LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS
GIEDRĖ DAMUŠYTĖ
KELIO TEIPAVIMO PAGAL MULLIGAN KONCEPCIJĄ
POVEIKIS KELIO FUNKCIJAI IR KELIO SKAUSMUI ESANT
PATELOFEMORALINIO SKAUSMO SINDROMUI
Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 6211GX010) baigiamasis darbas
Darbo vadovas
doc. dr. Laimonas Šiupšinskas
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 ABSTRACT ... 6 SANTRUMPOS ... 8 ĮVADAS ... 9 1. LITERATŪROS APŽVALGA... 11 1.1. Rizikos veiksniai ... 111.1.1. Proksimalūs rizikos veiksniai ... 12
1.1.2. Lokalūs rizikos veiksniai ... 14
1.1.3. Distalūs rizikos veiksniai ... 16
1.2. Patelofemoralinio sąnario biomechanika ... 17
1.3. Diagnostika ... 19
1.4. Gydymas ... 22
1.5. Patelofemoralinio skausmo sindromas sporte ... 24
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ... 27
2.1. Tyrimo organizavimas ... 27
2.2. Tiriamųjų kontingentas ... 28
2.3. Tyrimo metodai ... 28
2.3.1. Šuolio ant vienos kojos testas ... 29
2.3.2. Žvaigždės nuokrypio priekinio siekimo testas ... 29
2.3.3. Lankstumo testai ... 30
2.3.4. Trendelenburgo testas ... 34
2.3.5. Kujala priekinės kelio dalies skausmo balų klausimynas ... 35
2.3.6. Teipavimas pagal Mulligan koncepciją ... 35
2.3.7. Kineziterapijos programa... 36
2.4. Matematinė statistika ... 36
3. TYRIMO REZULTATAI ... 38
3.1. Anketinės apklausos analizė ... 38
3.2. Funkciniai rodikliai ... 39
3.2.1. Skausmo intensyvumas ... 39
3.2.2. Kujala priekinės kelio dalies skausmo klausimynas ... 40
3.2.3. Šuolis ant vienos kojos ... 41
3.2.4. Žvaigždės nuokrypio priekinio siekimo testas ... 42
3.2.6. Aktyvaus kelio tiesimo testas ... 44
3.2.7. Thomas‘o modifikuotas testas ... 45
3.2.8. Thomas‘o testas ... 46
3.2.9. Ober‘o testas ... 47
3.2.10. Trendelenburgo testas ... 48
3.3. Nagrinėtų rodiklių tarpusavio ryšiai ... 48
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 49
IŠVADOS ... 52
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 53
PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 54
SANTRAUKA
Giedrė Damušytė. Kelio teipavimo pagal Mulligan koncepciją poveikis kelio funkcijai ir
kelio skausmui esant patelofemoralinio skausmo sindromui. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovas - doc. dr. L Šiupšinskas. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Sporto institutas. Kaunas, 2018; 62 p.
Tyrimo tikslas: Nustatyti kelio teipavimo pagal Mulligan koncepciją poveikį kelio sąnario
funkcijai ir skausmui esant patelofemoralinio skausmo sindromui.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti kineziterapijos poveikį kelio funkcijai ir kelio skausmui
esant patelofemoralinio skausmo sindromui. 2. Įvertinti kineziterapijos kartu su teipavimu pagal Mulligan koncepciją poveikį kelio funkcijai ir kelio skausmui esant patelofemoralinio skausmo sindromui. 3. Palyginti tik kineziterapijos ir kineziterapijos su teipavimu pagal Mulligan koncepciją poveikį kelio funkcijai ir kelio skausmui esant patelofemoralinio skausmo sindromui. 4. Nustatyti asmenų, kurie turi patelofemoralinio skausmo sindromą, vertintų rodiklių sąsajas.
Tyrimo metodika: 1. Anketinė apklausa. 2. Kujala priekinio kelio skausmo klausimynas.
3. Skausmo intensyvumas pagal skaitmeninę analoginę skalę. 3. Vertinami funkciniai rodikliai: apatinės galūnės dinaminė pusiausvyra vertinta žvaigždės nuokrypio priekinio siekimo testu ir šuolio ant vienos kojos testu, raumenų elastingumas vertintas Thomas‘o klasikiniu ir modifikuotu, Ober‘o, aktyvaus kelio tiesimo, pėdos dorzalinės fleksijos testais, o sėdmens raumenų funkcija vertinta Trendelenburg‘o testu. Vertinimai atlikti tris kartus: prieš taikytą poveikį, po taikyto poveikio, praėjus savaitei po taikyto poveikio. Poveikis taikytas 5 kartus per dvi savaites.
Tiriamieji: Į tyrimą buvo įtraukti 22 asmenys pagal kriterijus: 1. Girnelės chondromaliacija,
retropatelarinis ar peripatelarinis skausmas; 2. Kelio skausmas trunkantis ilgiau nei 6 savaites; 3. Skausmas pasireiškiantis bent dviejose iš šių veiklų: lipant ar nulipant laiptais, tupiant, šokinėjant, bėgant, ilgiau pasėdėjus; 4. Skausmo intensyvumas pagal skaitmeninę analoginę skalę lygus arba daugiau nei 3 balai; 5. Tiriamųjų amžius nuo 17 m. iki 45 m. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: KT grupei (n=11) buvo taikoma įprasta kineziterapija, TP grupei (n=11) buvo taikomas kelio teipavimas pagal Mulligan metodiką kartu su kineziterpija.
Darbo išvados: 1. Tiriamiesiems, kuriems buvo taikyta kineziterapija, kelio skausmas
sumažėjo, pagerėjo kelio sąnario ir visos kojos funkcija, padidėjo šlaunies raumenų elastingumas esant patelofemoralinio skausmo sindromui. 2. Tiriamiesiems, kuriems buvo taikytas kelio teipavimas pagal Mulligan koncepciją kartu su kineziterapija, kelio skausmas sumažėjo, pagerėjo kelio sąnario ir visos kojos funkcija, padidėjo šlaunies raumenų elastingumas esant patelofemoralinio skausmo sindromui. 3. Įprastinė kineziterapija ir kineziterapija kartu su kelio teipavimu pagal Mulligan metodiką vienodai teigiamai paveikė kelio skausmą, kelio funkciją ir raumenų elastingumą.
4. Tiriamiesiems, kuriems nustatyta didesnė pėdos dorzalinė fleksija, žvaigždės nuokrypio priekinio siekimo testo rezultatai buvo didesni (r=0,455). Tiriamiesiems, kuriems Trendelenburgo testo rezultatai buvo neigiami, šuolio ant vienos kojos testo rezultatai buvo didesni (r=0,591).
ABSTRACT
Giedrė Damušytė. The effect of Mulligan knee taping technique on knee function and knee
pain in patellofemoral pain syndrome. Master’s thesis. Supervisor - doc. dr. L Šiupšinskas. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Institute of Sports. Kaunas, 2018; 62 p.
Aim of study. The purpose of this study was to evaluate the effect of Mulligan knee taping
technique on knee function and knee pain intensity in patellofemoral pain syndrome.
Tasks: 1. To evaluate the effect of physiotherapy on knee function and knee pain in
patellofemoral pain syndrome. 2. To evaluate the effect of Mulligan knee taping technique in combination with physiotherapy on knee function and knee pain in patellofemoral pain syndrome. 3. To compare the impact of physiotherapy alone and Mulligan knee taping technique in combination with physiotherapy on knee function and knee pain in patellofemoral pain syndrome. 4. To determine the links between evaluated indicators.
Methodology: 1. Demographic data questionnaire. 2. Kujala anterior knee pain
questionnaire. 3. The intensity of pain according to numeric pain rating scale. 4. Functional status evaluation: lower extremity dynamic balance evaluated using Star excursion balance anterior reach test and single leg hop test, the flexibility of muscles evaluated based on Thomas classic and modified tests, Ober, active knee extension, ankle dorsiflexion tests, and the gluteus function evaluated using Trendelenburg test. All the tests have been performed three times: before therapy, after therapy and one week follow up after the therapy. Participants received therapy for five times within two weeks.
Participants: We investigated 22 participants based on the following criteria: 1.
Chondromalacia patella, retropatellar or peripatellar pain; 2. Knee pain for longer than six weeks; 3. Pain during at least two activities: prolonged sitting, ascending-descending stairs, squatting, jumping and/or running; 4. Pain intensity equal or higher than 3 according to numeric pain rating scale; 5. Age between 17 and 45 years. Participants were divided into two groups: KT group (n=11) received physiotherapy alone and TP group (n=11) received physiotherapy with additionally added Mulligan knee taping technique.
Conclusions: 1. The examination of participants who received physiotherapy showed
decreased knee pain, improved knee and all lower extremity function, and increased flexibility of muscles in patellofemoral pain syndrome. 2. The evaluation of participants who received Mulligan knee taping technique in combination with physiotherapy showed decreased knee pain, improved knee and all lower extremity function, increased flexibility of muscles in patellofemoral pain syndrome. 3. Physiotherapy and physiotherapy in combination with Mulligan knee taping technique has the same positive effect on knee pain, knee function and flexibility of muscles. 4. Participants
who had greater ankle dorsiflexion also had better result of star excursion balance anterior reach test results (r=0,455) and those who had negative Trendelenburg test also had greater single leg hop test results (r=0,591).
SANTRUMPOS
PFS – patelofemoralinio skausmo sindromasPF – patelofemoralinis
VM – šlaunies vidinis platusis raumuo KT – kompiuterinė tomografija
MRT – magnetinio rezonanso tyrimas NMES – neuroraumeninė elektrostimuliacija MPFL – vidinis patelofemoralinis raištis KMI – kūno masės indeksas
SAS – skaitmeninė analoginė skausmo skalė ŽNT – žvaigždės nuokrypio testas
ĮVADAS
Patelofemoralinio skausmo sindromas (PFS) apibūdinamas kaip skausmas už girnelės ar aplink ją, pasireiškiantis aktyviai apkraunant kelio sąnarį [1]. PFS yra daugiafaktorinė problema, todėl simtomų atsiradimo mechanizmai ne visada yra kliniškai aiškūs. PFS gydymas reikalauja ne tik anatominių ir biomechaninių žinių apie patelofemoralinį (PF) sąnarį, bet ir supratimo apie minkštųjų audinių, esančių aplink kelio sąnarį, inervaciją ir skaumo poveikį raumenų aktyvacijai [2]. Vienas iš pirmųjų šią patologiją apibūdino terminu „chondromalacia patellae“ 1906 m. Konradas Büdingeris, ir nuo to laiko jis vis dar yra plačiai naudojamas diagnozuojant priekinės kelio dalies skausmą. Tačiau ne visi pacientai, jaučiantys priekinės kelio dalies skausmą, kenčia dėl girnelės chondromaliacijos, kaip ir girnelės chondromaliacija ne visuomet iššaukia priekinės kelio dalies skausmą [3]. PFS apibūdinti dažnai pateikiami kitokie terminai, tokie kaip: patelofemoralinis skausmas, priekinės kelio dalies skausmas, bėgiko kelis, girnelės chondromaliacija [4].
