KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Robertinas Juosponis
MINIMALIAI INVAZINĖS KELIO SĄNARIO
ENDOPROTEZAVIMO METODIKOS
PALYGINIMAS SU ĮPRASTINE
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija rengta 2003–2007 metais Kauno medicinos universitete.
Mokslinis vadovas
Prof. dr. Žilvinas Endzinas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
Konsultantas
Prof. dr. Romas Jonas Kalesinskas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
TURINYS
SUTRUMPINIMAI ...5
1. ĮVADAS ...6
1.1 Darbo tikslas...7
1.2 Darbo uždaviniai ...7
1.3 Darbo naujumas ir originalumas ...7
1.4 Darbo praktinė reikšmė ...7
2. LITERATŪROS APŽVALGA...8
2.1 Kelio sąnario anatomija ir biomechanika...8
2.2 Artrozinai kelio sąnario pakitimai, rentgenologinis vaizdas ...12
2.3 Kelio sąnario endoprotezavimas...14
2.3.1 Implantų dizainas...15
2.3.1.1 Užpakalinį kryžminį raištį pakeičiantys EP ir užpakalinį kryžminį raištį išsaugantys EP ...15
2.3.1.2 EP, turintys stabilią ir judrią platforma...16
2.3.2 Nuo paciento priklausantys veiksniai ...16
2.3.3 Chirurginės klaidos ...17
2.3.3.1 Netaisyklinga mechaninė kojos ašis ...17
2.3.3.2 Netaisyklingas komponentų pasukimas...18
2.3.3.3 Neatkurtas sąnarinio tarpo aukštis ...19
2.3.3.4 Netiksliai parinktas komponentų dydis...20
2.3.3.5 Netaisyklinga raišių pusiausvyra ...22
2.3.3.6 Prasta cementavimo technika...22
2.3.4 Manžetės panaudojimas ...23
2.4 Komplikacijos po kelio sąnario endoprotezavimo ...23
2.5 Kelio sąnario atvėrimas ...24
2.5.1 Įprastinė metodika...24
2.5.2 Minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas ...26
2.6 Minimaliai invazines metodikos patirtis ...28
2.7 Literatūros apibendrinimas...35
3. LIGONIAI IR TYRIMO METODIKA ...36
3.1 Tiriamųjų įtraukimo į tyrimą kriterijai ...36
3.2 Tiriamųjų neįtraukimo į tyrimą kriterijai ...36
3.3 Įtraukti pacientai...37
3.4 Stacionarizuoto paciento tyrimas ir gydymas...37
3.5 Kelio sąnario judesių matavimas...40
3.6 Rentgenologinis tyrimas ir radinių vertinimas ...40
3.7 Operacijos metodika...44
3.7.1 MPP metodika [22, 113]...44
3.7.2 MMV metodika [22, 113, 114] ...46
3.9 Statistinė duomenų analizė ...51
3.9.1 Imties tūrio nustatymas...51
3.9.2 Statistinės duomenų analizės metodai, taikyti darbe ...51
4. REZULTATAI...52
4.1 Tirtų pacientų ir jų grupių apibūdinimas ...52
4.2 Operacijos trukmės bei komplikacijų vertinimas ...53
4.3 Metodikos įtaka kelio sąnario judesių atsistatymui...55
4.4 Metodikos įtaka kelio sąnario funkcijai, praėjus 6 ir 12 savaičių ...57
4.5 Metodikos įtaka endoprotezo komponentų padėties tikslumui ...59
5. DARBO REZULTATŲ APTARIMAS...60
5.1 Operacijos trukmės bei komplikacijų vertinimas ...60
5.2 Metodikos įtaka kelio sąnario judesių atsistatymui...61
5.3 Metodikos įtaka kelio sąnario funkcijos atsistatymui ...62
5.4 Metodikos įtaka endoprotezo komponentų padėties tikslumui ...62
6. IŠVADOS ...64
7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...65
8. LITERATŪROS SĄRAŠAS ...66
9. AUTORIAUS PASKELBTOS DISERTACIJOS TEMA PUBLIKACIJOS ...78
SUTRUMPINIMAI
AKS – arterinis kraujo spaudimas ASA – Amerikos anesteziologų draugija
cm – centimetrų SI matavimo sistemoje žymėjimas
EP – endoprotezas
F – Fišerio kriterijus
g – gramų SI matavimo sistemoje žymėjimas GVT – giliųjų venų trombozė
Hb – hemoglobinas
kg – kilogramų SI matavimo sistemoje žymėjimas KMU – Kauno medicinos universitetas
KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos KSS – Amerikos kelio draugijos vertinimo sistema l – litrų SI matavimo sistemoje žymėjimas m – metrų SI matavimo sistemoje žymėjimas MIS – minimaliai invazinė operacija
mm – milimetrų SI matavimo sistemoje žymėjimas
MMV – minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas pjūviu per vidinį platųjį raumenį MPP – kelio sąnario atvėrimas priekiniu–vidiniu pjūviu per keturgalvio raumens sausgyslę MSV – minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas pjūviu po vidiniu plačiuoju raumeniu MV – kelio sąnario atvėrimas pjūviu per vidinį platųjį raumenį
Q-S – keturgalvį raumenį tausojantis minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas
Ro – rentgeno nuotrauka
SV – kelio sąnario atvėrimas pjūviu po vidiniu plačiuoju raumeniu χ² – K. Pirsono Chi kvadrato kriterijus
1. ĮVADAS
Sąnarių skausmas ir judėjimo funkcijos sutrikimas yra dažnai pasitaikantis, vyresnio amžiaus žmonių, sveikatos sutrikimas. Kelio sąnario skausmais, išsivysčiusioje visuomenėje, skundžiasi daugiau kaip 30 proc. žmonių vyresnių nei 60 metų amžiaus [1]. Šios problemos sprendimas įgyja vis didesnę svarbą, reikia ilgalaikio gydymo ir reabilitacijos, todėl neretai kelio sąnario endoprotezavimas – tampa viena iš veiksmingiausių priemonių, atkuriant pažeisto sąnario funkciją, sumažinant skausmus, bei garantuojant gerą ilgalaikį rezultatą [2, 3]. JAV ir Vakarų Europos šalyse atliekama 40–60 kelio sąnario protezavimo operacijų 100 000 gyventojų vyresnių nei 60 metų [4, 5]. Pasaulyje kelio sąnario endoprotezavimas sėkmingai atliekamas apie 40 metų. 1973 m. Insall ir Freeman pasiūlyta kelio endoprotezavimo metodika tapo tradicine, priekinis kelio sąnario atvėrimas per keturgalvio raumens sausgyslę, garantuoja gerą operacinio lauko matomumą, bei galimybę teisingai implantuoti endoprotezo komponentus [6, 7]. Šios metodikos trūkumas – ilgai trunkantis reabilitacijos laikotarpis po operacijos. Tobulėjant naujoms technologijoms, atsirado galimybė panaudoti ortopedijoje traumatologijoje minimaliai invazinę metodiką, taip pat ir protezuojant kelio sąnarį. Repici 1995 m. sėkmingai įrodė minimaliai invazinės metodikos privalumus atliekant vienpusį kelio endoprotezavimą [8]. Todėl ši metodika buvo pradėta taikyti ir atliekant totalinį kelio sąnario endoprotezavimą [9, 10]. Pasaulyje operacijos šia metodika atliekamos apie 5–7 metus. Literatūroje galima rasti argumentų ,,už” ir ,,prieš”. Minimalios invazijos šalininkai teigia, jog sutrumpėja pacientų reabilitacija, stebimi geresni funkciniai rezultatai, operacijos metu išsaugomos anatominės struktūros [9, 10]. Oponentų teigimu minimalios invazijos totalinis kelio sąnario endoprotezavimas nėra naudingesnis už įprastinį, netgi mano, jog tai padidina komponentų padėties klaidų tikimybę, bei komplikacijų riziką [11]. Yra tik keli lyginamieji tyrimai, todėl galutinių išvadų nei minimalios invazijos šalininkai nei oponentai nepateikia. Mokslinių straipsnių autorių išvadose teigiama, kad reikia papildomų studijų bei tyrimų parodysiančių minimalios invazijos privalumus ir trūkumus protezuojant kelio sąnarį.
Mūsų nuomone, svarbu ištirti minimaliai invazinės metodikos privalumus ir trūkumus, bei pradėti šią metodiką taikyti KMUK Ortopedijos traumatologijos klinikoje, atliekant kelio sąnario endoprotezavimo operacijas. Buvo atliktas mokslinis tiriamasis darbas, kurio metu palyginta kelio sąnario endoprotezavimas priekiniu vidiniu MPP, bei minimaliai invaziniu, per vidinį platųjį raumenį, MMV kelio sąnario atvėrimu. Tirtos šios metodikos ir vertinta ar užtikrinamas endoprotezo komponentų padėties tikslumas, kelio sąnario judesių ir funkcijos atsistatymas po operacijos, operacijos trukmė, komplikacijų skaičius. Disertacijoje pateikti apibendrinti šio klinikinio tyrimo rezultatai.
1.1 Darbo tikslas
Įvertinti ir palyginti minimaliai invazinę ir įprastinę kelio sąnario endoprotezavimo metodikas.
1.2 Darbo uždaviniai
1. Palyginti operacijos trukmę ir galimą komplikacijų skaičių, atliekant kelio sąnario endoprotezavimą dviem skirtingomis metodikomis.
2. Ištirti ir palyginti kelio sąnario judesius 2–6 parą, taip pat 6 ir 12 savaitę po operacijos atliekant kelio sąnario endoprotezavimą minimaliai invazine ir įprastine metodikomis. 3. Ištirti ir palyginti kelio sąnario funkciją, pagal Amerikos Kelio sąnario draugijos
vertinimo skalę, praėjus 6 bei 12 savaičių po operacijos atliekant kelio sąnario endoprotezavimą minimaliai invazine ir įprastine metodikomis.
4. Palyginti endoprotezo komponentų padėtį atliekant kelio sąnario endoprotezavimą minimaliai invazine ir įprastine metodika.
1.3 Darbo naujumas ir originalumas
Mūsų žiniomis, šiame moksliniame darbe pirmą kartą nagrinėjamos kelio sąnario endoprotezavimo problemos Lietuvoje. Be to, KMUK Ortopedijos traumatologijos klinika pirmoji šalyje pradėjo taikyti minimaliai invazinę kelio sąnario protezavimo metodiką. Pirmą kartą Lietuvoje atliktas tiriamasis mokslinis darbas, kuriame išanalizuotos dvi kelio sąnario endoprotezavimo metodikos.
