Laura Geigaitė
5 kursas, 9 grupėBURNOS ERTMĖS PLOKŠČIALĄSTELINĖS
KARCINOMOS GYDYMO TAKTIKOS
PALYGINAMOJI ANALIZĖ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas:
Dr. Lekt. Stasys Bojarskas
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS BURNOS IR ŽANDIKAULIŲ
CHIRURGIJOS KLINIKA
BURNOS ERTMĖS PLOKŠČIALĄSTELINĖS KARCINOMOS GYDYMO TAKTIKOS PALYGINAMOJI ANALIZĖ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ...
(parašas) Darbo vadovas ...(parašas)
...
(vardas pavardė, kursas, grupė) ...(mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ...
(mėnuo, diena) 20....m. ...(mėnuo, diena)
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ... Eil
.N r.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinįbei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0 8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai,
kalba, publikavimo būklė ir pan.) 0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių
derinius)? 11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai
ar, jei taikoma, meta-analizei)? 0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar
supaprastinimai buvo daromi? 0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimorodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0
16
Duomenų sisteminimas
bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys
lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0 20
Rezultatų aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgostrūkumai? 0,6 0,3 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0
tinkamas moksliniam darbui? 29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%? 0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamątemą? +0,2 +0,1 0
31
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė,
meta-regresija)? +1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos
meta-analizės rezultatai? +2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinioraštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo balo-0,5
40 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
) 41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir
yra tikslus? -0,2 balo
-0,5 balo
42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir
poskyrių pavadinimai? -0,2 balo
-0,5 balo 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų irsantrumpų paaiškinimai? -0,2 balo balo-0,5
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo
kokybė)? -0,2 balo
-0,5 balo
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos:
TURINYS SANTRAUKA... 8 SUMMARY………. 9 ĮVADAS ... 10 TIKSLAS……….. 11 UŽDAVINIAI……….. 11
PAIEŠKOS IR ATRANKOS METODIKA………... 12
ATRANKOS KRITERIJAI……… 13
STRAIPSIŲ ATRANKOS SCHEMA……… 15
1 MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖ APŽVALGA…………. ………... 16
1.1 Chirurginis pirminio naviko gydymas………..……….. 16
1.2 Metastazių gydymas………... 18
1.3 Rekonstrukcinis gydymas………. 24
1.4 Įvadinė chemoterapija ir radioterapija………..……… 30
1.5 Paliatyvus gydymas………. 36
2 REZULTATŲ APTARIMAS……….. 38
3 IŠVADOS ……… 43
BURNOS ERTMĖS PLOKŠČIALĄSTELINĖS KARCINOMOS GYDYMO TAKTIKOS PALYGINAMOJI ANALIZĖ
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas:Burnos ertmės plokščialąstelinė karcinomayra agresyvi, sekinanti liga, kuri paveikia lūpas, skruosto gleivinę, liežuvį, burnos dugną ir turi polinkį metastazuoti į kaklo limfmazgius. Ji siekia 260000 diagnozuojamų vėžinių susirgimų ir 128000 mirčių atvejų visame pasaulyje ir yra šeštasis dažniausiai pasitaikantis piktybinis, malignizacinis susirgimas.
Šio darbo tikslas yra naudojantis mokslinėmis publikacijomis, palyginti burnos ertmės plokščialąstelinės karcinomos gydymui taikomas metodikas bei jų galimas kombinacijas.
Paieškos ir atrankos metodika: Išplėstinė paieška buvo atlikta LSMU prenumeruojamose
elektroninėse duomenų bazėse, taikant PubMed paieškos sistemą- Elsevier Science Direct Journals, Wiley Online Library, Springer Standard Collection, MEDLINE, Core clinical journals, Dental journals, Nursing journals. Ieškota tyrimų, kurie buvo atlikti 2012- 2017 metais, kuriuose tirti, aprašyti ir/ar lyginti burnos ertmės gleivinės plokščialąstelinės karcinomos gydymo metodai. Mokslinių straipsnių paieška atlikta duomenų bazėse naudojant raktinius žodžių derinius anglų kalba: oral mucosa squamous cell, treatment, carcinoma. Straipsnių atranka buvo vykdoma vadovaujantis PRISMA-P 2015m. pateiktais atrankos kriterijais.
Rasta 10 paieškos kriterijus atititikusių mokslinių straipsnių.
Išvados:
1. Rekomenduojamas chirurginis naviko gydymas yra radikali naviko rezekcija su dažniausiai skiriamu limfmazgių metastazių gydymu- limfadektomija (I-IV lygio limfmazgių) ir/ ar radioterapija pažengusių, išplitusių navikų atvejais.
2. Pateikti galimi rekonstrukcinio gydymo variantai: submentalinis lopas su submentalinės arterijos kojele, radialinis dilbio srities laisvasis transplantantas, amniono membranos transplantantas, veidinės arterijos muskulomukozinis lopas su kojele.
3. Tinkamiausias ir mažiausiai toksiškas chemoradiacinio gydymo variantas: pooperacinė hipofrakcinė radioterapija arba įvadinė chemoterapija + hipofrakcinė radioterapija. 4. Siūlomas paliatyvaus gydymo metodas- hipofrakcinė radioterapija.
COMPARATIVE ANALYSIS OF TREATMENT RELATED TO SQUAMOUS CELL CARCINOMA IN ORAL CAVITY
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work: Oral cavity squamous cell carcinoma is an
aggressive, debilitating disease that affects normal structure of the lips, buccal mucosa, tongue, base of the mouth and has a tendency to infiltrate cervical nodes. It reaches 260000 of diagnosed cancers and 128000 cases of mortality around the world and is the sixth most common malignancy.
The aim of this study was to compare treatment methods and combinations used for squamous cell carcinoma in oral cavity.
Materials and methods: Advanced search was conducted in LUHS subscribed electronic
databases, such asElsevier Science Direct Journals, Wiley Online Library, Springer Standard Collection, MEDLINE, Core clinical journals, Dental Journal, Nursing journals using PubMed search system. Studies that were carried out in 2012- 2017 was included, also, as studies, that investigates treatment methods of squamous cell carcinoma in oral cavity. Research was performed in databases using keywords in English: oral mucosa squamous cell, treatment, carcinoma. The selection of articles was guided by Prisma-P, 2015, that provided the selection criteria.
10 scientific articles matching the search criteria was found.
Conclusions:
1. Recommended surgical treatment of a primary tumor is a radical resection, mostly, with a dissection of level I-IV cervical lymph nodes. In advanced tumors, radiotherapy is
prescribed.
2. Possible methods of reconstructive treatment is submental graft with a leg of submental artery, free radial forearm graft, amniotic membrane graft, musculomucosus facial artery graft with leg.
3. The most affective, least toxic chemoradiation treatment method is postoperative hypofractioned radiotherapy or induction chemoteraphy + hypofractioned radiotherapy. 4. Suggested palliative treatment method is hypofractioned radiotherapy.
ĮVADAS
Burnos ertmės plokščialąstelinė karcinomayra agresyvi liga, kuri siekia 260000 diagnozuojamų vėžinių susirgimų ir 128000 mirčių atvejų visame pasaulyje, yra šeštasis dažniausiai pasitaikantis piktybinis, malignizacinis susirgimas pasaulyje, o pirmasis vyrų iš Indijos subkontinento tarpe. Dažniausiai formuojasi iš burnos ir ryklės ertmių, ir sudaro 4 proc. visų piktybinių navikų vyrams, 2 proc. moterims. Sudaro 90 proc. visų burnos ertmės navikų malignizacijos atvejų, tai įrodo, kad plokščialąstelinė burnos ertmės karcinoma yra dažniausiai aptinkamas malignizacinis susirgimas burnos ertmėje. Tai yra rimta, sekinanti liga, kuri paveikia lūpas, skruosto gleivinę, liežuvį, burnos dugną ir turi polinkį metastazuoti į kaklo limfmazgius. [1]
Yra žinomas pasaulinis burnos karcinomos paplitimo geografinis svyravimas dėl įvairių socialinių ir kultūrinių charakteristikų, duomenų rinkimo skirtumų ir sveikatos priežiūro plėtros paslaugų lygio skirtumų [2].
Besivystančių Persijos įlankos šalių ligoninių statistika parodė, kad nepaisant kultūrinių ir geografinių panašumų, didžiausias burnos ertmės plokščialąstelinės karcinomos paplitimas fiksuojamas Saudo Arabijoje, lyginant su kitomis Persijos įlankos šalimis, tokiomis, kaip JAE, Omanas, Bahreinas, Kataras, Kuveitas. [2] Taip pat šis malignizacinis procesas yra dažniausiai nustatomas Jazano mieste, Saudo Arabijoje jau metai iš metų. Burnos ertmės plokščialąstelinė karcinoma sudaro daugiau kaip 90% burnos piktybinių pakitimų, ir apie 4500 žmonių, gyvenančių Egipte, kasmet diagnozuojamas šis susirgmas.[3]Šis susirgimas nėra dažnas reiškinys Vakaruose, bet kur kas dažnesnis Azijos šalyse tokiose, kaip Indija ir Taivanas.[4] Burnos ertmės gleivinės, pereinamosios raukšlės plokščialąstelinė karcinoma yra dažniausia burnos vėžio forma aptinkama Indijoje. [5] Taivane, burnos vėžys buvo penktoji dažniausia mirties priežastis abiejų lyčių
kategorijose ir ketvirtoji dažniausia vėžio forma vyrų kategorijoje 2014 m. [8].
Geografiniai ir etniniai skirtumai taip pat gali atsispindėti ir įvairiuose rizikos veiksniuose. Keletas tyrimų nurodė didesnį burnos ertmės plokščialąstelinės karcinomos paplitimą Jazano mieste dėl padidinto Šamos („shammah“) vartojimo [2]. Didelis sergamumas Azijos teritorijose yra susijęs su betelio augalo užauginamų arekos riešutų kramtymu [5;9]. Šio rizikos veiksnio labiausiai
paveikiama skruosto gleivinė, kuri sudaro 30- 40% visų malignizacijos proceso atvejų burnos ertmėje. Taip pat burnos ertmės plokščialąstelinės karcinomos išsivystymą skatinančius rizikos veiksnius apima ir cigarečių rūkymas, alkoholio vartojimas, prasta burnos higiena, Žmogaus Papilomos viruso infekcijos [8].
