LIETUVOS SVIEKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
ORTOPEDIJOS – TRAUMATOLOGIJOS KLINIKA
Spartaus paciento sveikimo programos taikymo gydymo rezultatai po
kelio sąnario endoprotezavimo operacijos
Magistro baigiamasis darbas
Medicina
Darbo vadovas Prof. Alfredas Smailys
Darbą atliko Lukas Dumčius
2
Turinys
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. SĄVOKOS ... 7
7. ĮVADAS ... 8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 14
11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 16
12. IŠVADOS ... 21
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 22
3
1. SANTRAUKA
Lukas Dumčius. Spartaus paciento sveikimo programos taikymo gydymo rezultatai po kelio sąnario endoprotezavimo (EP) operacijos.
Darbo tikslas – prospektyviai įvertinti pacientų gydymo rezultatus po kelio sąnario EP
operacijos taikius GSP.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti tiriamosios grupės pacientų sveikimą ir gyvenimo kokybės pokyčius taikant GSP
remiantis KOOS ir SF-36 klausimynais.
2. Palyginti pacientų, kuriems netaikyta GSP, ir tiriamosios grupės pacientų gyvenimo kokybę
ir su keliu susijusių simptomų išreikštumą.
3. Įvertinti kelio sąnario funkcijos atsistatymą tiriamosios grupės pacientams, kuriems taikyta
GSP, bei įvertinti judesio amplitudės atsistatymo įtaką gyvenimo kokybei.
4. Remiantis laboratoriniais tyrimais nustatyta hemoglobino verte prieš operaciją ir 1 diena po
operacijos įvertinti kraujo netekimo operacijos metu įtaką gydymo rezultatams.
Tyrimo kontingentas ir metodai – prospektyviai tirta 43 LSMUL KK Ortopedijos-
traumatologijos klinikos pacientai po kelio sąnario EP taikant GSP. Rinkti demografiniai duomenys, tirtas hemoglobino kiekis prieš ir po operacijos, vertinta gyvenimo kokybė prieš ir 3 mėnesiai po operacijos pagal SF-36 ir KOOS klausimynus. Rezultatai lyginti su kontroline grupe.
Rezultatai–amžiaus vidurkis - 67,6 metai. GSP grupėje SF-36 rezultatai – fizinis aktyvumas
prieš operaciją 42, po - 52, skausmas – 52 ir 58 atitinkamai. GSP grupėje pagal KOOS gauta – skausmas prieš operaciją 48, po - 63, simptomai - 48 ir 64, judrumas - 54 ir 65, sportas/laisvalaikis 17 ir 41, gyvenimo kokybė 34 ir 51 atitinkamai. Lyginant GSP grupę su kontroline pagal KOOS rezultatus – simptomai prieš operaciją 64, po operacijos 67, judrumas 65 ir 69 atitinkamai. Tiriamųjų kelio lenkimas 1 diena prieš operaciją 95o šiek tiek sumažėjo 3 mėnesiai po operacijos iki 92o. GSP grupės kelio fleksija 3 mėnesiai po operacijos, kai 3 dienos po operacijos kelio fleksija >=85o– 94o, kai <85o – 89o.
Išvados-pagal SF-36 - gydymas pagal GSP sąlygojo geresnį pacientų fizinio aktyvumo lygį,
silpnesnį skausmą, o pagal KOOS – silpnesnį skausmą, simptomus, geresnį judrumą, sportą ir laisvalaikį, gyvenimo kokybę. Pagal KOOS GSP pacientai per 3 mėnesius pasiekia tokį patį simptomų lygį ir judrumą kaip ir kontrolinės grupės pacientai. GSP pacientai pasiekia beveiki tokią pačią kelio fleksiją, kaip ir prieš operaciją. Didesnė sąnario fleksija 3 dienos po operacijos GSP grupėje sąlygojo geresnę sąnario fleksiją po 3 mėnesių. Sąnario fleksija 1 ir 3 dienos po operacijos bei kraujo netekimas operacijos metu neturi įtakos KOOS rezultatams 3 mėnesiai po operacijos.
Raktiniai žodžiai–ERAS, kelio sąnario endoprotezavimas, greitojo sveikimo programa,
4
2. SUMMARY
Lukas Dumčius. Treatment results after applying enhanced recovery after surgery (ERAS) program for total knee arthroplasty (TKA) patients.
Research aim – prospectively evaluate treatment results in patients, treated according to ERAS
program, after TKA.
Research objectives:
1. Evaluate convalescence and changes in quality of life in investigatory group by means of
SF-36 and KOOS questionnaires.
2. Compare knee-related symptoms and quality of life in investigatory group patients with
those, who received traditional TKA.
3. Evaluate the recovery of knee function in investigatory group and measure the impact of
knee recovery to quality of life.
4. Evaluate the impact of blood loss during surgery on post-operative quality of life according
to blood hemoglobin levels before and 1 day after surgery.
Research contingent and methods – 43 patients, who undergone TKA according to ERAS in
LUHSH KK department of Orthopedics- Traumatology, were included in the study. Demographics, perioperative hemoglobin values were documented. Quality of life and other symptoms were evaluated by means of KOOS and SF-36 questionnaires before and 3 months after the surgery. Results were compared with control group.
Results – mean ERAS patient age - 67,6. According to SF-36 – physical functioning in ERAS
group before surgery 42, after - 52, pain 52 and 58 respectively. According to KOOS – pain in ERAS group before surgery 48, after 63, symptoms 48 and 64, activities of daily living 54 and 65, sports/recreation 17 and 41, quality of life 34 and 51 respectively. When comparing the ERAS group to the control – symptoms before surgery 64, after - 67, activities of daily living 65 and 69 respectively. Knee flexion 1 day after surgery 95o, 3 months after surgery 92o. Knee flexion 3 month after operation, when 3-day post-operative knee flexion is >=85o – 94o, when <85o – 89o.
Conclusions – according to SF-36 – treatment according to ERAS program determined a better
level of physical functioning and lower levels of pain. According to KOOS – lower levels of pain, symptoms, less impaired activities of daily living, sports/ recreation, and better quality of life. According to KOOS, ERAS patients achieved the same level of symptoms and can perform activities of daily living at the same level 3 months after surgery as the patients from control group 6 months after surgery. Better knee flexion at 3 days after surgery determined a better degree of knee flexion 3 months later. Knee flexion 1 and 3 days after surgery and operative blood loss had no impact on KOOS results 3 months after surgery.
5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
5. SANTRUMPOS
GSP – greito sveikimo programa
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Kauno klinikos
SF-36 – 36-šių klausimų anketa, vertinanti pacientų sveikatą ir jos įtaką kasdienybei ( angl. Short Form - 36 Health Survey)
KOOS – klausimynas, skirtas įvertinti pacientų nuomonę apie savo kelį ( angl. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score)
SN – standartinis nuokrypis
SD – standartinis nuokrypis ( angl. standard deviation) EP – endoprotezavimas
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos M – mediana
7
6. SĄVOKOS
ERAS – greitojo sveikimo po chirurginių intervencijų programa, kurios metu taikomas tarpdisciplininis bendradarbiavimas siekiant užtikrinti greičiausią įmanomą paciento pasveikimą ir geriausią įmanomą gyvenimo kokybę po operacijos.
