LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

GABRIELĖ RUSTEIKAITĖ

Asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą, eisenos, pusiausvyros,

gyvenimo kokybės ir pažinimo parametrų kaita, taikant kineziterapiją, pagrįstą

grįžtamuoju ryšiu.

Magistro studijų programos „SVEIKATINIMAS IR REABILITACIJA“ (valst. kodas 6211GX010) individualus baigiamasis darbas

Darbo vadovė prof. dr. Eglė Lendraitienė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA

TVIRTINU

Slaugos fakulteto dekanas Prof. dr. J. Macijauskienė

2018- -

Asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą, eisenos, pusiausvyros,

gyvenimo kokybės ir pažinimo parametrų kaita, taikant kineziterapiją, pagrįstą

grįžtamuoju ryšiu.

Magistro studijų programos „SVEIKATINIMAS IR REABILITACIJA“ (valst. kodas 612B30005) individualus baigiamasis darbas

Darbo vadovas prof. dr. Eglė Lendraitienė

2018 - - Darbą atliko 2 grupės studentė Gabrielė Rusteikaitė 2018 - - KAUNAS, 2018

SANTRAUKA

Rusteikaitė G. Asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą, eisenos, pusiausvyros, gyvenimo kokybės ir pažinimo parametrų kaita, taikant kineziterapiją, pagrįstą grįžtamuoju ryšiu. Magistro baigiamasis darbas / mokslinė vadovė prof. dr. Eglė Lendraitienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika, – Kaunas, 2018 -68 p.

Tyrimo tikslas. Įvertinti asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą, eisenos, pusiausvyros, gyvenimo kokybės, pažinimo, parametrų kaitą taikant kineziterapiją, pagrįstą

grįžtamuoju ryšiu.

Tyrimo uždaviniai. 1) Įvertinti asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą, eisenos rodiklių kaitą taikant kineziterapiją pagrįstą grįžtamuoju ryšiu; 2) Įvertinti asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą, pusiausvyros rodiklių kaitą taikant kineziterapiją pagrįstą grįžtamuoju ryšiu; 3) Įvertinti asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą, pažinimo rodiklių kaitą taikant kineziterapiją pagrįstą grįžtamuoju ryšiu; 4) Įvertinti asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą, gyvenimo kokybės rodiklių kaitą taikant kineziterapiją pagrįstą grįžtamuoju; 5) Nustatyti ryšį tarp eisenos, pusiausvyros, gyvenimo kokybės, pažinimo parametrų kaitos asmenims, patyrusiems trauminį galvos smegenų sužalojimą.

Tyrimo metodai. Tyrime dalyvavo 17 asmenų (10 vyrai ir 7 moterys), patyrusių vidutinio sunkumo trauminį galvos smegenų sužalojimą. Tiriamųjų eisena tirta naudojant Tinetti eisenos ir pusiausvyros vertinimo testo eisenos vertinimo dalį, taip pat dinaminiu eisenos indeksu, pusiausvyra vertinta naudojant Tinetti eisenos ir pusiausvyros vertinimo testo, pusiausvyros dalį, bei Pusiausvyros pasitikėjimo skale. Gyvenimo kokybė vertinta – Qolibri testu. Pažinimo funkcijos – trumpu protinės būklės tyrimu (TPBT). Tiriamieji vertinti kineziterapijos procedūrų pradžioje ir po procedūrų. Kineziterapijos procedūrų skaičius, visiems tiriamiesiems, 20 dienų. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS.25 for Windows statistinį programų paketą ir Microsoft Excel 2007 programas.

Tyrimo rezultatai ir išvados. 1) Po kineziterapijos pagrįstos grįžtamuoju ryšiu pagerėjo asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą, eisenos parametrai. 2) Po kineziterapijos pagrįstos grįžtamuoju ryšiu, pagerėjo asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą, pusiausvyros parametrai. 3) Po kineziterapijos pagrįstos gįžtamuoju ryšiu, pagerėjo asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą, pažinimo parametrai. 4) Po kineziterapijos pagrįstos grįžtamuoju ryšiu pagerėjo, asmenų patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą, gyvenimo kokybės rodikliai

5) Nustatytas vidutinio stiprumo ryšys tarp pusiausvyros ir eisenos parametrų bei tarp pusiausvyros, eisenos ir gyvenimo kokybės parametrų bei vidutinio stiprumo ir stiprus ryšys tarp eisenos parametrų prieš ir po kineziterapijos, pagrįstos grįžtamuoju ryšiu.

ABSTRACT

Rusteikaitė G. Persons who have suffered traumatic brain injuries gait, balance, quality of life and perceptual parameters change through physical therapy based on feedback. Master's thesis / scientific supervisor prof. dr Eglė Lendraitienė; Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation. - Kaunas, 2018 -68 p.

The aim. Assess of persons who have suffered traumatic brain injuries gait, balance, parameters and quality of life, perceptual change through physical therapy, based on feedback.

The tasks were.1) Assess of persons who have suffered traumatic brain injuries, gait indicators before and after physical therapy based on feedback; 2) Rate of persons who have suffered traumatic brain injury, balance indicators before and after physical therapy based on feedback; 3) Rate of persons who have suffered traumatic brain injury awareness indicators before and after physical therapy based on feedback; 4) Rate of persons who have suffered traumatic brain injury quality of life indicators before and after physical therapy based on feedback;5) Set up a connection between the balance, gait, quality of life parameters and perception of recovery for persons who have suffered traumatic brain injury.

Methods and Materials. The study included 17 subjects (10 men and 7 women) that have experienced moderate traumatic brain injury. All subjects reported understanding, balance and gait impairment. Gait of subjects was assessed by Tinetti gait and balance assessment test, dynamic gait index balance – Tinetti gait and balance assessment test, specific balance confidence scale, understanding of the functions – Mini mental state examination, quality of life – Qolibri. People were tested in the beginning of physical therapy and after it. All subjects received 20 procedures. Statistical analysis was performed using SPSS.25 for Windows statistical software package and Microsoft Excel 2007 program.

Results and conclusion. 1) After the physical therapy based on feedback improvement was seen in gait parameters for individuals who have suffered a traumatic brain injury. 2) The physical therapy based on feedback showed improvement in individuals who have suffered a traumatic brain injury, balance settings. 3) After the physical therapy based on feedback improvement was seen in perceptual parameters for individuals who have suffered a traumatic brain injury. 4) After the physical therapy based on feedback improvement was seen in quality of life parameters for individuals who

have suffered a traumatic brain injury. 5) Significant relationship was found between gait parameters, balance and gait, between gait, balance and quality of life parameters.

PADĖKA

Norėčiau padėkoti savo darbo vadovei prof. dr. Eglei Lendraitienei už patarimus, pagalbą bei palaikymą. Taip pat norėčiau padėkoti Kulautuvos reabilitacijos ligoninės kineziterapeutams už šiltą priėmimą, pagalbą renkant tiriamuosius, ypač Ievai Žemaitienei už patarimus ir pagalbą renkant tiriamąjį kontingentą.

Taip pat norėčiau padėkoti savo tėvams už pagalbą, paskatinimą, palaikymą sunkiomis akimirkomis.

TURINYS

1. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11

1.1 Darbo tikslas ... 11

1.2 Darbo uždaviniai ... 11

2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

2.1 Trauminio galvos smegenų sužalojimo epidemiologija, rizikos faktoriai, klasifikacija ir padariniai ... 12

2.2 Eisena ir eisenos sutrikimai po trauminio galvos smegenų sužalojimo ... 14

2.3 Pusiausvyra ir jos sutrikimai po trauminio galvos smegenų sužalojimo ... 17

2.4 Reabilitacija po trauminio galvos smegenų sužalojimo ... 18

2.5 Kineziterapija po trauminio galvos smegenų sužalojimo ... 19

2.5.1. Į užduotį orientuotas mokymas ... 22

2.5.2 Virtuali realybė ... 23

2.5.3 Dvigubos užduoties metodas ... 24

2.6 Grįžtamasis ryšys ir jo panaudojimas reabilitacijoje ... 24

3.TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS ... 28

3.1 Tiriamųjų atranka ir kontingentas ... 28

3.2 Tyrimo metodai ... 29

3.3 Tyrimo organizavimas ir eiga ... 32

3.4 Duomenų analizės metodai ... 35

4. TYRIMO REZULTATAI ... 36

5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 57

6. IŠVADOS ... 60

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 61

SANTRUMPOS

TGSS – Trauminis galvos smegenų sužalojimas TPBT- Trumpas protinės būklės tyrimas

RLA – Ranchos los Amigos GT – Grupinė terapija VR – Virtuali realybė GR – Grįžtamasis ryšys

ĮVADAS

Jungtinėse Amerikos valstijose yra išskiriama daugiau kaip 2,5 mln. trauminio galvos smegenų sužalojimo (TGSS) atvejų kasmet, vos mažiau nei 300 tūkst. yra hospitalizuojami ir maždaug 2 proc. (apie 5 mln. žmonių) gyvena su ilgalaike negalia, kuri yra TGSS pasekmė.[1] Atlikti tyrimai parodė, Europos šalyse iki 2003 m bendras skaičius buvo 235/100000 žmonių per metus.[2] Vertinant paplitimą skirtingose pasaulio vietose paplitimas skyrėsi vakarų Švedijoje 546/100000, Norvegijoje 4,1/1000000, Prancūzijoje 17,3/ 1000000 atvejų. Taip pat manoma, kad asmenų po TGSS daugėja dėl didėjančio transporto bei eismo įvykių. [3]

Trauminis galvos smegenų sužalojimas tapo svarbia visuomenės sveikatos problema, nes ji yra viena pagrindinių mirties ir ilgalaikės negalios priežasčių. TGSS pasekmės dažnai apima ilgalaikę negalią fizinio, kognityvinio, elgesio ar emocinio funkcionavimo srityse, pakitimai atsiranda net ir esant lengvam TGSS. Nors sutrikimų spektras yra platus, tačiau beveik 30% pacientų skundžiasi, sutrikusia pusiausvyra, bei motorikos problemomis, įskaitant eisenos sutrikimus. Tokie sutrikimai sukelia dideles problemas kasdieniniame gyvenime, riboja grįžimą į darbą, socialinę bei laisvalaikio veiklą. [4,5]

Apribotos vaikščiojimo galimybės, lemia sumažėjusius socialinius vaidmenis bei dalyvumo sumažėjimą. Ėjimo atkūrimas yra vienas pagrindinių reabilitacijos tikslų ir yra susijęs su paciento pasitenkinimu reabilitacija. Funkcinis atsigavimas apima gebėjimą saugiai vaikščioti lauke atliekant užduotis pvz: apsipirkti, užsiimti aktyvia veikla. Taip pat reabilitacija dažnai orientuojasi ir į eisenos parametrų atkūrimą, tokį kaip žingsnio ilgis ir greitis. [6] Eisenos atkūrimo metodikų yra daug ir įvairių.

