LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS SPORTO MEDICINOS KLINIKA
LAIMA MARČIULIONYTĖ
FIZIŠKAI AKTYVIŲ PACIENTŲ KELIO SĄNARIO FUNKCINĖS
BŪKLĖS KAITOS IR ŠLAUNIES RAUMENŲ JĖGOS
ĮVERTINIMAS PRAĖJUS DVEJIEMS METAMS PO SKIRTINGŲ
KELIO SĄNARIO KREMZLĖS REKONSTRUKCINIŲ
ARTROSKOPINIŲ OPERACIJŲ
Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 6211GX010) baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Doc. Dr. Laimonas Šiupšinskas
Konsultantė
Gyd. Aušra Piktuižytė
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 ABSTRACT ... 5 SANTRUMPOS ... 6 ŽODYNĖLIS ... 7 ĮVADAS ... 9 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 111.1. Kelio sąnario anatomija ... 11
1.1.1. Sąnarinės kremzlės sandara ... 12
1.1.2. Sąnarinės kremzlės chondrocitų funkcija ... 12
1.2. Kelio sąnario biomechanika ... 13
1.2.1. Sąnarinės kremzlės biomechanika ... 13
1.3. Kelio sąnario kremzlė, defektai, patogenezė, etiologija ... 14
1.4. Kelio sąnario kremzlės defektų gydymo metodikos ... 15
1.4.1. Kremzlės remoduliacija ir gijimas ... 17
1.5. Reabilitacija po artroskopinių kelio sąnario operacijų... 18
1.5.1. Pooperaciniai reabilitacijos tikslai ... 19
1.5.2. Grįžimas į fizinę veiklą... 19
1.6. Kelio sąnario raumenų funkcija ... 20
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ... 23
2.1. Tiriamieji ... 23
2.2. Tyrimo organizavimas ... 23
2.3. Tyrimo etika ... 24
2.4. Tyrimo metodai ... 25
3. REZULTATAI ... 33
3.1. Tiriamųjų kontingento charakteristika ... 33
3.2. Subjektyvaus IKDC 2000 klausimyno įvertinimas ... 33
3.3. Objektyvaus IKDC 2000 klausimyno įvertinimas ... 35
3.4. KOOS klausimyno skausmo subskalės įvertinimas ... 35
3.5. KOOS klausimyno simptomų subskalės įvertinimas ... 36
3.6. KOOS klausimyno funkcijos kasdienėje veikloje subskalės įvertinimas ... 37
3.7. KOOS klausimyno funkcijos sporte subskalės įvertinimas ... 38
3.8. KOOS klausimyno gyvenimo kokybės subskalės įvertinimas ... 39
3.10. Raumenų balanso vertinimo izokinetiniu dinamometru pacientų charakteristika ... 41
3.11. Sveikos ir operuotos kojų blauzdos tiesimo asimetrijos indekso įvertinimas ... 41
3.12. Sveikos ir operuotos kojų blauzdos lenkimo asimetrijos indekso įvertinimas... 42
3.13. Šlaunies agonistų ir antagonistų santykio įvertinimas ... 43
3.14. Kelio sąnario funkcinės būklės sąsajos su šlaunies raumenų jėga ... 43
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 48
IŠVADOS ... 51
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 52
PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 53
SANTRAUKA
Laima Marčiulionytė. Fiziškai aktyvių pacientų kelio sąnario funkcinės būklės kaitos ir
šlaunies raumenų jėgos įvertinimas praėjus dvejiems metams po skirtingų kelio sąnario kremzlės rekonstrukcinių artroskopinių operacijų. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovas – Doc. Dr. Laimonas Šiupšinskas. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Sporto Medicinos Klinika. Kaunas, 2020; 62 p.
Tyrimo tikslas: Įvertinti ir palyginti fiziškai aktyvių pacientų kelio sąnario funkcinės
būklės kaitą ir šlaunies raumenų jėgą praėjus dvejiems metams po skirtingų kelio sąnario kremzlės rekonstrukcinių artroskopinių operacijų.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti fiziškai aktyvių pacientų kelio sąnario funkcinės būklės
kaitą praėjus dvejiems metams po skirtingų kelio sąnario kremzlės rekonstrukcinių operacinių metodikų. 2. Įvertinti fiziškai aktyvių pacientų šlaunies raumenų jėgą po skirtingų kelio sąnario kremzlės rekonstrukcinių operacinių metodikų. 3. Įvertinti ryšį tarp kelio sąnario funkcinės būklės ir šlaunies raumenų jėgos praėjus dvejiems metams po skirtingų kelio sąnario kremzlės rekonstrukcinių operacinių metodikų.
Tyrimo metodika: Tyrimo laikotarpis 2017 09 - 2019 02. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi
tiriamąsias grupes – 11 pacientų po kelio sąnario mikro – lūžio artroskopinės operacijos ir 19 pacientų po kelio sąnario autologinės chondrocitų kremzlės implantacijos. Tyrimo metodai: 1) kelio sąnario raumenų jėgos vertinimas izokinetiniu dinamometru; 2) pacientų kelio sąnario funkcinės būklės vertinimas klausimynais lietuvių kalba: IKDC 2000 subjektyvus, objektyvus ir KOOS.
Tyriamieji: pacientai, kuriems atliktos skirtingos kelio sąnario artroskopinės operacijos. Darbo išvados: 1. Praėjus dvejiems metams po kelio sąnario kremzlės rekonstrukcinės
operacijos abiejų grupių pacientų subjektyvaus bendros kelio sąnario būklės įverčiai padidėjo, o simptomų įverčiai sumažėjo. Autologinės chondrocitų implantacijos grupėje nustatyti aukštesni kasdienės funkcijos ir sportinės veiklos įverčiai. 2. Praėjus dvejiems metams po kelio sąnario kremzlės rekonstrukcinės operacijos abiejų grupių sveikos ir operuotos kojos blauzdos lenkimo asimetrijos indeksas bei agonistų ir antagonistų santykis pasiekė normas. Sveikos ir operuotos blauzdos tiesimo asimetrijos indeksas pasiekė normą tik mikro-lūžio grupėje. 3. Praėjus dvejiems metams po kelio sąnario kremzlės rekonstrukcinės operacijos mikro-lūžio grupėje padidėjęs bendras subjektyvaus kelio sąnario funkcinės būklės įvertis ir sumažėjęs pacientų juntamo skausmo lygis yra susijęs su sveikos ir operuotos blauzdos tiesimo asimetrijos indekso padidėjimu. Autologinės chondrocitų implantacijos grupėje padidėjęs bendras subjektyvaus kelio sąnario būklės įvertis susijęs su padidėjusiu agonistų ir antagonistų santykiu.
ABSTRACT
Laima Marčiulionytė. The alternation evaluation of the functional state and strength of
the thigh muscles of knee joint of the physically active patient's after different knee cartilage reconstructional arthroscopic surgeries two years later. Master's thesis. Supervisor - Doc. Dr. Laimonas Šiupšinskas. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Sports Medicine Clinic. Kaunas, 2020; 62 p.
The aim of research: To evaluate and compare the changes in the physical condition and
thigh muscle strength of the knee joint of the physically active patients after different knee cartilage reconstructional arthroscopic surgery two years later.
The tasks of research: 1. To evaluate the change in the functional state of the knee joint
of physically active patients after different knee cartilage recontructional arthroscopic operation methods 2 years later. 2. To evaluate the strength of thigh muscles of physically active patients after different knee cartilage recontructional arthroscopic operation methods 2 years later. 3. To evaluate the relationship between the functional condition of the knee joint and the strength of the thigh muscles in physically active patients after different knee cartilage recontructional arthroscopic operation methods 2 years later. The methodology of research: The research period 2017 09 - 2019 02. Participants was divided in two groups – 11 pacients after microfracture knee arthroscopic surgery and 19 patients after knee autologous chondrocyte cartilage implantation. The methods: 1) evaluation of knee joint muscle balance with isokinetic dynamometer, 2) evaluation of patients knee functional state by using questionnares: subjective, objective knee evaluation and the knee injury and Osteoarthritis Outcome Score in lithuanian language. Participants: patients after different knee joint cartilage arthroscopic surgeries.
Conclusions: 1. Two years later, after knee cartilage reconstructive surgery, in both groups
the estimates of subjective total knee physical state have increased, while symptom score have decreased. Higher estimates of daily function and athletic activity were found in the autologous chondrocyte implantation group. 2. Two years later, after knee cartilage reconstructive surgery the tibia flexion asymmetry index of of healthy and operative legs and agonist-antagonist ratio reached the norms in both groups. The tibia extension asymmetry index of healthy and operative legs reached the norm only in the micro-fracture group. 3. Two years later, after knee cartilage reconstructive surgery in the micro-fracture group, an increase in the overall assessment of subjective knee joint functional state and a decrease in the level of pain experienced by patients is associated with an increase in the tibia extention asymmetry index of the healthy and operated legs. In the autologous chondrocyte implantation group, an increase in the overall score of the subjective knee joint is associated with an increased ratio of agonists to antagonists.
SANTRUMPOS
IKDC 2000 – subjektyvus kelio sąnario įvertinimas.
KOOS – klausimynas apie kelį (angl. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score). SAS – skaičių analoginė skausmo skalė.
JA – judesių amplitudė.
ACI – autologinė chondrocitų implantacija. p – reikšmingumo lygmuo.
Proc. – procentai. Pav. – paveikslėlis. mm – milimetrai. cm – centimetrai.
KMI – kūno masės indeksas.
NPJT – nuolatinių pasyvių judesių terapija (angl. Continuous passive motion (CPM)). AI – asimetrijos indeksas.
ŽODYNĖLIS
1. Mezenchimos kamieninės ląstelės – yra multipotentinės ląstelės, gebančios diferencijuotis į kremzlinio, kaulinio, raumeninio, sausgyslinio, raiščių ir riebalinio audinio ląsteles (1). 2. Sinovinis sąnarys – tai ryšys tarp kaulų, susidedančių iš kremzlinės ertmės, užpildytos
skysčiu (2).
