ATVIROS BEI UŽDAROS KINETINĖS GRANDINĖS PRATIMŲ EFEKTYVUMO PALYGINIMAS KELIO SĄNARIO FUNKCIJOS ATSIGAVIMUI

MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA

TATJANA JENIKOVA

ATVIROS BEI UŽDAROS KINETINĖS GRANDINĖS PRATIMŲ

EFEKTYVUMO PALYGINIMAS KELIO SĄNARIO FUNKCIJOS

ATSIGAVIMUI

Darbo vadovė Dr. Inesa Rimdeikienė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA

TVIRTINU: Slaugos fakulteto dekanė Prof. Dr. J.Macijauskienė 2012m. mėn. d.

ATVIROS BEI UŽDAROS KINETINĖS GRANDINĖS PRATIMŲ

EFEKTYVUMO PALYGINIMAS KELIO SĄNARIO FUNKCIJOS

ATSIGAVIMUI

Magistro baigiamasis darbas

Konsultantas Darbo vadovė

Dr. I. Rimdeikienė

--- ---

2012 m. mėn. d

Recenzentas Darbą atliko

Magistrantė

--- Tatjana Jenikova 2012 m. mėn. d 2012 m. mėn. d.

TURINYS

DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI...9

1. LITERATŪROS APŽVALGA...10

1.1. Kelio sąnario anatomija...10

1.2. Kelio sąnario biomechanika ir funkcija ...11

1.2.1 Pasyvų kelio sąnario stabilumą lemiantys veiksniai ...12

1.2.2 Dinaminį kelio sąnario stabilumą lemiantys veiksniai...13

1.3. Priekinio kryžminio raiščio plyšimas...14

1.3.1. Priekinio kryžminio raiščio plyšimų paplitimas...14

1.3.2. PKR plyšimo priežastys, traumos mechanizmas, simptomai, diagnostika...15

1.4. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo gydymas...20

1.4.1. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo konservatyvus gydymas...20

1.4.2. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo chirurginis gydymas...20

1.5. Pusiausvyros ir šlaunies raumenų jėgos pokyčiai po PKR rekonstrukcinės operacijos...21

1.6. Kineziterapija po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos...22

1.6.1. Raumenų stiprinimas ...25

2. TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMAS...27

2.1. Tiriamojo kontingentas...27

2.2. Tyrimo metodai...27

2.3. Tyrimo organizavimas...30

3. TYRIMO REZULTATAI...33

3.1. Šlaunies apimties matavimo rezultatai...33

3.2. Blauzdos lenkiamųjų bei tiesiamųjų raumenų jėgos tyrimo rezultatai...33

3.3. Atsistojimo-atsisėdimo testo atlikimo rezultatai...36

4. REZULTATŲ APTARIMAS...43

5. IŠVADOS...46

6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...47

7. LITERATŪROS SĄRAŠAS...48

Jenikova T. Atviros bei uždaros kinetinės grandinės pratimų efektyvumo palyginimas kelio sąnario funkcijos atsigavimui / mokslinė vadovė dr. I. Rimdeikienė; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Slaugos fakulteto, Reabilitacijos katedra. – Kaunas, 2012, – 60p.0j

lds

SANTRAUKA

Darbo tikslas: Palyginti atviros bei uždaros kinetinės grandinės pratimų efektyvumą pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos.

Tyrimo uždaviniai: 1. Nustatyti šlaunies apimties, raumenų jėgos, kelio sąnario stabilumo bei funkcinio testo atlikimo vertinimo pokyčius taikant AKG ir UKG pratimus; 2. Nustatyti šlaunies apimties, raumenų jėgos, kelio sąnario stabilumo bei funkcinio testo atlikimo vertinimo pokyčius taikant tik AKG pratimus; 3. Palyginti skirtingų kineziterapijos programų poveikį kelio sąnario funkcijai.

Tyrimo metodai ir organizavimas: Tyrimas buvo atliktas Kauno klinikų Reabilitacijos klinikos Kineziterapijos skyriuje. Tyrime dalyvavo 40 pacientų, kuriems buvo atliktos PKR rekonstrukcinės operacijos, iš jų 22 vyrai ir 18 moterų. I bei II grupėje dalyvavo po 20 pacientų (11 vyrų, 9 moterys kiekvienoje grupėje). I grupei buvo taikomi AKG ir UKG pratimai kojoms, II grupei tik AKG pratimai. Kelio sąnario funkcijos buvo testuojamos du kartus: prieš ir po kineziterapijos kurso (bendrai 8 procedūros). Pažeistos kojos šlaunies apimtį matavome centimetrine juostele. Blauzdą tiesiančių bei blauzdą lenkiančių raumenų jėga vertinama 5 balų sistema – Lovetto testu. Kelio sąnario stabilumas buvo vertinamas Lysholm skale. Subjektyviai kelio sąnario funkcinei būklei vertinti buvo taikomas atsistojimo-atsisėdimo testas. Duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS 16.0., Microsoft Office Excel 2003. Tiriamieji tirti iš viso 2 kartus: prieš kineziterapiją, po 8 kineziterapijos procedūrų salėje prižiūrint specialistui.

Tyrimo išvados: 1. Taikant AKG ir UKG pratimus, tiriamųjų šlaunies apimtis, blauzdos lenkiamųjų bei tiesiamųjų raumenų jėga, kelio sąnario stabilumas, atsisėdimo-atsistojimo testo atlikimas po kineziterapijos kurso padidėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05). 2. Taikant tik AKG pratimus, tiriamųjų šlaunies apimtis, blauzdos lenkiamųjų bei tiesiamųjų raumenų jėga, kelio sąnario stabilumas, atsisėdimo-atsistojimo testo atlikimas po kineziterapijos kurso padidėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05). 3. Taikant AKG ir UKG pratimus pasiekiamas didesnis teigiamas efektas lavinant kelio sąnario stabilumą, nei taikant tik AKG pratimus, taip pat pastebimos ryškesnės kelio sąnario blauzdą lenkiančių bei tiesiančių raumenų jėgos didėjimo tendencijos.

Praktinės rekomendacijos: Po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos yra tikslinga taikyti ne tik AKG, bet ir UKG fizinius pratimus, nes didesnis teigiamas efektas lavinant kelio sąnario stabilumą pasiekiamas taikant būtent dviejų kinetinių grandinių fizinius pratimus.

Jenikova T. Comparison of open and closed kinetic chain exercise for knee joint functional recovery / supervisor dr. I. Rimdeikienė; Lithuanian University of Health Sciences; Faculty of Nursing, Clinic of rehabilitation. – Kaunas, 2011, - 60 p.

SUMMARY

The goal of research: To compare efficiency of open and closed kinetic chain exercises after anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction.

Objectives: 1. To evaluate the difference in results of grasp of the thigh, muscule strength, knee joint stability and functional outcome test using OKC and CKC exercises. 2. To evaluate the difference in results of grasp of the thigh, muscule strength, knee joint stability and functional outcome test using only OKC exercises. 3. To evaluate the impact of different physiotherapy program for the knee joint function.

Methodology and organization: The study was conducted in Kaunas Rehabilitation clinic’s Physiotherapy section. The subjects of the study were 40 patients after ACL reconstruction (30-45 years old), 22 men and 18 women. 20 patients (11 men, 9 women) participated in each group. In the group I OKC and CKC exercises were applied for lower extremities, in group II only OKC exercises were applied. Grasp of the thigh was evaluated with centimetric tape. Lovett test was used in evaluating the strength of the calf flexion and extension muscles. Knee joint stability was evaluated on determing the Lysholm score. Subjectively knee joint function was evaluated using a stand-up and sit down test. Data analysis was performed by using SPSS for windows 16.0., Microsoft Office Excel 2003 software. The rates were evaluated 2 times: before physiotherapy and after the 8 procedures of physiotherapy were performed under the specialists‘supervision.

Conclusions: 1. Patients‘ grasp of the thigh, calf flexion and extension muscles strength, knee joint stability, stand-up and sit down test performance increased significantly after physiotherapy course applying OKC and CKC exercises (p<0,05). 2. The patients‘ grasp of the thigh, calf flexion and extension muscles strength, knee joint stability, stand-up and sit down test performance increased significantly after physiotherapy course applying only OKC exercises (p<0,05). 3. The better positive effect on the knee joint stability is achieved applying a combination of OKC and CKC exercises compare to OKC exercises alone. There is also a tendency to increase the strength of knee flexion and extension muscle.

Practical recommendations: We recommend applying OKC and CKC exercises in rehabilitation after the anterior cruciate ligament reconstruction because the better positive effect on the knee joint stability is achieved by practising a combination of kinetic chain exercises.

SANTRUMPOS

UKG ─ uždara kinetinė grandinė AKG ─ atvira kinetinė grandinė

BLRJ ─ blauzdą lenkiančių raumenų jėga BTRJ ─ blauzdą tiesiančių raumenų jėga AAT – atsistojimo-atsisėdimo testas

ĮVADAS

Kelio sąnario traumos ir pažeidimai užima svarbią vietą tarp kitų judėjimo-atramos sistemos traumų. Dažniausiai pažeidžiama kelio sąnario struktūra – kryžminiai raiščiai. Priekiniai kryžminiai kelio raiščiai (PKR) pažeidžiami 30 kartų dažniau nei užpakaliniai [74].

Remiantis mokslinių tyrimų duomenimis, kasmet PKR traumą patiria 1 iš 3 000 žmonių. Taip pat teigiama, kad šių traumų dažniausiai pasitaiko sportuojantiems žmonėms tiesioginio kontakto metu arba kelio sąnariui esant priverstinėje padėtyje. JAV kasmet pasitaiko daugiau nei 95 000 PKR traumų ir kiekvienais metais atliekama apie 50 000–65 000 PKR rekonstruojamųjų operacijų. Lietuvoje kasmet patiriama apie 750 PKR traumų, po kurių kiekvienais metais atliekama 500 PKR rekonstrukcinių operacijų [10].