Eisenos ir pusiausvyros sutrikimai priklauso nuo traumos sunkumo ir paciento amžiaus. Motorikos sutrikimai, raumenų tonuso sutrikimai bei pojūčių sutrikimai veikia asmenų eiseną. Sumažėja pacientų ėjimo greitis ir atstumas, lyginant su sveikais žmonėmis, dėl to atsiranda savarankiškumo problemų, bei veikla tampa ribota. Atsiradusios savarankiškumo problemos, blogina gyvenimo kokybę. Žmogus tampa uždaras, atsiriboja nuo aplinkos ir artimųjų. [7]

Eisenos ir pusiausvyros atkūrimui naudojama viena iš metodikų grįžtamasis ryšys (GR). Reabilitacijos metu pacientams ir kineziterapeutams svarbu gauti grįžtamąjį ryšį. GR gali suteikti galimybę pagerinti tikslumą funkcinių užduočių metu, padidinti pacientų dalyvavimą reabilitacijoje, gerinti nuotaiką bei gyvenimo kokybę. Drużbicki ir kt. atliko 14 dienų tyrimą, kurio tikslas buvo nustatyti kaip treniruoklis su grįžtamuoju ryšiu veikia eisenos parametrus. Tarpusavyje lyginamos dvi grupės, toje grupėje kurioje buvo naudojamas ėjimo takelis su grįžtamamuoju ryšiu žingsnio ilgio,

greičio rezultatai buvo geresni nei toje grupėje, kurioje buvo naudojamas tik ėjimo takelis.[7] Taigi remiantis literatūros duomenimis atlikome tyrimą, kurio tikslas nustatyti kokia asmenų patyrusių vidutinio sunkumo TGSS gyvenimo kokybės,pažinimo funkcijų, pusiausvyros ir eisenos rodiklių kaita, lavinant eiseną ėjimo takeliu su grįžtamuoju ryšiu, antrame reabilitacijos etape.

1. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

1.1 Darbo tikslas

Įvertinti asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą eisenos, pusiausvyros, gyvenimo kokybės, pažinimo parametrų kaitą, taikant kineziterapiją, pagrįstą grįžtamuoju ryšiu.

1.2 Darbo uždaviniai

1) Įvertinti asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą, eisenos rodiklių kaitą taikant kineziterapiją pagrįstą grįžtamuoju ryšiu;

2) Įvertinti asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą, pusiausvyros rodiklių kaitą taikant kineziterapiją pagrįstą grįžtamuoju ryšiu;

3) Įvertinti asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą, pažinimo rodiklių kaitą taikant kineziterapiją pagrįstą grįžtamuoju ryšiu;

4) Įvertinti asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų sužalojimą gyvenimo kokybės rodiklių kaitą taikant kineziterapiją pagrįsta grįžtamuoju ryšiu;

5) Nustatyti ryšį tarp eisenos, pusiausvyros, gyvenimo kokybės, pažinimo parametrų kaitos asmenims, patyrusiems trauminį galvos smegenų sužalojimą.

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1 Trauminio galvos smegenų sužalojimo epidemiologija, rizikos faktoriai,

klasifikacija ir padariniai

Trauminis galvos smegenų sužalojimas yra viena pagrindinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių visame pasaulyje. Manoma, kad kiekvienais metais 10 milijonų žmonių patiria trauminį galvos smegenų sužalojimą. Nepaisant problemos dydžio trauminis galvos smegenų sužalojimas yra laikomas „tyliąją epidemija“, nes duomenys apie epidemiologiją, net ir išsivysčiusiose šalyse yra gana riboti.[1] Atlikti tyrimai parodė, Europos šalyse iki 2003m bendras skaičius buvo 235/100000 žmonių per metus.[2] Paplitimas visame pasaulyje skiriasi: vakarų Švedijoje 546/100000, Norvegijoje 4,1/1000000, Prancūzijoje 17,3/ 1000000 atvejų .[3] Taip pat manoma, kad asmenų po TGSS daugėja dėl didėjančio transporto bei eismo įvykių. Atlikus tyrimą nustatyta, kad 235/100000 žmonių Kinijoje patiria TGSS būtent dėl autoįvykių. [8] Anglijoje ir Velse TGSS yra plačiai paplitęs, per metus 1,4 mln. žmonių yra hospitalizuojami. TGSS plačiai paplitęs, jį patiria ne tik vyresni, bet ir jauni asmenys.[9]

Galvos traumos patiriamos dėl kritimų, smurto ar eismo įvykių. Traumų dažnis priklauso nuo asmenų amžiaus grupės. Visose amžiaus grupėse apie ketvirtadalis galvos traumų tenka eismo įvykiams. Jaunesnių nei 15 ir vyresnių nei 65 metų pacientų dažniausia galvos traumų priežastis – kritimai. 15-65 metų amžiaus grupės pacientų – smurtiniai incidentai.[10] Tačiau kritimai išlieka, kaip pagrindinis mechanizmas patirti TGSS, bet yra ir daug kitų veiksnių t.y. jaučiamas silpnumas, prasta pusiausvyra ir raumenų jėga. Pagyvenę žmonės turi daug didesnį silpnumą apibrėžtą, kaip daugelio organų sistemų rezervų sumažėjimą. Taip pat didelę tikimybę pagyvenusiems žmonės patirti TGSS turi vaistų vartojimas. Atlikti tyrimai parodė, kad daugiausiai TGSS patiriama lipant laiptais, atliekant namų ūkio darbus [11].

TGSS dar gali būti klasifikuojamas į: uždarą galvos traumą – kai galva buvo sužeista, tačiau kaukolės kaulai nelūžo. Atvirą galvos traumą – kai kaukolė yra įtrūkusi. Trauminis smegenų sužalojimas yra apibūdinamas, kaip smegenų funkcijos pokyčiai, kuriuos sukelia išorinė jėga, kurios pasekmė būna bent viena: sumažėjęs sąmonės lygis, atminties praradimas, psichologinės būklės pokyčiai, neurologinis ar intrakranijinis pažeidimas. TGSS sunkumas svyruoja nuo lengvų sutrikimų iki sunkių (sąmonės sutrikimų). Sunkumas dažniausiai klasifikuojamas pagal Glasgo komos skalę, sąmonės praradimo ilgį.[12]

1 lentelė TGSS klasifikacija

Sutrikimai po TGSS:

 Sąmonės sutrikimai – nervinių ląstelių pažeidimas, yra trauminio smegenų sužalojimų, pasireiškiančio motorinių transporto priemonių susidūrimo metu, forma. Sąmonės sutrikimai pasireiškia koma, vegetatyvine būkle. Šie sutrikimai dažniausiai atsiranda po sunkaus TGSS. [13]  Motorinės funkcijos sutrikimas – motorikos sutrikimai gali svyruoti nuo hipokinezės (lėti judesiai) iki hiperkinezijų (atsiradęs drebulys). Po sunkaus TGSS dažniausiai seka drebulys po kurio išsivysto nevalingas, ilgalaikis raumenų susitraukimas. Atsiranda pusiausvyros, eisenos bei koordinacijos sutrikimų. [14]

 Galvos svaigimas - gali būti periferinės vestibulinės sistemos ar centrinės nervų sistemos traumos priežastis arba kai kuriais atvejais dėl nerimo, depresijos ar potrauminio streso. Šie mechanizmai nėra tarpusavyje nesuderinami. Nors daugumą periferinių vestibulinių sutrikimų galima nustatyti atliekant tyrimus.[15]

 Atminties sutrikimai – vis daugiau dėmesio skiriama „numatomai“ atminčiai. Ji apibūdinama kaip gebėjimas prisiminti, ką nors padaryti tam tikru laiku, ateityje. Numatomą atmintį apima daug kasdienių darbų, kurie būtini savarankiškam gyvenimui. Šiuo atminties sutrikimu skundžiasi 40 proc. pacientų.[16]

 Emociniai/ elgesio sutrikimai – išskiriami neuropsichikos sutrikimai: depresija, antrinė manija, nerimas, dirglumas, agresija, apatija. Kai kuriais atvejais emocinė ir elgesio disfunkcija yra kitos psichiatrinės būklės pasireiškimas. Fizinės problemos, ypač skausmas bei vaistų vartojimas taip pat neigiamai veikia emocijas ir elgesį. Tarp asmenų patyrusių sunkias galvos traumas, ankstyvas potrauminis sutrikimas dažniausiai 30-80 proc. žmonių pasireiškia agresija. Nors agresija gali būti tiesioginė TGSS pasekmė, tačiau agresijos vystymuisi įtaką daro ir kiti veiksniai: nuotaikos svyravimai, narkotikų vartojimas, skausmas ir vaistų vartojimas. Depresija ir nerimas yra stipriai susiję su agresijos raida vėlyvame laikotarpyje po TGSS.[17]

Kriterijai Lengvas Vidutinis Sunkus

Glasgo komos skalė (geriausiai vertinti per 24 h)

13-15 9-12 3-8

Sąmonės netekimas 0-30 min Nuo 31 min iki 24 h >24 H

Sąmonės pakitimas Per 24 h >24 h >24 h

 Miego sutrikimai – suaugusieji, patyrę TGSS skundžiasi pernelyg dideliu mieguistumu dieną. [18]

 Nuovargis – atlikti tyrimai rodo, kad asmenims patyrusiems TGSS pasireiškia ir stiprus nuovargis, kuris gali sukelti svarbius funkcinius apribojimus. Nuovargio simptomai dažnai trukdo reabilitacijos laikotarpiu. [19]

 Spastiškumas – pastebėta, kad spastiškumas išsivysto 89 proc žmonių po sunkaus TGSS ir 61,5 proc. išsivysto sunkus spastiškumas. Taip pat po jo atsiranda ir kitų problemų tokių kaip raumenų kontraktūros ar skausmas. Spastiškumas paprastai atsiranda dėl kortikotropinio trakto sindromo, kurį sukelia pažeistas viršutinis motoneuronas.[20]

Taigi TGSS yra dažnai pasitaikanti liga ne tik Europoje, bet ir visame pasaulyje. Dažniausios priežastys yra autoįvykiai ir griūvimai, o pasekmės priklauso nuo traumos sunkumo. TGSS gali sąlygoti įvairius sutrikimus. Pirmiausia žmogų gali ištikti koma, po kurios pasireiškia kiti sutrikimai, tokie kaip: galvos skausmas, pažinimo, emociniai sutrikimai, motorinės ir sensorinės sistemų sutrikimai, dėl kurių sutrinka pusiausvyra, koordinacija ir eisena.

