1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Ortopedijos ir traumatologijos klinika
Simonas BarsysVI kursas, 16 grupė Medicinos studijų programa
Pooperacinės kelio sąnario funkcijos vertinimas ir palyginimas tarp
užpakalinį kryžminį raištį išsaugančio arba pakeičiančio kelio
endoprotezo
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: Prof. Alfredas Smailys
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5
5. SANTRUMPOS ... 6 6. ĮVADAS ... 7 7. DARBO TIKSLAS ... 8 8. DARBO UŽDAVINIAI ... 8 9. LITERATŪROS APŽVALGA ... ……...9 9.1 Apibrėžimas...9
9.2 Priešoperacinis kelio sąnario būklės tyrimas...9
9.3 Paplitimas...10
9.4 Anatomija ... ...10
9.5 Protezų tipai...11
9.6 Pooperacinis kelio sąnario funkcijos įvertinims...11
10. TYRIMO METODIKA ... 13
11. REZULTATAI ... 14
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 19
13. IŠVADOS ... 21
3
1. SANTRAUKA
Autorius: LSMU medicinos fakulteto, studijų programos – Medicina. VI k. 16 gr. Simonas Barsys. Darbo tema: ,,Pooperacinės kelio sąnario funkcijos vertinimas ir palyginimas tarp užpakalinį kryžminį raištį išsaugančio arba pakeičiančio kelio endoprotezo“
Tyrimo tikslas: įvertinti ir palyginti pooperacinę kelio sąnario funkciją tarp užpakalinį kryžminį raištį išsaugančio arba pakeičiančio kelio endoprotezo.
Tyrimo uždaviniai: 1. Palyginti pacientų, su užpakalinį kryžminį raištį išsaugančiu (UKRI) ir užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančiu (UKRP) endoprotezu, kelio sąnario fleksiją ir ekstenziją po pirminės totalinės kelio sąnario endoprotezavimo operacijos. 2. Palyginti pacientų kelio sąnarius
pagal kelio sąnario funkcijai įvertinti skirtą klausimyną (KOOS) po UKRI ir UKRP endoprotezavimo 3. Palyginti pacientų kelio sąnario skausmingumą pagal vizualinę analogų skalę (VAS) tarp UKRI ir UKRP pacientų grupių po endoprotezavimo 4. Nustatyti KOOS klausimyno skirtumus pacientams su UKRI ir UKRP endoprotezais, prieš ir praėjus 3 mėnesiams po kelio sąnario endoprotezavimo.
Metodai ir tyrimo dalyviai: perspektyviai analizuojami 31, Klaipėdos universitetinėje ligoninėje 2019 10 29 – 2019 12 23, gydyto paciento, kuriems atlikta totalinė kelio sąnario endoprotezavimo operacija, kelio sąnario funkcijos rezultatai naudojant KOOS klausimyną, goniometrą ir vizualinių analogų skalę (VAS). Atsitiktinės atrankos būdu 16 iš jų buvo implantuotas užpakalinį kryžminį raištį pašalinantis endoprotezas (UKRP), 15 – užpakalinį kryžminį raištį išsaugantis (UKRI).
Rezultatai: 5 dienos po operacijos UKRP grupėje išmatuota kojos fleksijos mediana buvo 91° (82°-94°), ekstenzija 166° (162°-173°), VAS 5,5 (5-6). UKRI grupėje fleksija 96° (86°-98°), ekstenzija 171°(166°-175°), VAS 5 (4-6). Praėjus 1 mėnesiui po operacijos UKRP grupėje išmatuota kojos fleksijos mediana buvo 97° (95°-101°), ekstenzijos 175° (172°-180°), VAS 4 (2,5-5). UKRI grupėje fleksija - 100° (92°-104°), ekstenzija 176° (174°-180°), VAS 4 (2-4). 3 mėnesiai po operacijos, UKRP grupėje kojos fleksijos mediana buvo 110° (105°-115°), ekstenzija 180° (179°-180°), VAS 2,5 (2-3,5). UKRI grupėje fleksija - 105° (100°-114°), ekstenzija 180° (176°-180°), VAS 2 (1-3).
Išvados: 1. 5 dienos ir 1 mėnesis po operacijos UKRI endoprotezuotų pacientų kojos judesių amplitudė buvo didesnė, o praėjus 3 mėnesiams, UKRP endoprotezuoti pacientai, galėjo daugiau sulenkti koją, tačiau tai buvo statistiškai nereikšmingi skirtumai. 2. Kelio sąnario pooperacinės funkcijos skirtumai, pooperaciniu laikotarpiu KOOS klausimyne tarp UKRI ir UKRP buvo statistiškai nereikšmingi. 3.Pacientai, su UKRP protezu pooperaciniu laikotrapiu jautė didesnį skausmą pagal VAS nei pacientai su UKRI endoprotezu, tačiau rastas skirtumas buvo statistiškai nereikšmingas. 4. Po 3 mėnesių pacientai su UKRI ir UKRP endoprotezu nurodė reikšmingai geresnius KOOS kelio funkcijos rodiklius.
4
2. Summary
Author: Simonas Barsys
Title: Postoperative Evaluation and Comparison of Knee Function between Cruciate Retaining and Posterior Stabilised Endoprosthesis
Aim of the study: evaluate and compare postoperative knee function between cruciate-retaining and posterior stabilised knee endoprosthesis
Objectives: 1. Compare flexion and extension of the knee between cruciate retaining (CR) and posterior stabilsied (PS) knee endoprosthesis after primary total knee arthroplasty (TKA) after 5 days, 1 month and 3 months post surgery. 2. Compare patients‘ knee function using KOOS questionnaire after 5 days, 1 month and 3 months post CR and PS TKA. 3. Compare patients‘ postoperative knee pain between CR and PS groups using visual analogue scale (VAS) after 5 days, 1 month and 3 months post primary TKA. 4. Find differences between the KOOS questionnaire scores in CR and PS groups 1 day before and 3 months after TKA.
Material and methods: 31 people who underwent TKA in KUL 2019 10 29 – 2019 12 23 were included in the study. Preoperative and postoperative knee function results using goniometer, VAS and KOOS were evaluated and compared. In randomised selection, 16 people were implanted with PS and 15 – with CR knee endoprosthesis.