Analizuojant mokslinę literatūrą, radome tik du atsitiktinių imčių tyrimus, kuriuose buvo palygintos MMV ir MPP kelio protezavimo metodikos, naudotas vieno tipo ir vieno gamintojo kelio sąnario EP, taikytas vienodas pooperacinis gydymas ir reabilitacija. Dauguma autorių pateikia minimaliai invazinės metodikos rezultatus, lygindami juos su prieš tai taikyta įprastine metodika.
1.4 Darbo praktinė reikšmė
Apibendrinus tyrimų rezultatus, literatūros duomenis ir mūsų patirtį, suformuluotos kelio sąnario endoprotezavimo minimaliai invazine metodika praktinės rekomendacijos.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1 Kelio sąnario anatomija ir biomechanika
Kelio sąnarys yra didžiausias žmogaus kūne kapsulės dydžiu ir sąnarinių paviršių plotu [12]. Anatominės kelio sąnario savybės garantuoja kojos atraminę funkciją, didelę, apie 170 ° (nuo 10 ° ištiesus iki 165 ° sulenkus) judesių amplitudę [13], atlaiko apkrovas iki 24 kartų didesnes nei kūno masė [14].
Kelio sąnarį sudaro šlaunikaulis, femur, blauzdikaulis, tibia, ir girnelė, patella, kuri dengia priekinį šlaunikaulio paviršių (1 pav.). Šlaunikaulio krumpliai, condyli femoris, ovaliais paviršiais pasisukę į apačią. Krumplių padėtis ne visai simetriška, vidinis krumplys, condylus medialis, pasisukęs į nugarinę pusę ir labiau nusileidęs žemyn, išorinio krumplio, condylus lateralis, ovalo spindulys didesnis [12, 15]. Krumplių paviršius priekyje sujungia girnelinis paviršius, facies
patellaris. Sąnarinę duobę sudaro blauzdikaulio krumplių, condyli tibiae, viršutiniai sąnariniai
paviršiai. Abiejų krumplių paviršiai pasvirę į nugarinę pusę, išorinis krumplys yra aukštesnis. Sąnarinius paviršius dengia stora kremzlė, tarp blauzdikaulio ir šlaunikaulio įsiterpę meniskai,
menisci [12, 15].
A B
1 pav. Kelio sąnario anatomija
Girnelė, patella, pridengia kelio sąnarį iš priekio. Ji yra keturgalvio šlaunies raumens sezamoidinis kaulas (1 pav.). Girnelė judesio metu slenka priekiniu šlaunikaulio paviršiumi. Prie blauzdikaulio ji yra prisitvirtinusi girnelės savuoju raiščiu, ligamentum patellae, todėl jos atstumas nuo blauzdikaulio nesikeičia, o iš šonų du girnelės laikikliai, retinaculum patellae mediale et
laterale, palaiko girnelę vagoje (2 pav.).
2 pav. Girnelės laikikliai garantuoja normalią girnelės padėtį tarpkrumplinėje vagoje Kelio sąnario tiesiamąjį mechanizmą sudaro girnelės savasis raištis, girnelė bei keturgalvis raumuo, musculus quadriceps femoris. Distaliniame gale girnelės savasis raištis tvirtinasi prie blauzdikaulio šiurkštumos, tuberositas tibiae, proksimaliniame gale – prie girnelės apatinio poliaus (3 pav.). Prie viršutinio girnelės poliaus prisitvirtina keturgalvio raumens sausgyslė, tendo m.
quadriceps femoris, prie vidinio kampo tvirtinasi dalis vidinio plačiojo raumens, m.vastus medialis
skaidulų, dalis šio raumens skaidulų baigiasi vidiniame girnelės laikiklyje, retinaculum patelae
mediale (3 pav). Į keturgalvio raumens sausgyslę įeina skaidulos iš tiesiojo šlaunies raumens, m. rectus femoris, tarpinio plačiojo raumens, m. vastus intermedius, į išorinę keturgalvio raumens
sausgyslės pusę įsilieja išorinio plačiojo raumens, m.vastus lateralis, skaidulos, į vidinę – vidinio plačiojo raumens skaidulos. Proksimalinėje dalyje tarpinis platusis raumuo tvirtinasi priekinėje pusėje prie šlaunikaulio viršutinio – vidurinio trečdalio, išorinis platusis raumuo – prie šlaunikaulio didžiojo gūbrio, trochanter major, apatinės dalies, bei prie šiurkščiosios linijos linea aspera išorinės lūpos, tiesusis šlaunies raumuo – prie klubakaulio priekinio apatinio dyglio, spina iliaca anterior
inferior, dalis vidinio plačiojo raumens tvirtinasi prie šiurkščiosios linijos vidinės lūpos, dalis – prie
3 pav. Kelio sąnario tiesiamasis mechanizmas
Priekinėje kelio srityje yra arterijų tinklas, rete patellaris (4 pav.). Į jį įeina nusileidžiančioji kelio arterija, a.genus descendens, išorinė ir vidinė viršutinės kelio arterijos, a. genus superior
medialis et a. genus superior lateralis, bei apatinė vidinė ir išorinė kelio arterijos, a. genus inferior medialis et a. genus inferior lateralis [12, 15]. Jos garantuoja normalų girnelės aprūpinimą krauju.
4 pav. Girnelės kraujotaka
Šoninis vidinis raištis, ligamentum collaterale mediale, prasideda nuo vidinio šlaunikaulio antkrumplio, epicondylus medialis, ir prisitvirtina prie vidinio šoninio blauzdikaulio krašto (1 pav.) Šoninis išorinis raištis eina nuo išorinio antkrumplio, epicondylus lateralis, prie šeivikaulio galvos,
caput fibulae [12]. Šie raiščiai turi įstrižinę eigą nuo išilginės kojos ašies, todėl lenkiant koją per
kelio sąnarį, dalis raiščio skaidulų atsipalaiduoja, kita dalis įsitempia, tai garantuoja kelio sąnario stabilumą ir nevaržo judesių (5 pav.). Iš išorinės pusės eina klubinė blauzdos juosta, tractus
illiotibialis, prie išorinio antkrumlio tvirtinasi pakinklio raumens, m. popliteus, sausgyslė. Šios
struktūros taip pat svarbios kelio sąnario stabilumui garantuoti.
5 pav. Kelio sąnario vidinio šoninio raiščio pokyčiai judesio metu
A – ištiesus kelio sąnarį įsitempia užpakalinė skaidulų dalis, priekinė atsipalaidavusi, B – 90 ° sulenkus įsitempia priekinė skaidulų dalis, užpakalinė atsipalaiduoja
Kryžminiai raiščiai, lig. crutiati, susikryžiuodami jungia šlaunikaulį su blauzdikauliu (1 pav.). Priekinis kryžminis raištis, lig. crutiati anterior, prasideda nuo šoninio šlaunikaulio krumplio medialinės pusės ir prisitvirtina prie blauzdikaulio tarpkrumplinės pakylos, eminentia
intercondylaris. Užpakalinis kryžminis raištis, lig. crutiati posterior, sukryžiuoja priekinį raištis iš
nugarinės pusės [15]. Šie abu raiščiai stabilizuoja šlaunikaulį su blauzdikauliu sagitalinėje plokštumoje ir netrukdo blauzdikaulio sukamųjų judesių, esant sulenktam kelio sąnariui.
Šis krumplinis sąnarys leidžia atlikti judesius apie vertikalinę ir transversalinę ašis. Transversalinė ašis eina skersai per šlaunikaulio krumplius, statmenai išilginei kojos ašiai. Lenkimo pradžioje blauzdikaulis slysta per šlaunikaulio krumplius. Sulenkus kelį 20 º kampu, kryžminiai raiščiai sustabdo slydimą, prasideda riedėjimas. Lenkimo judesio amplitudė yra apie 150 º, kuri pasiekiama tupint. Tačiau jauni žmonės, sportininkai gali pasiekti iki 165 º lenkimą. Tokį platų lenkimą lemia tai, kad sąnarinis šlaunikaulio galas yra atgalinėje padėtyje. Tiesimas baigiasi koją ištiesus, jį sustabdo kapsulės ir raiščių įtempimas [16].
Mechaninė kojos ašis išvedama per šlaunikaulio galvos centrą, kelio sąnario vidurį ir čiurnos sąnario centrą. Moreland [17], tyrinėdamas sveikus savanorius nustatė, kad mechaninė kojos ašis gali svyruoti 179° ± 3, šlaunikaulio diafizės anatominė ašis nukrypsta 6 ° ± 2 į išorę (valgus), kampas tarp blauzdikaulio ir sąnarinio tarpo gali svyruoti 87 ° ± 4 (6A pav.). Net ir didesni sveikų žmonių nuokrypiai vertinami kaip fiziologinė varus (6B pav.) ar valgus deformacija.
A B
6 pav. Kojos ašis
A – mechaninė ir anatominė ašis, B – rentgenologinis vaizdas, fiziologinė varus deformacija
2.2 Artrozinai kelio sąnario pakitimai, rentgenologinis vaizdas
Artrozė – lėtinė, progresuojanti sąnario liga, pažeidžianti sąnario kremzlę, sąnarį sudarančius kaulus, bei aplink sąnarį esančius minkštuosius audinius [18]. Artroziniai pokyčiai nustatomi daugeliui vyresnių kaip 65 metų amžiaus žmonių, maždaug pusei jų jie sukelia klinikinius simptomus [1, 19]. Kelio artrozė – viena iš dažniausių endoprotezavimo priežasčių [20].
Degeneracinis procesas pažeidžia kremzlinį audinį, prasideda kremzlės atrofija. Vėliau į procesą įtraukiamas pokremzlinis kaulas, atsiranda kaulo sklerozė, formuojasi kaulinės išaugos (7 pav.), atsiranda cistinių – degeneracinių kaulo pokyčių, pakinta sąnario kapsulė, raiščiai, meniskai [18]. Dėl pasikartojančių uždegimų prasideda randėjimo procesai, sąnario kapsulė sustorėja, išveši sinovija, meniskuose atsiranda degeneracinių pokyčių, pakinta jų struktūra, galimi plyšimai. Ligai
progresuojant, formuojasi kaulo defektai, dėl ko išsivysto kelio sąnario deformacija, pakinta raiščių struktūra, galimas sąnario nestabilumas. Tada nukenčia kelio sąnario funkcija, sumažėja judesių amplitudė, pakinta eisena, vystosi raumenų atrofija [18]. Pokyčiai gali vystytis vidiniame, išoriniame šlaunikaulio–blauzdikaulio sąnariniuose paviršiuose, girnelės šlaunikaulio sąnaryje, iki 80 proc. pakitimų prasideda vidinėje šlaunikaulio-blauzdikaulio pusėje (7 pav.).
