LIGONIŲ, KURIEMS ATLIKTA RADIODAŽNUMINĖ ABLIACIJA, RIZIKOS VEIKSNIŲ, ĮTAKOJANČIŲ REABILITACIJOS EFEKTYVUMĄ VERTINIMAS

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA

LIGONIŲ, KURIEMS ATLIKTA RADIODAŽNUMINĖ ABLIACIJA,

RIZIKOS VEIKSNIŲ, ĮTAKOJANČIŲ REABILITACIJOS

EFEKTYVUMĄ VERTINIMAS

Medicinos vientisųjų studijų programos Baigiamasis magistro mokslinis darbas

Parengė 6k MF studentas: Vytautas Miklyčius

Mokslinis vadovas: Doc. J. Samėnienė

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

7. SĄVOKOS ... 7

8. ĮVADAS ... 8

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

10.1 Radiodažnuminė abliacija ... 10

10.2 Aritmijos ... 10

10.3 Sergančiųjų širdies ir kraujagyslių ligomis reabilitacija ... 11

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 12

12. REZULTATAI ... 14

13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 21

14. IŠVADOS ... 22

3

SANTRAUKA

Autorius: Vytautas Miklyčius.

Tema: Ligonių, kuriems atlikta radiodažnuminė abliacija, rizikos veiksnių, įtakojančių reabilitacijos efektyvumą vertinimas.

Tyrimo tikslas: Įvertinti ligonių, kuriems dėl ritmo sutrikimų atlikta radiodažnuminė abliacija (RDA), II-ojo reabilitacijos etapo efektyvumą ir gyvenimo anamnezės bei kitų veiksnių daromą įtaką.

Darbo uždaviniai: 1)Išanalizuoti ligonių, kuriems atlikta RDA dėl prieširdinių ar skilvelinių ritmo sutrikimų, ligos bei gyvenimo anamnezę, rizikos veiksnius. 2)Įvertinti ligonių, kuriems atlikta RDA dėl prieširdinių ar skilvelinių ritmo sutrikimu, ritmo bei laidumo sutrikimų, vainikinių arterijų nepakankamumo ir širdies nepakankamumo pokyčius reabilitacijos metu. 3)Įvertinti ir palyginti ligonių, kuriems atlikta RDA dėl prieširdinių ar skilvelinių ritmo sutrikimų, veiksnius, įtakojančius reabilitacijos efektyvumą.

Metodika: retrospektyviai išnagrinėtos 24 ligos istorijos, pacientų, gydytų II-ame reabilitacijos etape po RDA. Iš istorijų išrinkti širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizikos veiksniai ir ligos, galėję turėti įtakos II-ajam reabilitacijos etapui: AH, AH kardiopatija, ŠN, dislipidemija, KMI, RDA atlikimo priežastis. Reabilitacijos efektyvumas vertintas pagal prieš ir po reabilitacijos atliktus modifikuotą Rufjė mėginį, bei 6 minučių ėjimo testą (6MĖT). Vertinta rizikos veiksnių ir ligų įtaka reabilitacijos efektyvumui. Rezultatai: Tyrime nagrinėtos 24 pacientų ligos istorijos. Iš jų 14 (58,3%) vyrų ir 10 (41,7%) moterų. Pacientai amžiaus grupėse pasiskirstė: <50 m. 6 pacientai (25%), 50-60 m. 4 pacientai (16,7%), 60-70 m. 7 pacientai (29,2%) ir >70 m. 7 pacientai (29,2%). Amžiaus vidurkis 59±15,8m. Išanalizavus pacientų širdies ir kraujagyslių sistemos būklę pagal modifikuotą Rufjė mėginį atvykimo metu gautas vidurkis 3,5±2,3. Išrašymo iš sanatorijos metu rezultatų vidurkis sumažėjo iki 2,4±1,9. Rufjė mėginio indeksas reikšmingai sumažėjo. Vertinant širdies ir kraujagyslių sistemos funkciją ir fizinį pajėgumą atlikta 6MĖT prieš reabilitacija, gautas vidurkis 282,5±73,6m. Po reabilitacijos vidurkis padidėjo iki 310,6±81,2m. Pacientai po reabilitacijos nueina didesnį atstumą.

Išvados: 1)Dauguma pacientų buvo vyresnio amžiaus vyrai, gydomi po atliktos RDA dėl prieširdinės aritmijos (PA). Tarp visų pacientų vyravo II° AH, kardiopatija, viršsvoris ir ŠN NŠA II klasės. 2)Reabilitacijos metu širdies ir kraujagyslių sistemos funkcija, vertinant modifikuotą Rufjė mėginį ir 6MĖT, statistiškai reikšmingai pagerėjo. 3)Neigiamą poveikį reabilitacijos efektyvumui turi viršsvoris, nutukimas ir dislipidemija. 4)Reabilitacijos efektyvumui poveikio neturi AH, AH kardiopatija ir ŠN.

4

SUMMARY

Author: Vytautas Miklyčius

Title: Evaluation of risk factors and their influence on rehabilitation in patients after radiofrequency ablation.

The Aim: Evaluation of II stage rehabilitation effectiveness and patient‘s history, and other factors influence on it, in patients, who received radiofrequency ablation because of arrhythmias.

Objectives: 1) Analyze history and risk factors in patients, who received radiofrequency ablation because of arrhythmias. 2) Evaluate rhythm and conductivity disorder, coronary insufficiency and heart insufficiency changes during rehabilitation in patients, who received radiofrequency ablation because of arrhythmias. 3) Evaluate and compare factors influencing rehabilitation effectiveness in patients, who received radiofrequency ablation because of arrhythmias.