8
7. ĮVADAS
Kelio sąnario artrozė – vis didėjanti problema ne tik Lietuvoje, bet ir pasaulyje. Lietuvoje sergančiųjų kelio sąnario artroze per 10 metų padidėjo nuo 40370 atvejų 2006-aisiais iki 55175 atvejų 2016 metais[1]. Pavyzdžiui vienoje iš Danijos ligoninių stambiųjų sąnarių endoprotezavimo operacijų dažnis padidėjo trigubai [2]. JAV 2010 metais atlikta 650 000 kelio sąnario endoprotezavimo operacijų, o pačių operacijų skaičius nuo 1997 iki 2009 metų padidėjo 84% [3] Kelio sąnario endoprotezavimo operacijų skaičius didėja ne tik visame pasaulyje, bet ir Lietuvoje[4]. Dar 1974 metais skelbtuose Mayo klinikos klubo sąnario endoprotezavimo protokoluose numatomas išrašymas 21-ą pooperacinę dieną [5]. Didelis ir nuolatos didėjantis sergamumas stambiųjų sąnarių artrozėmis bei ilgas hospitalizacijos laikas po stambiųjų sąnarių endoprotezavimo operacijų yra didelė našta ir valstybės sveikatos apsaugos sistemai, ir visai visuomenei. Svarbu atsižvelgti ir į tai, kad negydant šios ligos ženkliai krenta ne tik pacientų darbingumas, bet ir gebėjimas gyventi pilnavertį gyvenimą. Todėl GSP (greitojo sveikimo programa) įgyją didelę reikšmę šiandieninėje sveikatos apsaugoje. Šios programos tikslas – taikant interdisciplininį bendradarbiavimą kuo geriau paruošti pacientą artėjančiai operacijai, užtikrinti aukščiausios kokybės priežiūrą perioperaciniu laikotarpiu ir tinkamą reabilitaciją po jos. Imantis šių veiksmų pasiekiama greitesnio, kokybiškesnio paciento sveikimo, mažesnių sveikatos priežiūros sistemos kaštų [6], optimizuojamas sveikatos priežiūros įstaigų darbas, mažėja komplikacijų dažnis, o, svarbiausia, gerėja pacientų gyvenimo kokybė.
Tačiau nors pasaulyje vienareikšmiai sutinka su tuo, kad GSP pagerina pacientų gyvenimo kokybę ir kitus minėtus rodiklius, vieningo GSP protokolo pasaulyje nenustatyta. Šių protokolų skirtumas paskatino atlikti tyrimą LSMUL KK Ortopedijos – traumatologijos klinikoje siekiant įvertinti, ar šioje įstaigoje taikoma GSP yra sėkminga. Pagrindinis tikslas yra įvertinti, kaip patys pacientai suvokia savo simptomų sunkumą, ligos įtaką kasdienybei ir tam, kaip operacinis gydymas pagerino jų savijautą vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu bei kokie veiksniai turėjo daugiausia įtakos šiam vertinimui.
9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: prospektyviai įvertinti pacientų gydymo rezultatus po kelio sąnario EP
operacijos taikius GSP.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti tiriamosios grupės pacientų sveikimą ir gyvenimo kokybės pokyčius taikant GSP
remiantis KOOS ir SF-36 klausimynais.
2. Palyginti pacientų, kuriems netaikyta GSP, ir tiriamosios grupės pacientų gyvenimo kokybę
ir su keliu susijusių simptomų išreikštumą.
3. Įvertinti kelio sąnario funkcijos atsistatymą tiriamosios grupės pacientams, kuriems taikyta
GSP, bei įvertinti judesio amplitudės atsistatymo įtaką gyvenimo kokybei.
4. Remiantis laboratoriniais tyrimais nustatyta hemoglobino verte prieš operaciją ir 1 diena po
10
9. LITERATŪROS APŽVALGA
Greitojo sveikimo programų sėkmingumui įtakos turi daug veiksnių. Vienas iš jų – pacientų atranka bei tarpinstitucinis ir interdisciplininis bendradarbiavimas. Štai Michael Schneider ir kiti [5] tyrė predikcinius veiksnius, turinčius įtakos pacientų sveikimui po kelio sąnario endoprotezavimo operacijos. Tyrime dalyvavo 48 pacientai, kuriems nebuvo taikyti jokie atrankos kriterijai. Tyrimo metu nustatyta, kad daugiausiai įtakos ilgesnei pacientų hospitalizacijai turėjo amžius, ASA klasė ir priešoperaciniam nuskausminimui vartoti vaistai. Hospitalizacijos trukmei mažai įtakos turi ir pacientų KMI, nebent jie labai arba liguistai nutukę [7]. Taip pat autoriai atkreipia dėmesį, kad sėkminga reabilitacija pagal GSP yra galima nevykdant intensyvios pacientų atrankos taip nekeliant pavojaus klinikiniam saugumui. Tačiau norint išpildyti šią sąlyga yra būtina gerai organizuota socialinė ir fizioterapinė sistema. Tai pagrįstu ir Starks ir kitų atliktas tyrimas, vertinantis GSP efektyvumą ir tinkamumą senesnių pacientų grupėje. Tyrimo metu nustatyta, kad vidutinė hospitalizacijos trukmė sumažėjo visose amžiaus grupėse, o ypač vyresnių, nei 85 metų pacientų grupėje [8]. Taip pat nustatyta, kad pakartotinių hospitalizacijų dažnis amžiaus grupėje virš 85 metų sumažėjo 45% lyginant ligoninės vidurkį su nacionaliniu vidurkiu ( Jungtinėje Karalystėje). Tai pagrindžia GSP aktualumą ir svarbą senstančioje vakarų visuomenėje. Husted ir kiti aprašo sėkmingą GSP diegimą Danijoje, ko dėka hospitalizacijos trukmės mediana sumažėjo nuo 10-11 dienų 2000 metais iki 4 dienų 2009 metais [9]. Autoriai pabrėžia, kai tai buvo įmanoma taikant tarpdisciplininį pacientų švietimą ir daugiainstitucines pastangas. Sėkmingą GSP diegimą Škotijos ortopediniuose skyriuose aprašo Scott ir kiti. Autoriai taip pat ypatingą svarbą teikia tarpdisciplininiam bendradarbiavimui ir vietinių organizacinių bei logistinių resursų panaudojimui pacientų labui, kas sudaro sąlygas ankstesniam pacientų mobilizavimui ir ankstesniam pacientų išrašymui [10]. GSP efektyvumą trumpinant hospitalizacijos laiką ir spartinant ligonių sveikimą aprašo Stowers ir kiti [11]. Šeimos įtaką tyrinėjo Berthelsen ir kiti. Tyrimo metu buvo vertinamas pacientų artimųjų elgesys pacientų gydymo pagal GSP metu. Tyrimo metu įvertintas artimųjų noras palaikyti pacientus ir vertinta jų svarba sukuriant tinkamą socialinę ir psichologinę aplinką, reikalingą sėkmingam sveikimui [12].
