LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Gabrielė Basytė
Kelio sąnario rotacinio nestabilumo nustatymas
šunims su diagnozuota priekinio kryžminio raiščio liga
Evaluation of rotational instability of canine stifle joint
with diagnosed cranial cruciate ligament disease
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovė: lekt.dr. Dalia Juodžentė
2 DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Kelio sąnario rotacinio nestabilumo nustatymas šunims su diagnozuota priekinio kryžminio raiščio liga“: 1. Yra atliktas mano pačios.
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Gabrielė Basytė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE DARBO LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ Patvirtinu, kad darbo lietuvių kalba taisyklinga.
(data) (redaktoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO Patvirtinu, kad darbas atitinka reikalavimus ir yra parengtas gynimui
lekt. dr. Dalia Juodžentė
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros( klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentas Asist. vet. gyd. Martinas Jankauskas
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 SANTRUMPOS ... 6 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 91.1 Šunų kelio sąnario anatominė sandara ... 9
1.2 Kelio sąnario kryžminių raiščių sandaros ir funkcijos ypatybės ... 10
1.3 Galimi kryžminių raiščių pažeidimai ... 11
1.4 Priekinio kryžminio raiščio pažeidimų sąsaja su menisko pažeidimais ... 12
1.5 Diagnozavimas ... 13
1.5.1 Kryžminių raiščių pažeidimams būdingi klinikiniai požymiai... 13
1.5.2 Rentgeninio tyrimo metu nustatomi struktūriniai kelio sąnario pokyčiai ... 14
1.6 Blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimo ir rotacinio nestabilumo sąsaja su priekinio kryžminio raiščio liga ... 15
1.7 Chirurginis gydymas ... 18
2 TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ... 20
3 TYRIMO REZULTATAI ... 28
3.1 Anamnezės duomenų analizės rezultatai... 28
3.2 Ortopedinio tyrimo rezultatai ... 31
3.3 Rentgeninio tyrimo rezultatai. ... 32
4 REZULTATŲ APTARIMAS... 34
IŠVADOS ... 36
4
SANTRAUKA
Kelio sąnario rotacinio nestabilumo nustatymas šunims su diagnozuota priekinio kryžminio raiščio liga
Gabrielė Basytė Magistro baigiamasis darbas
Darbo tikslas buvo ištirti ir įvertinti kelio sąnario blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimą bei rotacinį nestabilumą šunims su diagnozuota priekinio kryžminio raiščio liga. Jo metu iškelti uždaviniai apėmė šunų demografinių rodiklių, tokių kaip amžius, lytis, veislė, svoris sąsają su priekinio kryžminio raiščio liga, taip pat sergančių šunų kelio sąnario rentgenogramų morfometrinės analizės duomenų įvertinimą bei palyginimą su sveikų šunų duomenimis ir jų įtakos įvertinimą šunų blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimo ir rotacinio nestabilumo atsiradimui. Darbas sudarytas iš 42 puslapių, kuriuose yra 9 paveikslėliai ir 4 lentelės. Tyrimas buvo atliktas nuo 2019 metų spalio mėnesio iki 2020 metų spalio mėnesio X klinikoje, kurioje buvo rinkti ir analizuoti duomenys apie šunų priekinio kryžminio raiščio ligos su nustatytu rotaciniu kelio sąnario nestabilumu pasireiškimą. Iš viso tyrimo metu buvo nustatyti 13 atvejų. Tyrimo duomenys buvo analizuoti naudojant Microsoft Excel 2016 programą.
Rezultatai parodė, jog 46,2 proc. sirgusių tiriamųjų buvo mišrūnai, o 53,8 proc. buvo veisliniai šunys, daugiausiai Jorkšyro terjerų, Vakarų Škotijos baltųjų terjerų ir biglių veislių. Iš tiriamųjų 46,15 proc. sudarė vidutinio dydžio veislių šunys, kurių svoris siekė nuo 10 kg iki 30 kg ir kurių svorio mediana buvo 22,45 kg. Daugiausia ištirtų sergančių šunų buvo priskiriami vidutinio amžiaus suaugusių šunų grupei ir jie sudarė 61,54 proc. visų tiriamųjų. Jų amžiaus mediana siekė 6,29 m. Nustatyta, kad kelio sąnario rotacinio nestabilumo ir blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimo su diagnozuota priekinio kryžminio raiščio liga atsiradimui reikšmingos įtakos turėjo TPA reikšmė, kuri sergančių šunų grupėje buvo 21,470 ± 1,85 (p<0,01)
bei rTTW, kurio reikšmė siekė 0,75 ± 0,06 (p<0,01).
Raktažodžiai: kelio sąnarys, priekinis kryžminis raištis, rotacinis nestabilumas, morfometrinė analizė, TPA, rTTW
5
SUMMARY
Evaluation of rotational instability of canine stifle joint with diagnosed cranial cruciate ligament disease
Gabrielė Basytė
Master‘s Thesis
The aim of this thesis was to analyse and evaluate the rotational instability of canine stifle joint with diagnosed cranial cruciate ligament disease. The objectives set during the study included the evaluation of dog‘s breed, age, sex, weight predisposition for cranial cruciate ligament disease, also to evaluate results from morphometric analysis of radiographs of canine stifle joint with diagnosed cranial cruciate ligament disease and compare the results with results from healthy group of dogs. The thesis consists of 42 pages, there are 9 pictures and 4 tables.
The research lasted from 2019 October to 2020 October and was performed at X small animal clinic. During the time of the research, data about clinical cases of rotational instability of canine stifle joint with diagnosed cranial cruciate ligament disease were collected and analysed. All data were processed using Microsoft Excel 2016. 13 cases of rotational instability of canine stifle joint with diagnosed cranial cruciate disease were established. Results of the research showed that, 46,2 % of all dogs with diagnosed disease were mixed-breed and 53,8 % of all cases were pure-breed dogs. Majority of them were Yorkshire terriers, West Highland white terriers and beagles. The majority of dogs‘s (46,15 %) weight varied from 10 kg to 30 kg and median weight were 20,25 kg. The occurance of rotational instability of the knee joint and a change in the axis of rotation of the tibia with a diagnosed cranial cruciate ligament disease was found to be influenced by TPA and rTTW values..The value of TPA was 21,470 ± 1,85 (p<0,01) and value of rTTW was
0,75 ± 0,06 (p< 0,01).
Key words: stifle joint, cranial cruciate ligament, rotational instability, morphometric analysis,TPA, rTTW
6
SANTRUMPOS
CrCL (angl. cranial cruciate ligament)- priekinis kryžminis raištis;
CaCL (angl. caudal cruciate ligament)- užpakalinis kryžminis raištis;
PKRL- priekinio kryžminio raiščio liga;
TPA(angl. tibial plateau angle) blauzdikaulio plokštumos kampas;
TPLO ( angl. Tibial plateau leveling osteotomies) blauzdikaulio plokštumos sulyginimo osteotomija;
TTA ( angl. tibial tuberosity advancement ) blauzdikaulio šiurkštumos pakėlimas;
LFS (angl. latera fabella suture) lateralinės pupkaulio siūlės metodas;
rTTW (angl.relative tibial tuberosuty width,) santykinis blauzdikaulio šiurkštumos plotis;
PTTA (angl. proximal tibial tuberosity angle) proksimalinis blauzdikaulio šiurkštumos kampas; PTW(angl. proximal tibial width) proksimalinės blauzdikaulio dalies plotis;
7
ĮVADAS
Blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimo (angl. Pivot shift) ir rotacinio kelio sąnario nestabilumo sąsaja su priekinio kryžminio raiščio liga yra kol kas mažai ištirta. Šis, kelio sąnario biomechaninio veikimo sutrikimas vis dažniau yra nustatomas šunims, kuriems diagnozuojama priekinio kryžminio raiščio liga (1). Rotacinis kelio sąnario nestabilumas yra normalus sąnario biomechaninis reiškinys, kurį sukelia medialinio ir lateralinio šoninių kelio sąnario raiščių veikimo specifika bei lateralinio bei medialinio blauzdikaulio krumplių sąnarinių paviršių pločių skirtumas. Kryžminiai raiščiai priešinasi šiai veikimo jėgai, tačiau priekiniam kryžminiam raiščiui trūkus dingsta kelio sąnario stabilizavimas (2).Šis biomechaninis nukrypimas gali atsirasti trauminės arba dažniau - degeneracinės kilmės dalinio arba pilno CrCL trūkimo atveju, taip pat dėl blauzdikaulio bei šlaunikaulio sandaros nukrypimų, užpakalinėje šlaunies dalyje lokalizuotų raumenų netinkamo išsivystymo (3, 4, 5, 6). Dažnai šis sutrikimas yra nustatomas kaip komplikacija šunims, po šlaunikaulio plokštumos sulyginimo osteotomijos (TPLO) taikymo dėl netinkamai pritaikytos chirurginės technikos ir parinktų implantų, kai dėl to nėra užtikrinama pilna kelio sąnario stabilizacija (3, 4, 5). Atliktų tyrimų rezultatai nurodo, jog ši pooperacinė komplikacija dažniausiai pasireiškia Labradoro retriveriams, auksaspalviams retriveriams ir Berno zenenhundams (1). Rotacinis nestabilumas neigiamai ir traumuojančiai veikia sąnario kremzles bei meniskus, kelio girnelės būklę (1, 3, 4). Šio pokyčio samprata bei patologinis mechanizmas šunų kelio sąnaryje nėra daug išnagrinėtas, tačiau yra lyginamas su žmonėms nustatomu sukimosi ašies pasikeitimo reiškiniu (17, 18). Rotacinio nestabilumo nustatymui neseniai pradėtas taikyti modifikuotas blauzdikaulio kompresijos testas, kuris žmonių medicinoje yra specifiškas rotacinio nestabilumo nustatymui esant priekinio kryžminio raiščio ligai (3, 4). Šio pokyčio nustatymas yra svarbus siekiant parinkti tinkamą chirurginę techniką. Nors rotacinio nestabilumo pašalinimas taikant chirurginį gydymą kol kas nėra plačiai ištirtas, tačiau vienas iš galimų gydymo būdų - TPLO chirurginės technikos taikymas ją derinant su laeralinės pupkaulio siūlės technika naudojant naujo tipo implantus tam, kad būtų užtikrinamas kraniokaudalinis kelio sąnario stabilumas ir sumažinama vidinė rotacija (3, 33, 34).