Methods: retrospectively analyzed 24 medical histories of patients, who received radiofrequency ablation because of arrhythmias, treated in II rehabilitation stage. Extracted risk factors, which could have influence on II rehabilitation stage were: hypertension, hypertension cardiopathy, heart insufficiency, dyslipidemia, bass mass index, type of arrhythmia. Rehabilitation effectiveness was evaluated using before and after results of modified Rufje test and 6 minute walk test. Impact of risk factors and diseases on effectiveness of rehabilitation was evaluated.

Results: 24 patient medical histories evaluated. Of them 14 (58,3%) men and 10 (41,7%) women. Sorting by age groups: <50 y. 6 patients (25%), 50-60 y. 4 patients (16,7%), 60-70 y. 7 patients (29,2%) and >70 y. 7 patients (29,2%). Age mean 59±15,8y. After analyzing heart and vascular system state, the mean of modified Rufje test before rehabilitation was 3,5±2,3. After rehabilitation test result mean lowered to 2,4±1,9. The difference between means was statistically important. When evaluating using 6 minute walk test before rehabilitation mean was 282,5±73,6m. After rehabilitation mean increased to 310,6±81,2m. Patients after rehabilitation can walk longer distance.

Conclusions: 1) Most patients were older age men, after radiofrequency ablation performed for atrial arrhythmias. Amongst all patients most prevalent were II° hypertension, cardiopathy, obesity and heart insufficiency NYHA II stage. 2) Heart and vascular system function, evaluated using modified Rufje test and 6 minute walk test, has increased. 3) Obese and overweight body mass index and dyslipidemia had negative impact on effectiveness of rehabilitation. 4) Hypertension, cardiopathy and heart insufficiency had no impact on effectiveness of rehabilitation.

5

PADĖKA

Dėkoju doc. J. Samėnienei už pagalbą ir palaikymą rašant baigiamąjį magistrinį darbą bei Birštono “Eglės” sanatorijos personalui už pagalbą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autorių interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Etikos komiteto leidimas suteiktas.

Etikos komiteto pavadinimas: LSMU Bioetikos centras Leidimo numeris: BEC-MF-343

6

SANTRUMPOS

RDA – radiodažnuminė abliacija 6MĖT – 6 minučių ėjimo testas AH – arterinė hipertenzija ŠN - širdies nepakankamumas KMI – kūno masės indeksas NŠA – Niujorko širdies asociacija CD - cukrinis diabetas

7

SĄVOKOS

Radiodažnuminė abliacija – procedūra taikoma aritmijų gydyme, kurios metu naudojant elektromagnetines bangas sunaikinamas patologinis širdies audinys.

8

ĮVADAS

Lietuvoje kasmet vis daugiau žmonių serga aritmijomis. Higienos instituto duomenimis nustatyta 129 tūkst. atvejų, kas sudaro 4,59% Lietuvos populiacijos, iš jų 41,5 tūkst. naujų atvejų. [8] Didėjantis patologijos dažnis skatina ieškoti naujų efektyvesnių gydymo būtų. Šiuo atveju pirmo pasirinkimo aritmijų gydymą medikamentais galvojama pakeisti radiodažnuminės abliacijos (RDA) procedūra. Ji yra efektyvesnė ir saugesnė, aritmijos nesikartoja 60-80 % pacientų.[1-5] Po RDA sekanti reabilitacija reikalinga pacientų fizinės, socialinės ir psichologinės būklės gerinimui, pakartotino sergamumo mažinimui ir rizikos veiksnių šalinimui. Priklausomai nuo reabilitacijos įstaigos fizinės būklės pokyčių vertinimui pasitelkiami įvairūs testai: modifikuotas Rufjė mėginys, 6MĖT, Karvoneno metodas ir t.t.

Nors RDA procedūra praktikoje naudojama jau virš 20 metų, tačiau nėra tyrinėti po jos vykstančios reabilitacijos efektyvumui, fizinės būklės pagerėjimui įtakos turintys veiksniai. Todėl šio darbo tikslas yra įvertinti II-ojo reabilitacijos etapo efektyvumą po atliktos RDA ir veiksnių įtaką jam.

9

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: Įvertinti ligonių, kuriems dėl ritmo sutrikimų atlikta radiodažnuminė abliacija (RDA), II-ojo reabilitacijos etapo efektyvumą ir gyvenimo anamnezės bei kitų veiksnių daromą įtaką.

Darbo uždaviniai:

1. Išanalizuoti ligonių, kuriems atlikta RDA dėl prieširdinių ar skilvelinių ritmo sutrikimų, ligos bei gyvenimo anamnezę, rizikos veiksnius.

2. Įvertinti ligonių, kuriems atlikta RDA dėl prieširdinių ar skilvelinių ritmo sutrikimu, ritmo bei laidumo sutrikimų, koronarų nepakankamumo ir širdies nepakankamumo pokyčius reabilitacijos metu.

3. Įvertinti ir palyginti ligonių, kuriems atlikta RDA dėl prieširdinių ar skilvelinių ritmo sutrikimų, veiksnius, įtakojančius reabilitacijos efektyvumą.

10

LITERATŪROS APŽVALGA

1. Radiodažnuminė abliacija

Aritmijų gydymo strategija per pastarąjį dešimtmetį smarkiai pasistūmėjo. Radiodažnuminė abliacija (RDA) tapo vienu iš rutiniškai atliekamu procedūrų medikamentams atsparių aritmijų gydyme. [1] Prieširdžių virpėjimo atveju po atliktos RDA metų laikotarpyje aritmijos nesikartojo 60-80% pacientų [3,4]. Skilvelinės tachikardijos atveju iškart po procedūros nesikartojo 60-80% pacientų, o metų laikotarpyje 50-70% [5]. Dėl didesnio procedūros efektyvumo lyginant su medikamentiniu, antiaritminiu gydymu, mažesnės remisijos rizikos, bei priimtino komplikacijų dažnio yra mąstoma apie RDA kaip pirmo pasirinkimo procedūrą. [2]

Yra išskiriamos trys pagrindinės indikacijos:

1. Pirminis pasirinkimas simptominės supraventrikulinės tachikardijos dėl atrioventrikulinės impulso grįžimo tachikardijos, atrioventrikulinės mazginės impluso grįžimo tachikardijos, prieširdinės tachikardijos kylančios iš vieno taško arba prieširdžių plazdėjimo.