PFS yra viena iš dažniausiai nustatomų kelio skausmo priežasčių [5, 6]. Statistiniais duomenimis PFS per metus pasireiškia net 23 procentams bendros populiacijos žmonių ir 29 procentams paauglių [6]. Ypač dažnai šiuo sutrikimu skundžiasi jauni, iki 40 metų amžiaus, aktyvūs žmonės [4]. Jaunoms sportuojančioms moterims PFS rizika yra mažiausiai dvigubai didesnė nei vyrams [7].
Kadangi PFS lemia daugybė veiksnių, sąveikaujančių tarpusavyje, pacientams vis dažniau rekomenduojama multimodalinė intervencija [8]. Dažniausiai PFS sėkmingai gydomas konservatyviai, siekiant sumažinti skaudančių struktūrų apkrovą optimizuojant girnelės poziciją ir gerinti apatinės galūnės biomechaniką [2]. Kaip papildoma PFS konservatyvaus gydymo priemonė, dažnai naudojamas ir teipavimas. Kelio teipavimas pagal Mulligan metodiką veikia kaip rotacinė mobilizacija su judesiu, pakeičianti girnelės judėjimo biomechaniką sąnaryje [9].
Aktualumas. Daugybė autorių teigia, kad PFS galima laikyti vienu dažniausių ir didelių
išlaidų reikalaujančiu sutrikimu. Dažnai autoriai analizuoja skirtingas PFS priežastis atskirai, nesusiedami jų tarpusavyje. Labiau tikėtina, kad tai yra ne vieno ar kito veiksnio pasekmė, o daugybė sąlygų kartu lemia apkrovos pasikeitimą sąnaryje sukeliantį skausmą. Nustatyti tikslias skausmo priežastis sudėtinga, todėl sudėtinga parinkti efektyviausią gydymo būdą. Nors dauguma autorių sutinka, kad gydymas pratimais turi būti vienu pagrindinių ieškant efektyviausių priemonių PF sąnario skausmo mažinimui, vieningos nuomonės šiuo klausimu nėra. Lietuvoje vis dažniau taikoma sąnarių mobilizacija su judesiu pagal Brian‘o M. Mulligano metodiką, o esant PFS ši mobilizacija gali būti atliekama neelastinio teipo pagalba. Pasaulyje atlikta vos keletas tyrimų taikant kelio teipavimą pagal Mulligan metodiką, kuriuose nustatyta, kad šis teipavimas efektyviai mažina kelio
skausmą, pakeičia raumenų aktyvaciją ir kojos biomechaniką, tačiau nėra įrodymų ar teipavimas, kaip papildoma priemonė, yra efektyvesnis, nei įprastinis gydymas.
Tikslas - nustatyti teipavimo pagal Mulligan koncepciją poveikį kelio sąnario funkcijai ir
kelio skausmui esant patelofemoralinio skausmo sindromui.
Uždaviniai:
1. Įvertinti kineziterapijos poveikį esant patelofemoralinio skausmo sindromui.
2. Įvertinti kineziterapijos ir teipavimo pagal Mulligan koncepciją poveikį esant patelofemoralinio skausmo sindromui.
3. Palyginti tik kineziterapijos ir kineziterapijos su teipavimu pagal Mulligan koncepciją poveikį esant patelofemoralinio skausmo sindromui.
4. Nustatyti asmenų, kurie turi patelofemoralinio skausmo sindromą, vertintų rodiklių sąsajas.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Rizikos veiksniai
Patelofemoralinio skausmo sindromas (PFS) yra daugiafaktorinis, susijęs su daugybe rizikos veiksnių, prisidedančių prie galutinio šio sindromo rezultato – skausmo - atsiradimo. Nors dažniausiai šių faktorių reikšmė analizuojama atskirai, labiau tikėtina, kad daugybė predispuonuojančių sąlygų sąveikaudamos kartu išprovokuoja apkrovos tolerancijos pasikeitimus sąnaryje ir tai lemia skausmą (1 pav.) [10]. Patelofemoralinis (PF) skausmas susijęs su apatinės kūno dalies pakitimais, jėgos, lankstumo ir neuroraumeninės funkcijos sumažėjimu. Ilgalaikis skausmas pakeičia raumenų funkciją ir sutrikdo raumenų koordinaciją. PF skausmą jaučiantys asmenys naudoja kompensuojamuosius judesius įvairioms veikloms atlikti [11].
1 pav. Algoritmas paaiškinantis PFS patogenezę [10]
Kadangi šį skausmą gali lemti daugybė veiksnių, todėl jo etiologija dažnai būna neaiški. Veiksniai gali būti kilę proksimaliai – dėl klubo sąnario, lokaliai – dėl kelio, ir/arba distaliai – dėl čiurnos ar pėdos sutrikimų. Visi šie veiksniai dažnai turi reikšmės PF sąnario biomechanikai [12].
Struktūriniai faktoriai sukeliantys PFS gali būti suskirstyti į vidinius ir išorinius. Vidiniai yra ne tokie dažni ir susiję su girnelės displazija arba girnelės su šlaunikaulio skridiniu pozicija. Išoriniai faktoriai sukelia šoninį girnelės judėjimą ar padidina dinaminę „valgus“ vektorių jėgą. Išoriniai faktoriai tai: padidėjęs Q kampas, šlaunies užpakalinių raumenų ir dvilypio raumens įsitempimas, nenormali pėdos pronacija, šlaunies keturgalvio ir sėdmens viduriniojo raumens disfunkcija [2].
Analizuojant straipsnius pastebėta, kad visos tirtos PFS turinčios moterys turėjo bent du kinematinius elementų pakitimus iš proksimalinių, lokalių ar distalinių faktorių, o 48 procentams iš jų buvo pakitę visi trys kinematiniai elementai. Didesnis kinematinių elementų pakitimų skaičius lėmė didesnį skausmą ir žemesnę funkcinę būklę [13].
1.1.1. Proksimalūs rizikos veiksniai
Proksimalūs veiksniai lemiantys PFS yra susiję su klubo raumenų silpnumu, liemens – dubens nestabilumu, bendru šlaunies keturgalvio raumens silpnumu ar aktyvacijos sumažėjimu, šlaunies vidinio plačiojo (VM) ir šoninio plačiojo (VL) raumenų neuroraumeninės aktyvacijos koordinacijos sutrikimu, įtemptais ar uždelstos aktyvacijos užpakaliniais šlaunies raumenimis.
Liemens reikšmė esant PFS vertinama kontraversiškai. Kai kurių studijų autoriai pastebėjo pažeistos pusės liemens pasvirimą ir priešingos pusės dubens nusileidimą atliekant tokius judesius, kaip pritūpimas ant vienos kojos [14]. Tačiau kiti teigia, kad liemens kinematika, raumenų jėga ir aktyvacija nėra susijusi su PFS [15, 16].
Vis dažniau su PFS atliktuose tyrimuose dėmesys skiriamas klubo raumenims. Nakagawa su bendraautoriais 2013 m. nustatė, kad didesnis šlaunies pritraukimas, vidinė rotacija ir kelio retrakcija yra susiję su didesniu kelio skausmu lipant laiptais ir sumažėjusia kelio funkcija tiek vyrams, tiek moterims [17 – 19]. Tokie patys rezultatai gauti vertinant pritūpimą ant vienos kojos, kurio metu nustatytas klubo raumenų jėgos ir vidurinio sėdmens raumens aktyvacijos sumažėjimas [14]. Pastarojo raumens funkcija svarbi šlaunies išorinei rotacijai, tačiau esant PFS jo neuroraumeninė aktyvacija judesių metu yra uždelsta ir trumpesnė [20]. Net 5 laipsniais padidėjusi vidinė šlaunies rotacija lemia didesnį krūvį tenkantį girnelės kremzlei, todėl tiems, kurie turi akivaizdžiai didesnę vidinę šlaunies rotaciją, PF sąnarys yra nuolat perkraunamas (2 pav.) [21]. Negana to, PFS asmenys pasižymi užpakalinių šlaunies raumenų aktyvacijos sutrikimu atliekant ekscentrinius pratimus [22]. Rathleff su kolegomis [23] atliktame tyrime nebuvo nustatytos asociacijos tarp skausmo atsiradimo rizikos ir izometrinės klubo raumenų jėgos, todėl kyla abejonių ar sumažėjusi izometrinė klubo raumenų jėga yra PFS rezultatas, ar priežastis.
2 pav. Hidrostatinio spaudimo tenkančio girnelės kremzlei pasiskirstymas 15° ir 45° lenkimo per kelį pozicijoje (įtupstas) esant natūraliai šlaunies rotacijai, 5° ir 10° šlaunies vidinei
rotacijai [21]
Giles su bendraautoriais [24] atlikta straipsnių apžvalga parodė, kad PFS asmenims būdinga pažeistos kojos šlaunies keturgalvio raumens atrofija ir izometrinės jėgos deficitas. Tačiau šioje apžvalgoje nepaaiškinama, ar šie pažeidimai yra PFS priežastis, ar pasekmė. Nors patikimų įrodymų nurodančių keturgalvio raumens skirtingų dalių atrofiją esant PFS mažai, išskiriamas VM, šio raumens aktyvacijos uždelsimas būdingas didesniam PFS skausmui [25]. Skirtingai nuo sveikųjų PFS asmenų VM aktyvacijos laikas yra vėlesnis nei VL, tai gali reikšti pasikeitusias VM mechanines savybes tokias kaip raumens ilgis, treniruotumas ar elastingumas [26, 27]. Bendrai keturgalvis šlaunies raumuo turi girnelę traukti atgal sagitalioje plokštumoje, kad palaikytų tinkama girnelės sąnarinę jungtį su tarpkrumpline duobe (3 pav) [28].