3. Chondrocitai – kremzlinės ląstelės (3).
4. Proteoglikanai – yra laikomas svarbiu išorinės kremzlės matricos komponentu, tai sudėtingos ekstraląstelinės makromolekulės, susidedančios iš daugialypio šerdies baltymo, prie kurio yra prijungta viena ar daugiau glikozaminoglikano (4).
5. Degradacija – būklės ar proceso blogėjimas (5).
6. Avaskuliarinė nekrozė – tai kaulinio audinio apmirimas dėl aprūpinimo krauju sutrikimo (6).
7. Fibriliacija – nereguliaros, nesinchronizuotas skaidulų susitraukimas (7). 8. Subchondrinis kaulas – po kremzle esantis kaulas (8).
9. Fibrinas – baltymas, kuris susiformuoja normalaus kraujo krešėjimo metu ir yra kraujo krešulio esmė (9).
10. Krioterapija – kelio skausmo mažinimas, naudojant šaltį (10). 11. Chondraliniai defektai – židininiai sąnarinės kremzlės defektai (11).
12. Osteochondraliniai defektai – subchondralinio kaulo ir jį apimančios kremzlės pažeidimas (12).
13. Ekstraląstelinis matriksas – sudėtingas tinklas, sudarytas iš daugybės makromolekulių, išsidėsčiusių ląstelei/audiniui specifiniu būdu. Ekstraląstelinio matrikso komponentai susijungia tam, kad kartu sudarytų struktūriški stabilią sudėtį, prisidedančią prie audinių mechaninių savybių (13).
14. Chondromaliacija – liga, kurios metu sąnarinė kremzlė suminkštėja ir lengvai nusidėvi. Chondromaliacija paprastai pristatoma kaip mechaninis priekinis kelio sąnario skausmas (14).
15. Augimo faktoriai – biologiškai aktyvių organizmo gaminamų polipeptidų grupė, galinti stimuliuoti ląstelės dalijimąsi, augimą ir diferenciaciją. Sąnarinėje kremzlėje daugybė augimo faktorių veikia kartu norėdami reguliuoti kremzlės vystymąsi ir homeostazę per visą gyvenimą (15).
16. Difuzinis transporto būdas – elektrolitų judėjimas iš didelės koncentracijos regiono į mažos koncentracijos regioną, kuriame dalyvauja tokie kintamieji, kaip slėgis ar temperatūra (16).
17. Fermentacija – fermentinis maisto produktų, kaip angliavandenių, skaidymas ir panaudojimas su mikrobais (17).
18. Kongruencija – sutapimo ar suderinamumo kokybė ar būklė (18).
19. Osteoartritas – lėtinis degeneracinis sutrikimas, kuriam būdingas kremzlės netekimas (19).
ĮVADAS
Sporto intensyvumas ir lygis pastarajame amžiuje žymiai padidėjo, tai lėmė kaulų – raumenų sistemos mechaninę apkrovą. Sąnarių traumos, ypač kelio, tapo vis dažniau pasitaikančios tarp jaunų bei vyresnių sportininkų visose sporto srityse. Nenuostabu, kad Europos greitosios pagalbos skyrius nustatė, kad 8 proc. iš visų traumų yra kelio sąnario traumos, kurios susijusios su sportu ar laisvalaikiu. Veikla, kuri apima bėgimą, šuolius, fizinį kontaktą bei veiklą, kuri reikalauja greito kelio sąnario krypčių pokyčio, gali padidinti kelio sąnario apkrovą iki dešimt kartų kūno svorio masės (20), (21).
Atlikus 63 proc. atroskopijų buvo įrodyta, kad sąnarinių kremzlių sužalojimai yra būdingi tarp skausmą patyrusių pacientų. Židininių defektų atveju jauni ir vidutinio amžiaus pacientai (nuo 18 iki 45 metų amžiaus) turi didžiausią užregistruotą paplitimą – iš kurių iki 50 proc. pacientų su sportu susijusios traumos (22), (23), (24), (25), (26).
Dažniausiai yra susiduriama su sąnarinės kremzlės pažeidimais. Artikulinė kremzlė yra gyvybiškai svarbi sąnarių struktūra, kurią pažeidus atsiranda progresyvus, skausmingas ir progresuojantis sąnario funkcijos praradimas. Šie defektai gali būti klasifikuojami kaip chondriniai arba osteochondriniai, o vėliau apibūdinami pagal dydį, vietą ir etiologiją. Artikulinės kremzlės pažeidimai yra progresuojantys pažeidimai, pastebimi bendroje bei profesionalių sportininkų populiacijoje. Nors kremzlės pažeidimų valdymas yra sudėtingas, pastarojo meto chirurginių metodų sėkmė lėmė padidėjusių simptominių pakitimų operatyvaus valdymo tendencijas (27).
Ankstyvoji chirurginė intervencija dažnai taikoma trauminiams sužalojimams, dėl kurių atsiranda osteochondrinė žala, gydyti. Lėtinių pažeidimų atveju pradinis gydymas apima konservatyvias priemones, o chirurginis gydymas yra skiriamas pacientams su nuolatiniais simptomais (skausmas, tinimas, užsikirtimo jausmas, fizinės būklės sumažėjimas). Norint pasirinkti geriausią chirurginę parinktį, būtina atlikti išsamią anamnezę, fizinę apžiūrą bei vaizdavimą su magnetinio rezonanso tomografijos tyrimu (20), (28), (29), (30).
Net ir po sėkmingos artroskopinės operacijos, kelio sąnario funkcija dažnai negali būti visiškai atstatyta – šlaunies keturgalvio raumens silpnumas su funkciniu nestabilumu yra pagrindinės disfunkcijos priežastys (31), (32), (33). Apatinių galūnių jėgos asimetrija bei kelio sąnario funkcija didina traumų riziką. Sumažėjusi apatinių galūnių jėga gali atsirasti dėl netęsiamos reabilitacijos arba tuomet, kada vengiama naudotis galūne dėl patiriamo skausmo bei nestabilumo pojūčio. Nepaisant to, šlaunų raumenų atrofija ir jėgos trūkumas buvo nurodyti kaip pagrindinės ilgalaikės reabilitacijos problemos po skirtingų artroskopinių operacijų (34), (35).
Kiek mums yra žinoma, yra labai maža dalis tyrimų, kurie vertina ilgalaikius kelio sąnario funkcinės būklės bei raumenų jėgos rezultatus po kremzlės artroskopinių operacijų bei palygina
sąsajas tarp kelio sąnario funkcijos ir šlaunies raumenų jėgos. Todėl ir tyrimo tikslas buvo įvertinti ir palyginti fiziškai aktyvių pacientų kelio sąnario funkcinės būklės kaitą ir šlaunies raumenų jėgą praėjus dvejiems metams po skirtingų kelio sąnario kremzlės rekonstrukcinių artroskopinių operacijų.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti fiziškai aktyvių pacientų kelio sąnario funkcinės būklės kaitą praėjus dvejiems metams po skirtingų kelio sąnario kremzlės rekonstrukcinių operacinių metodikų.
2. Įvertinti fiziškai aktyvių pacientų šlaunies raumenų jėgą po skirtingų kelio sąnario kremzlės rekonstrukcinių operacinių metodikų.
3. Įvertinti ryšį tarp kelio sąnario funkcinės būklės ir šlaunies raumenų jėgos praėjus dvejiems metams po skirtingų kelio sąnario kremzlės rekonstrukcinių operacinių metodikų.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Kelio sąnario anatomija
Kelio sąnarys yra didžiausias sinovijinis sąnarys žmogaus kūne ir turi vieną sudėtingiausių biomechaninių sistemų (1 pav.). Kelio sąnarys sudarytas iš keturių pagrindinių kaulų – šlaunikaulio, blauzdikaulio, šeivikaulio ir girnelės. Pagrindiniai judesiai vyksta per šlaunikaulio, blauzdikaulio ir girnelės kaulus. Kelio sąnario centrą iš priekio dengia plokščios, trikampio formos kaulas – girnelė, kuri juda ir sukasi atliekant judesius per kelį. Šlaunikaulio distalinis galas turi vidinį ir išorinį krumplius, kurie svarbūs šlaunikaulio ir blauzdikaulio judesiams. Proksimalinio blauzdikaulio galo tarpkrumplinė pakyla dalina paviršių į vidinę ir išorinę įdubas. Meniskai sustiprina plokščių įdubų formą ir padidina sąnario kongruenciją, sumažina sąnarinių paviršių sąlyčio krūvį, padeda atlikti rotaciją per kelio sąnarį. Todėl šlaunikaulio, blauzdikaulio ir girnelės struktūros prisideda prie kelio stabilumo, jėgos, lankstumo su statiniu ir dinaminiu raiščių apribojimu. Kelio sąnarį sudaro sausgyslės ir raiščiai, kuriuos iš esmės sudaro jungiamasis audinys. Sausgyslės jungia raumenis su kaulais, o raiščiai jungia kaulą su kaulu. Raiščiai neleidžia kaulams judėti virš amplitudės normos ribų, sausgyslės padeda judėti raumenims. Girnelės raištis sujungia keturgalvio raumens galvas šlaunies priekyje ir apgaubia girnelę. Kelio sąnarys skirstomas į šlaunikaulio - blauzdikaulio ir girnelės – šlaunikaulio sąnarius. Pirmasis suteikia kūno svorio pernešimą nuo šlaunikaulio ant blauzdikaulio, o antrasis leidžia su blauzdikauliu ir čiurnos sąnariu palaikyti kūną pradedant eisenos ciklą (36), (37), (38).