2. Prieširdžių plazdėjimas su kasdienei veiklai trukdančiais simptomais ir bent vieno antiaritminio vaisto neveiksmingumu.

3. Pirminis pasirinkimas simptominės idiopatinės skilvelinės tachikardijos. Tačiau esant skilvelinei tachikardijai kartu su struktūrine širdies liga, RDA yra antro pasirinkimo gydymas, taikomas tik neveikiant medikamentiniam gydymui, arba pridėtinis gydymas esant dažnoms implantuoto kardioverterio-defibriliatoriaus iškrovoms.[1]

2. Aritmijos

Elektrinio sujaudinimo plitimo širdyje sutrikdymas sukelia ritmo sutrikimus [6] Mechanizmai sukeliantys širdies aritmijas skirstomi į 2 pagrindines kategorijas: 1) sustiprintas ar nenormalus impulsų kilimas (pvz.: Aktyvus židinys); 2) impulso perdavimo sutrukdymas (pvz.: impulso grįžimas).[7] Kliniškai aritmijų sunkumas priklauso nuo jų trukmės, skilvelių atsako laiko, širdies funkcijos ir gretutinių ligų.[12] Esant nenormaliam širdies ritmui trinka hemodinamika, mažėja širdies išstūmimo frakcija, pasunkėja širdies nepakankamumas ar krūtinės angina. [9]

11 Lietuvoje 2017 metais aritmija buvo diagnozuota 128780 žmonėms, kas sudaro 4,59% Lietuvos populiacijos. Naujai diagnozuotų atvejų tais metais buvo 41577, 24307(58,5%) jų sudarė moterys, 17270(41,5%) vyrai.[8]

Nors aritmijų atsiradimas dažnai būna idiopatinis, yra išskirta rizikos veiksnių, kurie turi įtakos sunkesnei eigai ir blogam medikamentiniam gydymui.[10] PV pasireiškimo dažnis tiesiogiai koreliuoja su amžiumi. Tarp jaunesnių nei 55 metų amžiaus žmonių siekia 0,1%, o tarp vyresnių nei 80 metų padažnėja iki 9%. [11] Arterinė hipertenzija didina PV atsiradimo riziką 1,5 karto vyrams ir 1,4 karto moterims.[14] Sergantys CD turi 40% didesnę PV riziką lyginant su nesergančiais.[15] Bloga glikemijos kontrolė ir ilgesnė ligos trukmė 2 tipo cukrinio diabeto (CD) atveju žymiai pakeičia miokardo repoliarizaciją ir skatina aritmijų atsiradimą.[16] Širdies nepakankamumo atveju PV atsiradimo dažnis didėja prastėjant širdies funkcijai. NŠA I ir II širdies nepakankamumo klasės pacientams dažnis yra 10%, o NŠA IV klasės siekia iki 50%. Širdies nepakankamumu sergantys pacientai taip pat gali patirti kito tipo supraventrikulines aritmijas (pvz. židinines prieširdžių tachikardijas ar prieširdžių impulso grįžimo aritmijas), kurias būna sunku diferencijuoti su širdies nepakankamumo sukelta sinusine tachikardija.[17] Žmonės su antsvoriu turi beveik 50% didesnę PV riziką, nei normalaus svorio individai. Buvo pastebėta, kad 1 vieneto KMI padidėjimas didina PV riziką 4%.[19] Aritmijų atsiradimo rizika po širdies ar krūtinės chirurgijos procedūrų yra 31% [13]

3. Sergančiųjų širdies ir kraujagyslių ligomis reabilitacija

Kardiologinė reabilitacija atlieka antrinės profilaktikos nuo kardiovaskulinių ligų vaidmenį ir yra svarbi kardiologinio paciento priežiūros dalis. Tai koordinuotos fizinės, socialinės ir psichologinės priemonės, kurios mažina rizikos faktorius, kad sustabdyti ar sulėtinti ligos progresavimą, bei sukuria galimybės pacientui užsiimti kasdiene veikla. [20] Tyrimų duomenys rodo, kad fiziniais pratimais paremta reabilitacija teigiamai paveikia širdies ritmo valdymą, fizinę ištvermę, simptomų stiprumą ir ligos kontrolę, sumažina nerimą ir depresiją, ir pagerina gyvenimo kokybę.[21] Taip pat pacientai po reabilitacijos labiau linkę mesti rūkyti, sumažėja cholesterolio kiekis bei KMI. Dar vienas svarbus reabilitacijos indelis yra tai, kad pacientai būna labiau linkę laikytis gydymo plano, tęsti fizinius pratimus ar dietos laikymąsi[30] Šiais laikais kyla daug klausimų dėl kardiologinės reabilitacijos efektyvumo, tačiau remiantis anksčiau atliktų tyrimų duomenimis nustatyta, kad po reabilitacijos sumažėja mirties rizika ir pagerėja gyvenimo kokybė, tačiau nerasta jokio efekto revaskuliarizacijai ar pakartotiniam hospitalizavimui.[22]

12

TYRYMO METODIKA

Atlikus lietuviškos ir angliškos literatūros apžvalgą ir gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą vykdyti tyrimą Birštono “Eglės” sanatorijoje buvo retrospektyviai išnagrinėtos 2013-2017 metais gydytų pacientų istorijos.