Pagrindinė priekinio kryžminio kelio raiščio funkcija - riboti priekinį blauzdikaulio slydimą šlaunikauliu, stabilizuoti kelio sanarį pilnai ištiesus koją bei riboti šlaunikaulio-blauzdikaulio sąnario hiperekstenziją. Todėl priekinio kryžminio raiščio plyšimas dažniausiai įvyksta staiga pakeitus bėgimo kryptį, pasukant blauzdą arba netikėtai sumažinus bėgimo greitį. PKR plyšimas sukelia skausmą, tinimą ir kraujo išsiliejimą kelio sąnaryje, taip pat kelio sanario nestabilumą bei pažeistos kojos raumenų jėgos sumažėjimą [5].

Po PKR traumos, dėl kelio sąnario struktūros pažeidimo, funkcijų sutrikimo, žmogus kuriam laikui tampa nedarbingu. Per vėlai diagnozavus bei pradėjus gydymą, atsiranda didelė tikimybė pažeisti ir kitas kelio sąnario struktūras [29].

Patyrus priekinio kryžminio raiščio traumą, gali būti taikomas konservatyvus bei chirurginis gydymai. Chirurginis gydymas dažniausiai parenkamas pacientams, pageidaujantiems kuo greičiau pasiekti prieš tai buvusį fizinio aktyvumo bei parengtumo lygį ir grįžti i sportinę veiklą. Operacinis gydymas gali būti parenkamas ir tuo atveju, kai nustatomas didelis kelio sąnario nestabilumas. Atliekant PKR rekonstrukcinę operaciją, šiuo metu dažniausiai naudojami paties ligonio girnelės raiščio ir pusgyslinio bei grakščiojo raumenų (m. semitendinosus ir m. gracilis) sausgyslių transplantai [24].

Reabilitacija po PKR operacijos yra labai svarbi siekiant kuo efektyvesnio operuotojo kelio sąnario funkcijos atsistatymo bei greitesnio paciento grįžimo i aktyvią veiklą. Reabilitacijos priemonės padeda atkurti sutrikusią judėjimo bei apsitarnavimo funkciją [17].

Kineziterapija – viena svarbiausių reabilitacijos metodų, taikomų po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinių operacijų. Pagrindinis kineziterapijos tikslas po priekinio kryžminio kelio raiščio rekonstrukcijos - slopinti kelio sąnario skausmą, atkurti judėjimo funkciją: didinti kelio sąnario judesių amplitudę, stiprinti operuotosios kojos blauzdos lenkiamųjų bei tiesiamųjų raumenų jėgą, ypatingai keturgalvio raumens, bei lavinti pusiausvyrą ir koordinaciją [55].

Keturgalvis raumuo gali būti stiprinamas, atliekant uždaros kinetinės grandinės (UKG) ar atviros kinetinės grandinės (AKG) pratimus [73]. Kadangi UKG pratimai laikomi saugesni nei AKG pratimai, jie dažnai naudojami ir rekomenduojami reabilitacijai po PKR operacijos. Manoma, kad AKG pratimai sukelia didesnį priekinį blauzdikaulio slydimą nuo šlaunikaulio nei UKG pratimai, ypatingai judesio pabaigoje atliekant kelio sąnario tiesimą [53]. Naujausi tyrimai rodo, kad blauzdikaulis yra panašioje padėtyje UKG ir AKG judesių metu ir slydimo laipsnis priklauso nuo keturgalvio generuojamos priešingų krypčių jėgos, kuomet blauzdikaulis slysta į priekį, o šlaunikaulis – atgal. Tai atsitinka dėl stipraus keturgalvio raumens susitraukimo, kuris daugiau būdingas AKG pratimams. Ši jėga, veikiantį kelio sąnario priekinę dalį, per daug apkrauna PKR [27]. Vis dėlto, AKG pratimai yra būtini, nes jie žymiai geriau treniruoja keturgalvį raumenį, taigi yra svarbūs pacientams po PKR plyšimo [20].

Lietuvoje yra mažai duomenų apie UKG ar AKG pratimų efektyvumo palyginimą pacientams po PKR rekonstrukcinių operacijų, todėl ir nutariau užpildyti šią spragą.

Darbo hipotezė: Manome, kad išlpėsta reabilitacijos programa, papildyta AKG bei UKG pratimais, daugiau padidins blauzdą lenkiančių bei tiesiančių raumenų jėgą ir pagerins kelio sąnario funkciją, palyginus su ta pačia išplėsta reabilitacijos programa, papildyta AKG pratimais pacientams po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinių operacijų.

Šio darbo tikslas yra palyginti atviros bei uždaros ir atviros kinetinės grandinių pratimų efektyvumą pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos.

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: Palyginti atviros bei uždaros ir atviros kinetinių grandinių pratimų efektyvumą pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti šlaunies apimties, raumenų jėgos, kelio sąnario stabilumo bei funkcinio testo atlikimo vertinimo pokyčius taikant AKG ir UKG pratimus;

2. Nustatyti šlaunies apimties, raumenų jėgos, kelio sąnario stabilumo bei funkcinio testo atlikimo vertinimo pokyčius taikant tik AKG pratimus;

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Kelio sąnario anatomija

Kelio sąnarys - pats didžiausias ir sudėtingiausias žmogaus sanarys. Kelio sąnario raiščiai kartu su šlaunies ir blauzdos raumenimis nulemia sąnario stabilumą ir galimybę sąnariui judėti kiek leidžia tam tikros fiziologinės ribos. Kelio sąnarį sutvirtina blauzdikaulio šalutinis raištis, šeivikaulio šalutinis raištis, priekinis kryžminis kelio raištis ir užpakalinis kryžminis kelio raištis. Blauzdikaulio ir šeivikaulio šalutiniai raiščiai prasideda nuo šlaunikaulio antkrumplių ir prisitvirtina atitinkamai prie blauzdikaulio medialinio krašto ir šeivikaulio galvos. Pagrindiniai sąnario funkcinio stabilumo elementai yra kryžminiai (priekinis ir užpakalinis) raiščiai, esantys sąnario viduje, kurie susikryžiuodami jungia šlaunikaulį su blauzdikauliu (1 pav.) [22].

Jų unikali struktūra ir padėtis suteikia sąnariui priekinės-užpakalinės pusės ir sukimo stabilumą [9]. Jie lemia tinkamą kelio sąnario judėjimą lenkiant ir tiesiant. Šiuo požiūriu ypač reikšmingas priekinis kryžminis raištis [89].

1 pav. Kelio sąnario anatomija [91]

Priekinis kryžminis kelio raištis prasideda nuo šlaunikaulio šoninio krumplio vidinio

paviršiaus ir prisitvirtina prieš tarpkrumplinę pakylą [8]. Taip prisitvirtindamas raištis juda įstrižai užpakaline, viršutine ir šonine kryptimi, kad prisitvirtintų vidinėje išorinio šlaunikaulio krumplio pusėje. Kolageninės skaidulos kartu su PKR sukasi viena ant kitos, formuodamos spiralinius pluoštus. Pluoštai vadinami užpakaliniais-šoniniais ir priekiniais vidiniais dėl jų atitinkamo prisitvirtinimo blauzdos srityje [58]. Priekinio kryžminio raiščio ilgis 22-41 mm, plotis – 7-12 mm. Raištį krauju aprūpina vidinės kelio sąnario arterijos šakos. Raištį įnervuoja blauzdinis nervas [4]. Kryžminių raiščių plyšimas turi esminę įtaką sąnario būklei ir stabilumui.

1.2. Kelio sąnario biomechanika ir funkcija

Kelio sąnarys perduoda apkrovą, atlieka judesius ir garantuoja jėgų, reikalingų kojos judesiams sąveiką. Kelio sanarys yra tarp dviejų ilgiausius jėgos pečius žmogaus kūne turinčių svertų (šlaunies ir blauzdos) ir jį veikia labai didelės jėgos. Taigi, pernelyg didelis šių jėgų veikimas gali sukelti kelio sąnario pažeidimą. [5, 68].

Kelio sąnaryje galimi judesiai aplink horizontalią ir vertikalią ašį. Horizontalioji ašis eina skersai per šlaunikaulio krumplius. Lenkimo pradžioje blauzdikaulis slysta per šlaunikaulio krumplius. Sulenkus kelį 20° kampu, kryžminiai raiščiai sustabdo slydimą, prasideda riedėjimas. Kelio sąnario lenkimo aktyvaus judesio amplitudė, matuojant iš pradinės padėties, kai koja per kelio sanarį yra visiškai ištiesta iki 0°, yra apie 130°, tačiau pasyviai, ypač jauni ar sportuojantys žmonės gali sulenkti iki 160°. Vertikalioji ašis eina išilgai kojos. Blauzdos sukimas aplink šią ašį galimas tik sulenkus koją per kelio sąnarį, kai suartėja šalutinių raiščių prisitvirtinimo taškai (raiščiai atsipalaiduoja). [3, 6]. Atliekant įvairius kelio sąnario judesius, kompleksiškai dalyvauja daug raumenų. Kelio sąnario lenkimą atlieka dvigalvis šlaunies raumuo, siuvėjo raumuo, dvilypis raumuo, pakinklio raumuo pusgyslinis raumuo, pusplėvinis raumuo, grakštusis raumuo. Kelio sąnario tiesimą pagrinde atlieka keturgalvis šlaunies raumuo. Jo keturios galvos (tiesusis šlaunies raumuo, vidinis, šoninis bei tarpinis platusis raumuo) sudaro stipriausią ir didžiausią raumenį visame kūne. Šis raumuo yra svarbiausias, atliekant kelio sąnario judesius. Blauzdos sukimą į išorę atlieka dvigalvis šlaunies raumuo, į vidų – pusplėvinis, siuvėjo, garkštusis, pakinklio, pusgyslinis, raumenys [6, 68].

Silpniausias iš kryžminių kelio raiščių yra priekinis kryžminis kelio raištis [54], kuris riboja šlaunikaulio-blauzdikaulio sąnario hiperekstenziją, šlaunikaulio slydimą atgal pernešant svorį, stabilizuoja kelio sąnarį pilnai ištiesus koją. Raištis taip pat riboja vidinį ir išorinį blauzdikaulio sukimąsi šlaunikauliu [4, 68].