8 Darbo tikslas: Ištirti ir įvertinti blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimą bei rotacinį nestabilumą šunims, su diagnozuota priekinio kryžminio raiščio liga.
Darbo uždaviniai:
1) Įvertinti šunų demografinių rodiklių, tokių kaip amžius, lytis, veislė, svoris sąsają su priekinio kryžminio raiščio liga ir įvertinti jų įtaką šunų blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimo ir rotacinio nestabilumo atsiradimui.
2) Surinkti ir išanalizuoti kelio sąnario rentgenogramų morfometrinės analizės duomenis bei įvertinti veiksnius, galinčius lemti šunų blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimo ir rotacinio nestabilumo atsiradimą esant priekinio kryžminio raiščio ligai.
3) Surinkti ir išanalizuoti kelio sąnario rentgenogramų morfometrinės analizės duomenis šunims nesergantiems priekinio kryžminio raiščio liga ir gautus duomenis palyginti su tiriamąja grupe.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Šunų kelio sąnario anatominė sandara
Šunų kelio sąnarį (articulatio genus) formuoja proksimalinė blauzdikaulio, proksimalinė šeivikaulio ir distalinė šlaunikaulio kaulų dalys ir keturi sezamoidiniai kaulai: kelio girnelė, du pupkauliai (medialinis ir lateralinis) ir pakinklinio raumens sezamoidinis kaulas. Šlaunikaulio skridinys (trochlea ossis femoris) turi dvi keteras, kurios atskirtos grioveliu. Ši dalis, kartu su kelio girnele formuoja šlaunikaulinį kelio girnelės sąnarį. Proksimalinės blauzdikaulio dalies, formuojančios kelio sąnarį, sąnarinis paviršius yra vadinamas blauzdikaulio sąnarine plokštuma ir yra sudarytas iš dviejų krumplių (medialinio ir lateralinio), kuriuos skiria tarpkrumplinė pakyla. Kranialiniame proksimalinės blauzdikaulio dalies krašte yra lokalizuotas blauzdikaulio gumburas, nuo kurio distaline kryptimi tęsiasi blauzdikaulio skiauterė (1 pav.). Visų, kelio sąnarį formuojančių kaulų svarbi funkcija- kelio sąnario raiščių ir raumenų prisitvirtinimas. Sąnarį sudaro šlaunikaulinis kelio girnelės sąnarys (articulatio femoropatellaris), šlaunikaulinis blauzdikaulio sąnarys (articulatio femorotibialis), šlaunikaulinis pupkaulio (articulatio fabellofemoralis), blauzdikaulinis šeivikaulio (articulatio tibiofibularis) sąnariai (14).
1 pav. Šunų kelio sąnario sandara (kranialinis ir kaudolateralinis vaizdas) (14)
Medialinis blauzdikaulio krumplys Lateralinis blauzdikaulio krumplys
Pakinklinio raumens sezamoidinis kaulas Šlaunikaulis Kelio girnelė Šlaunikaulio skridinys Lateralinis antkrumplis Šeivikaulio galva Blauzdikaulio šiurkštuma Šeivikaulis Šlaunikaulis Šeivikaulis Kelio girnelė Pupkauliai Lateralinis antkrumplis Blauzdikaulio šiurkštuma
10 Šlaunikauliniam kelio girnelės sąnariui, sudarytam iš šlaunikaulio bei kelio girnelės sąnarinių paviršių, yra būdingas kelio girnelės slystantis judėjimas šlaunikaulio skridininiu grioveliu, esančio tarp vidinio ir išorinio krumplių (15).
Kelio sąnario stabilumas yra užtikrinamas priekinio ir užpakalinio kryžminių raiščių
(ligamentum cruciatum craniale et caudale), medialinio bei lateralinio šoninių raiščių (ligamentum collaterale laterale et mediale), meniskų bei kelio sąnarį dengiančios kapsulės.
Sąnario papildomą stabilumą suteikia kelio girnelės sausgyslė, keturgalvio šlaunies raumens (musculus quadriceps femoris) bei pakinklinio raumens (musculus popliteus) raumenynas (36) Šlaunikaulinio kelio girnelės sąnario stabilumą užtikrina išorinis ir vidinis šlaunikauliniai kelio girnelės raiščiai (ligamentum femoropatellare mediale et laterale), kelio girnelės raištis (ligamentum patellare) bei iš jungiamojo audinio sudarytas pluoštas, kuris laiko kelio girnelę (16, 17). Šlaunikaulinio blauzdikaulio sąnario stabilumą užtikrina šoniniai raiščiai (ligamentum
collaterale laterale et mediale), kryžminiai raiščiai (ligamentum cruciatum craniale et caudale) ir
įstrižinis pakinklinis raištis ( ligamentum popliteum obliquum).
Šoniniai raiščiai sudaryti iš dviejų pluoštų, kurie nuo lateralinės distalinės šlaunikaulio dalies šiurkštumos ir lateralinio šlaunikaulinio kelio girnelės raiščio tęsiasi kaudodistaline kryptimi iki lateralinio menisko. Kelio sąnario lenkimo metu kranialinė medialinio šoninio raiščio dalis lieka įtempta, o lateralinis šoninis raištis labai ženkliai atsipalaiduoja. Dėl to įvyksta lateralinio šlaunikaulio krumplio judėjimas kaudaliai kartu su vidine blauzdikaulio rotacija. Šoniniai raiščiai kelio sąnario lenkimo metu sukelia rotacinį nestabilumą, tačiau šis reiškinys yra stabdomas ir kelio sąnario stabilumas užtikrinamas kryžminių raiščių (2).
1.2 Kelio sąnario kryžminių raiščių sandaros ir funkcijos ypatybės
Priekinis kryžminis raištis yra gyvybiškai svarbi struktūra, kurios funkcija yra riboti blauzdikaulio poslinkį kranialiai šlaunikaulio atžvilgiu, užkirsti kelią kelio sąnario hiperekstenzijai bei riboti vidinę blauzdikaulio rotaciją kelio sąnario lenkimo metu (6, 8, 43). Priekinis kryžminis raištis apsisuka aplink užpakalinį kryžminį raištį. Jį sudaro du pluoštai - kraniomedialinis ir kaudolateralinis, kurių prisitvirtinimo taškai prie blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus skiriasi. Prie blauzdikaulio kraniomedialinis pluoštas prisitvirtina kranialinėje tarpkrumplinio griovelio srityje, o kaudolateralinis pluoštas tvirtinasi kaudaliau už kraniomedialinio pluošto prisitvirtinimo vietos.
11 Prie šlaunikaulio abu pluoštai tvirtinasi medialinio krašto srityje (1, 3, 43, 46). Kraniomedialinis pluoštas yra įtemptas visų lenkimo ir tiesimo fazių metu, o kaudolateralinis yra įtemptas lenkimo metu, tačiau atsipalaiduoja tiesiant kelio sąnarį. Kraniomedialis pluoštas yra plonesnis nei kaudolateralinis (3, 41). CrCL yra sudarytas iš ląstelių bei ekstakapsulinės tarpląstelinės medžiagos. Nustatyta, jog 90 proc. sausosios raiščio medžiagos sudaro daugiausia I tipo kolageno skaidulos, taip pat nedidelis kiekis elastino, proteoglikanų, glikoproteinų bei lipoproteinų, o 60-80 proc. sudaro vanduo (24).
Pluošto tankio sumažėjimas bei ląstelių fenotipo pokyčiai yra svarbiausi faktoriai, lemiantys priekinio kryžminio raiščio trūkimo atsiradimo tikimybę. Dažniausiai šių pokyčių paveikiama vieta yra ties raiščio centru. Tai viena svarbiausių kelio sąnario struktūrų, kuriai tenka didelė apkrova. Dėl šios priežasties stuktūra patiria tempimą, dėl ko atsiranda didelė pažeidimų, tokių kaip plyšimas ar trūkimas, tikimybė, kurių dažniausiai nustatomi padariniai yra šlubavimas bei progresuojantis osteoartritas (13, 21, 43).
1.3 Galimi kryžminių raiščių pažeidimai
CrCL trūkimas yra dažniausiai pasitaikantis kelio sąnario pažeidimas, kuris šunims sukelia šlubavimą užpakaline galūne (47) Jo trūkimas gali būti dalinis arba pilnas. Meniskų pažeidimai, kartu su priekinio kryžminio raiščio trūkimu yra dažna ortopedinė problema, nustatoma šunims (13). Šunims, kuriems diagnozuojamas užpakalinės galūnės CrCL pažeidimas, dažniausiai nustatomi tokie kelio sąnario sandaros pokyčiai kaip: didesnis blauzdikaulio plokštumos kampas (angl. tibial plateau angle, TPA) , neišsivystęs blauzdikaulio gumburas, kelio girnelės raiščio kampo padidėjimas (20, 22).
Kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio trūkimas galimas dėl degeneracinės arba trauminės kilmės priežasčių. Degeneracinių procesų pažeisti raiščiai, kurie yra silpnesni, gali būti lengviau pažeidžiami ir plyšti traumos atveju. Raiščio degeneracija siejama su senėjimo procesais, struktūros nukrypimais nuo normos, imuniteto sąlygotomis artropatijomis (3, 30, 41). Raiščių degeneracijos atveju net minimalus fizinis aktyvumas palaipsniui gali sukelti progresuojantį raiščių trūkimą (8, 30, 36). Šunų priekinio kryžminio raiščio liga (angl. canine cranial cruciate
ligament disease) tai priekinio kryžminio raiščio ekstrakapsulinės tarpląstelinės medžiagos
12 priežastimi yra laikoma trauma, tačiau nustatyta, jog tai yra antrinė priežastis lyginant su degeneracinės kilmės priekinio kryžminio raiščio liga (24). Dažniausiai degeneracinės kilmės pažeidimas yra nustatomas didelių veislių šunims. Mažų veislių šunims šis pažeidimas sukelia mažiau ūmius pokyčius, kurie išsivysto per ilgesnį laiką bei vyresniame amžiuje (25, 26). Laiku negydytas dalinis kryžminio raiščio trūkimas progresuoja į pilną. Sunkios traumos atveju pakinta mechaninių jėgų veikimo principai kelio sąnaryje ir dėl to yra pažeidžiamas kryžminio raiščio struktūros vientisumas (3).
Priekinio kryžminio raiščio trūkimo atveju gali būti nustatomas kelio girnelės nestabilumas bei medialinio menisko pažeidimas. Šis pažeidimas gali būti diagnozuotas bet kurio amžiaus ir veislės šunims, tačiau didesnė atsiradimo tikimybė yra jauniems, aktyviems, didelių veislių šunims (3). Dažniausiai nustatomas dalinis kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio trūkimas, sukeltas ūmios arba lėtinės traumos (8, 30, 36). Nustatyta, jog rotveilerių, Vakarų Škotijos baltųjų terjerų, auksaspalvių bei Labradoro retriverių, niufaundlendų, bokserių veislių šunims, lyginant su mišrūnais, yra didesnė priekinio kryžminio raiščio trūkimo tikimybė (9, 27). Anatominiai šunų kelio sąnario sandaros ypatumai, lyginant su žmonių kelio sąnariu, kurie yra siejami su didesne priekinio kryžminio raiščio pažeidimo tikimybe yra: siauras blauzdikaulio tarpkrumplinis griovelis, blauzdikaulio distalinis pasisukimas, didesnis blauzdikaulio plokštumos kampas, siaura blauzdikaulio šiurkštuma (27). Net 22-54 proc. diagnozuojamų atvejų, priekinio kryžminio raiščio trūkimas būna abipusis (3).
1.4 Priekinio kryžminio raiščio pažeidimų sąsaja su menisko pažeidimais
Kelio sąnario meniskai yra dvi C-formos skaidulinės kremzlės struktūros, kurios raiščiais jungiasi su šlaunikauliu ir blauzdikauliu bei atlieka smūginės jėgos sukeliančios apkrovos kelio sąnariui sumažinimą. Meniskų raiščiai yra skirstomi į priekinius (ligamentum tibiale craniale
menisci lateralis et medialis) ir užpakalinius raiščius ( ligamentum tibiale caudale menisci lateralis et medialis). Kiekvieną meniską su blauzdikauliu ir šlaunikauliu jungia du raiščiai. Meniskai
suteikia stabilumą kelio sąnariui sukimo, atitraukimo-pritraukimo bei judėjimo pirmyn-atgal kryptimis metu. Meniskų pažeidimai, kartu su priekinio kryžminio raiščio trūkimu, yra dažna ortopedinė problema, kuri nustatoma šunims ( 13, 32, 45).
13 Dėl padidėjusios kompresijos bei žajolančios smūginės jėgos poveikio, kuri atsiranda pažeidus priekinį kryžminį raištį, atsiranda didelė tikimybė išsivystyti tokiems menisko pažeidimams, kaip: sulenktas kaudalinis menisko ragas, išilginiai, „kibiro rankenos“, kompleksiniai, skersiniai plyšimai, menisko atplaišų susidarymas. Nustatyta, jog menisko pažeidimai gali pasitaikyti iki 70 proc. šunų, kuriems nustatytas priekinio kryžminio raiščio pažeidimas, dėl laiku nesuteikto CrCL trūkimo gydymo bei uždelsto diagnozavimo. Kartu šie pažeidimai sukelia kompleksinius patologinius pokyčius kelio sąnaryje, kurie yra skausmingi, sumažina galūnės funkcines galimybes bei išprovokuoja uždegiminio proceso išsivystymą ( 32, 40, 45). Kelio sąnario meniskų pažeidimai gali būti antrinės kilmės ir išsivystyti po taikyto CrCL trūkimo chirurginio gydymo. Nustatyta, jog priklausomai nuo taikytos chirurginio gydymo technikos, meniskų pažeidimų atsiradimo tikimybė gali skirtis. Taikant TPLO techniką, pažeidimai pasireiškia 3-12 proc. pacientų, o TTA 6-21 proc. (3, 37).
1.5 Diagnozavimas
1.5.1 Kryžminių raiščių pažeidimams būdingi klinikiniai požymiai
Pacientams, su ūmiai pasireiškusiu CrCL trūkimu, nustatomas šlubavimas pažeista koja su daliniu arba visišku kojos nerėminu. Per 3-6 savaites po patirtos traumos, gyvūnams, kurie nebuvo gydyti, šlubavimas sumažėja. Dažnas požymis, kurį pastebi šeimininkai, yra apsunkintas kėlimasis ir sėdėjimas. Būdinga specifinė sėdėjimo poza, kai pažeista galūnė yra nukreipta į kūno išorę. Šlubavimo pablogėjimas yra pastebimas po fizinio aktyvumo arba po poilsio. Dalinis trūkimas yra sunkiai diagnozuojamas ankstyvoje pažeidimo stadijoje, nes kelio sąnario stabilumas nėra visiškai išnykęs. To priežastis yra ta, jog dalis trūkusio raiščio vis dar yra prisitvirtinusi prie savo anatominės lokalizacijos ir dėl to neleidžia atsirasti padidėjusiam paslankumui kraniokaudaline kryptimi. Gali būti nustatomas abipusis priekinių kryžminių raiščių trūkimas (abiejose kojose). Pažeidimo laipsniui didėjant, kartu didėja ir klinikinių požymių, tokių kaip sąnario krepitacija, efuzija arba nestabilumas atsiradimo tikimybė. Galūnės hiperekstenzija gyvūnams, esant daliniam raiščio trūkimui, yra skausminga (9, 30, 31). Pacientų, kuriems įtariamas kryžminio raiščio trūkimas diagnozės patvirtinimui būtinas nuoseklus ir atidus klinikinis ir ortopedinis tyrimas. Svarbu surinkti išsamią anamnezę. Ortopedinio tyrimo metu svarbu įvertinti gyvūno eiseną, atlikti abiejų galūnių kelio sąnarių palpaciją, kuri gali padėti nustatyti sąnario efuziją bei krepitaciją. Taip pat būtina atliekti „Stalčiaus testą“ bei blauzdikaulio kompresijos testą. Tiriamųjų gyvūnų įsitempimas gali apsunkinti tyrimą bei iškreipti testų rezultatus, todėl juos rekomenduojama atlikti
14 seduotiems gyvūnams. Priekinio kryžminio raiščio trūkimo atveju „Stalčiaus testas“ yra teigiamas. Atliekant šį testą gali būti aptinkamas iki 2 mm sąnario poslinkis net ir esant nepažeistam kelio sąnariui. Testas yra teigiamas tada, kai blauzdikaulio paslankumas, jo stūmimo pirmyn-atgal kryptimis metu šlaunikaulio atžvilgiu, yra didesnis nei 2 mm. Jauniems gyvūnams kraniokaudalinis poslinkis 4-5 mm atliekant testą taip pat gali būti nustatomas net kai nėra pažeidimo, tačiau pažeidimo buvimas patvirtinamas tada, kai nėra staigaus sustojimo sąnario tiesimo kranialine kryptimi metu (11, 30, 31). Blauzdikaulio kompresijos testas gali būti atliekamas gyvūnui stovint arba gulint ant šono. Jei priekinis kryžminis raištis yra trūkęs, tai atliekant šį testą blauzdikaulio skiauterė pasislenka į priekį šlaunikaulio atžvilgiu lenkiant kulno sąnarį (10, 30).
1.5.2 Rentgeninio tyrimo metu nustatomi struktūriniai kelio sąnario pokyčiai Tiksliam diagnozės nustatymui ir patvirtinimui yra atliekamas rentgeninis tyrimas. Ūmaus trūkimo atveju rentgenogramos naudingos siekiant atmesti kitas priežastis, kurios galėjo sukelti šlubavimą. Lėtinio pažeidimo atveju rengenogramose matomi susiformavę osteofitai, sąnarinio paviršiaus kompresija, kaudalinės sąnario kapsulės ekstenzija, galimas sąnario kapsulės sienelės sustorėjimas. Pokyčiai rentgenogramose šio pažeidimo atveju nėra specifiški. Tikslios diagnozės patvirtinimui tikslinga atlinkti magnetinio rezonanso tyrimą (9, 11, 30). Rentgeninis tyrimas yra dažniausiai naudojama kelio sąnario pažeidimų diagnostikos priemonė. Pacientams, kuriems įtariamas priekinio kryžminio raiščio pažeidimas, rekomenduojama atlikti rentgeninį tyrimą kranio-kaudaline bei medio-lateraline projekcijomis. Įtarus abipusį CrCL pažeidimą būtina atlikti abiejų galūnių nuoseklų ir detalų ištyrimą. Būtina įvertinti kranialinę ir kaudalinę kelio sąnario puses. Vertinant rentgenogramas nustatomas sinovinės efuzijos bei osteoporozės laipsnis pažeistame sąnaryje. Vertinant sąnario kranialinę pusę, įvertinama infrapatelinio riebalinio audinio sluoksnio (angl. infrapatellar fat pad) forma. Svarbu įvertinti kaudalinį kelio sąnario kapsulės išgaubimą, galimą osteofitų susidarymą. Vieni svarbiausių parametrų, kurie yra vertinami rentgenogramose yra blauzdikaulio sąnarinės plokštumos kampas (angl. tibial plateau angle, TPA), blauzdikaulio šiurkštumos pozicija, proksimalinės blauzdikaulio dalies išlinkimas, proksimalinės blauzdikaulio dalies sąnarinio paviršiaus, medialinio ir lateralinio krumplių bei tarpkrumplinio griovelio ilgis ir plotis bei santykis, santykinis blauzdikaulio šiurkštumos plotis (angl.relative tibial tuberosity width, rTTW), proksimalinis blauzdikaulio šiurkštumos kampas (angl. proximal tibial tuberosity angle, PTTA), proksimalinės blauzdikaulio dalies plotis (angl.