Neatsitiktinės atrankos būdu į tyrimą įtrauktos 24 ligos istorijos, pacientų, gydytų II-ame reabilitacijos etape po RDA. Moterys sudarė 10 atvejų, vyrai 14.

Iš istorijų išrinkti širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizikos veiksniai ir ligos, galėję turėti įtakos II-ajam reabilitacijos etapui: AH, AH kardiopatija, ŠN, dislipidemija, KMI, RDA atlikimo priežastis.

Reabilitacijos efektyvumas vertintas pagal prieš ir po reabilitacijos atliktus modifikuotą Rufjė mėginį, bei 6 minučių ėjimo testą (6MĖT). Vertinta rizikos veiksnių ir ligų įtaka reabilitacijos efektyvumui.

Modifikuoto Rufjė mėginio tikslas yra įvertinti širdies atsparumą fiziniam darbui. Paprasto mėginio metu tiriamas turi pilnai pritūpti, o modifikuoto tik iki 90% per kelius. Atliekant mėginį AKS matuojamas tris kartus. Pirmą kartą 2 - 3 min. ramiai pasėdėjus, tada atliekama 30 pritupimų (modifikuoto mėginio atveju atsisėdimų). Kiti 2 matavimai atliekami praėjus 30 s. ir 2 min. po fizinio krūvio. Indeksas (IND) apskaičiuojamas gavus P₁, P₂, P₃ - pamatavus ŠSD k/min. ramybėje, 30s ir 2 min. po krūvio.

𝐼𝑁𝐷 =(𝑃1+ 𝑃2 + 𝑃3) − 200

10

Indekso vertės skirstomos į grupes:

 <0 – labai geras

 Nuo 0,1 iki 5 – geras

 Nuo 5,1 iki 10 – vidutinis

 Nuo 10,1 iki 15 – žemas

 Nuo 15,1 iki 20 – labai žemas

6 minučių ėjimo testo tikslas įvertinti funkcinę organizmo būklę ir atsaką į fizinį krūvį. Jis naudojamas įvertinti medicininių intervencijų atsakui pacientams sergantiems vidutinėmis ar sunkiomis širdies arba plaučių ligomis. Testas atliekamas matuojant atstumą, kurį pacientas sugeba nueiti lygiu pagrindu per 6 minutes. Pagal gautą skirtumą tarp prieš ir po intervenciją atliktų testo rezultatų galima

13 spręsti apie procedūros efektyvumą. Vertinant nueito atstumo skirtumą prieš ir po intervencijos, didesnę reikšmę prognozei turi nustatytas sumažėjimas, nei padidėjimas.

Duomenų analizė. Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS 23. Kiekybiniai duomenys vertinti vidurkiu ir standartine paklaida, kokybiniai procentais. Skaičiuotos aprašomosios charakteristikos. Analizėje kiekybinių duomenų palyginimui naudotas Stjudento t-testas, kokybinių duomenų palyginimui naudotas chi-kvadrato (χ2) testas. Tyrime naudotas patikimumo rodmuo p<0,05.

14

REZULTATAI

Tyrime nagrinėtos 24 pacientų ligos istorijos. Iš jų 14 (58,3%) vyrų ir 10 (41,7%) moterų. Pacientai amžiaus grupėse pasiskirstė: <50 m. 6 pacientai (25%), 50-60 m. 4 pacientai (16,7%), 60-70 m. 7 pacientai (29,2%) ir >70 m. 7 pacientai (29,2%). Amžiaus vidurkis 59±15,8m. (1 lentelė)

1 lentelė Demografinė statistika

Skaičius, n % Lytis Vyrai 14 58,3 Moterys 10 41,7 Viso 24 100 Amžius, metais <50 6 25 50-60 4 16,7 60-70 7 29,2 >70 7 29,2

Tarp tiriamųjų buvo 18 atvejų atliktos RDA dėl prieširdinės aritmijos (PA) ir 6 atvejai dėl skilvelinės aritmijos (SA). Tarp vyrų 10 (71,4%) RDA atlikimo priežastis buvo prieširdinė aritmija, o 4 (28,6%) RDA atlikta dėl skilvelinės aritmijos. Tarp moterų 8 (80%) RDA atlikta dėl prieširdinės aritmijos, o 2 (20%) dėl skilvelinės. Pasiskirstymas statistiškai nereikšmingas (p > 0,05) (1 pav.)

1 pav. Aritmijų pasiskirstymas pagal lytis

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Vyrai Moterys Viso

Pa cie n ta i PA SA Viso

15 Naudojantis turima medicinine dokumentacija įvertinti 5 širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos ir ligų veiksniai. (2 lentelė). Arterine hipertenzija sirgo dauguma pacientų (91,7%), o iš jų 18 (75%) atvejų II laipsnio hipertenzijos. 19 (79,2%) pacientų buvo nustatyta AH komplikacijos – kardiopatijos diagnozę. Tarp pacientų pagal KMI vyravo viršsvoris, 12 pacientų (50%). 9 (37,5%) pacientų gydytų po RDA turėjo dislipidemiją. Širdies nepakankamumas buvo diagnozuotas 22 (91,7%) pacientų, iš jų 18 (75%) II klasės pagal NŠA klasifikaciją. Lyginant rizikos veiksnius su lytimi, statistiškai reikšmingo ryšio nerasta (p>0,05).