Šis raištis turi du atskirus segmentus – priekinį vidinį ir užpakalinį šoninį. Kai koja visiškai sulenkiama per kelio sąnarį, įsitempia priekinio vidinio segmento pluoštai, kai pilnai ištiesiama, įsitempia užpakalinio šoninio segmento pluoštai.

Atliekant kelio sąnario stabilizaciją, PKR sąveikauja su šlaunies raumenimis, ypač užpakaline šlaunies raumenų grupe [68].

PKR įtampos dydis priklauso nuo judesio tipo. Aktyvių judesių metu didžiausia PKR įtampa yra nuo 0° iki 30° kelio sąnario lenkimo. Reikia paminėti, kad pasipriešinimo pratimai ženkliai didina raiščio įtampą, kai koja sulenkta per kelio sąnarį nuo 0° iki 45° .

Pasyvių judesių metu raiščio įtampa sumažėja, kai blauzdikaulis yra neutralioje padėtyje. Atliekant paskutiniuosius 15° blauzdos tiesimo, blauzdikaulį pasukus į vidų žymiai padidėja PKR įtampa, pasukus į išorę, įtampa sumažėja [4, 79].

1.2.1. Pasyvų kelio sąnario stabilumą lemiantys veiksniai

Pasyvus kelio sąnario stabilumas priklauso nuo šlaunikaulio ir blauzdikaulio sąnarinių paviršių geometrijos ir raiščio silpnumo.

Sąnarinių paviršių geometrija priklauso nuo šlaunikaulio bei blauzdikaulio sąnarinių paviršių sutapimo bei šlaunikaulio padėties blauzdikaulio atžvilgiu. Šlaunikaulio padėtis blauzdikaulio atžvilgiu Q kampas ─ tai kampas tarp linijos, einančios nuo priekinio viršutinio klubakaulio dyglio iki girnelės centro, ir kitos linijos, einančios nuo blauzdikaulio šiurkštumos iki girnelės centro (2 pav.). Nustatyta, kad moterų Q kampas yra didesnis nei vyrų. Normalus vyrų Q kampas 10─12, moterų ─ 15─17[68].

2 pav. Q kampas [40]

Mokslininkai išmatavo 58 sportuojančių moterų ir 51 sportuojančio vyro Q kampą. Šis kampas buvo matuojamas tiriamiesiems stovint ir sėdint, kai keturgalvis šlaunies raumuo atpalaiduotas. Rezultatai parodė, kad moterų Q kampas (13,9) yra žymiai didesnis nei vyrų (11,5). Taigi esant didesniam Q kampui, didesnis ir kelio pakrypimo į vidų (valgus padėtis) kampas. Padidėjęs kelio pakrypimo į vidų kampas judesio metu gali būti susijęs su didesne PKR pažeidimo tikimybe. Kelio valgus padėtis gali padidinti PKR įtampą ir to pasekoje sukelti jo susilpnėjimą. Valgus kampui padidėjus 5, apkrova priekiniam kryžminiam raiščiui didėja net 6 kartus [37].

Sąnarinių paviršių sutapimą lemia šlaunikaulio tarpkrumplinės įdubos plotis ─ kuo įduba platesnė, tuo mažesnis sutapimas. Kuo įduba siauresnė, tuo mažesnis plotas lieka kryžminiams raiščiams. Priekinių kryžminių raiščių pažeidimų dažniau įvyksta tiems žmonėms, kurių mažesnis įdubos pločio indeksas [83].

Kai kurie autoriai teigia, kad moterų tarpkrumplinės įdubos plotis yra mažesnis, nei vyrų, atitinkamai mažesnis ir įdubos pločio indeksas, ir tuo pačiu didesnė pažeidimo rizika (3 pav.).

3 pav. Šlaunikaulio tarpkrumplinės įdubos plotis (a), šlaunikaulio krumplių plotis (b) ir įdubos pločio indeksas (a/b) [40]

Raiščio netvirtumas, silpnumas lemia sąnario nestabilumą. Moterų raiščiai silpnesni nei vyrų, o tai dar viena priežastis, dėl ko moterys dažniau patiria PKR pažeidimų nei vyrai [40]. Nėra iki galo aišku, kas sukelia sąnario netvirtumo skirtumus sveikame kelio sąnaryje, tačiau manoma, kad tai lemia raiščių ilgis ir elastingumas. Kuo ilgesnis raištis ir kuo jis elastingesnis, tuo didesnis jo netvirtumas. Elastingumas priklauso nuo hormonų, cirkuliuojančių raiščio audinyje. Žiurkių organizme estrogenas žymiai sumažina PKR tempimo stiprumo ribą, tad raištis labiau atpalaiduojamas. Remiantis šių tyrimų rezultatais daroma prielaida, kad moterų lytinių hormonų kiekis takoja PKR stiprumą [77]. Tai yra dar viena priežastis, dėl ko moterys dažniau patiria PKR pažeidimų. Kai kurie autoriai mano, kad didžiausia tikimybė PKR pažeidimui įvykti yra 10─14 menstruacinio ciklo dienos. Manoma, kad tam įtakos turi hormonų koncentracijos pokyčiai moters organizme [88].

1.2.2. Dinaminį kelio sąnario stabilumą lemiantys veiksniai

Dinaminis kelio sąnario stabilumas susijęs su raumenų veikla, kuri suteikia sąnariui atitinkamo stabilumo. Jei blauzdą lenkiančių ir tiesiančių raumenų tarpusavio veikla yra ideali, tai šlyties jėgų veikimas į artimąjį blauzdikaulio galą yra beveik nulinis, o drauge susidaro ir mažesnė apkrova kelio sąnario raiščiams. Tačiau jeigu keturgalvis šlaunies raumuo išvysto didesnę jėgą nei užpakaliniai šlaunies raumenys, to pasekoje šlyties jėgos veikia į artimąjį blauzdikaulio galą su didesne jėga, o drauge susidaro apkrova PKR. Taigi reabilitacijoje labai svarbu atkurti agonistų/antagonistų raumenų grupių jėgos pusiausvyrą. Neatkūrus šios raumenų pusiausvyros, atsiranda „keturgalvio šlaunies raumens dominantės sindromas“, taip pat keletą kartų padidėja pakartotinio pažeidimo rizika [48]. Remiantis atliktais tyrimais teigiama, kad sportuojančioms moterims, patyrusioms PKR pažeidimą, dažniau būdingas „keturgalvio šlaunies raumens dominantės sindromas“ nei

sportuojantiems vyrams [50]. Pastebėta, kad moterys po šuolio nutūpdamos ant kojos, ją mažiau sulenkia per kelio ir klubo sąnarius nei vyrai. Taip yra dėl padidėjusio keturgalvio šlaunies raumens aktyvumo ir sumažėjusio užpakalinių šlaunies raumenų aktyvumo. O šis raumenų jėgos disbalansas, būdingas dažniau moterims, vėlgi padidina PKR pažeidimo riziką [30].

Raumens tonuso ir raumens jėgos įtaka PKR plyšimui. Raumenų galimybė priešintis judesiui šlaunikaulio─blauzdikaulio sąnaryje, t.y. išlaikyti tam tikrą sąnario kampą, parodo raumens tonusą. Apkrova PKR yra tuo mažesnė, kuo didesnis kelio sąnario raumenų gebėjimas apsaugoti kelio sąnarį nuo judesio metu įvykstančio poslinkio. Taigi adekvatus raumens tonusas užkerta kelią PKR pažeidimui įvykti.

Remiantis atliktais tyrimais testuojant raumens tonusą, paaiškėja, kad moterų kelio sąnario raumeninė apsauga mažesnė nei vyrų [34].

Raumens jėga turi įtakos raumenų tonusui. Literatūroje teigiama, kad moterų keturgalvio šlaunies ir šlaunies užpakalinių raumenų jėga yra žymiai mažesnė, lyginant ją su vyrų raumenų jėga [40]. O mažesnė raumenų jėga padidina PKR pažeidimo riziką. Taigi akivaizdu, kad ir vėl moterys daug labiau linkusios patirti PKR pažeidimus nei vyrai.

Nuovargio įtaka dinaminiam sąnario stabilumui. Manoma, kad kelio sąnarį stabilizuojančių raumenų (keturgalvis šlaunies, užpakaliniai šlaunies bei blauzdos raumenys) nuovargis yra vienas rizikos veiksnių, nulemiančių nekontaktinį PKR pažeidimą. Per daug nuvarginus raumenis, gali padidėti raiščio nestabilumas. Padidėjęs raiščio laisvumas gali turėti įtakos netinkamam grįžtamajam ryšiui iš sąnario mechanoreceptorių ir taip sutrikdyti raumens gebėjimą dalyvauti stabilizuojant sąnarį.

Mokslininkai tyrinėjo nuovargio įtaką moterų ir vyrų kelio sąnario kinematikai ir kinetikai [23, 28]. Atlikę tyrimus, jie įrodė, kad raumenų nuovargis gali turėti įtakos PKR pažeidimui. Tačiau kol kas taip ir lieka neaišku, kas dažniau dėl nuovargio patiria PKR pažeidimus ─ moterys ar vyrai.

1.3. Priekinio kryžminio raiščio plyšimas

1.3.1. Priekinio kryžminio raiščio plyšimų paplitimas

Kelio sąnario pažeidimai užima svarbią vietą tarp kitų judėjimo-atramos aparato sužalojimų. Statistikos duomenimis kelio sąnario pažeidimai sudaro 40,7 proc. visų judėjimo-atramos aparato traumų. Viena dažniausiai pažeidžiamų kelio sąnario struktūrų yra kryžminiai raiščiai. PKR pažeidžiami trisdešimt kartų dažniau nei UKR [35].

Per metus 30 iš 100000 populiacijos žmonių patiria PKR traumą [82]. Šias traumas dažniausiai patiria sportuojantys žmonės. Dažniausiai PKR pažeidimą patiria futbolininkai, krepšininkai, rankininkai, tinklininkai, kalnų slidininkai.