1 pav. Kelio sąnarys iš priekio (39). (1. Šlaunikaulis; 2. Šeivikaulis; 3. Blauzdikaulis; 4. Šoninis meniskas; 5. Vidinis meniskas; 6. Skersinis kelio raištis; 7. Priekinis kryžminis raištis; 8. Užpakalinis kryžminis raištis; 9. Šalutinis blauzdikaulio raištis; 10. Šalutinis šeivikaulio kaulas)
1.1.1. Sąnarinės kremzlės sandara
Pagrindinės sąnarinės kremzlės funkcijos – teikti mažos trinties paviršių judesiams ir pasipriešinti tempimo, šlyties ir kompresijos jėgoms. Sąnarinė kremzlė pasirodo kaip lygus, maždaug nuo 2 mm iki 5 mm storumo vienalytis audinys. Sveika kremzlė yra stipri ir išvengia deformacijų, kuomet ištyrus pažeistą kremzlę gali būti matomi paviršiaus pažeidimai. Kremzlę sudaro mažas chondrocitų skaičius, įterptas tarp pakankamai hidratuotos neląstelinės matricos, kurią sudaro kolagenas ir proteoglikanai. Kremzlė pagal gylį susidaro iš keturių struktūrinių zonų: paviršinė zona, tarpinė zona, gilioji zona, kalcifikuota zona (2 pav.). Šis tikslus audinių komponentų išsidėstymas suteikia specifinius, mechaninius parametrus kiekvienai zonai atskirai. Chondrocitai sintetina matricos sudedamąsias dalis ir reguliuoja sąnarinės kremzlės homeostazę. Kremzlė turi ribotą natūralaus gijimo galimybę dėl kraujo atsargų trūkumo, chondrogeninių progenitorinių ląstelių trūkumo ir sumažėjusio mitozinio aktyvumo (2), (40), (41), (42).
2 pav. Sąnarinės kremzlės struktūra (43) (1. Sąnarinis paviršius; 2. Paviršinė zona; 3. Tarpinė zona; 4. Gilioji zona; 5. Kalcifikuota zona; 6. Subchondrinis kaulas; 7. Chondrocitas; 8.
Apatinės ribos žymė; 9. Kolageno skaidula; 10. Proteoglikano kompleksas)
1.1.2. Sąnarinės kremzlės chondrocitų funkcija
Chondrocitai yra metaboliškai aktyvios ląstelės, kurios sintetina ir keičia didelio tūrio ląstelinės matricos komponentus, tokius kaip kolagenas, glikoprotinai, proteoglikanai ir hialiuronas. Chondrocitų metabolinį aktyvumą keičia daugelis veiksnių, kurie priklauso nuo daugelio faktorių, esančių jų cheminėje ir mechaninėje aplinkoje. Svarbiausi iš šių faktorių yra priešuždegiminiai citokinai ir augimo faktoriai, kurie turi anabolinius ir katabolinius efektus. Šie faktoriai daro didelę įtaką matricos makromolekulių skilimui ir sintezei. Tačiau yra mažai žinoma apie molekulinį mechanizmą, pagal kurį šie augimo faktoriai ir peptidai paryškina jų ląstelinės matricos
metabolizmo efektą. Chondrocitai gaunami iš mezenchiminių kamieninių ląstelių ir sudaro tik 1-5 proc. viso kremzlės audinio. Šį mažą chondrocitų tankį lemia didelis matricos ir ląstelės kiekio santykis. Taip pat chondrocitų gyvavimo trukmę kontroliuoja jų gyvenamosios vietos. Kadangi sąnarinė kremzlė yra avaskulinis audinys, chondrocitai priklauso nuo maistinių medžiagų ir metabolitų difuzijos iš sąnario paviršiaus. Taip pat šios ląstelės veikia mažai deguonies turinčioje aplinkoje su lėta medžiagų apykaita. Chondrocitus iš prigimties sudaro mažas skaičius mitochondrijų. Svarbiausi yra mechaniškai jautrūs chondrocitai, kurie prisideda prie ląstelinės matrinos gamybos ir suteikia funkcinį bei mechaninį atsparumą kompresijos, tempimo ir šlyties jėgoms (44).
1.2. Kelio sąnario biomechanika
Aktyvūs kelio sąnario judesiai įprastai yra įvardijami kaip lenkimas, tiesimas, vidinė rotacija, išorinė rotacija. Šlaunikaulio – blauzdikaulio sąnarys leidžia atlikti kelio lenkimą ir tiesimą, kuris susideda iš sąnarinių paviršių slydimo ir riedėjimo kombinacijos. Judesys yra ribojamas raiščiais – priekiniu kryžminiu raiščiu bei užpakaliniu kryžminiu raiščiu, kurie yra išsidėstę kryžmine konfigūracija, prisitvirtinusia prie blauzdikaulio ir šlaunikaulio. Tokiu būdu yra kontroliuojamas šlaunikaulio, kuris juda blauzdikaulio paviršiumi, judesys. Atliekant blauzdos lenkimą per kelio sąnarį aktyvi judesio amplitudė – 1400 , o pasyvi – 1600, atliekant blauzdos tiesimą kelio sąnario judesių amplitudė – 00, esant hiperekstenzijai gali siekti nuo 50 iki 100 (45), (46), (47).
Girnelės – šlaunikaulio sąnario girnelė padedant keturgalvio raumens galvoms veikia kaip skridinio mechanizmas, kai yra lenkiama blauzda per kelio sąnarį. Pagrindinė girnelės funkcija – padidinti keturgalvio raumenų mechanizmo svirties ranką didinant raumenų jėgos atstumą iš kelio sąnario lenkimo – tiesimo ir rotacijos centro. Tokiu būdu sukeliama žymi jėga, kuri spaudžia girnelę į šlaunikaulio krumplį ir taip didina lenkimo kampą (45), (48).
1.2.1. Sąnarinės kremzlės biomechanika
Sąnarinės kremzlės neląstelinės matricos sudedamosios dalys ir struktūra, suformuotos iš chondrocitų, sukuria mažos trinties paviršių, galintį išlaikyti platų statinės ir dinaminės mechaninės apkrovos diapazoną. Tikslios sąnarinės kremzlės zoninės struktūros suteikia audiniui savas biomechanines savybes: paviršinė zona susidedanti iš lygiagrečių kolageno skaidulų ir didelio
kolageno kiekio, pasipriešina tempimo ir šlyties jėgoms, tarpinė kremzlės zona, kurią sudaro skersinės kolageno skaidulos ir didelis proteoglikano kiekis, pasipriešina šlyties ir kompresijos jėgoms ir gilioji zona, kuri susideda iš statmenų kolageno skaidulų ir didelio proteoglikano kiekio, pasipriešina kompresijos jėgoms (2), (49), (50), (51).
1.3. Kelio sąnario kremzlė, defektai, patogenezė, etiologija
Kelio sąnarį sudaro du pagrindiniai kremzlių tipai: hialinė kremzlė ir fibro kremzlė. Hialinė kremzlė yra jungiamojo audinio rūšis, randama tokiose vietose, kaip nosis, ausis ir trachėja. Hialino kremzlė yra blizgi, pilkšvai balta taip pat jos pagrindinės funkcijos teikti paramą ir lankstumą skirtingoms kūno dalims. Fibro kremzlė yra pereinamasis audinys, kuris turėtų būti vertinamas kaip hialinės kremzlės ir tankaus pluoštinio jungiamojo audinio mišinys. Tai baltas, tankiai išdėstytas, nepermatomas audinys, kuriame yra tiek chondrocitų, tiek fibroblastų mišinio. Jos sudėtis kinta priklausomai nuo anatominės vietos, pavyzdžiui, sąnariuose ši kremzlė atlieka atramos funkciją bei padeda išvengti sąnarių nestabilumo. Sąnarinė kremzlė, sudaryta iš hialinės kremzlės, dengia kaulų sąnarius. Sąnarinės kremzlės vaidmuo – palengvinti judėjimą tarp dviejų sąnarinių paviršių. Sąnarinės kremzlės vaidmuo yra palengvinti judėjimą tarp dviejų sąnarinių paviršių. Sąnarinė kremzlė tarnauja kaip apkrovos paskirstymo paviršius, o ne kaip amortizatorius. Unikalios mechaninės hialinės kremzlės savybės atsiranda dėl jo sudėtyje esančių chondrocitų, kurie gamina proteoglikanų matricą ir II tipo kolageną. Sąnarinė kremzlė turi būti lengvai deformuojama, kad absorbuotų svorį išlaikančias jėgas, ir elastinga, kad pašalinus apkrovą greitai reformuotųsi. Sąnarinė kremzlė normaliomis fiziologinėmis sąlygomis gali būti suspausta iki 40 proc. jos pradinio dydžio. Kraujagyslės ir limfinės kraujagyslės negeba toleruoti tokio tipo deformacijos ar traumos ir todėl kremzlei trūksta nervų galūnių ir nėra aprūpinamos krauju. Pažeidus sąnario kremzlę, ji negali atsinaujinti ar atsistatyti į savo pradinę formą. Taip yra dėl nepakankamo aprūpinimo krauju ir dėl to, kad giluminiai sąnarinės kremzlės sluoksniai yra kalcifikuoti ir maisto medžiagos negali patekti į kremzlines ląsteles iš apatinio kaulo. Kremzlės ląstelės turi gauti savo maistines medžiagas ir deguonį difuzijos būdu iš kremzlės išorės. Sinovinis skystis, apimantis sąnarinės kremzlės paviršių, tarnauja kaip terpė maistinėms medžiagoms. Sąnarinės kremzlės pažeidimai gali būti skausmingi, sukelti patinimą, strigimo pojūtį ir gali progresuoti į osteoartritą (52), (53), (54).