2 lentelė Rizikos veiksniai

Vyrai, n (%) Moterys, n (%) Viso, n (%)

KMI Normalus (20-25) 4 (28,6%) 4 (40%) 8 (33,3%) Viršsvoris (25-30) 6 (42,9%) 6 (60%) 12 (50%) Nutukimas (>30) 4 (28,6%) 0 4 (16,6%) AH Nėra 2 (14,3%) 0 2 (8,3%) I laipsnio 0 2 (20%) 2 (8,3%) II laipsnio 10 (71,4%) 8 (80%) 18 (75%) III laipsnio 2 (14,3%) 0 2 (8,3%) AH kardiopatija Yra 11 (78,6%) 8 (80%) 19 (79,2%) Nėra 3 (21,4%) 2 (20%) 5 (20,8%) Dislipidemija Yra 3 (21,4%) 6 (60%) 9 (37,5%) Nėra 11 (78,6%) 4 (40%) 15 (62,5%)

ŠN pagal NŠA Nėra 2 (14,3%) 0 2 (8,3%)

I klasė 0 1 (10%) 1 (4,2%)

II klasė 9 (64,3%) 9 (90%) 18 (75%)

III klasė 3 (21,4%) 0 3 (12,5%)

Išanalizavus pacientų širdies ir kraujagyslių sistemos būklę pagal modifikuotą Rufjė mėginį atvykimo metu gautas vidurkis 3,5±2,3. Išrašymo iš sanatorijos metu Rufjė mėginio rezultatų vidurkis sumažėjo iki 2,4±1,9. Lyginant rodiklius prieš ir po II-o reabilitacijos etapo gautas skirtumas statistiškai reikšmingai skiriasi (p<0,05) (2 pav.)

16 2 pav. Modifikuoto Rufjė mėginio rezultatai

Vertinant širdies ir kraujagyslių sistemos funkciją ir fizinį pajėgumą atlikta 6MĖT prieš reabilitacija, gautas vidurkis 282,5±73,6m. Pacientus išrašant po reabilitacijos vidurkis padidėjo iki 310,6±81,2m. Skirtumas tarp nueinamo atstumo gautas statistiškai reikšmingas, pacientai po reabilitacijos nueina didesnį atstumą (p<0,05). (3 pav.)

3 pav. 6MĖT rezultatai 3.5 2.4 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 Prieš Po

Vidurkis

Vidurkis

17 Vertinant RDA priežasties poveikį reabilitacijos efektyvumui, pacientų po atliktos RDA dėl PA Rufjė mėginio rezultatų vidurkis prieš reabilitacija buvo 3,5±2,8, o po reabilitacijos sumažėjo iki 2,4±2,2. Pacientų po atliktos RDA dėl SA rezultatų vidurkis prieš reabilitaciją buvo 3,5±0,7 ir po reabilitacijos sumažėjo iki 2,5±0,2. Abiejose grupėse Rufjė mėginio rezultatų vidurkis sumažėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05). Statistiškai reikšmingo vidurkių pokyčio skirtumo tarp PA ir SA grupių nėra (p>0,05). Pacientų, kuriems RDA atlikta dėl PA, prieš reabilitaciją 6MĖT atstumo vidurkis 255,8±42,1m, o po reabilitacijos padidėjo iki 283,5±43,9m. RDA dėl SA grupėje prieš reabilitaciją atstumo vidurkis buvo 362,5±92,9m, o po reabilitacijos 391,8±114,9m. Abiejose grupėse vidutinio atstumo padidėjimas statistiškai reikšmingas (p<0,05). Statistiškai reikšmingo vidurkių pokyčių skirtumo tarp PA ir SA grupių nėra (p>0,05). (3,4 lentelės)

Vertinant KMI įtaką reabilitacijos efektyvumui, normalaus svorio pacientų Rufjė mėginio rezultatų vidurkis buvo 4,1±2,9, o po reabilitacijos 2,1±2,6. Viršsvorį turinčių pacientų grupėje prieš reabilitaciją vidurkis 3,2±2,4, o po reabilitacijos 2,6±1,8. Nutukimą turinčių pacientų grupėje prieš reabilitaciją vidurkis 2,8±0,2, o po reabilitacijos 2,4±0,2. Statistiškai reikšmingas vidurkių sumažėjimas gautas visose KMI grupėse (p<0,05). Lyginant vidurkių pokytį tarp KMI grupių, normalaus svorio pacientų rezultatai buvo statistiškai reikšmingai daugiau sumažėję (p<0,05). Vertinant 6MĖT rezultatus, normalaus svorio grupėje atstumo vidurkis prieš reabilitacija buvo 275,6±38m, o po reabilitacijos 305,2±31,9m. Viršsvorį turinčių pacientų grupėje prieš reabilitaciją 289,2±101,5m, o po reabilitacijos 318,5±113,7m. Nutukimą turinčių pacientų grupėje prieš reabilitaciją 276,3±7,2m, o po reabilitacijos 297,8±14,7m. Visose grupėse atstumas statistiškai reikšmingai padidėjo (p<0,05). Statistiškai reikšmingo pokyčių skirtumo tarp grupių negauta (p>0,05). (3,4 lentelės)

Vertinant AH įtaką reabilitacijos efektyvumui, pacientų neturinčių AH prieš reabilitaciją Rufjė mėginio vidurkis buvo 3±0,5, o po reabilitacijos 2,5±0,3. I° AH sergančių prieš reabilitaciją vidurkis 4,4±1,1, o po reabilitacijos 2,2±0,5. II° AH sergančiųjų prieš reabilitaciją mėginio vidurkis 3,7±2,6, o po 2,8±1,7. III° AH sergančių pacientų prieš reabilitaciją vidurkis 4,2±1,7, o po reabilitacijos 3,1±1,5. Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp vidurkių prieš ir po reabilitacijos gautas tik tarp II° AH sergančiųjų (p<0,05). Statistiškai reikšmingo Rufjė mėginio vidurkių pokyčio skirtumo tarp grupių negauta (p>0,05). Vertinant 6MĖT rezultatus, nesergančių AH grupėje prieš reabilitaciją atstumo vidurkis 282,5±23,2m, o po reabilitacijos 310,6±64,5m. I° AH sergančiųjų grupėje prieš reabilitaciją atstumo vidurkis 325±41,7m, o po reabilitacijos 341±72,8m. II° AH sergančiųjų grupėje prieš reabilitaciją atstumo vidurkis 284,2±82m, o po reabilitacijos 315,2±92,2m. III° AH sergančiųjų grupėje prieš reabilitaciją atstumo vidurkis 225,3±57,1m, o po reabilitacijos 255,6±70,2m. Statistiškai reikšmingas vidurkio prieš ir po reabilitacijos skirtumas gautas tik II° AH grupėje (p<0,05). Statistiškai reikšmingo atstumo pokyčio skirtumo tarp grupių negauta (p>0,05). (3,4 lentelės)