2.2 Eisena ir eisenos sutrikimai po trauminio galvos smegenų sužalojimo

Paprastai eisena yra periodiškas kūno segmentų judėjimas, kuris apima pasikartojančius judesius. Ėjimas dar apibūdinamas, kaip automatinė motorinės sistemos funkcija, kuriai reikia aukštesnių psichikos funkcijų. Normalus ėjimas reikalauja strategiškai planuoti geriausią maršrutą, taip pat palaikyti ryšį su aplinka. Priėmus netinkamus sprendimus, ar neteisingai suprantant savo fizinius gebėjimus asmuo griūna.[21] Anksčiau eisena buvo vertinama kaip atskirų veiksmų seka. Asmenims po amputacijų ar paralyžiaus ši praktika pasirodė netinkama. Vėliau buvo sukurta eisenos funkcinių etapų terminija. Ėjimo modelio analizė pagal fazes apibrėžia skirtingų judesių atskiruose sąnariuose ir segmentuose, funkcinę reikšmę. Eisena skirstomas į šias fazes:

Atramos fazė skirstoma:

1. Atramą kulnu, kuomet kulnas pasiekia žemę.

2. Pėdos pastatymą, kai pėda visiškai pastatoma ant žemės. 3. Atramą visa pėda, kuomet palengva perkeliamas svoris.

4. Kulno pakėlimą (atsispyrimą), kuomet kūnas juda į priekį ir kūno svorio centras išeina už atramos ploto ribų. Šis procesas baigiasi, kai kita koja pasiekia žemę.

Žingsnio fazė skirstoma:

1. Užpakalinį žingsnį, kuomet koja atsiduria ore ir juda į priekį. 2. Vidurinį žingsnį, kuomet pasiekia vidurį.

3. Priekinį žingsnį, kuomet nuo vidurio padėties juda į priekį kol pasiekia žemę.

Pasirinkdami tinkamą ėjimo greitį suaugusieji maždaug 60 proc. eisenos ciklo laiko užtrunka atramos fazėje, o 40 proc. žingsnio fazėje (pav. 1).[22]

1pav. Eisenos fazės

Kalbant apie taisyklingą eiseną jai yra svarbūs trys pagrindiniai komponentai:

1. Progresavimas - judėjimas – tai koordinuoti veiksmai, kurie lemia kūno perkėlimą norima linkme.

2. Stabilumas – tai gebėjimas išlaikyti kūno stabilumą veikiant žemės traukai.

3. Prisitaikymas (adaptacija) – tai gebėjimas eiseną pritaikyti asmeniniams poreikiams atsižvelgiant į aplinką.[23]

Taip pat eisena galima vertinti tokiais parametrais, kaip žingsnio ilgis, plotis ir greitis. Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad eisenos parametrai dažnai naudojami dinaminio stabilumo įvertinimui. Ėjimas platesniais ir trumpesniais žingsniais nei įprasta, dažnai vadinamas atsargia eisena. Vien lėtesnis ėjimas gali sumažinti vietinį nestabilumą. Mažesnis greitis taip pat padidina judesio kintamumą, kuris gali lemti didesnę kritimų tikimybę. Atliktas tyrimas, kurio metu buvo tiriami žmonės patyrę TGSS, jie vaikščiojo normaliu greičiu (1m/s), tačiau pernelyg mažais žingsniais, dėl baimės patirti pakartotinį griuvimą. Tačiau einant pernelyg mažais žingsniais, padidėja tikimybė nukristi. [24]

Ėjimas yra pasikartojančių judesių rezultatas. Jis gali būti charakterizuojamas tokia sąvoka kaip eisenos ciklas. Eisenos ciklas prasideda kai pėda paliečia žemę. Ciklas užsibaigia kai ta pati koja paliečia žemę. Pagrindiniai eisenos parametrai yra žingsnio ilgis ar eisenos ciklo ilgis. Ciklo ilgis

apibūdinamas kaip atstumas tarp dviejų kulno kontaktų su žeme, su ta pačia koja.[25] Žingsnio ilgis apibūdinamas kaip atstumas, kai kulnas kontaktuoja su žeme abiem kojomis. Palyginus dešinės ir kairės kojų žingsnių ilgius, galima įvertinti eisenos simetriškumą. Gana svarbus matuojamas parametras yra nueitų žingsnių skaičius per minutę ir greitis. Greitis dažniausiai matuojamas m/s ir km/h ir gali būti išmatuojamas laiką dalinant iš atstumo. Ėjimo greitis priklauso nuo fiziologinių ypatybių tokių kaip ūgis ir svoris. Moterų ėjimo greitis mažesnis, trumpesnis žingsnio ilgis, o vyrų šie parametrai didesni.[26]

2 lentelė Eisenos parametrų normos sveikiems suaugusiems

Ėjimo greitis vyrų 1,37 m/s

moterų 1,24 m/s

Žingsnių skaičius vyrų 1,84 žingsnių/s

moterų 1,94 žingsnių/s

Žingsnio ilgis vyrų 74 cm

moterų 63 cm

Gebėjimas vaikščioti dažniausiai siejamas su asmens savarankiškumu. Išskiriami šeši fiziologiniai veiksniai, kurie turi įtakos eisenai: centrinė nervų sistema, suvokimo sistema, periferinė nervų sistema, raumenys, kaulai/sąnariai, ir energijos gavyba. Esant įvairiems susirgimams tokiems kaip trauminis galvos smegenų sužalojimas, sutrinka šių sistemų veikla.[27] Nors sutrikimų po TGSS yra daug, tačiau eisenos sutrikimai sudaro 30 procentų. Eisenos sutrikimai labai skiriasi tarp žmonių patyrusių TGSS, kai kurie asmenys patiria didelius sunkumus einant, o kitiems eisena beveik nesutrinka.

Išskiriami šie sutrikimai:

1. Spastinė hemiparezė - Vienpusis, padidėjęs tonusas, spastika arba padidėjęs raumenų jautrumas;

2. Nespastinė hemiparezė – Vienpusis, sumažėjęs tonusas, raumenų silpnumas; 3. Vienpusė ataksija/displaksija – Vienpusė sutrikusi aktyvių judesių kontrolė; 4. Spastinė abipusė parezė – Abipusis, padidėjęs tonusas, spastika;

5. Nespastinė abipusė parezė – Abipusis, sumažėjęs tonusas, raumenų silpnumas; 6. Abipusė ataksija/displaksija – Abipusė, sutrikusi aktyvių judesių kontrolė

Eisenos atkūrimas yra svarbus reabilitacijos veiksnys asmenims po TGSS. Apribotos vaikščiojimo galimybės, lemia sumažėjusius socialinius vaidmenis bei dalyvumo sumažėjimą. Ėjimo atkūrimas yra vienas pagrindinių reabilitacijos tikslų ir yra susijęs su paciento pasitenkinimu reabilitacija. Funkcinis atsigavimas apima gebėjimą saugiai vaikščioti lauke atliekant užduotis pvz: apsipirkti, užsiimti aktyvia veikla. Taip pat reabilitacija dažnai orientuojasi ir į eisenos parametrų atkūrimą, tokį kaip žingsnio ilgis ir greitis. [28,29] Asmenys, patyrę įvairaus sunkumo TGSS dažnai susiduria su pusiausvyros, koordinacijos ir eisenos sutrikimais kurie didina griuvimų riziką, blogina funkcinį pajėgumą bei gyvenimo kokybę. Taigi eisena yra svarbi kiekvieno asmens savarankiškam gyvenimui, o jos sutrikimai po TGSS gali būti įvairūs. Todėl svarbu lavinti eiseną, kad būtų galima grįžti į įprastinį gyvenimo ritmą.

2.3 Pusiausvyra ir jos sutrikimai po trauminio galvos smegenų sužalojimo

Gera pusiausvyra dažnai laikoma savaime suprantamu dalyku. Daugeliui žmonių sunku vaikščioti nelygiu paviršiumi, užlipti ant šaligatvio ar išlipti iš lovos vidury nakties, be kliūčių. Tačiau su sutrikusia pusiausvyra tokia veikla gali būti sunki ir kartais pavojinga. Simptomai, lydimi nestabilumo, gali būti: galvos svaigimas, klausos ir regėjimo sutrikimai, sunkumai su koncentracija ir atmintimi. Pusiausvyra yra gebėjimas išlaikyti kūno masės centrą. Tinkamai funkcionuojanti pusiausvyros sistema leidžia žmonėms aiškiai matyti judesius, nustatyti orientaciją gravitacijos atžvilgiu, nustatyti judėjimo greitį ir judesį, taip pat atlikti automatinį reguliavimą, išlaikyti laikyseną ir stabilumą įvairiomis sąlygomis. Pusiausvyra padeda išlaikyti sudėtingas sensomotorinių sistemų valdymas. Jas apima regėjimo (akyse), propriocepcijos (prisilietimo) ir vestibulinės sistemos (judesys, pusiausvyra, erdvinė orientacija). Ligos, tam tikri vaistai ar senėjimo procesas gali turėti įtakos vienam ar daugiau šių komponentų. Be sensomotorinės informacijos indėlio, gali būti ir psichologinių veiksnių, kurie daro įtaką pusiausvyrai. [30]

Pusiausvyros išlaikymas priklauso nuo informacijos, kurią smegenys gauna iš trijų periferinių šaltinių: akių, raumenų ir sąnarių bei vestibuliarinių organų. Visi trys iš šių informacijos šaltinių signalus siunčia į smegenis nervų impulsų forma, gaunama iš nervų galūnių, vadinamų jutimo receptoriumi. Esant įprastoms sąlygoms, sveikiems asmenims 70 proc. įjungiama somatosensorinės informacijos ir 20 proc. regėjimo, vestibulinės 10 proc. ant tvirto pagrindo. Esant nestabiliam paviršiui keičiasi iki 60% vestibuliarinės informacijos, 30% regėjimo ir 10% somatosensorinės.[31]

Pusiausvyra po TGSS gali sutrikti dėl:

• Kraujospūdžio kitimai staigiai atsistojus iš gulimos pozicijos;

• Atsiradusios regos problemos – gali atsirasti dvejinimasis akyse, dalinis regėjimo praradimas; • Vestibuliarinio aparato sutrikimai – jis pažeidžiamas galvos traumos metu, dėl to gali atsirasti

galvos svaigimas ir pusiausvyros problemų.