Vienas iš GSP tikslų – ankstyva mobilizacija, reabilitacija ir išrašymas iš stacionaro. Būtų galima pagalvoti, kad mažiau intensyvi gydytojų priežiūra dėl ankstyvo išrašymo sąlygoja didesnę įvairių ankstyvų ir vėlyvų komplikacijų riziką. Tačiau Husted ir kiti tyrinėjant pakartotinių hospitalizacijų dažnį taikant GSP norint patikrinti, ar trumpėjanti hospitalizacija po kelio sąnario EP ( endoprotezavimo) didina artimųjų komplikacijų riziką nustatyta, kad taikant GSP pakartotinių
11
hospitalizacijų dažnis nedidėja, dislokacijų ir kitų manipuliacijų dažnis nekinta [13]. Panašius rezultatus aprašo ir Auyong ir kiti [14]. H. Husted ir kiti taip pat nustatė, kad taikant GSP po kelio EP ir taikant ne tik ankstyvą mobilizaciją, kuo trumpesnės hospitalizacijos taktiką, bet ir trumpos trukmės medikamentinę tromboembolijų profilaktiką pasiekiami ne blogesni rezultatai lyginant su gydymo taktikomis, kai tromboembolijų profilaktika taikoma ilgesnį laiką ( iki 36 dienų)[15]. Kai kurie autoriai JAV kalba net apie kelio sąnario endoprotezavimą kaip apie dienos chirurgijos/ ambulatorinę procedūra [16]. Kaip viena iš tokio pasirinkimo priežasčių nurodoma didesnė infekcijos rizika ligoninėse, o kaip būtinos tokios procedūros sėkmės sąlygos nurodomos ypatinga pacientų atranka, priešoperacinis pacientų paruošimas ypač išsiaiškinant ir realizuojant paciento lūkesčius, tinkamos chirurginės technikos naudojimas ir tinkamas pooperacinio skausmo malšinimas. Daug svarbos teikiama paciento informavimui, nes tik tinkamai informuotas ir procedūra bei gydymo tikslus suprantantis pacientas yra linkęs sutikti su trumpesniu stacionarizavimu. Jorgensen ir kiti vertino su kritimais susijusių pakartotinių hospitalizacijų dažnį, priežastis ir sąsajas su pirminės hospitalizacijos trukme. Nustatyta, kad pakartotinės hospitalizacijos dėl kritimo rizika yra didžiausia pirmomis 30 dienų po kelio EP taikant GSP. Taip pat nustatyta, kad absoliutus kritimų dažnis šioje pacientų grupėje yra žemas, mažėja po pirmųjų 30 dienų ir yra labiau susijęs su paciento savybėmis, o ne pirminės hospitalizacijos po kelio EP trukme [17]. Taip pat pabrėžiama, kad siekiant sumažinti chirurginių intervencijų sąlygotą kritimų dažnį tam tinkamos priemonės turi būti taikomos primomis 30 dienų, o įvykus kritimui būtina kritimo priežasties diferencinė diagnostika. Komplikacijų dažnį po kelio EP taikant GSP aptaria ir Glassou ir kiti. Šiame tyrime nustatyta, kad po GSP įdiegimo nacionaliniu lygmeniu Danijoje nepadidėjo pakartotinių hospitalizacijų, pakartotinių operacijų dažnis bei pacientų mirtingumas [18]. Husted ir kiti vertino GSP įtaką pakartotinėms intervencijoms 1 metų laikotarpiu. Nustatyta, kad pacientų, kuriems taikyta GSP, grupėje pakartotinių intervencijų dažnis buvo mažesnis arba labai panašus lyginant su tradiciniais gydymo protokolais [19]. Todėl prieita išvados, kad GSP taikymas nedidina pakartotinių intervencijų rizikos, nors pirminės hospitalizacijos trukmė yra trumpesnė. Tokiems rezultatams įtakos galima turi optimizuotas skausmo gydymas ir ankstyva mobilizacija.
Literatūroje taip pat nagrinėjama GSP nauda ne tik pirminėms kelio sąnario endoprotezavimo operacijoms, bet ir atliekant reviziją dėl neinfekcinių priežasčių. Husted ir kiti nustatė, kad pacientai, kuriems atliekama kelio sąnario revizija gali būti įtraukiami į GSP [20]. Išeitys tokių operacijų metu yra panašios kaip ir po pirminio kelio sąnario EP kalbant apie hospitalizacijos trukmę, ligotumą ir pacientų pasitenkinimą. Tačiau šie rezultatai negali būti priimami vienareikšmiai, nes autoriai nurodo, kad rezultatų patvirtinimui reikalingos didesnės patvirtinančios studijos.
Viena iš GSP sėkmingumo sąlygų – tinkama, efektyvi ir ankstyva reabilitacija. Jakobsen ir kiti vertino progresinio kojos raumenų treniravimo galimumą po kelio sąnario EP reabilitacija taikant 1-2 dienos po operacijos. Autoriai nustatė, kad ankstyva reabilitacija ,taikant progresinį raumenų jėgos
12
treniravimą, yra tinkama. Tokia taktika sąlygoja didesnę kelio sąnario tiesimo jėgą ir didesnį maksimalų ėjimo greitį nedidindama kelio tinimo ir kelio skausmo pirmomis 2 savaitėmis po operacijos. Procedūrų metu pacientas gali patirti vidutinio stiprumo kelio skausmo, kuris darosi vis mažesnis gydymo eigoje. Kelio ramybėje prieš ir po treniruočių neskauda arba skauda lengvai [21]. Autoriai pastebi, kad rezultatų patvirtinimui reikalinga didesnė studija. Larsen ir kiti savo tyrime atkreipia dėmesį į tai, kad pacientams po kelio sąnario EP taikant GSP gali būti tikslinga skirti papildomą reabilitacinį gydymą, nes tai turi teigiamos įtakos ankstyvoms funkcinėms išeitims [22]. Autoriai taip pat atkreipia dėmesį, kad skausmo nebuvimas arba lengvas skausmas, taip pat geras funkcinis pajėgumas yra sietinas su aukšta su sveikata susijusia gyvenimo kokybe bei su faktu, kad pacientai yra patenkinti jiems taikytu gydymu. Quack ir kiti nustatė, kad sėkminga reabilitacija taikant GSP ženkliai mažina hospitalizacijų trukmę, mažina išlaidas sveikatos priežiūrai, gerina gydymo išeitis ankstyvuoju ir viduriniu sveikimo periodu [23].
GSP taikymas turi įtakos ne tik komplikacijų dažniui, hospitalizacijos trukmei bei kitiems objektyviems kriterijams, tačiau ir pacientų pasitenkinimui gydymu ir gyvenimo kokybei. Specht ir kiti tyrė pacientų pasitenkinimą gydymu taikant GSP po kelio sąnario EP. Tyrimo metu naudota skaitinė reitingavimo skalė ( angl. numerical rating scale), kurioje pacientei vertina savo pasitenkinimą įvairiais aspektais nuo 0 iki 10 balų, kur 10 reiškia ypatingą pasitenkinimą. Tyrimo metu nustatyta, kad pacientai yra patenkinti tokiu gydymu ( tarp 8,5-10 balai) [24]. Pasitenkinimas buvo vertintas 10 dienų po išrašymo, tad autoriai pastebi, kad būtų tikslinga vertinti pasitenkinimą gydymu praėjus ir keliams savaitėms po operacijos, siekiant tiksliau įvertinti pacientų gydymo patirtis.