15
proximal tibial width, PTW) ir kt. TPA yra vertinamas lateralinės projekcijos rentgenogramose,
kuriose blauzdikaulio ir kelio girnelės sankirta sudaro 90 laipsnių kampą, kartu 90 laipsniu kampu sulenkus čiurną galūnės pozicionavimo metu. Atliktų tyrimų duomenimis, sveikų šunų TPA yra 18o- 25,5o (2, 20, 23, 38, 39, 44). Dupuis J. et al. atlikto tyrimo duomenimis, šunų su CrCL pažeidimu TPA svyruoja nuo 19o iki 40o (1). Nustatyta, jog atliekant morfometrinius kelio sąnario
matavimus, gautų rezultatų ženklus skirtumas gali būti nustatomas ne tik priklausomai nuo tiriamųjų veislės, bet ir kiekvieno individo atskirai (2). Siekiant diferencijuoti degeneracinės kilmės CrCL pažeidimą nuo ūmios arba lėtinės traumos sukelto pažeidimo, remiamasi degeneracinės kilmės pažeidimo stadijoms būdingais simptomais. Ankstyvojoje pažeidimo stadijoje stebimas sinovitas, pirmi osteoartrito požymiai bei progresuojantys priekinio kryžminio raiščio degeneracijos požymiai. Šios stadijos metu nėra stebimi raiščio pluošto vientisumo pažeidimai ir dėl tos priežasties palpuojant sąnarį jo stabilumas nėra pakitęs (3, 31, 35). Vėlesnėje stadijoje nustatomi ūmūs degeneraciniai kelio sąnario pokyčiai. Stebimas sinovitas, sąnario efuzija, periartikulinė fibrozė, kurie gali būti aiškiai matomi rentgenogramose. (3).
Kelio sąnario rentgenogramose yra nustatomas osteoartrito balas ( angl. osteoarthritis
score (OAS)), kuris gali būti įvertinamas taikant modifikuotą 32 taškų vertinimo sistemą, kai kelio
girnelės, blauzdikaulio, šlaunikaulio, kelio sąnario minkštųjų audinių bei kitų struktūrų pokyčiai, identifikuojantys osteoartritą yra įvertinami nuo 0 iki 3 balų, o maksimalus balų skaičius yra 72. Kelio sąnario struktūros yra vertinamos mediolateraninės, kraniokaudalinės ir kaudokranialinės projekcijų rentgenogramose, kuriose vertinamas osteofitų kiekis, sąnarinio paviršiaus būklė, minkštųjų audinių sustorėjimas, meniskų būklė ir galima mineralizacija ar esantys avulsiniai fragmentai ir kt. (33)
1.6 Blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimo ir rotacinio nestabilumo sąsaja su priekinio kryžminio raiščio liga
Sukimosi ašies pasikeitimo (angl. pivot shift) sąvoka apibūdina nedažnai pasitaikantį kelio sąnario biomechanikos sutrikimą šunims su diagnozuota priekinio kryžminio raiščio liga. Tai lateralinės kelio sąnario projekcijos pokytis, kuris išryškėja svorio pernešimo metu. Šio sutrikimo būdingas požymis yra blauzdikaulio plokštumos poslinkis kranialine kryptimi kartu su kelio girnelės pasisukimu medialine kryptimi kelio sąnario lenkimo metu (1). Rotacinis kelio sąnario nestabilumas yra būdingas biomechaninis reiškinys, kuris pasireiškia lenkiant kelio sąnarį. To
16 priežastis yra medialinio ir lateralinio šoninių kelio sąnario raiščių veikimo specifika: sąnario lenkimo metu medialinis šoninis raištis lieka įtemptas, o lateralinis šoninis raištis atsipalaiduoja. Dėl atsipalaidavusio lateralinio šoninio raiščio lateralinis blauzdikaulio krumplys pasislenka kranialine kryptimi labiau nei medialinis ir dėl to įvyksta vidinė blauzdikaulio rotacija. Dėl šios priežasties lateralinio krumplio sąnarinio paviršiaus plotas yra didesnis už medialinio, todėl didesnis medialinio ir lateralinio krumplių sąnarinių paviršių ploto skirtumas galimai rodo stipresnį rotacinį nestabilumą. Šiam reiškiniui priešinasi kryžminiai raiščiai, tačiau priekiniam kryžminiam raiščiui trūkus dingsta kelio sąnario stabilizavimas (2).
Padidėjęs sąnario laisvumas nustatomas ūmaus, trauminės kilmės dalinio arba pilno CrCL trūkimo atveju, kai kiti raiščiai gali būti nepažeisti bei degeneracinės kilmės CrCL pažeidimo, kai nėra aiškios periartikulinės fibrozės, atvejais.Taip pat rotacinis nestabilumas nustatomas blauzdikaulio bei šlaunikaulio sandaros nukrypimų atveju bei užpakalinėje šlaunies dalyje lokalizuotų raumenų netinkamo išsivystymo, kurie, kartu su priekiniu kryžminiu raiščiu atlieka kelio sąnario stabilizavimo funkciją (3, 4, 5, 6). Atliktų tyrimų duomenimis, 0,3 - 3,1 proc. šunų, kuriems buvo taikyta šlaunikaulio plokštumos sulyginimo osteotomijos chirurginio gydymo technika (TPLO), kaip pooperacinė komplikacija buvo nustatytas rotacinis kelio sąnario nestabilumas ir kranialinis blauzdikaulio poslinkis svorio pernešimo metu (3, 4, 5). Dupuis J. et al. pastebėjo, jog ši pooperacinė komplikacija dažniausiai buvo nustatoma Labradoro retriveriams, auksaspalviams retriveriams ir Berno zenenhundų veislės šunims (1). Nors šio pokyčio atsiradimą lemiančių faktorių yra daug, tačiau reikšmingiausiu galima įvardinti nepilną kranialinio blauzdikaulio paslankumo ir apkrovos pašalinimą chirurginio gydymo taikymo metu. Šunims, kuriems buvo atliktas plyšusio vidinio menisko chirurginis pašalinimas kartu su TPLO yra didesnė blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimo atsiradimo tikimybė (18).
Dėl rotacinio nestabilumo susidariusios, nepalankiai veikiančios ir traumuojančios jėgos gali būti pažeidžiamos sąnario kremzlės, meniskai (1, 3, 4). Šunims, su užpakalinių galūnių Varus deformacija, kuri apibūdinama vidiniu blauzdikaulio pasisukimu ir plokštumos kampo pokyčiu, yra didesnė blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimo atsiradimo tikimybė po CrCL trūkimo. Tai gali būti susiję su blauzdikaulio pasisukimo vidine kryptimi padidėjimu (3, 18). Eksperimentinių tyrimų rezultatai nurodo, jog šunims, kuriems nustatytas priekinio kryžminio raiščio pažeidimas
17 bei kelio girnelės nestabilumas, būdingas rotacinis nestabilumas yra svarbus klinikinis požymis (17, 18).
Šio pakitimo samprata bei patologinis mechanizmas šunų kelio sąnaryje nėra aiškiai aprašytas, tačiau yra lyginamas su sukimosi ašies pasikeitimo reiškiniu, nustatomu žmonėms (17, 18). Žmonėms, kuriems nustatytas kelio sąnario rotacinio stabilumo sumažėjimas dėl priekinio kryžminio raiščio pažeidimo, atliekant blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimo testą kartu nustatomas užpakalinių šlaunies raumenų išsivystymo lygis ir jų gebėjimas kompensuoti rotacinį nestabilumą kelio sąnaryje. Manoma, kad tuo pačiu principu galima tirti šunų kelio sąnarį bei pažeistos galūnės raumenis. Prieš ir po taikyto operacinio gydymo rekomenduojama atlikti modifikuotą blauzdikaulio kompresijos testą, kuris padeda įvertinti sąnario rotacinį stabilumą. Testas atliekamas rankas laikant standartinėje blauzdikaulio kompresijos testo pozicijoje, kelio sąnarį laikant 135o kampu, kai sąnarys ir pėda yra sagitalinėje plokštumoje. Prieš lenkiant kulno
sąnarį, pėda sukama 10 laipsnių kampu į išorę. Po blauzdikaulio kompresijos, išorinis sukimas yra po truputį atleidžiamas, taip leidžiant blauzdikauliui rotuoti į vidinę pusę. Jei testas teigiamas - matoma iššokanti subluksacija, skersinėje plokštumoje matoma blauzdikaulio rotacija, kuri aiškesnė lateralinėje sąnario pusėje (3, 4).