• Smegenų pažeidimas – gali būti pažeidžiamos smegenų dalys, kurios kontroliuoja judėjimą. [32] Taigi pusiausvyra priklauso nuo sensomotorinių sistemų valdymo. Pažeidus šias sistemas atsiranda pusiausvyros problemų, kurios trugdo kasdieniam funkcionavimui.

2.4 Reabilitacija po trauminio galvos smegenų sužalojimo

Reabilitacija turėtų būti aktyvus ir dinamiškas procesas. Juo siekiama padėti neįgaliems žmonėms įgyti žinių, įgūdžių ir požiūrių, per kuriuos jie gali susigrąžinti kuo daugiau savo ankstesnės fizinės, psichologinės ir socialinės funkcijos.

Yra trys pagrindiniai metodai skirti:

 mažinti negalią ir didinti aktyvumą;

 įgyti naujų įgūdžių ir strategijų, mažinančių negalios poveikį;

 pakeisti fizinę ir (arba) socialinę aplinką tokiu būdu, kuris sumažintų tam tikros negalios kliūtis ir kuo labiau padidintų dalyvavimą.

Jie dažnai naudojami kartu. Pavyzdžiui, asmuo patyręs galvos traumą gali turėti hemiparezę, didelį raumenų tonusą ir retkarčiais šlapimo nelaikymą. Negalia gali būti sumažinta medikamentais, kuriais būtų galima gydyti raumenų spazmus ir kontroliuoti šlapimo pūslės simptomus. Pacientas gali išmokti naudotis neįgaliųjų vežimėliu, ilgesnius atstumus. [33]

Reabilitacijos metu svarbi visa reabilitacijos komanda ir tarpdisciplininis požiūris. Reikalingi neuropsichologų, gydytojų, profesionalių terapeutų, kineziterapeutų, slaugytojų. Reikalingi glaudūs ryšiai su kitomis klinikinėmis grupėmis, ligoninėse ir pirminėse sveikatos priežiūros įstaigose, socialinėse srityse ir kitose vietos valdžios institucijose. Svarbu galvoti apie pacientą ir šeimą kaip komandos narius, be kurių bendradarbiavimo reabilitacija greičiausiai neveiks. [34]

Svarbus reabilitacijos elementas yra tikslų nustatymas. Reabilitacijos specialistai pateikia faktus ir kartu su pacientu iškelia tam tikrus, realius tikslus ir pradeda juos įgyvendinti. Labiausiai tikėtina, kad reabilitacija bus sėkminga kai bus abipusis pasitikėjimas ir bendradarbiavimas. Strateginiai tikslai turi būti grindžiami konkrečiais tikslais ir uždaviniais. Ilgalaikiai tikslai turėtų būti suskirstyti į etapus. Pavyzdžiui, jei galutinis tikslas yra, kad pacientas turintis blogas motorines

funkcijas, turėtų vaikščioti savarankiškai. Tokį tikslą galima suskirstyti į keletą smulkesnių: statinės ir dinaminės pusiausvyros išlaikymas sėdint, gebėjimas stovėti su pagalba ir be jos, gebėjimas vaikščioti su pagalba ir be jos ir galiausiai eiti ant įvairių nelygių, nestabilių paviršių. Reabilitacija turėtų būti pradedama kuo anksčiau. Po TGSS didžiausia atsigavimo tikimybė per tris pirmus mėnesius. Reabilitacija turi būti tęsiama ir išrašius pacientus namo. [35] Taigi, reabilitacija yra ilgas ir sunkus darbas reikalaujantis didelių pacientų pastangų ir reabilitacijos komandos darbo.

2.5 Kineziterapija po trauminio galvos smegenų sužalojimo

Asmenų, patyrusių TGSS kineziterapija gali būti taikoma, remiantis Ranchos los Amigos (RLA) skale, pagal kurią, priklausomai nuo suvokimo ir funkcijų lygio, taikoma kineziterapija:

Žemo lygio funkcijų atsigavimas (I,II,III). I lygis pacientas gali visiškai nereaguoti, II reaguoja generalizuotai, III reaguoja lokalizuotai į aplinkos stimulus. Šiame lygyje vertinama judesių amplitudė, akių padėtis, raumenų tonusas. Vertinamas atsakas į lietimo/skausmo stimulą. Taigi šiame funkcijų atsigavimo lygyje kineziterapijos tikslai yra patologinių padėčių bei kontraktūrų profilaktika, raumenų tonuso palaikymas bei pneumonijos ir tromboembolijų profilaktika.

IV –sumišęs, ažiotuotas. Gali atlikti tokią veiklą kaip sėdėti, siekti ir vaikščioti, tačiau be jokių didesnių tikslų. Būdingi trumpalaikės atminties sutrikimai, atsiradęs agresyvumas. Labai svyruojanti nuotaika, sunku bendradarbiauti su gydytojais. Pagrindiniai tikslai šiame etape būtų išlaikyti raumenų tonusą bei sąnarių mobilumą.

V- sumišęs – neadekvatus. Gali būti susijaudinęs reaguojant į išorinį stimulą ar aplinką. Sunku išmokti naują informaciją, tačiau geba tinkamai reaguoti į paprastas komandas. Gali bendrauti socialiniu automatiniu lygmeniu.

VI –sumišęs- adekvatus. Reikalinga vidutinio dydžio pagalba. Neaiškus kai kurių darbuotojų pripažinimas. Naujas supratimas apie tinkamą atsaką į save, šeimą ir pagrindinius poreikius. Šiame etape svarbu lavinti ir motorinius ir sensorinius įgūdžius.

VII lygis – automatizuotas- adekvatus. Minimali pagalba kasdieniams gyvenimo įgūdžiams. Nuolat orientuotas į žmogų ir vietą, labai gerai susipažinę su aplinka. Vidutinė pagalba padedanti orientuojantis laike. Minimali nauja mokymosi priežiūra. Inicijuoja ir vykdo žingsnius, siekiančius įveikti pažįstamą asmeninę ir buitinę veiklą. Gebės stebėti kiekvieno etapo tikslumą ir išsamumą modifikuoti planą su minimalia pagalba. Paviršutiniškai supranta būklę, bet nežino apie konkrečius sutrikimus ir negalias bei jų ribas, susijusias su jo gebėjimu saugiai, tiksliai ir savarankiškai atlikti

darbus. Minimali saugumo priežiūra įprastoje namų ir bendruomenės veikloje. Dažnai pervertina savo sugebėjimus.

VIII tikslinis – adekvatus elgesys. Nuosekliai orientuotas į asmenį, vietą ir laiką Savarankiškai pradeda ir užbaigia pažįstamas užduotis. Gali atsiminti ir integruoti ankstesnius ir naujausius įvykius. Inicijuoja ir vykdo žingsnius, skirtus susipažinti su žinomais asmeniniais, namų ūkio, bendruomenės, darbo ir laisvalaikio užsiėmimais. Mąsto apie sprendimo ar veiksmo padarinius su minimalia pagalba. Kartais pervertina ar nepakankamai įvertina gebėjimus Pripažįsta kitų poreikius ir jausmus ir tinkamai reaguoja su minimalia pagalba. Jaučiasi prislėgtas, irzlus, lengvai supyksta. Gebės atpažinti ir pripažinti netinkamą socialinės sąveikos elgesį, kai jis įvyksta, ir imasi korekcinių veiksmų su minimaliu pagalbininku. Nemažai dėmesio skiriama funkcinių užduočių, reikalingų savarankiškam gyvenimui, lavinimui. Taip pat šiame lygyje svarbu skatinti ir toliau užsiimti aktyvia veikla.[36,37]

Aerobinės treniruotės.

Iš kart po TGSS rekomenduojama fizinis ir kognityvinis poilsis. Teigiama, kad reikia į fizinį krūvį grįžti laipsniškai. Po ūminės fazės simptomus gydantys pratimai gali būti naudingi ir yra saugūs. Atlikti tyrimai rodo, kad aerobinė treniruotė žymiai pagerino pacientų po TGSS kognityvinę funkciją. Taip pat nustatyta, kad ilgą laiką trunkančios aerobinės treniruotės gerina smegenų kraujotaką. Tai gali turėti funkcinę reikšmę, aerobinės treniruotės metu, smegenų hipokampe padidėja kraujo tūris, o tai gerina žmonių kognityvines funkcijas. Todėl suaugusių žmonių su pažeistomis pažintinėmis funkcijomis fizinis krūvis gali turėti teigiamą poveikį. [38]

Grupiniai užsiėmimai.

Grupinė terapija (GT) gali turėti unikalių rezultatų pranašumų, lyginant su individualiais užsiėmimais. Sąveika su kitomis aplinkybėmis, gali sustiprinti mokymosi patirtį, leisti mokytis iš anksto, palaikyti motyvaciją, taip pat mažinti socialinę izoliaciją ir depresiją. Teigiama, kad GT gali pagerinti nuotaiką.[39] Grupinė terapija dažnai naudojama smegenų sužalojimų gydymui. Naujausias tokio pobūdžio tyrimas buvo atliktas palyginti Italijos pacientus (ambulatorinius pacientus arba stacionaraus ambulatorinio gydymo statusas), kuriems buvo skiriama tik individuali terapija ir asmenims, kuriems buvo skiriamas individualus ir grupinis gydymas. Autoriai padarė išvadą, kad asmenims, kuriems taikomas individualus ir grupinis gydymas, pagerėjo psichoemocinė būklė, kognityvinės funkcijos.[40] Svarbus TGSS reabilitacijos uždavinys yra nustatyti labiausiai naudingą gydymo metodą, atsižvelgiant į žalos pobūdį ir jo poveikį. Pavyzdžiui, įvairūs veiksniai gali būti svarbūs nustatant, ar grupinis ar individualus gydymas yra geriausias būdas: paciento funkcinis lygis (pvz., Įkvėpimas, orientacija, sąmoningumas, atmintis, problemų sprendimas, dėmesys, agitacija,

komunikacijos deficitas, fiziniai gebėjimai), gydymo tikslas (pvz., stiprinimas, ištvermė, judesio amplitudė, atmintis, socialiniai ir kognityviniai gebėjimai), gydytojo prieinamumas, gydymo veiksmingumas. [41]

Jėgos treniruotės.