7 pav. Artrozinai kelio pakitimai
Daugeliu atvejų ligos priežastys nėra žinomos – idiopatinė kelio sąnario artrozė. Skiriami predisponuojantys veiksniai: paveldimumas, viršsvoris, traumos, skeleto vystymosi sutrikimai, medžiagų apykaitos sutrikimai [21]. Skiriamos priežastys kurios tiesiogiai įtakoja kelio sąnario artrozės išsivystymą: sąnariniai lūžiai, kelio sąnario raiščių bei meniskų patologija, aseptinė kaulo nekrozė, infekciniai – pūlingi sąnario susirgimai, sisteminai artritai, hemofilija.
8B pav. Įsisenėjusių artrozinių kelio pokyčių rentgenologinis vaizdas
Pradinėje ligos stadijoje artrozei būdingi rentgenologiniai pokyčiai: pokremzlinio kaulo sklerozė, susiaurėjęs sąnarinis tarpas (8A pav.). Ligai progresuojant sąnarinių paviršių kraštuose formuojasi kaulinės išaugos – osteofitai, kaulinės sklerozės srityse atsiranda osteoporozės židinių, cistų, iškrypsta kojos ašis (8B pav.) [18].
2.3 Kelio sąnario endoprotezavimas
Kelio sąnario endoprotezavimas – operacija, kurios metu pažeista sąnario dalis pakeičiama endoprotezu. Egzistuoja keli kelio sąnario EP tipai: vienpusis, girnelės−šlaunikaulio sąnario, totalinis, vyrinis endoprotezai. Vienpusis kelio sąnario endoprotezas naudojamas, kai pažeista viena kelio sąnario pusė, bei sveiki šoniniai ir kryžminai kelio raiščiai. Šio tipo endoprotezai tinka pradinėse artrozės stadijose. Girnelės šlaunikaulio sąnario EP panaudojamas esant izoliuotai girnelės šlaunikaulio sąnario artrozei. Vyrinai kelio sąnario EP taikomi įsisenėjusiai artrozei gydyti, kai pakenkti kelio šoniniai raiščiai, EP komponentai tarpusavyje sujungti lanksčia jungtimi, taip pat šio tipo endoprotezai taikomi kartotinio endoprotezavimo metu. Plačiausiai naudojamas totalinis kelio sąnario EP [20]. Totalinio kelio sąnario endoprotezavimo metu visiškai pakeičiami blauzdikaulio ir šlaunikaulio sąnariniai paviršiai, tarp jų yra polietileno intarpas, taip pat galima pakeisti ir girnelės sąnarinį paviršių. Šio tipo EP būtini išlikę šoniniai kelio raiščiai.
Jau 40 metų pasaulyje atliekamos operacijos šiuolaikinio dizaino totaliniu kelio sąnario endoprotezu ir pasiekiami geri rezultatai sudaro iki 90 proc., implantų išlikimas po 10 m. siekia apie 95 proc. [2, 3, 20]. Tačiau gerą klinikinį rezultatą lemia daugelis veiksnių. Sąlygiškai juos galima suskirstyti į kelias grupes: implantų dizainas, nuo paciento priklausantys veiksniai, chirurginė technika ir chirurginės klaidos.
2.3.1 Implantų dizainas
Daugelis šiuolaikinių kelio sąnario totalinių EP padeda pasiekti gerų klinikinių rezultatų, bei yra ilgaamžai. Jų dizainas pritaikytas gražinti normalią kelio anatomiją: yra kelių dydžių, dažniausiai nuo 1 iki 6, šlaunikaulio komponentas pritaikytas kairei ir dešinei pusei, blauzdikaulio komponentas dažniausiai yra universalus [22]. Polietileno intarpas būna kelių storių, bei gali būti fiksuotas prie blauzdikaulio komponento arba ne, pagal tai skiriami kelio sąnario EP su stabilia ar judria platforma. Priklausomai nuo to ar reikia operacijos metu išsaugoti užpakalinį kryžminį raištį ar ne skiriama: kryžminį raištį išsaugantys, arba pakeičiantys EP. Užpakalinį kryžminį raištį pakečiančio EP turi stabilizuomajį mechanizmą, kuris kompensuoja raiščio funkciją bei stabilizuoja kelio sąnarį. Kol kas nėra aiškių duomenų, įrodančių vieno ar kito EP dizaino privalumus.
2.3.1.1 Užpakalinį kryžminį raištį pakeičiantys EP ir užpakalinį kryžminį raištį išsaugantys EP
Victor [23] palygino 22 pacientų gydymo rezultatus, kuriems implantuota užpakalinį kryžminį raištį išsaugantys EP ir 22, kuomet implantuota užpakalinį kryžminį raištį pakeičiantys EP. Per penkis metus klinikinio skirtumo tarp grupių neišryškėjo, skirtumas buvo nustatytas tik kinematinuose matavimuose. Nustatyta, kad užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančio EP šlaunikaulis, maksimalaus lenkimo metu, labiau juda blauzdikaulio atžvilgiu, tačiau nėra galutinių duomenų kaip tai įtakoja klinikinius rezultatus. Tanzer [24] lygino rezultatus 20 pacientų, kuriems implantuota užpakalinį kryžminį raištį išsaugantys EP ir 20 pacientų, kuriems implantuota užpakalinį kryžminį raištį pakeičiantys EP. Dviejų metų stebėjimo laikotarpiu klinikinio skirtumo tarp grupių nenustatyta. Panašius duomenis pateikia Parsley [25] ištyręs 88 pacientus, kuriems implantuoti užpakalinį kryžminį raištį išsaugantys EP, bei palyginęs su 121 pacientu, turinčiu raištį pakeičiančius EP. Esminio skirtumo nenustatyta tarp protezo tipo vertinat judesius, KSS, KSS funkcinę skales. Douglas [26], tirdamas judesius bei vertindamas maksimalaus lenkimo metu, rentgenologiškai, nustatė geresnį kelio sąnario sulenkimą, pacientams kuriems implantuotas užpakalinį kryžminį raištį pakeičiantis EP.
Taip pat nėra duomenų, kad užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančio EP ilgaamžiškumas būtų blogesnis. Insall [27] nurodo 289 implantuotų užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančių EP išlikimą 10-12 metų laikotarpiu. Per 10 metų implantų išlikimas sudaro 95 proc., tai yra geras rezultatas. Catani [28] lygino protezo įtaką blauzdikaulio komponento išklibimui. Ištyręs 20 užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančio EP bei 20 užpakalinį kryžminį raištį išsaugančio EP protezavimo atvejų, po 2 metų skirtumo tarp grupių nenustatė.
Nors klinikinio skirtumo tarp raištį pakeičiančio EP ir užpakalinį kryžminį raištį išsaugančio EP nėra nustatyta, dauguma autorių teigia, kad užpakalinio kryžminio raiščio išsaugojimas, bei jo tikslus balansavimas operacijos metu dažnai sukelia problemą, todėl gali nukentėti kelio sąnario
stabilumas [29, 30]. Užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančio EP panaudojimas galimai susijęs su dažnesne girnelės krepitacija [31], be to, operacijos metu pašalinama daugiau kaulo.
2.3.1.2 EP, turintys stabilią ir judrią platforma
Kinematiniuse modeliuose EP turintys judrią platformą įrodė savo pranašumą. Buvo nustatytas geresnis polietileno intarpo apkrovos pasiskirstymas, sumažintas šlaunikaulio komponento poslinkis maksimalaus lenkimo metu, mažesnis polietileno dėvėjimasis [32, 33]. Tačiau taikant klinikinėje praktikoje, ryškių skirtumų tarp EP turinčių judrią ir stabilią platforms nenustatyta. Woolson [34] lygino 57 judria platforma ir 45 stabilia platforma protezuotus kelio sąnarius. Stebėjimo laikotarpiu nuo 2 iki 6 metų judesiai, klinikiniai ir funkciniai požymai pagal KSS skalę, tarp grupių nesiskyrė. Lädermann [35] lygino po 52 judria platforma ir stabilia platforma protezuotus kelio sąnarius, nenustatė statistiškai patikimo skirtumo tarp skausmo intensyvumo, kelio sąnario judesių amplitudės, klinikinių bei funkcinių rezultatų pagal KSS skalę, taip pat tarp kartotinų operacijų dažnio per 7 metus.
Shi [36] naudojo rentgenoskopiją, bei lygino 30 judria platforma ir 26 stabilia platforma protezuotus kelio sąnarius, judesių amplitudę, šlaunikaulio komponento poslinkį maksimalaus lenkimo metu. Nustatyta, kad šlaunikaulio komponento poslinkis maksimalaus lenkimo metu yra mažesnis EP turinių judrią platformą, tačiau autorius teigia, kad neaišku kaip tai gali paveikti klinikinius rezultatus ar implantų ilgaamžiškumą.
2.3.2 Nuo paciento priklausantys veiksniai
Literatūroje nėra vieningų duomenų, parodančių kurie nuo paciento priklausantys veiksniai gali turėti įtaką pooperaciniams rezultatams. Patekami prieštaringi duomenys kaip rezultatus veikia lytis, amžius, kūno svoris, buvusios sąnario operacijos, neurologinė ir stuburo patologija, psichinės ir somatinės ligos. Daugumą tyrimų parodė, kad mažesnė judesių amplitudė prieš operaciją, didesni artroziniai pokyčiai veikia pooperacinius rezultatus.
Kawamura [37] analizavo 73 pacientų judesius po kelio sąnario protezavimo, praėjus 2 metams po operacijos, bei nustatė, kad maža judesių amplitudė prieš operaciją ir sąnario deformacija patikimai koreliuoja su mažesniu kelio sąnario lenkimu po operacijos. Amžius, lytis, kūno masės indeksas, prieš tai buvusios operacijos, rezultatų statistiškai patikimai neveikė. Lizaur [38] tirdamas 83 pacientus nustatė, kad prieš operaciją judesių amplitudė ir kūno svoris turėjo įtaką judesiams po operacijos. Anderson [39] tyręs 98 pacientus, vyresnius kaip 75 metų, nustatė ryšį tarp psichinės būklės ir klinikinio rezultato po kelio sąnario protezavimo.Stern [40] nurodo blogesnius klinikinius rezultatus pacientams turintiems viršsvorį.
Burne [41] analizavo amžiaus, lyties, kūno masės įtaką tolimiesiems (po 5–11metų) rezultatams. Ištyręs 728 pacientus (843 operacijas) kuriems buvo implantuotas vieno tipo endoprotezas, nenustatė ryšio tarp tirtų veiksnių bei blogesnio klinikinio rezultato. Fisher [42] tyręs 1024 pacientus po kelio sąnario EP, nustatė 71 paciento nepatenkinamą klinikinį rezultatą, mažą judesių amplitudę. Autorius pateikia duomenis, kad moteriškoji lytis, antsvoris, invalidumas, depresija, prieš tai buvusi operacija, cukrinis diabetas ir lėtinė plaučių obstrukcija yra susiję su blogesniais rezultatais po kelio sąnario protezavimo.