Siekiant kuo didesnio GSP efektyvumo nagrinėjama ir įvairių procedūrų bei intervencijų įtaka gydymo išeitims. Harsten ir kiti vertino varžčio naudojimo įtaką kelios sąnario EP operacijų metu ir lygino gydymo išeitis su grupe pacientų, kuriems varžtis buvo nenaudotas. Nustatyta, kad kelio tiesimo jėga sumažėjo 90% atvejų abiejose grupėse. Taip pat varžčio grupė neteko mažiau kraujo operacijos metu. Pooperacinis hemoglobino kiekis, skausmas, pykinimas, hospitalizacijos trukmė, kelio tinimas abiejose grupėse nesiskyrė [25]. Prieita išvados, kad varžčio naudojimas neturi įtakos kelį tiesiančių raumenų jėgos išsaugojimui pirmomis 48 valandomis po operacijos. Pacientų pasitenkinimą vertino Van Egmond ir kiti [26]. Tyrimo metu pacientam buvo duotas 6 savaičių dienoraštis su įvairiais tarptautiniu lygmeniu patvirtintais klausimynais. Nustatyta, kad 28 pacientai iš 30 buvo patenkinti trumpa hospitalizacijos trukme, fizioterapijos intensyvumas buvo stebėtinai žemas, o pacientų gyvenimo kokybė 6 savaitės po išrašymo ir prieš operaciją buvo labai panaši. Gydymo pagal GSP įdiegimo įtaką pacientų pasitenkinimui vertino Winther ir kiti. Tyrimo metu nustatytas ne tik aukšto lygio pacientų pasitenkinimas gydymu, pagerėjusi su sveikata susijusi gyvenimo kokybė ( angl. health related quality of life), funkcionalumas, bet ir sutrumpėjusi hospitalizacijos trukmė, mažas revizijų dažnis [27].
GSP taikymas gali išskirtinai turėti įtakos pacientų gyvenimo kokybei. Stevens-Lapsey ir kiti tyrinėjo KOOS klausimyno rezultatus po kelio sąnario EP netaikant GSP. Nustatyta, kad ir netaikius
13
GSP stebimi reikšmingi pagerėjimai visose KOOS skalėse praėjus 3 ir 6 mėnesiams po operacijos [28]. Didžiausias pagerėjimas stebimas 1 metai po operacijos netaikant GSP [29]. Kituose darbuose minima, kad atlikus kelio sąnario EP netaikant GSP pagerėja tik pacientų skausmo suvokimas, funkcija, su sveikata susijusi gyvenimo kokybė, tačiau fizinis aktyvumas nekinta [30]. Christiaan Keurentjes ir kiti nustatė, kad socioekonominė pacientų padėtis neturi įtakos su sveikata susijusios gyvenimo kokybės pagerėjimui [31]. Literatūroje taip pat minima, kad pacientų pasitenkinimas priežiūra ir taikomu gydymu tuojau pat po operacijos yra geras predikcinis faktorius nuspėjant, kaip pacientas bus patenkintas gydymu 1 metai po operacijos [32]. Tačiau visų preoperacinių veiksnių visuma literatūroje pateikiama kaip nereikšmingas predikcinis veiksnys, skirtas vertinti pasitenkinimą gydymu po operacijos [33]. Taip pat verta pastebėti, kad tie pacientai, kurių priešoperacinės gyvenimo kokybės vertinimas yra aukščiau tam tikro slenksčio, po operacijos greičiausiai patirs mažesnį gyvenimo kokybės pagerėjimą [34]. Buvo pastebėta, kad didesnis pacientų aktyvumas prieš operaciją sietinas su geresne perioperacine skausmo kontrole, mažiau intensyviais simptomais, geresne psichine sveikata, didesniu pasitenkinimu po EP [35].
14
10. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Prospektyvinė tiriamoji grupė buvo suformuota iš 43 LSMULL KK ortopedijos-traumatologijos skyriuje gydytų pacientų , kuriems atliktas kelio sąnario EP taikant GSP. Buvo fiksuojami pacientų demografiniai duomenys, hemoglobino lygis prieš operaciją, 1 diena po operacijos ir 3 dienos po operacijos, tikrinta kelio sąnario judesių amplitudė prieš operaciją, 1 diena po operacijos, 3 dienos po operacijos ir 3 mėnesiai po operacijos. Siekiant įvertinti kelio sąnario pažeidimą ir jo įtaką gyvenimo kokybei pacientų prašyta užpildyti kelio sąnario pažeidimo ir osteoartrito pasekmių klausimyną (KOOS) ir SF-36 ( angl. Short Form 36 Medical Outcomes Study questionnaire) klausimyną prieš operaciją ir 3 mėnesiai po operacijos. Kontrolinė grupė suformuota remiantis 2014 metų JMTK tezių knygoje pateiktu V. Tamaliūno tyrimu [36], kurio metu buvo tiriamas 31 LSMUL KK ortopedijos-traumatologijos skyriuje gydytas pacientas po kelio sąnario EP netaikant GSP. Verta paminėti, kad kontrolinės grupės pacientų gyvenimo kokybė vertinta pagal KOOS klausimyną prieš operaciją ir 6 mėnesiai po operacijos.
KOOS klausimynas susideda iš 5 gretutinių skalių – skausmo, kitų simptomų, kasdieninės veiklos, sporto ir rekreacinės funkcijos ir kelio sąlygotos gyvenimo kokybės. Atsakinėjant į klausimus pacientas turi turėti omenyje paskutines 7 dienas. Taikant oficialiame klausimyno puslapyje pateiktą vertinimo metodiką gaunami kiekvienos skalės įvertinimai 100 balų sistemoje, kur 100 reiškia simptomų nebuvimą, o 0 – ženkliai išreikštus simptomus.
SF-36 klausimynas susideda iš 36 klausimų ir analizuoja aštuonis sveikatos aspektus : fizinį aktyvumą, veiklos apribojimą dėl fizinių ir emocinių problemų, socialinius ryšius, emocinę būseną, energingumą/gyvybingumą, skausmą ir bendrąjį sveikatos vertinimą. Šiuo klausimynu norima vertinti, kaip pacientas jautėsi 4-ių paskutinių savaičių laikotarpiu. Duomenys apdorojami pagal klausimyną sukūrusios institucijos instrukcijas [37].
Siekiant įvertinti kelio sąnario funkcijos atsistatymą įvairiais aspektais ir funkcijos atsistatymo įtaką gyvenimo kokybei buvo atliekamas papildomas tiriamosios grupės skirstymas į 2 grupes. Pirmas skirstymas atliktas pagal 1-os pooperacinės dienos kelio fleksijos medianinę reikšmę ( vieną grupę sudarė kelią lenkiantys 60 laipsnių ir daugiau(n=27), kitą – mažiau, nei 60 laipsnių(n=16)). Tiriamųjų grupės skirstytos pagal medianinę reikšmę siekiant kuo panašesnio grupių dydžio. Antras skirstymas atliktas pagal 3-ios pooperacinės dienos kelio fleksijos medianinę reikšmę siekiant kuo panašesnio grupių dydžio ( vieną grupę sudarė kelią lenkiantys 85 laipsnius ir daugiau (n=29), kitą – mažiau nei 85 laipsnius(n=14)). Sudarius naujas tiriamųjų grupes buvo lyginamas jų kelio lenkimas 3 mėnesiai po operacijos bei gyvenimo kokybė pagal KOOS klausimyną.