Ši liga yra didelio mirtingumo priežastis. Nepaisant chirurginio gydymo metodo patobulėjimo ir papildomų terapijų, prognozė lieka niūri labai pažengusiais atvejais. Yra žinoma, kad regioninių metastazių ankstyvas aptikimas ir nustatymas sumažina recidyvų riziką, didina išgyvenamumo, pasveikimo rodiklius [6;7].
TIKSLAS
Atsižvelgiant į šios ligos paplitimą bei aktualumą, šio darbo tikslas yra naudojantis mokslinėmis publikacijomis, palyginti burnos ertmės gleivinės plokščialąstelinės karcinomos gydymui taikomas metodikas bei jų galimas kombinacijas.
UŽDAVINIAI
1. Nurodyti rekomenduojamą, kaip tinkamiausią chirurginį pirminio naviko gydymą bei metastazių limfmazgiuose rekomenduojamą gydymo metodą.
2. Nurodyti pateiktus, galimus rekonstrukcinio gydymo variantus.
3. Nurodyti tinkamiausią ir mažiausiai toksišką chemoradiacinio gydymo variantą. 4. Nurodyti siūlomus paliatyvaus gydymo metodus.
PAIEŠKOS IR ATRANKOS METODIKA
Išplėstinė paieška buvo atlikta LSMU prenumeruojamose elektroninėse duomenų bazėse, taikant PubMed paieškos sistemą: Elsevier Science Direct Journals, Wiley Online Library, Springer Standard Collection, MEDLINE, core clinical journals, dental journals, nursing journals. Ieškota tyrimų, kurie buvo atlikti 2012- 2017 metais, kuriuose tirti, aprašyti ir/ar lyginti burnos ertmės gleivinės plokščialąstelinės karcinomos gydymo metodai. Mokslinių straipsnių paieška atlikta duomenų bazėse naudojant raktinius žodžių derinius anglų kalba: oral mucosa squamous cell, treatment, carcinoma. Straipsnių atranka buvo vykdoma vadovaujantis PRISMA-P 2015m. pateiktais atrankos kriterijais ( http://www.prisma-statement.org/ ).
Paieška buvo atlikta 2016 10 21 – 2017 03 31 laikotarpiu. Paieškos algoritmas, naudojamas PubMed paieškos sistemoje:
((("mouth mucosa"[MeSH Terms] OR ("mouth"[All Fields] AND "mucosa"[All Fields]) OR "mouth mucosa"[All Fields] OR ("oral"[All Fields] AND "mucosa"[All Fields]) OR "oral mucosa"[All Fields]) AND ("epithelial cells"[MeSH Terms] OR ("epithelial"[All Fields] AND "cells"[All Fields]) OR "epithelial cells"[All Fields] OR ("squamous"[All Fields] AND "cell"[All Fields]) OR "squamous cell"[All Fields])) AND ("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR "treatment"[All Fields] OR "therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields])) AND ("carcinoma"[MeSH Terms] OR "carcinoma"[All Fields]) AND ("loattrfree full text"[sb] AND "2012/04/16"[PDat] : "2017/04/14"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND English[lang] AND cancer[sb] AND (medline[sb] OR jsubsetd[text] OR jsubsetaim[text] OR jsubsetn[text]) AND "adult"[MeSH Terms:noexp])
LSMU prenumeruojamos duomenų bazės PubMed paieškos sistemoje buvo suvesti raktiniai žodžiai anglų kalba: oral mucosa squamous cell AND treatment AND carcinoma. Atrinkti 1712 straipsniai. Pasirinkti metai, kuriais publikacijos buvo paskelbtos: „publication dates- 5 years“. Atrinktas 351 mokslinis straipsnis.
Patikslinta tiriamųjų rūšis (angl. Species)- žmonės (angl. Humans). Atrinktos 262 publikacijos. Pasirinktas publikacijų prieinamumas (angl. Text availability)- nemokami pilni straipsniai (angl. Free full text). Atrinkti 98 moksliniai straipsniai.
Pasirinkta publikuotų mokslinių straipsnių kalba- anglų. Patikslinti straipsnių tipai: classical article, clinical study, clinical trial, multicenter study, comparative study, controlled clinical trial.
Pasirinktas publikacijų subjektas- vėžys (angl. Cancer). Atrinkti 97 publikuojami straipsniai. Pasirinktas tiriamųjų amžius- 19- 44 metų suaugę. Atrinktos 46 publikacijos.
Pasirinktos publikacijų kategorijos: Core clinical journals, Dental journals, MEDLINE, Nursing journals.
ATRANKOS KRITERIJAI
Tyrimų pirminė ir antrinė atranka atlikta taikant tyrimų įtraukimo bei atmetimo kriterijus pateiktus PRISMA- P 2015m.
Įtraukimo kriterijai:
tiriamieji- suaugę 19- 44 metų žmonės, publikacijos anglų kalba,
2012-2017 metais pasaulyje publikuoti tyrimai, kuriuose aprašomos, tiriamos ir/ar lyginamos burnos ertmės gleivinės plokščialąstelinės karcinomos gydymo metodikos, publikacijos, susijusios su farmacija, terapija, farmakologija, burnos ir žandikaulių
chirurgija, recenzuojami žurnalai, klinikiniai tyrimai, klinikinės studijos, multicentrinės studijos, palyginamosios studijos,
kontroliuojami klinikiniai tyrimai, visatekstis dokumentas.
Atmetimo kriterijai:
tyrimai, atliekami su gyvūnais,
tiriamieji- žmonės iki 19m. amžiaus ir vyresni nei 44m., publikacijos pateiktos ne anglų kalba,
tyrimai, tiesiogiai nesusiję su išsikeltu darbo tikslu, vieo atvejo analizės (angl. case report),
apžvalgos,
tyrimai susiję su burnos ertmės plokščialąstelinės karcinomos profilaktika bei diagnostika, tyrimai, kuriuose burnos ertmės plokščialąstelinė karcinoma yra nurodoma, kaip antrinės
svarbos susirgimas,
tyrimai, kuriais siekiama išsiaiškinti/ nustatyti išgyvenamumo ar pasveikimo galimybę, tyrimai, kuriais siekiama nustatyti šios ligos tiesioginę koreliaciją su paveldimumu bei tam tikrais, specifiniais genų deriniais, tyrimai, kuriais siekiama išsiaiškinti, plokščialąstelinės karcinomos vystymosi, plitimo, atsiradimo mechanizmą, rūkymas,
kitų organų, jų sistemų bei kitų anatominių sričių plokščialąstelinė karcinoma, kiti susirgimai,
tyrimo tikslas- ląstelių jautrumas, ikivėžiniai susirgimai/ būklės,
gyvenimo kokybės pokytis taikant gydymą.
Iš viso atrinkta 10 straipsnių, kurie atitiko anksčiau pateiktus PRISMA atrankos kriterijus. Juose nagrinėjamos burnos ertmės plokščialąstelinės karcinomos gydymo metodikos lyginamos apžvalginėse lentelėse.
Dėl bendrinės informacijos apie burnos ertmės plokščialąstelinę karcinomą trūkumo šiuose moksliniuose straipsniuose, atrinktuose taikant PRISMA atrankos kriterijus, buvo atrinkti 8 papildomi straipsiai iš 46 atrinktų PubMed paieškoje, kurie neatitinka PRISMA atrankos kriterijų. Šie straipsniai nebuvo analizuojami literatūros sisteminėje apžvalgoje ir juose aprašoma informacija nebuvo įtraukiama į palyginamasias apžvalgines lenteles.
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
Paieška PubMed duomenų bazėje atrinko 1712 mokslines publikacijas iš kurių anksčiau minėtus atrankos kriterijus atitiko 46. Į sisteminę apžvalgą įtrauktos 2012- 2017 metais publikuotos studijos kuriose tirti, aprašyti ir/ar lyginti burnos ertmės gleivinės plokščialąstelinės karcinomos gydymo metodai. Straipsnių atrankos schema pateikta 1 pav.
1 pav. Straipsnių atrankos schema
1. MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖ APŽVALGA
id en t if ik a vi m a s P er ži ūr ėj i m as T in k am u m as Įt ra u kt os st ud i jo s
Straipsniai atrinkti paieškos sistemos .
(n - 1712 )
Įvedus paieškos kriterijus (tyrimų atlikimo laikotarpį, kalbą, bei tyrimų tipą, tiriamųjų amžių, rūšį, visateksčius dokumentus) (n - 46)
Neįtraukti tyrimai (n- 1666)
Tyrimai tinkantys pagal pavadinimą, santrauką, temą (n - 18)
Įtrauktos studijos nagriėjančios burnos ertmės plokščialąstelinės karcinomos, metastazių gydymą (n -7 )
Neįtraukti tyrimai (n- 28)
Įtrauktos studijos nagrinėjančios porezekcines rekonstrukcijas (n -3 )
Įtrauktos studijos, kurios aprašo burnos ertmės plokščialąstelinės karcinomos formavimąsį, paplitimą, problemos aktualumą. Naudojamos bendros, įžanginės informacijos pateikimui
1.1. CHIRURGINIS PIRMINIO NAVIKO GYDYMAS
Dažniausiai taikomas burnos ertmės plokščialąstelinės karcinomos gydymas apima chirurginį, radioterapinį, chemoterapinį gydymą [8] arba jų kombinacijas [4; 9]. Pastaraisiais metais pagerėjo šia liga sergančiųjų gyvenimo kokybė, bet ne bendras 5 metų išgyvenamumo rodiklis. Dėl šios priežasties yra labai svarbu nustatyti biologinius žymenis, kurie padėtų prognozuoti kuomet karcinoma progresuoja [8].