18 Vertinant AH kardiopatijos įtaką reabilitacijos efektyvumui, pacientų turinčių kardiopatiją Rufjė mėginio vidurkis prieš reabilitaciją 3,5±2,8, o po reabilitacijos 2,4±2,2. Pacientų be AH kardiopatijos mėginio vidurkis prieš reabilitaciją 3,5±0,7, o po reabilitacijos 2,5±0,2. Abiejose grupėse mėginio vidurkių prieš ir po reabilitacijos skirtumas statistiškai reikšmingas (p<0,05). Statistiškai reikšmingo vidurkių pokyčio skirtumo tarp grupių negauta (p>0,05). Vertinant 6MĖT rezultatus, pacientų turinčių kardiopatiją prieš reabilitaciją atstumo vidurkis 255,8±42,1m, o po reabilitacijos 283,5±43,9m. Pacientų neturinčių AH kardiopatijos atstumo vidurkis 362,5±92,9m, o po reabilitacijos 391,9±114,9m. Abiejose grupėse atstumo vidurkio pokytis statistiškai reikšmingas (p<0,05). Statistiškai reikšmingo vidurkių pokyčio skirtumo tarp grupių negauta (p>0,05). (3,4 lentelės)

Vertinant dislipidemijos įtaką reabilitacijos efektyvumui, pacientų turinčių dislipidemiją Rufjė mėginio vidurkis prieš reabilitaciją 4,7±3,8, o po reabilitacijos 3,5±2,4. Neturinčių dislipidemijos mėginio vidurkis prieš reabilitaciją 2,9±0,9, o po reabilitacijos 1,8±1,4. Statistiškai reikšmingas vidurkio pokytis nustatytas tarp sergančių ir nesergančių dislipidemija (p<0,05). Statistiškai reikšmingai dislipidemija nesergančių vidurkio pokytis buvo didesnis (p<0,05). Vertinant 6MĖT, pacientų turinčių dislipidemiją atstumo vidurkis prieš reabilitaciją 243,1±57,7m, o po reabilitacijos 261,4±52,6m. Neturinčių dislipidemijos atstumo vidurkis prieš reabilitaciją 302,2±74,2m, o po reabilitacijos 335,2±82,9m. Abiejose grupėse atstumo vidurkio pokytis statistiškai reikšmingas (p<0,05). Statistiškai reikšmingai dislipidemija nesergančių vidurkio pokytis didesnis (p<0,05). (3,4 lentelės)

Vertinant ŠN pagal NŠA klases įtaką reabilitacijos efektyvumui, pacientų be ŠN Rufjė mėginio rezultatų vidurkis prieš reabilitaciją 3±1,3, o po reabilitacijos 2,6±0,8. Pacientų su I klasės ŠN vidurkis prieš reabilitaciją 0,4, o po reabilitacijos -0,1. Pacientų su II klasės ŠN vidurkis prieš reabilitaciją 3,9±2,5, o po reabilitacijos 2,7±1,9. Pacientų su III klasės ŠN vidurkis prieš reabilitaciją 1,9±1,1, o po reabilitacijos 0,9±2,5. Statistiškai reikšmingas Rufjė mėginio rezultatų vidurkio pokytis tik II klasės ŠN atveju (p<0,05). Statistiškai reikšmingo vidurkių pokyčio skirtumo tarp grupių nenustatyta (p>0,05). Vertinant 6MĖT, pacientų be ŠN atstumo vidurkis prieš reabilitaciją 484,2±67,4m, o po reabilitacijos 540,3±87,2m. I klasės ŠN pacientų vidurkis prieš reabilitaciją 270m, o po reabilitacijos 310m. II klasės ŠN pacientų vidurkis prieš reabilitaciją 265,8±47,2m, o po reabilitacijos 293,3±45,3m. III klasės ŠN pacientų vidurkis prieš reabilitaciją 255±25,9m, o po reabilitacijos 275±17,3m. Statistiškai reikšmingas atstumo vidurkio pokytis nustatytas II klasės ŠN grupėje (p<0,05). Statistiškai reikšmingo vidurkių pokyčio skirtumo tarp grupių nenustatyta (p>0,05).(3,4 lentelės)

19 3 lentelė Veiksnių įtaka modifikuotam Rufjė mėginiui

Veiksnys Reabilitacija Vidurkio

pokytis Vidurkio pokyčio skirtumas Prieš Po RDA priežastis PA 3,5±2,8 2,4±2,2 p<0,05 p>0,05 SA 3,5±0,7 2,5±0,2 p<0,05 KMI Normalus 4,1±2,9 2,1±2,6 p<0,05 p<0,05 Viršsvoris 3,2±2,4 2,6±1,8 p<0,05 Nutukimas 2,8±0,2 2,4±0,2 p<0,05 AH Neserga 3±0,5 2,5±0,3 p>0,05 p>0,05 I° 4,4±1,1 2,2±0,5 p>0,05 II° 3,7±2,6 2,8±1,7 p<0,05 III° 4,2±1,7 3,1±1,5 p>0,05 AH kardiopatija Yra 3,5±2,8 2,4±2,2 p<0,05 p>0,05 Nėra 3,5±0,7 2,5±0,2 p<0,05 Dislipidemija Yra 4,7±3,8 3,5±2,4 p<0,05 p<0,05 Nėra 2,9±0,9 1,8±1,4 p<0,05 ŠN Nėra 3±1,3 2,6±0,8 p>0,05 p>0,05 I klasė 0,4 -0,1 p>0,05 II klasė 3,9±2,5 2,7±1,9 p<0,05 III klasė 1,9±1,1 0,9±2,5 p>0,05