18
1.7 Chirurginis gydymas
Kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio trūkimo chirurginio gydymo technikos yra skirstomos į intrakapsulines (angl. intracapsular ) ir ekstrakapsulines (angl. extracapsular ) audinių atkūrimo metodikas, taip pat korekcinės osteotomijos (angl. corrective osteotomy) bei pirminio audinių atkūrimo su augmentacija (priaugimu) (angl. primary repair with augmentation) (2, 48). Intrakapsulinės ir ekstrakapsulinės chirurginės procedūros yra sutelktos į kelio sąnario pasyvaus suvaržymo atkūrimą. Kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio trūkimo chirurginio gydymo technikų yra daug, tačiau populiariausios ir dažniausiai naudojamos praktikoje yra blauzdikaulio plokštumos sulyginimo osteotomijos chirurginė technika (angl. Tibial plateau
leveling osteotomies, TPLO), blauzdikaulio šiurkštumos pakėlimas ( angl. tibial tuberosity advancement, TTA) ir lateralinės pupkaulio siūlės metodas (angl. lateral fabella suture, LFS) (28,
48). Remiantis šių trijų, dažniausiai naudojamų chirurginių technikų teoriniais pranašumais bei techniniais skirtumais, ilgalaikio saugumo ir veiksmingumo rezultatais, įvairūs autoriai nesutaria ir neišskiria vieno metodo vienareikšmiško pranašumo lyginant su kitais chirurginiais metodais. (19, 29, 42, 47, 48). Visi trys metodai turi didelį, pažeistos galūnės funkcijos atsistatymo ir šlubavimo sumažėjimo sėkmingumo rodiklį. Kiekvienam individui, kuriam diagnozuojamas kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio trūkimas, chirurginio gydymo metodas parenkamas atsižvelgiant į veislę, dydį, svorį, aktyvumą, pažeidimo laipsnį bei specifiką, galimai esantį aplinkinių struktūrų pažeidimą, gyvūno savininko finansines galimybes, klinikos galimybes, chirurgo patirtį ir kt. (5, 36, 47, 48). Mažų veislių šunims ( iki 15 kg svorio) gali būti taikomas konservatyvus gydymas, tačiau dažniausiai taikomas chirurginis gydymas, nes tikima, jog tai padeda greičiau atstatyti pažeistos galūnės kelio sąnario funkciją (19, 25).
Blauzdikaulio plokštumos sulyginimo osteotomijos chirurginio gydymo metodas pakeičia kelio sąnario mechanizmą tam, kad būtų užtikrintas stabilumas, kurį suteikia aktyvus suvaržymas. TPLO metodo tikslas yra pasiekti blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus nuožulnumą (maždaug 3-7 laipsniais) dėl ko blauzdikaulio ašinė apkrova gali būti efektyviai kontroliuojama kaudalinio kryžminio raiščio ir kelio girnelės aktyvaus suvaržymo. Kadangi priekinis kryžminis raištis pasyviai varžo blauzdikaulio vidinės rotacijos galimybes, taikant TPLO svarbu funkciškai neleisti atsirasti per didelei vidinei rotacijai (30). Nustatyta, jog TPLO turi šiek tiek didesnę tikimybę atsirasti komplikacijoms po šio chirurginio gydymo metodo taikymo lyginant su kitomis chirurginėmis technikomis (48) Dėl pasukimo atsiradęs poslinkis ir dėl to padidėjusi vidinė
19 blauzdikaulio rotacija svorio pernešimo metu, kartu su padidėjusiu lateralinio šoninio raiščio laisvumu padidina blauzdikaulio-šlaunikaulio lenkimo kampą. (5, 7)
Lateralinės pupkaulio siūlės metodas padeda pagerinti galūnės funkcines galimybes, atstatyti kelio sąnario stabilumą bei neleisti atsirasti blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus poslinkiui kranialine kryptimi, o tai yra padaroma dedant išorinę siūlę, kuri suteikia laikiną galūnės stabilumą neutralioje „stalčiaus“ pozicijoje (36)
Rotacinio nestabilumo pašalinimas taikant chirurginį gydymą kol kas nėra plačiai ištirtas ir aprašytas. Vienas iš galimų gydymo būdų - TPLO chirurginės technikos taikymas ją derinant su ekstrakapsulinės lateralinės pupkaulio siūlės fiksacijos technika. Šiuo būdu, TPLO suteikia kraniokaudalinį kelio sąnario stabilumą, o ekstakapsulinė fiksacija sumažina vidinę rotaciją. Tuo tikslu buvo sukurtas naujo tipo implantas, kuris leidžia ekstrakapsulinei fiksacijai skirtą siūlę pritvirtinti tiesiai prie TPLO plokštelės (1 pav.). Mažų veislių bei mažiau aktyviems šunims, taikomas tik ekstrakapsulinės lateralinės pupkaulio siūlės metodas gali būti veiksmingas gydymo būdas ( 3, 33, 34).
2 pav. TPLO metodo bei lateralinės pupkaulio siūlės metodo derinimas, naudojant naujo
20
2 TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA
Tyrimas buvo atliktas 2019 m. spalio mėn.- 2020 spalio mėn. X klinikoje. Tyrimas atliktas laikantis Lietuvos Respublikos Veterinarijos įstatymo ir Lietuvos Respublikos gyvūnų gerovės ir apsaugos įstatymo. Tyrimo laikotarpiu buvo išanalizuotos visų 56 šunų, kuriems diagnozuota priekinio kryžminio raiščio liga ligos istorijos. Iš jų buvo atrinkti 13 klinikinių atvejų, kuriems buvo patvirtinta priekinio kryžminio raiščio liga bei ortopedinio tyrimo metu nustatytas rotacinis kelio sąnario nestabilumas bei blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimas (PKRL grupė). Kontrolinei tiriamųjų grupei atsitiktine tvarka buvo atrinkti 12 šunų, kuriems nebuvo diagnozuota priekinio kryžminio raiščio liga. Tyrimas buvo atliktas pagal schemą (3 pav.).
21
3 pav. Tyrimo atlikimo schema
Atrinktose ligos istorijose buvo įvertinta surinkta informacija apie gyvūno veislę, amžių, lytį, svorį. Dėl informacijos apie gyvūnų reprodukcinę būklę trūkumo, šis rodiklis nebuvo vertinamas. Buvo surinkta ir įvertinta informacija, kuri susijusi su priekinio kryžminio raiščio liga: šlubavimo pasireiškimo pradžia, paūmėjimo sąsaja su fiziniu krūviu, po poilsio ar galimai patirta trauma. Svarbiausi atrankos kriterijai buvo: ortopedinio tyrimo metu nustatytas šlubavimo laipsnis,
Nebuvo įtraukti į tyrimą, nes neatitiko kriterijų (n=55)
Į tyrimą įtraukti sveiki šunys (n=12) KONTROLINĖ GRUPĖ
Į tyrimą įtraukti sergantys PKRL ir kartu nustatytu rotaciniu kelio sąnario nestabilumu šunys (n=13) PKRL GRUPĖ
Įvertinta: veislė, amžius, lytis, svoris, ortopedinio tyrimo duomenys, rentgenogramų morfometrinės analizės duomenys
Įvertinta: veislė, amžius, lytis, svoris, ortopedinio tyrimo duomenys, rentgenogramų morfometrinės analizės duomenys
Šunų tinkamumo tyrimui įvertinimas (n=70) - Šuo (PKRL ir sveiki)
- Rotacinis nestabilumas ir blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimas
- Ortopedinis tyrimas
Surinktų duomenų analizė
Gautų rezultatų įvertinimas
22 patvirtintas teigiamas „Stalčiaus testas“, teigiamas blauzdikaulio kompresijos testas, teigiamas modifikuotas blauzdikaulio kompresijos testas „Pivot shift“, nustatytas kelio sąnario rotacinis nestabilumas ir blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimas. Į tyrimą nebuvo įtraukti gyvūnai, kurių ligos istorijose trūko nors vieno iš nurodytų kriterijų.
Visiems gyvūnams buvo atlikta klinikinė apžiūra, kurios metu buvo vertinama gleivinių spalva ir KPL, kvėpavimo dažnis, širdies ritmo dažnis bei temperatūra. Ištyrus gyvybinius parametrus buvo įvertinta bendra šunų sveikatos būklė.
Ortopedinis tyrimas šunims buvo pradedamas pirmiausiai eisenos testu, kuris buvo atliekamas šeimininkui šunį vedant šalia savęs ilgesnį atstumą lauke arba klinikos koridoriumi. Taip pat buvo vertinamas šuns judėjimas bėgant risčia šalia šeimininko. Judėjimas buvo vertinamas iš abiejų pusių, šunims kelis kartus einant ir bėgant risčia pirmyn ir atgal. Dėmesys buvo kreipiamas į žingsnio ilgį bei judesių amplitudes, svorio perkėlimą judant bei galvos/ dubens judesius. Atlikus eisenos testą šunims buvo nustatyta koja, kuria šlubuoja bei įvertintas šlubavimo laipsnis. Šlubavimo laipsnio įvertinimui, kartu su eisenos testo rezultatais, buvo naudojama šlubavimo klasifikavimo skalė nuo 0 iki 4 balų (33). Šlubavimo apibūdinimas bei laipsnio vertinimas balais pateiktas 1 lentelėje.
Šlubavimo laipsnio vertinimas balais Šlubavimo laipsnio apibūdinimas 0
Nėra šlubavimo
1
Nepastovus ir nežymus šlubavimas, kuris paūmėja po poilsio ir/ar fizinio aktyvumo. Šuo remia pažeistą koją
2
Nedidelis/protarpinis vidutinis šlubavimas, kuris paūmėja po poilsio ar fizinio aktyvumo. Šuo remia pažeistą koją
3
Nuolatinis vidutinis šlubavimas/ sunkaus laipsnio šlubavimas po fizinio aktyvumo kai šuo nesiremia pažeista koja
4
Šuo visiškai nesiremia pažeista koja
1 lentelė. Šlubavimo laipsnio vertinimo balais lentelė (33)
Visiems šunims buvo atliktas mini neurologinis tyrimas, kurio metu įvertinta šunų propriocepcija, atitraukimo refleksas, jautrumas ir stuburo srities palpacijos metu galimai keliamas
23 diskomfortas siekiant nustatyti tikslią šlubavimo priežastį ir galimai atmesti jo sąsają su neurologiniais pažeidimais (12).