Results: 5 days after TKA in PS group median flexion was 91° (82°-94°), extension - 166° (162°-173°), VAS 7 (5,5-8,5). In CR group – flexion 96° (86°-98°), extension 171° (166°-175°), VAS 8 (6-8). 1 month after TKA in PS group median flexion were 97° (95°-101°), extension 175° (172°-180°), VAS 4 (2,5-5). In CR group median flexion was 100° (92°-104°), extension 176° (174°-180°), VAS 4 (2-4). 3 months post TKA in PS group median flexion was 110° (105°-115°), extension 180° (179°-180°), VAS 2,5(2-3,5). In CR group median flexion - 105° (100°-114°), extension 180° (176°-180°), VAS 2(1-3). KOOS questionnaire scores in CR and PS groups 1 day before and 3 months after TKA were
significantly different in pain, activity, movement and quality of life questions. Conclusions:
1. 5 days and 1 month after TKA, CR patients group‘s knee range of motion was higher than PS group‘s. 3 Months after surgery PS groups flexion was higher, though these differences ar not
significant. 2. Postoperative knee function‘s diferrences after TKA accroding to KOOS questionnaire are not significant between CR and PS groups. 3. PS patients after TKA felt more pain than CR patient accroding to VAS but the difference is not significant. 4. 3 months after TKE, patients with CR and PS specified significantly better knee function results compared to ones before surgery according to KOOS.
5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo. Baigiamasis magistrinis darbas nebuvo remtas.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
2019 m. spalio 29 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras pritarė dėl mokslinio–tiriamojo darbo vykdymui (BEC–MF–82).
6
5. SANTRUMPOS
KOOS - klausimynas kelio sąnario funkcijai įvertinti (angl. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score)
VAS – vizualinių analogų skalė (angl. visual analogue scale) KUL – Klaipėdos universitetinė ligoninė
GVT – giliųjų venų trombozė
UKRI – užpakalinį kryžminį raištį išsaugantis UKRP – užpakalinį kryžminį raištį pašalinantis TKSE – totalinis kelio sąnario endoprotezavimas
PS – užpakalinį kryžminį raištį pakeičiantis (angl. posterior stabilised) CR - užpakalinį kryžminį raištį išsaugantis (angl. cruciate retaining)
TKA – totalinė kelio sanario endroprotezavimo operacija (angl. total knee arthroplasty) M - mediana
7
6. ĮVADAS
Totalinio kelio sąnario endoprotezavimo metu pašalinti pažeisti sąnariniai paviršiai, padengiami metaliniais ir polietileniniais endoprotezo komponentais. Kelio sąnario endoprotezavimas yra atliekamas dėl pažeistos sąnarinio paviršiaus kremzlės. Tai sukelia skausmą ir sąnario funkcijos prastėjimą, judesių amplitudės mažėjimą, rytinį trumpalaikį (<30 min) sąnario sąstingį. TKSE operacijų skaičius kasmet didėja dėl senstančios populiacijos, nutukimo bei degeneracinių ligų [1,2]. Dažniausia endoprotezavimo priežastis yra osteoporozė. JAV daugiau nei 95 proc. kelio endoprotezavimo operacijų yra atliekamos dėl osteoartrozės. Iki 2050 šioje šalyje prognozuojamas šių operacijų skaičiaus didėjimas 143 procentais, lyginant su 2012 [3].
Kelio sąnario endoprotezai susideda iš šlaunikaulio ir blauzdikaulio komponentų bei
polietileninio intarpo. Visų dizainų kelio endoprotezavimo operacijų tikslas yra atkurti kelio sąnario funkciją, judesius ir sumažinti skausmą, tačiau skirtingų dizainų protezai gali pakeisti arba išsaugoti užpakalinį kryžminį raištį. Užpakalinį kryžminį raištį išsaugantys (UKRI) ir užpakalinį kryžminį raištį pakeičiantys (UKRP) protezai parodė puikius išliekamumo rezultatus ilgalaikėse studijose, tačiau toliau tęsiasi debatai, kurio tipo endoprotezai užtikrina geresnę kelio sąnario funkciją.
Pasaulyje atlikta daugybė tyrimų, kuriais siekiama nustatyti, kurio dizaino kelio endoprotezas yra pranašiausias. Endoprotezo dizaino pasirinkimas totalinei kelio sąnario endoprotezavimo (TKSE)
operacijai ir toliau keičiasi priklausomai nuo įrodymais pagrįstos medicinos. Dėl to, šio tyrimo tikslas buvo palyginti pacientų kelio sąnario funkciją, judesių amplitudę ir skausmo jutimą, po užpakalinį kryžminį raištį išsaugančios arba pašalinančios totalinės kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.
8
7. DARBO TIKSLAS
Įvertinti ir palyginti pooperacinę kelio sąnario funkciją tarp užpakalinį kryžminį raištį išsaugančio arba pakeičiančio kelio endoprotezo.
8. DARBO UŽDAVINIAI
1. Palyginti pacientų, su užpakalinį kryžminį raištį išsaugančiu (UKRI) ir užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančiu (UKRP) endoprotezu, kelio sąnario fleksiją ir ekstenziją po pirminės totalinės kelio sąnario endoprotezavimo operacijos praėjus 5 dienoms, 1 mėnesiui ir 3 mėnesiams po operacijos.
2. Palyginti pacientų kelio sąnario simptomus, skausmą, judrumą, sportiškumą ir gyvenimo kokybę pagal kelio sąnario funkcijai įvertinti skirtą klausimyną (KOOS) po užpakalinį kryžminį raištį
išsaugančios arba pakeičiančios kelio endoprotezavimo operacijos praėjus 5 dienoms, 1 mėnesiui ir 3 mėnesiams po operacijos.
3. Palyginti pacientų kelio sąnario skausmingumą pagal vizualinę analogų skalę (VAS) tarp UKRI ir UKRP pacientų grupių po endoprotezavimo operacijos praėjus 5 dienoms, 1 mėnesiui ir 3 mėnesiams po operacijos.