Visiškas kelio sąnario centrinis kremzlės sluoksnio pažeidimas yra vienas pagrindinių intraartikulinių kelio sąnario patalogijų. Klinikinių simptomų spektras gali būti nuo kelio skausmo, krepitacijos ir tinimo iki rimtos kelio sąnario funkcijos sutrikimo. Didesni defektai yra linkę sukelti funkcinį pažeidimą. Pažeidimai, sudarantys daugiau nei 3 cm2, parodo prastus rezultatus lyginant su
mažesniais defektais (55), (56), (57). Mažiausiai yra trys faktoriai, kurie sudaro kremzlės defektų progresavimą: 1) mechaninė apkrova, 2) netinkamas balansas tarp tarpląstelinės kremzlės medžiagos (matricos) ir degradacijos, 3) aplinkos faktoriai, tokie kaip audinio remoduliacija ir nuo sinovinio sąnario priklausantys procesai (45), (58), (59).
Pakartotinės mikrotraumos, ūminė trauma ir apkrova, apribotas kraujo tiekimas, endokrino anomalijos ir genetinis polinkis. Fizinė trauma vienas iš pagrindinių predisponuojančių faktorių, lemiančių kremzlės pažeidimą. Pakartotinės sąnario traumos lemia avaskuliarinę nekrozę, nes yra pažeidžiamas kraujo tiekimas į subchondrinį kaulą. Pažeidimai sukelia dengiančios sąnarinės kremzlės subchondrinio kaulo nykimą ir destabilizaciją, dėl to padidėja kelio sąnario apkrovos ir šlyties jautrumas. Kaulo ir kremzlės suskaidymas pagreitina ankstyvus degeneracinius pokyčius ir funkcijos praradimą paveiktame plote. Degeneraciniai kremzlės pažeidimai skirstomi į keturis laipsnius: I laipsnis, kai pasireiškia kremzlės suminkštėjimas ir fibriliacija, II laipsnis, kai atsiranda kremzlės įtrūkimų ir plyšelių, III laipsnis, kuomet kremzlėje atsiranda gilių įtrūkimų ir plyšių (krabo mėsą primenanti išvaizda), IV laipsnis (sunkiausias), kuriame nustatomas subchondrinis kaulo atsivėrimas (2), (60), (61), (3 pav.).
3 pav. Kremzlės degeneracijos laipsniai (62)
1.4. Kelio sąnario kremzlės defektų gydymo metodikos
Kremzlės gydymo procedūros gali būti klasifikuojamos į tris kategorijas: 1) laikinas skausmo sumažinimas (chondroplastika), 2) pataisymas (mikro – lūžis ar gręžimas), 3) atkūrimas (autologinė chondrocitų implantacija (ACI)) (63), (64).
Mikro – lūžio artroskopinės operacijos metu nestabilios ir pažeistos kremzlės audinio dalelės pašalinamos aplink pažeidimą. Atliekami daugkartiniai subchroninės kaulo dalies įsiskverbimai su artroskopine akle (4 pav.). Skylės išdėstomos tolygiai 3 – 4 mm atstumu, kad būtų
išvengta gretimų skylių skilimo. Kai skylės baigiamos, drėkinamo skysčio siurblio slėgis sumažinamas, kad vizualizuotų riebalų lašelių ir kraujo išsiskyrimą (65), (56), (66).
4 pav. Kelio sąnario kremzlės vaizdas po atliktos artroskopinės mikro – lūžio operacijos (23) Autologinė chondrocitų implantacija susidaro iš dviejų etapų procedūrų. Pirmiausia, nedidelė pilno storumo kremzlės gabalai išauginami iš mažo svorio medialinio kondilio ploto. Biopsijos medžiaga dedama į maistinę terpę ir per 24 val. transportuojama pasirinktai laboratorijai. Chondrocitai išgaunami iš kremzlės fermentiniu būdu. Po 3 – 4 sav. implantacijai yra paruoštas chondrocitų baseinas. Implantacijos metu pašalinamas kalcifikuotos kremzlės pagrindo apmiręs audinys ir sukuriamos sveikos kremzlės vertikalios sienelės. Atsižvelgiant į defekto dydį ir vietos skiautę, antkaulis ar sintetinio kolageno membrana yra pritvirtinami prie išorinių ribų naudojant absorbuojamas siūles. Kraštai yra pritvirtinami naudojant fibrino klijus ir kultivuojamų chondrocitų suspensija suleidžama į defektą po skiaute (67), (68), (69), (70), (5 pav.). Autologinės chondrocitų implantacijos indikacijos: skiriama pacientams nuo paauglystės iki 50 metų esant simptominiams didelio (>2cm) pločio chondraliniams pažeidimams, esantiems šlaunikaulio krumplyje ar girnelės vagoje. Pacientai turi sugebėti laikytis reabilitacijos protokolo. Autologine chondrocitų implantacija nerekomenduojama gydyti osteoartrito, esant bipoliniams kaulų pažeidimams. Jei ant abipusio paviršiaus yra pažeidimas, didesnis nei III laipsnio chondromaliacija, priešingas paviršius nebus tinkamas šiai technikai.
5 pav. Autologinės chondrocitų implantacijos etapai (71) (1. Kremzlės defektas, 2. Sveikos kremzlės biopsija, 3. Izoliuotų chondrocitų dauginimas, 4. Kultivuotų chondrocitų injekcija po
skiaute
1.4.1. Kremzlės remoduliacija ir gijimas
Pagrindiniai sveikos sąnarinės hialinės kremzlės komponentai yra vanduo, glikozaminoglikanai, kolageno skaidulos ir palyginti nedaug chondrocitų ląstelių. Proteoglikanas yra agregatas, turintis baltymo pagrindą, prie kurio yra prijungtas ir chondroitino sulfatas ir keratino sulfatas. Kai agregatas sąveikauja su hialurono rūgšties grandine, susidaro didelės agregato molekulės. Kolagenas sulaiko didelius proteglikanų agregatus, o vanduo sąveikauja su proteoglikanais, kad hialinė kremzlė būtų hidrofilinė. Neigiamai įkrauti proteoglikanai stumia matricą link paviršiaus pusiau pralaidžios membranos, visa tai suteikia tvirtą medžiagą, kuri priešinasi kremzlės deformacijai. Yra keturi sąnarinės, hialinės kremzlės sluoksniai. Viršutinėje zonoje esančios skaidulos yra lygiagrečios sąnario kremzlės paviršiui. Kolagenas apsaugo gilesnius sluoksnius nuo šlyties įtempių sąnarių apkrovos metu ir palaiko nepažeistą sąnarinį paviršių, nes jie yra ištempiami (ir sustiprinami), deformuojami dėl svorio ir raumenų veiklos. Giliosios zonos pluoštai yra statmeni subchondraliniam kaului ir naudojami kremzlės tvirtinimui prie kaulo. Giliausios dalies kolageno skaidulos yra lygiagrečios sąnario kremzlės paviršiui ir suteikia galutinį atsparumą šlyties deformacijai paviršiuje. Chondrocitų gyvybingumas priklauso nuo fizinio krūvio ir elektrostatinių jėgų (72), (73), (74), (75), (76).
1.5. Reabilitacija po artroskopinių kelio sąnario operacijų
Kremzlės defektai gali būti besimptomiai todėl yra svarbu įvertinti kremzlės pažeidimus atliekant fizinę patikrą prieš kremzlės rekonstrukciją. Egzaminavimas turėtų sutelkti dėmesį į galimų kontraindikacijų nustatymą kremzlei atkurti ir nustatyti, ar reikalingos kartu taikomos procedūros rezultatams optimizuoti. Turėtų būti įvertinamas apatinių galūnių raumenų disbalansas, šlaunies rotacija, manualiai vertinama užpakalinės šlaunies raumenų grupės ir keturgalvio raumens jėga bei lankstumas, pėdos vertikali projekcija, laikysena (77), (78), (79), (80).
Sudarant sėkmingas reabilitacijos programas po sąnarinės kremzlės chirurginių procedūrų būtina atsižvelgti į potencialią apkrovą pratimų metu. Nors ir yra svarbu, kuo anksčiau pradėti reabilitaciją tam, kad būtų paskatinamas audinio gijimas, judesių amplitudės, raumenų jėgos ir funkcinio pajėgumo atkūrimas, reabilitacijos procedūros turėtų būti taikomos taip, kad netrukdytų gydymui ar nedidintų sąnarinio pažeidimo (81), (82), (83), (84).
Po artroskopinės operacijos bei pradinės 24 – 48 valandų imobilizacijos yra išskiriami keturi reabilitacijos etapai. Nuo 0 – 6 savaitės pacientams taikomi apriboti judesių amplitudės ir kojos minimo pratimai (pvz.: kojų pirštų siekimas neminant), kurių tikslas apsaugoti naują audinį ir atkurti bendrą sąnario homeostazę. Pirmąsias keturias savaites yra taikomas pasyvaus judesio aparatas (angl. Continuous passive motion (CPM) po 6 – 8 val. kas 24 valandas kelis lenkiamas 300. Taip pat atliekami čiurnos lenkimo, tiesimo pratimai, izometriniai keturgalvio, užpakalinės šlaunies raumenų grupės, sėdmenų pratimai. Kai pacientas išrašomas iš ligoninės, taikomi pratimai, didinantys judesių amplitudę: kelio lenkimas, tiesimas 3 kartus per dieną, bendrai apie 500 pakartojimų. Skiriamos 2 – 3 kineziterapijos procedūros per savaitę. Į reabilitaciją yra įtraukiamos intervencijos, tokios kaip ledas, kompresija, elektrinė raumenų stimuliacija, šlaunies raumenų, sėdmenų aktyvacija ir laikysenos treniravimas. Kai yra pasiekiamas 1200 lenkimas ir kokybiškas keturgalvio raumens susitraukimas, pradedamas antras etapas (6 – 12 savaitės), kurio tikslas atstatyti pilną judesių amplitudę ir pagerinti raumenų jėgą. Kai pacientai gali vaikščioti nuo 2 iki 3 kilometrų ar važiuoti dviračiu 30 minučių, pradedamas 3 etapas (12 – 26 savaitės), kurio tikslas padidinti jėgą ir ištvermę. Galiausiai, kai pasiekiamas 80 proc. – 90 proc. stiprumas be skausmo ir patinimo, prasideda 4 etapas (26 – 52 savaitės), per kurį pacientas gali visiškai įsitraukti į neribotą veiklą (68), (85), (84), (86), (87), (66).