2.3.3 Chirurginės klaidos
Chirurginė technika – vienas iš svarbiausių veiksnių lemiančių gerus klinikinius rezultatus. Sudėtinga kelio sąnario anatomija ir biomechanika lemia tai, kad būtinas tikslus jos atkūrimas protezuojant kelio sąnarį. Būtini tikslūs kaulinai pjūviai, reikia tiksliai koreguoti kojos mechaninę ašį, būtina suteikti komponentams reikiamą padėtį, optimaliai parinkti komponentų dydį. Be to, protezuojant kelio sąnarį labai svarbus yra raiščių balansas, taisyklinga girnelės padėtis, optimaliai pašalinta sinovija ir randinis audinys. Netraumuojanti technika operacijos metu, būtina norit išvengti komplikacijų, tokių kaip kaulų lūžai, pagrindinių kraujagyslių ir nervų pažeidimas.
2.3.3.1 Netaisyklinga mechaninė kojos ašis
Priekinėje projekcijoje normali šlaunikaulio ir blauzdikaulio komponentų padėtis sudaro 90 ° kampą su mechanine kojos ašimi. šoninėje projekcijoje šlaunikaulio komponentas su kojos ašimi sudaro taip pat 90 °, o blauzdikaulio komponentas yra pasviręs užpakaliniame nuožulnume, bei sudaro su kojos ašimi 85 ° kampą. Kuster [43], tyrinėdamas protezuoto kelio sąnario apkrovą, nustatė, kad vaikštant kelio EP apkrova yra iki 3,9 × kūno masės, leidžiantis nuokalne, sąnario apkrova padidėja iki 8 × kūno masės. Lima [44] išmatavo endoprotezo apkrovą, panaudodamas specialų endoprotezą su specialiais davikliais, bei siųstuvu, kuris buvo implantuotas 80 metų 66 kg kūno masės pacientei. Buvo užregistruota nuo 2,2 × kūno masės apkrova vaikštant, iki 3,3 × kūno masės lipant laiptais. Pasikeitus normaliai mechaninei kojos ašiai (9A pav.) apkrovos pasiskirsto netolygiai, tai padidina polietileno dėvėjimosi greitį [45], sutrumpina endoprotezo ilgaamžiškumą, gali būti nuovargio lūžių priežastis [46]. Jeffery [46] pateikia 115 kelio sąnarių 12 metų stebėjimo rezultatus. Jo duomenimis, didesnis kaip 3 ° bet kurio komponento nuokrypis nuo mechaninės ašies padidina kartotinų operacijų dažnį iki 24 proc..
Nėra tikslių duomenų, kaip rezultatus veikia netaisyklinga komponentų padėtis šoninėje projekcijoje. Tačiau manoma, kad šlaunikaulio komponento per didelis palenkimas gali sukelti ankštumą tarp šlaunikaulio komponento ir polietileno intarpo [47]. Blauzdikaulio komponento šoninė padėtis taip pat nėra aiški, užpakalinio nuožulnumo norma, įvairių autorių duomenimis svyruoja nuo
0 iki 10 °. Tačiau priekinis blauzdikaulio komponento nuožulnumas, yra netaisyklingas, susijęs su mažesne judesių amplitude, sukelia lenkimo metu ankštumą tarp šlaunikaulio, bei gali būti skausmų ir blauzdikaulio išnirimų priežastis [48, 49] (9B pav.).
A. B.
9 pav. Komponentų padėties klaidos
A – blauzdikaulio komponento 5 ° varus padėtis, B – blauzdikaulio komponento priekinis pasvirimas, žema girnelės padėtis, šlaunikaulis pasislinkęs į priekį
2.3.3.2 Netaisyklingas komponentų pasukimas
Normos atveju šlaunikaulio komponentas yra pasuktas 3 ° į išorę nuo antkrumplinės linijos, blauzdikaulio komponento vidurys turi būti nukreiptas į blauzdikaulio šiurkštumos vidurinį–vidinį trečdalį. Vidinis komponentų pasukimas lemia netaisyklingą girnelės padėtį, sulenkto kelio nestabilumą, bei yra dažna blogo klinikinio rezultato, kelio sąnario skausmo ir ankstyvos kartotinės operacijos priežastis [50]. Berger [51] duomenimis vidinis šlaunikaulio komponento pasukimas nuo 0–3 ° lemia girnelės šoninę padėtį, 3–7 °– girnelės panirimą, 7–17 °– girnelės išnirimą (10 pav.).
10 pav. Girnelės padėtis, bei šlaunikaulio komponento pasukimas
(MEC-vidinis antkrumplis LEC-išorinis antkrumplis)
A – normalus šlaunikaulio komponento 3 ° išorinis pasukimas, normali girnelės padėtis (rentgenologinis vaizdas), B – šlaunikaulio komponento vidinis pasukimas, girnelės panirimas, raiščių nestabilumas.
2.3.3.3 Neatkurtas sąnarinio tarpo aukštis
Tikslus sąnarinio tarpo aukščio atkūrimas yra būtinas normaliai girnelės padėčiai. Didelės kelio deformacijos, taip pat kartotinės operacijos (revizijos) sunkina tikslų sąnarinio tarpo atkūrimą. Jei sąnarinis tarpas yra dislokuojamas proksimaline kryptimi, girnelės padėtis šlaunikaulio atžvilgiu žemėja. Partington [52] duomenimis didesnis kaip 8 mm sąnarinio tarpo dislokavimas sukelia ankštumą tarp girnelės ir polietileno (11 pav.), tai blogina kelio sąnario sulenkimą, bei sukelia sąnario skausmus [52, 53]
A. B.
11 pav. Šoninė kelio rentgenograma
A – normali girnelės padėtis, B – žema girnelės padėtis, sulenkus kelio sąnarį girnelė remiasi į polietileno intarpą (pažymėta rodyklėmis)
2.3.3.4 Netiksliai parinktas komponentų dydis
Per didelis EP dydis lemia komponento išsikišimą už kaulo ribos, tai gali sukelti minkštųjų audinių dirginimą, ankštumą judesio metu tarp komponento ir kaulo. Blauzdikaulio komponento išsikišimas vidinėje pusėje gali sukelti vidinio šoninio raiščio dirginimą, išorinėje pusėje (12B pav.) šoninio raiščio ir klubinės blauzdos juostos dirginimą [55]. Užpakalinėje pusėje komponento išsikišimas už kaulo ribos gali sukelti ankštumą tarp intarpo ir šlaunikaulio, bei pakinklio raumens sausgyslės dirginimą. Per didelis šlaunikaulio komponentas gali būti sąnario tarpo ištiesus–sulenkus kelį, skirtumo priežastimi, taip pat lemti netaisyklingą girnelės padėtį (12A pav.), sumažėjusį fiksacijos paviršių, tai pasireikš apsunkintu sulenkimu, skausmais, bei ankstyvu komponento išklibimu [55, 56]. Taip pat sunkesnį lenkimą, skausmus ir minkštųjų audinių dirginimą gali sukelti nepašalinti laisvieji kūnai ir kaulinės išaugos (12A pav.) [55, 57].
A B
12 pav. Netiksliai parinktas komponentų dydis
A – per didelis šlaunikaulio komponentas, bei likę kaulinės išaugos, žema girnelės padėtis, B – per didelis blauzdikaulio komponentas, komponento išsikišimas už kaulo ribos.
Per mažas EP dydis lemia fiksacijos tarp kaulo ir endoprotezo praradimą, komponentai remiasi į minkštesnį akytąjį kaulą, bei nepanaudojama tvirtesnė tankiojo sluoksnio atrama, tai gali sutrumpinti EP tarnavimo laiką. Per mažas šlaunikaulio komponentas gali būti sąnario tarpo (ištiesus – sulenkus) skirtumo ir nestabilumo priežastimi, o kaulinis pjūvis priekiniame takiajame kaulo sluoksnyje susilpnina kaulo tvirtumą (13 pav.), bei padidina lūžių galimybę [58, 59].
2.3.3.5 Netaisyklinga raišių pusiausvyra
Netaisyklinga raišių ir girnelės pusiausvyra gali būti dėl klaidingai atliktų kaulinių pjūvių, blogai parinkto komponentų dydžio, bei nepašalintų kaulinių išaugų. Tačiau dažnai raiščių pusiausvyros sutrikimas atsiranda dėl randėjimo procesų, sąnario deformacijos prieš operaciją. Po operacijos išlikęs raiščių pusiausvyros sutrikimas pasireikš kelio sąnario nestabilumu (14 pav.), bei skausmais. Tai antra, pagal dažnį, kartotinos operacijos ankstyvajame laikotarpyje priežastis [50]. Todėl itin svarbu sudaryti optimalią raiščių pusiausvyrą operacijos metu, tiksliai pašalinanti surandėjusius audinius ir, jei reikia, atlikti kapsulę ir raiščius atpalaiduojančius pjūvius.
14 pav. Netaisyklinga raišių pusiausvyra: tarpas vidinėje (Med.) pusėje didesnis nei išorinėje (Lat.) 2.3.3.6 Prasta cementavimo technika
Walker [60] nuomone, optimalus cemento prasiskverbimas į akytąjį kaulą – 3 mm. Tačiau nėra vieningo cementavimo technikos standarto. Cemento prasiskverbimui pagerinti siūloma pulsuojančios kaulo plovimo sistemos, švirkštai cemento įvedimui, kaulų čiulpų siurbimo sistemos. Ritter [61] lygino pulsuojančios kaulo plovimo sistemos, bei mažo klampumo kaulinio cemento įtaką protezo išklibimui, bei nustatė, kad pulsuojanti kaulo plovimo sistema sumažina išklibimo požymių atsiradimą. Remdamasis Australijos Ortopedų draugijos narių apklausos duomenimis, Lutz [62] nustatė, kad 90 proc. ortopedų naudoja pulsuojančią kaulo plovimo sistemą, 92 proc. nusausina kaulą prieš cementavimą, tik 5 proc. naudoja švirkštą cemento įvedimui, 99 proc. nenaudoja kaulų čiulpų siurblio.
2.3.4 Manžetės panaudojimas
Kojos kraujotakos sustabdymas naudojant manžetę dažnai taikomas kelio sąnario endoprotezavimo metu. Tai leidžia sumažinti kraujavimą operacijos metu, pagerina operacinio lauko matomumą, mažina kraujo perpylimų dažnį po operacijos [63, 64]. Tačiau nėra vieningos nuomonės dėl galimų venų trombozių, bei plaučių arterijos embolijos rizikos padidėjimo [65]. Taip pat įrodyta, kad manžetės naudojimas operacijos metu apsunkina pooperacinį laikotarpį: lėčiau atsistato kelio sąnario judesiai bei vargina stipresni skausmai [66].