15
Siekiant įvertinti, kaip kraujo netekimas operacijos metu, vertintas pagal hemoglobino pokytį, kuris buvo skaičiuojamas atsižvelgiant į priešoperacinę reikšmę ir reikšmę 1 diena po operacijos, turėjo įtakos tiriamosios grupės gydymo rezultatams, tiriamoji grupė buvo skirstoma į naujas 2 grupes pagal medianinę hemoglobino pokyčio reikšmę (vieną grupę sudarė pacientai, kurių hemoglobino kiekis sumažėjo mažiau nei 18g/l (n= 23), kitą grupę – pacientai, kurių hemoglobino kiekis sumažėjo 18 g/l arba daugiau (n=20)) siekiant kuo panašesnio grupių dydžio. Vertinti abiejų grupių KOOS klausimyno rezultatai ir tikrinta, ar yra statistiškai reikšmingų skirtumų.
Kiekybinio požymio, tenkinančio normalinio skirstinio sąlygas, reikšmių vidurkiai tiriamosiose dviejose nepriklausomose grupėse lyginti taikant parametrinį Stjudento t kriterijų nepriklausomoms populiacijoms. Kiekybinio požymio, netenkinančio normalinio skirstinio sąlygų, reikšmės dviejose nepriklausomose grupėse lygintos taikant neparametrinį Man-Whitney kriterijų, o lyginant tokius pat požymius priklausomose grupėse taikytas Wilcoxon S-R kriterijus. Visų neparametrinių kriterijų taikymo rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio reikšmių medianą lyginamosiose imtyse.
Stebėti skirtumai bei priklausomybės tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai taikant pasirinktą kriterijų ryšio nustatymui gauta p reikšmė buvo mažesnė nei pasirinktas reikšmingumo lygmuo ( α= 0,05) . Duomenų statistinė analizė atlikta SPSS 17.0 programa.
16
11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Tiriamosios grupės pacientų amžiau vidurkis - 67,6 (SN – 10,6) metai. Tiriamosios grupės SF-36 klausimyno rezultatai pateikiami 1 lentelėje.
1 lentelė. Apibendrinti tiriamosios grupės pacientų SF-36 klausimyno rezultatai prieš kelio sąnario endoprotezavimą ir 3 mėnesiai po operacijos.
SF-36 klausimyno aspektas Vidutinė reikšmė prieš operaciją Vidutinė reikšmė 3 mėnesiai po operacijos p reikšmė (palyginimui taikant Wilcoxon S-R kriterijų) Fizinis aktyvumas 42 (SN=16, M=40) 52 (SN=17, M=55) p< 0,001 Veiklos apribojimas dėl fizinių problemų 33 (SN=31, M=25) 41 (SN=34, M=25) p= 0,106 Veiklos apribojimas dėl emocinių problemų 74 (SN=35, M=100) 68 (SN=40, M=100) p= 0,107 Socialiniai ryšiai 77 (SN=19, M=75) 78 (SN=17, M=75) p=0,872 Emocinė būsena 67 (SN=18, M=76) 65 (SN=18, M=68) p=0,652 Energingumas/gyvybingumas 50 (SN=19, M=55) 54 (SN=13, M=55) p=0,059 Skausmas 52 (SN=23, M=57) 58 (SN=19, M=55) p=0,018 Bendrasis sveikatos vertinimas 46 (SN=18, M=50) 48 (SN=16, M=50) p=0,160
Iš šios lentelės galime pamatyti, kad statistiškai reikšmingai 3 mėnesiai po operacijos skyrėsi tik pacientų fizinio aktyvumo ribojimo vertinimas, kuris pagerėjo po operacijos, ir pacientų skausmo vertinimas, kuris taip pat nežymiai statistiškai reikšmingai pagerėjo. Sunku lyginti šiuos rezultatus su kitų autorių pateikiamais pacientų pasitenkinimo gydymų ir gydymo įtakos gyvenimo kokybei, nes dauguma autorių pasitenkinimą vertina 10 balų analoginėje skalėje [38]. Literatūros duomenimis pacientų pasitenkinimas gydymu visada aukštas. Galima daryti išvadą, kad pagrindinės šio pasitenkinimo dedamosios tiriamojoje LSMUL KK Ortopedijos – traumatologijos pacientų grupėje yra fizinio aktyvumo pagerėjimas ir skausmo sumažėjimas. Statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvimas analizuojant kitus aspektus gali būti paaiškintas SF-36 klausimyno struktūra, mat kai kurie klausimai yra gana kategoriški, turintys tik 2 atsakymo variantus. Todėl pacientai 3 mėnesiai po operacijos vis vien linkę arba vertinti savo būklę tam tikrai aspektais taip pat gerai, arba taip pat blogai. Toks kategoriškumas apsunkina procedūros įtakos gyvenimo kokybei vertinimą.
17
Tiriamosios grupės KOOS klausimyno rezultatai pateikiami 2 lentelėje.
2 lentelė. Apibendrinti tiriamosios grupės KOOS klausimyno rezultatai prieš kelio sąnario endoprotezavimo operaciją ir 3 mėnesiai po operacijos.
KOOS aspektas Vidutinė reikšmė prieš operaciją Vidutinė reikšmė 3 mėnesiai po operacijos p reikšmė ( palyginimui taikant Wilcoxon S-R kriterijų) Skausmas 48 (SN=15 , M=47) 63 (SN=10 , M=61) p<0,001 Simptomai 48 (SN=14 , M=46) 64 (SN=10 , M=64) p<0,001 Judrumas/kasdieninis gyvenimas 54 (SN=15 , M=57) 65 (SN=12 , M=65) p<0,001 Sportas/laisvalaikis 17 (SN=19 , M=10) 41 (SN=15 , M=40) p<0,001 Gyvenimo kokybė 34 (SN=20 , M=38) 51 (SN=11 , M=50) p<0,001
Stebime statistiškai reikšmingumas pagerėjimus visais KOOS klausimyno analizuojamais aspektais. Tai paaiškinti galima tuo, kad KOOS klausimynas yra skirtas su keliu susijusios patologijos įtakos gyvenimo kokybei nustatymui. Kiekvienas klausimas turi po 5 atsakymo variantus, todėl klausimynas yra tinkamesnis subtilesnių skirtumų nustatymui, ir, ko gero, šiuo atveju yra tinkamesnis nei SF-36 vertinti gydymo įtaką pacientų gyvenimo kokybei. KOOS klausimyno privalumus patvirtino ir neseniai atlikta studija, vertinanti skirtingų klausimynų galingumą vertinant pacientų gyvenimo kokybę po kelio sąnario endoprotezavimo operacijų [39]. Rezultatai sutampa ir su pacientų grupe, kuriai taikytas kelio sąnario EP netaikant GSP [27]. KOOS klausimyno naudingumas ir vartojimo tikslingumas aptariamas ir literatūroje [40].
Gydymo rezultatų palyginimas remiantis KOOS klausimynu tarp tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų apibendrinamas 3 lentelėje.
3 lentelė. Apibendrintas gydymo rezultatų pagal KOOS klausimyną palyginimas tarp tiriamosios (3 mėnesiai po operacijos) ir kontrolinės (6 mėnesiai po operacijos) grupių.