1.5.1. Pooperaciniai reabilitacijos tikslai
Nuo 1 iki 6 savaitės: Padidinti blauzdikaulio ir šlaunikaulio bei girnelės ir šlaunikaulio judrumą; Sumažinti skausmą ir tinimą;
Atstatyti šlaunies priekinės raumenų grupės kontrolę; Pilnai ištiesti kelį;
3 savaitė: mažiausiai 900 kelio sąnario lenkimo; 6 savaitė: mažiausiai 1100 kelio sąnario lenkimo; Savarankiškas pratimų programos atlikimas namuose. Nuo 7 iki 12 savaitės:
Padidinti blauzdikaulio ir šlaunikaulio bei girnelės ir šlaunikaulio judrumą; Atstatyti šlaunies priekinės raumenų grupės kontrolę;
Iki 12 savaitės pilna kelio sąnario judesio amplitudė. Nuo 12 iki 26 savaitės
Nutraukti pagalbinio prietaiso naudojimą; Normalus eisenos modelis;
Pagerinti raumenų jėgą ir ištvermę; Grįžti į įprastą kasdienę veiklą;
Savarankiškas pratimų programos atlikimas namuose. Nuo 26 savaitės:
Tolygus grįžimas prie funkcinės veiklos ir sporto (52).
1.5.2. Grįžimas į fizinę veiklą
Nesuvaržytos fizinės veiklos kriterijai yra visiškas skausmo nebuvimas, normali kelio sąnario funkcinė būklė, raumenų jėgos grįžimas ir sensomotorinė kontrolė, kurie turi būti patikrinti prieš grįžimą į fiziškai aktyvią veiklą. Kalbant apie raumenų jėgos našumą, reikalavimas 80 proc. nepažeistos pusės, geriausiai išmatuojama naudojant izokinetinį prietaisą (pvz.: „Biodex System 4 PRO“). Pacientai raginami toliau sportuoti mažiausiai po dvejų metų po operacijos. Akivaizdu, kad sveika gyvensena prisideda prie gero ilgalaikio operacinio rezultato. Todėl pacientams rekomenduojama ilgą laiką idealiai laikytis bendrųjų rekomendacijų po operacijos, o ne tik moksliškai įrodytu 2 metų periodu. Širdies ir kvėpavimo organų treniruotes reikėtų atlikti nuo 3 iki
5 kartų per savaitę su cikliniais judesiais, apimančiais dideles raumenų grupes (vaikščiojimas, bėgimas, važiavimas dviračiu), esant 55 proc. – 90 proc. maksimalaus širdies ritmo. Kiekvienas treniruočių vienetas turėtų trukti mažiausiai 20 minučių ir gali būti pratęstas iki 60 minučių (88), (89).
Raumenų jėga yra kitas pagrindinis komponentas, kuris turėtų būti treniruojamas 2 – 3 kartus per savaitę, atliekant 8 – 10 pratimų, apimančių funkcinius pratimus, naudojant visą įmanomą judesių amplitudę. Treniruotes reikia padalyti į 2 – 3 serijas su 6 – 8 arba 8 – 12 pakartojimų. Todėl reabilitacija užima svarbią rolę po operacijos tam, kad būtų užtikrintas pilnas atsistatymas ir funkcinės būklės grįžimas (90), (91).
1.6. Kelio sąnario raumenų funkcija
Kelio sąnario raumenys yra skirstomi į dvi grupes: blauzdos tiesiamieji (pvz.: keturgalvis šlaunies raumuo) ir blauzdos lenkėjai – rotatoriai. Keturgalvis šlaunies raumuo yra didelis ir galingas raumuo, susidedantis iš tiesiojo (m.rectus femoris), šoninio plačiojo (m.vastus lateralis), vidinio plačiojo (m.vastus medialis) ir tarpinio plačiojo (m.vastus intermedius) šlaunies raumenų. Didžioji plačiojo raumenų grupė suteikia apie 80 proc. maksimalios ekstenzijos, o šlaunies tiesiamasis raumuo suteikia likusius 20 proc. Plačiojo šlaunies raumenų susitraukimas ištiesia blauzdą, tačiau tiesiojo šlaunies raumens susitraukimas sukelia šlaunies lenkimą ir blauzdos tiesimą. Visos keturgalvio raumens galvos susivienija tam, kad sudarytų stiprią keturgalvio raumens sausgyslę, kuri tvirtinasi prie girnelės pamato ir jos šonų. Girnelės sausgyslė jungia girnelės viršūnę su blauzdikaulio gumburu. Platusis šoninis ir platusis vidinis šlaunies raumenys prisitvirtina prie kapsulės ir meniskų per girnelės tinklainės pluoštus (6 pav.). Kartu keturgalvis raumuo ir jo sausgyslė su girnele ir jos sausgysle yra nurodomi kaip kelio tiesimo mechanizmas.
6 pav. Kelio sąnario vaizdas iš priekio (43) (1. Platusis šoninis raumuo ; 2. Platusis vidinis raumuo; 3. Šlaunies tiesiamasis raumuo; 4. Girnelė; 5. Keturgalvio raumens sausgyslė; 6.
Girnelės sausgyslė)
Trys pagrindiniai raumenys sudaro užpakalinę šlaunies raumenų grupę: šlaunies dvigalvis, pusgyslinis ir pusplėvinis raumenys, o minkštieji audiniai – sausgyslės prijungia šiuos raumenis prie dubens kaulų, kelio ir blauzdikaulio. Šlaunies dvigalvis raumuo leidžia sulenkti blauzdą ir ją rotuoti bei leidžia ištiesti šlaunį. Pusplėvinis ir pusgyslinis šlaunies raumenys leidžia ištiesti šlaunį ir sulenkti, rotuoti blauzdą (43) (1 lentelė).
1 lentelė. Aplink kelį esančių raumenų funkcija ir inervacija
Raumuo Funkcija Inervacija Nervų rezginys
Siuvėjo raumuo
Šlaunies lenkimas, išorinė rotacija ir atitraukimas
Blauzdos lenkimas ir vidinė rotacija
Šlaunies nervas Juosmens
Grakštusis Šlaunies lenkimas ir pritraukimas Blauzdos lenkimas ir vidinė rotacija
Užtvarinis
nervas Juosmens
Šlaunies keturgalvis: Tiesusis šlaunies
Šlaunies plačiojo raumenų grupė
Blauzdos tiesimas ir šlaunies lenkimas
Blauzdos tiesimas
Šlaunies nervas Juosmens
Pakinklio Blauzdos lenkimas ir vidinė
rotacija Blauzdos nervas Kryžkaulio
Pusplėvinis raumuo Šlaunies tiesimas Blauzdos lenkimas ir vidinė rotacija
Sėdimasis nervas Kryžkaulio 3
4 5
1 2
Pusgyslinis raumuo
Šlaunies tiesimas
Blauzdos lenkimas ir vidinė rotacija
Sėdimasis nervas Kryžkaulio Šlaunies dvigalvio trumpoji
galva
Blauzdos lenkimas ir išorinė
rotacija Sėdimasis nervas Kryžkaulio
Šlaunies dvigalvio ilgoji galva Šlaunies tiesimas Blauzdos lenkimas ir išorinė rotacija
Sėdimasis nervas Kryžkaulio Dvilypis blauzdos raumuo Blauzdos lenkimas Čiurnos fleksija Blauzdos nervas Kryžkaulio Plekšninis blauzdos raumuo Blauzdos lenkimas Čiurnos fleksija Blauzdos nervas Kryžkaulio
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA
2.1. Tiriamieji
Tyrimas buvo atliktas nuo 2017 metų rugsėjo mėnesio iki 2019 metų vasario mėnesio Sporto medicinos klinikoje. Tyrime dalyvavo 30 pacientų. Pacientams buvo atliktos skirtingos kelio sąnario artroskopinės operacijos, kurias atliko tas pats chirurgas.
Tiriamųjų atrankos kriterijai: 1. Amžius 18 – 65 metų;
2. Pacientai, kuriems nustatytas III arba IV kremzlės defekto laipsnis;
3. Pacientai, kuriems kremzlės defektai gydyti chondrocitų implantacija arba mikro-lūžio procedūra;
4. Pacientai, kurių pradinio laikotarpio rezultatas pagal IKDC 2000 subjektyvaus kelio sąnario įvertinimą turi būti ≤ 60/100.
5. Pacientai operuoti dvejų metų laikotarpyje ir po atliktos reabilitacijos.
2.2. Tyrimo organizavimas
Pacientai buvo suskirtyti į dvi tiriamąsias grupes: pirmoji – po pažeisto kelio kremzlės autologinių chondrocitų implantacijos, antroji – po kelio sąnario mikro – lūžio operacijos. Pirmojoje grupėje dalyvavo 3 moterys ir 16 vyrų (n = 19), o antroje 1 moteris ir 10 vyrų (n = 11). Abiem tiriamosioms grupėms buvo atliktos kineziterapijos procedūros po 20 kartų su ta pačia pratimų programa po atliktų artroskopinių operacijų. Pratimai buvo atlikti 2 – 3 kartus per savaitę, trukmė 6 savaitės. Pratimai buvo skirti pagal mokslinėje literatūroje aprašytas gydymo gaires po atliktų kelio sąnario artroskopinių operacijų (žr. „Taikyta reabilitacijos programa“ (27 p.)). Po reabilitacijos buvo atliktas kelio sąnario funkcinės būklės (KOOS, IKDC 2000), skausmo intensyvumo (SAS) ir judesių amplitudės įvertinimas.