4. Nustatyti KOOS klausimyno skirtumus pacientams su užpakalinį kryžminį raištį išsaugančiu ir pakeičiančiu kelio endoprotezu, prieš ir praėjus 3 mėnesiams po totalinės kelio sąnario (TKS) endoprotezavimo operacijos.
9
9. Literatūros apžvalga
9.1 Apibrėžimas
Totalinė kelio sąnario endoprotezavimo operacija – tai chirurginė procedūra, kurios metu
pažeista sąnarinio paviršiaus kremzlė yra pakeičiama endoprotezu. Pažeista sąnarinio paviršiaus kremzlė sukelia skausmą ir sąnario funkcijos prastėjimą, judesių amplitudės mažėjimą, rytinį trumpalaikį (<30 min) sąnario sąstingį.Skausmas dažniausiai siejamas su fiziniu aktyvumu ir sumažėja ramybėje. Dažniausia šios klinikos priežastis yra osteoporozė. Kitos dažnos priežastys pažeidžiančios sąnarinio paviršiaus kremzlę yra reumatoidinis artritas, avaskulinė nekrozė, sąnarių traumos ir augliai.
Kontraindikacijos pirminiam kelio sąnario endoprotezavimui apima aktyvią infekciją ir lėtinę apatinę galūnių išemiją. Aktyvi infekcija bet kurioje organizmo dalyje yra laikoma absoliučia
endoprotezavimo komplikacija. Nėra nustatyta tikslaus laiko, tačiau operacija įmanoma tik įsitikinus, jog nebėra infekcijos požymių. Pacientams, su lėtine apatinių galūnių išemija, turėtų būti įvertinta galūnių kraujotaka prieš operaciją. Kraujagyslių pažaida ir kolateralinė kraujotaka lemia sprendimą ar reikalingos revaskuliarizacijos procedūros prieš TKSE. Pacientai po kelio sąnario endoprotezavimo yra didelės rizikos giliųjų venų trombozei (GVT) [1,3]. Be profilaktikos GVT siekia nuo 40 iki 88 proc. visų operacijų skaičiaus, todėl pooperacinė trombozės profilaktika yra rekomenduojama visiems
pacientams.[4]
9.2 Priešoperacinis kelio sąnario būklės tyrimas
Priešoperacinis kelio sąnario būklės tyrimas apima sąnario patologijos nustatymą ir nechirurginio gydymo galimybes, nes dažniausiai endoprotezavimo operacijos atliekamos pasirinktu laiku, todėl įmanoma išbandyti alternatyvius gydymo metodus. Priešoperacinis fizinis kelio sąnario ištyrimas apima kelio judesių amplitudės matavimą, ekstenzinio mechanizmo, minkštųjų audinių būklės, kraujotakos įvertinimą, skausmo nustatymą. Užpakalinio kryžminio raiščio būklę galima įvertinti užpakalinio stalčiaus testu – sulenkus koją 90° kampu ir stumiant blauzdikaulio proksimalinę dalį į nugarinę pusę. Visi pacientai turi toleruoti anesteziją, todėl svarbu įvertinti jų širdies ir kraujagyslių būklę. Nėra nustatyto maksimalaus kūno masės indekso tinkamo operacijai, tačiau pacientai, kurių KMI ≥40 kg/m2,
10 reikalingos dviejų krypčių nuotraukos: priekinė ir šoninė. Abiejų krypčių nuotraukas rekomenduojama daryti stovinčiam pacientui. Priekinė naudojama įvertinti sąnarinį tarpą, šoninė - girnelės padėtį. Ilgos nuotraukos padeda nustatyti mechaninę ir anatominę galūnės ašis.
9.3 Paplitimas
Lietuvoje ir pasaulyje kelio sąnario endoprotezavimas yra viena dažniausių ortopedinių operacijų. Remiantis Valstybinės ligonių kasos duomenimis 2018 m. Lietuvoje buvo atlikta 3581 pirminė kelio sąnario endoprotezavimo operacija. JAV kelio endoprotezavimo operacijų skaičius nuo 1991 iki 2010 metų padvigubėjo nuo 93,230 iki 243,802. Šioje šalyje ilgėjant vidutinei gyvenimo
trukmei prognozuojamas šių operacijų skaičiaus didėjimas 143 procentais iki 2050, lyginant su 2012 [3]. Daugiau kaip 90 proc. totalinių kelio sąnario endoprotezavimo operacijų vyksta dėl osteoporozės. Tai yra auksinis galutinės stadijos osteoporozės gydymo metodas. Operacijos tikslas yra sumažinti skausmą ir pagerinti kelio sąnario funkciją. Daugumą ilgalaikių studijų rodo daugiau kaip 90 proc. išliekamumo rodiklius po 10 metų ir daugiau kaip 70 proc. po 20 metų [2,3]. Pacientų pasitenkinimo lygis po
pirminės TKSE operacijos siekia 80-90 proc.[3]
9.4 Anatomija
Kelio sąnarys turi didžiausią sąnarinį paviršių žmogaus organizme. Šis krumplinis sąnarys yra sudarytas iš 4 kaulų: šlaunikaulio, blauzdikaulio, šeivikaulio ir girnelės. [3] Kelio sąnarys turi du sąnarinius paviršius: šlaunikaulio - blauzdikaulio ir girnelės - šlaunikaulio. [4]. Pirminį kelio stabilumą užtikrina raiščiai: priekinis ir užpakalinis kryžminiai bei vidinis ir išorinis šoniniai. Kryžminiai raiščiai stabilizuoja šlaunikaulį su blauzdikauliu sagitalinėje plokštumoje. Meniskai padidina sąnarinių paviršių kongruentiškumą, sumažina jų dėvėjimąsi. Antriniai sąnario stabilizatoriai yra kojos raumenys –
priekyje keturgalvis šlaunies raumuo, kuris kartu su girnele suformuoja kojos ekstenzinį mechanizmą. Užpakalyje - dvigalvis šlaunies raumuo. [5]
Šlaunikaulio – blauzdikaulio sąnarys užtikrina kojos lenkimą ir tiesimą. Šiuos judesius riboja kryžminiai raiščiai. Aktyvaus kojos lenkimo judesio per kelio sąnarį amplitudė sveikame sąnaryje yra iki 140°, kojos tiesimo – 0°, vidinė rotacija 10° ir išorinė rotacija 30° - 40°. Girnelės - šlaunikaulio sąnarys veikia sverto principu ir padidina kojos ekstenzinio mechanizmo jėgą.