KOOS aspektas Vidutinės reikšmės po gydymo taikius ERAS praėjus 3 mėnesiams (n=43). Vidutinės reikšmės po gydymo ERAS netaikius ir praėjus 6 mėnesiams (n= 31). p reikšmė ( taikant Stjudento t kriterijų nepriklausomoms populiacijoms) Skausmas 63 (SN=10) 69 (SN=14) p= 0,035 Simptomai 64 (SN=10) 67 (SN=15) p= 0,305 Judrumas/kasdieninis gyvenimas 65 (SN=12) 69 (SN=15) p= 0,207 Sportas/laisvalaikis 41 (SN=15) 69 (SN=16) p<0,001 Gyvenimo kokybė 51 (SN=11) 71 (SN=16) p<0,001
18
Statistiškai reikšmingai geriau savo būklę skausmo, sporto/laisvalaikio, gyvenimo kokybės aspektais vertino kontrolinės grupės pacientai. Tai paaiškinti greičiausiai būtų galima tuo, kad kontrolinė grupė vertinta 6 mėnesiai po operacijos, o tiriamoji grupė – tik 3 mėnesiai. Siekiant objektyviau įvertinti skirtumus būtų tikslingą atlikti papildomą studiją. Įdomiau yra tai, kad nors pacientų būklės vertintos ir skirtingais laikotarpiais, tačiau tiriamojoje grupėje simptomų ir judrumo/kasdieninio gyvenimo aspektai vertinti taip pat, kaip ir kontrolinėje grupėje. Tačiau daryti išvados, kad ERAS pacientai sveiko greičiau daryti negalime dėl skirtingo vertinimo laiko. Ko gero galima tikėtis, kad statistiškai reikšmingo skirtumo nebūtų atlikus matavimus vienodu laiku po operacijos remiantis [27] ir tyrimo metu gautais rezultatais.
Kelio lenkimo judesio amplitudė tiriamojoje grupėje prieš operaciją, 1 diena po operacijos, 3 dienos po operacijos ir 3 mėnesiai po operacijos pateikiama 4 lentelėje.
4 lentelė. Kelio sąnario fleksijos amplitudė tiriamojoje grupėje 1 dieną prieš operaciją, 1 diena po operacijos, 3 dienos po operacijos ir 3 mėnesiai po operacijos.
1 diena prieš operaciją ( laipsniais) 1 diena po operacijos ( laipsniais) 3 dienos po operacijos ( laipsniais) 3 mėnesiai po operacijos ( laipsniais) Kelio sąnario fleksija 95 (SN= 5) 59 (SN=8) 86 (SN=6) 92 (SN=5)
Lyginant kelio lenkimo amplitudes tiriamojoje grupėje 1 diena prieš operaciją ir 3 mėnesiai po operacijos stebimas nors ir menkas, tačiau statistiškai reikšmingas sumažėjimas. ( Wilcoxon S-R kriterijus, p=0,03).
Šie rezultatai gali būti vertinami dvejopai, mat matome statistiškai reikšmingą kelio fleksijos sumažėjimą, tačiau šis skirtumas tėra minimalus ir labai artimas kelio fleksijai 1 diena prieš operaciją. Todėl galima teigi, kad per 3 mėnesius po operacijos kelio fleksija beveik grįžta į priešoperacinį lygį.
5-oje lentelėje pateikiami apibendrinti tiriamosios grupės 1-os dienos ir 3-jų dienų po operacijos kelio lenkimo įtakos kelio lenkimui po 3 mėnesių rezultatai.
19
5 lentelė. Tiriamosios grupės 1-os ir 3-jų dienų po operacijos skirtingos kelio lenkimo amplitudės įtaka kelio lenkimui 3 mėnesiai po operacijos.
Lenkimo amplitudė 3 mėnesiai po operacijos
p (lyginant taikytas Man-Whitney kriterijus) 1 diena po operacijos >= 60o (n=27) 92 (SN=5) 0,761 1 diena po operacijos < 60o (n=16) 93 (SN=6) 3 diena po operacijos >= 85o (n=29) 94 (SN=5) 0,001 3 diena po operacijos < 85o (n=14) 89 (SN=3)
Tiriamosios grupės pacientai suskirstyti į dvi naujas grupes pagal medianinę kelio lenkimo amplitudės laipsniais reikšmę siekiant kuo panašesnio tiriamųjų grupių dydžio. Pirmos pooperacinės dienos kelio lenkimo amplitudės medianinė reikšmė buvo 60 laipsnių, antros dienos – 85 laipsniai.
Šie rezultatai parodo, kad didesnis nei 85 laipsniai kelio sąnario lenkimas 3 dienos po operacijos yra sietinas su geresniais tolimesniais rezultatais, konkrečiai kelio sąnario lenkimu 3 mėnesiai po operacijos.
6-toje lentelėje pateikiami apibendrinti duomenys atlikus KOOS klausimyno rezultatų vertinimą pacientų grupėse.
6 lentelė. KOOS klausimyno rezultatai 3 mėnesiai po kelio sąnario endoprotezavimo operacijos pacientų grupėse.
KOOS aspektas 1 diena po operacijos >= 60 laipsnių (n=27) 1 diena po operacijos < 60 laipsnių (n=16) p reikšmė ( taikant Man-Whitney kriterijų) Skausmas 62 (SN=10) 64 (SN=7) p= 0,569 Simptomai 65 (SN=12) 63 (SN=6) p= 0,342 Judrumas/kasdieninis gyvenimas 65 (SN=13) 66 (SN=10) p= 0,827 Sportas/laisvalaikis 43 (SN=16) 39 (SN=13) p= 0,534 Gyvenimo kokybė 49 (SN=11) 53 (SN=11) p= 0,326
Pacientų grupės gautos tiriamąją grupę suskirsčius į dvi grupes pagal kelio sąnario fleksijos pirmą pooperacinę dieną miedianinę reikšmę ( 60 laipsnių) siekiant kuo lygesnių pacientų grupių.
Rezultatai rodo, kad kelio sąnario lenkimas 1 diena po operacijos tiriamojoje grupėje nesietinas su didesniu pasitenkinimu gydymu 3 mėnesiai po operacijos.
7-toje lentelėje pateikiami apibendrinti duomenys atlikus KOOS klausimyno rezultatų vertinimą grupėse.
20
7 lentelė. KOOS klausimyno rezultatai 3 mėnesiai po kelio sąnario endoprotezavimo operacijos pacientų grupėse.
KOOS aspektas (3 mėnesiai po operacijos) 3 diena po operacijos >= 85o (n=29) 3 diena po operacijos < 85o (n=14) p reikšmė ( taikant Man-Whitney kriterijų) Skausmas 65 (SN=11) 59 (SN=5) p= 0,068 Simptomai 66 (SN=12) 62 (SN=6) p= 0,146 Judrumas/kasdieninis gyvenimas 66 (SN=14) 64 (SN=3) p= 0,305 Sportas/laisvalaikis 43 (SN=15) 37 (SN=14) p= 0,381 Gyvenimo kokybė 49 (SN=12) 55 (SN=8) p= 0,165
Grupės gautos tiriamąją grupę padalinus pagal 2 pooperacinės dienos kelio fleksijos medianinę reikšmę (85 laipsniai) siekiant kuo panašesnio grupių dydžio.