2.4 Komplikacijos po kelio sąnario endoprotezavimo
Komplikacijas galima suskirstyti į bendrines, vietines bei mechanines. Bendrinės komplikacijos labiau susijusios su bendra būkle prieš operaciją. Galimas širdies ir kraujagyslių ligų paūmėjimas, smegenų kraujotakos sutrikimai, plaučių ligos, šlapimo susilaikymas bei šlapimo takų uždegimai. Giliųjų venų trombozė (GVT) – pakankami dažna komplikacija, netaikant profilaktikos priemonių ji gali siekti iki 50–80 proc. [67], bei sukelti plaučių arterijos emboliją iki 1,1 proc. atvejų po kelio protezavimo. Kompleksinė trombembolijų profilaktika: mažos molekulinės masės heparinai, ankstyvieji pėdų judesiai, spaudžiamieji kojų tvarsčiai, atinkama infuzoterapija sumažina GVT iki 1–4 proc., plaučių embolijos atvejų iki – 0.3 proc. [68].
Vietinėms komplikacijoms priskiriama infekcija, pailgėjęs žaizdos gijimas, kraujosruva minkštuosiuose audiniuose, odos nekrozė. Operuoto sąnario infekcija yra didelė problema po kelio protezavimo, kuriai reikia ilgalaikio gydymo, ji gali būti dažna ankstyvos kartotės operacijos priežastis [69]. Pirminio kelio sąnario protezavimo metu ankstyvos infekcijos dažnis siekia 0,3–1,2 proc. [70, 71], o vėlyvos infekcijos dažnis – apie 0,5 proc. [72]. Veiksnai įtakojantys infekcijos dažnį: paciento imunosupresinės būklės, diabetas, nutukimas, persirgtos infekcinės sąnario ligos, prieš tai buvusios operacijos [71, 73]. Dažniausiai taikomos profilaktikos priemonės: antibiotikoterapija, sterilumo garantavimas operacijos metu, pooperacinė žaizdos priežiūra, savalaikis drenų pašalinimas. Sekrecija, kraujavimas pirmomis paromis po operacijos yra normalus reiškinys. Literatūroje nėra vieningos nuomonės kaip vertinti užsitęsusį žaizdos gijimą ar sekreciją. Ilgalaikė sekrecija dažniausiai būna infekcijos pradžia. Patel duomenimis, žaizdos sekreciją ilgina mažos molekulinės masės heparinų vartojimas, didelis nutukimas, o ilgalaikis sąnario drenavimas kiekvieną dieną padidina infekcijos pavojų 29 proc.[74].
Kelio sąnario nestabilumas, judesių apribojimas, skausmai – šias komplikacijas dažniausiai lemia operacijos metu padarytos klaidos. Kaulų lūžius, raiščių bei tiesiamojo mechanizmo pažeidimus pooperaciniu laikotarpiu sukelia traumos, tačiau jų dažniui gali turėti įtakos operacijos metu padarytos klaidos.
2.5 Kelio sąnario atvėrimas 2.5.1 Įprastinė metodika
Jau 40 metų kelio sąnario endoprotezavimui naudojamas vidinis kelio (literatūroje vadinamas „medial parapatellar MPP”) sąnario atvėrimas. Pirmą kartą šis von Langebeck pjūvis aprašytas 1879 m. Septintojo dešimtmečio pabaigoje, kai pradėti naudoti šiuolaikinio dizaino kelio sąnario EP, MMP pjūvis buvo priimtas kaip standartas protezuojant kelio sąnarį. Šio pjūvio privalumai: garantuojamas geras anatominių taškų matomumas ir geras priėjimas prie kelio sąnario. Tai leidžia chirurgui išvengti techninių klaidų, parenkant komponentų dydį ir jų padėtį, bei tiksliai koreguoti kelio deformaciją. Labiausiai šio pjūvio metu žalojamas kelio sąnario tiesiamasis mechanizmas. Sudėtinga keturgalvio raumens biomechanika nėra galutinai aiški iki šiol. Anatominės keturgalivio raumens ypatybės – 3 šio raumens dalys yra orientuotos į išorinę pusę ir tik viena – į vidinę (15 pav.). Keturgalvio raumens sausgyslės pasvirusi į išorinę pusę ir su kojos mechanine ašimi (,,Q” kampas) sudaro apie 11 – 14 ° vyrams ir apie 13 – 17 ° moterims [75,76]. Tik vidinio plačiojo raumens skaidulos orientuotos į vidinę pusę, apatinėje dalyje skaidulos išsidėstčiusios įstrižai sudarydamos kampą 58° (28 – 70 °) su mechanine ašimi, viršutinė skaidulų dalis turi labiau išilginę eigą 14 ° (6 – 28 °) [77]. Manoma, kad įstrižinė raumens dalis svarbi girnelės padėčiai bei yra dinaminis laikiklis lenkimo metu išlaiko girnelės taisyklingą padėtį [78].
15 pav. Keturgalvio raumens skaidulų kryptis
MPP pjūvio metu praskiriama keturgalvio raumens sausgyslė, vidinis platusis raumuo atidalinamas nuo distalinės prisitvirtinimo vietos, pjūvis tęsiamas iki blauzdikaulio šiurkštumos vidiniu girnelės raiščio kraštu (16A pav.). Pažeidžiamos kraujagyslės įeinančios į girnelę iš vidinės pusės: nusileidžiančioji, vidinė viršutinė, bei apatinė vidinė kelio arterijos. Colombel, remdamasis anatominiu lavoninių preparatų tyrimu, pateikia išvadą, kad sudėtinga tiesiamojo mechanizmo kraujotaka, limfagyslių topografija, yra žalojama MPP pjūvio metu, todėl yra tikslingas naujų kelio
sąnario endoprotezavimo metodikų pritaikymas [79]. Hughes, tyrinėdamas ultragarsiniu davikliu girnelės kraujotaką kelio endoprotezavimo metu, nustatė, kad po atlikto MMP pjūvio kraujotaka girnelėje sumažėja iki 60 proc., pašalinus riebalinį kūną bei sinoviją dar 10 proc., atlikus šoninį girnelės atpalaidavimą, kraujotaka sumažėjo iki 40 proc. [80]
Siekiant sumažinti kelio sąnario tiesiamojo mechanizmo traumą operacijos metu 8-ojo dešimtmečio pabaigoje ir 9-ojo dešimtmečio pradžioje pradėti taikyti MV (literatūroje – „midvastus”) (16B pav.) bei SV (literatūroje „subvastus”) (16C pav.) pjūvius. MV pjūvio metu praskiriamas vidinis platusis raumuo pagal skaidulų eigą, pjūvis tęsiamas vidine puse pagal girnelės vidinį kraštą iki blauzdikaulio šiurkštumos apatinės dalies. SV pjūvis neįeina į keturgalvį raumenį, o nuo girnelės viršutinio vidinio kampo tęsiamas pagal vidinio plačiojo raumens apatinį kraštą. Nors šios metodikos mažiau traumuojančios, tačiau kaulinių kreipiklių dydis nulėmė būtinybę atlikti girnelės atvertimą, bei išnarinimą. Todėl pjūvis proksimaline kryptimi tęsiamas ilgiau nei 5–7 cm nuo girneles viršutinio vidurinio poliaus.
16 pav. Kelio sąnario atvėrimas
A – įprastinis per keturgalvio raumens sausgyslę MPP, B – kelio sąnario atvėrimas pjūviu per vidinį platųjį raumenį MV, C – kelio sąnario atvėrimas pjūviu po vidiniu plačiuoju raumeniu SV
Hofmann [81] 1991 m. rekomenduoja SV kelio sąnario atvėrimo metodiką, bei nurodo kontraindikacijas: prieš tai buvusi operacija, didesnis kaip 90 kg svoris, žemas ūgis, įsisenėjusi artrozė. Matsueda [82] lygino 167 operacijas, taikant SV metodika su prieš tai atliktomis 169 MPP metodika. Jo duomenimis, SV metodikos pranašumai: geresnė girnelės pusiausvyra, mažiau reikėjo išorinio girnelės atpalaidavimo. Tačiau klinikinio ar funkcinio skirtumo tarp grupių nebuvo. Rosyam [83] lygino 46 operacijų SV metodika, 43 MPP metodika atsitiktinių imčių tyrimo rezultatus. Mažesnis analgetikų poreikis, greitesnis kelio judesių atsistatymas nustatytas naudojant subvastus metodiką. Tačiau ši metodika plačiai tarp ortopedų nepaplito, bei turėjo ribotas pritaikymo galimybes.
MV metodika pradėta naudoti 1995 m. kaip ribotos SV metodikos alternatyva. Engh [84, 85] pateikia pirmuosius rezultatus. 61 opercijos metu kelio EP buvo implantuotas MV metodika, 57 – MPP. Nors statiškai patikimo skirtumo nebuvo, tačiau gauti nežymiai geresni rezultatai toje grupėje kur buvo taikoma midvastus metodika, todėl autorius ją rekomendavo atliekant kelio endopro-tezavimą. Keating [86] 100 pacientų implantavo abiejų kelių EP, bet vienas buvo implantuotas MV metodika, kitas MPP. Rezultatai neparodė jokio klinikinio skirtumo tarp metodikų. Panašius duomenis nustatė Kelly [87]. Jis taip pat nurodo 43 proc. pacientų, operuotų MV metodika, pakitimus elektroneuromiografijoje, kuriuos sieja su raumens inervacijos sutrikdymu operacijos metu. Dalury [88] nenustatė reikšmingo skirtumo, lygindamas elektroneuromiografinius pokyčius, bei paneigė, kad operacijos metu sutrikdoma raumens inervacija. Ozkoc [89], palyginęs MV ir MPP mtodikas, nustatė geresnį girnelės balansą bei mažiau progresuojančius girnelės padėties pokyčius MV grupėje, tuo įrodydamas vidinio plačiojo raumens svarbą girnelės pusiausvyrai.