3 pav. Keturgalvio raumens jėgos vektoriai veikiantys girnelę [28] (VMO – vidinis platusis r. (įstrižinės skaidulos), VML – vidinis platusis r.(ilgosios skaidulos), RF – tiesusis šlaunies r., VI – tarpinis platusis r., VLL – šoninis platusis r. (ilgosios skaidulos), VLO –
šoninis platusis r. (įstrižinės skaidulos), P – girnelė, MR – vidinis laikiklis, LR – šoninis laikiklis, PT – girnelės sausgyslė, TT – blauzdikaulio gumburėlis, T – blauzdikaulis)
Briani su kolegomis [25] atliktame tyrime aiškina koreliaciją tarp fizinio aktyvumo ir raumenų aktyvacijos. Uždelsta VM aktyvacija ir didesnis skausmas nustatytas didelį fizinį aktyvumą turinčioms moterims. Vidutinį fizinį aktyvumą turinčioms moterims nustatytas mažesnis PF skausmas ir normali VM raumens aktyvacija. Tai gali būti priežastis, dėl kurios VM aktyvacijos sutrikimas esant PFS kartais vertinamas kontraversiškai.
Užpakaliniai šlaunies raumenys taip pat gali būti susiję su PFS. Ši raumenų grupė susideda iš trijų raumenų – pusgyslinis, pusplėvinis ir dvigalvis šlaunies raumenys. Užsienio literatūroje šie raumenys vadinami bendru pavadinimu - „hamstring“, jų elastingumas ir stangrumas susijęs su kelio funkcija [29]. Atliktuose tyrimuose, kuriuose buvo lyginama užpakalinių šlaunies raumenų elastingumo sąsajos su PFS, nustatytas, kad pacientai, kurių raumenų elastingumas sumažėjęs, labiau pasižymi kelio skausmu, nei sveiki asmenys. Tačiau lieka neaišku ar raumenų ilgio pokytis yra priežastis ar pasėkmė [30].
1.1.2. Lokalūs rizikos veiksniai
Lokalūs faktoriai susiję su PFS yra pakitusi PF sąnario mechanika – girnelės pasislinkimas, sąnarinio paviršiaus nekongruentiškumas, girnelės laikiklių disfunkcija, per didelė ir dažnai kartojama apkrova, psichologiniai faktoriai. Girnelės pasislinkimas gali būti susijęs su neteisinga šlaunies keturgalvio raumens neuroraumenine aktyvacija. Pernelyg įsitempęs laikiklis gali sąlygoti girnelės hipomobilumą, o laisvas laikiklis – hipermobilumą [12].
Girnelė yra šlaunies keturgalvio raumens sausgyslės sezamoidinis kaulas, o šis raumuo yra pagrindinis dinaminis girnelės stabilizatorius. Girnelės biomechaniką lemia stabilizatoriai, kuriuos sudaro minkštieji audiniai (išorinis ir vidinis girnelės laikikliai, keturgalvio raumens komponentai, girnelės savasis raištis) ir kaulinės struktūros (šlaunikaulio vagos gylis, girnelės forma). Minkštieji audiniai stabilizuoja girnelę atliekant kelio sąnario lenkimą iki 30 laipsnių, o girnelės anatomija ir šlaunikaulio vaga – virš 30 laipsnių. VM raumuo laikomas svarbiausiu dinaminiu girnelės stabilizatoriumi ir pagrindiniu antagonistu VL, klubinei blauzdos juostai ir išoriniam girnelės laikikliui [31].
Girnelės netaisyklingą judėjimą lemia kelio padėtis. Jei kelio sąnarys juda tiesiai į priekį, PF sąnario kompresija ir raiščių įtampa yra subalansuota. Kelio pakrypimas į vidų didina keturgalvio raumens šoninės krypties įtampą. Negana to, padidėjusi medialinio PF raiščio (MPFL) įtampa sukuria didesnę girnelės kompresiją į šoninę dalį ir mažesnę kompresiją į vidinę dalį (4 pav.) [32].
4 pav. Girnelės padėtis kai: A – kelis tiesioje pozicijoje, B – kelis pasisukęs į vidų [32]
Q kampą pirmas aprašė Brattstroem 1964 m. [33]. Šis kampas susiformuoja susikirtus dviems linijoms girnelės centre: viena linija tęsiasi nuo priekinio viršutinio klubakaulio dyglio iki girnelės centro, kita – nuo priekinės blauzdikaulio šiurkštumos iki girnelės centro (5 pav.). Kuo didesnis Q kampas tuo girnelė labiau veikiama išorinės jėgos vektorių, tai padidina retropatelarinį spaudimą tarp šoninės girnelės dalies ir šoninio šlaunikaulio krumplio [34].
5 pav. Q kampas [35]
Padidėjęs Q kampas dažnai susijęs su padidėjusia šlaunies anteversija ir išoriniu blauzdos pasisukimu. Apatinės galūnės „varus“ arba „valgus“ deformacija frontalinėje plokštumoje ar per didelė anteversija ar retroversija horizantalinėje plokštumoje sukelia nenormalų sąnario apkrovimą. Galūnės padėtis apibūdina kur ir kokia kryptimi apkraunamas blauzdikaulio – šlaunikaulio ir PF sąnariai. Bendra apkrova priklauso nuo labai skirtingų faktorių: kūno masės, raumenų aktyvacijos, gravitacijos, sverto peties ilgio, kūno judesio greičio ar krypties ir kita. Šlaunikaulio ir blauzdikaulio rotacija keičia skridinio poziciją, tai reiškia, kad keičia ir PF sąnario apkrovą (6 pav.) [32]. Ėjimo metu, kai kelis lankstomas 10-15 laipsnių kampu, sąnario kompresinė jėga dažniausiai atitinka 50 procentų kūno svorio. Kai kelis pasiekia 60 laipsnių lenkimo kampą lipant laiptais,
kompresinė jėga veikianti sąnarį gali būti 3,3 karto didesnė už kūno masę, o kai kelis pasiekia 130 laipsnių lenkimą atliekant gilų pritūpimą – 7,8 karto didesnė už kūno masę [35].
6 pav. Girnelės padėtis esant šlaunies pasisukimui į vidų ir blauzdos pasisukimui į išorę[32]
Girnelės pakrypimas horizontalioje plokštumoje („patellar tilt“) susijęs su VM ir VL aktyvacijos santykiu. Šis santykis reikšmingas PFS asmenims, kuriems yra nustatytas šoninis girnelės pasislinkimas. Taip pat šiems asmenims nustatyta uždelsta VM raumens aktyvacija. Tuo tarpu stebėtiems sveikiems, skausmo nejaučiantiems, asmenims - VM ir VL aktyvacijos laikas nesiskyrė. Skausmingas girnelės judejimas būdingas esant netinkamam girnelės pakrypimui ar poslinkiui („bisect offset“), dažnai šie požymiai pasireiškia kartu. Svarbu pažymėti, kad girnelės judėjimas priklauso ir nuo lyties. Moterims nustatytas didesnis girnelės pakrypimas ir poslinkis, nei vyrams [36, 37]. Atliktos studijos rodo, kad net 5 ms VM aktyvacijos uždelsimas, lyginant su VL, padidina kompresinę jėgą šoninėje PF sąnario dalyje. Išskiriama, kad uždelstos raumens aktyvacijos negalima sutapatinti su uždelstos raumens jėgos produkcija [38].
Girnelės pasislinkimas, netaisyklingas judėjimas ar trauma gali sukelti PF sąnario chondromaliaciją. Nustatyta, kad esant 3-4 laipsnio girnelės chondromaliacijai būdingas girnelės pakrypimas sagitalinėje plokštumoje [39].
1.1.3. Distalūs rizikos veiksniai
Distaliai esantys PFS rizikos faktoriai dažniausiai susiję su pėda ir pašokikauliniu pėdos sąnariu. PFS pacientai demonstruoja reikšmingus pėdos kinematikos skirtumus ėjimo ir bėgimo metu, lyginant su sveikais žmonėmis. Ėjimo ir bėgimo metu, kai kulnas pasiekia žemę, PFS
pacientai pasižymi atidėta ir padidinta pėdos eversija [12]. Mokslininkų atlikta kojos kinetinė analizė trigubo šuolio metu parodė, kad PFS asmenys pasižymi didesne pėdos eversija ir mažesne dorzaline fleksija [40].
Taigi, klubo raumenų disfunkcija ne vienintelis faktorius lemiantis dinaminę „valgus“ padėtį. Pėdos funkcijos sutrikimai ar deformacijos, tokios kaip padidėjusi pėdos eversija ar pronacija prisideda prie funkcinės „valgus“ kojų padėties (7 pav.) [41]. Padidėjusi pašokikaulinio pėdos sąnario pronacija sukelia didesnę vidinę šlaunikaulio rotaciją, to pasekoje padidėja lateralinės PF sąnario dalies kontaktinė jėga [35]. Vieno sąnario kinematinėms charakteristikoms įtakos gali turėti kito sąnario jėgos momentas [42].
7 pav. Funkcinė arba dinaminė kojos valgus padėtis susijusi su proksimalinių, lokalių ir distalinių struktūrų sąveika [43]
Minėti autoriai atliktuose moksliniuose darbuose įrodo, kad PFS yra daugiafaktorinis sutrikimas. Daugybė skirtingų veiksnių lemia PF skausmo atsiradimą, todėl sunku nustatyti tikslias jo atsiradimo priežastis. Dauguma garsiausių šią problemą nagrinėjančių specialistų rekomenduoja vertinti rizikos faktorius remiantis klinikiniu požiūriu.
1.2. Patelofemoralinio sąnario biomechanika
Skirtingos patologijos gali lemti skirtingą PF sąnario kontaktinį plotą, tačiau yra aišku, kad mažesnis kelio priekinės dalies skausmas priklauso nuo mažesnės PF sanarį veikiančios kompresinės jėgos. Izoliuotas kelio sąnarys sagitalinėje plokštumoje pavaizduotas 8 pav. Blauzdos tiesimo jėga yra šlaunies keturgalvio raumens jėga (FQ), kuri perduodama į girnelės savąjį raištį (FPT), tuomet kompresinė jėga pasiskirsto PF sąnaryje (FPFJR) [44].