Rezultatai rodo, kad kelio sąnario lenkimas 3 dienos po operacijos nesietinas su didesniu pasitenkinimu gydymu 3 mėnesiai po operacijos.
8-toje lentelėje pateikiami apibendrinti duomenys atlikus KOOS klausimyno rezultatų vertinimą pacientų grupėse.
8 lentelė. KOOS klausimyno rezultatai 3 mėnesiai po operacijos pacientų grupėse.
KOOS aspektas (3 mėnesiai po operacijos) Hemoglobino pokytis mažiau nei 18 g/l (n=23). Hemoglobino pokytis 18 g/l ir daugiau (n=20). p reikšmė ( taikant Man-Whitney kriterijų) Skausmas 64 (SN=11) 61 (SN=9) p= 0,225 Simptomai 66 (SN=11) 63 (SN=9) p= 0,547 Judrumas/kasdieninis gyvenimas 68 (SN=10) 62 (SN=13) p= 0,183 Sportas/laisvalaikis 41 (SN=18) 42 (SN=10) p= 0,889 Gyvenimo kokybė 52 (SN=13) 49 (SN=9) p= 0,201
Grupės gautos tiriamąją grupę padalinus pagal hemoglobino skirtumo tarp priešoperacinės ir 1-os pooperacinės dienos reikšmės medianinę reikšmę (18 g/l).
Iš šios lentelės galime spręsti, kad statistiškai reikšmingo pasitenkinimo gydymu šiose pacientų grupėse nėra. Tokius radinius pagrįstų ir literatūroje rasta preoperacinių veiksnių įtakos pacientų pasitenkinimo gydymu apžvalga [32].
21
12. IŠVADOS
1. SF-36 klausimyno duomenimis kelio sąnario EP tiriamojoje grupėje sąlygojo pagerėjusį pacientų fizinio aktyvumo lygį ( p<0,001) ir mažesnį patiriamą skausmą (p<0,05) 3 mėnesiai po operacijos. KOOS klausimyno duomenimis kelio sąnario EP tiriamojoje grupėje sąlygojo sumažėjusį skausmą (p<0,001), mažiau simptomų, susijusių su keliu (p<0,001), geresnį paciento judrumą ir kasdieninių užduočių atlikimą ( p<0,001), geresnę pacientų sporto ir laisvalaikio kokybę (p<0,001), geresnę pacientų gyvenimo kokybę (p<0,001).
2. KOOS klausimyno duomenimis tiriamosios grupės pacientai per 3 mėnesius pasiekia tokį patį simptomų lygį (p>0,05) ir tokį patį judrumą bei kasdieninių užduočių atlikimą ( p>0,05) kaip ir kontrolinės grupės pacientai po 6 mėnesių.
3. Po kelio sąnario EP tiriamosios grupės pacientai pasiekia beveik tokį patį kelio sąnario fleksijos laipsnį ( 95 (SN= 5) 1 diena prieš operaciją ir 92 (SN=5) 3 mėnesiai po operacijos (p<0,05). Didesnė sąnario fleksija pacientų grupėje, kurioje kelio fleksija 3 dienos po operacijos didesnė arba lygi 85 laipsniams, sąlygojo geresnę sąnario fleksiją 3 mėnesiai po operacijos (p<0,05). Kelio sąnario fleksija tiriamojoje grupėje pirmą ir trečią dieną po operacijos neturi įtakos KOOS klausimyno rezultatams 3 mėnesiai po operacijos.
4. Tiriamojoje grupėje kraujo netekimas operacijos metu neturi įtakos KOOS klausimyno rezultatams 3 mėnesiai po operacijos.
22
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Tyrimo metu nustatyta, kad kelio sąnario fleksija po kelio sąnario EP negrįžta į priešoperacinį lygį. Taip pat pastebėta, kad geresnė sąnario fleksija tiriamojoje grupėje 3 dienos po operacijos sąlygojo geresnį kelio lenkimą 3 mėnesiai po operacijos. Pastarieji radiniai leidžia daryti išvadą, kad ankstyvuoju pooperaciniu periodu ( bent jau pirmas 3 dienas) būtų tikslinga taikyti intensyvesnį reabilitacinį gydymą siekiant kuo geresnių vėlyvųjų rezultatų. Tokiu atveju būtų galima tikėtis tokios pačios, gal net šiek tiek geresnės pooperacinės kelio fleksijos.
Taip pat tyrimo metu nustatyta, kad taikant GSP po kelio sąnario EP sėkmingai pagerinama pacientų gyvenimo kokybė. Turint omenyje mažesnius tokio gydymo kaštus, spartesnę eigą ir gerus gydymo rezultatus būtų tikslinga šią programą diegti ir kitose ligoninėse ar skyriuose, kuriuose atliekamas kelio sąnario EP.
23
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Higienos institutas. Sergančių asmenų skaičius pagal metus [Internet]. Sergančių asmenų skaičius pagal metus. 2017 [cited 2017 Jan 1]. Available from: http://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=153
2. Specht K, Kjaersgaard-Andersen P, Kehlet H, Pedersen BD. Nursing in fast-track total hip and knee arthroplasty: A retrospective study. Int J Orthop Trauma Nurs [Internet]. 2015;19(3):121–30. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijotn.2014.10.001
3. Fawzi N. Knee replacement statistics [Internet]. 2012 [cited 2017 Apr 24]. Available from: http://www.healthline.com/health/total-knee-replacement-surgery/statistics-infographic 4. Tarasevičius Š, Stučinskas J, Juosponis R, Smailys A. Kelio sąnario endoprotezavimas. 2011. 55 p. 5. Schneider M, Kawahara I, Ballantyne G, McAuley C, MacGregor K, Garvie R, et al. Predictive factors
influencing fast track rehabilitation following primary total hip and knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129(12):1585–91.
6. Mažutavičius V. Greito sveikimo programos ekonominio efektyvumo į vertinimas taikant stambiųjų sąnarių endoprotezavimui. 2016;
7. Husted H, Jørgensen CC, Gromov K, Kehlet H, Hip on behalf of the LFC for F, Group KRC. Does BMI influence hospital stay and morbidity after fast-track hip and knee arthroplasty? Acta Orthop [Internet]. 2016;0(0):1–7. Available from:
http://dx.doi.org/10.1080/17453674.2016.1203477%5Cnhttp://www.tandfonline.com/doi/full/10.108 0/17453674.2016.1203477%5Cnhttp://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/17453674.2016.12034 77
8. Starks I, Wainwright TW, Lewis J, Lloyd J, Middleton RG. Older patients have the most to gain from orthopaedic enhanced recovery programmes. Age Ageing. 2014;43(5):642–8.
9. Husted H, Jensen CM, Solgaard S, Kehlet H. Reduced length of stay following hip and knee arthroplasty in Denmark 2000-2009: From research to implementation. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(1):101– 4.
10. Scott NB, McDonald D, Campbell J, Smith RD, Carey AK, Johnston IG, et al. The use of enhanced recovery after surgery (ERAS) principles in Scottish orthopaedic units - An implementation and follow-up at 1 year, 2010-2011: A report from the Musculoskeletal Audit, Scotland. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(1):117–24.