Ortopedinio šunų ištyrimo metu buvo nuodugniai vertinama priekinių ir užpakalinių kojų būklė jiems judant, stovint ir sėdint. Gyvūnui stovint buvo įvertinta stovėjimo poza, sąnarių kampai, pėdų ir pirštų pozicija, kojų rėmimas ir svorio perkėlimas kitai kojai, galūnių simetriškumas, galimai esančios galūnių deformacijos. Palpuojant įvertinti galimi minkštųjų audinių tyniai, raumenų apimtis, skausmingumas. Galūnių judesiai buvo vertinami maksimalaus lenkimo ir tiesimo metu bei stebimas galimas skausmo atsiradimas pasyvaus judesio pabaigoje. Tarpusavyje palygintos abi priekinės/užpakalinės galūnės. Stebima, ar manipuliacijų metu nėra sąnarių krepitacijos ar neįprastų garsų. Taip pat buvo vertinta gyvūno sėdėjimo poza. Ortopedinio tyrimo metu tiriant pirkines galūnes buvo nuodugniai vertinama peties, alkūnės, riešo sąnarių būklė. Tiriant užpakalines kojas įvertinta klubo, kelio, kelio girnelės ir kulno sąnarių būklė. Kelio sąnario ištyrimo metu buvo vertinama kelio sąnario apimtis, skausmingumas bei atliekami blauzdikaulio kompresijos, modifikuotas blauzdikaulio kompresijos „Pivot shift“ testai bei „Stalčiaus testas“ (50).
„Stalčiaus testas“ buvo atliekamas seduotiems, ant šono gulintiems šunims, užpakalinės tiriamosios kojos kelio sąnarį sulenkus 900 kampu arba pilnai jį ištiesus. Vienos rankos rodomasis
pirštas buvo dedamas proksimalinėje kelio girnelės srityje, o nykštys – kaudalinėje lateralinio pupkaulio srityje. Kitos rankos rodomasis pirštas buvo dedamas kranialinėje blauzdikaulio keteros srityje, tos pačios rankos nykštį laikant kaudaliai ties šeivikaulio galvute. Blauzdikaulis švelniu ir greitu judesiu buvo stumiamas pirmyn ir traukiamas atgal stabiliai fiksuojamo šlaunikaulio atžvilgiu, judesį kartojant kelis kartus. Testas buvo laikomas teigiamu ir identifikuojančiu priekinio kryžminio raiščio trūkimą, jei blauzdikaulio poslinkis jį stumiant pirmyn ir atgal kryptimis šlaunikaulio atžvilgiu buvo didesnis nei 2 mm, o jauniems šunims- didesnis nei 4-5 mm (7).
Blauzdikaulio kompresijos testas buvo atliktas ant šono paguldytiems, seduotiems šunims. Vienos rankos rodomasis pirštas buvo dedamas kranialinėje šlaunikaulio srityje ties kelio girnelės raiščio vieta ir blauzdikaulio gumburu vertinant jo poslinkį pirmyn, kai kita ranka suėmus pėdą, kulno sąnarys buvo maksimaliai sulenkiamas ir ištiesiamas. Judesys buvo atliekamas greitai ir švelniai, jį pakartojant kelis kartus. Testas buvo laikomas teigiamu tada, kai blauzdikaulis
24 pasislinko į priekį šlaunikaulio atžvilgiu taip patvirtindamas kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio trūkimą (7)
„Pivot shift“ testas buvo atliekamas seduotiems šunims, juos paguldžius ant šono, kelio sąnarį laikant sulenktą 1350 kampu, kai sąnarys ir pėda yra sagitalinėje plokštumoje, rankas laikant
standartinėje blauzdikaulio kompresijos testo pozicijoje. Prieš lenkiant kulno sąnarį, pėda buvo sukama 10o kampu į išorę. Po blauzdikaulio kompresijos, išorinis sukimas po truputį buvo atleidžiamas, taip leidžiant blauzdikauliui suktis į vidinę pusę. Jei testas teigiamas - buvo matoma iššokanti subluksacija, skersinėje plokštumoje matoma blauzdikaulio rotacija, kuri aiškesnė lateralinėje sąnario pusėje (33).
12 sveikų gyvūnų buvo atrinkta atsižvelgiant į tai, jog diagnostikos tikslais atliktose jų kelio sąnario rentgenogramose nebuvo nustatyti priekinio kryžminio raiščio ar kitų kelio sąnario struktūrų pokyčiai.
Rentgeninis kelio sąnario tyrimas buvo atliekamas seduotiems deksmedetomidino hidrochloridu (0,01 mg/kg) ir metadono hidrochloridu (0,3 mg/kg) gyvūnams, anesteziją palaikant propofoliu (2-4 mg/kg). Rentgenogramų atlikimui buvo naudojamas skaitmeninis rentgeno aparatas (ECOray 400, Medical ECONET, Vokietija). Buvo atliktos kelio sąnario kraniokaudalinės (CrCd) ir mediolateralinės (ML) krypčių rentgenogramos. ML krypties rentgenogramos buvo atliekamos šunį paguldžius į lateralinę padėtį ir tiriamąją koją pozicionuojant taip, kad visa koja liestų stalo paviršių, kitą galūnę fiksuojant smėlio maišu taip, jog ši nepatektų į matymo lauką. Kolimatoriaus šviesos srauto centras buvo nukreipiamas ties šlaunikaulio antkrumplių vieta, matymo lauko ribas nustatant ties distaliniu šlaunikaulio trečdaliu ir kulno sąnariu. CrCd krypties rentgenogramos buvo atliktos tiriamuosius paguldžius į dorsalinę padėtį, užpakalines galūnes atitraukiant atgal ir fiksuojant smėlio maišais. Šviesos srauto centrą nukreipus ties kelio sąnario centru, matymo laukas buvo sureguliuotas taip, kad rentgenogramoje būtų matoma visa kelio sąnario sritis, distalinis šlaunikaulio ir proksimalinis blauzdikaulio trečdaliai. Matavimai buvo atlikti mediolateralinės projekcijos rentgenogramose, kuriose kelio ir kulno sąnariai buvo sulenkti 900 kampu ir kuriose buvo galima įvertinti visą blauzdikaulį, kelio ir
kulno sąnarius. Iš visų atliktų rentgenogramų buvo atrinktos tik geriausios kokybės ir raiškos, iš viso - 25 rentgenogramos (13 PKRL grupės ir 12 kontrolinės grupės). Morfometriniai rentgenogramų matavimai buvo atliekami „ Medical ECONET CD-Viewer“ kompiuterine vaizdų
25 analizės programa. Matavimai buvo atliekami taikant Koch D. et al. (49), Unis M.D. et al.(51) ir Sabanci S. S. et al. (2) moksliniuose straipsniuose pateiktomis metodikomis.
Remiantis Sabanci S. S. et al. pateikta metodika, CrCd krypties rentgenogramone buvo išmatuoti lateralinio ir medialinio krumplių pločiai t.y. plačiausias atstumas medialiniame krumplyje tarp medialinio ir lateralinio kraštų, ir plačiausias atstumas lateraliniame krumplyje tarp lateralinio ir medialinio kraštų (2).
Morfometrinių ML krypties rentgenogramų matavimų atlikimui buvo taikyma Koch D. ir bendraautorių proksimalinės blauzdikaulio dalies biometrinių taškų schema ir jų nustatymo metodika (4 pav.) (49). Panaudojus šią metodiką buvo nustatyti šie biometriniai taškai bei jų formuojami morfometrinės analizės rodikliai:
A- Labiausiai proksimaliai nutolęs blauzdikaulio skiauterės taškas; B- Labiausiai distaliai nutolęs blauzdikaulio skiauterės taškas; C- Kaudalinis blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus plokštumos taškas; D- Kranialinis blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus plokštumos taškas;
E- Apskritimo, kurio centras C , o spindulys - CD, susikirtimo taškas su AC linija; F- Apskritimo, kurio centras D, o spindulys - 2 x DB, susikirtimo taškas su kranialiniu
blauzdikaulio kraštu;
G- Apskritimo, kurio centras pažymėtas D, o spindulys- 2 x DB, susikirtimo taškas su kaudaliniu blauzdikaulio kraštu;
DAE- (α) proksimalinis blauzdikaulio gumburo kampas (PTTA);
ACD- (β) blauzdikaulio sąnarinės plokštumos kampas (TPA);
FG- blauzdikaulio plotis (TW);
CD- blauzdikaulio plokštumos ilgis ( TPL);
26
4 pav. Proksimalinės blauzdikaulio dalies biometrinių taškų nustatymo schema (49)
Remiantis Unis M. D. ir bendraautorių pateikta metodika ML krypties kelio ir kulno sąnarius apimančiose rentgenogramose buvo išmatuotas blauzdikaulio sąnarinės plokštumos kampas (TPA). Išvedus funkcinei blauzdikaulio ašiai statmeną liniją bei linija sujungus sąnarinio blauzdikaulio paviršiaus kranialiausius ir kaudaliausius taškus buvo išmatuotas susidaręs kampas tarp linijų (5 pav.) (51). Taikant šį metodą, rentgenogramose buvo nustatyti tokie biometriniai taškai, kaip:
A- Kranialiausias blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus taškas; B- Kaudaliausias blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus taškas; C- Tarpkrumplinė pakyla;
AB- blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus kranialiausią ir kaudaliausią taškus jungianti linija;
CD- blauzdikaulio funkcinei ašiai statmena linija, jungianti tarpkrumplinę pakylą su kulno sąnario centrine dalimi;
27
5 pav. Blauzdikaulio sąnarinės plokštumos kampo (TPA) matavimas ML krypties kelio
sąnario rentgenogramoje (51)
Statistinė duomenų analizė buvo atlikta Microsoft® Excel® 2016 MSO programa. Šia
programa buvo apdoroti tyrimo metu gauti duomenys, grafikai ir lentelės. Kiekybinių rodiklių, kurie buvo pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį reikšmės pateiktos kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis. Rodiklių, pasiskirsčiusių ne pagal normalųjį skirstinį, reikšmės pateiktos kaip mediana (intervalas). Reikšmių vidurkių apskaičiavimui buvo naudota average funkcija, o standartiniai nuokrypiai apskaičiuoti naudojant stdev.s funkciją. Ligos pasireiškimo dažnumas vertinant pagal skirtingus kriterijus buvo apskaičiuotas naudojant countif ir countifs funkcijas. Svorio, amžiaus mediana (intervalas) kontrolinėje sveikų ir sergančių tiriamųjų grupėse buvo apskaičiuojama naudojant median funkciją. Duomenys buvo laikyti statistiškai patikimi, jei paklaidos tikimybės reikšmė p < 0,01, kuri buvo apskaičiuota naudojant t.test funkciją.