8 pav. Patelofemoralinį sąnarį veikianti kompresinė jėga [44]
Esant tinkamai šlaunies keturgalvio raumens funkcijai, didėjant blauzdos lenkimui, didėja PF sąnario kompresinė jėga, kuri yra mažiausia tuo metu, kai koja ištiesta per kelio sąnarį. Pavyzdžiui šlaunies keturgalvio raumens jėga yra 1000N, tai atitinka 100 kg, o blauzdos sulenkimas 5 laipsnių kampu sugeneruoja 60 kg PF sąnario kompresinę jėgą. Jei blauzdos lenkimo kampas padidėja iki 90 laipsnių, kompresinė jėga padidėja apytiksliai iki 130 kg (9 pav.). Kompresinė jėga dar daugiau didėtų lenkiant blauzdą didesniu kampu [44].
9 pav. Patelofemoralinį sąnarį veikianti kompresinė jėga skirtingose blauzdos lenkimo amplitudėse. FQ – jėga tenkanti šlaunies keturgalviui r.; FPT – jėga tenkanti girnelės savajam
raiščiui; FPFJR – reakcijos jėga sąnaryje [44]
PF sąnario kontakto plotas keičiasi esant įvairioms kelio lenkimo amplitudėms ir kūno svorio apkrovai. Esant blauzdai visiškai ištiestai, girnelė yra šiek tiek lateraliai ir proksimaliai virš tarpkrumplinio griovelio be tarpsąnarinio kontakto. Esant 10 – 20 laipsnių blauzdos lenkimui, girnelė
pradeda liestis su tarpkrumpliniu grioveliu [35]. Girnelės judrumas sumažėja sulenkus koją 20 – 30 laipsnių kampu, tada įsijungia pasyvūs stabilizatoriai (kaulinės struktūros), girnelės padėtis yra tarpkrumpliniame griovelyje. Sulenkus koją 60 – 90 laipsnių kampu – PF sanario kontakto plotas yra 30 %, šioje padėtyje girnelė daugiausiai liečiasi su šlaunikauliu [45]. Iki 90 laipsnių kontaktinis plotas yra išskirtinai šoninėje dalyje, o po 90 laipsnių kontaktas pereina į vidinę sąnario dalį [35]. Sulenkus koją 135 laipsnių kampu, girnelė yra žemiau nei tarpkrumplinis griovelis ir viršutiniu poliumi liečiasi su šlaunikauliu (10 pav.) [45].
10 pav. Patelofemoralinio kontakto plotas įvairiose blauzdos lenkimo amplitudėse [45]
Kaip matyti iš pateiktų pavyzdžių, judesių metu skiriasi PF sąnarį veikianti kompresinė jėga ir kontaktinis PF sąnario plotas. Todėl supratimas apie girnelės biomechaniką yra būtinas parenkant sporto rūšį ar tinkamus pratimus reabilitacijoje.
1.3. Diagnostika
PFS diagnostika yra grindžiama detalia paciento anamneze ir atliktų tyrimų išvadomis. Visų pirma vertinimas turi būti atliekamas apžiūrint pacientą. Stovint, atkreipiamas dėmesys į kojų „varus“ ar „valgus“ padėtį, girnelės poziciją, tinkamą pėdos pronaciją, bendrą sąnarių mobilumą (11 pav.). Vertinami dinaminiai testai, tokie kaip pritūpimas ant vienos kojos, leidimasis žemyn (nuo laipto), žingsnio biomechanika [10].
11 pav. Kojų padėtis vertinant girnelės lygiavimą atsistojus (padidėjus šlaunies vidinė ir blauzdos išorinė rotacija) [44]
Atliekant pritūpimą ant vienos kojos, stebimas grinelės judėjimas. Esant VM funkcijos sutrikimui arba šoninių struktūrų įtemptumui, girnelė nukrypsta į šoną, tai vadinama „J“ požymiu. Šį požymį galima stebėti pacientui sėdint sulenktomis kojomis 90 laipsnių kampu per kelio sąnarį, kai atliekamas aktyvus blauzdos tiesimas [46]. Normali girnelės judėjimo kryptis yra tiesi ir tik judesio pabaigoje, kai blauzda beveik visiškai ištiesta, girnelė šiek tiek pajuda į šoną. Netinkamas girnelės judėjimas matomas tada, kai stebima girnelės deviacija į šoną blauzdos tiesimo metu. Jos judėjimo kryptis primena apverstos „J“ raidės formą [10] (12 pav.).
12 pav. Šoninis girnelės judėjimas – „J“ požymis [47]
Vertinant girnelės mobilumą, stebimas girnelės vidinis ir šoninis slydimai. Paciento prašoma atsigulti ant nugaros, koją sulenkti 20 laipsnių kampu per kelio sąnarį ir šlaunies raumenis atpalaiduoti. Specialistas stumia girnelę į vidų arba į šoną ir taip stebi slydimo laipsnį. Jei girnelė į vidinę pusę pasislenka mažiau nei per vieną kvadrantą savo pločio, tai rodo, kad yra didelis šoninio laikiklio įtempimas. Jei girnelė į vidų ar į šoną slysta daugiau nei du kvadrantus savo pločio – tai rodo hipermobilumą (13 pav.). Jei šis reiškinys yra pastebimas vienoje pusėje ir susijęs su ūmia trauma, tai gali reikšti MPFL struktūros pažeidimą. [2].
Girnelės pakrypimo testas taip pat rodo šoninių struktūrų įtemptumą. Testas atliekamas gulimoje ant nugaros padėtyje. Specialistas suima girnelę tarp smiliaus ir nykščio. Šoninė girnelės pusė keliama, o vidinė – spaudžiama. Normaliu atveju turi būti įmanoma atkelti šoninį girnelės kraštą virš horizontalios padėties. Jei tai yra neįmanoma ir girnelė išlieka fiksuotoje padėtyje, tai reiškia, kad šoninis girnelės laikiklis yra įtemptas (14 pav.) [47].
14 pav. Girnelės pakrypimo testas [47]
PFS diagnostikoje teikiama pirmenybė ligos istorijai ir fiziniam ištyrimui, o diagnostinis vaizdavimas esant PFS nėra būtinas. Eilė radiografinių tyrimų gali būti atlikti jeigu: neseniai patirta trauma, dislokacija ar operacija, sąnario efuzija, pacientas vyresnis nei 50 m. (dėl osteoartrito), skeletiškai nesubrendę pacientai (dėl osteochondrozės, fizialinių traumų ar kaulų auglio), nėra pagerėjimo po konservatyvaus gydymo taikymo ir panašiai. Radiografija yra ne pagrindinė, o tik papildoma ištyrimo priemonė. Negana to, radiografiniai rezultatai ne visada koreliuoja su klinikiniais skundais [7]. Kelios studijos įrodė, kad dažniausiai asmenims su PFS kremzlės pažeidimai nėra reikšmingi [43, 48]. Atlikti tyrimai rodo, kad nuo PF sąnario kremzlės pažeidimo lygio nepriklauso kelio skausmas, kelio sustingimas ar krepitacija. Net 90% pacientų, turinčių PF sąnario kremzlės pažeidimą, nustatyti neigiami diagnostiniai testai [49].
Kompiuterinė tomografija (KT) ir magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) nebūtinas pacientams su PFS, tačiau kartais atliekamas. Tais atvejais, kai skausmas nesumažėja po konservatyvaus gydymo, KT ir MRT atlikti yra būtina. MRT geriausiai parodo netinkamą girnelės padėtį, skridininę displaziją, girnelės pakrypimą ir sąnarinės kremzlės traumas [7]. Iš galo, iš priekio ir šono rentgeno vaizdas stovint turėtų būti atliekamas visiems PFS pacientams, tai pirmas vaizdinės diagnostikos žingsnis [50]. Būtina atkreipti dėmesį į tai, kad MRT yra mažai jautrus
pirmo lygio kremzlės pažeidimams nustatyti, tačiau tyrimo jautrumas nustatant didesnius pažeidimus yra aukštas [51]. KT parodo kaulo morfologiją ir leidžia įvertinti svarbius kelio parametrus, tokius kaip šlaunikaulio krumplių skridininį griovelį, kuris svarbus girnelės padėčiai. KT taip pat padeda nustatyti ir įvertinti rotacines apatinės galūnės anomalijas. Trijų dimensijų KT gali būti kliniškai naudinga šlaunikaulio tunelio netinkamos pozicijos nustatymui esant PFS po vidinio girnelės raiščio rekonstrukcijos. Tuo tarpu MRT padeda nustatyti PF sąnario kremzlės pažeidimus, intrakaulines edemas, tepalinę klostę ir minkštojo audinio ankštumą [50].
Nagrinėti straipsniai apie PFS diagnostiką parodė, kad nėra vieno tyrimo, kurio pakaktų diagnozuoti PFS. Pirmenybė teikiama anamnezei ir klinikiniams testams. Detalesniam ištyrimui papildomai gali būti taikomi vaizdiniai tyrimai. Dažniausiai jie taikomi vyresnio amžiaus asmenims arba tada, kai konservatyvus gydymas nepadeda.
1.4. Gydymas
PFS yra daugiafaktorinė problema, todėl „Best Practice Guide“ [8] labiausiai rekomenduoja kombinuotą intervenciją, kuri apimtų pratimus per klubo ir kelio sąnarius, teipavimą, mobilizaciją, pėdos įtvarus. Vieno gydymo, būdo padėsiančio visiems, nėra, todėl svarbu atsižvelgiant į individualią paciento situaciją ir kombinuoti skirtingas intervencijas.
Dažniausiai patelofemoraliniai sutrikimai sėkmingai gydomi konservatyviai. Pagrindinis gydymo tikslas yra sumažinti skaudančių struktūrų apkrovą optimizuojant girnelės poziciją ir gerinti apatinės galūnės biomechaniką [2]. Ankstyva ir tinkamai parinkta reabilitacija gali optimizuoti funkciją ir sumažinti skausmą PF skausmą turintiems asmenims. Pirmiausiai rekomenduojama pratimų terapija apimanti klubo ir kelio raumenų stiprinimą ir tempimą. Taip pat multimodalinis gydymas, paremtas aerobiniais pratimais, patelofemoraline ir tibiofemoraline mobilizacija, girnelės teipavimu, aukšto intensyvumo NMES (neuroraumenine elektrostimuliacija), neuroraumenine treniruote, žingsnio pertreniravimu („gait retraining“) [52].