Raumenų silpnumas yra vienas iš pagrindinių veiksnių, lėtinančių normalių fizinių gebėjimų atsigavimą tarp neurologinių pacientų. Dėl raumenų silpnumo atsiranda laikysenos pokyčių bei savarankiško judėjimo praradimas. Raumenų silpnumas gali sukelti mobilumo sumažėjimą arba žymiai sumažintą fizinį aktyvumą.[42] Hsu ir kiti autoriai parodo, kaip kinta neurologinių pacientų eisenos parametrai, lyginti su sveikais asmenimis. Būdinga sumažėjęs ėjimo greitis. Pasak šių autorių, klubą lenkiančių raumenų stiprumas, lemia ėjimo greitį. Tačiau ėjime dalyvauja beveik visi kūno raumenys.[43] Pasipriešinimo ar jėgos treniruotės sukuria pasipriešinimo tam tikram raumeniui padidėjimą, dėl kurio atsiranda gebėjimas išlaikyti ir kurti jėgą raumenyje (-se). Buvo atliktas tyrimas apie pasipriešinimo treniruotes, kurios padidino raumenų jėgą, mobilumą ir funkciją. Naujausioje sisteminėje apžvalgoje buvo taikomas raumenų stiprinimas tiek viršutinėms, tiek apatinėms galūnėms. Tyrime teigiama, kad raumenų stiprinimo treniruotės turėtų būti neurologinių ligonių reabilitacijos programos dalis. [44]

Pusiausvyros ir koordinacijos gerinimas.

Pusiausvyros sutrikimai, asmenims patyrusiems TGSS yra įprasti ir turi didelės įtakos funkcinei nepriklausomybei ir bendram paciento atsigavimui. Taip pat atsiranda posturalinės kontrolės problemos, tokios kaip nenumatytos aktyvacijos praradimas judesių metu, padidėję svyravimai stabilioje padėtyje, sumažėjęs stabilumas stovint. Visa tai gali sukelti klinikinius simptomus tokius kaip statinio ir dinaminio stabilumo praradimas bei sumažėję funkciniai gebėjimai. Pusiausvyros problemos buvo susijusios su kasdienio gyvenimo ir mobilumo bei padidėjusia kritimų rizika. Tyrimai dėl pusiausvyros sutrikimų parodė, kad asmenims po TGSS pasireiškia didesni posturaliniai svyravimai nei sveikiems žmonėms.[45] Atlikti tyrimai parodė, kad aerobiniai pratimai teigiamai veikia pusiausvyrą jei užsiimama ilgą laiką ( 6-12 sav.). Taip pat vienas atliktas tyrimas teigia, kad pratimai pusiausvyrai ankstyvuoju ligos laikotarpiu turi didesnės ilgalaikės naudos.[46]

Dauguma kasdienių gyvenimo veiklų reikalauja, kad rankos judėtų simetriškai ir asimetriškai. Su amžiumi mes tampame labiau priklausomi nuo bimanualinio judėjimo, o tai ypač aktualu kai yra sutrikusi koordinacija. Žiūrint iš dinamiškos pusės, dviejų objektu elgesys laikomas specifinės užduoties modeliu, kur du komponentai veikia kaip vienas vienetas. Neabejotinai motorikos sutrikimai yra pagrindinė kliūtis suderinti judesius.[47] Taigi kineziterapijos metu taikomo fizinio aktyvumo nauda yra moksliškai įrodytas veiksnys, turintis įtakos asmenų, patyrusių TGSS atsigavimui.

2.5.1. Į užduotį orientuotas mokymas

TGSS sukelia keletą problemų, įskaitant suaugusiųjų veiklos ir dalyvumo apribojimus. Atliktas tyrimas parodė, kad 62% pacientų reikalinga pagalba kasdieniniame gyvenime, pavyzdžiui nusimaudyti duše, pasinaudoti tualetu , net 3 metai po TGSS. Dauguma pacientų nepaisant įprastos terapijos, negali pasiekti visiško funkcionalumo ir bendruomeniškumo. Tarptautinė funkcionavimo, negalios ir sveikatos klasifikacija rekomenduoja, kad reabilitacija turėtų būti orientuota į veiklos ribojimo ir dalyvumo apribojimą, o ne į motorikos sutrikimus.[48] Į užduotį orientuota sistema apibūdinama, kaip sąveika tarp užduoties ir užduoties atlikėjo. Be to, į užduotį orientuotas mokymas yra skirtas:

1) išspręsti, sumažinti arba užkirsti kelią sutrikimams;

2) kurti veiksmingas konkrečioms užduotims skirtas strategijas;

3) pritaikyti funkcines, tikslines strategijas prie besikeičiančios užduoties ir aplinkos sąlygų.

Į užduotį orientuotas požiūris verčia motorinį mokymą orientuotis į tikslą, taip pat pritaikyti prie individualių pacientų poreikių. Svarbu ištirti, ar pacientams suteikiamas mokymas, susijęs su jų gebėjimu ar negalėjimu vaikščioti savarankiškai.[49] Be to, keletas sisteminių apžvalgų parodė, kad užduoties specifika ir mokymo intensyvumas yra pagrindiniai funkcinio pagerėjimo po TGSS veiksniai. Atsiranda vis daugiau įrodymų, kad intensyvi, į užduotis orientuota praktika gali paskatinti geresnį eisenos atsigavimą.

Naujausi tyrimai rodo, kad mokymas gali būti organizuojamas kaip treniruotė ratu su keliomis darbo stotelėmis. Į užduotį orientuota treniruotė ratu atitinka bent 3 pagrindines veiksmingos fizinės treniruotės programos ypatybes. Pirma, naudojant skirtingas stoteles, treniruotė ratu leidžia pacientams intensyviai praktikuotis prasmingu ir progresyviu būdu, atitinkančiu jų individualius poreikius. Antra, treniruotės ratu mokymas yra efektyvus, kurio metu pacientai atlieka intensyvias užduotis. Trečia, mokymas apima grupės dinamiką, tarpusavio pagalbą ir socialinę sąveiką. Be to, socialinė sąveika gali atsinešti savo psichosocialinę naudą, pvz., Didesnį pasitikėjimą ir geresnę nuotaiką.[50]

Taigi, į užduotį orientuotas mokymas orientuojasi ne tik į dalyvumo apribojimą, bet ir veiklos ribojamą. Programą galima pritaikyti individualiai prie kiekvieno asmens poreikių.

2.5.2 Virtuali realybė

Naujausių kompiuterinių programų dėka kuriami nauji reabilitacijos metodai. Tokie metodai gali padidinti pacientų susidomėjimą ir dalyvavimą gydant ir gerinti reikšmingas funkcijas. Suteikiant galimybę atlikti įvairias užduotis, atitinkančias individualių pacientų tikslus virtualioje realybėje (VR). VR treniruotės, naudojančios vizualinę grįžtamąją informaciją, leidžia dalyviams mokytis. Matydami savo judesius pacientai gali koreguoti kūno pozicijas.[51]

Atlikti tyrimai parodė, kad virtualioji tikrovė gali būti naudinga priemonė žmonių reabilitacijai po TGSS. Todėl pradėta tyrinėti VR poveikis ėjimo greičiui. Pagal apibrėžimą, VR yra interaktyvių modelių, sukurtų naudojant kompiuterinę ir programinę įrangą, naudojamas suteikti vartotojams galimybes įsitraukti į aplinką, kuri atrodo ir yra panaši į realaus pasaulio objektus ir įvykius. Šiuo metu galima naudotis daugybe sąsajų, leidžiančių sąveiką su VR. Komponentai gali būti įprasti įrenginiai, pvz., pelė, klaviatūra arba sudėtingesnės sistemos su fotoaparatais, jutikliais ir grįžtamojo ryšio įrenginiais, suteikiant vartotojams paliečiamų tikslų pojūtį arba nukrypstant nuo objektų, kurie yra panašūs į realias kliūtis.

Pasak Dobkino, virtualios realybės elementų įtraukimas į vaikščiojimo intervencijas yra naudingas, nes jis suteikia mokymą aplinkoje, panašioje į tikros aplinkos.[52] Be to, tiek vaikai, tiek suaugusieji, virtualias užduotis apibūdino kaip įdomias. Kalbant apie eisenos reabilitaciją, naudojantis virtualia aplinka terapeutai gali laipsniškai moduliuoti užduočių sudėtingumo lygį. Be to, gydytojai gali rengti užduotis, kurios yra nesaugios praktikuoti realiame pasaulyje, pvz., Įveikti kliūtis arba kirsti gatves.[53] Mokomosios programos, naudojančios virtualios realybės žaidimus, taip pat gali būti veiksmingos, siekiant palengvinti neurologinių pacientų psichologines problemas, tokias kaip depresija, bejėgiškumas ir sunkūs tarpasmeniniai santykiai. Dauguma pacientų, gydytų interaktyviais žaidimais, kurių mokymo programos buvo orientuotos į fizinius aspektus, susijusius su reabilitacija, pajuto pagerėjimą. [54]

Taigi, virtuali realybė yra naujas, įnovatyvus būdas padedantis atgauti prarastas funkcijas po TGSS ir kitų sutrikimų. Taip pat suteikiantis galimybę atlikti įvairias užduotis saugiomis sąlygomis.