4 lentelė Veiksnių įtaka 6MĖT

Veiksnys Reabilitacija Vidurkio

pokytis Vidurkio pokyčio skirtumas Prieš Po RDA priežastis PA 255,8±42,1m 283,5±43,9m p<0,05 p>0,05 SA 362,5±92,9m 391,8±114,9m p<0,05 KMI Normalus 275,6±38m 305,2±31,9m p<0,05 p>0,05 Viršsvoris 289,2±101,5m 318,5±113,7m p<0,05 Nutukimas 276,3±7,2m 297,8±14,7m p<0,05 AH Neserga 282,5±23,2m 310,6±64,5m p>0,05 p>0,05

20 I° 325±41,7m 341±72,8m p>0,05 II° 284,2±82m 315,2±92,2m p<0,05 III° 225,3±57,1m 255,6±70,2m p>0,05 AH kardiopatija Yra 255,8±42,1m 283,5±43,9m p<0,05 p>0,05 Nėra 362,5±92,9m 391,9±114,9m p<0,05 Dislipidemija Yra 243,1±57,7m 261,4±52,6m p<0,05 p<0,05 Nėra 302,2±74,2m 335,2±82,9m p<0,05 ŠN Nėra 484,2±67,4m 540,3±87,2m p>0,05 p>0,05 I klasė 270m 310m p>0,05 II klasė 265,8±47,2m 293,3±45,3m p<0,05 III klasė 255±25,9m 275±17,3m p>0,05

21

REZULTATŲ APTARIMAS

Kituose tyrimuose gauti RDA procedūrų demografiniai rodikliai, tokie kaip amžiaus vidurkis (62.4±13.3m.; 64.2±12.6m.) ar lyčių pasiskirstymas (40,1% moterų, 59,9% vyrų) atitinka rezultatus.[23,24]

Pagal tyrimų duomenis prieširdinės aritmijos, o būtent prieširdžių virpėjimas, yra labiausiai paplitę pasaulyje ir skaičiuojama, kad nuo jo kenčia 2% viso pasaulio populiacijos. Prieširdžių aritmijos pasireiškimas lyginamas 1.2:1 vyrams ir moterims, duomenys gauti tyrime patvirtina šiuos teiginius. [24] Užsienyje atliktuose tyrimuose pabrėžiama AH ryšys su aritmijomis. Šiuo atveju tyrime žymiai didesnė pacientų dalis sirgo AH, nei užsienio tyrimuose (20%). [25] Kairiojo skilvelio kardiomiopatija, sukelta AH, yra tiesioginis aritmogeninis veiksnys, ir gauti duomenys atitinka kitų atliktų tyrimų išvadas.[26] Didelis KMI ir dislipidemija žymiai didina riziką atsirasti aritmijoms, paveikia visa širdies ir kraujagyslių sistemą, blogina bendrą fizinę būklę. Tyrimo rezultatai tą atspindi, nes tik 33,3% pacientų po RDA buvo normalaus KMI, tačiau priešingai dislipidemija buvo diagnozuota tik daliai pacientų. [19] 91,7% tirtų pacientų turėjo ŠN, 75% buvo II NŠA klasifikacijos klasės sunkumo. Tai atitinka kitus užsienyje atliktus tyrimus, kuriuose teigiama, kad ŠN yra vienas iš aritmijas skatinančių veiksnių ir sunkėjant jo klasei didėja rizika atsirasti aritmijoms. [17]

Nei Lietuvoje nei užsienyje nėra nustatytų reabilitacijos efektyvumo kriterijų, todėl vertinimas priklauso nuo įstaigos tvarkos, dokumentacijos. Šiame tyrime buvo atliekami modifikuotas Rufjė mėginys bei 6 minučių ėjimo testas (6MĖT). Vertinant modifikuoto Rufjė mėginio vidurkių pokytį nustatyta, kad statistiškai reikšmingai sumažėjo ŠSD fizinio krūvio metu, pagerėjo fizinio krūvio tolerancija. Gauti duomenys atitinka kardiologinės reabilitacijos tikslus, tačiau trūksta Lietuvos ir užsienio literatūros rezultatų palyginimui. 6MĖT rezultatai taip pat buvo statistiškai reikšmingai pagerėję. Paciento nueinamas atstumas pailgėjo kaip ir kituose tyrimuose.[27] Padidėjęs atstumas rodo teigiamą paciento tolesnio gyvenimo prognozę, mažesnę pakartotinų stacionarizavimų ar mirties riziką

Nustatant veiksnius darančius įtaką reabilitacijos efektyvumui, šiuo atveju Rufjė mėginio ir 6MĖT rezultatams, nustatyti statistiškai reikšmingi rezultatai, kad esant normaliam KMI labiausiai sumažėjo Rufjė indeksas lyginant su viršsvorį turinčiais ir nutukusiais pacientais bei nesergant dislipidemija labiau sumažėjo Rufjė indeksas ir labiau padidėjo nueinamas atstumas 6MĖT lyginant su sergančiais dislipidemija.