Burnos vėžys nėra dažnas reiškinys vakaruose, bet kur kas dažnesnis Azijos šalyse tokiose, kaip Indija ir Taivanas, kur jis yra labai susijęs su betelio augalo užauginamų arekos riešutų kramtymu. Šie riešutai dažnai maišomi su tabaku. Šį mišinį pietryčių Azijos gyventojai deda palei žando gleivinę, taip sukeliamas euforijos jausmas. Anatominis ir fiziologinis raumenų sukeliamas spaudimo veiksmas sąlygoja ankstyvą skruosto karcinomos išsivystymą [4; 9]. Iš visų burnos ertmės struktūrų, didžiausią nerimą kelia 30- 40% malignizacijos procesų, išsivystančių iš skruosto gleivinės. Chirurginis gydymas su po jo sekančia radioterapija yra pirmo pasirinkimo gydymo metodas šiame regione. Vingiuoto pobūdžio skruosto anatomija, kartu su agresyviu pobūdžiu malignizuotis, sukuria naviką atsparų chirurginiam gydymui ir pažengusiose stadijose prognozė numatoma prasta. Gydant lokoregionaliai išplitusią karcinomą, po chirurginės rezekcijos, indukcinė chemoterapija taikoma kartu su radioterapija (spinduliniu gydymu) lemia geresnius rezultatus, nei tik gydymas radioterapija [9]. Harald Essig atliktame tyrime pabrėžiama, kad multimodalinis skruosto gleivinės plokščialąstelinės karcinomos gydymas apima chirurginę rezekciją, radioterapiją, chemoterapiją ir visų išvardintų metodų kombinaciją. Taip pat gydymas priklauso nuo naviko lokalizacijos, dydžio (T stadijos), įvairovės, atstumo iki kaulinių struktūrų, patologinių ypatybių, histologinio laipsnio, gylio ir kaklo limfmazgių būklės. Pacientui skiriamam gydymui įtakos turi ir ankstesnis taikytas gydymas bei paciento esama medicininė būklė. Gydymo planavimui taip pat įtakos turi ir gydytojo chirurgo kompetencija, pasitikėjimas savo gebėjimais, ekonominiai paciento aspektai, numatomos kompikacijos [4].
Dažniausiai taikomas pirminio naviko gydymo metodas nagrinėtose mokslinio pobūdžio
publikacijose yra radikali chirurginė rezekcija su pasirinktinai, pagal pažeidimo sunkumą skiriama indukcine chemoterapija ir/arba radioterapija. Be to taikoma ir limfadektomija priklausomai nuo indikacijų. Lentelėje Nr.1 pateikiamos nagrinėtuose moksliniuose straipsniuose atliktos rezekcijos.
Lentelė Nr.1
Pirminių navikų lokalizacija ir taikytos radikalios rezekcijos: Autorius, metai Tiriamųjų imtis Tiriamieji: Vyrai Tiriamieji: Moterys Radikalios rezekcijos Naviko lokalizacija Chakrabarti S. 2016m. [18]
109 pacientai nenurodyta nenurodyta 109 Burnos ertmė
Iqbal, 2015m. [9] skruosto gleivinė Miszczyk L. 2014m. [10]
101 pacientas 78 23 netaikytos Burnos ertmė
Nobuharu Yamamoto 2013m. [11] 205 pacientai, iš kurių 192 plokščialąstel inės karcinomos atvejai
3:2 santykis 2:3 santykis 160 Liežuvis 86 atvejais (42%), 52 (25,4%) apatinio žandikaulio dantenos, 21 (10,2%) viršutinio žandikaulio dantenos, 21 (10,2%) burnos dugnas, 12 (5,9%) į žando gleivinė, 5 (2,4%) į lūpos, 5 (2,4%) į apatinis žandikaulis, 3 (1,5%) į gomurys. Harald Essig 2012m. [4] 60 pacientų 45, santykis 3:1 15, santykis 1:3 60 Burnos ertmės skruosto gleivinė Chairat Burusapat 2015m. [13]
165 pacientai 128 37 165 Burnos ertmė,
dažniausiai liežuvis (50,91%) Islam A. Elzahaby 2015m. [3]
36 pacientai 28 8 36 Burnos ertmė
Jelena V. Jeremic 2015m. [1]
21 pacientas 18 3 21 Burnos ertmė
Khademi B. 2013m. [15]
50 pacientų 40 10 50 Liežuvis 34 pacientams
(73%), burnos dugnas 6 pacientams (13%), skruosto gleivinė 5
pacientams (10%), retromoliarinė sritis 2 pacientams (4%), Sumarroca A. 2015m. [16]
20 pacientų 14 6 20 navikai burnos dugno
srityje (8 atvejai, 40%), navikai kitose burnos ertmės dalyse (4 atvejai, 20%)
Pagal pateiktus duomenis lentelėje Nr.1 matoma, kad radikalios pirminių navikų rezekcijos buvo atliktos aštuonių tyrimų metu iš dešimties. Daugmą sergančiųjų sudaro vyrai, o dažniausiai pažeidžiama burnos ertmės dalis yra liežuvis. Visos navikų šalinimo operacijos buvo atliekamos taikant radikalią chirurginę rezekciją, su dalimi sveikų audinių, siekiant išvengti recidyvų, arba sumažinti jų atsiradimo riziką.
Nepaisant to, kad chirurginis gydymas beveik visais atvejais buvo skiriamas, kaip pagrindinis gydymo metodas, ne visais atvejais šis metodas yra taikomas. Pavyzdžiui, Hassan Iqbal atliktame tyrime navikai buvo labai išplitę, su didele tikimybe augti ir infiltruoti odą, submaseterinę erdvę. Atlikti radikalią chirurginę rezekciją su švariais, neinfiltruotais kraštais buvo sudėtinga.Tinkamai atlikti rezekciją, su nustatytais neigiamais rezekcijos ribos kraštais bei vėliau atlikti rekonstrukciją yra iššūkis lokaliai progresavusios burnos ertmės skruosto gleivinės plokščialąstelinės karcinomos atveju. Pasirinkimas- operuoti, ar ne- priklauso nuo paciento ir su ištekliais susijusių faktorių. Siekiant mažesnių gydymo išlaidų kaštų, chirurginis gydymas nebuvo taikomas [9]. Miszczyk L. atliktame tyrime, chirurginis gydymas taip pat nebuvo taikomas, dėl labai pažengusių navikų stadijų, didelio navikų išplitimo, neoperuotinų atvejų [10]. Tačiau,Nobuharu Yamamoto pabrėžė, kad karcinoma burnos ertmėje yra linkusi plisti į kaklo limfmazgius ir ten sudaryti metastazes, ir todėl chirurginis gydymo metodas yra pirmo pasirinkimo gydymas [11]. Nepaisant puikaus chirurginio gydymo metodo patobulėjimo ir papildomų terapijų, prognozė lieka prasta labai pažengusiais atvejais. Yra žinoma, kad regioninių metastazių ankstyvas aptikimas ir nustatymas sumažina recidyvų riziką, didina išgyvenamumo, pasveikimo rodiklius [6].
1.2. METASTAZIŲ GYDYMAS
Daugumą mirčių sukelia dėl metastazių esančių už pirminio naviko ribų pablogėjusi bendra ligonio būklė. Nepaisant pagirtinos pažangos burnos ertmės plokščialąstelinės karcinomos prevencijai, diagnostikai bei gydymui, ši liga išlieka opi pasaulinė problema ir sergamumo bei mirtingumo rodikliai ženkliai nekinta. Vėžio metastazės susiformuoja, kai vėžinės ląstelės plinta iš pirminio naviko. Taip susidaro nauji navikiniai dariniai, kituose, tolimuose organuose. Tai yra pirminė vėžiniais susirgimais sergančių pacientų ženklaus būklės blogėjimo priežastis, kuri didina ir mirtingumo rodiklius. Šis procesas apima pokyčius naviko audinių architektūroje, kurie skatina invaziją ir metastazių susiformavimą. Procesas reguliuojamas mechanizmu, žinomu, kaip epitelinė- mezenchiminė tranzicija. Šios tranzicijos aktyvavimas skatina vėžines ląsteles diferencijuotis į
mezenchiminį fenotipą ir taip kelti metastazių galimybes, kurios leidžia ląstelėms invazuoti per pamatines membranas ir migruoti į regioninius limfmazgius ar tolimus organus [12]. Regioninės galvos ir kaklo plokščialąstelinės karcinomos metastazės dažniausiai apima kaklo limfmazgius. Limfmazgių būklė yra vienas iš prognostikos faktorių, kuris turi įtakos pacientų bendrai būklei, išgyvenamumui. Tikslios limfmazgių stadijos nustatymas yra būtinas. Metastazinių mazgų histopatologinis ištyrimas yra būdas patvirtinti diagnozei. Tyrimai, tokie, kaip kompiuterinė
tomografija, magnetinis rezonansas, pozitronų emisijos tomografijos, Doplerio ultragarsas- suteikia daugiau informacijos, siekiant ištirti limfmazgius [13].
Galvos ir kaklo srityje yra radama apytiksliai 300 limfmazgių ir jie sudaro apie 30% visų aptinkamų limfmazgių (jų yra apie 800) žmogaus organizme. Kaklo limfmazgių metastazės turi milžinišką įtaką pacientų, sergačių galvos ar kaklo sričių plokščialąsteline karcinoma, prognozei. Kaklo metastazių dažnis sergant šia liga yra 49%, o plačiau išnagrinėtas ir pateiktas yra lentelėje Nr.3. Faktoriai, leidžiantys nuspėti metastazių kaklo limfmazgiuose atsiradimą ar buvimą- pirminio naviko lokalizacija, dydis, naviko diferenciacijos laipsnis, perineurinė invazija, perivaskulinė invazija, uždegiminis atsakas, navikinio DNR kiekis (ploidiškumo). I lygio limfmazgių metastazės yra aptinkamos dažniausiai (100%), II lygio- 32%, III lygio- 16%, IV lygio- 8%. Tai atspindi lentelėje Nr. 2 pateikti duomenys. Nepaisant plačių multimodalinio gydymo galimybių, prognozė išlieka prasta [4].