11 9.5 Protezų tipai
Totalinei pirminei kelio sąnario endoprotezavimo operacijai dažniausiai naudojami dveji endoprotezų tipai: užpakalinį kryžminį raištį išsaugantys (UKRI) ir užpakalinį kryžminį raištį pašalinantys (UKRP). UKRI ir UKRP dizainų implantus sudaro trys komponentai: šlaunikaulio, blauzdikaulio ir polietileno intarpas [6,7]. Pagrindinis šių endoprotezų dizainų skirtumas yra užpakalinio kryžminio raiščio
išsaugojimas UKRI atveju ir pašalinimas UKRP atveju. Operacijos metu priekinis kryžminis raištis yra šalinamas visada [8,9]. Priešoperacinis endoprotezo pasirinkimas priklauso nuo užpakalinio kryžminio raiščio būklės, buvusių traumų, sąnario deformacijų, chirurgo patirties. Operacinis kelio raiščių tyrimas taip pat yra svarbus, nes endoprotezo dizaino pasirinkimą daugiausiai lemia užpakalinio kryžminio raiščio būklė. Operacijos eigoje, patraukus užpakalinį kryžminį raištį, jis turi būti tvirtas ir elastingas. Jei šių savybių raištis neturi, jis laikomas pažeistu ir pasirenkamas užpakalinį kryžminį raištį pakeičiantis endoprotezas.
Jau daugelį metų vyksta debatai kurio tipo endoprotezas yra pranašesnis. Daugelis pasaulinių tyrimų neparodė jokių ankstyvų statistiškai reikšmingų skirtumų tarp UKRP ir UKRI kelio endoprotezų. Užpakalinį kryžminį raištį išsaugantis protezas tiksliau atkartoja fiziologinę kelio lenkimo funkciją bei propriorecepciją ir išsaugo daugiau kaulo, tai gali turėti teigiamos įtakos pacientų klūpėjimui, tupėjimui bei lipimui laiptais [10,11]. Kontraindikacijos UKRI tipo protezui yra: užpakalinio kryžminio raiščio pažeidimas ar trauma, uždegiminis artritas ir kojos tiesiamojo mechanizmo nepakankamumas bei kauliniai defektai [12,13,14]. UKRP endoproteze užpakalinis kryžminis raištis yra pakeičiamas
polietileniniu kamšteliu. Šio protezas garantuoja stabilesnę komponentų sąveiką, techniškai paprastesnę operaciją, nes jos metu yra pašalinamas užpakalinis kryžminis raištis ir nėra rizikos jo pažeisti.[15,16] Užpakalinį kryžminį raištį pašalinantis endoprotezas rekomenduojamas, kai pacientui yra fleksijos kontraktūra, nes lengviau išlaikyti fleksinį ir ekstenzinį tarpus, kai užpakalinis kryžminis raištis yra pašalinamas. [17,18]
9.6 Pooperacinis kelio sąnario funkcijos įvertinims
Abiejų tipų protezai parodė puikius pacientų atsiliepimus ir išgyvenamumo rezultatus ilgalaikėse studijose, tačiau toliau tęsiasi debatai, kurio tipo endoprotezai yra pranašesni. Svarbu, jog visi pacientai dalyvautų pooperacinėse reabilitacijos programose. Paciento negalėjimas atlikti reabilitacijos yra
12 laikomas reliatyvia endoprotezavimo kontraindikacija.[19] Įvairiems pasauliniam tyrimams
pooperacinei kelio sąnario funkcijai įvertinti naudojamos judesių amplitudės, skausmo skalės ir
tarptautiniai klausimynai.[20] Kelio sąnario judesių amplitudės dažniausiai matuojamos su mechaniniais goniometrais. Tai greitais, paprastas ir pakankamai tikslus metodas įvertinti fleksiją ir ekstenziją.[21] Pacientų skausmui vertinti naudojama vizualinių analogų skalė (VAS). Tai greitas ir paprastas skausmo tyrimas.[22] KOOS klausimynas yra skirtas įvertinti pacientų nuomonę apie savo kelio funkciją per pastarąją savaitę. Klausimyną sudaro 5 klausimų grupės apie simptomus, skausmą, judrumą, sportą ir gyvenimo kokybę.
Rentgenograma yra pagrindinis radiologinis kelio sąnario tyrimas. Tyrimas suteikia informacijos apie cistas, sąnarinio tarpo susiaurėjimą, osteofitus. Pooperaciniu laikotarpiu rentgenograma naudojama įvertinti endoprotezo poziciją. Magnetinis rezonansas nėra rutininis tyrimas, tačiau gali suteikti daugiau informacijos apie raiščius ir kitus minkštuosius audinius [23,24]. MRI yra vertingas tyrimas planuojant operaciją po infekcijos, norint įsitikinti, jog nėra persistuojančios infekcijos ar osteomielito požymių [23].
13
10. TYRIMO METODIKA
Tyrime dalyvavo asmenys, kurie nuo 2019.10.30 iki 2019.12.31 buvo stacionarizuoti į KUL Sąnarių implantacijos skyrių. Prieš tyrimą buvo gautas LSMU bioetikos leidimas Nr. BEC–MF–82 ir pacientų raštiškas sutikimas.
10.1. Tiriamųjų atranka
Į tyrimą buvo įtraukti asmenys vyresni nei 18 metų, kuriems atlikta pirminė totalinė kelio sąnario endoprotezavimo operacija. Tyrime dalyvavo 31 asmuo, kuriems buvo paskirta kelio endoprotezavimo operacija KUL. 16 iš jų buvo naudotas UKRP, 15 – UKRI tipo endoprotezas. Neįtraukimo kriterijai - nesutiko dalyvauti tyrime, operuotas klubo ar kitos pusės kelio sąnarys, revizinis endoprotezavimas, gretutiniai susirgimai bei potrauminiai pacientai.