Paciento gydymą rekomenduojama pradėti nuo jo supažindinimo su PFS mechanika: paaiškinti apie judesių metu sąnariui tenkančią apkrovą, stebėti kartu su pacientu tuos judesius veidrodyje. Tuomet galima lengvai pastebėti daromas klaidas, tokias kaip vidinė šlaunies rotacija, pronuota pėda ir panašiai. Tinkamas mokymas padeda sumažinti skausmo baimę, kuri sumažina PFS progresavimo tikimybę [50, 53]. Kasdienės veiklos treniruotė turėtų būti lengvai pritaikoma paciento gyvenime. Pavyzdžiui kol pacientas laukia lifto ar autobuso, gali įtempti sėdmens raumenis, išlaikydamas kelius vidurinėje pėdų linijoje sulenkti ir ištiesti kojas (30 laipsnių kampu),
t.y. gali praktikuotis kaip vaikščioti, sėdėti ir atsistoti išlaikant klubus, kelius ir pėdas tinkamoje padėtyje [50].
Gydymas pratimais yra pagrindinė intervencija esant PFS. Tiek ilgai, tiek trumpai trunkantys tyrimai rodo, kad pratimų terapija, nepriklausomai nuo pratimų tipo efektyviausiai gerina kelio sąnario funkciją, mažina skausmą ir pagerina gyvenimo kokybę [54]. Nepaisant to, didžiausią teigiamą įtaką funkcijai ir skausmui daro pratimų programos, kuriose dėmesys koncentruojamas ne tik kelio sąnario raumenims, bet ir klubo [55]. Kineziterapijos protokolai, paremti klubo išorinių rotatorių ir abduktorių stiprinimu, yra efektyvesni nei tie, kurie koncentruojasi tik į keturgalvio raumens stiprinimą [56]. Į pratimų programą svarbu įtraukti ir šlaunį tiesiančių raumenų treniravimą [57], specifines VMO treniruotes, tempimo pratimus apimančius kelio ir klubo raumenis [56, 2, 58].
Nors vis dar nėra patikimų įrodymų, kad vien tik masažas ar PF sąnario mobilizacija yra efektyvūs gydant PFS, šios metodikos yra būtinai įtraukiamos į multimodalinio gydymo programą. Ypatingas dėmesys kreiptinas į pėdos ir čiurnos mobilumą sagitalinėje plokštumoje: siekiama išvengti kompensuojamųjų judesių, tokių kaip pėdos pronacija ir blauzdos vidinė rotacija. Mobilizuojamas čiurnos sąnarys dorzalinės fleksijos gerininimui ir pašokikaulinis sąnarys – smūgių absorbcijai. Masažas svarbus raumenų, fascijų ir šoninių kelio struktūrų atpalaidavimui [8].
Neretai PF sąnario apkrovos sumažinimui naudojami pėdos įtvarai. Įrodyta, kad įtvaro naudojimas kineziterapijos metu turi didesnį teigiamą poveikį kelio sąnario funkcijai, nei vien tik kineziterapija [59]. Pėdos įtvarai su suformuota vidine pėdos arka ar įtvarai „off the shelf“ keičia pėdos ir kojos lygiavimą bei raumenų aktyvaciją, todėl veikia teigiamai esant PFS [55]. Nors pėdos įtvarai turi teigiamą poveikį, Petersen su kolegomis [59] atliktame tyrime nenustatė ilgalaikio efektyvumo.
„Best practise guide“ esant PFS įtraukia ir teipavimą, kaip naudingą gydymo priemonę [8]. Nėra tvirtų įrodymų, kad girnelės teipavimo technikos netaikant kineziterapijos yra efektyvios, tačiau jų teigiamas poveikis nėra atmetamas ir reikalauja daugiau tyrimų [54]. Viena plačiausiai naudojamų teipavimo technikų yra McConnell, kuri tiesiogiai orientuota į girnelės lygiavimą. Atliktos studijos parodė, kad ši teipavimo technika ne tik sumažina skausmą PFS pacientams, bet ir pagerina keturgalvio raumens funkciją paankstindama VM aktyvaciją pritūpimo ant vienos kojos metu [60]. Teipavimas pagal McConnell techniką, esant girnelės netaisyklingam judėjimui, yra kur kas efektyvesnis, nei kineziologinis teipavimas [61].
Alternatyvus teipavimo būdas, esant girnelės netaisyklingam judėjimui, yra Brian‘o M. Mulligan‘o taikomas teipavimas neelastiniu teipu. Pats B. M. Mulligan‘as [9] teigia, kad yra neįtikėtinai daug kelio problemų, kurioms šis teipavimas yra efektyvus. Paprastai ši technika padeda net ir tiems pacientams, kuriems teipavimas pagal McConnell techniką nėra efektyvus. Ši
technika, skirtingai nuo McConnell, netiesiogiai koreguoja girnelės judėjimą. Teipas uždedamas spiralės forma aplink kelį visiškai išvengiant girnelės, taip pakeičiama šlaunikaulio – blauzdikaulio rotacija. Padidėjusi blauzdos vidinė rotacija šlaunikaulio atžvilgiu pakeičia girnelės judėjimą [9, 62]. Hickey su kolegomis [63] atliko tyrimą, kurio metų nustatė kelio teipavimo pagal Mulligan technikos poveikį patelofemoraliniam skausmui ir apatinės galūnės biomechanikai. Šio tyrimo metu nustatyta, kad teipavimas sėkmingai sumažino skausmą ir šlaunies vidinę rotaciją pritūpimo ant vienos kojos metu. Taip pat nustatyta ankstesnė vidurinio sėdmens raumens aktyvacija.
Taigi visų pirma PFS pacientams visada taikomas konservatyvus gydymas. Jei šis gydymas nepadeda, o esanti disfunkcija reikalauja intervencijos, taikomas operacinis gydymas [50]. Nors chirurginė intervencija nėra dažnai atliekama, yra daug skirtingų būdų gydant PFS. Dažniausiai operacijos tikslas yra gydyti girnelės pasislinkimą arba pažeistą kremzlę. Chirurginė intervencija gali būti svarstoma tiems, kuriems simptomai nepasikeitė 6 – 12 mėnesių laikotarpyje taikant konservatyvų gydymą [5].
Apibendrinant daugelio autorių atliktus tyrimus daroma išvada, kad PFS pacientams svarbu parinkti individualią gydymo programą, o geriausia taikyti multimodalinę intervenciją. Pirmenybė teikiama konservatyviam gydymui, operacinis gydymas taikomas tik išimtinais atvejais.
1.5. Patelofemoralinio skausmo sindromas sporte
PFS yra labiausiai paplitusi ortopedinė problema sporto medicinoje, kuri dažnai pasireiškia jauniems sportininkams. 2018 m. atlikti moksliniai tyrimai patvirtino, kad PF skausmas yra dažna patologija paauglių, visos visuomenės, elitinių atletų ir karininkų populiacijoje. Nustatyta, kad PFS skundžiasi 13,5 procentų karininkų, 35 procentai - ilgų nuotolių dviratininkų, nuo 17 iki 29 procentų elitinių sportininkų [6]. Su dviratininkais atlikto tyrimo metu nustatytas PFS turinčių dviratininkų raumenų aktyvacijos skirtumas lyginant sveikais asmenimis. Nors keturgalvio raumens atskirų dalių aktyvacijos uždelsimo nerasta, tačiau nustatytas pusgyslinio ir dvigalvio šlaunies raumenų aktyvacijos uždelsimas mynimo metu (15 pav.) [64].
15 pav. Sveikų ir PFS turinčių asmenų raumenų aktyvacijos eiga minant dviratį. VM – vidinis platusis r., VL – šoninis platusis r., ST – pusgyslinis r., BF – dvigalvis šlaunies
raumuo [64]
Ši diagnozė taip pat sudaro net 25 procentus visų pažeidimų bėgikams. PFS dažniau pasireiškia tarp moterų nei tarp vyrų. Didžiausia rizika PFS skausmui yra jaunoms atletėms dažnai atliekančioms bėgimo ir šokinėjimo judesius [5]. Nors bėgimas yra labai populiarus aerobinis krūvis, tai didina riziką įvairiems apatinių galūnių sutrikimams, kurie gali atsirasti nuo perkrovos [65]. Net nesant PF poslinkiui ar sąnariniam nekongruentiškumui, aukšto intensyvumo treniruotė, gali per daug apkrauti PF sąnario struktūras, todėl padidėja skausmas ir sumažėja funkcija [12]. Naujausi tyrimai rodo, kad kulno pakėlimas (paaukštintu kulnu sportinė avalynė) bėgimo metu, sumažina patelofemoralinio sąnario apkrovą ir sumažina šlaunies keturgalvio raumens susitraukimo jėgą, o žingsnio ilgis, ritmas bėgimo metu, neturi įtakos PF sąnario apkrovai [65]. Girnelės sąnarinei kremzlei tenkanti apkrova bėgimo metu pavaizduota 16 pav.
16 pav. Girnelės kremzlei tenkantis spaudimas atramos fazėje bėgimo metu [66]
Ankstyva sporto specializacija taip pat padidina PFS riziką. Hall su kolegomis 2015m. ištyrė 546 sportuojančius moksleivius ir sporto specializacijos įtaką PF skausmui. Tyrime nustatyta, kad PF skausmas dažniau pasitaiko tarp jaunų sportininkų, kurie sportuoja tik vienoje sporto šakoje
(tinklinyje, futbole ar krepšinyje) nei tarp tų, kurie sportuoja įvairiose sporto šakose. Sporto specializacija gali būti susijusi su motorinių įgūdžių sumažėjimu ir pakartotine apkrova toms pačioms kūno dalims [67]. Judesių įvairovės stoka gali būti susijusi su sutrikusia kelio funkcija ir skausmu. Nustatyta, kad mažesnis kelio koordinacinis variabilumas (įtempta jungtis tarp segmentų ar sąnarių) būdingas asmenims su PFS (17 pav.). Studijose, kurios koncentruojasi į sąnario koordinaciją, teigiama, kad variabilumas suteikia galimybę lanksčiai adaptuotis į netikėtus pasikeitimus ir yra esminis keičiant judesius [68].