Kaklo limfmazgio dydis yra chirurginės procedūros reikalingumo rodiklis. Dažniausiai, kaklo limfmazgiai, didesni, nei 10 mm yra reikšmingas limfmazgių metastazių aptikimo rodiklis, kuris nurodo radikalios kaklo limfadektomijos reikalingumą. Tačiau patologiškai identifikuoti
limfmazgių metastazes pavyksta tik 34% -51% atvejų iš profilaktinių kaklo limfadektomijų ir 58% -69% atvejų iš terapinių kaklo limfadektomijų. Šiuo metu, dydis, kaip diagnostinis kriterijus limfmazgių malignizacijos procesui diagnozuoti yra nepatikimas ir yra iššūkis veido ir žandikaulių chirurgui, siekiant įvertinti kaklo limfadektomijos ribas. Ryšys tarp metastazių limfmazgiuose ir kaklo limfmazgių dydžio yra prieštaringas ir negalutinis [13].
Burnos ertmės plokščialąstelinės karcinomos limfmazgių metastazių išsivystymo rizika priklauso nuo anatominės pirminio naviko lokalizacijos, pavyzdžiui, liežuvio, dantenų, burnos dugno, žando gleivinės. Limfmazgių metastazės turi didėlę įtaką 5 metų išgyvenamumo rodikliui ir burnos ertmės karcinomos prognozei. Gydant pirminį pažeidimą, labai svarbi burnos karcinomos terapijos dalis yra tinkama kaklo limfmazgių priežiūra. Iki 30 proc. pacientų su kliniškai nustatyta N0 kaklo limfmazgių diagoze gali nepastebimai pasireikšti metastazės ir, kaip tai suvaldyti yra iki šiol neaišku. Ypatingai tais atvejais, kai kliniškai ar rentgenologiškai diagnozuotas limfmazgis nustatytas, kaip teigiamas, bet atlikus kaklo disekciją- metastazių neaptikta [14].
Limfmazgių metastazių susiformavimas yra sudėtingas kelių pakopų procesas, kuris negali būti aiškinamas tik, kaip limfmazgio didėjimas. Radikali kaklo limfadektomija yra laikoma standartine kaklo limfmazgių metastazių gydymo procedūra, kai pagrindinis susirgimas yra burnos ertmės plokščialąstelinė karcinoma. Tačiau, kaklo limfadektomija jau ilgą laiką vertinama kontraversiškai dėl jos indikacijų, atlikimo laiko ir metodų. Patikimi ir tikslūs priešoperaciniai kaklo limfmazgių metastazių patikrinimai ir įvertinimai yra labai svarbūs tinkamam burnos karcinomos
kontroliavimui bei rizikos įvertinimui [14].
Metastazių susiformavimas kaklo limfmazgiuose, sergant burnos ertmės plokščialąsteline karcinoma yra net 20% dažnesnis, nei sergant kitų sričių plokščialąsteline karcinoma. Naujausių
tyrimų aktualiausias tyrimo objektas yra konservatyvios kaklo srities procedūros, kuriomis siekiama išlaikyti ir užtikrinti gerą funkciją nepažeidžiant onkologinio saugumo [4]. Lentelėje Nr.2
pateikiami moksliniuose straipsniuose išnagrinėti duomenys susiję su metastazių limfmazgiuose aptikimu ir atliktomis limfadektomijomis. Lentelėje Nr.3 pateikiami duomenys nurodo
rekomenduojamas limfadektomijų ribas ir bendrą metastazių limfmazgiuose dažnį.
Lentelė Nr.2
Atliktos limfadektomijos, aptiktos metastazės limfmazgiuose: Autorius metai Tiriamųjų imtis Limfa- dekto-mija I lygio metastazės limfmazgiuose II lygio metastazės limfmazg-iuose III lygio metastazės limfmazg-iuose IV lygio metastazės limfmazg-iuose Chakrabarti S. 2016m. [18] 109 pacientai netaikyta - - - -Hassan Iqbal, 2015m. [9] 63 pacientai netaikyta - - - -Miszczyk L. 2014m. [10] 101 pacientas netaikyta - - - -Nobuharu Yamamoto 2013m. [11] 205 pacientai, iš kurių 192 plokščia-ląstelinės karcinomos atvejai 4 pacienta ms
nenurodyta nenurodyta nenurodyta nenurodyta
Harald Essig 2012m. [4] 60 pacientų Pasirinkt inai I-V lygiams, visiems pacienta ms T4- 100% T3- 100% T2- 100% T1- nenurodyta T4- 43,18% T3- 20% T2- nerasta T1- nenurodyta T4- 15,9% T3- nerasta T2- nerasta T1- nenurodyta T4- 4,5% T3- nerasta T2- nerasta T1- nenurodyta Chairat Burusapat 2015m. [13] 165 pacientai Terapinė - 43 pac. Profilakti nė- 26
pac. Iš viso 69 pac. Islam A. Elzahaby 2015m. [3] 36 pacientai 36 I-IV lygio
nenurodyta nenurodyta nenurodyta nenurodyta
Jelena V. Jeremic 2015m. [1] 21 pacientas netaikyta - - - -Khademi B. 2013m. [15] 50 pacientų netaikyta - - - -Sumarroca A. 2015m. [16] 20 pacientų 6 pacienta ms
nenurodyta nenurodyta nenurodyta nenurodyta
Peržvelgus lentelėje Nr.2 pateiktus duomenis, rasti 5 moksliniai straipsniai, kuriuose buvo taikyta limfadektomija.
PasakHarald Essig V lygio metastazių limfmazgiuose nebuvo rasta [4], todėl jos neįtrauktos į lentelę.
Lentelė Nr.3
Metastazių paplitimo dažnis, rekomenduojamos limfadektomijos ribos:
Autorius, metai Tiriamųjų imtis Metastazių
paplitimo limfmazgiuose dažnis Rekomenduojama limfadektomija Chakrabarti S. 2016m. [18] 109 pacientai
- -Hassan Iqbal, 2015m. [9] 63 pacientai - -Miszczyk L. 2014m. [10] 101 pacientas - -Nobuharu Yamamoto 2013m. [11]
205 pacientai, iš kurių 192 plokščialąstelinės karcinomos atvejai
4,56 % nenurodyta
Harald Essig 2012m. [4]
60 pacientų 49% I-IV lygio
limfmazgių Chairat Burusapat 2015m. [13] 165 pacientai Terapinė limfadektomija- 35 pacientams (81,40%) aptiktos kaklo limfmazgių metastazės. Profilaktinė limfadektomija- 18 pacientų (69,23%) aptiktos kaklo limfmazgių metastazės. Kai naviko pažeidžiamos šios sritys: liežuvio šaknis, burnos dugnas, skruosto gleivinė ir retromoliarinė sritis. Islam A. Elzahaby 2015m. [3] 36 pacientai 44,44%, 16 pacientų iš 36. I- IV lygio limfmazgių. Kai naviko pažeidžiamos šios sritys: liežuvio šaknis, burnos dugnas, skruosto gleivinė ir retromoliarinė sritis. Jelena V. Jeremic 2015m. [1] 21 pacientas - -Khademi B. 2013m. 50 pacientų
[15] - -Sumarroca A.
2015m. [16]
20 pacientų nenurodyta nenurodyta
Harald Essig teigia, kad kaklo metastazės turi didelę įtaką pacientams, sergantiems galvos ar kaklo sričių karcinomomis. Naujausių tyrimų aktualiausias tyrimo objektas yra konservatyvios kaklo srities procedūros, kuriomis siekiama išlaikyti ir užtikrinti gerą funkciją nepažeidžiant onkologinio saugumo, todėl daugelis chirurgų siūlošalinti I, II, ir III lygio metastazes limfmazgiuose. Harald Essig atlikto tyrimo tikslas buvo išanalizuoti pacientų, sergančių burnos ertmės skruosto gleivinės plokščialąsteline karcinoma limfmazgių metastazių modelius.
Tyrimo metu nustatyta, kad plitimas į limfmazgius nėra didelis sergant skruosto gleivinės plokščialąsteline karcinoma. IV lygio metastazės pasireiškia tik 3% pacientų, todėl
rekomenduojamas konservatyvesnis požiūris į kaklo limfmazgių gydymo planavimą pacientams, sergantiems skruosto gleivinės plokščialąsteline karcinoma. I lygio limfmazgių metastazės yra aptinkamos dažniausiai (100%), II lygio- 32%, III lygio- 16%, IV lygio- 8%, o V lygio šiame tyrime neaptikome. Nepaisant plačių multimodalinio gydymo galimybių, prognozė išlieka prasta. Pažymima, kad geresnis išgyvenamumas buvo susijęs su agresyvesniu kaklo srities gydymo metodu ankstyvose naviko stadijose, o pažengusiose stadijose- su adjuvantinės radioterapijos įtraukimu į gydymą. Šiame tyrime rekomenduojamas gydymas pacientams, su kliniškai nustatyta skruosto gleivinės plokščialąsteline karcinoma su N1 regioniniais limfmazgiais yra selektyvi kaklo limfadektomija (I-IV lygio) [4].
Chairat Burusapat teigia, kad kaklo limfmazgių būklė yra vienas iš galvos ir kaklo sričių
plokščialąstelinės karcinomos prognostinių faktorių. Todėl, jo atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti kaklo limfmazgių prognostinius veiksnius, įtraukiant pirminio naviko lokalizaciją, dydį, limfinės kraujotakos invazavimą ir kaklo limfmazgių dydį tinkamam tolimesniam gydymui suplanuoti. Buvo atliekamas kaklo limfmazgių chirurginis gydymas:
Terapinė kaklo limfmazgių limfadektomija- palpuojamiems kaklo limfmazgiams, didesniems, nei 8mm. Kaklo limfmazgių limfadektomija buvo apibūdinama, kaip radikali ar modifikuota. Atlikta 43 pacientams (62,32%). 35 pacientams (81,40%) aptiktos kaklo limfmazgių metastazės.
Profilaktinė kaklo limfmazgių limfadektomija- naviko dydis didesnis, nei 2cm, atvejams, kurie pažeidžia liežuvio šaknį. Buvo apibūdinama, kaip modifikuota kaklo limfmazgių limfadektomija arba supraomohyoidinės kaklo srities limfadektomija. Atlikta 26 pacientams (37,68%). 18 pacientų (69,23%) aptiktos kaklo limfmazgių metastazės.