28
3 TYRIMO REZULTATAI
3.1 Anamnezės duomenų analizės rezultatai
Iš 13 PKRL grupės šunų,15,4 proc. buvo patinai (n=2) ir 84,6 proc. buvo patelės ( n= 11). PKRL grupėje sirgusių patelių buvo 5,5 karto daugiau nei patinų. Iš 12 kontrolinės grupės šunų, 25 proc. buvo patinai (n=3) ir 75 proc. patelės (n=9). Kontrolinėje gyvūnų grupėje patelių buvo 3 kartus daugiau nei patinų.
Iš 13 tiriamųjų, su diagnozuota priekinio kryžminio raiščio liga ir rotaciniu kelio sąnario nestabilumu (PKRL grupė), 46,2 proc. sudarė mišrūnai o 53,8 proc. buvo 5 skirtingų veislių šunys (n=7) (2.1 lentelė).
Šunų skaičius, vnt. Veislė
6 Mišrūnas
1 Rusų toiterjeras
2 Vakarų Škotijos baltasis terjeras
2 Jorkšyro terjeras
1 Biglis
1 Amerikiečių Stafordšyro terjeras
2.1 lentelė. Priekinio kryžminio raiščio ligos ir rotacinio nestabilumo pasireiškimas skirtingų
veislių šunims
Kontrolinėje šunų grupėje mišrūnų ir 5 skirtingų veislių šunų pasiskirstymas buvo vienodas t. y. po 50 proc.(2.2 lentelė).
Šunų skaičius, vnt. Veislė
6 Mišrūnas
2 Auksaspalvis retriveris
1 Borderkolis
1 Vakarų Škotijos baltasis terjeras
1 Jorkšyro terjeras
1 Amerikiečių Stafordšyro terjeras
29 Net 46,15 proc. ištirtų sergančių šunų buvo mažų veislių, kurių svoriai svyravo nuo 2,8 iki 9,0 kg. Tiek pat procentų ir tokį pat skaičių sudarė vidutinio dydžio veislių šunys, kurių svoriai siekė 11,9-27,0 kg. Didelių veislių šunys sudarė 7,69 proc. (4 pav.). .
4 pav. Sergančių šunų skaičius pagal svorį ir svorių medianos
Kontrolinės šunų grupės 58,3 proc. sudarė mažų veislių (iki 10 kg) šunys, kurių svoriai buvo nuo 3,6 iki 8,8 kg. Vidutinio dydžio veislių šunys sudarė 25 proc., kurių svoriai svyravo nuo 10,3 iki 23,8 kg. Didelių veislių šunys sudarė 16,66 proc., kurių svoriai buvo nuo 23,9 iki 37,8 kg (5 pav.)
.
5 pav. Šunų skaičius pagal svorį ir svorių medianos kontrolinėje sveikų šunų grupėje
6 6 1 4,85 22,45 36 0 10 20 30 40 iki 10 kg 10-30 kg >30 kg
Sergančių šunų skaičius pagal svorį ir svorių
medianos
sergančių skaičius svorių mediana (kg)
7 3 2 4,8 13,3 37,35 0 10 20 30 40 iki 10 kg 10-30 kg >30 kg
Sveikų šunų skaičius pagal svorį ir svorių
medianos
30 Daugiausia iš tirtų sveikų šunų (n=8) buvo 5-10 metų šunys, kurių amžiaus mediana 7,5m. (6,0-9 ,0 m.). Mažesnė dalis ištirtųjų (n=4) buvo šunys, jaunesni nei 5 metų, o jų amžiaus mediana 4,0 m. (3,0-5,0 m) (6 pav.)
6 pav. Šunų skaičius pagal amžių kontrolinėje sveikųjų grupėje
Didžiausią dalį PKRL grupės šunų sudarė vidutinio amžiaus šunys (n=8), kurių amžiaus mediana buvo 8,5 m. (6,0-10,0). Mažesnė dalis buvo jaunesni nei 5 m. šunys (n=3), kurių amžiaus mediana buvo 1,5 m. (1,0-4,0 m.). Šunims, kurių amžius 5-10 m. priekinio kryžminio raiščio liga kartu su rotaciniu kelio sąnario nestabilumu buvo nustatyta 2 kartus dažniau nei šunims, jaunesniems nei 5 m. amžiaus. (7 pav.)
7 pav. Šunų skaičius pagal amžių sergančiųjų grupėje
25% 67% 8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% <5 m 5-10 m >10 m P ro ce ntinė da lis , pro c.
Sveikų šunų skaičius pagal amžių
30,77 61,54 7,69 0 10 20 30 40 50 60 70 <5 m 5-10 m >10 m pro ce ntinė da lis , pro c.
31
3.2 Ortopedinio tyrimo rezultatai
Visų 13 PKRL grupės šunų savininkų teigimu, šlubavimas pasireiškė po fizinio aktyvumo arba poilsio. Nei vienas šuo, kaip teigė šeimininkai, nepatyrė kojos, kuria šlubavo, traumos (8 pav.).
8 pav. Šunų skaičius, priklausomai nuo šlubavimo pablogėjimą lemiančio veiksnio
Šlubavimas buvo vertinamas 0-4 laipsnių skalėje. Net 46 proc. tirtų šunų (n= 6) buvo nustatytas 2 laipsnio, o 39 proc. šunų (n=5) 3 laipsnio šlubavimas. Iš 13 tiriamųjų 15 proc. buvo nustatytas 1 laipsnio šlubavimas. Ketvirtojo laipsnio šlubavimas nei vienam PKRL grupės šuniui nebuvo nustatytas (9 pav.)
0 8 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
po traumos po fizinio aktyvumo po poilsio
šunų
sk
aičius,
vnt
.
šlubavimo pablogėjimą lemiantys veiksniai
0 laipsn..
0% 1 laipsn.
2 laipsn. 3 laipsn.
4 laipsn.
Šunų skaičius pagal šlubavimo laipsnį
32
9 pav. Sergančių skaičius pagal šlubavimo laipsnį tirtų šunų grupėje
Visiems tiriamosios grupės šunims ortopedinio tyrimo metu buvo nustatytas teigiamas „Stalčiaus testas“, teigiamas blauzdikaulio kompresijos testas ir teigiamas modifikuotas blauzdikaulio kompresijos „Pivot shift“ testas. Visiems (n=13) šunims, buvo nustatytas priekinio kryžminio raiščio trūkimas, žymus vidinis blauzdikaulio rotacinis nestabilumas ir blauzdikaulio sukimosi ašies pakitimas.
3.3 Rentgeninio tyrimo rezultatai
Ištirta ir įvertinta 13 PKRL grupės šunų, su kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio pažeidimu ir rotaciniu kelio sąnario nestabilumu bei 12 sveikų, kontrolinei grupei atrinktų šunų rentgenogramų. Tyrime buvo vertinamos tik tos rentgenogramos, kuriose buvo galima įvertinti blauzdikaulį, kelio sąnarį bei kulno sąnarį. Vertintos mediolateralinių projekcijų rentgenogramos, kuriose buvo matuoti šie rodikliai: blauzdikaulio plokštumos kampas TPA (angl. tibial plateau
angle), blauzdikaulio diafizės plotis, santykinis blauzdikaulio šiurkštumos plotis rTTW
(angl.relative tibial tuberosity width), proksimalinis blauzdikaulio šiurkštumos kampas PTTA (angl. proximal tibial tuberosity angle), proksimalinės blauzdikaulio dalies plotis PTW (angl.
proximal tibial width), blauzdikaulio plokštumos ilgis TPL (angl. tibial plateau length), lateralinio
blauzdikaulio krumplio plotis, medialinio blauzdikaulio krumplio plotis.
Remiantis rentgenogramų morfometrinio matavimo rezultatais buvo nustatyta, jog sergančių šunų grupės TPA buvo 21,47o±1,85 ir buvo didesnis už sveikų šunų TPA vidurkį, kurio
reikšmė 17,840± 1,16 (p <0,01) (3 lentelė).
PKRL grupei nustatytas mažesnis rTTW reikšmės vidurkis lyginant su kontrolinės šunų grupės vidurkiu, o rodiklių priklausomybė buvo statistiškai reikšminga (p< 0,01) (3 lentelė).
Apskaičiavus sergančių šunų grupės blauzdikaulio diafizės pločio, PTTA, PTW, TPL reikšmių vidurkius ir juos palyginus su sveikų šunų grupės vidurkių reikšmėmis, rodiklių priklausomybės buvo nustatytos statistiškai nepatikimomis (p> 0,05) (3 lentelė).
Atlikus matavimus buvo nustatyta, jog sergančių šunų medialinio ir lateralinio krumplių sąnarinio paviršiaus pločiai yra neženkliai didesni už sveikų šunų grupės rodiklius, tačiau šis rodiklis buvo nustatytas statistiškai nepatikimu (p> 0,05) (3 lentelė).