24 in elective hip and knee arthroplasty reduces length of hospital stay. ANZ J Surg. 2016;86(6):475–9. 12. Berthelsen CB, Lindhardt T, Frederiksen K. Maintaining Unity - relatives in older patients’ fast-track
treatment programmes. A grounded theory study. J Adv Nurs. 2014;70(12):2746–56.
13. Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Ørsnes T, Kehlet H. Readmissions after fast-track hip and knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130(9):1185–91.
14. Auyong DB, Allen CJ, Pahang JA, Clabeaux JJ, MacDonald KM, Hanson NA. Reduced Length of
Hospitalization in Primary Total Knee Arthroplasty Patients Using an Updated Enhanced Recovery After Orthopedic Surgery (ERAS) Pathway. J Arthroplasty [Internet]. 2015;30(10):1705–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.arth.2015.05.007
15. Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Ørsnes T, Wong C, Kehlet H. Low risk of thromboembolic
complications after fast-track hip and knee arthroplasty. Acta Orthop [Internet]. 2010;81(5):599–605. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3214750&tool=pmcentrez&rendertype=a bstract
16. Barrington JW. Fast-Track recovery and Outpatient Joint Arthroplasty. Am J Orthop. 2010;44(10):1–6. 17. Jørgensen CC, Kehlet H. Fall-related admissions after fast-track total hip and knee arthroplasty - cause
of concern or consequence of success? Clin Interv Aging. 2013;8:1569–77.
18. Glassou EN, Pedersen AB, Hansen TB. Risk of re-admission, reoperation, and mortality within 90 days of total hip and knee arthroplasty in fast-track departments in Denmark from 2005 to 2011. Acta Orthop [Internet]. 2014;85(5):493–500. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4164867&tool=pmcentrez&rendertype=a bstract
19. Husted H, Jørgensen CC, Gromov K, Troelsen A. Low manipulation prevalence following fast-track total knee arthroplasty. Acta Orthop [Internet]. 2015;86(1):86–91. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4366662&tool=pmcentrez&rendertype=a bstract
20. Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Kehlet H. Fast-track revision knee arthroplasty. Acta Orthop [Internet]. 2011;82(4):438–40. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21561311%5Cnhttp://informahealthcare.com/doi/pdfplus/10.3 109/17453674.2011.584211
21. Jakobsen TL, Husted H, Kehlet H, Bandholm T. Progressive strength training (10 RM) commenced immediately after fast-track total knee arthroplasty: is it feasible? Disabil Rehabil. 2012;34(12):1034–
25 40.
22. Larsen K, Hansen TB, Søballe K, Kehlet H. Patient-reported outcome after fast-track knee arthroplasty. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2012;20(6):1128–35.
23. Quack V, Ippendorf A V., Betsch M, Schenker H, Nebelung S, Rath B, et al. Multidisziplinäre
Rehabilitation und multimodale Fast-Track-Rehabilitation in der Knieendoprothetik: Schneller, besser, günstiger? Eine Umfrage und systematische Literaturrecherche. Rehabil. 2015;54(4):245–51.
24. Specht K, Kjaersgaard-Andersen P, Kehlet H, Wedderkopp N, Pedersen BD. High patient satisfaction in 445 patients who underwent fast-track hip or knee replacement. Acta Orthop [Internet].
2015;86(6):702–7. Available from:
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/17453674.2015.1063910%5Cnhttp://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/26109124
25. Harsten A, Bandholm T, Kehlet H, Toksvig-Larsen S. Tourniquet versus no tourniquet on knee-extension strength early after fast-track total knee arthroplasty; a randomized controlled trial. Knee [Internet]. 2015;22(2):126–30. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.knee.2014.12.010
26. Van Egmond JC, Verburg H, Mathijssen NMC. The first 6 weeks of recovery after total knee arthroplasty with fast track. Acta Orthop [Internet]. 2015;3674(October):1–6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26452995
27. Winther SB, Foss OA, Wik TS, Davis SP, Engdal M, Jessen V, et al. 1-Year Follow-Up of 920 Hip and Knee Arthroplasty Patients After Implementing Fast-Track. Acta Orthop [Internet]. 2015;86(1):78–85. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4366654&tool=pmcentrez&rendertype=a bstract
28. Stevens-Lapsley JE, Schenkman ML, Dayton MR. Comparison of Self-Reported Knee Injury and
Osteoarthritis Outcome Score to Performance Measures in Patients After Total Knee Arthroplasty. PM R [Internet]. 2011;3(6):541–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pmrj.2011.03.002
29. Nilsdotter AK, Toksvig-Larsen S, Roos EM. A 5 year prospective study of patient-relevant outcomes after total knee replacement. Osteoarthr Cartil [Internet]. 2009;17(5):601–6. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.joca.2008.11.007
30. Kahn TL, Schwarzkopf R. Does Total Knee Arthroplasty Affect Physical Activity Levels? Data from the Osteoarthritis Initiative. J Arthroplasty [Internet]. 2015;30(9):1521–5. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.arth.2015.03.016
26 No Effect on Improvement in Health-Related Quality of Life and Patient Satisfaction in Total Hip and Knee Replacement: A Cohort Study. PLoS One. 2013;8(3):1–11.
32. Baumann C, Rat AC, Mainard D, Cuny C, Guillemin F. Importance of patient satisfaction with care in predicting osteoarthritis-specific health-related quality of life one year after total joint arthroplasty. Qual Life Res. 2011;20(10):1581–8.
33. Baker PN, Rushton S, Jameson SS, Reed M, Gregg P, Deehan DJ. Patient satisfaction with total knee replacement cannot be predicted from pre-operative variables alone: A cohort study from the national joint registry for england and wales. Bone Jt J. 2013;95 B(10):1359–65.
34. Berliner JL, Brodke DJ, Chan V, SooHoo NF, Bozic KJ. Can Preoperative Patient-reported Outcome Measures Be Used to Predict Meaningful Improvement in Function After TKA? Clin Orthop Relat Res. 2016;475(1):1–9.
35. Andrawis J, Akhavan S, Chan V, Lehil M, Pong D, Bozic KJ. Higher Preoperative Patient Activation Associated With Better Patient-reported Outcomes After Total Joint Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res [Internet]. 2015;473(8):2688–97. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s11999-015-4247-4
36. Tamaliūnas V, Tarasevičius Š. Pacientų, kuriems atlikta kelio sąnario endoprotezavimo operacija, rezultatų palyginimas tarp II ir III lygio ligoninių. 2014 JMTK tezių Kn. 2014;823–4.
37. RAND Corporation. 36-Item Short Form Survey (SF-36) Scoring Instructions [Internet]. [cited 2017 Jan 1]. Available from: 36-Item Short Form Survey (SF-36) Scoring Instructions
38. Husted H, Holm G, Jacobsen S. Predictors of length of stay and patient satisfaction after hip and knee replacement surgery: fast-track experience in 712 patients. Acta Orthop. 2008;79(2):168–73.
39. Gandek B, Ware J. Validity and Responsiveness of the Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): A Comparative Study among Total Knee Replacement Patients. Arthritis Care Res. 2017; 40. Rolfson O, Eresian Chenok K, Bohm E, Lübbeke A, Denissen G, Dunn J, et al. Patient-reported outcome
measures in arthroplasty registries. Acta Orthop [Internet]. 2016;87 Suppl 1(July):3–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27168175