10.2. Tyrimo metodai
Visi pacientai užpildė standartizuotą KOOS (angl. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score), klausimyną kelio sąnario funkcijai įvertinti kurį sudaro 42 klausimai, suskirstyti į 5 grupes. Pirmą grupę sudaro klausimai apie kelio simptomus, antrą grupę sudaro klausimai apie skausmą, trečią– apie judrumą bei kasdienį gyvenimą. Ketvirta klausimų grupė sudaryta iš judrumo, sporto ir rekreacinės veiklos klausimų. Penktoji grupė – iš klausimų apie gyvenimo kokybę. Kiekvienas klausimų grupė vertinta pagal oficialiame klausimyno puslapyje pateiktą 100 balų vertinimo metodiką, kur 0 reiškia stiprius simptomus, o 100- jų nebuvimą. Pildant klausimyną, pacientai turi galvoti apie pastarąją savaitę.
Po apklausos pacientams buvo išmatuoti maksimalūs aktyvių judesių kelio sąnario lenkimo kampai naudojant mechaninį „NCD Medical/Prestige“ 30 cm ilgio goniometrą.Matavimai atlikti pacientui gulint ant nugaros maksimaliai sulenkiant ir ištiesiant koją per kelio sąnarį sagitalinėje plokštumoje.
Skausmo intensyvumas vertintas naudojant VAS (vizualinių analogų skalę). Linijoje išdėstyti skaičiai nuo 0 iki 10. Jie atitinka skausmo intensyvumą, kurie didėja į dešinę per visą skalę, todėl 0 reiškia, kad visiškai neskauda, o 10 – rodo nepakeliamą, patį intensyviausią skausmą.
Atsitiktinės atrankos būdu pacientai suskirstyti į dvi grupes. Grupės buvo patikrintos pagal amžių, fleksiją, ekstenziją, VAS ir KOOS klausimyną. Grupės pagal atrankos kriterijus yra
homogeniškos. Operacinės instrumentatorė prieš kiekvieną operaciją traukė voką, kurio tipo endoprotezas bus naudojamas. Tyrimo metu operavo 4 gydytojai, operuojantis gydytojas tik prieš
14 operaciją sužinojo kokį protezą naudos. 1 grupei implantuoti UKRP tipo endoprotezai, 2 – UKRI.
Pacientai buvo ištirti 1 dieną prieš operaciją, 5 dienos, 1 mėnuo ir 3 mėnesiai po operacijos.
Visiems pacientams naudoti „Zimmer NexGen“ gamintojo endoprotezai. UKRI grupei – „CR-Flex“, o UKRP - „LPS-Flex“ modelis. Operacijos atliktos spinalinėje nejautroje. Visų pacientų pooperacinis skausmo malšinimo protokolas buvo vienodas - naudota „Perfalgan“ infuzija. Visi
pacientai atliko 5 dienų reabilitaciją skyriuje ir 24 dienų reabilitacijos programą sanatorijoje „Gradiali“.
10.3. Statistinė analizė
Statistinė duomenų analizė ir skaičiavimai atlikti naudojant ,,Microsoft® Excel” ir 24.0 versijos „SPSS Statistics” programas. Aprašomosios statistikos duomenys pateikti mediana, viršutiniu bei apatiniu kvartiliais. Kiekybinių kintamųjų reikšmės, tarp dviejų nepriklausomų grupių lygintos taikant neparametrinį Mano – Vitnio (Mann – Whitney) kriterijų. Dviejose priklausomose grupėse – taikant neparametrinį Vilkoksono (Wilcoxon) kriterijų. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingi, jei p < 0,05.
11. REZULTATAI
11.1. Tyrimo grupių aprašymas
Viso tiriamųjų imtį sudarė 31 pacientas, kuriems KUL Sąnarių implantacijos skyriuje atlikta totalinė kelio sąnario endoprotezavimo operacija. Atsitiktinės atrankos būdu pacientai suskirstyti į dvi grupes. Grupės homogeniškos pagal amžių, lytį, fleksiją, ekstenziją ir VAS ir KOOS klausimyną. 15 (48,3%) pacientų buvo implantuotas UKRI dizaino endoprotezas, iš kurių 5 (33,3%) vyrai ir 10 (66,7%) moterų. Jų amžiaus vidurkis - 69,83. 16 (51,7%) pacientų buvo implantuotas UKRP dizaino
endoprotezas. Iš jų 4 (25%) vyrai ir 12 (75%) moterų, kurių amžiaus vidurkis yra 70,62. (1 lentelė)
1 lentelė. Tiriamųjų demografiniai duomenys
Požymis UKRI UKRP p–reikšmė1
Lytis, n (%) Moterys 10 (66,7%) 12 (75%)
0,36
Vyrai 5 (33,3%) 4 (25%)
15
1- Chi kvadrato (χ2) kriterijus
11.2. Kelio sąnario funkcija prieš operaciją
UKRP pacientų grupėje 1 dieną prieš operaciją VAS mediana buvo 7 (5,5-8,5), UKRI grupėje – 8 (6-8) balai (p=0,87). Kojos lenkimo mediana per kelio sąnarį UKRP ir UKRI pacientų grupėse 1 dieną prieš operaciją buvo lygūs (100°, p=0,84). UKRP grupėje kojos tiesimo mediana per kelio sąnarį buvo 171°, o UKRI grupėje - 175°. Remiantis tyrimo duomenimis, abiejų grupių pacientų kojos tiesimo skirtumas per kelio sąnarį prieš operaciją buvo statistiškai nereikšmingas (p=0,31). (2 lentelė)
2 lentelė. Tiriamųjų kelio sąnario funkcijos rezultatai 1 dieną prieš operaciją
1- Mano – Vitnio kriterijus
Prieš operaciją UKRP ir UKRI grupės buvo homogeniškos pagal KOOS klausimyną (3 lentelė) 3 lentelė. KOOS klausimynas 1 diena prieš operaciją
1- Mano – Vitnio kriterijus
UKRP n=16 UKRI n=15 p–reikšmė1 VAS 7 (5,5-8,5) 8 (6-8) 0,87 Fleksija 100° (93° – 106,5°) 100° (86°-112°) 0,84 Ekstenzija 171° (170°-174°) 175° (170°-186°) 0,31 KOOS UKRP (n=16) UKRI (n=15) p reikšmė1 Simptomai 51 (M=50) 51 (M=50) 0,77 Skausmas 44 (M=41) 41 (M=38) 0,49 Judrumas 44 (M=41) 45 (M=43) 0,48 Sportas 13 (M=14) 14 (M=15) 0,71 Gyvenimo kokybė 30 (M=31) 32 (M=28) 0,63
16 11.3. Kelio sąnario funkcija praėjus 5 dienoms po operacijos
Praėjus 5 dienoms po operacijos, VAS skausmo skalėje nebuvo stebimi reikšmingi skirtumai (p=0,64). Remiantis tyrimo rezultatais, abiejų grupių pacientų kojos lenkimas (p=0,18) ir tiesimas (p=0,19) per kelio sąnarį 5 dienos po operacijos taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė.(4 lentelė) 4 lentelė. Tiriamųjų kelio sąnario funkcijos rezultatai 5 dienos po operacijos
UKRP n=16 UKRI n=15 p reikšmė1 VAS 5,5 (5-6) 5 (4-6) 0,64 Fleksija 91° (82°-94°) 96° (86°-98°) 0,18 Ekstenzija 166° (162°-173°) 171° (166°-175°) 0,19
1- Mano – Vitnio kriterijus
Antroje KOOS apklausoje, statistiškai reikšmingi skirtumai buvo stebimi simptomų (p=0.016) ir gyvenimo kokybės klausimuose (p=0.04). Pacientai su implantuotu UKRP dizaino endoprotezu nurodė dažniau jaučiantys simptomus nei UKRI grupės pacientai. Taip pat pacientai, su implantuotu UKRI tipo kelio endoprotezu nurodė geresnę gyvenimo kokybę, nei UKRP grupės pacientai. (5 lentelė)
5 lentelė. KOOS klausimynas 5 dienos po operacijos.