2.5.2 Minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas
Devintajame dešimtmetyje Romanowski ir Repicci savo darbais įrodė minimaliai invazinės metodikos pranašumą atliekant vienpusį kelio sąnario endoprotezavimą [8, 90]. Autorių duomenimis, atliekant minimaliai invazinį kelio sąnario atvėrimą, 90 proc. funkcijos atsistato po 2 sav., 80 proc. pacientų buvo išleisti į namus pirmą parą. Šios metodikos pritaikymas protezuojant kelio sąnarį totaliniu endoprotezu tapo galimas kai gamintojai sumažino kreipiklių bei instrumentų dydį. 2000 m. pradžioje minimaliai invazinė metodika pradėta taikyti, atliekant totalinį kelio sąnario endoprotezavimą. Tria 2003 m. aprašo minimaliai invazinį totalinį kelio sąnario endoprotezavimą [91]. Pirmosios 70 operacijų buvo sėkmingai atliktos taikant MSV metodiką (literatūroje ,,minisubvastus”) (17C pav.) bei šoninio pjovimo kreipiklius, taip pat apsvarstė išorinės (lateralinės) sąnario atvėrimo metodikos pritaikymą valgus kelio deformacijai. Mažesnis skausmas, mažesnis kraujo netekimas operacijos metu, greitesnis judesių atsistatymas – pagrindiniai autoriaus nurodomi metodikos privalumai. Tačiau ši metodika turėjo trūkumų. Autoriaus nuomone, didesnė kaip 10 ° deformacija, 10 ° kelio ištiesimo trūkumas, kūno masė 80 kg, prieš tai buvusios operacijos, osteoporozė riboja metodikos pritaikymą. 2004 m. Laskin [92] su bendraautoriais pateikė kitą minimalios invazijos kelio sąnario atvėrimo metodiką – MMV (literatūroje “minimidvastus”) (17B pav.). Pagrindinis šios metodikos pranašumas buvo tai, kad galimas jos taikymas neatsižvelgiant į kūno masę, artrozės laipsnį, kelio deformaciją, lytį ar amžių, tik prieš tai buvusi operacija autoriaus nuomone galėjo pasunkinti šios metodikos panaudojimą. Ribotas vidinio plačiojo raumens praskyrimas iki 3 cm apatinėje dalyje nepablogina klinikinio rezultato, o priekinių kaulinių pjūvių šablonų taikymas garantuoja tikslią komponentų padėtį operacijos metu. Tai parodė pirmosios 32, operacijos atliktos šia metodika. Autorius lygino su ankščiau atliktomis 26 operacijomis MPP
metodika. Mažesnis analgetikų poreikis po operacijos, greitesnis judesių atsistatymas, geresni klinikiniai rezultatai pirmaisiais 3 mėn. Tenholder 2005 m. pasiūlė trečią minimaliai invazinę metodiką – ribotą kelio sąnario atvėrimą Q-S (literatūroje “quadriceps-sparing”) (17A pav.) [93]. Autorius pasiūlė sutrumpinti įprastinę MMP metodiką, apribojant pjūvį iki 3 cm į keturgalvio raumens sausgyslę. Pirmąsias 69 operacijos Q-S metodika, palygino su 49 atliktomis MMP. Ankstyvieji klinikiniai rezultatai, bei judesių atsistatymas buvo geresni Q-S grupėje, bei stebėtas mažesnis kraujo netekimas.
17 pav. Minimaliai invazinės kelio sąnario atvėrimo metodikos
A – keturgalvį raumenį tausojanti Q-S, B – minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas pjūviu per vidinį platųjį raumenį MMV, C – minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas pjūviu po vidiniu plačiuoju raumeniu MSV
Aprašytos minimaliai invazinės metodikos yra prieš tai naudotų metodikų atitikmuo, o literatūroje išsiskyrė nuomonės kuri yra minimaliai invazinė (MIS), kuri mažiau invazinė (,,les
invasive”) ar tiesiamąjį mechanizmą tausojanti metodika. 2004 m. Bonuti [94] pabandė
suformu-luoti minimaliai invazinės metodikos koncepciją. Jis išskyrė 10 pagrindinių savybių, kurios skiria minimaliai invazinę metodiką nuo įprastinės:
1. Mažas odos pjūvis – 6–11 cm, tačiau tai tik sąlyginis orientyras, esant būtinybei, odos pjūvis gali būti ir ilgesnis, taip garantuojamas pakankamą operacinio lauko matomumas. 2. Kojos padėties ištiesimas–sulenkimas panaudojimas. Priekinės kelio sąnario struktūros
geriau matomos ištiesus koją, sulenkus lengviau galima pasiekti užpakalines kelio sąnario struktūras.
3. Audinių laikiklių panaudojimas, bei audinių paslankumo panaudojimas operacijos metu. Kai įtempiami vienos pusės laikikliai, kitos pusės laikikliai atpalaiduojami.
4. Keturgalvį raumenį tausojantis kelio atvėrimas. Pjūvis apribojamas iki 1,5–3 cm nuo viršutinio girnelės krašto. Šį reikalavimą atitinka visos prieš tai aprašytos sąnario atvėrimo metodikos: MSV, MMV, Q-S.
5. Sąnario kapsulės atpalaidavimas ir sinovijos klosčių pašalinimas. 6. Girnelės nustūmimas į šoną jos neapverčiant.
7. Neišnarinamas blauzdikaulis.
8. Specialių instrumentų panaudojimas ir sumažinti kaulinių pjūvių šablonai. MSV, Q-S metodikai naudojami šoniniai pjūvio šablonai, MMV – priekiniai.
9. Kaip orientyrai panaudojami prieš tai atlikti kauliniai pjūviai. 10. Autorius rekomenduoja operuoti esant ,,pakabintai” kojai.
Šie požymiai leido atskirti įprastinę metodiką nuo minimaliai invazinės, kuri iš esmės skiriasi savo filosofija. Įprastinės metodikos esmė – geras operacinio lauko matomumas bei neribotas priėjimas prie kaulinių struktūrų. Minimaliai invazinės metodikos pagrindinė nuostata – kuo mažesnis audinių traumavimas bei anatominių struktūrų išsaugojimas. Vienintelis dalykas, siejantis šias metodikas, – naudojamas įprastinis implantas.
Minimaliai invazinės metodikos taikymas sukėlė prieštaringų nuomonių. Metodikos oponentai teigė, kad sumažintas operacinio lauko matomumas gali pabloginti EP komponentų padėtį, operacijos metu pertempiami audiniai, ir tai tik labiau žaloja anatomines struktūras [11]. Ankstyvas pooperacinis kelio funkcijos atsistatymas yra abejotinas, nes nėra įrodytas tyrimais. Remdamiesi publikacijomis apie galimas klaidas atliekant klubo sąnario EP minimaliai invazinės metodika, oponentai teigia, kad ši metodika žaloja paciento sveikatą [11]. Šių teiginių argumentu tapo Daluri 2005 m. paskelbtas darbas: 30 endoprotezavimo operacijų atlikta mažu 10–14 cm pjūviu, bei 30 operacijų 18–25 cm pjūviu. Autorius nenustatė geresnio klinikinio poveikio, o 4 pacientams mažo pjūvio grupėje stebėjo blauzdikaulio komponento varus padėtį daugiau nei 4 ° [95].
Nepaisant oponentų abejonių ši metodika vis labiau tampa populiari tarp ortopedų, didėja susidomėjimas ir tarp pacientų. Warth duomenimis, 598 iš 718 Amerikos klubo bei kelio chirurgų draugijos narių reklamuoja savo veiklą internetiniuose puslapiuose, 8,4 proc. netiesiogiai ir 12,7 proc. tiesiogiai propaguoja minimaliai invazine metodiką [96], tačiau nedaugelis nurodo galimus metodikos trūkumus bei savo mintis pagrindžia literatūros šaltinais. Apžvalgininkų nuomone, reikia papildomų atsitiktinių imčių minimaliai invazinės metodikos tyrimų [96, 97].
2.6 Minimaliai invazines metodikos patirtis
Pirmųjų autorių paskelbti duomenys, apie minimaliai invazinę metodiką buvo palyginimas su turimais prieš tai taikytos metodikos rezultatais. Tai buvo pagrindinis metodikos oponentų argumentas, nes atsitiktinių imčių tyrimai nebuvo atlikti [11]. Minimaliai invazinę metodiką tyrinėjo keletas autorių, pateikti klinikiniai rezultatai yra gan prieštaringi. Skirtingi autoriai naudojo skirtingas metodikas, kai kurie jas modifikavo. Rezultatai vertinti skirtingais laiko tarpais,
rentgenologiniam tyrimui dauguma autorių naudojo įprastines rentgenogramas bei skirtingai vertino komplikacijas (1 lentelė).
Tria [91] pristatydamas metodiką nesinaudojo aiškiais kriterijais, tik rentgenologinius duomenis palygino su prieš metus operuotų pacientų duomenimis. Jo teiginiai dėl mažesnio nukraujavimo bei greitesnio funkcijos atsistatymo paremti daugiau autoriaus subjektyviu pastebėjimu. Laskin [92], Haas [98] taip pat lygino gautus rezultatus su retrospektyvai surinktais kontroliniais duomenimis. Jų tyrimų metu jau aiškiai nustatyti duomenų rinkimo kriterijai bei autoriai tiksliau juos palygina. Šių tyrimų trūkumas – rentgenologinis tyrimas atliktas naudojant įprastines rentgenogramas. Gauti funkciniai rezultatai buvo panašūs, tačiau poveikio trukmė buvo skirtinga. Laskin [92] teigia, kad po 3 mėn. rezultatai tarp grupių nebesiskiria, tuo tarpu Haas nustatė, kad teigiamas poveikis išlieka virš metų ir ilgiau [98]. Abu autoriai naudojo tą pačią MMV metodiką. Tenholder, pristatydamas Q-S metodiką, pateikia tik pirmųjų parų duomenis, bei savo tyrimo metu naudojo 2-jų tipų implantus [93].
Pirmųjų autorių pateikti rezultatai sulaukė kritikos. Daluri [95] iškelia mintį, kad sumažėjęs operacinio lauko matomumas pablogina komponentų padėtį bei padidina klaidų tikimybę. Tačiau reikia paminėti, kad autorius, atlikdamas operaciją, visiems pacientams naudojo tuos pačius įprastinei metodikai skirtus instrumentus, išnarindavo ir atversdavo girnelę, naudojo skirtingus kelio sąnario atvėrimo pjūvius, komponentų padėčiai vertinti naudojo įprastines kelio sąnario rentgenogramas. Didesnį klaidų dažnį nustatė ir Huang [99], tačiau autorius pažymi, kad tai buvo pirmosios 32 operacijos atliktos Q-S metodika, prieš tai tyrėjai netaikė šios metodikos savo klinikinės praktikos metu. Pacientų grupės sudarytos, remiantis tik operatoriaus sprendimu operacijos metu, rentgenologiniam tyrimui naudotos įprastinės rentgenogramos. Karachalios [100] taip pat nustatė didesnę klaidų tikimybę, taikant MMV metodiką, rentgenologiniam tyrimui naudojo įprastines rentgenogramas. Minėti autoriai klaida vertino 3–4° komponentų nukrypimą nuo kojos mechaninės ašies. Įrodyta, kad įprastinės rentgenogramos paklaida gali siekti iki 5 °, o ligos – visos kojos rentgenogramos paklaida yra mažiau 2 ° [46] (18 pav.)