Po dvejų metų buvo testuojami tie patys pacientai. Pirmojoje grupėje dalyvavo 3 moterys ir 16 vyrų (n = 19), o antroje 1 moteris ir 10 vyrų (n = 11). Buvo lyginama kelio sąnario funkcinės būklės kaita tarp grupių (KOOS, IKDC 2000) bei 12 iš tiriamųjų (iš kurių 5 po mikro-lūžio artroskopinės operacijos ir 7 po autologinės chondrocitų implantacijos) buvo vertinama šlaunies raumenų jėga izokinetiniu dinamometru naudojant „Biodex PRO4“ sistemą ( 7 pav.).
7 pav. Tyrimo organizavimo schema
2.3. Tyrimo etika
Leidimą tyrimui atlikti davė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras. Leidimo nr.BEC-SR(M)-30 (1 priedas). Tyrime dalyvaujantys asmenys buvo supažindinti
su atliekamo tyrimo tikslais, uždaviniais, metodais bei buvo užtikrintas pacientų konfidencialumas, tyrimo rezultatai skelbiami apibendrinti.
2.4. Tyrimo metodai
Tyrime buvo taikyti šie metodai:
1. Funkcinės kelio sąnario būklės vertinimas klausimynais IKDC 2000, KOOS bei papildoma anketa.
2. Šlaunies raumenų jėga vertinima izokinetiniu dinamometru su Biodex aparatu.
Funkcinės kelio sąnario būklės įvertinimas
KOOS klausimynas apie kelį yra pagrįstas ir patikimas vertinimo instrumentas. Klausimyne yra 42 klausimai su penkiomis atskirai vertinamomis subkategorijomis: skausmas (7 klausimai), kiti simptomai (pvz.: tinimas, traškesys) (7 klausimai), funkcija kasdieniame gyvenime (17 klausimų), funkcija sportuojant ir leidžiant laisvalaikį (5 klausimai) bei su keliu susijusi gyvenimo kokybė. Yra taikoma Likerto skalė ir visi klausimai turi penkias galimas atsakymo galimybes, kurių reikšmė yra nuo 0 (nėra problemų) iki 4 (kraštutinės problemos), ir kiekvienas iš penkių balų yra apskaičiuojamas kaip įtrauktų elementų suma. Balai yra keičiami į 0 – 100 skalę. Nulis reiškia ekstremalias kelio problemas, o 100 reiškia, kad nėra kelio problemų (92), (93) (3 priedas).
IKDC 2000 subjektyvus ir objektyvus kelio sąnario įvertinimas. Subjektyvus klausimynas susideda iš 18 klausimų, kurie yra suskirstyti į tris sritis. Pirmoji vertina skausmą, sustingimą, patinimą, užsikirtimo jausmą, laisvumo jausmą, antroji – sportą ir kasdienę veiklą ir trečioji vertina kelio funkciją prieš ir po traumos. Atsižvelgiama į visą kelio sąnario funkciją konvertuotoje skalėje nuo 0 iki 100. Jei įvertinimas arčiau 100 balų, tai reiškia, kad pacientas neturi jokių apribojimų kasdienėje veikloje ar nejaučia simptomų sportuodamas (4 priedas). Objektyvų IKDC 2000 klausimyną sudaro 7 grupių klausimai, kurių pasirinkimas skirstomas į 4 kategorijas – normalu, arti normalumo, nenormalu, labai nenormalu - galinis įvertinimas išvedamas iš šių kategorijų (94), (95) (5 priedas).
Papildomai pacientams pateikiama parengta anketa, kurioje prašoma pateikti informaciją apie demografinius paciento duomenis (amžius, ūgis, svoris, skausmas ir pan.) (6 priedas).
KOOS ir IKDC 2000 (subjektyvus ir objektyvus) klausimynai duodami tiriamiesiems užpildyti du kartus – prieš operaciją ir po operacijos, kai atliekama pilna kineziterapijos procedūrų programa.
Šlaunies raumenų jegos vertinimas izokinetiniu dinamometru su „Biodex System 4 Pro“ sistema
„Biodex“ yra kelių režimų kompiuterizuotas instrumentas, matuojantis raumenų jėgą. Jis matuoja raumenų jėgą, taikydamas nuolatinį pasipriešinimą raumenims, atliekant pasikartojančius judesius, kiek įmanoma greičiau (96), (97), (98).
Pagrindinė sėkmingos reabilitacijos dalis yra grąžinti pacientui „normalią“ jėgą. „Normalus“ sveikos ir operuotos galūnių asimetrijos indeksas galimas >70 proc. – 90 proc., o priekinės ir užpakalinės raumenų grupių santykis vertinamas tarp 50 proc. – 80 proc. (99), (100).
Agonistų ir antagonistų santykis (H/Q) yra naudojamas norint ištirti panašumą, kelio sąnario funkcinius sugebėjimus bei raumenų pusiausvyrą tarp keturgalvio ir šlaunies užpakalinės dalies raumenų grupių. Šis santykis paprastai buvo išreiškiamas kaip koncentriška keturgalvio ir užpakalinės raumenų grupių jėga, o pastaruoju metu – ekscentriška užpakalinė šlaunies raumenų grupė su koncentriška keturgalvio raumens jėga. Nors sunku apibendrinti, tačiau normalus agonistų ir antagonistų santykis laikomas nuo 50 proc. iki 80 proc., kaip vidurkis per visą kelio sąnario judesių amplitudę. Kai santykis artėja prie 100 proc. reiškia, kad užpakalinė šlaunies raumenų grupė turi padidėjusį funkcinį pajėgumą ir užtikrina kelio sąnario stabilumą (101).
Pasiruošimas testavimui:
1. Pacientas pasodinamas į „Biodex Medical System 4 PRO“ kėdę (8 pav.); 2. Kėdė pasukama 900 kampu;
3. Dinamometras pasukamas 900 kampu;
4. Pacientas stabilizuojamas pečių, juosmens ir šlaunų dirželiais.
8 pav. Izokinetinis dinamometras „Biodex Medical System PRO4“ (1. Linijinis vektorius; 2. dinamometras; 3. Skaitmeninė lenta; 4. Įjungimas) (102)
Tyrimo protokolas:
1. Įvertinimas izokinetiniu dinamometru naudojant „Biodex Medical System 4 PRO“ įrangą praėjus 2 metams po operacijos;
2. Prieš įvertinimą atliekamas 5 minučių apšilimas ant dviračio.
3. Tada pacientas sodinamas į kėdę ir, kaip rekomenduota gamintojo, yra pritvirtinamas diržais;
4. Atliekami 5 koncentriško kelio tiesimo ir lenkimo pakartojimai;
5. Judesiai atliekami literatūroje rekomenduojamu kampinio greičio dydžiu 600/sek. (99), (103);
6. Judesių amplitudė 00 – 1000 ;
7. Naudojama gravitacijos korekcija ir matuojamas maksimalaus pakartojimo sukimo momentas, koreguotas kūno svorio, t.y. momentas, kurį sistema gali sukurti tam, kad būtų pasiekiamas duotas apsisukimų skaičius per minutę.
8. Pirmiausia testuojama sveika pusė, po to protokolas kartojamas pažeistai pusei.
Matematinė statistika
Statistinė duomenų analizė atlikta taikant IBM SPSS Statistics 22 programinę irangą ir Microsoft Excel 2013 programą. Kiekybiniai duomenys pateikiami kaip mediana (xme), minimali reikšmė (xmin), maksimali reikšmė (xmax) ir aritmetinis vidurkis (m) – xme(xmin; xmax; m). Dviem priklausomoms imtims palyginti taikytas Vilkoksono kriterijus, nepriklausomoms – Mano-Vitnio kriterijus. Normalumo prielaidai patikrinti taikytas Shapiro – Wilk testas.
Bilateralinė kojų asimetrija buvo apskaičiuota pagal formulę:
Operuota koja/Sveika koja x100 (proc.)
Agonistų ir antagonistų santykis buvo apskaičiuotas pagal formulę:
Maksimalaus sukimo momentas, koreguotas kūno svorio, (PEAK TQ/BW) lenkimo/(PEAK TQ/BW) tiesimo
Spearmano koreliacija (r) buvo naudojama įvertinti sąsajas tarp funkcinės būklės (pagal IKDC 2000 ir KOOS klausimynus) ir jėgos (naudojant pagrindinius parametrus AI – asimetrijos indeksas ir HQ – antagonistų/agonistų santykis). Ryšys buvo vertinimas pagal stiprumą:
0 – nėra ryšio;
Nuo 0 iki 0,2 arba nuo 0 iki -0,2 – labai silpnas; Nuo 0,2 iki 0,5 arba nuo -0,2 iki -0,5 – silpnas; Nuo 0,5 iki 0,7 arba nuo -0,5 iki -0,4 – vidutinis; Nuo 0,7 iki 1 arba nuo -0,7 iki -1 – stiprus; 1 arba -1 – labai stiprus
Skirtumai, kai p<0,05, laikyti statistiškai reikšmingais.
Taikyta reabilitacijos programa (po skirtingų kelio sąnario artroskopinių operacijų)
Remiantis mokslinėje literatūroje aprašytomis gydymo gairėmis po atliktų kelio sąnario artroskopinių operacijų buvo sudaryta reabilitacijos programa esant kremzlės defektams (104), (105), (10), (106), (107).
1-oji diena (operacija)
Svorio laikymas: Sąnario šlaunikaulio krumplių defektai: dalinis 15 kg. svorio laikymas. Judesių amplitudė: įtvaras visiškai ištiestas.
Mobilizacija: lovos režimas, leidžiama eiti į tualetą su palyda, judėjimas su ramentais ir palyda.
Procedūros: Krioterapija. Jei reikia, trombozės profilaktikos pratimai (pvz.: pėdų lankstymas, tiesios kojos kėlimas). Rankinis limfos drenažas.
2-oji diena
Svorio laikymas: sąnario šlaunikaulio krumplių defektai: dalinis 15 kg. svorio laikymas 6 savaites.
Judesių amplitudė: sąnario šlaunikaulio krumplių defektai: JA: 00-00-900 (tiesimas/lenkimas), skridinio defektai: 00-00-400 (tiesimas/lenkimas).