17 pav. Koordinacinis variabilumas žingsnio metu sveikų asmenų ir asmenų su patelofemoraliniu skausmu [68]
Gydant PFS svarbu užtikrinti, kad sportininkas grįžtų į įprastą treniruočių ir varžybų intensyvumą pasiruošęs. Rekomenduojama grįžti į sportą kai: nėra kelio patinimo, nėra skausmo atliekant judesius, pakankama keturgalvio raumens jėga, pakankamas užpakalinių šlaunies raumenų elastingumas, normali žingsnio biomechanika, geras funkcinių testų atlikimas (vertikalaus šuolio, įtupsto vienoje linijoje, laipto testo, stūmimo viena koja, pusiausvyros ir siekimo tolyn testo). Svarbu, kad sportininkas jaustųsi pasiruošęs ir nebijotų pakartotinės kelio traumos [7].
Taigi, PFS yra dažnai pasitaikantis sutrikimas tiek mažai aktyviems žmonėms, tiek sportininkams. Nagrinėjant PFS pasireiškimą sportininkų tarpe daroma išvada, kad PFS rizikos veiksniai yra specifiniai skirtingoms sporto šakoms.
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA
2.1. Tyrimo organizavimas
Tyrimas atliktas „Gemma sveikatos centre“, Vilniuje. Tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos komisijos centro leidimas Nr. BEC-SR(M)-186 (1 priedas). Iš visų tyrime dalyvavusių asmenų arba jų globėjų gauta raštiškas sutikimas dalyvauti tyrime. Tyrime dalyvavo 22 centro pacientai, kurie skundėsi kelio skausmu. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes (po 11 asmenų kiekvienoje grupėje): vienai grupei taikyta įprasta kineziterapijos programa ir kelio teipavimas pagal Mulligan koncepciją (TP grupė), kitai - įprasta kineziterapija (KT grupė). Gydymas taikytas penkis kartus dviejų savaičių laikotarpyje, kiekvienas kineziterapijos užsiėmimas truko 45min.
18 pav. Tyrimo organizavimo schema
Tiriamieji asmenys, kuriems yra PFS (n=22) Tyrimas prieš taikytą poveikį:
1. Anketinė apklausa
2. Kujala priekinio kelio skausmo klausimynas 3. Funkcinių rodiklių vertinimas
KT grupė (n=11). Taikyta
įprastinė kineziterapiją, kurią sudarė pratimai (5
kartus).
Tyrimas po taikyto poveikio:
1. Kujala priekinio kelio skausmo klausimynas 2. Funkcinių rodiklių vertinimas
Tyrimas praėjus 7 dienoms po taikyto poveikio:
1. Kujala priekinio kelio skausmo klausimynas 2. Funkcinių rodiklių vertinimas
Rezultatų analizavimas ir aptarimas
TP grupė (n=11). Taikytas kelio
teipavimas pagal Mulligan koncepciją ir kineziterapija, kurią
2.2. Tiriamųjų kontingentas
Asmenys į tyrimą buvo įtraukti pagal šiuos kriterijus [58, 61, 69]: • Retropatelarinis (už girnelės) ar peripatelarinis (aplink grinelę) skausmas
• Skausmas apibūdinamas bent dviejose iš pateiktų veiklų: lipimas/nulipimas laiptais, tūpimas, bėgimas, šokinėjimas ar ilgas sėdėjimas sulenkus kojas.
• Skausmas trunkantis ilgiau nei 6 savaites.
• Skausmo intensyvumas pagal skaitmeninę analoginę skalę (SAS) įvertintas 3 ir daugiau balų. • Tiriamųjų amžius nuo 17m. iki 45m.
Asmenys turintys girnelės chondromaliaciją ir atitinkantys įtraukimo kriterijus taip pat pakviesti į tyrimą. Kitokius sutrikimus, tokius kaip Hoffa sindromas, Osgudo-Šlaterio liga, Sinding Larseno Johanssono sindromas, iliotibialinio trakto sindromas, tendinopatijos, neuromos, intraartikulinės patologijos, apatinės galūnės traumos, vidinės patelofemoralinės klostės sindromas ar dar retesnės patologijas, buvo atmesti [58; 70].
2.3. Tyrimo metodai
1. Anketinė apklausa. Anketoje tiriamasis turėjo nurodyti amžių, ūgį, svorį, skausmo trukmę ir intensyvumą, skaudančios kojos kūno pusę, sportavimo dažnumą (2 priedas).
2. Kelio funkcinių rodiklių vertinimas:
•
Kujala priekinės kelio dalies skausmo klausimynas, papildomai atsakant į klausimus buvo vertinama: šlaunies raumenų atrofija, centimetrine juostele išmatuojama šlaunies raumenų apimtis; kelio sąnario judesių amplitudės vertinamos naudojant goniometrą. • Skausmo vertinimas pagal skaitmeninę analoginę skalę (SAS).• Apatinės galūnės funkciniai testai: šuolis ant vienos kojos, žvaigždės nuokrypio priekinio siekimo testas;
• Raumenų elastingumo vertinimo testai: Thomas‘o klasikinis ir modifikuotas, Ober‘o, aktyvaus kelio tiesimo, pėdos dorzalinės fleksijos testai;
• Sėdmens raumenų funkcijos vertinimas. Šiam vertinimui buvo naudotas Trendelenburg‘o testas.
Prieš testavimą tiriamieji atliko apšilimą ant bėgtakio iki 2 km, jei kelio skausmas pasireikšdavo bėgimo metu, judesys buvo pakeičiamas į ėjimą. Kujala priekinės kelio dalies skausmo klausimyno ir funkcinių rodiklių vertinimai atlikti tris kartus: prieš taikytą poveikį, sekančią dieną po taikyto poveikio ir praėjus savaitei po taikyto poveikio. Visi duomenys pildomi protokole (3 priedas).
2.3.1. Šuolio ant vienos kojos testas
Šuolio ant vienos kojos testai naudojami įvertinti funkcinį pajėgumą ir dinaminę neuroraumeninę kontrolę. Kai kuriose studijose nustatyta, kad šuolio ant vienos kojos testai susiję su šlaunies keturgalvio raumens ir užpakalinių šlaunies raumenų jėga [71].
Tyrimui buvo naudojama modifikuota šuolio ant vienos kojos versija, leidžianti laisvai naudoti rankas šuolio metu. Ant žemės buvo priklijuota juostelė. Tiriamojo prašoma atsistoti taip, kad tiriamojos pusės kojų pirštai būtų ties priklijuotos juostelės pradžios linija. Tiriamieji prašomi nušokti kiek įmanoma toliau ir nusileisti ant tos pačios kojos. Testas atliekamas tris kartus ta pačia koja, matuojamas nušoktas atstumas nuo kojos nykščio iki nykščio. Tiriamiesiems buvo leista pasibandyti prieš atliekant testavimą. Testas atliekamas dėvint avalynę (sportbačius), kuri turėjo būti ta pati visų testavimų metu. Į tyrimą įtraukiamas geriausias atlikto šuolio rezultatas (19 pav.) [72, 73].
19 pav. Šuolio ant vienos kojos testas
2.3.2. Žvaigždės nuokrypio priekinio siekimo testas
Žvaigždės nuokrypio testas yra dinaminės pusiausvyros tyrimas, kuris reikalauja neuroraumeninių savybių, tokių kaip apatinės galūnės koordinacija, pusiausvyra, lankstumas ir jėga. Tyrimo metu atliktas žvagždės nuokrypio testo priekinės krypties siekimas. Šis judesys panašus į pritūpimą ant vienos kojos, kurio metu yra svarbūs judesiai per kelio, klubo ir čiurnos sąnarius, vidurinio sėdmens ir vidinio plačiojo raumenų aktyvacija.
Ant žemės buvo priklijuota juostelė. Rezultatui užfiksuoti, naudojamas indikatorius, kurį tiriamasis stumia su koja. Stumiant indikatorių dešine koja vertinama kairė ir atvirkščiai. Tiriamieji
supažindinami su testu verbalinėmis nuorodomis ir demonstracija. Tiriamasis stovi ant skaudančio kelio pusės kojos taip, kad kojų pirštai būtų ties priklijuotos ant žemės juostelės pradžia. Tiriamojo prašoma stumti indikatorių su priešingos pusės kojos pirštais maksimaliomis pastangomis. Testas atliekamas tris kartus ta pačia koja. Atstumas matuojamas nuo pradžios taško iki indikatoriaus centimetrais ir į tyrimą įtraukiamas geriausias atlikto siekimo rezultatas. Testavimo metu visi tiriamieji dėvi sportinę avalynę, kuri turi būti ta pati visų testavimų metu (20 pav.) [74, 75].
Bandymas gali būti anuliuojamas arba kartojamas, jei:
• Nepavyksta ištovėti ant vienos kojos pradiniame taške (juda atraminė koja ar žemę pasiekia su priešingos pusės koja);
• Tiesiamos kojos nepavyksta išlaikyti ties indikatoriumi (indikatorius nuspiriamas arba atitraukiama pėdą nuo indikatoriaus);
• Indikatorių tiriamasis naudoja, kad išlaikytų pusiausvyrą (atsiremia pėda į indikatorių); • Tiesiamos kojos tiriamasis negrąžina į pradinę padėtį.
20 pav. Žvaigždės nuokrypio priekinio siekimo testas
2.3.3. Lankstumo testai
Thomas‘o testas. Testas skirtas įvertinti šlaunį lenkiančių raumenų elastingumą.
Testavimas atliekamas tiriamajam gulint ant kušetės ant nugaros. Nurodoma pakelti abu kelius prie krūtinės ir kojas laikyti rankomis. Laikant plokščią nugarą prašoma paleisti vieną koją (tiriamos pusės). Kad būtų išlaikyta dubens pozicija, tiriamasis palaipsniui tiesia vieną koją tol, kol ji atsiremia ant paviršiaus (22 pav.). Testas vertinamas teigiamai, jei padidėja juosmeninė lordozė ar šlaunis nepasiekia kušetės paviršiaus (pagal testą tai reiškia klubinio juosmens raumens elastingumo sumažėjimą) (21 pav.) [76].