JAV kiekvienais metais diagnozuojama 95 tūkstančiai naujų priekinio kryžminio raiščio plyšimo atvejų [84]. Švedijoje PKR traumos sudaro 43 proc. tarp futbolininkų, patiriančių kelio sąnario traumas. Vokietijoje priekinio kryžminio raiščio traumą patiria 3 iš 10 tūkstančių gyventojų. Dauguma patiriančių šias traumas yra profesionalūs sportininkai [44].

Lietuvoje tikslios statistikos nėra. Lietuvos artroskopijos chirurgų asociacijos duomenimis per metus įvyksta apie 750 PKR traumų ir atliekama apie 500 priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinių operacijų [10].

Neseniai atliktų studijų West Point‘e duomenimis per 4 metus PKR traumas patyrė 3,2 proc. vyrų ir 3,5 proc. moterų. Kitų atliktų studijų duomenimis, sportuojančių moterų, patyrusių PKR pažeidimą, buvo šešis kartus daugiau nei sportuojančių vyrų. Moterys didesne rizika pažeisti priekinį kryžminį raištį turi dėl kitokios kojų padėties nei vyrų (dėl didesnio valgus kampo lieka mažiau vietos priekiniam kryžminiam raiščiui), taip pat dėl hormoninių faktorių [12, 47].

1.3.2. PKR plyšimo priežastys, traumos mechanizmas, simptomai,

diagnostika

PKR yra pažeidžiamas, kai viršijamos raiščio pasipriešinimo galimybės [2]. Tipinis PKR traumos mechanizmas yra nekontaktinis sukimosi judesys, susijęs su krypties pasikeitimu bei neteisingu nusileidimu [39]. Daugelis priekinio kryžminio raiščio traumų įvyksta sportuojant. Šias traumas dažniausiai patiria profesionalieji sportininkai. Taip pat PKR trauma gali ištikti, kai pėda remiasi į žemę, o kelio sąnaryje įvyksta hiperekstenzija. Didelės keturgalvio šlaunies raumens jėgos šiuo atveju gali tik paaštrinti traumą. Pažeidus PKR, stebimas kelio sąnario priekinis-šoninis nestabilumas, skausmas, sumažėja fizinis aktyvumas, ko pasekoje nyksta šlaunies raumenys, blogėja gyvenimo kokybė [84].

PKR pažeidimų rizikos veiksniai:

1. Bloga šuolio nusileidimo technika. Moterys šuolio nusileidimo metu tris kartus mažiau sulenkia kojas per kelio sanarį nei vyrai, nepakankamai aktyvuoja kelio sąnario lenkiamuosius raumenis. Todėl būtina mokyti taisyklingos šuolio nusileidimo technikos. Rekomenduojama sulenkti kojas per kelio sąnarį 30° kampu, kadangi šis kampas geriausiai padeda vienu metu aktyvuoti keturgalvį ir užpakalinius šlaunies raumenis. Būtina izoliuotai mokyti izometrinių keturgalvio šlaunies ir užpakalinių šlaunies raumenų jėgos lavinimo pratimų.

2. Disbalansas tarp keturgalvio šlaunies ir užpakalinių šlaunies raumenų. Nusilpusi užpakalinių šlaunies raumenų jėga turi įtakos PKR pažeidimui. Užpakaliniai šlaunies raumenys apsaugo priekinį kryžminį raištį nuo pažeidimų, o tuo tarpu keturgalvis šlaunies raumuo įtempia PKR. Keturgalvis raumuo yra antagonistas PKR pažeidimams, kai kojos sulenktos per kelio sanarį 45° kampu.

3. Netinkama avalynė/nelygus atramos plotas. Nelygus atramos plotas sukelia ne tikėtus pėdos padėties pokyčius, pakeičia raumenų aktyvacijos seką, sutrikdo kūno pusiausvyrą.

4. Anatominiai lyčių skirtumai. Viena hipotezė, susijusi su keturgalviu šlaunies raumens Q kampu teigia, kad moterims dėl platesnio dubens yra didesnis Q kampas. Padidėjęs kampas įtakoja didesnį pažeidimų dažnį tarp moterų. Antra hipotezė teigia, kad moterų mažesnis šlaunikaulio tarpkrumplinis griovelis nei vyrų, todėl silpnesnis PKR ir didesnė pažeidimų rizika [4]. Hormoniniai pokyčiai mėnesinių ciklo metu moterims taip pat įtakoja didesnį PKR pažeidimų dažnį. Teigiama, kad pažeidimų rizika padidėja ovuliacinės ciklo fazės metu, dėl padidėjusio hormonų estrogeno ir relaksino kiekio. Pažeidimų rizika sumažėja folikulinės ciklo fazės metu [38].

Galimi šie priekinio kryžminio raiščio traumos mechanizmai:

1. Kelio sąnario hiperekstenzija, dažniausiai pasitaikanti krepšininkams, rankininkams,futbolininkams. 2. Didelė valgus jėga, kai pėda plantarinėje fleksijoje.

3. Stiprus šlaunikaulio išorinis sukimas, kai pėda yra fiksuotoje padėtyje [4, 68, 69]. Kiti autoriai išskiria šiuos traumos mechanizmus:

1. Tiesioginio sąlyčio su kitu žmogumi metu judesio krypties pakeitimas ir staigus stabdymas, esant fiksuotai blauzdai.

2. Judesio krypties pakeitimas ir staigus stabdymas, neesant tiesioginiam sąlyčiui su kitu žmogumi. 3. Staigus keturgalvio šlaunies raumens susitraukimas, stengiantis išlaikyti pusiausvyrą (blauzdikaulis juda į priekį šlaunikauliu, dėl to didėja PKR įtampa). Šis traumos mechanizmas dažnai pasitaiko čiuožėjams [29].

Taigi bendras traumos mechanizmas dažnai yra susijęs su judesio krypties keitimo bei staigaus stabdymo manevrais (5 pav.) [13].

Priekinio kryžminio raiščio pažeidimo simptomai. Pažeidus PKR sutrinka raumens bei sąnario funkcija. Traumuotoje srityje pasireiškia uždegimas, lydimas karščiavimo, bei sustingimo per kelias valandas patinsta, prasideda vidinis kraujavimas. Dažniausiai plyšta PKR vidurinė dalis (75proc.), rečiau plyšta nuo šlaunikaulio (20 proc.), o dar rečiau – nuo blauzdikaulio (5 proc.). Patyrus PKR traumą stebimi šie simptomai:

 staigus kelio sąnario patinimas, kraujosruvos, įtampa aplink pažeistą sąnarį, sąlygojantys kelio sąnario lenkimo, bei tiesimo judesio amplitudės sumažėjimą;

 garsus spragtelėjimas traumos metu;

 šoninis kelio sąnario nestabilumas, kai kelios sąnarys lenkiasi į šoną;

 skausmas kelio sąnaryje, kai galūnė judinama ar apkraunama, taip pat skausminga apčiuopa (skausmo stiprumas priklauso nuo to, ar raiščiai tik įtrukę ar visiškai plyšę);

 judrumo sumažėjimas;

 negalėjimas tiesti ir lenkti blauzdos per kelio sąnarį [15, 19, 21, 58, 59].

Priekinio kryžminio raiščio plyšimo laipsniai:

I° plyšimas. Tai dalinis raiščio mikroplyšimas, kai skaidulos plyšta ne iki galo. Šiuo atveju pacientas gali jausti nedidelį skausmą, patinimą, bet nėra sąnario nestabilumo, sąnario funkcija yra nesutrikusi; II° plyšimas. Tai nevisiškas raiščio plyšimas, kai pažeidžiama pusė ar daugiau kaip pusė skaidulų, dėl kurio pacientas gali jausti stipresnį skausmą, gali būti stebimas didesnis sąnario patinimas. Šiuo atveju sąnarys tampa iš dalies nejudrus ir nestabilus, padidėjęs priekinis blauzdikaulio slydimas;

III° plyšimas. Tai raiščio plyšimas, kai pažeidžiamos visos arba beveik visos raiščio skaidulos. Šiuo atveju sąnarys yra visiškai nestabilus, stebimas didelis sąnario patinimas, kraujo išsiliejimas į sąnarį, pacientas jaučia stiprų skausmą, yra teigiami Lachman, priekinio ,,stalčiaus‘‘ bei sukimosi ašies pasikeitimo testas (6 pav.) [4, 68].

Gretutiniai kelio sąnario pažeidimai, susiję su priekinio kryžminio raiščio plyšimu.

Priklausomai nuo PKR traumos mechanizmo bei pažeidimo laipsnio gali būti sužalotos kitos kelio sąnario struktūros arba atsirasti gretutiniai pažeidimai. Lėtinis kelio sąnario nestabilumas gali sąlygoti šlaunies raumenų, ypatingai keturgalvio šlaunies, atrofiją, menisko pažeidimą, sąnarinių paviršių degeneraciją, osteoartritą bei lėtinį skausmą [60]. Nustatyta, kad osteoartritas išsivysto 50 proc. pacientų per 10-20 metų po PKR traumos. Meniskų pažeidimai išsivysto 60-75 proc. pacientų, sąnarinės kremzlės pakitimai – 46 proc. pacientų patyrusių PKR traumą [19, 67].

Priekinio kryžminio raiščio plyšimo diagnostika

PKR plyšimas gali būti diagnozuojamas atliekant pagrindinį klinikinį ištyrimą, naudojant vaizdo gavimo priemones (magnetinio rezonanso tyrimą, tyrimą ultragarsu), taip pat operacinio gydymo metu.

Specialieji testai. Literatūroje aprašyta nemažai testų, padedančiu įvertinti PKR vientisumą. Iš jų išskiriami trys pagrindiniai – Lachmano testas, Priekinio stalčiaus testas bei Pivot shift (sukimosi ašies poslinkio) testas.

Testų jautrumas ir specifiškumas pateiktas 1 lentelėje. Lachman’o testas yra pats jautriausias ir specifiškiausias. Kliniškai jis laikomas patikimiausiu testu [65].