2.5.3 Dvigubos užduoties metodas

Ėjimas ar stovėjimas, kuris paprastai yra automatinis prieš smegenų sužalojimą, po TGSS reikalauja daugiau dėmesio. Naujausi duomenys rodo, kad sutrikusios funkcijos ir dėmesys neigiamai veikia asmenų eiseną ypač sergančių neurologiniais sutrikimais. Tačiau net pažinimo disfunkcijos egzistavimas, tokiose užduotyse kaip eisena ir pusiausvyros išlaikyme gali tapti automatizuotais. Dvigubos užduoties naudojimas gali paskatinti pagrindinių užduočių automatizavimą, kad dėmesys galėtų būti sutelktas kasdienei veikla, pvz., orientacija aplinkoje arba pokalbis atliekamas be jokių pusiausvyros, eisenos parametrų sutrikdymų.[55] Atliekant kasdienes užduotis tuo pačiu metu reikia išlaikyti pusiausvyrą ar eiti. Dvigubos užduotys skirstomos į dvi pagrindines grupes:

1. motorinės dvigubos užduotys, kurioms tuo pačiu metu reikia atlikti motorinę užduotį ir posturalinio valdymo užduotį;

2. pažinimo dvejopos užduotys, kai tuo pačiu metu reikia atlikti pažinimo užduotį ir išlaikyti posturalinę kontrolę. [56]

Abiejų tipų dvigubos užduotys yra mokymo metodas pacientams, turintiems neurologinių sutrikimų. Metodo tikslas padėti susigrąžinti prarastas motorines funkcijas. Moksliniuose tyrimuose teigiama, kad subjektai turi vienu metu atlikti motorines ir pažinimo užduotis, nes kasdieniniam gyvenimui dažnai reikia vienu metu atlikti kelias užduotis. Atliktuose tyrimuose, kuriuose taikomas dvigubos užduoties metodas pastebėta, kad buvo sukeliama eisenos ir pažinimo užduočių tarpusavio sąveika: pacientai atlieka kognityvines užduotis, tokias kaip klausos, peržiūros ar kalbos užduotys kartu su ėjimu.[57]

Taigi kineziterapija yra vienas svarbiausių priemonių turinti įtakos atsigavimui po TGSS. Kineziterapija turėtų būti pradėta jau ankstyvame etape, siekiant išvengti komplikacijų, o vėlesniuose etapuose grąžinant prarastas funkcijas ir savarankiškumą.

2.6 Grįžtamasis ryšys ir jo panaudojimas reabilitacijoje

Grįžtamasis ryšys (GR) jau seniau naudojamas reabilitacijos metu, siekiant atgauti normalų judesį po traumų. Tai yra būdas pacientui pateikti realią biologinę informaciją, kuri kitu atveju nebūtų žinoma. Šią informaciją kartais galima vadinti papildytu ar išoriniu grįžtamuoju ryšiu, tai yra grįžtamasis ryšys, kuris suteikia vartotojui papildomos informacijos, be to, ji yra natūraliai prieinama informacija, ne sensoriniu (arba vidiniu) GR, kuris teikia savarankiškai sukurtą informaciją

vartotojui nuo įvairių įprastų jutimo receptorių. Grįžtamasis ryšys paprastai apima tikslinio biomedicinos kintamojo matavimą ir jo perdavimą vartotojui naudojant vieną iš dviejų strategijų; 1. Tiesioginė grįžtamoji informacija apie išmatuotą kintamąjį, kaip širdies susitraukimų dažnio ar širdies ritmo kintamumo atveju, kai skaitinė vertė rodoma ant nešiojamojo prietaiso, pvz., laikrodžio. [58]  Smegenų bangos. Šio tipo metodas naudoja galvos odos jutiklius, skirtus stebėti savo smegenų

bangas, naudojant elektroencefalografą.

 Kvėpavimas. Juostos dedamos aplink pilvą ir krūtinę, kad būtų galima stebėti kvėpavimo kreivę ir kvėpavimo greitį.

 Širdies susitraukimų dažnis. Šio tipo biotechnologijoje naudojamas pirštų ar ausies juostų jutiklis su prietaisu, vadinamu fotopletizmografu arba jutikliu, esančiu krūtinėje, lūpose ar riešuose, naudojant elektrokardiogramą, norint įvertinti jūsų širdies susitraukimų dažnį ir širdies ritmo kintamumą.

 Raumenys. Šis biologinio grįžtamojo ryšio metodas apima impulsų perdavimą per skeleto raumenis, kuris sukelia raumenų susitraukimą. Impulso perdavimai stebimi per elektomiografą.  Prakaito liaukos. Jutikliai, prijungti prie pirštų, delno ar riešo su elektrodermografu, matuoja

prakaito liaukų veiklą ir prakaito kiekį ant odos, įspėjantį jus apie nerimą.

 Temperatūra. Jutikliai, pritvirtinti prie pirštų ar kojų, matuoja jūsų kraujo kiekį pritekantį į odą. Transformuotas GR apie išmatuotą kintamąjį, kai matavimai naudojami prisitaikančio girdimojo signalo, regimojo ar lytėjimo grįžtamojo ryšio valdymo kontrolei. Reabilitacijos metu pacientams ir gydytojams, svarbu gauti grįžtamąjį ryšį, nes tai gali leisti vartotojams kontroliuoti fizinius procesus. Tokiu būdu ji gali suteikti galimybę pagerinti tikslumą funkcinių užduočių metu, padidinti pacientų dalyvavimą jų reabilitacijoje ir sumažinti būtinybę palaikyti ryšius su sveikatos priežiūros specialistais, kad būtų galima stebėti reabilitacijos programų įgyvendinimą. Didžioji dalis grįžtamojo ryšio tyrimų buvo sutelkta į biologinio grįžtamojo ryšio terapijos poveikį viršutinių galūnių ir apatinių galūnių motorinių sutrikimų gydymui. Tradiciškai GR yra pateikiamas pacientui per regimąjį vaizdą, akustinį ar vibrotaktilinį atsiliepimą. Naujausia reabilitacijos plėtra vykdoma žaidimų ar virtualios realybės (VR) aplinkoje, taigi suteikiama nauja inertiška biologinio grįžimo forma. Su VR išmatuotas paciento aktyvumas grąžinamas per grafinę ar garso ir vaizdo animaciją, suteikiančių realų įspūdį pacientui.[59]

2 pav. Grįžtamasis ryšys

Grįžtamojo ryšio treniruotę galima modifikuoti įtraukiant ir kitas metodikas. Buvo sukurta keletas mokymo programų, apimančių įvairias mobilumo užduotis. Šios programos paprastai turi du, jei ne visus tris komponentus: stiprinimą, naudojant funkcines užduotis (pvz., Pasikartojantis kėdės kelimas), aerobinius komponentas (pvz., ėjimo greitis) įvairias sudėtingas ėjimo užduotis.(pvz., vaikščioti atgal ar įveikti kliūtis). Dar svarbiau, kad intensyvumas ir veiklos intensyvumas (pvz. pusiausvyros užduotys) nuolat didėtų. Šių tyrimų autoriai nurodo, kaip didėja intensyvumas (pvz., Padidėja širdies susitraukimų dažnis arba suvokiamas įtempimas nustatytose tikslinėse zonose, vis daugiau kartojimų, sumažėja poilsio pertraukos). Atsižvelgiant į reikalavimą dalyvauti ėjimo užduotyse, vienas iš labiausiai paplitusių įtraukimo kriterijų yra galimybė nueiti 10 m. su pagalbinėmis priemonėmis ar be jų. [60]

Treniruotė naudojant grįžtamąjį ryšį skatina elgesio pokyčius, pateikiant vartotojui informaciją apie užduoties našumą. Realaus laiko grįžtamasis ryšys yra perspektyvi strategija, kuria siekiama pagerinti asmens supratimą apie eiseną, jo metu vyksta mokymasis, kuriuo siekiama ištaisyti eisenos klaidas. Atliktuose tyrimuose nustatyta, kad ėjimas su realaus laiko grįžtamuoju ryšiu, buvo veiksmingas moduliuojant žingsnio ilgio asimetriją. Dzubiskis ir kt. parodė, kad realaus laiko grįžtamasis ryšys padėjo padidinti žingsnio ilgį, ėjimo trukmę bei kitus parametrus lyginant paprastą treniruoklį ir treniruoklį su grįžtamuoju ryšiu. [61]

Vienas didžiausių iššūkių, asmenims patyrusiems TGSS, yra atlikti motorines užduotis tokias kaip ėjimas. Eisenos sutrikimai priklauso nuo traumos sunkumo ir paciento amžiaus. Motorikos, raumenų tonuso sutrikimai bei pojūčių sutrikimai veikia asmenų eiseną. Sumažėja

Grįžtamasis ryšys Biomechaninis Fiziologinis Jėga Judesiai Širdies ir kraujagyslių Kvėpavimo

pacientų ėjimo greitis, ir atstumas, lyginant su sveikais žmonėmis, dėl to atsiranda savarankiškumo problemų, bei veika tampa ribota. Naudojant eisenos treniruoklį su papildoma vizualine informacija, padidina judesių kontrolę, ir didina pacientų motyvaciją. GR neuroreabilitacijoje naudojamas jau daug metų ir yra susijęs su paprasta vizualine ar akustine informacija apie fiziologines funkcijas arba fizinį aktyvumą. Mechaninis grįžtamasis ryšys apima fiziologinius eisenos parametrus, įskaitant judesių amplitudes, jėgą, kūno laikysenos vertinimą, vėliau duomenys apdorojami ir pateikiami vaizdiniu ar akustiniu formatu, pacientams realiu laiku.[62]

Užsiėmimai naudojant ėjimo takelį, kurie turi papildomą klausos bei vizualinę informaciją teikiančia sistemą, praneša apie tinkamą eisenos modelį ir leidžia pagerinti eisenos simetriškumą, pusiausvyrą bei ištvermę. Tate ir kiti atliko sisteminę apžvalgą, kurioje pateikė kad grįžtamasis ryšys reikšmingai daro įtaką eisenos parametrams, lyginant su įprastiniu gydymu. Taip pat Stanton ir kiti tyrėjai, bandė išsiaiškinti ar naudojant eisenos treniruoklį su grįžtamuoju ryšiu, pagerės apatinių galūnių funkcija po TGSS. Rezultatai taip pat parodė, kad GR metodo veiksmingumas didesnis lyginant su tradiciniais metodais. [63] Taigi pasitelkiant technologijas ir naudojant jas su grįžtamuoju ryšiu gali būti pasiekta gerų rezultatų funkcijų atgavime po TGSS.