1- Mano – Vitnio kriterijus
KOOS UKRP (n=16) UKRI (n=15) P reikšmė1
Simptomai 35 (M=34) 44 (M=46) 0,016
Skausmas 50 (M=45) 50 (M=50) 0,34
Judrumas 41 (M=42) 45 (M=45) 0,16
Sportas 13 (M=15) 17 (M=15) 0,18
17 11.4. Kelio sąnario funkcija praėjus 1 mėnesiui po operacijos
Praėjus mėnesiui po operacijos VAS mediana abiejuose tiriamosiose grupėse buvo 4 balai (p=0,37). Kojos lenkimo (p=0,97) ir tiesimo (p=0,52) judesiai per kelio sąnarį abiejuose tirtose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. (6 lentelė)
6 lentelė. Tiriamųjų kelio sąnario funkcijos rezultatai praėjus mėnesiui po operacijos
1- Mano – Vitnio kriterijus
Trečioje KOOS apklausoje, praėjus mėnesiui po kelio endoprotezavimo operacijos, nei vienoje klausimyno dalyje nebuvo stebimas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp UKRP ir UKRI pacientų grupių. (7 lentelė)
7 lentelė. KOOS klausimynas 1 mėnesis po operacijos
1- Mano – Vitnio kriterijus
11.5. Kelio sąnario funkcija praėjus 3 mėnesiams po operacijos
VAS medianų skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,14). Kojos lenkimo medianos skirtumas tirtose grupėse buvo statistiškai nereikšmingas (p=0,27). Kojos tiesimas abiejose tiriamose grupėse praėjus 3 mėnesiams po operacijos buvo vienodas, po 180° (p=0,39). (8 lentelė)
UKRP n=16 UKRI n=15 p reikšmė1
VAS 4 (2,5-5) 4 (2-4) 0,37
Fleksija 97° (95°-101°) 100° ((92°-104°) 0,97
Ekstenzija 175° (172°-180°) 176° (174°-180°) 0,54
KOOS UKRP (n=16) UKRI (n=15) p reikšmė1
Simptomai 42 (M=43) 44 (M=47) 0,47
Skausmas 60 (M=61) 64 (M=65) 0,63
Judrumas 57 (M=59) 59 (M=61) 0,68
Sportas 16 (M=15) 19 (M=20) 0,40
18 8 lentelė. Tiriamųjų kelio sąnario funkcijos rezultatai praėjus 3 mėnesiams po operacijos
UKRP n=16 UKRI n=15 p reikšmė1
VAS 2,5 (2-3,5) 2 (1-3) 0,14
Fleksija 110° (105°-115°) 105° (100°-114°) 0,27 Ekstenzija 180° (179°-180°) 180° (176°-180°) 0,39
1- Mano – Vitnio kriterijus
Ketvirtos KOOS apklausos metu pacientai nenurodė statistiškai reikšmingų atsakymų nei vienoje klausimų grupėje. (9 lentelė)
9 lentelė. KOOS klausimynas 3 mėnesiai po operacijos
1- Mano – Vitnio kriterijus
11.6. Kelio sąnario funkcijos palyginimas UKRP pacientų grupėje.
Remiantis tyrimo duomenimis, praėjus 3 mėnesiams po operacijos, KOOS apklausoje stebimas statistiškai reikšmingas skirtumas skausmo, judrumo, sporto ir gyvenimo kokybės klausimų dalyse. Pacientų atsakymai rodo, jog praėjus 3 mėnesiams po operacijos, jų kelio funkcija ir gyvenimo kokybė buvo geresnė nei prieš operaciją. (10 lentelė)
10 lentelė. UKRP grupės KOOS klausimynas prieš operaciją ir 3 mėnesiai po operacijos
KOOS UKRP (n=16) UKRI (n=15) p reikšmė
1 Simptomai 52 (M=54) 55 (M=56) 0,42 Skausmas 79 (M=80) 79 (M=78) 0,86 Judrumas 82 (M=78) 78 (M=78) 0,38 Sportas 19 (M=20) 22 (M=20) 0,47 Gyvenimo kokybė 47 (M=50) 51 (M=50) 0,49
KOOS Prieš operaciją 3 mėn po operacijos p reikšmė1
Simptomai 51 (M=50) 52 (M=54) 0,87
19
1- Vilkoksono kriterijus
11.7. Kelio sąnario funkcijos palyginimas UKRI pacientų grupėje.
Remiantis KOOS klausimynu, po 3 mėnesių, pacientai UKRI grupėje, nurodė statistiškai reikšmingus atsakymus skausmo, judrumo, sporto ir gyvenimo kokybės klausimuose. Pacientų su implantuotu UKRI tipo endoprotezu kelio sąnario funkcija ir gyvenimo kokybė po 3 mėnesių buvo geresnė nei prieš operaciją. (11 lentelė)
11 lentelė. UKRI grupės KOOS klausimynas prieš operaciją ir 3 menesiai po operacijos.