1 lentelė. Testų jautrumas ir specifiškumas [65]

Testas Teigiama tikimybė Neigiama tikimybė

Lachman 9,56 0,15

Priekinio stalčiaus

testas 5,17 0,43

Pivot shift 16,5 0,68

Lachmano testas. Lachmano testas yra jautriausias ir specifiškiausias. Jo atlikimo metodika panaši kaip Priekinio stalčiaus testo, tačiau skiriasi kojos sulenkimo per kelio sąnarį kampas. Atliekant šį testą, pacientas atsigula ant nugaros ant kušetės, galvą padeda ant pagalvės. Keturgalvis šlaunies raumuo bei užpakaliniai šlaunies raumenys turi būti pilnai atpalaiduoti. Tyrėjas viena ranka stabilizuoja tolimąjį šlaunikaulio galą, kita ranka – artimąjį vidinį blauzdikaulio galą. Paciento koja sulenkiama per kelio sanari 20°-30° kampu ir nežymiai rotuojama į išorę. Tyrėjas stumia artimąjį blauzdikaulio galą į priekį (į save), tuo pat metu šlaunikaulį laikydamas stabilioje padėtyje. Testas teigiamas, jei pastebimas didesnis nei 5 mm laisvumas bei jaučiamas minkštas galutinis pojūtis be jaučiamos tikslios judesio amplitudės pabaigos. Judesio galutinį pojūtį galima palyginti su sveikosios kojos judesiu (6 pav.) [4, 42, 70].

6 pav. Lachmano testo atlikimo metodika [49]

Priekinio stalčiaus testas. Šis testas yra mažiausiai patikimas, nes dažnai, atliekant šį testą pacientas jaučia stiprų skausmą ir negali sulenkti kojos reikiama testui atlikti amplitude. Taip pat dėl jaučiamo stipraus skausmo pacientas negali atpalaiduoti kojos raumenų. Taigi stiprus skausmas neretai parodo neigiamą testo rezultatą, nors priekinis kryžminis raištis yra pažeistas.

Atliekant šį testą, pacientas atsigula ant nugaros ant kušetės, galvą padeda ant pagalvės, kojos per klubo sąnarį sulenktos 45° kampu, per kelio sąnarį 90° kampu. Tyrėjas fiksuoja pėdą, atsisėsdamas ant nugarinės jos dalies. Keturgalvis šlaunies raumuo bei užpakaliniai šlaunies raumenys turi būti pilnai atpalaiduoti. Tyrėjas abejomis rankomis suima proksimalinę blauzdikaulio dalį ir stumteli blauzdą pirmyn (į save). Testas atliekamas trijose padėtyse: kai pėda neutralioje padėtyje, pasukta į išorę 15°, pasukta į vidų 30°. Testas teigiamas, jei pastebimas didesnis nei 5 mm laisvumas bei jaučiamas minkštas galutinis pojūtis be jaučiamos tikslios judesio amplitudės pabaigos. Judesio galutinį pojūtį galima palyginti su sveikosios kojos judesiu (7 pav.) [4, 42, 70].

7 pav. Priekinio stalčiaus testas [49]

Pivot shift (sukimosi ašies poslinkio) testas. Šis testas patvirtina visišką PKR plyšimą. Testas atkuria kelio sąnario nestabilumo pojūtį. Atliekant šį testą, pacientas atsigula ant nugaros ant kušetės, koja per kelio sąnarį ištiesta ir atremta į tyrėjo klubakaulio dyglį.

Viena ranka tyrėjas suima artimąjį užpakalinį blauzdos paviršių ir blauzdikaulį stumia pirmyn, kita ranka deda ant priekinio tolimojo šlaunies paviršiaus ir šlaunį stumia atgal. Po to nežymiai atitraukia paciento koją, kūnas veikia kaip atramos taškas, padeda sukelti kelio sąnariui valgus jėgą.

Išlaikydamas priekinį blauzdos slydimą ir valgus padėtį, tyrėjas lenkia paciento koją per kelio sąnarį 20°-30° kampu. Testas rodo priekinio kryžminio raiščio plyšimą, jei blauzdikaulis panyra į priekį, stebima blauzdikaulio subliuksacija ir jaučiamas spragtelėjimas. Šį testą sunku atlikti ūminio pažeidimo atveju (dėl skausmo). Galimi šie testo laipsniai: slydimas (I laipsnis), peršokimas (II laipsnis), laikinas užstrigimas (III laipsnis). Šį testą reikia atlikti ir neoperuotai kojai (8 pav.) [4, 42, 70].

8 pav. Pivot shift (sukimosi ašies poslinkio) testas [59]

1.4. Priekinio kryžminio raiščio pažeidimo gydymas

1.4.1. Priekinio kryžminio raiščio konservatyvus gydymas

PKR pažeidimas yra gydomas konservatyviai, jeigu nėra jokių kitų problemų, tokių, kaip menisko plyšimas ar laisvosios atplyšusios menisko dalys kelio sąnaryje. Gydant konservatyviai, reabilitacijos tikslas ─ kontroliuoti tinimą, skausmą ir uždegimo procesus.

Taikomos fizioterapinės procedūros: krioterapija, kompresija, elektrostimuliacija, purvo, parafino aplikacijos. Gali būti taikoma kelių dienų kelio sąnario imobilizacija. Naudojamas kelio sąnario įtvaras [40].

1.4.2. Priekinio kryžminio raiščio chirurginis gydymas

Nustačius, kad plyšo PKR raištis, dažniausiai reikalinga operacija norint sugrįžti į aktyvų gyvenimą. Idealus pacientas atlikti PKR rekonstrukciją yra jaunas, motyvuotas ir pasiryžęs vykdyti priešoperacinę ir pooperacinę programą.

Pagrindinės PKR rekonstruojamųjų indikacijos:

 aktyvus asmuo, nenorintis keisti aktyvaus gyvenimo būdo;

 asmenys, kuriems sukamasis nestabilumas pasireiškia kasdieninio aktyvumo metu;  kitų raiščių ir/arba meniskų pažeidimai;

 nuolatinis ar dažnai pasikartojantis sąnario tinimas;

 po intensyvios 6 mėnesių reabilitacijos išliekantis sąnario nestabilumas;

 PKR rekonstrukcija yra būtina, norint išvengti tolesnių degeneracinių sąnario pakitimų.

Iš karto po operacijos transplantatas yra be kraujagyslių. Per šešias savaites jis pasikeičia į sinovinį dangalą. Revaskuliarizacija prasideda 8–10-tą savaitę po operacijos ir visiškai susiformuoja 16-tą savaitę. Praėjus vieneriems metams po operacijos, transplantatas tampa panašus į tikrą raištį, kuris apraizgytas kolageninėmis skaidulomis. Transplantatas niekada nepasiekia normalaus PKR jėgos [32].

Kada operuoti?

Daugelyje literatūros šaltinių teigiama, kad PKR operacija turi būti atliekama ne anksčiau kaip praėjus 6 savaitėms po traumos [87]. Jei operacija bus atliekama anksčiau, tai gali sukelti sąnario fibrozės riziką. Keturgalvio raumens jėga atsinaujina greičiau, jei rekonstrukcija atliekama praėjus 40 dienų po traumos, negu 11 dienų po traumos, naudojant girnelės raiščio transplantatą [75].

Pacientai, kuriems buvo atlikta rekonstruojamoji operacija esant ankstyvai fazei (15 dienų po traumos), grįžo į aktyviąją fizinę veiklą greičiau nei tie, kuriems rekonstruojamoji operacija buvo atlikta vėliau [51].

Pooperacinės problemos

Kelio sąnario priekinio paviršiaus skausmas, nepilnas keturgalvio raumens jėgos atsinaujinimas yra taip pat susiję su PKR rekonstruojamąja operacija. Kad skausmas būtų mažesnis, patariama iškart po operacijos taikyti intensyvią kineziterapiją [75].

1.5. Pusiausvyros ir šlaunies raumenų jėgos pokyčiai po PKR rekonstrukcinės

operacijos.

Pusiausvyra yra glaudžiai susijusi su raumenų jėga. Kuo kelio sąnarį gaubiantys raumenys yra stipresni, tuo geresnė statinė ir dinaminė pusiausvyra. Literatūroje teigiama, kad po PKR rekonstrukcijos stebima sumažėjusi šlaunies raumenų (keturgalvio ir užpakalinių šlaunies) jėga. Po PKR plyšimo labiausiai paveikiamas keturgalvis šlaunies raumuo ─ sumažėja jo jėga [15]. Vieni autoriai teigia, kad blauzdą tiesiančio keturgalvio šlaunies raumens jėga po operacijos yra žymiai mažesnė dėl sumažėjusio kelio sąnario aferentinių receptorių jautrumo [43]. Aferentiniai receptoriai daro įtaką alfa─motoneuronams per gama kilpą. Taigi aferentinių receptorių jautrumo sumažėjimas gali būti pagrindinė priežastis, nulemianti ryškų maksimalios valingos jėgos sumažėjimą.

Visi šie pokyčiai lemia kelio sąnario funkciją. Sumažėjęs šlaunies keturgalvio ir užpakalinių šlaunies raumenų jėgos momentas stebimas praėjus 4 mėnesiams ar net 6 mėnesiams po rekonstrukcijos [60, 71].

Kadangi po PKR plyšimo atsiranda kelio sąnario nestabilumas, sumažėja šlaunies raumenų jėga, sutrinka propriocepcija ir pusiausvyra, todėl taikoma kineziterapija, kurios tikslai tiesiogiai susiję su šiais pokyčiais.

1.6. Kineziterapijos ypatumai po PKR rekonstruojamųjų operacijų.

Kiekvienos kineziterapijos (KT) programos tikslas yra sugrąžinti pacientui galimybę užsiimti aktyvia fizine veikla kuo saugesniu būdu.

Priešoperacinis periodas. Bendras gydytojo ir kineziterapeuto tikslas – paciento ruošimas operacijai. Svarbu, kad pacientas suprastų kokia priešoperacinės kineziterapijos svarba.