A B
18 pav. Protezo komponentų padėties vertinimas
A – kelio rentgenogramos vertinimas – 5 ° blauzdikaulio komponento varus padėtis, B – tos pačios pacientės visos kojos rentgenograma– normali komponentų padėtis, anatominis blauzdikaulio linkis
Chin [101] atliktais tyrinėjimais nustatė, kad klaidų dažnis tarp naudojamų minimaliai invazinių metodikų skiriasi. Tai autorius siejo su instrumentų, skirtų kiekvienai metodikai, panaudojimu. Įprastinei MPP metodikai naudojami kaulo priekinio pjūvio šablonai. MMV taip pat priekinio pjūvio tik mažesnio dydžio šablonai. Q-S, MSV metodika įprastai naudojami šoninio pjūvio šablonai. Jų privalumas tai, kad blauzdikaulio ir šlaunikaulio pirmieji pjūviai atliekami iš šono per mažesnį audinių pjūvį. Tačiau padidėja kaulinio pjūvio ilgis, nes atstumas per kaulo plotį nuo vidinės iki išorinės pusės yra didesnis nei nuo priekinės iki užpakalinės kaulo ribos (19 pav.).
Dėl šios priežasties kaulinis pjūklas gali labiau pakrypti ir deformuotis, ypač kuomet pjaunamas kietas, sklerozinis kaulas. Netiksliai atliktas kaulo pjūvis lems netaisyklingą komponento padėtį. Šiuos teiginius autorius patvirtina tikslesniais, visos kojos rentgenogramų matavimais.
19 pav. Kaulinių pjūvių kryptis
A– blauzdikaulio, B- šlaunikaulio
Lat.– išorinė, Med.–vidinė, Ant.– priekinė, Post.– užpakalinė pusės
Galimai didesnis komplikacijų dažnis naudojant minimaliai invazinę metodiką buvo antrasis oponentų argumentas. Jų teigimu mažesnis audinių pjūvis, audinių pertempimas, nepakankamas priėjimas prie sąnario komponentų operacijos metu, labiau traumuoja audinius, o tai gali padidinti komplikacijų (kaulo lūžiai, raiščių ir tiesiamojo mechanizmo plyšimai operacijos metu, žaizdos gijimo problemos, odos nekrozė) dažnį. Boerger [102] tarp tirtų pacientų nustatė 2 komplikacijas operacijos metu MSV grupėje. Vienam pacientui buvo išorinio krumplio lūžis, kitam girnelės savojo raiščio plyšimas. Kim [103] aprašė pakankamai didelį komplikacijų skaičių, taikant Q-S metodiką: 5 atvejai kuomet šlaunikaulio priekinis pjūvis pažeidžia priekinį tankųjį kaulo sluoksnį, 2 pakinklio sausgyslės pakenkimai, 3 infekcijos atvejai, 2 šeivinio nervo pakenkimai, 1 girnelės raiščio plyšimas, 1 krumplio lūžis, 1 vidinio antkrumplio atplyšimas, 1 GVT. MPP grupėje 2 atvejai kuomet šlaunikaulio priekinis pjūvis pažeidžia priekinį tankųjį kaulo sluoksnį, 1 girnelės lūžis, 1 blauzdikaulio plokštumos lūžis, 2 vidinio antkrumplio atplyšimai, 2 infekcijos atvejai. Tačiau statistiškai patikimai komplikacijų dažnis neskyrė, be to, autorius techninę klaidą (šlaunikaulio priekinis pjūvis pažeidžia priekinį tankųjį kaulo sluoksnį) priskiria prie komplikacijų (žr.
chirurginės klaidos). Kolisek [104] nustatė sulėtėjusį žaizdos gijimą 4 pacientams minimalios
invazijos grupėje, bei 1 pacientui MPP, skirtumas taip pat statistiškai nereikšmingas (p = 0,166). Kiti autoriai nenurodo metodikos įtakos galimai didesnei komplikacijų rizikai.
Beveik visi autoriai nustatė, kad minimaliai invazinės metodikos operacija trunka ilgiau. Huang [99], Karachalios [100], King [105] išvadose teigia, kad tai metodikos įdiegimo padarinys – ,,mokymosi kreivė”. Kitų autorių nuomone ilgesnę operacijos trukmę nulemia tai, kad dažniau keičiama kojos padėtis, bei dažniau reikia keisti audinių laikiklių padėtį. [92, 101, 103]
Daluri [95], Kim [103] ir Kolisek [104] nenustatė jokio teigiamo minimaliai invazinės metodikos poveiko. Likusieji autoriai nurodo mažesnį kraujo netekimą, mažesnį kraujo perpylimų dažnį, greitesnį judesių atsistatymą, geresnius funkcinius rezultatus [91–93, 98–101, 102, 105–107]. Daluri [95] tyrinėta metodika nėra aiškiai apibrėžta. Autorius naudojo skirtingas sąnario atvėrimo metodikas bei instrumentus skirtus įprastai metodikai, atlikdavo girnelės atvertimą, o grupes suskirstė atsižvelgdamas tik į odos pjūvį. Bonuti [94] apibrėždamas minimaliai invazinę koncepciją pažymi, kad mažas odos pjūvis nėra minimaliai invazinė metodika. Kim [103] tyrė pacientus, kuriems atliktas abiejų kelio sąnarių protezavimas skirtinga metodika vienos anestezijos metu, o tai galėjo įtakoti funkcinius rezultatus, nes tokių pacientų reabilitacija yra kitokia nei atliekant vieno kelio endoprotezavimą. Taip pat autoriaus naudotos funkcinės skalės nėra pritaikytos atskirai vertinti abu kelio sąnarius tam pačiam pacientui. Kolisek [104] duomenys surinkti iš 6 skirtingų gydymo įstaigų, tai leidžia teigti, kad tyrimas daugiacentrinis, tačiau bendras atvejų skaičius grupėse nėra didelis po 40. Autorius daro prielaidą, kad rezultatus galėjo įtakoti gydymo įstaigos bei ortopedo patirtis.
1 lentelė. Publikacijos, kur lyginami minimaliai invazinės metodikos rezultatai, su įprastinės
meto-dikos rezultatais
Autorius, publikacijos
data
Tyrimo tipas Pacientai ir lygintos metodikos Pooperacinis laikotarpis, funkcijos atsistatymas Rentgenologinis tyrimas(įprastinės ar ilgos Ro) ir komonentų padėtis Komplika-cijų skaičius Tria ir kt., 2003 Metodikos pristatymas, rezultatų paskelbimas 70 MSV, aiškaus lyginimo nėra MSV mažesnis kraujo netekimas, ilgesnis operacijos laikas, greitesnis judesių atsistatymas. Įprastinės, palyginta su ankščiau operuotų pacientų- nesiskyrė Komplikacijų nenustatyta Laskin ir kt., 2004 Rezultatų lyginimas su prieš tai taikyta metodika 32 MMV, 26 prieš tai atlikti MPP MMV mažesnis analgetikų poreikis, ilgesnis operacijos laikas, greitesnis judesių atsistatymas, geresni KSS. Po 3 mėn. rezultatai nesiskyrė Įprastinės. Rentgenologiniai radiniai nesiskyrė Komplikacijų nenustatyta Haas ir kt., 2004 Rezultatų lyginimas su prieš tai taikyta metodika 40 MMV, 40 prieš tai atlikti MPP MMV mažesnis kraujo netekimas, ilgesnis operacijos laikas, greitesnis judesių atsistatymas, geresnis KSS, rezultatai išliko geresni MMV grupėje, virš 1 metų Įprastinės. Rentgenologiniai radiniai nesiskyrė 1 MMV Tenholder ir kt., 2005 Rezultatų lyginimas Metodika parinkta per operaciją. 69 Q-S,
49 MPP MSV mažesnis kraujo netekimas, greitesnis judesių atsistatymas. Nepateikta tolimesnių stebėjimų rezultatai Įprastinės. Autoriaus nuomone skirtumas nežymus. Po 4 komplikacijas grupėse Daluri ir kt.,
2005 Retrospektyvinis Grupėse po 30, skirtingi pjūviai, mini <14 cm, kontrolinė>14 cm
Klinikiniai duomenys
nesiskyrė Įprastinės. 4 pacientams nustatyta bloga komponentų padėtis mini grupėje Komplikacijų nenustatyta Boerger ir kt.,
2005 Atsitiktinių imčių 50 MSV, 50 MPP MSV mažesnis kraujo netekimas, ilgesnis operacijos laikas, greitesnis judesių atsistatymas, geresni KSS, rezultatai išliko geresni po 3mėn.
Ilgos - visos kojos. Rentgenologiniai radiniai nesiskyrė 2 MSV Shankar ir kt., 2006 Rezultatų lyginimas 102 Q-S, 76 MPP. Metodika pasirinkta operatoriaus Q-S mažesnis kraujo netekimas, greitesnis judesių atsistatymas, trumpesni lovadieniai, geresni KSS, rezultatai išliko geresni po 6 mėn. Įprastinės. Rentgenologiniai radiniai nesiskyrė Po 2 infekcines komplikacijas grupėse. Kim ir kt., 2007 Prospektyvinis. Atsitiktinis metodikos parinkimas sąnariui Operuota abu kelio sąnarai, vienos anestezijos metu. 120 MPP ir Q-S Ilgesnis operacijos laikas Q-S. Klinikiniai ir funkciniai duomenys nesiskyrė Įprastinės. Rentgenologiniai radiniai nesiskyrė 16 Q-S 6 MPP
1 lentelė. Publikacijos, kur lyginami minimaliai invazinės metodikos rezultatai, su įprastinės
meto-dikos rezultatais (tęsinys)
Autorius, publikacijos
data
Tyrimo tipas Pacientai ir lygintos metodikos Pooperacinis laikotarpis, funkcijos atsistatymas Rentgenologinis tyrimas(įprastinės ar ilgos Ro) ir komponentų padėtis Komplika-cijų skaičius King ir kt., 2007 Rezultatų lyginimas su prieš tai taikyta metodika
100 Q-S, 50 prieš tai atlikti MPP Q-S mažesnis analgetikų poreikis, ilgesnis operacijos laikas, greitesnis judesių atsistatymas, geresnis KSS, rezultatai nesiskyrė po 6 sav. Įprastinės. Rentgenologiniai radiniai nesiskyrė 1 Q-S Kolisek ir kt., 2007 Atsitiktinių imčių, daugiacentrinis 40 minimaliai invazinės (aiškiai neapibrėžta), 40 MPP MMV ilgesnis operacijos laikas, ankstyvieji funkciniai rezultatai nesiskyrė, po 12 sav. rezultatai nesiskyrė. Įprastinės. Rentgenologiniai radiniai nesiskyrė 4 MMV, 1 MPP Huang ir kt., 2007 Prospektyvinis, metodika parinkta operatoriaus 32 Q-S (pradėta taikyti, pirmosios operacijos), 35 MPP Ilgesnis operacijos laikas Q-S. Klinikiniai ir funkciniai duomenys geresni Q-S, po 2sav. nesiskyrė Įprastinės. Q-S grupėje 9 klaidos Komplikacij ų nenustatyta Chin ir kt., 2007 Atsitiktinių imčių 30 MPP, 30 MMV, 30 Q-S Ilgesnis operacijos laikas Q-S, MMV. Mažesnis kraujo netekimas Q-S, MMV. Nėra funkcinių duomenų.