1- Vilkoksono kriterijus
12. Rezultatų aptarimas
Nustatėme panašius pacientų kelio funkcijos rezultatus, po sąnario endoprotezavimo operacijos, lyginant su užsienio literatūra. Kim et al. savo darbe tyrė 250 pacientų, kurių amžiaus vidurkis 71,6, o moterys sudarė 95% tiriamųjų. [24]. Šiame darbe amžiaus vidurkis buvo 69,37 metai ir didžiąją tiriamųjų dalį taip pat sudarė moterys (67,74%). Didesnis moterų pacienčių skaičius aiškinamas sumažėjančiu estrogenų kiekiu pomenopauziniu laikotarpiu.
Judrumas 44 (M=41) 82 (M=78) 0,001
Sportas 13 (M=14) 19 (M=20) 0,001
Gyvenimo kokybė 30 (M=31) 47 (M=50) 0,001
KOOS Prieš operaciją Po 3 mėn p reikšmė1
Simptomai 51 (M=50) 55 (M=56) 0,71
Skausmas 41 (M=38) 79 (M=78) 0,001
Judrumas 45 (M=43) 78 (M=78) 0,001
Sportas 14 (M=15) 22 (M=20) 0,014
20 Yagishita et al. su kolegomis savo darbe tyrė pacientų pooperacinį skausmą naudodamas VAS. UKRI grupėje buvo nustatytas 4,7 balų, o UKRP grupėje – 5 balų vidurkis. Šis rastas skirtumas yra statistiškai nereikšmingas (p>0,05). [25] Mūsų darbe, praėjus 3 mėnesiams po operacijos, UKRI grupėje buvo nustatytas 2, o UKRP grupėje – 2,5 balų mediana (p=0,14). Šiame tyrime neradome statistiškai reikšmingo VAS skirtumo tarp grupių nei vienu pooperaciniu laikotarpiu (p>0,05).
Mūsų darbe kelio sąnario funkcijai įvertinti buvo naudotas KOOS klausimynas. Statistiškai reikšmingi skirtumai rasti praėjus 5 dienoms po operacijos simptomų (p=0.016) ir gyvenimo kokybės klausimuose (p=0.04). Pacientai su implantuotu UKRP dizaino endoprotezu nurodė dažniau jaučiantys simptomus nei UKRI grupės pacientai. Praėjus 1 ir 3 mėnesiams po operacijos, nebuvo rasta statistiškai reikšmingų skirtumų tarp UKRI ir UKRP grupių (p>0,05). Tokie rezultatai sutampa su Ettinger et al. tyrimu, kuriame UKRI ir UKRP palyginimui taip pat buvo naudotas KOOS klausimynas. Buvo tirti 97 UKRI ir 44 UKRP kelio endoprotezai ir nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas nei vienoje klausimyno dalyje, praėjus 3 mėnesiams po operacijos (p>0,05) [26].
Cho Ky et al. tyrė 102 pacientus ir nenustatė statistiškai reikšmingo ekstenzijos ir fleksijos skirtumo tarp UKRI ir UKRP tipo endoprotezuotų pacientų (p>0,05).[27] Tokie rezultatai sutampa su mūsų tyrimo kojos judesių rezultatais. Nenustatėme statistiškai reikšmingo kojos judesių per kelio sąnarį skirtumo tarp dviejų pacientų grupių po operacijos (p>0,05).
Mat Eil Ismail et al. lygino pacientų grupes pagal KOOS klausimyną ir nustatė statistiškai reikšmingus skirtumus gyvenimo kokybės, simptomų ir skausmo klausimų grupėse UKRP pacientų grupėje, praėjus 3 mėnesiams po operacijos (p<0,05). Sporto ir judrumo skalėse nebuvo rasti statistiškai reikšmingi skirtumai (p>0,05). [28] Šiame darbe praėjus 3 mėnesiams po operacijos buvo nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai skausmo, sporto, judrumo ir gyvenimo kokybės klausimų dalyse (p<0,05).
Šio tyrimo rezultatai yra panašūs į naujausių tyrimų pasaulyje rezultatus. Tyrimas neparodė reikšmingo skirtumo tarp užpakalinį kryžminį raištį išsaugančio ir pakeičiančio kelio sąnario
endoprotezo. Totalinės kelio operacijos metu implanto tipas turėtų būti pasirenkamas priklausomai nuo ortopedo patirties, kelio sąnario ir užpakalinio kryžminio raiščio būklės prieš operaciją.
21
13. Išvados
1. Praėjus 5 dienoms ir 1 mėnesiui po operacijos UKRI protezuoti pacientų kojos judesių amplitudė buvo didesnė nei UKRP protezuoti pacientų, o praėjus 3 mėnesiams po operacijos, UKRP
endoprotezuoti pacientai, galėjo daugiau sulenkti koją, tačiau tai buvo statistiškai nereikšmingi skirtumai.
2. Kelio sąnario pooperacinės funkcijos skirtumai, praėjus 5 dienoms, 1 mėnesiui ir 3 mėnesiams po operacijos, simptomų, skausmo, judrumo, sporto ir gyvenimo kokybės aspektais KOOS klausimyne tarp užpakalinį kryžminį raištį pašalinančio ir išsaugančio endoprotezo buvo statistiškai nereikšmingi.
3. Pacientai, su užpakalinį kryžminį raištį pašalinančiu endoprotezu, praėjus 5 dienoms, 1 mėnesiui ir 3 mėnesiams po operacijos jautė didesnį skausmą nei pacientai su užpakalinį kryžminį raištį išsaugančiu endoprotezu, tačiau rastas skirtumas buvo statistiškai nereikšmingas.