Šio periodo tikslai:

• kelio sąnario patinimo mažinimas; • kelio sąnario skausmo mažinimas; • visiškas judesių amplitudės atgavimas; • normalios eisenos sugrąžinimas;

• raumenų (ypač keturgalvio šlaunies raumens) atrofijos profilaktika.

Kelio sąnario tinimui ir skausmui mažinti taikomas ledas. Atšaldyta pažeista vieta sumažina tinimą, kraujavimą, skausmą ir uždegimą [16].

Norint išvengti pooperacinio kelio sąnario sustingimo, šlaunies raumenų atrofijos, labai svarbu atgauti visišką judesių amplitudę. Kad pacientas ją atgautų, jis išmokomas tam tikrų pratimų, kurie didina blauzdos tiesimą, lenkimą per kelio sąnarį.

Ankstyvas priešoperacinis raumenų stiprinimas, UKG pratimų taikymas pradedamas tada, kai atslugsta kelio sąnario tinimas ir sugrąžinama visa kelio sąnario judesių amplitudė.

Labai svarbu kontroliuoti paciento eiseną priešoperacinio periodo metu. Visiškas blauzdos ištiesimas per kelio sąnarį ir keturgalvio šlaunies raumens jėga svarbūs veiksniai norint normalizuoti paciento normalią eiseną.

Kineziterapija po PKR operacijos yra ilgas ir sudėtingas procesas. Kineziterapijos programos po kelio sąnario raiščių pažeidimo per pastaruosius 10 metų labai pasikeitė. Anksčiau buvo taikoma konservatyvi kineziterapija su apribotu judesių amplitudės treniravimu, pilno svorio pernešimo ant operuotos kojos tik po 8─10 savaičių ir grįžimu į sportinę veiklą praėjus tik 912 mėnesių po operacijos. Šiuolaikinės reabilitacijos tendencijos ─ intensyvus judesių amplitudės treniravimas, pilno svorio pernešimas ant operuotos kojos praėjus 2 savaitėms po operacijos ir grįžimas į sportinę veiklą jau po 4─6 mėnesių [44].

Labai svarbu žinoti, kaip PKR transplantatas keičiasi po operacijos [46]. Praėjus 3 mėnesiams jo jėga yra 57 proc., o po 6 mėn. - 65 proc., po 9 mėn. - 85 proc.

Krūvis transplantatui turėtų būti sumažintas transplantato nekrozės periodu 6 sav., revaskuliarizacijos periodu 8-16 sav, persimodeliavimo periodu 16 sav. Vertinant tai, jog transplantatas yra pats stipriausias tuoj pat po operacijos, galima taikyti ankstyvą pooperacinę kineziterapiją [24].

Daugelyje straipsnių pabrėžiamas pagrindinis reabilitacijos akcentas - intensyvus kelio sąnario judesių amplitudės treniravimas. Ankstyvi kelio sąnario judesiai pooperaciniu periodu pašalina žalingus imobilizacijos reiškinius, kurie gali lemti transplanto sustingimą ir ryškų raumenų jėgos sumažėjimą. Tačiau ne mažiau svarbu ir keturgalvio šlaunies bei užpakalinių šlaunies raumenų jėgos pusiausvyros atkūrimas, statinės pusiausvyros lavinimas, kelio sąnario propriocepcijos atgavimas. Per pastaruosius metus vis daugiau dėmesio pradėta skirti neuroraumeninės treniruotės taikymui po PKR rekonstrukcijos. Neuroraumeninė treniruotė tampa neatsiejama kineziterapijos procedūros sudedamąja dalimi.

Kineziterapija taikoma, atsižvelgiant į pooperacinio laikotarpio savaites (2 lentelė).

2 lentelė. Kineziterapija atsižvelgiant į pooperacinio laikotarpio savaites [44]

Periodas Rekomendacijos

I.Ūmus pooperacinis (1─7 d).

Ramentai, 50 % svorio ant operuotos kojos, progresuojama iki pilnos apkrovos per 2 sav. (atsižvelgiant į toleranciją). Kelio sąnario judesių amplitudės treniravimas (pasyvus visiškas ištiesimas, kelio lenkimas iki 90).

Šlaunies raumenų jėgos lavinimo pratimai; Girnelės mobilumo didinimas.

II.Ankstyvas reabilitacijos (2─4 sav.)

Pilnas mynimas ant operuotos kojos (atsižvelgiant į toleranciją);

Didinama kelio lenkimo amplitudė, išlaikomas visiškas ištiesimas;

Tęsiamas šlaunies raumenų jėgos lavinimas, dviračio mynimas;

Girnelės mobilumo atgavimas; Tempimo pratimai;

Propriocepcijos lavinimas;

Neuroraumeninės kontrolės lavinimas (nuo 3 sav.); Pradedama kineziterapija vandenyje;

Eisenos lavinimas.

III. Progresyvaus stiprinimo (4─10

sav.)

Atstatoma pilna kelio sąnario judesio amplitudė;

Progresuojantys raumenų jėgos lavinimo pratimai, dviračio mynimas jėgai ir ištvermei;

Tempimo pratimai;

Progresuojanti neuroraumeninė treniruotė ant įvairių nestabilių, minkštų pagrindų;

Bėgimas ristele (nuo 9 sav.); Pusiausvyros lavinimas; Pliometriniai pratimai.

IV.Grįžimas į aktyvią veiklą (10─24 sav.)

Izokinetinis tyrimas (nuo 5,2 m.n.);

Normalizuojama raumenų jėga ir ištvermė; Tobulinami neuroraumeninės kontrolės įgūdžiai; Pradedami specifiniai sportinės šakos įgūdžiai.

Judesių amplitudės lavinimas

Pratimus judesių amplitudei didinti galima pradėti tuoj po operacijos. Kai kurie gydytojai tuoj po operacijos rekomenduoja naudoti nuolatinių pasyvių judesių (CPM – continuous passive motion) įrenginį, kiti – atlikti aktyvių judesių pratimus. Pastaruoju metu CPM įrenginiai taikomi vis dažniau.

Rekomenduojama kiek galima greičiau atnaujinti visišką kelio sąnario tiesimą, nes tai turi didelę įtaką eisenai bei keturgalvio raumens jėgai [65]. Pratimai, skirti visiškam kelio sąnario tiesimui grąžinti, turi būti atliekami visą reabilitacijos laiką [36]. Aktyvus kelio sąnario tiesimas turėtų būti ribojamas nuo 60 iki 90 laipsnių, o lenkimas 90 laipsnių kampu turėtų būti pasiektas per dvi savaites.Visiškas kelio lenkimas (135 laipsniai) turėtų būti atliekamas po 5 - 6 savaičių [68]. Kai lenkimas pasiekia 100 - 110 laipsnių, pacientas gali pradėti treniruotes stacionariu dviračiu. Kelio sąnario lenkimo amplitudei grąžinti svarbus metodas – girnelės mobilizacija. Girnelei mobilizuoti taikomi du būdai: tolimasis slydimas bei slydimas į vidinę ir išorinę kelio sąnario pusę.Jeigu pacientai toleruoja, jį galima taikyti iš karto po operacijos, ir tęsti šešias savaites [21]. Antrąją reabilitacijos savaitę kineziterapeutas turėtų išmokyti pacientą atlikti girnelėsmobilizavimo pratimus savarankiškai.

1.6.1. Raumenų stiprinimas

Raumenų jėgos lavinimo pratimai, skirti stiprinti raumenis, stabilizuojančius kelio sąnarį (dvilypį blauzdos, keturgalvį šlaunies, užpakalinius šlaunies raumenis), bei stiprinti vidurinį sėdmens

raumenį ─ dubens stabilizatorių, nes jam esant silpnam, didėja kelio sąnario valgus padėtis ir tuo pačiu sukeliama įtampa priekiniam kryžminiam raiščiui [45].

Tuoj po operacijos reikia pradėti pratimus keturgalviam šlaunies raumeniui stiprinti bei kelti tiesią koją [81]. Antrąją savaitę gali būti pradėti taikyti pratimai šlaunies lenkėjams, klubo atitraukėjams, klubo pritraukėjams bei dvipilviui raumeniui lavinti (nuosekliai didinant krūvį) [68]. Šių raumenų stiprinimas, ypač šlaunies lenkėjų, turi tęstis visą reabilitacijos laikotarpį.

Atliekant raumenų stiprinimo pratimus, reikėtų vengti didelių krūvių transplantatui. Reikia nepamiršti, kad transplantatas yra silpniausias 8-14 savaitę (revaskuliarizacijos periodu). Tuo metu reikėtų atkreipti dėmesį į atliekamus raumenų stiprinimo pratimus.

Raumenims stiprinti taikomi uždaros kinetinės grandinės (UKG) ir atviros kinetinės grandinės (AKG) pratimai. UKG pratimų metu pėda kontaktuoja su paviršiumi, AKG pratimų metu pėda yra laisva. Uždaros kinetinės grandinės (UKG) pratimai tampa vis populiaresni ir rekomenduojami taikyti kineziterapijoje po PKR pažeidimo. Manoma, kad jie yra saugesni už atviros kinetinės grandinės (AKG) pratimus, nes sumažina blauzdikaulio poslinkį į priekį. UKG pratimai padeda stiprinti raumenų grupes labiau, nei atskirus raumenis ir padeda dirbti raumenims kartu. Be to, UKG jėgos lavinimo pratimai taikomi siekiant sustiprinti dinaminį sąnario stabilumą (keturgalvio ir užpakalinių šlaunies raumenų tarpusavio veiklą) ir atgauti neuroraumeninę kontrolę. UKG pratimai taip pat sumažina galimybę vystytis šlaunikaulio ─ girnelės sąnario skausmui. Po PKR operacijų, atliekant šiuos pratimus, kelio sąnaryje mažinamas jėgų veikimas – dalis pasipriešinimo jėgos tenka pėdos sąnariui. Atliekant UKG pratimus, labai svarbu atlikti šlaunies lenkėjų įtempimą, taip stabilizuojant kelio sąnarį ir suteikiant užpakalinio pasislinkimo jėgą bei neutralizuojant panirimą pirmyn, kurį sukelia keturgalvis šlaunies raumuo, kai tiesiamas kelio sąnarys. Kai blauzda sulenkiama 90 laipsnių kampu, paprastai – 1 - 2 savaitę, pacientas gali pradėti UKG mini pritūpimus (40 – 90 laipsnių ribose), žingsnelius į šoną [68].