Ilgos - visos kojos. Q-S blogesnė komponentų padėtis 2 MPP 1 Q-S Karachalios ir
kt., 2008 Atsitiktinių imčių 50 MMV, 50 MPP Mažesnis kraujo netekimas, ilgesnis operacijos laikas, greitesnis judesių atsistatymas, geresni KSS, rezultatai išliko geresni po 3mėn. Įprastinės. 12MMV, 3 MPP klaidos 5 MMV 4 MPP McAllister ir kt., 2008 Atsitiktinių imčių. 100 Q-S, 100 MPP Greitesnis judesių atsistatymas, geresni KSS, rezultatai išliko geresni iki metų
Įprastinės.
Autoriaus nuomone skirtumas nežymus
3 Q-S 4 MPP
Abc Nenustatytas teigiamas poveikis Abc Nustatytas neigiamas poveikis
Pastaba: publikacijos anglų kalba, tyrimų metu lyginta minimaliai invazinė metodika su įprastine. Neįtrauktį tęstiniai rezultatų paskelbimai, apžvalginiai straipsniai, tyrimai, kur buvo taikyta minimaliai invazinė metodika, naudojant kojos ašies navigacinės sistemas (paieška vykdyta ,,pubmed” duomenų bazėje, raktažodis ,,minimally invasive total knee”)
2.7 Literatūros apibendrinimas
Apibendrinant šį skyrių reikia pažymėti, kad rezultatą po kelio sąnario endoprotezavimo gali veikti daugelis veiksnių. Sudėtingai kelio sąnario biomechanikai garantuoti reikia itin tikslaus anatomijos atkūrimo protezavimo metu. Galimos klaidos ar netikslumai pablogina rezultatus. Taip pat rezultatą gali įtakoti ir kiti veiksniai: implanto dizainas, manžetės naudojimas, paciento amžius lytis, kūno svoris, bendra sveikatos būklė, pakitimai kelio sąnaryje. Iki šiol taikyta įprastinė metodika garantavo gerus rezultatus, tačiau kelio tiesiamojo mechanizmo išsaugojimas operacijos metu galimai pagerina kelio sąnario funkcijos atsistatymą. Ar šios metodikos taikymas nepadidina klaidų ir komplikacijų rizikos, dėl sumažėjusio operacinio lauko matomumo? Kokia šios metodikos įtaka funkciniam rezultatui po kelio sąnario endoprotezavimo? Tai pagrindiniai klausimai, į kuriuos tikslaus ir vienareikšmio atsakymo neradome literatūroje, o paskelbta medžiaga yra prieštaringa. Todėl manome, kad minimaliai invazinei metodikai bei jos taikymui reikia tolesnių tyrimų, kuriuose būtų panaudotas vieno tipo implantas, sudarytos kuo panašios pacientų grupės, o komponentų padėčiai nustatyti naudoti kuo tikslesni rentgenologiniai tyrimai.
3. LIGONIAI IR TYRIMO METODIKA
Klinikinis tyrimas tęsėsi nuo 2005 m. spalio mėn. iki 2007 m. birželio mėn. Tyrimo metu buvo palyginta dviejų kelio sąnario endoprotezavimo metodikų operacijos trukmė ir komplikacijų dažnis, taip pat metodikos įtaka kelio sąnario judesių atsistatymui, funkcijos atsistatymui, bei EP komponentų padėčiai. Norėdami įgyvendinti tikslus, pritarus KMU bioetikos komisijai (posėdžio protokolo Nr. 48, leidimo Nr. BE–2–24) atlikome atsitiktinių imčių tyrimą, buvo sudarytos 2 pacientų grupės : A grupė MMV metodika operuoti pacientai – tiriamoji grupė,B grupė MPP metodika operuoti pacientai – kontrolinė grupė. Pacientai buvo gydyti KMUK ortopedijos traumatologijos skyriuje. Pacientai stebėti KMUK konsultacinėje poliklinikoje po 6 bei 12 sav.
3.1 Tiriamųjų įtraukimo į tyrimą kriterijai
Visi tirti pacientai, stacionarizuoti į Kauno medicinos universiteto klinikų ortopedijos traumatologijos skyrių planinei kelio sąnario endoprotezavimo operacijai.
Tiriamųjų įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Pacientai, sergantys pirmine kelio sąnario artroze. 2. 65 metų ir vyresni.
3. Kūno masės indeksas mažesnis nei 35. 4. Valgus deformacija iki 10 °.
5. Varus deformacija iki 20 °.
6. Kelio sąnario sulenkimas ne mažesnis kaip 70 °. 7. Ištiesimo trūkumas ne didesnis kaip 15 °.
8. A ir B kategorija (pagal KSS).
9. Radiologinis artrozės laipsnis ≥ 14 (pagal Burnett). 10. I–II paciento fizinė būklė (pagal ASA).
11. Pacientas sutinka dalyvauti tyrime.
3.2 Tiriamųjų neįtraukimo į tyrimą kriterijai
1. Daugelio sąnarių osteoartrozė (C kategorija pagal KSS). 2. Stuburo patologija su neurologiniais simptomais.
3. Potrauminė šlaunikaulio ar blauzdikaulio deformacija (operuojamoje pusėje). 4. Pacientas jau dalyvavęs šiame tyrime, kai numatyta kito kelio sąnario protezavimas. 5. Buvę pūlingi kelio sąnario uždegimai.
6. Pacientai, sergantys sisteminiu artritu ar autoimunine liga. 7. Pacientai, sergantys psichinėmis ligomis.
3.3 Įtraukti pacientai
70 pacientų buvo įtraukta į tyrimą (20 pav.), tirtų ligonių amžiaus vidurkis ir SD – 71,7 ± 5,2, moterų ir vyrų santykis – 60/10 (21 pav.)
65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 amžius metais 0 2 4 6 8 10 12 Pacient ų skai čius
20 pav. Tirtų pacientų amžius
m v lytis 0 10 20 30 40 50 60 70 Pacientai
21 pav. Pasiskirstymas, atsižvelgiant į lytį: m – moterys, v – vyrai 3.4 Stacionarizuoto paciento tyrimas ir gydymas
Kai pacientui numatomas kelio sąnario endoprotezavimas yra: matuojamas kūno svoris svarstyklėmis (0–120 kg, skalės padala – 0,5kg), ūgis matuojamas matuokle (75–220 cm, skalės padala – 5 mm). Paciento apžiūros metu įvertinami nusiskundimai, kelio judesiai (metodika aprašyta skyriuje – kelio sąnario judesių matavimas), kelio sąnario funkcija tiriama naudojant
Amerikos kelio draugijos (KSS) klausimyną [108] (klausimynas dviejų anglų kalbos specialistų buvo išverstas į lietuvių kalbą, bei atliktas atvirkštinis vertimas iš lietuvių į anglų kalbą, vertimai palyginti, parengtas vienas variantas, nusprendus, kad vertimas nepraranda savo esmės, pradėtas naudoti tiriamajame darbe), atliekama ir įvertinama bendras kraujo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas (K+, Na+, šlapalas, gliukozės kiekis), įvertinama kitų sąnarių būklė (pagal KSS A kategorija – simptomai tik viename kelio sąnaryje, B – simptomai abejuose kelio sąnariuose, C – simptomai daugelyje sąnarių), kraujo krešumo rodikliai, užrašoma elektrokardiograma, atliekamos įprastinės 2-jų krypčių rentgenogramos, ašinė girnelės rentgenograma, nustatomas artrozės laipsnis bei kelio deformacija (aprašyta skyriuje rentgenologinis tyrimas ir vertinimas). Gydytojas anesteziologas nustato paciento fizinę būklę.
Jeigu pacientas sutiko dalyvauti šiame tyrime, bei atitiko tyrėjų numatytus kriterijus, buvo pildoma anketa, kurioje registruota pavardė, vardas, pacientui suteiktas identifikacijos kodas, lytis, gimimo data, kūno masės indeksas (skaičiuota pagal formulę: svoris kg / ūgis m2), kelio sąnario judesiai, KSS objektyvus ir funkcinis rezultatas, rentgenologinis artrozės laipsnis ir deformacija, Hb kiekis kraujo tyrime.
Visi pacientai operuoti sekančią darbo dieną, KMUK ortopedijos traumatologijos skyriaus operacinėje. 12–14 val. prieš operaciją atliekama žarnyno valomoji klizma, suleidžiama
Enoxaparinum natricum (Aventis Pharma International ) 0,4 ml į pilvo poodį, tęsiama 6 paras po
operacijos, duodama Ranitidini (IVAX Pharmaceuticals) 120 mg tęsiama 5 paras po operacijos Anesteziją atliko vienas anesteziologas. Operacinis nuskausminimas – spinalinė blokada L3–4 arba L2–3 tarpe, Bupivocaini (Polfa) 0,5 proc. 3–4 ml. Analgezijos lygis pasiekiamas iki Th10–11 segmento. Hemodinamika palaikoma siekiant viduriniam AKS 80–60 mmHg, hipotenzija koreguojama kristaloidų infuzija 1000ml, neesant efekto skiriama efedrini po 5 mg iki efekto kas 5 min. Hipertenzija koreguojama epidūrinis boliusas bupivocaini 0,25 proc. 6 ml, neesant efekto po 15 min. nitratų infuzija iki efekto. Operacijos pradžioje suleidžiama Cefazolinum (Medochemie.LTD) 1 gr. Tęsiama 2 paras po operacijos 1gr. 3 kartus per parą.
Operacijos metodika parenkama 1 val. prieš operaciją, ištraukiant voką, kuriame nurodyta MMV ar MPP metodika. Voką ištraukia su tyrimu nesusijęs asmuo.
Operacija atliekama laikantis aseptikos ir antiseptikos taisyklių (operacijos metodikos aprašytos skyriuje MMV ir MPP metodika). Operacijos metu nebuvo naudojama manžetė, atliekama sinovektomija, kraujavimui stabdyti naudota ERBE ICC 300 (ERBE Elektromedizin GmbH) elektrokoaguliacijos sistema, kauliniams pjūviams atlikti naudotas jėgos instrumentas
Sodem Power System (Sodem Diffusion S.A.), girnelės paviršius nebuvo keičiamas, naudotas P.F.C. Sigma PS (DePuy a JOHNSON & JOHNSON) užpakalinį kryžminį raištį pakeičiantis