4. Praėjus 3 mėnesiams po TKSE operacijos, pacientai su užpakalinį kryžminį raištį išsaugančiu ir pakeičiančiu kelio endoprotezu nurodė geresnius KOOS kelio funkcijos rodiklius simptomų, skausmo, judrumo, sporto ir gyvenimo kokybės klausimais. Rezultatų skirtumas, lyginant priešoperacinius ir 3 mėnesių pooperacinius rezultatus, buvo statistiškai reikšmingas visose KOOS klausimyno dalyse.
22
14. Literatūros sąrašas
1. Suthar RK, Parekh DR, Mistry SB. Cruciate retaining versus posterior-stabilized total knee arthroplasty: a short-term comparative study. Int J Res Orthop 2018;4:726-30.
2. Sierra RJ, Berry DJ. Surgical technique differences between posterior-substituting and cruciate-retaining total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2008;23(7 Suppl):20–23.
3. Cram P, Lu X, Kates SL, Singh JA, Li Y, Wolf BR. Total knee arthroplasty volume, utilization, and outcomes among Medicare beneficiaries, 1991-2010. JAMA. 2012;308(12):1227-36.
4. Campbell's Operative Orthopaedics, 9th ed, Canale ST (Ed), Mosby, 1999.
5. Mayne A, Harshavardhan HP, Johnston LR, Wang W, Jariwala A. Cruciate Retaining compared with Posterior Stabilised Nexgen total knee arthroplasty: results at 10 years in a matched cohort. Ann R Coll Surg Engl. 2017;99(8):602-606.
6. Gundry M, Hopkins S, Knapp K. A Review on Bone Mineral Density Loss in Total Knee Replacements Leading to Increased Fracture Risk. Clin Rev Bone Miner Metab. 2017;15(4):162-174.Roos EM, Toksvig-larsen S. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) - validation and comparison to the WOMAC in total knee replacement. Health Qual Life Outcomes. 2003; 1:17.
7. Ehlinger M, Adam P, Abane L, Rahme M, Moor BK, Arlettaz Y, Bonnomet F. Treatment of periprosthetic femoral fractures of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19:1473– 1478.
8. Klimek L, Bergmann KC, Biedermann T, et al. Visual analogue scales (VAS): Measuring instruments for the documentation of symptoms and therapy monitoring in cases of allergic rhinitis in everyday health care: Position Paper of the German Society of Allergology (AeDA) and the German Society of Allergy and Clinical Immunology (DGAKI), ENT Section, in collaboration with the working group on Clinical Immunology, Allergology and Environmental Medicine of the German Society of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery (DGHNOKHC). Allergo J Int. 2017;26(1):16-24.
9. Argenson JN, Boisgard S, Parratte S et al. . Survival analysis of total knee arthroplasty at minimum 10 years follow-up: A multicenter French nationwide study including 846 cases. Orthop Traumatol Surg Res 2013; : 385–390.
23 10. ( Claes S, Vereecke E, Maes M, Victor J, Verdonk P, Bellemans J. Anatomy of the anterolateral
ligament of the knee. J Anat. 2013;223(4):321-8.)
11. Flandry F, Hommel G. Normal anatomy and biomechanics of the knee. Sports Med Arthrosc Rev. 2011;19(2):82-92
12. Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M. Injury incidence and injury patterns in professional football: the UEFA injury study. Br J Sports Med. 2011;45(7):553-8.
13. Mahomed NN, Barrett J, Katz JN, Baron JA, Wright J, Losina E. Epidemiology of total knee replacement in the United States Medicare population. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(6):1222-8. 14. T. F. Grieco, A. Sharma, R. D. Komistek, H. E. Cates, The journal of arthroplasty. 31, 694-701
(2016)
15. Bae DK, Song SJ, Kim KI, Hur D, Lee HH. Intraoperative factors affecting conversion from cruciate retaining to cruciate substituting in total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(10):3247–3253
16. Su EP. Fixed flexion deformity and total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(11 Suppl A):112–115.
17. Scott WN. Insall & Scott surgery of the knee. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018. pp. 1502– 1508
18. Chalidis BE, Sachinis NP, Papadopoulos P, Petsatodis E, Christodoulou AG, Petsatodis G. Long-term results of posterior-cruciate-retaining Genesis I total knee arthroplasty. J Orthop Sci. 2011;16(6):726–731.
19. D'Anchise R, Andreata M, Balbino C, Manta N. Posterior cruciate ligament-retaining and posterior-stabilized total knee arthroplasty: differences in surgical technique. Joints. 2013;1(1):5– 9.
20. Bae DK, Song SJ, Park MJ et al. Twenty-year survival analysis in total knee arthroplasty by a single surgeon. J Arthroplasty 2012; : 1297–1304.
21. Ritter MA, et al. The effect of postoperative range of motion on functional activities after posterior cruciate-retaining total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2008;90:777
22. Abdel MP, Morrey ME, Jensen MR, Morrey BF. Increased long-term survival of posterior cruciate-retaining versus posterior cruciate-stabilizing total knee replacements. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(22):2072–2078.
23. Zhang W, Doherty M, Peat G, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(3):483-9.
24 24. Sloan M, Premkumar A, Sheth NP. Projected Volume of Primary Total Joint Arthroplasty in
the U.S., 2014 to 2030. J Bone Joint Surg Am. 2018; 100(17):1455-1460.
25. Yagishita, K, Muneta, T, Ju, YJ. High-flex posterior retaining vs posterior cruciate-substituting designs in simultaneous bilateral total knee arthroplasty: a prospective, randomized study. J Arthroplasty 2012; 27(3): 368–374.
26. Ettinger, M., Savov, P., Windhagen, H., Mielke, E., & Calliess, T. (2019). Cruciate retaining versus posterior stabilized total knee arthroplasty for the treatment of valgus osteoarthritis? Orthopaedic Journal of Sports Medicine.
27. Kim YH, Choi Y, Kwon OR, Kim JS. Functional outcome and range of motion of high-flexion posterior cruciate-retaining and high-flexion posterior cruciate-substituting total knee prostheses: a prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(4):753–760.
28. Mat eil ismail MS, Sharifudin MA, Shokri AA, Ab rahman S. Preoperative physiotherapy and short-term functional outcomes of primary total knee arthroplasty. Singapore Med J . 2016; 57(3):138-43.
