K, et al. A randomised controlled trial of ultrasound-guided blockade of the saphenous nerve and the posterior branch of the obturator nerve for postoperative analgesia after day-case knee arthroscopy. Anaesthesia. 2014;69(12):1337–44.
11. McCarthy D, Iohom G. Local infiltration analgesia for postoperative pain control following total hip arthroplasty: A systematic review. Anesthesiol Res Pract. 2012;2012.
12. Dobrydnjov I, Anderberg C, Olsson C, Shapurova O, Angel K, Bergman S. Intraarticular vs. extraarticular ropivacaine infusion following high-dose local infiltration analgesia after total knee arthroplasty: A randomized double-blind study. Acta Orthop. 2011;82(6):692–8.
arthroplasty: A systematic review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol. 2016;33(11):816–31. 14. Gibbs DMR, Green TP, Esler CN. The local infiltration of analgesia following total knee
replacement: A review of current literature. J Bone Jt Surg - Ser B. 2012;94 B(9):1154–9.
15. Mont MA, Beaver WB, Dysart SH, Barrington JW, Del Gaizo DJ. Local Infiltration Analgesia With Liposomal Bupivacaine Improves Pain Scores and Reduces Opioid Use After Total Knee Arthroplasty: Results of a Randomized Controlled Trial. J Arthroplasty [Internet]. 2018;33(1):90– 6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.arth.2017.07.024
16. Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, Børglum J. The Optimal Analgesic Block for Total Knee Arthroplasty. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(6):711–9.
17. Runge C, Børglum J, Jensen JM, Kobborg T, Pedersen A, Sandberg J, et al. The analgesic effect of obturator nerve block added to a femoral triangle block after total knee arthroplasty a randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(4):445–51.
18. Wong WY, Bjorn S, Strid JMC, Borglum J, Bendtsen TF. Defining the Location of the Adductor Canal Using Ultrasound. Reg Anesth Pain Med. 2017;42(2):241–5.
19. Burckett-St Laurant D, Peng P, Girón Arango L, Niazi AU, Chan VWS, Agur A, et al. The nerves of the adductor canal and the innervation of the knee: An anatomic study. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(3):321–7.
20. Vora MU, Nicholas TA, Kassel CA, Grant SA. Adductor canal block for knee surgical procedures: review article. J Clin Anesth [Internet]. 2016;35:295–303. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinane.2016.08.021
21. Goytizolo EA, Lin Y, Kim DH, Ranawat AS, Westrich GH, Mayman DJ, et al. Addition of adductor canal block to periarticular injection for total knee replacement: A randomized trial. J Bone Jt Surg - Am Vol. 2019;101(9):812–20.
22. Ishiguro S, Yokochi A, Yoshioka K, Asano N, Deguchi A, Iwasaki Y, et al. Anatomy and clinical implications of ultrasound-guided selective femoral nerve block. Anesth Analg. 2012;115(6):1467– 70.
23. Li Y, Li A, Zhang Y. The efficacy of combined adductor canal block with local infiltration analgesia for pain control after total knee arthroplasty: A meta-analysis. Med (United States). 2018;97(49):1– 9.
24. Li C, Qu J, Pan S, Qu Y. Local infiltration anesthesia versus epidural analgesia for postoperative pain control in total knee arthroplasty: A systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2018;13(1):239–46.
25. Runge C, Jensen JM, Clemmesen L, Knudsen HB, Holm C, Børglum J, et al. Analgesia of Combined Femoral Triangle and Obturator Nerve Blockade Is Superior to Local Infiltration Analgesia after Total Knee Arthroplasty with High-Dose Intravenous Dexamethasone. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(4):352–6.
26. Spreng UJ, Dahl V, Hjall A, Fagerland MW, Ræder J. High-volume local infiltration analgesia combined with intravenous or local ketorolac + morphine compared with epidural analgesia after total knee arthroplasty. Br J Anaesth. 2010;105(5):675–82.