33 TPA Blauzdikaulio
diafizės plotis rTTW PTTA PTW TPL
Medialinio krumplio plotis Lateralinio krumplio plotis Sveiki šunys vidurkis ± standartinis nuokrypis 17,84 ± 1,16* 9,74 ± 2,04 0,89± 0,06# 31,43 ± 2,49 26,99 ± 4,35 15,88 ± 2,92 12,93 ± 3,93 13,76 ± 3,68 Sergantys šunys vidurkis ± standartinis nuokrypis 21,47 ± 1,85* 10,24 ± 3,12 0,75 ± 0,06# 31,79 ± 2,08 29,50 ± 9,16 15,31 ± 3,05 13,23 ± 3,68 14,11 ± 3,53 P <0,01 0,64 < 0,01 0,70 0,39 0,64 0,84 0,81
3 lentelė. Sergančių ir sveikų šunų kelio sąnario rentgenogramų morfometrinių matavimų
rezultatai. Reikšmės pateiktos vidurkiu ± standartiniu nuokrypiu. Duomenys buvo laikyti statistiškai patikimi kai p < 0,05 . Statistiškai patikimas skirtumas tarp grupių su * simboliu.
34
4 REZULTATŲ APTARIMAS
Remiantis gautais tyrimo rezultatais buvo nustatyta, jog iš visų diagnozuotų 56 priekinio kryžminio raiščio ligos atvejų šunims, 23,2 proc. pacientų pasireiškė blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimas ir rotacinis kelio sąnario nestabilumas.
PKRL, blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimo ir rotacinio kelio sąnario nestabilumo priklausomybė nuo gyvūno lyties nebuvo aptikta. Šios priklausomybės statistinį nepatikimumą galėjo lemti tai, jog remiantis atrankos kriterijais buvo tirti 12 šunų, iš kurių tik 25 proc. buvo patinai, o 75 proc. sudarė patelės. Tačiau Taylor-Brown E. F.et al. taip pat nenustatė ligos pasireiškimo sąsajos su gyvūno lytimi (9).
Iš sirgusių tiriamųjų, 46,2 proc. buvo mišrūnai, o 53,8 proc. buvo veisliniai šunys, daugiausiai Jorkšyro terjerų, Vakarų Škotijos baltųjų terjerų ir biglių veislių. Schaible M. et al. (33) teigimu, rotacinis kelio sąnario nestabilumas kartu su PKRL nustatomas mišrūnams, auksaspalvių retriverių, biglių, Berno zenenhundų ir Labradoro retriverių veislių šunims. Taip pat mokslininkai teigia, jog šunų amžiaus mediana, kada dažniausiai yra diagnozuojama ši liga su pažeidimu yra 6,29 m. (2,6 – 10,6 m.). Dažniausiai diagnozuojama šunims, kurių svorių mediana 31,5 kg (16,9 -59,4 kg ). Šių mokslininkų atliktų tyrimų duomenimis, dažniausiai šunims su šiuo pažeidimu yra nustatomas 2 ar 3 laipsnio šlubavimas (33). Mūsų atlikto tyrimo duomenimis, 61,54 proc. ištirtų sergančių šunų. buvo priskiriami vidutinio amžiaus suaugusių šunų grupei, kurių amžiaus mediana 8,5 m. (6,0- 10,0 m.). Iš 13 ištirtų sergančių šunų, 46,15 proc. sudarė vidutinio dydžio veislių šunys, kurių svorių mediana 22,45 kg (11,9-27,0 kg). Dažniausiai pažeidimą turintiems šunims buvo nustatomas 2 ir 3 laipsnio šlubavimas. Dėl to galima daryti prielaidą, jog gyvūno amžius bei svoris gali lemti priekinio kryžminio raiščio ligos kartu su rotaciniu kelio sąnario nestabilumu ir blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimu atsiradimo tikimybę, o ortopedinio tyrimo metu dažniausiai galima nustatyti 2 arba 3 balo šlubavimą.
Remiantis gautais rentgenogramų morfometrinės analizės duomenimis, sergančių šunų grupės TPA buvo 21,470± 1,86 (p<0,01). Mokslininkų Schaible M. et al. atliktų tyrimų
duomenimis, šunų su diagnozuota PKRL ir rotaciniu kelio sąnario nestabilumu TPA reikšmė svyruoja nuo 230 iki 300 (33). Tačiau Su L. ir bendraautoriai teigia, jog priklausomai nuo šuns
35 veislės, dydžio ir individualių kelio sąnario sandaros charakteristikų, TPA reikmės gali svyruoti nuo 120 iki 590 (52). Dėl šios priežasties galima daryti prielaidą, jog mūsų gautų TPA reikšmių
vidurkis buvo didesnis nei Schaible M. et al. mokslinio tyrimo metu gautų TPA reikšmių vidurkis dėl to, nes tam įtakos galėjo turėti tyrimui atrinktų sergančių šunų dydžio, veislės ir individualūs kelio sąnarį formuojančių struktūrų skirtumai. Mūsų tyrimo duomenimis PKRL grupės šunų rTTW buvo 0,75 ± 0,06 ir buvo mažesnis už kontrolinės šunų grupės (p< 0,01). Mokslininkai Koch D. ir bendraautoriai teigia, jog rTTW reikšmės sumažėjimas yra būdingas priekinio kryžminio raiščio ligos atveju ir turi įtakos kelio sąnario biomechanikos pokyčių atsiradimui (49).
Atlikus matavimus buvo nustatyta, jog sergančių šunų medialinio ir lateralinio krumplių sąnarinio paviršiaus pločiai yra neženkliai didesni už sveikų šunų grupės rodiklius, tačiau šis rodiklis buvo nustatytas statistiškai nepatikimu (p>0,05). Ocal K.M. et al. teigia, jog medialinio ir lateralinio blauzdikaulio krumplių sąnarinių paviršiau pločių santykio pokyčiai gali lemti kelio sąnario rotacinio nestabilumo atsiradimo tikimybę šunims, kuriems diagnozuotas priekinio kryžminio raiščio trūkimas (2).
Mūsų atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, jog šunims, kuriems diagnozuota kelio sąnario PKRL kartu gali būti nustatomas kelio sąnario rotacinis nestabilumas bei blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimas. Unis M.D. ir bendraautorių teigimu, morfometrinės kelio sąnario analizės duomenys priklauso nuo kiekvienam gyvūnui būdingos, individualios kelio sąnarį sudarančių struktūrų sandaros. Dėl to analizę ir skaičiavimus apsunkina ne tik skirtumai tarps skirtingų veislių individų, bet ir tarp tai pačiai veislei priskiriamų šunų. Atliktų matavimų reikšmių tikslumas gali priklausyti ne tik nuo individams būdingų morfologinių skirtumų, bet ir nuo tyrimą atlikusio asmens patirties bei atliekant matavimus taikytos technikos (51).
Remiantis mūsų tyrimo gautais duomenimis galima daryti prielaidą, jog PKRL kartu su rotacinio nestabilumo ir blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimo atsiradimui įtakos turi gyvūno veislė, amžius, svoris, nes gauti rezultatai nebuvo ženkliai nutolę nuo Schaible M. et al. atliktų mokslinių tyrimų gautų rezultatų (33). Taip pat nustatėme, jog sergančių šunų TPA reikšmės padidėjimas ir rTTW reikšmės sumažėjimas, lyginant su sveikų šunų TPA ir rTTW gali lemti kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio ligos pasireiškimo, kartu su rotacinio nestabilumo bei blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimo atsiradimo tikimybę.
36
IŠVADOS
1. Priekinio kryžminio raiščio ligos pasireiškimo tikimybė yra didesnė vidutinio amžiaus (iki 10 m.), vidutinių ir didelių veislių mišrūnams ir veisliniams šunims, kurių svoris yra didesnis nei 20 kg. Šuns lytis neturi įtakos priekinio kryžminio raiščio ligos kartu blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimu ir rotaciniu nestabilumu atsiradimui.
2. TPA ir rTTW turi įtakos šunų kelio sąnario rotacinio nestabilumo ir blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimo atsiradimui kai jiems diagnozuota priekinio kryžminio raiščio liga (p<0,01). Blauzdikaulio diafizės plotis, PTTA, PTW, TPL neturi įtakos kelio sąnario rotacinio nestabilumo ir blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimo atsiradimui.
3. Didesnį TPA ir mažesnį rTTW turintiems šunims yra didesnė tikimybė pasireikšti priekinio kryžminio raiščio ligai kartu su rotaciniu kelio sąnario nestabilumu ir blauzdikaulio sukimosi ašies pasikeitimu (p<0,01).
37
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1
Dupuis J, Planté J, Moreau M, Gatineau M. Retrospective study of 476 tibial plateau levelling osteotomy procedures. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 2011;24(05):333–41.2
Sabanci SS, Onar V, Ocal MK. Variation of tibial plateau geometry and cruciate ligament coordinates in six breeds of dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 2013;26(02):110–6.3
Lampart M, Knell S, Pozzi A. A new approach to treatment selection in dogs with cruciate ligament rupture: patient-specific treatment recommendations. Schweiz Arch Tierheilkd. 2020;162(6):345–64.4
Johnson A, Dunning D. Atlas of orthopedic surgical procedures of the dog and cat. St. Louis, Mo.: Elsevier Saunders; 2005. p. 60-645
Zann GJ, Kim SE, Tinga S, Pozzi A, Banks SA. The effect of tibial plateau leveling osteotomy on patellofemoral kinematics in dogs: An in vivo study. Veterinary Surgery. 2019;49(1):207–13.6
Tinga S, Kim SE, Banks SA, Jones SC, Park BH, Pozzi A, et al. Femorotibial kinematics in dogs with cranial cruciate ligament insufficiency: a three-dimensional in-vivo fluoroscopic analysis during walking. BMC Veterinary Research. 2018;14(1).7
Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and FractureRepair Pageburst E-book on Vitalsource Retail Access Card. W B Saunders Co; 2015.p.11-15.