Rezultatai: Iš viso buvo tirti 165 pacientai ir peržiūrėti 1,472 limfmazgiai. Dažniausiai pažeidžiama sritis buvo liežuvis 50,91%). 52,72% buvo nustatyta limfinės kraujotakos invazija. 35 pacientams (81,40%), kuriems buvo atlikta terapinė kaklo limfmazgių limfadektomija ir 18 pacientų (69,23%), kuriems buvo atlikta profilaktinė kaklo limfmazgių limfadektomija, buvo nustatytos metastazės limfmazgiuose. Vidutinis dydis metastazavusių limfmazgių buvo 3,89 mm (skersmuo, 2-45 mm) ir 3,53 mm (skersmuo, 2-23 mm), atitinkamai. Buvo nustatyta asociacija tarp kaklo limfmazgių
dydžio ir pirminio naviko lokalizacijos- liežuvio, lūpų, liežuvio šaknies, burnos dugno (p <0,05). Metasazavę limfmazgiai išplito ekstrakapsuliariai 69.55%. Nebuvo nustatytas ryšys tarp
ekstrakapsuliarinio išplitimo ir klinikinio skirstymo stadijomis, pirminio naviko dydžio, patologinės diferenciacijos, ir limfmazgių dydžio. Ryšys tarp kaklo limfmazgių dydžio ir liežuvio bei lūpos plokščialąstelinės karcinomos naviko dydžio bei stadijos buvo statistiškai reikšmingas [13]. Rekomenduojame atlikti kaklo limfmazgių limfadektomiją, kai naviko pažeidžiamos šios sritys: liežuvio šaknis, burnos dugnas, skruosto gleivinė ir retromoliarinė sritis [3;13].
Nobuharu Yamamoto teigė, kad karcinoma burnos ertmėje yra linkusi plisti į kaklo limfmazgius ir ten sudaryti metastazes, todėl chirurginis gydymo metodas yra pirmo pasirinkimo gydymas [11].
1.3. REKONSTRUKCINIS GYDYMAS
Veido ir žandikaulių chirurgijoje, kiekviena sudėtingesnė chirurginė intervencija turi įtakos gyvybinėms funkcijoms, tokioms, kaip kvėpavimas, fonetika, kramtymas, ryjimas, o tai reiškia ir sudėtingesnes, brangesnes technologijas, reikalingas rekonstrukcijai atlikti [7].
Plokščialąstelinė karcinoma yra gana dažnai pasitaikantis susirgimas burnos ertmėje. Jis gali paveikti betkurią burnos gleivinės dalį, o ypač liežuvį, burnos dugną ir lūpas. Vidiniai intraoraliniai defektai po naviko rezekcijos dažniausiai yra dideli ir reikalauja sudėtingesnių rekonstrukcinių galimybių funkcijos ir estetikos atstatymui siekiant geresnių rezultatų [3;15]. Naviko rezekcija ir rekonstrukcija transplantantu yra standartinis gydymo metodas. Plono storio odos transplantacija yra reguliariai naudojama padegnti gleivinės defektams po chirurginių rezekcijų. Pavyzdžiui, tam naudojama amniono membrana [15]. Tačiau, dauguma pacientų yra vyresnio amžiaus su
lydinčiomis ligomis ir reikalauja greito, paprasto, mažiau invazyvaus rekonstrukcinio varianto, tokio, kaip vietinis lopas. Submentalinis lopas atsirado, kaip paprastas, greitas rekonstrukcinis variantas, kuris yra plonas, reikiamos apimties ir patikimos vaskuliarizacijos. Tačiau, pastebėtas vienas trūkumas- tai kylantys keblumai atliekant kaklo limfadektomiją, kai ji yra būtina [3].
Liežuvis yra labiausiai paplitusi burnos ertmės sritis malignizacinių procesų išsivystyme daugelyje šalių ir turi didelius sergamumo ir mirtingumo rodiklius. Plati lokali ekscizija taikoma mažų navikų gydymui. Didelių navikų gydymui, kurie apima ¼- 1/3 liežuvio šono- gyjimas, kaip antrinis
pasirinkimas yra priimtinas variantas. Kai navikas apima burnos dugną- rezekcija su rekonstrukcija transplantantu yra standartinis gydymas. Tai gali sukelti funkcinius kalbos ar ryjimo sutrikimus. Rekonstrukcinio gydymo tikslai po chirurginio gydymo apima- tinkamą žaizdų gyjimą, kurį palengvina pooperacinė spinduliuotė, siekiant optimizuoti funkcijas ir estetiką. Perrišimas apsaugo nuo skysčių netekimo, dengia žaizdą, skatina neovaskuliarizaciją ir reepitelizaciją iš žaizdos kraštų [15].
Siekiant atkurti funkciją ir estetiką dengiant burnos ertmės ir ryklės defektus po chirurginių rezekcijų, buvo sukurti keli rekonstrukciniai metodai, tokie, kaip pirminis žaizdos kraštų pritraukimas, odos transplantantai, vietinis odos lopo perkėlimas, pasukimas, laisvojo,
vaskuliarizuoto lopo transplantavimas. Pirminis žaizdos uždarymas yra santykinai mažai naudingas atkuriant burnos ertmės ir ryklės defektus po navikų pašalinimo. Vidutinio storio odos
transplantantai yra dažnai naudojami tokiais atvejais. Įprastai šie transplantantai susiję su donorinės vietos gyjjimo sutrikimais, skausmu, infekcijomis ir hipertrofuotais randais. Spalvos ir tekstūros neatitikimu su liežuvio gleivine [15].
Lentelėje Nr. 4 pateikiami nagrinėtuose moksliniuose straipsniuose aptikti rekonstrukciniam gydymui atlikti naudojamų medžiagų tipai ir rūšys bei jų atlikimo imtis.
Lentelė Nr.4
Rekonstrukcinio gydymo imtis ir transplantantų rūšys, tipai:
Autorius, metai Tiriamųjų imtis Transplantanto
rūšis, tipas Rekonstrukcinio gydymo atvejų imtis Chakrabarti S. 2016m. [18] 109 pacientai - -Hassan Iqbal, 2015m. [9] 63 pacientai - -Miszczyk L. 2014m. [10] 101 pacientas - -Nobuharu Yamamoto 2013m. [11]
205 pacientai, iš kurių 192 plokščialąstelinės karcinomos atvejai - -Harald Essig 2012m. [4] 60 pacientų - -Chairat Burusapat 2015m. [13] 165 pacientai - -Islam A. Elzahaby 2015m. [3] 36 pacientai Submentalinis lopas su submentalinės arterijos kojele 36 Jelena V. Jeremic 2015m. [1]
21 pacientas Radialinis dilbio srities laisvasis transplantantas 19 pacientų – vienmomentė rekonstrukcinė operacija 2 pacientams atidėtoji
rekonstrukcinė operacija Khademi B. 2013m. [15] 50 pacientų Amniono membrana 50 Sumarroca A. 2015m. [16]
20 pacientų Veidinės arterijos muskulomukozinis lopas su kojele
17 vienmomenčių, 8 atidėtosios rekonstrukcinės operacijos, iš viso 25.
Iš viso keturiuose straipsniuose nagrinėtas rekonstrukcinis gydymas, pateikiamas lentelėje Nr.4. Lentelėje Nr.5 pateikiamas rekonstrukcinio gydymo sėkmingumas, transplantantų adaptacija.
Lentelė Nr.5
Transplantantų adaptacija:
Autorius, metai Tiriamųjų imtis Visiškos
nekrozės imtis Dalinės nekrozės imtis Visiškos adaptacijos imtis Chakrabarti S. 2016m. [18] 109 pacientai - - -Hassan Iqbal, 2015m. [9] 63 pacientai - - -Miszczyk L. 2014m. [10] 101 pacientas - - -Nobuharu Yamamoto 2013m. [11]
205 pacientai, iš kurių 192 plokščialąstelinės karcinomos atvejai - - -Harald Essig 2012m. [4] 60 pacientų - - -Chairat Burusapat 2015m. [13] 165 pacientai - -
-Islam A. Elzahaby 2015m. [3] 36 pacientai 0 0 36 (100%) Jelena V. Jeremic 2015m. [1] 21 pacientas 1 1 19 (90,5%) Khademi B. 2013m. [15] 50 pacientų 0 0 50 (100%) Sumarroca A. 2015m. [16] 20 pacientų 1 1 23 (92%)
Islam A. Elzahabyteigia, kad pacientai, sergantys burnos ertmės gleivinės karcinomomis
dažniausiai yra vyresnio amžiaus ilgą laiką rūkantys asmenys sergantys lydinčiomis ligomis. Todėl, keletas vietinio lopo variantų buvo realizuota siekiant greitesnio, mažiau invazyvaus
rekonstrukcinio gydymo. Submentalinis lopas pasirodė, kaip paprastas, greitas rekonstrukcinis variantas, kuris yra plonas, reikiamos apimties ir patikimos vaskuliarizacijos. Rekonstrukcinis gleivinės defekto gydymas prasidėjo nuo submentalinio lopo atkėlimo, kurio kojelė buvo
submentalinė arterija. Oda buvo ištempta nuo vieno apatinio žandikaulio kampo iki kito ir visais atvejais buvo įtrauktas priekinis pilvelis. Visais atvejais limfadektomija atlikta po lopo atkėlimo. Pacientai, su nustatytais po patologinio ištyrimo teigiamais limfmazgiais- gavo pooperacinę radioterapiją su 66-70Gy sumine apšvitos doze. Defekto dydis svyravo nuo 4 iki 10 cm2. Submentalinėje arba submandibuliarinėje srityje 16 pacientų buvo nustatytos metastazės
limfmazgiuose, o 20 pacientų metastazių nerasta. Buvo užfiksuotas vienas dalinės lopo nekrozės atvejis. Vidutiniškai rekonstrukcija truko 2 valandas.Visiems pacientams pooperacinis laikotarpis buvo sklandus. 32 pacientams (88,8%) 12 limfmazgių buvo nustatyta, kaip patologiškai pakitusių, 12 pacientų (33,3%) nustatyta patologinė limfmazgių invazija, o vienam pacientui nustatyta ekstrakapsulinis išplitimas už pirminio naviko ribų. Nė vienam iš tiriamųjų regioninių recidyvų neatsirado, tačiau 3 (8,3%) nustatyti lokalūs recidyvai. Recidyvai gydyti pakartotinai rezekuojant. Tačiau, autorius pastebėjo ir vieną trūkumą. Submentalinis lopas padengia pagrindinę burnos ertmės malignizacijos limfmazgiuose sritį (I ir II lygio kaklo limfmazgius) ir sunkina patekimą iki jų, o tai turi įtakos onkologiniam saugumui. Nepaisant šio trūkumo, autorius nutarė, kad
submentalinio lopo perkėlimo rekonstrukcinė operacija yra labai rekomenduojama skirtingo dydžio ir lokalizacijos burnos ertmės defektams padengti. Be to, kad yra lengvai atliekama, patikima, nedidelių gabaritų, geru ir lengvu pasisukimo kampu, vis dėlto netrikdo kaklo limfmazgių
limfadektomijos atlikimo ir yra onkologiškai saugi pacientams, su N0-N1 regioniniais limfmazgiais [3].