Mobilizacija: lovos režimas, leidžiama eiti į tualetą su palyda, judėjimas su ramentais ir palyda.
Procedūros: Krioterapija. Trombozės profilaktika. Keturgalvio šlaunies raumens izometriniai pratimai. Aktyviųjų JA pratimai su pagalba. Jei reikia, eisenos pratimai. Rankinis limfos drenažas. Nuolatinių pasyvių judesių terapija (NPJT). Pasyvi girnelės mobilizacija (9 pav.)
9 pav. Kelio sąnario girnelės mobilizacija
3-oji diena
Svorio laikymas: skridinio defektai: dalinis 15 kg. svorio laikymas 3 savaites, vėliau iki 6-tos savaitės, tolygiai didinti iki viso svorio laikymo.
Judesių amplitudė: sąnario šlaunikaulio krumplių defektai: JA: 00-00-900 (tiesimas/lenkimas), skridinio defektai: JA: 00-00-400 (tiesimas/lenkimas).
Mobilizacija: eisenos pratimai, įskaitant lipimą.
Procedūros: Aktyvių JA pratimai su pagalba. Jei reikia, keturgalvio šlaunies raumens izometriniai pratimai. Rankinis limfos drenažas. NPJT uždarosios kinetinės grandinės pratimai; dviratis ergometras, NPJT (10 pav.).
Nuo 4 iki 6 savaičių
Svorio laikymas: skridinio defektai: dalinis 15 kg. svorio laikymas 3 savaites, vėliau iki 6-tos savaitės, tolygiai didinti iki viso svorio laikymo.
Judesių amplitudė: sąnario šlaunikaulio krumplių defektai: JA: 00-00-900, skridinio defektai: JA: 00-00-400.
Mobilizacija: eisenos pratimai, įskaitant lipimą.
Procedūros: Aktyvių JA pratimai su pagalba. Jei reikia, keturgalvio šlaunies raumens izometriniai pratimai. Rankinis limfos drenažas. NPJT uždarosios kinetinės grandinės pratimai; dviratis ergometras, NPJT (11 pav.), (12 pav.), (13 pav.).
11 pav. Kūno svorio pernešimas
13 pav. Uždaros kinematinės grandinės pratimai
Nuo 7 iki 8 savaičių ir nuo 9 iki 11 savaičių
Svorio laikymas: sąnario šlaunikaulio krumplių defektai: tolygiai didinti iki viso svorio laikymo.
Judesių amplitudė: sąnario šlaunikaulio krumplių defektai: laisva JA, skridinio defektai: JA: visiškas ištiesimas, kas savaitę didinti lenkimo kampą 200.
Mobilizacija: eisenos pratimai, įskaitant lipimą.
Procedūros: intensyvūs hipertrofijos pratimai, įskaitant atviros kinetinės grandinės pratimus. Koordinacijos pratimai. Stabilumo pratimai su padidintu krūviu. Intensyvi mankšta maksimaliam lenkimui (14 pav.), (15 pav.).
15 pav. Stabilumo pratimas padidintu krūviu
Nuo 12 savaitės
Svorio laikymas: viso svorio laikymas. Judesių amplitudė: laisva JA.
Mobilizacija: eisenos pratimai, įskaitant lipimą.
Procedūros: keturgalvio raumens pratimai didžiausiu krūviu. Konkrečiai sporto šakai skirti pratimai. Reaktyvaus pobūdžio pratimai.
3. REZULTATAI
3.1. Tiriamųjų kontingento charakteristika
Tyrime dalyvavo 30 pacientų po skirtingų kelio sąnario artroskopinių operacijų. Vienoje tiriamojoje grupėje 19 pacientų, kuriems buvo atlikta autologinė chondrocitų implantacija, kitoje – 11 pacientų, kuriems atlikta mikro–lūžio artroskopinė operacija. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį, amžių, KMI, kremzlės pažeidimo vietą, simptomus yra pateikiamas 2 lentelėje.
2 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių, lytį, KMI, kremzlės pažeidimo vietą, simptomus
Visi (n=30) Po autologinės chondrocitų implantacijos (n=19) Po mikro–lūžio artroskopinės operacijos (n=11) Amžius* 43,8±10,4 45,5±7,9 40,64±13,8 Lytis - Vyrai - Moterys 26 (86,7 proc.) 4 (13,3 proc.) 17 (85 proc.) 3 (15 proc.) 10 (90,9 proc.) 1 (9,1 proc.) KMI* 27±3,2 27,43±3,6 26,5±2,3 Defekto vieta:
- Šlaunikaulio vidinio krumplio - Šlaunikaulio šoninio krumplio - Šlaunikaulio girnelės vagoje
- Girnelės vidurinio/vidinio paviršiaus - Blauzdikaulio šoninio krumplio
20 5 22 8 4 13 4 15 6 1 7 1 7 2 3 Simptomai: - Skausmas
- Su fizine veikla susijęs skausmas - Tinimas
- „Užsikirtimo jausmas“ - „Negalėjimas atlikti judesio“ - Kita 27 30 19 9 9 1 17 20 14 7 7 - 10 10 5 2 2 Krepitacija * - Vidurkis ± standartinis nuokrypis
3.2. Subjektyvaus IKDC 2000 klausimyno įvertinimas
Pacientams po ACI subjektyvaus IKDC 2000 klausimyno įvertinimas mediana po 6 mėnesių buvo 60,9 (43,7; 89,7; 62,5) balo, po 2 metų 62,1 (32,2; 97,7; 62,8) balo. Subjektyvaus IKDC 2000 įvertinimas statistiškai reikšmingai pagerėjo – galinis balų skaičius padidėjo (z = - 3,9; p < 0,0001) (16 pav.).
Pacientams, kuriems buvo atlikta mikro–lūžio operacija, subjektyvaus klausimyno IKDC 2000 įvertinimas mediana po 6 mėnesių buvo 62,1 (32,2; 97,7; 62,8) balo, po 2 metų 75,9 (54; 100; 77,4) balo. Klausimyno galinis balų įvertinimas reikšmingai padidėjo (z = -2,9; p = 0,003) (17pav.).
Lyginant grupių subjektyvaus IKDC 2000 klausimyno rezultatus po 6 mėnesių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (U = 117; p = 0,792), analogiškai rezultatai gauti po 2 metų – abiejų grupių klausimyno rezultatai nesiskyrė (U = 103; p = 0,792).
16 pav. Pacientų po autologinės chondrocitų implantacijos subjektyvaus IKDC 2000 klausimyno kaita po 2 metų.
17 pav. Pacientų po mikro-lūžio artroskopinės operacijos IKDC 2000 klausimyno kaita po 2 metų.
* - p=0,003 lyginant rezultatus po 6 mėnesių ir po 2 metų
3.3. Objektyvaus IKDC 2000 klausimyno įvertinimas
Lyginant grupės po autologinės chondrocitų implantacijos objektyvaus IKDC 2000 klausimyno rezultatų kaitą po 2 metų galinis klausimų įvertinimas apie kelio būklę nesiskyrė (z = -0,58; p = 0,56).
Pacientų po mikro–lūžio artroskopinės operacijos objektyvaus IKDC 2000 klausimyno rezultatų kaita po 2 metų taip pat nesiskyrė (z = -0,45; p = 0,66).
Lyginant abiejų tiriamųjų grupių rezultatus po 6 mėnesių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (U = 96,5; p = 0,735). Palyginus rezultatus po 2 metų, gautas analogiškas rezultatas – statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta (U = 81,5; p = 0,32).
3.4. KOOS klausimyno skausmo subskalės įvertinimas
Lyginant grupės po autologinės chondrocitų implantacijos KOOS skausmo subskalės rezultatų kaitą po 2 metų, klausimų įvertinimas nesiskyrė (z = -0,712; p = 0,476).
Pacientų po mikro–lūžio artroskopinės operacijos KOOS skausmo subskalės rezultatų kaita po 2 metų taip pat nesiskyrė (z = -1,13; p = 0,26).
Palyginus rezultatus po 6 mėnesių KOOS skausmo subskalės rezultatai nesiskyrė (U= 86; p=0,445). Palyginus rezultatus po 2 metų, gautas analogiškas rezultatas – statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta (U = 99,5; p = 0,832).
3.5. KOOS klausimyno simptomų subskalės įvertinimas
Pacientų po autologinės chondrocitų implantacijos KOOS simptomų subskalės įvertinimas po 6 mėnesių buvo 71,43 (46; 93; 72,18) procento, po 2 metų 85,71 (42,9; 100; 81,02) procento. KOOS klausimyno simptomų subskalės įvertinimas statistiškai reikšmingai pakito – balų skaičius padidėjo (z = -2,6; p = 0,01) (18 pav.).
Pacientų po mikro–lūžio implantacijos KOOS simptomų subskalės įvertinimas po 6 mėnesių buvo 71,43 (57; 100; 75,32) procento, po 2 metų 89,3 (60,7; 100; 82,8) procento. KOOS klausimyno simptomų subskalės įvertinimas statistiškai reikšmingai pakito – balų skaičius padidėjo (z = -1,94; p =0,05) (19 pav.).
Palyginus rezultatus po 6 mėnesių KOOS simptomų subskalės rezultatai nesiskyrė (U= 96,5; p=0,735). Lyginant grupių KOOS klausimyno simptomų rezultatus po 2 metų įvertinimas nesiskyrė (U = 94; p = 0,67).
18 pav. Pacientų po autologinės chondrocitų implantacijos KOOS klausimyno simptomų subskalės kaita po 2 metų.
* - p=0,01 lyginant rezultatus po 6 mėnesių ir po 2 metų
K O O S k la u sim yn o įv er tin im as p ro ce n ta is
19 pav. Pacientų po mikro-lūžio artroskopinės operacijos KOOS klausimyno simptomų subskalės kaita po 2 metų.