21 pav. Thomas‘o testas teigiamas
22 pav. Thomas‘o testas neigiamas
Modifikuotas Thomas‘o testas. Testas skirtas įvertinti tiesiojo šlaunies raumens
elastingumą. Testavimas atliekamas tiriamajam gulint ant kušetės ant nugaros, kryžkaulis ties kušetės kraštu. Tiriamasis sulenkia abi kojas prie krūtinės, jas laiko rankomis. Laikant prispaustą prie kušetės nugarą prašoma paleisti vieną koją (tiriamos pusės) ir ją atpalaiduoti [77]. Goniometru matuojamas nuleistos kojos blauzdos lenkimo kampas (23 pav.). Vertinimas laipsniais užrašomas duomenų lape.
23 pav. Modifikuotas Thomas‘o testas
Aktyvaus kelio tiesimo testas. Testas skirtas įvertinti užpakalinių šlaunies raumenų
elastingumą. Vertinimas atliekamas tiriamajam gulint ant nugaros. Testuojama koja sulenkiama 90 laipsnių kampu per klubo ir kelio sąnarius, išlaikoma neutrali šlaunies rotacija, kita koja ištiesta ir atpalaiduota. Tiriamasis paprašomas kiek įmanoma daugiau ištiesti sulenktą koją per kelio sąnarį taip, kad išliktų 90 laipsnių kampas per klubo sąnarį, pėda išliktų atpalaiduota. Galutinė kojos pozicija turi būti išlaikoma 5 sekundes, per kurias goniometru išmatuojamas sulenkimo per kelio sąnarį kampas (24 pav.). Vertinimas laipsniais užrašomas duomenų lape [78].
Modifikuotas Ober‘o testas. Testas skirtas įvertinti klubinės blauzdos juostos elastingumą.
Testavimas atliekamas tiriamajam gulint ant kušetės ant priešingos tiriamai kojai pusės, dubuo neutralioje pozicijoje. Apatinė koja sulenkta 90 laipsnių kampu siekiant pagerinti bendrą kūno stabilumą, o tyrėjas stovėdamas už nugaros stabilizuoja dubenį siekiant išvengti šoninio dubens pasvirimo. Tiriamojo viršutinė koja atitraukiama iki neutralios pozicijos lyginant su klubo sąnariu ir palaipsniui tiesiama per klubo sąnarį. Išlaikant koją ištiestą koją, tiriamojo koja leidžiama žemyn (atliekamas šlaunies pritraukimas) (25 pav.). Testas laikomas teigiamu tada, kai tiriamojo pėda nenusileidžia žemiau nei kušetės paviršius [79, 80].
25 pav. Modifikuotas Ober‘o testas
Pėdos dorzalinės fleksijos testas. Testas padeda nustatyti čiurnos mobilumą ir blauzdos
raumenų elastingumą. Testavimas atliekamas tiriamajam stovint prie sienos. Tiriamasis paprašomas tiriamos kojos pėdą pastatyti statmenai sienai taip, kad kulnas ir pėdos didysis pirštas būtų vienoje linijoje. Tiriamojo prašoma pasiekti tiriamos kojos keliu sieną taip, kad kulnas neatkiltų nuo žemės. Pėda palaipsniui atitraukiama nuo sienos, kol išgaunama maksimali pėdos dorzalinio lenkimo amplitudė. Matuojamas didžiausias pasiektas atstumas (26 pav.) [81]. Matavimas atliekamas centimetrine juostele nuo pėdos didžiojo piršto iki sienos. Testavimo metu būtina akcentuoti, kad dubuo ir tiriamos kojos šlaunis nepasisuktų.
26 pav. Pėdos dorzalinės fleksijos testas
2.3.4. Trendelenburgo testas
Trendelenburgo testas padeda įvertinti funkcinį vidurinio sėdmens raumens stiprumą. Tyrėjas stovi už tiriamojo, vizualiai ir palpuojant stebimos tiriamojo klubakaulio skiauterės. Tiriamojo prašoma pakelti sulenktą netiriamos pusės koją per kelio sąnarį 90 laipsnių kampu ir likti stovėti ant tiriamos pusės kojos. Testas laikomas neigiamu, jei tiriamasis gali išlaikyti neutralią dubens padėtį arba pakeltos kojos dubens pusę aukščiau. Testas laikomas teigiamu, jei pakeltos kojos dubens pusė nusileidžia arba tiriamasis kompensuoja judesį pakeldamas liemenį (27 pav.) [82].
27 pav. Trendelenburg‘o testas. A – teigiamas, B – neigiamas
2.3.5. Kujala priekinės kelio dalies skausmo balų klausimynas
Kujala su kolegomis 1993m. sukūrė specifišką klausimyną esant patelofemoraliniams sutrikimams, kurį sudaro 13 elementų apibūdinančių kelio sąnario funkciją skirtingose situacijose. Nustatyta, kad tai patikimiausias klausimynas esant PFS. Šiame klausimyne nėra naudojama skausmo skalė, tačiau tiriamieji gali pasirinkti atsakymo variantą iš kelių pateiktų ir taip apibūdinti kelio funkcinę būseną. Geriausias galimas rezultatas šiame klausimyne yra 100 balų [83]. Bennel ir Crossley su kolegomis nustatė, kad Kujala priekinio kelio skausmo klausimynas yra adekvačiai patikima skalė naudojama klinikoje (4 priedas) [84-86].
Kujala klausimynas plačiai naudojamas ir yra išverstas įvairiomis kalbomis. Lietuviškas šio klausimyno variantas panaudotas medicinos studijų magistro baigiamuosiuose darbuose 2016 m. ir 2017 m. [87, 88].
13 – to klausimo vertinimui blauzdos lenkimo amplitudė buvo matuojama goniometru. Lenkimo per kelio sąnarį deficitu, šiuo atveju, laikomas amplitudės sumažėjimas daugiau nei 5 laipsniais, lyginant su sveika koja [89]. 12 – to klausimo vertinimui šlaunies raumenų atrofija nustatoma centimetrine juostele, kojos palyginamos tarpusavyje.
2.3.6. Teipavimas pagal Mulligan koncepciją
Brian R. Mulligan yra manualinės terapijos šalininkas. Mobilizacija su judesiu pagal Mulligan koncepciją yra kilusi Naujojoje Zelandijoje ir plačiai naudojama visame pasaulyje.
Tyrimo metu atliekamas kelio sąnario teipavimas, kuris mobilizuoja šlaunikaulio – blauzdikaulio sąnarį. Blauzda rotuojama į vidų šlaunikaulio atžvilgiu ir taip pakeičiama girnelės judėjimo kryptis. Šiam teipavimui naudojome atletinis neelastinis ir kineziologinis teipai. Tiriamojo prašoma atsistoti ant abiejų kojų, tiriamos pusės blauzdą maksimaliai pasukti į vidinę pusę, sulenkti koją per kelio sąnarį apie 25 laipsnius, o šlaunį sukti į išorę. Atletinis teipas klijuojamas nuo šeivikaulio galvutės, per visą blauzdą iš priekio. Toliau teipas kerta sąnario liniją vidinėje pusėje ir spiralės forma kyla į viršų (28 pav.) [90]. Tam, kad teipas tvirčiau laikytųsi ir poveikis būtų užtikrintas, klijuojama dvejais sluoksniais. Esant jautriai odai, Brian‘as R. Mulligan‘as rekomenduoja kineziologinį teipą naudoti kaip poteipį, jį klijuoti ta pačia eiga be įtempimo [62].
28 pav. Kelio sąnario teipavimas pagal Mulligan metodiką [90]
2.3.7. Kineziterapijos programa
Kiekvienas kineziterapijos užsiėmimas truko 45min. Jį sudarė:
• 10 min apšilimas naudojant masažinį putplasčio volą. Volas buvo naudojamas visoms šlaunies raumenų grupėms ir blauzdai. Volavimosi metu akcentuojamos jautriausios raumenų grupės. • 28 min stiprinimo ir pusiausvyros lavinimo pratimai. Stiprinimo ir pusiausvyros lavinimo pratimų metu naudojamos priemonės: gimnastiniai kamuolai (65cm/75cm ir 23cm), elastinio pasipriešinimo juostos, svarmenys kojoms. Stiprinimo pratimai buvo skirti dubens, šlaunies ir blauzdos raumenims.
• 7 min statiniai tempimo pratimai. Statinių tempimo pratimų metu akcentuojami šlaunies ir blauzdos raumenys.
• Pratimų pakartojimų ir serijų skaičius buvo parinktas individualiai. Esant poreikiui pratimai buvo lengvinami arba sunkinami. Bazinė pratimų programa pavaizduota prieduose (6 priedas).
2.4. Matematinė statistika
Matematinė statistinė analizė buvo atlikta naudojant IBM SPSS Statistics 22.0 (Statistical Package for the Social Sciences Inc., Chicago, IL, USA) programinę įrangą. Tiriamos imtys buvo mažos (vienoje grupėje 11 tiriamųjų), todėl priklausomoms ir nepriklausomoms imtims palyginti taikyti neparametriniai kriterijai. Dviems nepriklausomoms imtims palyginti taikytas Mano-Vitnio testas, priklausomoms Vilkoksono testas, trims priklausomoms imtims palyginti taikytas Frydmano
testas. Duomenų tarpusavio ryšiams nustatyti taikytas Spirmeno koreliacijos koeficientas. Kiekybiniai duomenys pateikiami kaip mediana (me), minimali reikšmė (min), maksimali reikšmė (max) – me (min; max), arba vidurkiu (m) ir standartiniu nuokrypiu (SD) - m±SD.
Skirtumai, kai p<0,05 laikyti statistiškai reikšmingi. *Reikšmingumo lygmuo α=0.05
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. Anketinės apklausos analizė
Palyginus tiriamųjų amžių nustatyta, kad KT grupės tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 28,733,44 m., o TP grupės - 26,454,55 m. Tyrime dalyvavo 14 moterų ir 8 vyrai, abiejose grupėse po 7 moteris ir 4 vyrus. Nustatyta, kad tiriamųjų kūno masės indekso (KMI) vidurkis KT grupėje buvo 22,322,83, o TP grupėje 23,031,46 (1 lentelė). Abi grupės pagal amžių, lytį ir KMI buvo homogeniškos (p>0,05).