Jelena V. Jeremic pasiūlė rekonstrukcijas atlikti su laisvu radialiniu dilbio srities transplantantu, kuris yra išskirtinis dėl didelio sėkmės rodiklio, gerai atkuriamos estetikos ir funkcijos bei sudaro
sąlygas atkurti įvairius intraoralinius defektus. Lopo atkėlimas, donorinės srities atstatymas, anastomozių suformavimas recipientinėje dalyje turi būti atliekami kruopščiai, kad būtų pasiektos geros estetinės ir funkcinės savybės. Šis metodas yra patikimas intraoralinei rekonstrukcijai atlikti. Šios autorės tyrimo tikslas buvo įvertinti ir pateikti rekonstrukcinio gydymo klinikinę patirtį ir rezultatus po piktybinių navikų pašalinimo, defektus atstatant perkeliant radialinį lopą iš dilbio srities.
21 pacientui buvo atliktos vienmomentės (19 pacientų, 90,5%) arba atidėtosios (2 pacientai 9,5%) rekonstrukcinės operacijos dėl susidariusių defektų po chirurginių radikalių rezekcijų burnos ertmėje. 18 vyrų ir 3 moterys dalyvavo šiame tyrime. Ikioperacinė radioterapija buvo suteikta 15 iš 21 pacientų, o pooperacinė radioterapija 2 pacientams. Donoro vietoje defektai buvo rekonstruoti 18- pacientų su vidutinio storio odos transplantantu, o 3 pacientams- lokaliai (vietiškai) atkėlus lopą.
Bendras sėkmės rodiklis buvo 90,5%. Nesėkmingos rekonstrukcijos atvejai buvo nustatyti 2 pacientams (9,5%). Vienam iš pacientų, dėl vėlyvos išeminės nekrozės praėjus 2 savaitėms po operacijos, o kitam dėl venų perkrovimo, pastarojo išgelbėti nepavyko ir po skubaus ištyrimo. 2 pacientams prireikė pakartotino ištyrimo dėl venų trombozės. Donorinė sritis sėkmingai išgyjo visiems pacientams išskyrus 1, kuris turėjo dalinį odos transplantanto praradimą.Jelena V. Jeremic pateikė išvadą, kad radialinis dilbio srities lopas dėl daugelio privalumų yra priimtinas
rekonstrukcinio gydymo metodas, atliekamas po chirurginių intraoralinių malignizacijų rezekcijų [1].
Khademi B. Atlikto tyrimo tikslas buvo įvertinti amniono membranos efektyvumą, kaip biologinių žaizdų padengimo medžiagos, dengiant defektus burnos ir ryklės gleivinėje po chirurginių
procedūrų. Autoriaus teigimu, jau apie 100 metų žmogaus amniono membrana buvo naudojama, kaip medžiaga atlikti chirurginėms rekonstrukcijoms. 1910m. Davis buvo pirmasis mokslininkas panaudojęs šį transplantantą. Vėliau, jis pradėtas plačiai naudoti, kaip dengiamoji medžiaga po nudegimų, atkuriant šlapimo pūslę, makštį, sąąugų prevencijai.
ŠiameKhademi B. atliktame tyrime dalyvavo 50 pacientų, kuriems buvo atlikta chirurginė pirminio naviko burnos ertmėje rezekcija. Pirminio naviko lokalizacija buvo liežuvis 34 pacientams (73%), burnos dugnas 6 pacientams (13%), skruosto gleivinė 5 pacientams (10%), retromoliarinė sritis 2 pacientams (4%), kietasis ir/ar minkštasis gomurys. Defektų padengimui naudota amniono
membrana, kuri prisiūta Vicryle 4,0 siūlu. Visiems pacientams buvo diagnozuota plokščialąstelinė karcinoma (100%). Vidutiniškai hospitalizuoti pacientai buvo 3 dienas po operacijos (1-5d.). Visiems pacientams epitelizacija buvo gera, geras skausmo malšinimas, geras granuliacinio audinio formavimasis su paviršine epitelizacija. Visais atvejais amniono membrana laikėsi gerai. Pacientai nesiskundė svetimkūnio pojūčiu ir jautė patogumą. Alerginių reakcijų nepasireiškė. Amniono membrana buvo labai naudinga visiems 50 pacientų.
Khademi B. Pateikė išvadą, kad amniono membrana yra svarbi dėl savo gebėjimo slopinti uždegimą ir randėjimo procesą, skatinti žaizdų gyjimą ir reepitelizaciją, taip pat ir dėl savo antimikrobinių ir antivirusinių savybių bei žemo imunogeniškumo. Šio tyrimo metu nebuvo šio transplantanto atmetimo reakcijų. Taigi, dėl šių savybių amniono membrana gali būti naudojama, kaip biologinė dengiančioji medžiaga siekiant padengti burnos ertmės ir ryklės defektus po navikų rezekcijų [15].
Sumarroca A., kaip rekonstrukcinę medžiagą panaudojo veidinės arterijos miomukozinio sluoksnio lopą, kurį jis traktavo, kaip gerą pasirinkimą norint padengti mažus ir vidutinio dydžio defektus burnos ertmėje dėl audinių charakteristikų tapatumo ir lengvo įgyvendinimo. Autoriaus teigimu maži ir vidutinio dydžio defektai gali būti sėkmingai atkurti lopais su kojele. Tokio tipo lopai naudojami jau kelis dešimtmečius (pavyzdžiui: submentalinis, supraklavikuliarinis, bukcinatoiaus). Sumarroca A. pasirinktas lopas yra sudarytas iš burnos ertmės skruosto gleivinės ir pogleivio, dalies bukcinatoriaus raumens, giliausios dalies lūpų sferinių raumenų su veidine arterija.Šio lopo dėka yra įmanoma atlikti rekonstrukciją tos pačios operacijos metu, iškart po naviko pašalinimo ir lopas gerai adaptuojasi dėl savo universalumo. Jis taip pat naudojamas rekonstruoti gleivinės defektus, atsiradusius dėl radionekrozinės opos, oroantralinės fistulės, gomūrio įtrūkimo.
Tyrime dalyvavo 20 pacientų, kuriems buvo transplantuoti 25 lopai- 16 dešinėje (64%) ir 9 kairėje (36%) pusėse. Penkiems pacientams vienos operacijos metu buvo transplantuoti lopai abiejose pusėse. Indikacijos rekonstrukcijoms lopu po navikų rezekcijos: navikai burnos dugno srityje (8 atvejai, 40%), navikai kitose burnos ertmės dalyse (4 atvejai, 20%), apatinio žandikaulio
osteoradionekrozė (4 atvejai, 20%), oroantralinės fistulės (3 atvejai, 15%), ir pooperacinė ankiloglosija (vienas atvejis, 5%).Dauguma rekonstrukcijų lopu (n = 17; 68%) buvo atliktos tos pačios operacijos metu, kaip ir naviko ekscizija. Naviko histopatologiniai tyrimai nustatė
plokščialąstelinę karcinomą visais atvejais. Naviko stadijos buvo klasifikuojamos: T1N0 8 atvejai, T2N0 2 atvejai, T2N1 1 atvejis, ir T4N0 1 atvejis. Limfadektomija kaklo limfmazgių buvo atlikta 6 pacientams tos pačios operacijos metu. Nė vienam iš pacientų nepasireiškė lokoregioniniai
recidyvai. 5 pacientams taikytas pagalbinis gydymas radioterapija. Veidinės arterijos
muskulomukozinis lopas buvo sukurtas ant apatinės kojelės 20 atvejų (80%) ir viršutinės kojelės 5 atvejais (20%). Rezultatai rodo, kad pilna adaptacija įvyko 92% atvejų (n = 23). Vienu atveju įvyko visiška nekrozė, o kitu dalinė, kuri buvo rekonstruota antros operacijos metu. Rekonstrukcija buvo sėkminga 92% atvejų (n = 23). Visiška lopo nekrozė įvyko vienu atveju ir dehiscencija su poveikiu kaului kitu atveju. Oralinės ir ryjimo funkcijos buvo patenkinamos visiems pacientams. Autorius pateikė išvadą, kad dėl savo patikimumo ir universalumo, veidinės arterijos muskulomukozinis lopas yra tinkama rekonstruoti mažus ar vidutinio dydžio defektus. Nors pasireiškė keletas komplikacijų, šio tipo lopas užtikrina tinkamą funkcinę burnos ertmės rekonstrukciją [16].