* - p=0,05 lyginant rezultatus po 6 mėnesių ir po 2 metų
3.6. KOOS klausimyno funkcijos kasdienėje veikloje subskalės įvertinimas
Pacientų po autologinės chondrocitų implantacijos KOOS klausimyno funkcijos kasdienėje veikloje subskalės įvertinimas po 6 mėnesių buvo 85,3 (50; 98,5; 82,82) procento, po 2 metų 92,7 (55,9; 100; 87,2) procento. KOOS klausimyno kasdienės veiklos subskalės įvertinimas statistiškai reikšmingai pakito – balų skaičius padidėjo (z = -2,16; p = 0,031) (20 pav.).Pacientų po mikro–lūžio implantacijos KOOS klausimyno funkcijos kasdienėje veikloje subskalės rezultatų kaita po 2 metų nesiskyrė (z = -1,53; p = 0,126).
Palyginus rezultatus po 6 mėnesių KOOS funkcijos kasdienėje veikloje subskalės rezultatai nesiskyrė (U= 93; p=0,641). Lyginant grupių KOOS klausimyno funkcijos kasdienėje veikloje subskalės rezultatus po 2 metų įvertinimas nesiskyrė (U = 104,5; p = 1).
KO OS k lau simyn o įver tin imas p roc en tais
20 pav. Pacientų po autologinės chondrocitų implantacijos KOOS klausimyno simptomų subskalės kaita po 2 metų.
* - p=0,031 lyginant rezultatus po 6 mėnesių ir po 2 metų
3.7. KOOS klausimyno funkcijos sporte subskalės įvertinimas
Lyginant grupės po autologinės chondrocitų implantacijos KOOS klausimyno funkcijos sporte subskalės įvertinimas po 6 mėnesių buvo 50 (20; 90; 50) procento, po 2 metų (70; 20; 100; 63,95) procento. KOOS klausimyno funkcijos sporte subskalės įvertinimas statistiškai reikšmingai padidėjo (z = -2,674; p = 0,007) (21 pav.).
Pacientų po mikro – lūžio artroskopinės operacijos KOOS klausimyno funkcijos sporte subskalės rezultatų kaita po 2 metų, klausimų įvertinimas nesiskyrė (z = -1,331; p = 0,183).
Palyginus rezultatus po 6 mėnesių KOOS funkcijos sporte subskalės rezultatai nesiskyrė (U= 78; p=0,268). Palyginus rezultatus po 2 metų, gautas analogiškas rezultatas – statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta (U = 86; p = 0,445).
KO OS k lau simyn o įver tin imas p roc en tais
21 pav. Pacientų po autologinės chondrocitų implantacijos KOOS klausimyno simptomų subskalės kaita po 2 metų.
* - p=0,007 lyginant rezultatus po 6 mėnesių ir po 2 metų
3.8. KOOS klausimyno gyvenimo kokybės subskalės įvertinimas
Pacientų po autologinės chondrocitų implantacijos KOOS klausimyno gyvenimo kokybės subskalės įvertinimas po 2 metų (z = -1,395; p = 1,163).
Pacientų po mikro-lūžio implantacijos KOOS klausimyno gyvenimo kokybės subskalės rezultatų kaita po 2 metų analogiškai nesiskyrė (z = -0,897; p = 0,37).
Palyginus rezultatus po 6 mėnesių KOOS gyvenimo kokybės subskalės rezultatai nesiskyrė (U= 80,5; p=0,307). Lyginant grupių KOOS klausimyno funkcijos kasdienėje veikloje subskalės rezultatus po 2 metų įvertinimas nesiskyrė (U = 80,5; p = 0,307).
KO OS k lau simyn o įver tin imas p roc en tais
3.9. Bendras KOOS klausimyno apie kelį įvertinimas
Pacientų po autologinės chondrocitų implantacijos KOOS klausimyno apie kelį įvertinimas po 6 mėnesių buvo 73,2 (47; 95,2; 73,5) procento, po 2 metų 84,5 (46,4; 96,4; 79,2) procento. KOOS klausimyno įvertinimas statistiškai reikšmingai pakito – galinis balų įvertinimas padidėjo (z = -2,7; p = 0,007) (22 pav.).
Pacientų po mikro–lūžio artroskopinės operacijos KOOS klausimyno apie kelį įvertinimas po 2 metų nesiskyrė (z= -1,34; p=0,168).
Lyginant grupių KOOS klausimyno rezultatus po 6 mėnesių įvertinimas nesiskyrė (U = 95,5; p = 0,703). Analogiškai rezultatai gauti ir po 2 metų – abiejų grupių kelio fizinė būklė buvo įvertinta vienodai (U = 93,5; p = 0,6,41).
22 pav. Pacientų po autologinės chondrocitų implantacijos KOOS klausimyno kaita po 2 metų. * - p=0,007 lyginant rezultatus po 6 mėnesių ir po 2 metų
KO OS k lau simyn o įver tin imas p roc en tais
3.10. Raumenų balanso vertinimo izokinetiniu dinamometru pacientų
charakteristika
Raumenų jėgos vertinime su izokinetiniu dinamometru dalyvavo 12 pacientų po skirtingų kelio sąnario kremzlės artroskopinių operacijų. Vienoje tiriamojoje grupėje 7 pacientai, kuriems buvo atlikta autologinė chondrocitų implantacija, kitoje – 5 pacientai, kuriems atlikta mikro–lūžio artroskopinė operacija. Pacientų pasiskirtymas pagal lytį, amžių, KMI yra pateikiamas 3 lentelėje.
3 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių, lytį, KMI
Visi (n=12) Po autologinės chondrocitų implantacijos (n=7) Po mikro – lūžio artroskopinės operacijos (n=5) Amžius* 43,5±1,9 46,83±2,24 39,33±2,704 Lytis
- Vyrai 12 (100 proc.) 7 (100 proc.) 5 (100 proc.)
KMI* 27,10±0,84 27,62±1,1 26,6±1,3 * - Vidurkis ± standartinis nuokrypis
Amžius ir kūno masės indeksas grupėse nesiskyrė.
3.11. Sveikos ir operuotos kojų blauzdos tiesimo asimetrijos indekso
įvertinimas
Vertinant autologinės chondrocitų implantacijos ir mikro–lūžio grupių blauzdos ekstenzijos asimetrijos indeksą tarp sveikos ir operuotos kojos – statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (U = 7; p = 0,093)
Autologinės chondrocitų implancijos grupėje sveikos ir operuotos kojų blauzdos tiesimo asimetrijos indekso vidurkis buvo 59,5 proc., kuris parodo, kad yra ryškus funkcinis sutrikimas, o mikro–lūžio grupėje asimetrijos indekso vidurkis 77,2 proc., kuris yra geresnis nei pirmojoje grupėje, tačiau esant tokiam procentui yra rekomenduojama reabilitacija, tam kad būtų pagerinta raumenų jėga (23 pav.)
3.12. Sveikos ir operuotos kojų blauzdos lenkimo asimetrijos indekso
įvertinimas
Vertinant autologinės chondrocitų implancijos ir mikro–lūžio grupių blauzdos lenkimo asimetrijos indeksą tarp sveikos ir operuotos kojos – statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (U = 13; p = 0,485)
Autologinės chondrocitų implancijos grupėje sveikos ir operuotos kojų blauzdos lenkimo asimetrijos indekso vidurkis buvo 102,9 proc., o mikro–lūžio grupėje asimetrijos indekso vidurkis 104,8 proc. Tokie grupių vidurkiai rodo, kad įtraukos kojos asimetrija yra geresnė, nei neįtrauktos kojos t.y. užpakalinė šlaunies raumenų grupė turi padidėjusį funkcinį pajėgumą ir užtikrina kelio sąnario stabilumą (24 pav.).
23 pav. Sveikos ir operuotos kojų blauzdos tiesimo asimetrijos indekso įvertinimų vidurkiai tarp grupių
24 pav. Sveikos ir operuotos kojų blauzdos lenkimo asimetrijos indekso įvertinimų vidurkiai tarp grupių
3.13. Šlaunies agonistų ir antagonistų santykio įvertinimas
Vertinant autologinės chondrocitų implancijos ir mikro–lūžio grupių agosnistų ir antagonistų santykį – statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo rasta (U = 8; p = 0,132).
Autologinės chondrocitų implancijos grupėje agonistų ir antagonistų santykio vidurkis buvo 75,6 proc., o mikro–lūžio grupėje 96,4 proc. Tokie grupių vidurkiai rodo, kad abiejų grupių santykiai atitinka normas, tačiau mikro–lūžio grupėje santykis neženkliai geresnis (25 pav.).
25 pav. Šlaunies agonistų ir antagonistų santykio įvertinimų vidurkiai tarp grupių
3.14. Kelio sąnario funkcinės būklės sąsajos su šlaunies raumenų jėga
Mikro–lūžio grupės kelio sąnario funkcinės būklės sąsajos su šlaunies raumenų jėga:Vertinant objektyvaus IKDC 2000 klausimyno funkcinės būklės sąsają su sveikos ir operuotos kojų blauzdos tiesimo asimetrijos indeksu ryšio nebuvo rasta r = 0,307, p = 0,332, vertinant sąsają su sveikos ir operuotos kojų blauzdos lenkimo asimetrijos indeksu gautas analogiškas įvertinimas r = - 0,195, p = 0,543.
Vertinant subjektyvaus IKDC 2000 klausimyno funkcinės būklės sąsają su sveikos ir operuotos kojų blauzdos tiesimo asimetrijos indeksu gautas tiesioginis stiprus statistiškai reikšmingas ryšys (r = 0,9; p = 0,037) – padidėjęs kelio sąnario funkcinės būklės įvertinimas yra susijęs su sveikos ir operuotos blauzdos tiesimo asimetrijos indekso padidėjimu, (26 pav.). Vertinant sąsajas su blauzdos lenkimo asimetrijos indeksu ir agonistų/antagonistų santykiu ryšio nebuvo rasta (4 lentelė).