Tyrimo trūkumai. Atliktas tyrimas tik vienoje reabilitacijos įstaigoje, turint ribotą kiekį pacientų, todėl duomenys nebūtinai atspindi visos Lietuvos statistiką.

22

IŠVADOS

1. Dauguma pacientų buvo vyresnio amžiaus vyrai, gydomi po atliktos RDA dėl PA. Tarp visų pacientų vyravo II° AH, kardiopatija, viršsvoris ir ŠN NŠA II klasės.

2. Reabilitacijos metu širdies ir kraujagyslių sistemos funkcija, vertinant modifikuotą Rufjė mėginį ir 6MĖT, statistiškai reikšmingai pagerėjo (p<0,05).

3. Neigiamą poveikį reabilitacijos efektyvumui turi viršsvoris, nutukimas ir dislipidemija (p<0,05).

23

LITERATŪROS ŠALTINIAI

1. Joseph J, Rajappan K. Radiofrequency ablation of cardiac arrhythmias: past, present and future. QJM. 2011;105(4):303-314.

2. Ullah W, Ling L, Prabhu S, Lee G, Kistler P, Finlay M et al. Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with heart failure: impact of maintaining sinus rhythm on heart failure status and long-term rates of stroke and death. Europace. 2016;18(5):679-686.

3. Melby D. Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: A Review of the Current Status and Future Directions. The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management. 2017;8(11):2907-2917. 4. Kirchhof P, Calkins H. Catheter ablation in patients with persistent atrial fibrillation. European

Heart Journal. 2017;38(1):20–26.

5. Wissner E, Stevenson W, Kuck K. Catheter ablation of ventricular tachycardia in ischaemic and non-ischaemic cardiomyopathy: where are we today? A clinical review. European Heart Journal. 2012;33(12):1440-1450.

6. Tse G. Mechanisms of cardiac arrhythmias. Journal of Arrhythmia. 2016;32(2):75-81.

7. Antzelevitch C, Burashnikov A. Overview of Basic Mechanisms of Cardiac Arrhythmia. Cardiac Electrophysiology Clinics. 2011;3(1):23-45.

8. Higienos institutas [Internet]. Stat.hi.lt. 2018 [cited 15 May 2018]. Available from: https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=169

9. Bibas L, Levi M, Essebag V. Diagnosis and management of supraventricular tachycardias. Canadian Medical Association Journal. 2016;188(17-18):E466-E473.

10. Lau D, Nattel S, Kalman J, Sanders P. Modifiable Risk Factors and Atrial Fibrillation. Circulation. 2017;136(6).

11. Yiu K, Tse H. Hypertension and cardiac arrhythmias: a review of the epidemiology, pathophysiology and clinical implications. Journal of Human Hypertension. 2008;22(6):380-388.

12. Peretto G, Durante A, Limite L, Cianflone D. Postoperative Arrhythmias after Cardiac Surgery: Incidence, Risk Factors, and Therapeutic Management. Cardiology Research and Practice. 2014;2014:1-15.

24 13. Fan J, Zhou K, Li S, Du H, Che G. Incidence, risk factors and prognosis of postoperative atrial arrhythmias after lung transplantation: a systematic review and meta-analysis. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2016;23(5):790-799.

14. Kannel W, Wolf P, Benjamin E, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates 11Reprints are not available. The American Journal of Cardiology. 1998;82(7):2N-9N.

15. Huxley R, Filion K, Konety S, Alonso A. Meta-Analysis of Cohort and Case–Control Studies of Type 2 Diabetes Mellitus and Risk of Atrial Fibrillation. The American Journal of Cardiology. 2011;108(1):56-62.

16. Agarwal G, Singh S. Arrhythmias in type 2 diabetes mellitus. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2017;21(5):715.

17. Masarone D, Limongelli G, Rubino M, Valente F, Vastarella R, Ammendola E et al. Management of Arrhythmias in Heart Failure. Journal of Cardiovascular development and disease. 2017;4(3).

18. Goudis C, Korantzopoulos P, Ntalas I, Kallergis E, Ketikoglou D. Obesity and atrial fibrillation: A comprehensive review of the pathophysiological mechanisms and links. Journal of Cardiology. 2015;66(5):361-369.

19. Price K, Gordon B, Bird S, Benson A. A review of guidelines for cardiac rehabilitation exercise programmes: Is there an international consensus?. European Journal of Preventive Cardiology. 2016;23(16):1715-1733.

20. Risom S, Zwisler A, Johansen P, Sibilitz K, Lindschou J, Gluud C et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with atrial fibrillation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;. 21. Sumner J, Harrison A, Doherty P. The effectiveness of modern cardiac rehabilitation: A systematic review of recent observational studies in non-attenders versus attenders. PLOS ONE. 2017;12(5):e0177658.

22. Kummer B, Bhave P, Merkler A, Gialdini G, Okin P, Kamel H. Demographic Differences in Catheter Ablation After Hospital Presentation With Symptomatic Atrial Fibrillation. Journal of the American Heart Association. 2015;4(9):e002097.

23. Frankel D, Tung R, Santangeli P. Sex and Catheter Ablation for Ventricular Tachycardia. JAMA Cardiology. 2016;1(8):938-944.

25 24. Zoni-Berisso M, Lercari F, Carazza T, Domenicucci S. Epidemiology of atrial fibrillation:

European perspective. Clinical Epidemiology. 2014;:213.

25. Yildirir A. Hypertension and arrhythmia: blood pressure control and beyond. Europace. 2002;4(2):175-182.

26. Kahan T. Left ventricular hypertrophy in hypertension: its arrhythmogenic potential. Heart. 2005;91(2):250-256.

27. Daunytė A. Skirtingų aerobinių treniruočių poveikis pacientų po aortos koronarinių jungčių operacijos funkcinei būklei. 2016;.