Prieš dešimtmetį buvo manoma, kad tiek uždaros, tiek atviros kinetinės grandinės pobūdžio pratimai sukelia panašią apkrovą PKR, taigi nėra skirtumo, kada juos pradėti [17].

Tačiau naujesni tyrimai parodė, kad AKG pratimai rekomenduojami pradėti taikyti praėjus tik 6 savaitėms po PKR rekonstrukcijos [53].

Kinetinių pratimų metu veikia kelios išorinių jėgų rūšys: kerpamoji ir spaudžiamoji. Kerpamoji jėga sukelia PKR plyšimą. Jai veikiant blauzda slysta į priekį, o šlaunis– atgal. Kerpamoji jėga vyrauja AKG pratimuose, tipiškiausi yra ištiestos kojos kėlimas, blauzdos tiesimo pratimai. Kai kinetinės grandinės pratimų metu blauzda per kelio sąnarį ištiesta, labai didelis krūvis tenka keturgalviui šlaunies raumeniui. UKG pratimų metu vyksta keturgalvio ir blauzdos lenkėjų „ko – kontrakcija“. Tai sumažina kerpamąją jėgą ir kartu stabilizuoja sąnarį [54].

Spaudžiamąją jėgą sukelia stipri išorinė jėga, kuri stumia šlaunikaulį kartu su blauzdikauliu. Ši išorinė jėga suteikia kelio sąnariui stabilumo ir kartu sumažina kerpamąją jėgą. Spaudžiamoji jėga vyrauja UKG pratimuose. UKG pratimai: įvairūs pritupimai, kojų stūmimas ir t.t.

Daugelyje literatūros šaltinių teigiama, kad UKG pratimai yra naudingiausi pooperacinio periodo metu [27, 71].

Palyginti su AKG pratimais, UKG pratimai nesukelia tokios didelės įtampos PKR. Tai apsaugo nuo pakartotinio PKR plyšimo. Daugelyje straipsnių teigiama, kad AKG pratimai didina priekinės kelio dalies skausmą, todėl reabilitacijos pradžioje taikomi UKG pratimai [87].

Tačiau nereikia vengti AKG pratimų. Bet reikia žinoti, kada juos pradėti tiksliai atlikti, norint nesukelti šalutinio poveikio. AKG keturgalvio šlaunies raumens stiprinimo pratimai vengtini ankstyvuoju pooperaciniu raumenų stiprinimo periodu, nes jėgos, veikiančios kelio sąnarį, yra didžiausios nuo 30 laipsnių lenkimo iki visiško tiesimo. Vėlesniųjų kineziterapijos periodų metu (t. y. baigiant kineziterapijos programą, kai pacientas beveik pasirengęs vėl aktyviai sportuoti), gali būti taikomi AKG pratimai PKR stiprinti [87].

Be to, kai kurie autoriai teigia, kad tik UKG pratimų neužtenka keturgalvio raumens jėgos lavinimui. Mokslininkų tyrimo rezultatai parodė, kad žymiai didesnę keturgalvio raumens jėgą išvystė tie pacientai, kuriems buvo taikyti kombinuoti UKG ir AKG pratimai, negu tie, kuriems buvo taikyti tik UKG keturgalvio šlaunies raumens jėgos lavinimo pratimai [53].

Bet kitų autorių atlikti tyrimai rodo kitokias išvadas. Buvo atlikti tyrimai, lyginant UKG ir AKG pobūdžio pratimų efektyvumą kelio sąnario stabilumui ankstyvuoju pooperaciniu periodu po PKR rekonstrukcijos [54]. Gauti rezultatai parodė, kad statistiškai nėra žymaus skirtumo tarp skirtingų treniruočių, taikomų kelio sąnario stabilumui atgauti. Kiti mokslininkai lygino UKG ir AKG pobūdžio pratimų efektyvumą kelio sąnario stabilumui ir kojos funkcijai vėlyvuoju pooperaciniu (8─14 savaičių) periodu po PKR rekonstrukcijos [66]. Gauti rezultatai buvo panašūs ─ žymaus skirtumo tarp skirtingo pobūdžio treniruočių, taikomų kelio sąnario funkcijai atgauti, nėra.

2. TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMAS

2.1. Tiriamųjų kontingentas

Tyrimas buvo atliktas Kauno klinikų Reabilitacijos klinikos Kineziterapijos skyriuje. Tyrime dalyvavo pacientai, kuriems buvo atliktos PKR rekonstrukcinės operacijos. Tyrimas buvo atliekamas nuo 2010 11 01 iki 2011 12 01. Tyrime sutiko dalyvauti 40 pacientų. Jiems buvo pateikta tiriamojo asmens sutikimo forma, kurią jie pasirašė. Atsitiktinių imčių principu visi pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes.

I grupėje dalyvavo 9 moterys – tai sudarė 45proc. I grupės pacientų, ir 11 vyrų – 55 proc. atitinkamai. II grupėje dalyvavo 9 moterys (45 proc. visų II grupės dalyvavusių pacientų). Likę 11 tiriamųjų buvo vyrai – 55proc. II grupės pacientų. Lyginant I ir II grupes, pagal lytį grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė ( p>0,05).

Pacientų amžius svyravo 30 - 45m. I grupės pacientų vidutinis amžius buvo 39±5,5 metų, II - 37±5,3 metų. Žemiau pateiktoje lentelėje matomos tiriamųjų pacientų socialinės demografinės charakteristikos (3 lentelė).

3 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių

Lytis: I grupė II grupė

Vyrai n proc. 11 55 11 55 Moterys n proc. 9 45 9 45 Vidutinis amžius: 39±5,5 37±5,3

2.2. Tyrimo metodika

Dalyvavusiems tyrime pacientams buvo suteikta informacija apie tyrimo tikslą ir būdą. I grupės pacientams (n=20) buvo taikyti AKG bei UKG pratimai kojoms, II grupės pacientams (n=20) tik AKG fiziniai pratimai kojoms. Abiejų grupių pacientams buvo vertinama :

1. Pažeistos kojos šlaunies apimtis.

2. Blauzdą tiesiančių bei blauzdą lenkiančių raumenų jėga. 3. Lysholm skalės duomenys.

4. Keturių kartų atsistojimo-atsisėdimo testas atlikimo rezultatai.

Šlaunies apimties vertinimas. Šlaunies raumenų apimtį vertinome matuodami pažeistos kojos šlaunies raumenų apimtį, lygindami ją su sveikos kojos apimtimi. Šlaunies apimtį matavome

centimetrine juostele. Nuo kelio sąnario centro pasižymėję vienodus atstumus (apie 15 cm) abiejose kojose, išmatovome šlaunies apimtį. Rezultatus užrašėme centimetrais.

9 pav. Šlaunies apimties matavimas

Kelio sąnario raumenų jėgos vertinimas. Buvo matuojama blauzdą tiesiančių ir blauzdą lenkiančių raumenų jėga. Raumenų jėga vertinama 5 balų sistema – Lovetto testu.

5 balai – pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgas ir stiprų pasipriešinimą. 4 balai – pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgas ir nedidelį pasipriešinimą. 3 balai – pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgas.

2 balai – pilna judesio amplitudė pašalinus gravitacijos jėgų veikimą. 1 balas – nėra judesio, tik raumens susitraukimas.

0 balu – nėra raumens susitraukimo [3].

Vertinant blauzdą tiesiančių raumenų jėgą, pacientas sėdi ant kušetės krašto. Šlaunis iki pakinklio guli ant stalo. Blauzda sulenkta 90° kampu. Tyrėjas viena ranka fiksuoja paciento šlaunį, kitą ranką uždeda ties blauzdos viduriu, žemiau kelio sąnario. Paciento prašoma tiesti blauzdą ir priešintis šiam judesiui (10 pav.).

Vertinant blauzdą lenkiančių raumenu jėgą, pacientas guli ant pilvo, šlaunis ir blauzda ištiesti. Tyrėjas viena ranka fiksuoja paciento šlaunį, kitą ranką uždeda ant tolimojo blauzdos galo. Paciento prašoma lenkti blauzdą bei atliekamas pasipriešinimas šiam judesiui (11 pav.) [3].

pav. 10 Blauzdą tiesiančių raumenų

Subjektyvus kelio sąnario funkcijos vertinimas. Kelio sąnario funkcinei būklei vertinti buvo naudojama Lysholm skalė (žr. 2 priedas). Šios skalės pagalba tiriamasis subjektyviai įvertina kelio sąnario būklę. Vertinama šie parametrai:

 šlubavimas;  atremtis koja;  lipimas laiptais;  pritūpimas;  nestabilumas;  skausmas;  patinimas;  užsirakinimo jausmas;  lazdos/ramentų naudojimas. Maksimali balų suma – 100.

Tiriamasis Lysholm skalę užpildo du kartus: reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje. Išvada apie tiriamojo kelio sąnario būklę vertinama pagal surinktų balų kiekį sumuojant.

 Mažiau 68 - prasta;  68 iki 76 – vidutiniška;  77 – 90 – gera

 Virš 90 – puiki [56].