1 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių, lytį ir KMI.
Tiriamieji Amžius (VidurkisSN) Lytis KMI (VidurkisSN)
KT grupė 28,733,44 Moterys 7 22,322,83
Vyrai 4
TP grupė 26,454,55 Moterys 7 23,031,46
Vyrai 4
SN – standartinis nuokrypis
Palyginus tiriamųjų kelio sąnario skausmo trukmę nustatyta, kad KT grupėje tiriamieji jaučia skausmą 14 (2; 120) mėn., TP grupėje – 12 (2; 72) mėn. Skausmo trukmės pasiskirstymas grupėse pavaizduotas 29 pav.
Palyginus tiriamųjų sportavimo dažnumo pasiskirstymą grupėse nustatyta, kad KT grupėje 3 tiriamieji visiškai nesportuoja, 4 tiriamieji sportuoja 1 – 2 kartus per savaitę ir 4 tiriamieji sportuoja daugiau nei 3 kartus per savaitę. TP grupėje nustatyta, kad 2 tiriamieji visiškai nesportuoja, 2 tiriamieji sportuoja 1 – 2 kartus per savaitę ir 7 tiriamieji sportuoja daugiau nei 3 kartus per savaitę. Rezultatai pavaizduoti 30 pav.
30 pav. KT ir TP grupės tiriamųjų pasiskirstymas pagal sportavimo dažnumą
3.2. Funkciniai rodikliai
3.2.1. Skausmo intensyvumas
KT grupėje skausmo intensyvumas prieš taikytą poveikį buvo 4 (3; 8) balai, iškart po jo ir praėjus savaitei – 2 (0; 4) balai. Po taikyto poveikio skausmo intensyvumas statistiškai reikšmingai sumažėjo (Z=-2,949; p=0,003) ir nepasikeitė praėjus vienai savaitei (Z=-0,828; p=0,408) (3 pav.).
TP grupėje skausmo intensyvumas prieš taikytą poveikį buvo 4 (3; 6) balai, iškart po jo buvo 2 (0; 4), o praėjus savaitei – 2 (1; 3) balai. Po taikyto poveikio skausmo intensyvumas statistiškai reikšmingai sumažėjo (Z=-2,961; p=0,003) ir nepasikeitė praėjus vienai savaitei (Z=0; p=1).
Prieš taikytą poveikį skausmo intensyvumas tarp grupių nesiskyrė (U=48,5; p=0,438), iškart po poveikio ir praėjus savaitei po jo rezultatai tarp grupių taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė (U=59,5, p=0,949; U=53,5, p=0,652).
31 pav. KT ir TP grupių skausmo intensyvumo rezultatai prieš poveikį, po poveikio ir praėjus savaitei po poveikio (*,** - p<0,05)
3.2.2. Kujala priekinės kelio dalies skausmo klausimynas
KT grupės kelio funkcijos, kuri buvo vertinama Kujala klausimynu, rezultatai prieš taikytą poveikį buvo 74 (64; 84) balai. Rezultatai statistiškai reikšmingai padidėjo (Z=-2,814; p=0,005) ir po poveikio siekė 85 (73; 100) balus. Praėjus savaitei po taikyto poveikio rezultatai statistiškai reikšmingai nepasikeitė (Z=-0,676; p=0,499), gautų rezultatų mediana buvo 85 (73; 100) balai (4 pav.).
TP grupės Kujala klausimyno rezultatai prieš taikytą poveikį buvo 72 (66; 76) balai. Rezultatai statistiškai reikšmingai padidėjo (Z=-2,936; p=0,003) ir po poveikio siekė 83 (75; 91) balus. Praėjus savaitei po taikyto poveikio rezultatai statistiškai reikšmingai nepasikeitė (Z=-1,009; p=0,313), gautų rezultatų mediana buvo 84 (76; 91) balai.
Prieš taikytą poveikį Kujala klausimyno rezultatai tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (U=38,5; p=0,151), iškart po poveikio ir praėjus savaitei po jo rezultatai tarp grupių taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė (U=45, p=0,332; U=59,5, p=0,949).
32 pav. KT ir TP grupių Kujala priekinės kelio dalies skausmo klausimyno rezultatai prieš poveikį, po poveikio ir praėjus savaitei po poveikio (*,** - p<0,05)
3.2.3. Šuolis ant vienos kojos
KT grupės dinaminės pusiausvyros, šuolio ant vienos kojos, testo atstumas prieš taikytą poveikį buvo 171 (115; 205) cm. Po taikyto poveikio rezultatai statistiškai reikšmingai nepasikeitė (Z=-1,782; p=0,075) ir rezultatų mediana išliko tokia pati 171 (120; 209) cm. Praėjus savaitei po taikyto poveikio rezultatai statistiškai reikšmingai padidėjo (Z=-2,273; p=0,023), gautas rezultatas buvo 175 (122; 212) cm.
TP grupės šuolio ant vienos kojos atstumas prieš taikytą poveikį buvo 175 (120; 215) cm. Po taikyto poveikio rezultatai padidėjo iki 189 (110; 224) cm, tačiau pokytis nebuvo statistiškai reikšmingas (Z=-1,782; p=0,075). Praėjus savaitei po taikyto poveikio rezultatų mediana buvo 180 (117; 225) cm ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo rezultatų iškart po poveikio (Z=-1,068; p=0,286), tačiau statistiškai reikšmingas pokytis nustatytas lyginant su rezultatais prieš poveikį (Z=-2,581; p=0,01).
Prieš taikytą poveikį šuolio ant vienos kojos atstumas tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (U=49; p=0,705), iškart po poveikio ir praėjus savaitei po jo rezultatai tarp grupių taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė (U=48,5, p=0,654; U=50, p=0,756).
Šuolio ant vienos kojos rezultatų pokytis pavaizduotas 33 pav.
33 pav. KT ir TP grupių šuolio ant vienos kojos atstumas prieš poveikį, po poveikio ir praėjus savaitei po poveikio. (*,** - p<0,05)
3.2.4. Žvaigždės nuokrypio priekinio siekimo testas
KT grupės dinaminės pusiausvyros ŽNT rezultatai prieš poveikį buvo 70 (57; 75) cm, po poveikio – 68 (61; 80) cm, praėjus savaitei po poveikio – 70 (60; 81) cm. Rezultatai statistiškai reikšmingai nepasikeitė viso tyrimo metu (X2(IIs)=3,46; p=0,178).
TP grupės ŽNT rezultatai prieš poveikį buvo 70 (59; 79) cm, po poveikio – 73 (58; 83) cm, praėjus savaitei po poveikio – 72 (60; 81) cm. Rezultatai taip pat statistiškai reikšmingai nepasikeitė viso tyrimo metu (X2(IIs)=3,13; p=0,209).
34 pav. KT ir TP grupių ŽNT testo rezultatai prieš poveikį, po poveikio ir praėjus savaitei po poveikio.
3.2.5. Pėdos dorzalinės fleksijos testas
KT grupės pėdos dorzalinės fleksijos testo rezultatai prieš poveikį buvo 13,5 (7,5; 15,5) cm, po poveikio - 14 (9; 15,5) cm, praėjus savaitei po poveikio – 14 (9; 16) cm. Nenustatytas statistiškai reikšmingas pokytis tarp rezultatų (X2(IIs)=5,4; p=0,067).
TP grupės pėdos dorzalinės fleksijos testo rezultatai prieš poveikį buvo 12 (11; 15) cm, po poveikio – 13,5 (9,5; 19,5) cm, praėjus savaitei po poveikio – 13,5 (10,5; 20,5) cm. Nenustatytas statistiškai reikšmingas pokytis tarp rezultatų (X2(IIs)=5,4; p=0,067).
Tarp abiejų grupių rezultatų visų testavimų metu statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (p>0,05).
35 pav. KT ir TP grupių pėdos dorzalinės fleksijos testo rezultatai prieš poveikį, po poveikio ir praėjus savaitei po poveikio
3.2.6. Aktyvaus kelio tiesimo testas
KT grupės šlaunies užpakalinių raumenų elastingumo, aktyvaus kelio tiesimo, testo rezultatai prieš taikytą poveikį buvo 30 (0; 40) laipsnių, po taikyto poveikio - 20 (0; 40) laipsnių, praėjus savaitei po taikyto poveikio - 30 (0; 45) laipsnių blauzdos lenkimo. Rezultatai statistiškai reikšmingai nepasikeitė viso tyrimo metu (X2(IIs)=2,741; p=0,254).
TP grupės aktyvaus kelio tiesimo testo rezultatai prieš taikytą poveikį buvo 25 (20; 50). Po taikyto poveikio kelio ištiesimo kampas statistiškai reikšmingai sumažėjo (Z=-2,410; p=0,016) ir rezultatų mediana buvo 20 (15; 45) laipsnių. Praėjus savaitei po taikyto poveikio rezultatai statistiškai reikšmingai nepasikeitė (Z=-1,604; p=0,109), gautas rezultatas buvo 20 (10; 40) laipsnių.
Tarp abiejų grupių rezultatų visų testavimų metu statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (p>0,05).
36 pav. KT ir TP grupių aktyvaus kelio tiesimo testo rezultatai prieš poveikį, po poveikio ir praėjus savaitei po poveikio (* - p<0,05)
3.2.7. Thomas‘o modifikuotas testas
KT grupės modifikuoto Thomas‘o testo metu matuoto blauzdos lenkimo kampo mediana prieš poveikį buvo 55 (50; 70) laipsniai, po poveikio – 65 (50; 75) laipsniai, praėjus savaitei po poveikio – 65 (45; 75) laipsniai. Rezultatai statistiškai reikšmingai nepasikeitė viso tyrimo metu (X2(IIs)=5,85; p=0,054).
TP grupės modifikuoto Thomas‘o testo metu matuoto blauzdos lenkimo kampo mediana prieš poveikį buvo 45 (40; 60) laipsniai, po poveikio – 50 (40; 64) laipsnių, praėjus savaitei po poveikio – 55 (40; 61) laipsniai. Rezultatai statistiškai reikšmingai nepasikeitė viso tyrimo metu (X2(IIs)=5,09; p=0,078).