Taigi, trauminis galvos smegenų sužalojimas yra viena pagrindinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių visame pasaulyje. Sutrikimai po TGSS įvairūs, jie priklauso nuo traumos sunkumo svyruoja nuo lengvų iki sunkių. Gydymo būdų daug: pradedant nuo jau seniai taikomų metodų iki naujausiomis technologijomis pagrįstų metodų. Nors teigiama, kad TGSS yra plačiai paplitęs, tačiau literatūroje sunku rasti naujausių epidemiologinių žinių tiek Lietuvos tiek viso pasaulio mastu. Taip pat daugiausia literatūros apie TGSS mechanizmą, klasifikaciją bei sutrikimus. Tačiau šios temos nagrinėjamos labiau iš bendrosios medicinos pusės. Taip pat nemažai sisteminių apžvalgų apie kineziterapją po TGSS, bet mažai straipsnių kuriuose lyginamos metodikos. Bet atsiranda vis daugiau straipsnių apie asmenų patyrusių TGSS, kineziterapiją. Taikomas naujas inovatyvias technologijos, kurios padeda kineziterapeutams geriau įvertinti pacientų funkcinę būklę. Taip pat technologijas padedančias gerinti funkcijas ar jas kompensuoti.

3.TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS

3.1 Tiriamųjų atranka ir kontingentas

Tiriamųjų kontingentą sudarė asmenys, patyrę vidutinio sunkumo trauminį galvos smegenų sužalojimą. Visi asmenys buvo informuoti apie tyrimą, jo tikslą, atlikimo pobūdį bei gautų duomenų anonimiškumą. Visi pacientai tyrime dalyvavo savo noru.

Tyrime dalyvavę tiriamieji turėjo atitikti šiuos kriterijus:  Antrasis reabilitacijos etapas;

 Tiriamųjų amžius: 45-75m.;

 Ranchos los Amigos suvokimo (pažinimo) lygio skalė nuo VII lygio (Automatizuotas – adekvatus elgesys);

 Gebėjimas nueiti 10 m. be pagalbinių priemonių;  Raštiškai sutinkantys dalyvauti tyrime;

Tyrime iš viso dalyvavo 17 asmenų: 10 vyrų ir 7 moterys. Procentinis tiriamųjų pasiskirstymas grupėse pagal lytį.

3.2 Tyrimo metodai

1. Tineti pusiausvyros ir eisenos skalė. Tai praktiškas ir paprastas metodas, nereikalaujantis ypatingos įrangos ar atlikimo įgūdžių, taip pat lengvai atliekamas bet kokiomis aplinkos sąlygomis ir tinkamas vertinti eisenos ir pusiausvyros pokyčius pacientams patyrusiems trauminį galvos smegenų sužalojimą.Vienas iš Tineti testo privalumų yra tas, kad pusiausvyrą ir eiseną galima įvertinti vos per 10-15 min. Atsižvelgiant į surinktų balų skaičių, įvertinama kritimo rizika. Testas susideda iš dviejų dalių: pusiausvyros ir eisenos testų. Jo metu paciento gebėjimas atlikti specifinę užduotį vertinamas balais. Testo užduotys vertinamos trimis balais (nuo 0 iki 2). 0 balų parodo didžiausią sutrikimą, 2 balai – atspindi paciento savarankiškumą. Pirmiausia vertinama pusiausvyra atsisėdus, vėliau pereinama prie sunkesnių užduočių tokių kaip gebėjimas atsistoti, apsisukti, bei išlaikyti pusiausvyrą stumtelėjus. Pusiausvyros dalį sudaro 9 užduotys ir jų maksimalus balų skaičius 16. Eisenos dalyje vertinami tokie parametrai kaip žingsnio ilgis, aukštis, simetriškumas, atramos plotas. Maksimalus balų skaičius 12. Galiausiai rezultatai sumuojami surinkus:

 mažiau nei 19 – didėlė tikimybė nukristi;  19-24 nedidelė rizika nukristi;

 surinkus 28 nėra tikimybės nukristi. [64] ( 4 priedas)

2. Dinaminis eisenos indeksas – priemonė sukurta įvertinti dinaminę pusiausvyrą, taip pat asmens gebėjimus keisti ėjimo parametrus, keičiant užduotį. Šis testas įvertina gebėjimą pritaikyti ėjimą prie kitų užduočių, su kuriomis susiduriame kasdieniame gyvenime. Testas trunka iki 10 minučių, jį sudaro 8 užduotys. Dinaminis eisenos indeksas padeda išmatuoti mobilumą ir dinaminę pusiausvyrą taip pat lipimą laiptais. Kiekviena užduotis vertinama 4 balų skalėje:

 3 – norma;

 2 - silpnas sutrikimas;

 1 - vidutinio sunkumo sutrikimas;  0 - sunkus sutrikimas.

Maksimalus surinktų balų skaičius 24. Indeksas apima ėjimą su greičio pokyčiais, ėjimą su galvos pasukimu, ėjimą ir gebėjimą apeiti daiktus ir lipimą laiptais aukštyn bei žemyn.[ 65] (5 priedas) 3. Pusiausvyros pasitikėjimo skalė – Skirta įvertinti pacientų pusiausvyrą atliekant kasdienės veiklos

atlikdamas užduotį. Atlikimo metu asmuo neturi prarasti pusiausvyros. Kiekvieną užduotį galima įvertinti nuo 0 iki 100 proc. Atlikimo laikas apie 5-10 min. Procentus galima interpretuoti taip:

 mažiau nei 50 žemas funkcionavimo lygis;  nuo 50 iki 80 – vidutinis;

 daugiau kaip 80 aukštas funkcionavimo lygis. [66] ( 6 priedas)

4. Trumpas protinės būklės tyrimas(TPBT) – tai plačiai klinikinėje praktikoje naudojamas struktūrizuotas pažintinių funkcijų tyrimo metodas. TPBT tiriamos tokios psichikos funkcijos kaip orientacija laiko ir vietos atžvilgiu, dėmesys, žodžių registracija, kalba, sugebėjimas vykdyti žodines ir raštu pateikiamas užduotis. TPBT tyrimas ir duomenų įvertinimas trunka 10-15 minučių ir gali būti atliekamas pakartotinai, sekant ligonių kognityvinių sutrikimų dinamiką. Minimalus testo rezultatas yra nulis, maksimalus 30 balų. Jei balų mažiau nei 20 yra pažeistos pažintinės funkcijos. Klasifikuojama pagal surinktą balų skaičių:

 0-10 sunkus kognityvinis sutrikimas;  21-25 lengvas kognityvinis sutrikimas;

 daugiau nei 25 kognityvinio pažeidimo nėra.[67] (7 priedas)

5. Gyvenimo kokybės įvertinimas (Qolibri) – Tai pirmas gyvenimo kokybės klausimynas, sukurtas asmenims patyrusiems trauminį galvos smegenų sužalojimą. Klausimynas skirtas konkrečiam asmenų kontingentui yra jautresnis bei pateikia tikslesnę informaciją nei bendriniai. Jis yra skirtas suvokti gyvenimo kokybės pokyčius, srityse kuriose labiausiai pasireiškia smegenų sužalojimas. Šis klausimynas yra išsamus apimantis 37 klausimus ir apima žmogaus požiūrį į jo subjektyvią sveikatos būklę, funkcionavimą, fizinę gerovę, emocinius ir pažinimo aspektus socialinio ir kasdienio gyvenimo srityse. Kiekvienas atsakymas vertinamas balais nuo 1 iki 5 t.y. 1- nepatenkintas, 5 labai patenkintas.

 1- visiškai ne;  2- šiek tiek;  3- vidutiniškai;  4- ganėtinai;  5- labai .

Bendras balas apskaičiuojamas sumuojant visus atsakymus ir dalijant iš faktinio atsakymų skaičiaus. Tačiau, bendras balas neturėtų būti skaičiuojamas jei trūkta daugiau nei trečdalio atsakymų. Mažiausias galimas balas yra 0 – bloga gyvenimo kokybė, 100- labai gera gyvenimo kokybė.[68] (8 priedas)

6. Eisenos parametrų analizė naudojant „Biodex“ ėjimo takelį. Tiriamieji ant ėjimo takelio turėjo eiti 5 min. be sustojimo. Po tyrimo, ėjimo takelio ekrane buvo pateikti apskaičiuoti duomenys: žingsnio ilgį, eisenos ciklą, vidutinį greitį, nueitą atstumą, žingsnių skaičių.

Takelis turi integruotą garsinį ir vizualinį grįžtamąjį ryšį. Tiesiogiai matomas žingsnio ilgis, greitis, žingsnio simetrija, paciento žingsnio ilgis lyginamas su nustatytais pagal duomenis. Skirtas ne tik neurologiniams pacientams, bet ir pagyvenusiems, ortopedinių traumų, pusiausvyros aparato sutrikimų turintiems asmenims. Galima plačiai naudoti dėl galimybės nustatyti mažą greitį, todėl tinka ir didesnį sutrikimų laipsnį turintiems asmenims. Taip pat yra galimybė naudoti su papildomomis priemonėmis.

3.3 Tyrimo organizavimas ir eiga

Tyrimui atlikti 2017-10-31 buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Protokolo Nr. BEC–SR(M) –38).

Tyrimas buvo atliekamas 2018 sausio - spalio mėnesiais Kauno klinikų Kulautuvos reabilitacijos ligoninėje. Dalyvavo pacientai, gebantys suvokti ir vykdyti komandas bei nueiti 10 metrų atstumą be pagalbinių priemonių.

Visi pacientai kiekvieną dieną gavo kineziterapijos procedūras. Kineziterapija buvo atliekama ant ėjimo takelio su grįžtamuoju ryšiu.