1.4. ĮVADINĖ CHEMOTERAPIJA IR RADIOTERAPIJA
Burnos gleivinės uždegimas (DB) yra dažnas, skausmingas, sekinantis chemoterapijos ir
radioterapijos (CRT) šalutinis poveikis. Stiprus burnos gleivinės uždegimas, taip pat yra susijęs su neigiama gyvenimo kokybe, svorio netekimu, padidėjusiu opioidų vartojimu, gastrostomija nulemta mitybos, didėjančiu ligonių skaičiumi ligoninių priimamuosiuose, augančiu hospitalizojamų ligonių skaičiumi [17]. Tai yra viena iš priežasčių, kodėl net po tinkamo burnos ertmės plokščialąstelinės karcinomos chirurginio gydymo daugelis pacientų nebaigia viso jiems paskirto radioterapinio gydymo kurso su ar be indukcinės chemoterapijos, arba daro pertraukas. Su šiuo gydymo metodu susijęs didelis toksiškumas. Jis pasireiškia kiekvienam pacientui skirtingai ir individualiai bei negali būti prognozuojamas prieš skiriant gydymą [18]. Tačiau, yra atvejų, kai chirurginio gydymo
tikimybe augti ir infiltruoti odą, submaseterinę erdvę. Atlikti radikalią chirurginę rezekciją su švariais, neinfiltruotais kraštais yra sudėtinga [9].
Nors chirurginis gydymas su po jo sekančiu radioterapiniu gydymu išlieka tvirčiausias pasirinkimo variantas, sudarant gydymo planą, atsiradus indukcinei chemoterapijai su radioterapija- galimybių ribos išplito. Tinkamai atlikti rezekciją, su nustatytais neigiamais rezekcijos ribos kraštais bei vėliau atlikti rekonstrukciją yra iššūkis lokaliai progresavusios burnos ertmės skruosto gleivinės
plokščialąstelinės karcinomos atveju. Pasirinkimas- operuoti, ar ne- priklauso nuo paciento ir su ištekliais susijusių faktorių. Dėl šios priežasties vienviečiai agentai, tokie, kaip karboplatina ir metotreksatas buvo įtraukti į hipofrakcinės spinduliuotės protokolą, parodė svarstytinus rezultatus ir priimtiną toksiškumą, mažesnius gydymo išlaidų kaštus, kas yra ypač aktualu besivystančioms šalims su limituotais resursais [9]. Nagrinėtuose moksliniuose aptiktos metodikos taikant
radioterapiją, kaip vienintelį gydymą pateiktos lentelėje Nr.6, o plačiau aprašytos lentelėje Nr.8. Taikant radioterapijos kombinacijas su kitais galimais gydymo metodais (rezekcija, įvadine
chemoterapija) galima apžvelgti lentelėje Nr.7, o šių gydymo metodų platesnį aprašymą galima rasti lentelėje Nr.8.
Indukcinė chemoterapija ne tik skatina naviko irimą, bet ir malšina skausmą, pagerina išsižiojimą. Nykstant navikui, taip pat nyksta ir nekrotinės masės burnos ertmėje ir tokiu būdu yra pagerinama burnos higiena bei pagerinamas bendras indukcinės chemoterapijos, kartu su spinduliniu gydymu efektyvumas. Kitas privalumas, tai išaugęs skaičius pacientų, kurie reaguoja į radioterapinį gydymą [9]. Priešoperacinė chemoterapija skiriama navikams, įvertintiems kaip T2 stadijos ar didesniems [11]. Taip pat ir kai liga yra labai išplitusi, nebeoperuotina, plinta į submaseterinę erdvę [9]. Atliktos įvadinės chemoterapijos pateiktos lentelėje Nr.6, o lentelėje Nr.8 pateikiami detalesni įvadinės chemoterapijos variacijų aprašymai, darinant ją su kitais gydymo metodais.
Lentelė Nr.6
Įvadinės chemoterapijos ir radioterapijos atlikimo imtis:
Autorius, metai Tiriamųjų imtis Įvadinė
chemoterapija Radioterapija Chakrabarti S. 2016m. [18] 109 pacientai 35 109 Hassan Iqbal, 2015m. [9] 63 pacientai 45 63 Miszczyk L. 2014m. [10] 101 pacientas -101: 39- hiperfrakcinė 37- įprastinė frakcionuota Nobuharu Yamamoto 205 pacientai, iš kurių 192 19 23
2013m. [11] plokščialąstelinės karcinomos atvejai Harald Essig 2012m. [4] 60 pacientų - -Chairat Burusapat 2015m. [13] 165 pacientai - -Islam A. Elzahaby 2015m. [3] 36 pacientai -32 Jelena V. Jeremic 2015m. [1] 21 pacientas - -Khademi B. 2013m. [15] 50 pacientų - -Sumarroca A. 2015m. [16] 20 pacientų -5 Lentelė Nr.7
Burnos ertmės plokščialąstelinės karcinomos gydymo kombinacijų imtis:
Autorius, metai Tiriamųjų imtis Įvadinė
chemoterapija + Radioterapija Chirurginė pirminio naviko rezekcija + Radioterapija Įvadinė chemoterapija +Chirurginė pirminio naviko rezekcija + Radioterapija Chakrabarti S. 2016m. [18] 109 pacientai -74 35 Hassan Iqbal, 2015m. [9] 63 pacientai 63 - -Miszczyk L. 2014m. 101 pacientas
[10] - - -Nobuharu
Yamamoto 2013m. [11]
205 pacientai, iš kurių 192 plokščialąstelinės karcinomos atvejai 19 4 -Harald Essig 2012m. [4] 60 pacientų - - -Chairat Burusapat 2015m. [13] 165 pacientai - - -Islam A. Elzahaby 2015m. [3] 36 pacientai -32 -Jelena V. Jeremic 2015m. [1] 21 pacientas - - -Khademi B. 2013m.[15] 50 pacientų - - -Sumarroca A. 2015m. [16] 20 pacientų -5
-Netgi šešiuose nagrinėtuose moksliniuose straipsniuose buvo taikytas radioterapinis gydymas. Keturiuose iš jų, po chirurginės rezekcijos [3;11;16;18]. Kituose dvejuose buvo taikomas, kaip vienintelis gydymo metodas [9;10]. Įvadinė chemoterapija taikyta trejuose [9;11;18], iš kurių dviem atvejais, kartu su radioterapija [9;11], o vienu atveju [18] kombinuota su chirurgine rezekcija.
Lentelė Nr.8
Straipsniuose taikytų gydymo metodikų detalus aprašymas:
Autorius, metai Gydymo metodas
Chakrabarti S. 2016m. [18] Įvadinė chemoterapija + radioterapija:
Taikyta pacientams su metastazėmis limfmazgiuose, ekstrakapsuliariniu išplitimu. Įvadinei chemoterapijai naudota savaitinė dozė cisplatino 30 mg/m2, skirta
šešioms savaitėms. Radioterapiniam gydymui buvo skiriama 59,61- 59,22 Gy suminė dozė, 6 ciklai. Pooperacinė radioterapija:
Telekobalto aparatas su konvencine technika. Skiriama 59,61- 59,22 Gy suminė dozė, 6 ciklai. Hassan Iqbal, 2015m.
[9]
Įvadinė chemoterapija: Rėžimas sudarytas iš 2
intraveniškai skiriamų vaistų: Gemcitabino 1000 mg/m2 1-ąją ir 8 ir Cisplatino 75 mg/m2 pirmą kiekvieno ciklo dieną. Įvadinė chemoterapija skiriama prieš radioterapinį gydymą 1 ir 22 dieną visiems pacientams.
Hipofrakcinė radioterapija: Visi pacientai gavo bendrą dozę 55 Gy, 20 frakcijų, 2,75 Gy per frakciją penkias dienas per savaitę.
Buvo atliekamas kobalto-60 arba 6-MV linijinio
greitintuvo su priešingais priekiniu- užpakaliniu portalais. Miszczyk L. 2014m.
[10]
Į dvi dalis dalinta hiperfrakcinė radioterapija:
Pacientai apšvitą gavo 2 kartus per dieną, 7 dienas per savaitę, naudojant frakcinę dozę 1,6Gy iš suplanuotų 64Gy, su 8 dienų pertrauka viduryje gydymo.
Įprastinė frakcionuota:
Kontrolinė grupė gavo 2Gy apšvitą, 5d. per savaitę, o suminė dozė buvo 72-74Gy.
Nobuharu Yamamoto 2013m. [11]
Iš 192 pacientų, 160 pacientams (83%) buvo atliktas chirurginis gydymas,
19 (10%) chemoterapija kartu su radioterapija,
4 (2%) chirurginis + radioterapija (pirminis radioterapinis gydymas su po jo sekančia kaklo limfadektomija), 9 (5%) paliatyvus gydymas, be chirurginės rezekcijos. Priešoperacinė chemoterapija skiriama navikams, įvertintiems kaip T2 stadijos ar didesniems. Kai pasirenkama radikali chirurgija, pooperacinė
adjuvantinė chemoradiacinė terapija yra skiriama, kai yra aptinkamas bent vienas iš šių rizikos faktorių: 1)
mikroskopiškai patvirtintos ribos, kaip teigiamos 2) tolimųjų limfmazgių invazija 3) daugybinės kaklo limfmazgių metastazės (3 ar daugiau).
[3] teigiamais limfmazgiais dėl aptiktų metastazių- gavo pooperacinę radioterapiją su 66-70Gy sumine apšvitos doze.
Sumarroca A. 2015m. [16]
Neaprašytas.
Hassan Iqbal nagrinėtame tyrime teigiama, kad šiame tyrime navikai buvo labai išplitę, su didele tikimybe augti ir infiltruoti odą, submaseterinę erdvę. Atlikti radikalią chirurginę rezekciją su švariais, neinfiltruotais kraštais buvo sudėtinga.
Indikacijos įvadinei chemoterapijai: • Labai išplitusi liga; • Neoperuotina liga;
• Navikai, plintantys į submaseterinę erdvę.