Atsistojimo-atsisėdimo testas. Vertinant tiriamųjų raumenų funkcijas bei gebėjimą į veiklą įtraukti reikiamas raumenų grupes tam tikru laiko momentu, atlikome atsistojimo-atsisėdimo testą: tiriamasis sėdėjo taip, kad kojos per kelio, klubo ir čiurnos sąnarius būtų sulenktos 900 kampu, ir kad pėdos būtų atremtos į grindis. Rankos sukryžiuotos ant krūtinės. Sėdynės aukštis nuo grindų – 0,42 m., sėdimasis pagrindas – kietas, be šoninių porankių. Po žodinės komandos pacientas turėjo pilnai (iki vertikalios padėties) atsistoti ir vėl atsisėsti. Jei pacientui nepavykdavo atlikti šios užduoties, paprašydavome šią užduotį atlikti su rankų pagalba. Jei pacientui nepavykdavo atsistoti su rankų pagalba, testas buvo nutraukiamas. Jei pacientas pilnai atsistodavo ir atsisėsdavo, tuomet būdavo atliekamas antras testo etapas. Prašydavome pacientą tokiu pačiu būdu atsistoti ir atsisėsti 3 kartus iš eilės. Jei pacientas pirmą testo etapą atliko be rankų pagalbos, reikėjo, kad antrą etapą atliktų taip pat be rankų pagalbos. Vertinimas pateiktas suskirsčius rezultatus į 5 balų sistemą (4 lentelė) [92].

4 lentelė. Atsistojimo-atsisėdimo testo vertinimas

Pirmoji testo dalis

Balai Vertinimas

0

Neatlieka pirmos testo dalies (be rankų pagalbos ar minimaliai naudodamas rankų pagalbą).

1

Atlieka pirmą testo dalį (be rankų pagalbos ar minimaliai naudodamas rankų pagalbą), neatlieka antros dalies.

Antroji testo dalis

Balai Vertinimas

2

Atlieka antrą testo dalį (be rankų pagalbos ar minimaliai naudodamas rankų pagalbą); atsistoja, atsisėda du kartus.

3

Atlieka antrą testo dalį (be rankų pagalbos ar minimaliai naudodamas rankų pagalbą); atsistoja, atsisėda du kartus su bandymu atsistoti-atsisėsti trečią kartą.

4

Pilnai atlieka antrą testo dalį (be rankų pagalbos ar minimaliai naudodamas rankų pagalbą)

Tyrimo duomenų analizė matematinės statistikos metodais. Statistinių duomenų analizė atlikta naudojant „SPSS 16.0 for Windows“ ir Microsoft Office Excel 2003“ statistinius paketus. Tiriamiesiems požymiams įvertinti buvo apskaičiuoti aritmetiniai vidurkiai bei vidutiniai kvadratiniai nukrypimai. Skirtumams tarp dviejų priklausomų imčių nustatyti buvo taikomas Vilkoksono kriterijus.

Skirtumams tarp dviejų nepriklausomų imčių nustatyti buvo taikomas Stjudento t bei Mann-Whitney kriterijai. Požymių skirtumas su galima paklaida p<0,05 buvo vertinamas kaip statistiškai reikšmingas, kai p≥0,05 – statistiškai nereikšmingas.

Sąsajoms tarp atskirų raumenų grupių ar įvairių veiklos rūšių nusakyti apskaičiuotas Spirmeno koreliacijos koeficientas ir įvertintas jo reikšmingumas. Buvo laikoma, kad koreliacijos statistiškai patikimos, kai p<0,05; statistiškai nepatikimos, kai p≥0,05.

2.3. Tyrimo organizavimas

Vidutinė ligonių ambulatorinio gydymo Kauno klinikų Reabilitacijos klinikoje trukmė yra trys savaitės. Pacientai nurodytu laiku ateidavo į kineziterapijos kabinetą į grupines kineziterapijos procedūras. Jos turėtų būti tęstos ir pacientams išvykus į namus.

I pacientų testavimas buvo atliekamas pacientams atvykus į Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyrių, prieš pradedant pirmąją kineziterapijos salėje procedūrą. Testavimo metu buvo vertinama pažeistos kojos funkcinė būklė.

II testavimas buvo atliekamas pabaigus aštuonių kineziterapijos salėje procedūrų kursą praėjus dviems savaitėms (12 pav.). Procedūros buvo grupinės. Trukmė – 30 min.

I-ai tiriamųjų grupei buvo taikyti AKG bei UKG pratimai kojoms, II-ai grupei – tik AKG pratimai kojoms.

12 pav. Tyrimo organizavimo schema Uždaros ir atviros kinetines grandines pratimų palyginimas.

Atviros kinetines grandines (AKG) judesiais vadinami judesiai, kuriuose dinamiškai dalyvauja raumenys tik apie vieną sąnarį, t.y. lankstosi tik vienas sąnarys. Tai judesiai, kuriuose distalinė dalis juda laisvai, pvz. blauzdos lenkimas, blauzdos tiesimas fiksavus šlaunį. Raumenys dirbdami AKG dirba labiau ‚nenatūraliomis“ sąlygomis, šiuo būdu yra lengviau ištirti konkretaus raumens darbą, kadangi jis yra labiau izoliuojamas.

Uždaros kinetinės grandinės (UKG) judesiais vadinami tokie judesiai, kurių metu raumenys dinamiškai dirba aplink daugiau nei vieną sąnarį. Kitaip tariant, atliekant judesį ar pratimą juda daugiau nei vienas sąnarys. Tai labiau natūralios sąlygos, kuomet dirba daugiau raumenų grupių, pvz. pritūpimai, kurių metu judesys vyksta ne tik per kelio, bet ir per klubo sąnarį (13 pav.) [14].

Kineziterapijos programa pradedama žemo intensyvumo stirpinimo pratimais, kol nejaučiamas skausmas, toliau pereinant prie dinaminio ir izokinetinio stiprinimo. Taikomi atviros ir uždaros kinetinės grandinės reabilitacijos stiprinimo pratimai. UKG pratimai yra labiau funkcionalūs, jų metu pėda statoma ant žemės ir atliekami veiksmai, lavinantys antagonistinius raumenis, kurie stabiliziuoja kulkšnį. Funkciniai pratimai gali būti pradėti, kai yra atstatyta pilna judesio amplitudė, nejaučiama skausmo, raumenys pasiekia 85 proc. ankstesniojo stiprumo. Šie pratimai lavina dinaminę jėgą ir pusiausvyrą.

Kineziterapijos programos tikslai: - mažinti skausmą ir tinimą;

- didinti kelio sąnario judesių amplitudę; - stiprinti raumenis;

- lavinti kojų raumenų ištvermę; - gerinti propriorecepciją;

- lavinti neuromuskulinę kontrolę; - lavinti tarpraumeninę koordinaciją; - gerinti funkcinį kelio sąnario stabilumą; - siekti buvusio fizinio aktyvumo.

Tiriamiesiems buvo taikytas kompleksinis gydymas: be kineziterapijos procedūrų, dar buvo taikytos elektrostimuliacijos, šalčio ir kitos fizioterapijos procedūros, masažas ir vėliau pratimai vandenyje. Kineziterapijos salėje procedūrą sudarė:

 įvadinė dalis – apšilimui buvo atliekami izometriniai pratimai bei pratimai kelio sąnario judesių amplitudei didinti;

 pagrindinė dalis – pradedama žemo intensyvumo stirpinimo pratimais, kol nejaučiamas skausmas, toliau pereinant prie dinaminio stiprinimo. Taikomi atviros ir uždaros kinetinės grandinės reabilitacijos stiprinimo pratimai. UKG pratimai yra labiau funkcionalūs, jų metu pėda statoma ant žemės ir atliekami veiksmai, lavinantys antagonistinius raumenis, kurie stabiliziuoja kulkšnį;

 baigiamojoje procedūros dalyje buvo atliekami funkciniai pratimai stovint prie sienelės ar sėdint. Jie gali būti pradėti, kai yra atstatyta pilna judesio amplitudė, nejaučiama skausmo, raumenys pasiekia 85 proc. ankstesniojo stiprumo. Šie pratimai lavina dinaminę jėgą ir pusiausvyrą (kineziterapijos procedūros planą žr. prieduose).

Pagerėjus paciento funkciniams rodikliams, krūvis buvo didinamas įtraukiant sunkesnius pratimus, suteikiant papildomą apkrovą ar didinant pratimų atlikimo greitį bei intensyvumą. Suteikti papildomai apkrovai buvo naudojama specialios kineziterapinės priemonės.

3. TYRIMO REZULTATAI

3.1. Šlaunies apimties matavimo rezultatai.

Prieš kineziterapiją I grupės tiriamųjų šlaunies apimties vidurkis buvo 44,5 ± 0,94 cm, II grupės – 46,6 ± 1,03 cm. Vertinant šlaunies apimties kaitą po AKG bei UKG pratimų taikymo I grupėje, nustatyta, kad vidurkis buvo 44,9 ± 0,9 cm, taikant tik AKG pratimus II grupėje – 47,7 ± 1,09 cm.

Lyginant gautus duomenis prieš kineziterapiją su duomenimis po kineziterapijos nustatyta, kad tiriamųjų šlaunies apimtis statistiškai reikšmingai padidėjo abejose grupėse, tačiau daugiau - II grupėje (p<0,05).

Lyginant duomenis prieš bei po kineziterapijos tarp grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p≥0,05) (14 pav.). 46,6 44,5 44,9 47,7 0 10 20 30 40 50 60 I grupė II grupė a p im ti s ( c m ) Prieš KT Po KT * *

14 pav. Šlaunies apimties matavimo duomenys I ir II grupės prieš ir po KT (* ─ p<0,05)

3.2. Blauzdos lenkiamųjų bei tiesiamųjų raumenų jėgos tyrimo rezultatai

3.2.1. Operuotosios kojos blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos rezultatai.

 prieš kineziterapijos kursą I grupės tiriamųjų blauzdos tiesiamųjų raumenų jėga vidutiniškai buvo lygi 3,45±0,17 balo. Po kineziterapijos kurso blauzdos tiesiamųjų raumenų jėga vidutiniškai buvo lygi 4,2± 0,17 balo ;

 prieš kineziterapijos kursą II grupės tiriamųjų blauzdos tiesiamųjų raumenų jėga vidutiniškai buvo lygi 3,45±0,21 balo. Po kineziterapijos kurso blauzdos tiesiamųjų raumenų jėga vidutiniškai buvo lygi 4,1±0,2 balo ( 15 pav.).