5 pav. Tyrimo organizavimo schema Tiriamieji (n=17)

Prieš kineziterapiją:

• Eisenos parametrai ( žingsnio ilgį, ėjimo greitį ir kt.) naudojant ėjimo takelį;

• Eisena – Tinetti, dinaminis eisenos indeksas;

• Pusiausvyra – Tinetti, Pusiausvyros pasitikėjimo skale;

• Pažinimas/suvokimas – Protinės būklės trumpas tyrimas;

Kineziterapija naudojant ėjimo takelį su grįžtamuoju ryšiu;

Po kineziterapijos:

• Eisenos parametrai ( žingsnio ilgį, ėjimo greitį ir kt.) naudojant ėjimo

takelį;

• Eisena – Tinetti, dinaminis eisenos indeksas;

• Pusiausvyra – Tinetti, Pusiausvyros pasitikėjimo skale;

• Pažinimas/suvokimas – Protinės būklės trumpas tyrimas;

• Antrasis reabilitacijos etapas; • Tiriamųjų amžius: 45-75m.;

• Ranchos los Amigos skalė nuo VII lygio(Automatizuotas – adekvatus elgesys); • Ėjimas 10 m. be pagalbinių priemonių; • Sutinkantys dalyvauti tyrime;

Tyrime naudojome ėjimo takelį ("Biodex", modelio numeris 0808501). Jame sumontuotas stiprumo jutiklis ir programinė įranga, skirta realiuoju laiku analizuoti ir redaguoti duomenis. Tyrimo dalyviai naudojosi ėjimo takeliu su vizualiniu ir akustiniu grįžtamuoju ryšiu. Vizualizuojant duomenis ekrane prieš ėjimo takelį buvo pateikta reali padėtis kairėje ir dešinėje apatinių galūnių vietoje (grafiškai), taip pat plotas, kuriame kojos turėjo būti išdėstytos atsižvelgiant į žingsnio ilgį tiek dešinė ir kairė. Todėl pacientas einant galėjo taisyti žingsnio ilgį. Per pirmąją treniruotę kiekvienam dalyviui buvo paaiškinama kaip veikia takelis, ką daryti, į kokius duomenis žiūrėti. Taip pat buvo paaiškintos visos saugumo taisyklės, norint išvengti nelaimingų atsitikimų. Į ėjimo takelį kiekvieno užsiėmimo metu reikia suvesti paciento duomenis: ūgį, lytį. Pagal tai treniruoklis nustato žingsnio ilgio ribas, į kurias turėtų patekti pacientas. Jei pradėjus eiti dalyvis atlieka tinkamą žingsnį ir patenka į nustatytas ribas, treniruoklis duodą garsinį atsaką. Taip pat matomas ir vaizdinis atsakas t.y. rodomas žingsnio ilgis, bei skalė šonuose, kuri esant tinkamam žingsnio ilgiui pasidaro žalios spalvos. Pasibaigus nustatytam laikui, ėjimo takelis iš lėto sustoja, peržiūrimi rezultatai ir paaiškinami pacientui. Treniruotės trukdavo nuo 30 iki 45 minučių, palaipsniui didinant greitį ir laiką, taip kad žmogus jaustųsi komforto zonoje. Iš viso kiekvienas tiriamasis gavo po 20 kineziterapijos užsiėmimų.

3.4 Duomenų analizės metodai

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 25 for Windows statistinį programų paketą ir Microsoft Excel 2007 programą. Dviem priklausomoms imtims ištirti taikytas neparametrinis Vilkoksono kriterijus, dviejų nepriklausomų imčių lyginimui naudotas Mann‘o – Whitney U testas. Kiekybinių dydžių duomenys pateikiami kaip mediana (xme), minimali reikšmė (xmin), maksimali reikšmė (xmax) ir vidurkis (𝑥̅) - xme (xmin; xmax; 𝑥̅). Kai koreliacijos koeficientas r>0, nustatomas tiesioginis ryšys tarp kintamųjų, kai r<0 atvirkštinis. Kintamųjų tiesiniam ryšiui nustatyti skaičiuojamas Spirmeno koreliacijos koeficientas. Silpnas kintamųjų ryšys laikomas kai 0,3˂|r|<0,5, vidutinis kai 0,5≤|r|≤0,7, stiprus kai 0,7˂|r|>0,9. Statistiškai reikšmingas skirtumas laikomas, kai p≤ 0,05 lyginant skirstinius.

7 pav. Grafikų skaitinių charakteristikų reikšmių pavyzdys Antrasis kvartilis (Q2)

Mediana (Xme)

Trečiasis kvartilis (Q3) Maksimali reikšmė (Xmax)

4. TYRIMO REZULTATAI

Eisenos vertinimo rezultatai pagal Dinaminį eisenos indeksą

Įvertinus visų tiriamųjų eisenos, pagal dinaminio eisenos indekso, rezultatus, gautas statistiškai reikšmingas skirtumas prieš kineziterapiją, paremtą grįžtamuoju ryšiu ir po jos (Z=-3,64; p=0,001). Prieš kineziterapiją rezultatai buvo 12 (5;12;12,3), po kineziterapijos 20 (11;23;18,7) (Z=3,64; p=0,001) (8 pav.).

*-p<0,05(statistiškai reikšmingas skirtumas)

8 pav. Eisenos vertinimo rezultatai prieš ir po kineziterapijos pagrįstos grįžtamuoju ryšiu

Vertinant vyrų ir moterų rezultatus, prieš kineziterapiją lyčių rezultatai statistiškai reikšmingo skirtumo neturėjo (U=29; p=0,6), rezultatai tarp lyčių po kineziterapijos taip pat nesiskyrė (U=27,5; p=0,48).

Įvertinus dinaminio eisenos indekso kiekvienos užduoties pokytį, gauti rezultatai parodė, kad statistiškai reikšmingai pagerėjo „Ėjimas lygiu paviršiumi“, „Ėjimas keičiant greitį“, „Ėjimas su galvos pasukimu į šonus“ , „Ėjimas ir sustojimas“ užduočių rezultatai. Reikšmingo pokyčio nebuvo „Gebėjimas perlipti per kliūtį“ , „Gebėjimas apeitį kliūtį“ ir „Gebėjimas lipti laiptais“ užduotyse. (3 lentelė)

3 lentelė Eisenos užduočių vertinimas prieš ir po kineizterapijos pagrįstos grįžtamuoju ryšiu

Užduotis Z reikšmė P reikšmė

„Ėjimas lygiu paviršiumi“ (prieš)

-3,7 0,001*

„Ėjimas lygiu paviršiumi“ (po) „Ėjimas keičiant greitį“ (prieš)

-4,1 0,001*

„Ėjimas keičiant greitį“ (po)

„Ėjimas su galvos pasukimu į šonus“ (prieš) -4,1 0,001* „Ėjimas su galvos pasukimu į šonus“ (po)

„Ėjimas su galvos palenkimu aukštyn-žemyn“ (prieš) -4,1 0,001* „Ėjimas su galvos palenkimu aukštyn-žemyn“(po)

„Ėjimas ir sustojimas“ (prieš) -3,5 0,001*

„Ėjimas ir sustojimas“ (po)

„Gebėjimas perlipti per kliūtis“ (prieš)

-1,73 0,83

„Gebėjimas perlipti per kliūtis“ (po) „Gebėjimas apeiti kliūtis“ (prieš)

-1,7 0,8

„Gebėjimas apeiti kliūtis“ (po) „Gebėjimas lipti laiptais“ (prieš)

-1,0 0,32

„Gebėjimas lipti laiptais“ (po)

*-p<0,05(statistiškai reikšmingas skirtumas)

Eisenos vertinimo rezultatai pagal Tineti skalę

Įvertinus tiriamųjų eisenos, pagal Tineti eisenos ir pausiausvyros skalę, rezultatus, gautas statistiškai reikšmingas skirtumas prieš kineziterapiją, paremtą grįžtamuoju ryšiu, ir po jos (Z=-3,63; p=0,001). Prieš kineziterapiją rezultatai buvo 6 (2; 9; 6,12) , po kineziterapijos 11 (7; 13; 10,7) (Z=-3,63; p=0,001) (9pav.).

*-p<0,05(statistiškai reikšmingas skirtumas)

9 pav. Eisenos vertinimo rezultatai prieš ir po kineziterapijos pagrįtos grįžtamuoju ryšiu Įvertinus, Tineti eisenos testo, kiekvienos užduoties pokytį, gauti rezultatai parodė, kad reikšmingai pagerėjo visų užduočių rezultatai. Didžiausias pokytis matyti užduotyse „Žingsnio simetriškumas“ , „Žingsnio apibūdinimas“, „Žingsnio fazė“. (4 lentelė)

4 lentelė Eisenos užduočių vertinimas prieš ir po kineziterapijos pagrįstos grįžtamuoju ryšiu

Užduotis/įvertinimas Z reikšmė P reikšmė

“Ėjimo pradžia” (prieš)

-2.1 0,034*

“Ėjimo pradžia” (po)

“Žingsnio ilgis ir aukštis (prieš)

-2,9 0,004*

Žingsnio ilgis ir aukštis (po) Žingsnio simetriškumas (prieš)

-3,7 0,001*

Žingsnio simetriškumas (po) Žingsnio apibūdinimas (prieš)

-3,7 0,001*

Žingsnio apibūdinimas (po) Ėjimo kelias (prieš)

-2,7 0,007*

Ėjimo kelias (po) Liemuo (prieš)

-2,8 0,005*

Liemuo (po)

Žingsnio fazė (prieš)

-3,4 0,001*

Žinsgnio faze (po)

Pusiausvyros vertinimo rezultai pagal Tineti skalę

Įvertinus tiriamųjų pusiausvyros, pagal Tineti eisenos ir pusiausvyros testo, rezultatus, gautas statistiškai reikšmingas skirtumas prieš kineziterapiją, paremtą grįžtamuoju ryšiu, ir po jos (Z=-3,54; p=0,001). Prieš kineziterapiją rezultatai buvo 13 (10; 15; 12,4), po kineziterapijos 15 (13; 17; 14,9) (Z=-3,54; p=0,001) (10 pav.).

*-p<0,05(statistiškai reikšmingas skirtumas)

10 pav. Pusiausvyros vertinimo rezultatai prieš ir po kineziterapijos pagrįstos grįžtamuoju ryšiu

Įvertinus, Tineti pusiausvyros testo, kiekvienos užduoties pokytį, gauti rezultatai parodė, kad reikšmingai pagerėjo „Stabilumas 5 s. po atsistojimo“, „Stabilumas stovint“, „Stabilumas stumtelėjus“ užduočių rezultatai. Statistiškai reikšmingo pokyčio nebuvo „Stabilumas sėdint“, „Atsistojimas“, „Pastangos atsistoti“, „Stovėjimas užsimerkus“, „Apsisukimas 3600 _{“, „Atsisėdimas“} užduotyse. (5 lentelė)