Indukcinė chemoterapija ne tik skatina naviko irimą, bet ir malšina skausmą, pagerina išsižiojimą. Nykstant navikui, taip pat nyksta ir nekrotinės masės burnos ertmėje ir tokiu būdu yra pagerinama burnos higiena bei pagerinamas bendras indukcinės chemoterapijos, kartu su radioterapiniu gydymu efektyvumas. Kitas privalumas, tai išaugęs skaičius pacientų, kurie reaguoja į radioterapinį gydymą. Atsakas į gydymą- Iš viso 45 pacientų gavo įvadinę chemoterapiją. Baigus įvadinę chemoterapiją, 8 (18%) pacientai visiškai pasveiko, 33 (73%) turėjo dalinį pasveikimą, ir 4 (9%) liga buvo stabili. Tyrimo metu pastebėta, kad nei vienam iš pacientų nepasireiškė tolimosios metastazės taikius indukcinę chemoterapiją. Mažesnė, nei standartinė dozė Cisplatino naudota indukcinei
chemoterapijai lėmė mažesnį toksiškumą. Skyrus hipofrakcinę radioterapiją, 39 (62%) pacientai pasveiko ir 24 (38%) buvo nustatytas ligos progresavimas. Daugumai pacientų, kuriems nustatytas ligos progresavimas po taikyto gydymo, buvo aptiktos limfmazgių metastazės dar prieš skiriant šį gydymo metodą. Šių studijų metu pastebėta, kad nebuvo jokių, su chemoterapija susijusių mirties atvejų ir tik 4 pacientams prireikė hospitalizacijos. Be to buvo pastebėta, kad taikant šį gydymą gaunami mažesni gydymo išlaidų kaštai.
Nors toks gydymo metodas daugelyje studijų vertinamas kontraversiškai ar net neigiamai, mūsų tyrimo duomenimis, pacientai šį gydymą toleravo gerai parodė teigiamą atsaką. Sergamumo ir išgyvenamumo rodikliai buvo panašūs į rezultatus, gaunamus taikant standartinį spindulinį gydymą[9].
Miszczyk L. Nagrinėtame tyrime teigiama, kad yra ir buvo atlikta daug bandymų, siekiant sukurti aiškų ir veiksmingą gydymo metodą pažengusiems, išplitusiems, neoperuotiniems galvos ir kaklo karcinomų atvejams. Dažniausiai taikoma gydymas apima skirtingų kombinacijų
chemoradioterapiją, arba skirtingus tvarkaraščius, paprastai intensyvios radioterapijos. Akivaizdu, kad intensyvi vienkartinė dozė lemia ir didesnę galutinę dozę, bei trumpesnį gydymo laiką ir taip didėja naviko naikinimo galimybės. Deja, tai taip pat susiję ir su didesniais, paprastai nepriimtinais
pavojais pažeisti sveikus audinius. Visa to priežastis yra pateikiama didelė dozė ir per mažas laiko tarpas, kad spėtų įvykti sveikų ląstelių tinkamas atsinaujinimas. Kita vertus, plokščialąstelinės karcinomos pažeistų ląstelių atsinaujinimas prasideda jau po 4 savaičių po radioterapijos. Todėl, gydymas turėtų būti baigtas tuo metu. Atsižvelgiant į minėtus faktus, bandyta taikyti labai intensyvų ir trumpą radioterapijos grafiką, leidžiantį atsistatyti normaliems, sveikiems audiniams. Taip grįžta į anksčiau taikytą dviejų dalių radioterapijos kursą kombinuotą su paspartintu, nuolatiniu, intensyviu hiperfrakcionavimu. Taikant šį gydymą, kursas buvo baigtas lygiai po 4 savaičių. 8 dienų tarpas suteikė sąlygas atsistatyti sveikiems audiniams.
Rezultatai:
Daugumoje atvejų, kur buvo taikytas gydymas dalytos į dvi dalis hiperfrakcinės apšvitos metodu, gyvenimo kokybė pablogėjo, taip pat pastebėta sukeliama stipresnė, ūmesnė žala. Naviko
mažėjimas po vienerių metų buvo ryškesnis, tačiau, bendro išgyvenamumo skalė neparodė ryškaus skirtumo tarp šio metodo ir hipofrakcinės radioterapijos.
Išvada:
Nepaisant gydymo rezultatuose aptiktų skirtumų, negalime teigti, kad dalyta į dvi dalis
hiperfrakcinė apšvita yra geresnis gydymo metodas už įprastinę frakcionuotą radioterapiją, kaip vienintelis gydymas, pažengusios, išplitusios stadijos galvos ir kaklo karcinomų atvejais [10]. Nobuharu Yamamoto atliktame tyrime nurodyta, kad plokščialąstelinė karcinoma buvo nustatyta 94% iš nagrinėtų atvejų, o tai nurodo radioterapijos svarbą gydymui. Tačiau, kadangi karcinoma burnos ertmėje yra linkusi plisti į kaklo limfmazgius ir ten sudaryti metastazes, chirurginis gydymo metodas yra pirmo pasirinkimo gydymas [11].
1.5. PALIATYVUS GYDYMAS Lentelė Nr.9
Paliatyvaus gydymo imtis ir metodai:
Autorius, metai Tiriamųjų imtis Taikytas
paliatyvaus gydymo metodas Paliatyvaus gydymo imtis Chakrabarti S. 2016m. [18] 109 pacientai - -Hassan Iqbal, 2015m. [9] 63 pacientai Hipofrakcinė radioterapija -Miszczyk L. 2014m. [10] 101 pacientas -
-Nobuharu
Yamamoto 2013m. [11]
205 pacientai, iš kurių 192 plokščialąstelinės karcinomos atvejai
nenurodytas 9 pacientai iš 192 (5%). Harald Essig 2012m. [4] 60 pacientų - -Chairat Burusapat 2015m. [13] 165 pacientai - -Islam A. Elzahaby 2015m. [3] 36 pacientai - -Jelena V. Jeremic 2015m. [1] 21 pacientas - -Khademi B. 2013m. [15] 50 pacientų - -Sumarroca A. 2015m. [16] 20 pacientų -
-Nagrinėjant mokslines publikacijas, buvo aptikti 2 straipsniai, kuriuose buvo minimas paliatyvus gydymas. Viename iš jų, parašytame Hassan Iqbal teigiama, kad paliatyvus gydymas yra taikomas, kaip lokali ir simptominė kontrolė, palaikomasis gydymas, kai navikai yra labai išplitę, pažengusių stadijų, su tolimomis išplitusiomis metastazėmis. Tuomet gali būti taikoma hipofrakcinė
radioterapija, kurią sudaro bendra 55Gy suminė dozė, 20 frakcijų, taigi 2,75Gy per frakciją, 5 dienas per savaitę [9].
2. REZULTATŲ APTARIMAS
2.1. Pagal pateiktus duomenis lentelėje Nr.1 matoma, kad radikalios pirminių navikų
rezekcijos buvo atliktos aštuonių tyrimų metu iš dešimties. Daugmą sergančiųjų sudaro vyrai, o dažniausiai pažeidžiama burnos ertmės dalis yra liežuvis. Visos navikų šalinimo operacijos buvo atliekamos taikant radikalią chirurginę rezekciją, su dalimi sveikų audinių, siekiant išvengti recidyvų, arba sumažinti jų atsiradimo riziką. Nepaisant to, kad chirurginis gydymas beveik visais atvejais buvo skiriamas, kaip pagrindinis gydymo metodas, ne visais atvejais šis metodas yra taikomas. Hassan Iqbal [9] irMiszczyk L. [10] atliktuose tyrimuose navikai buvo labai išplitę, su didele tikimybe augti ir infiltruoti odą, submaseterinę erdvę. Atlikti radikalią chirurginę rezekciją su švariais,
neinfiltruotais kraštais buvo sudėtinga. Dėl šių priežasčių autoriai rinkosi radioterapinį gydymą.
2.2. Peržvelgus lentelėje Nr.2 pateiktus duomenis, rasti 5 moksliniai straipsniai, kuriuose
buvo taikyta limfadektomija.
Harald Essig teigia, kad kaklo limfmazgių metastazės turi didelę įtaką pacientams, sergantiems galvos ar kaklo sričių karcinomomis. Naujausių tyrimų aktualiausias tyrimo objektas yra konservatyvios kaklo srities procedūros, kuriomis siekiama išlaikyti ir užtikrinti gerą funkciją nepažeidžiant onkologinio saugumo, todėl daugelis chirurgų siūlo šalinti I, II, ir III lygio metastazes limfmazgiuose. Šiame tyrime rekomenduojamas gydymas pacientams, su kliniškai nustatyta skruosto gleivinės plokščialąsteline
karcinoma su N1 regioniniais limfmazgiais yra selektyvi kaklo limfmazgių (I-IV lygio) limfadektomija dėl geresnio išgyvenamumo, kuris buvo susijęs su agresyvesniu kaklo srities gydymo metodu ankstyvose naviko stadijose, o pažengusiose stadijose- su adjuvantinės radioterapijos įtraukimu į gydymą. V lygis nėra įtraukiamas, nes tyrimo metu nebuvo aptiktas.
Chairat Burusapat atliko kaklo limfmazgių chirurginį gydymą:
Terapinė kaklo limfmazgių limfadektomija- palpuojamiems kaklo limfmazgiams, didesniems, nei 8mm. Kaklo limfmazgių limfadektomija buvo apibūdinama, kaip radikali ar modifikuota. Atlikta 43 pacientams (62,32%). 35 pacientams (81,40%) aptiktos kaklo limfmazgių metastazės.
Profilaktinė kaklo limfmazgių limfadektomija- naviko dydis didesnis, nei 2cm, atvejams, kurie pažeidžia liežuvio šaknį. Buvo apibūdinama, kaip modifikuota kaklo disekcija arba supraomohyoidinės kaklo srities limfmazgių limfadektomija. Atlikta 26 pacientams (37,68%). 18 pacientų (69,23%) aptiktos kaklo limfmazgių metastazės.
Šio autoriaus atlikto tyrimo metu buvo nustatyta asociacija tarp kaklo limfmazgių dydžio ir pirminio naviko lokalizacijos- liežuvio, lūpų, liežuvio šaknies, burnos dugno. Autorius rekomenduoja atlikti kaklo limfmazgių limfadektomiją, kai naviko pažeidžiamos šios sritys: liežuvio šaknis, burnos dugnas, skruosto gleivinė ir retromoliarinė sritis [3;13].
