1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS KARDIOLOGIJOS KLINIKA
Ignė Urbonavičiūtė
ŠIRDIES PAŽAIDOS ĮVERTINIMAS PACIENTAMS, SERGANTIEMS PLAUČIŲ
IR LIMFMAZGIŲ SARKOIDOZE
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: Prof. Eglė Ereminienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1 Sarkoidozės etiopatofiziologija ...12
10.2 Sarkoidozės epidemiologija ...12
10.3 Diagnostika ...12
10.3.1 EKG ir Holter stebėsena ...14
10.3.2 Echokardiografija ...15
10.3.3 Širdies magnetinio rezonanso tyrimas ...16
10.3.4 Pozitronų emisijos tomografija ...16
10.3.5 Endomiokardo biopsija ...16
10.4 Širdies pažaida, esant sarkoidozei ...17
10.5 Gydymas ...17
10.5.1 Medikamentinis ...17
10.5.2 Aritmijų gydymas...18
10.6 Prognozė ...18
11. TYRIMO METODIKA ... 19
11.1 Tyrimo objektas ir grupių sudarymas ...19
11.2 Tyrimo metodai...19
11.3 Duomenų analizės metodai ...21
12. REZULTATAI ... 22
12.1 Sarkoidoze sergančių pacientų ir kontrolinės grupės charakteristikos ...22
12.2 Kairiojo ir dešiniojo skilvelių geometrijos ir funkcijos bei deformacijos parametrų palyginimas ...23
12.3 Širdies ritmo ir laidumo sutrikimų analizė Holter stebėjimo metodo duomenimis...27
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 29
14. IŠVADOS ... 32
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 33
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Ignė Urbonavičiūtė Mokslinė vadovė: prof. E. Ereminienė
Darbo pavadinimas: Širdies pažaidos įvertinimas pacientams, sergantiems plaučių ir limfmazgių
sarkoidoze.
Tyrimo tikslas: Nustatyti širdies pažaidą pacientams, kuriems naujai radiologiškai nustatyta ar
morfologiškai patvirtinta plaučių ir limfmazgių sarkoidozė (PLS).
Tyrimo uždaviniai: 1. Nustatyti ir įvertinti ankstyvus širdies geometrijos ir funkcijos pokyčius 2D
echokardiografijos bei miokardo deformacijos pokyčius “taškelių žymėjimo” metodu PLS pacientams. 2. Nustatyti ir įvertinti širdies ritmo ir laidumo sutrikimus PLS pacientams paros Holter stebėjimo (HS) metodu.
Metodika: Tyrimo imtį sudarė dvi grupės: 36 PLS pacientų grupė (SG) bei 36 pacientų kontrolinė grupė
(KG). Visiems tiriamiesiems atlikta 2D echokardiografija ir „taškelių žymėjimo“ echokardiografija. Analizuoti echokardiografiniai kairiojo skilvelio (KS) bei dešiniojo skilvelio (DS) geometrijos ir funkcijos parametrai, KS išilginės įtampos (IĮ) pokyčiai. Ritmo, laidumo sutrikimai vertinti SG atlikus paros HS. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis statistinės analizės paketu SPSS 25.0. Grupėms lyginti naudotas Studento t testas, Mano Vitnio U kriterijus. Priklausomybei nustatyti naudotas Pirsono koreliacijos koeficientas.
Tyrimo rezultatai: Vertinant KS geometrijos parametrus, SG pacientams nustatyti didesni sienelių
diametrai bei didesnis KS miokardo masės indeksas nei KG pacientams (p=0,017). SG nustatyta blogesnė KS bendroji IĮ nei KG esant išlikusiai KS išstūmio frakcijai (IF), atitinkamai: -18,67 ± 3,33% ir -22,58 ± 1,74%, (p<0,001). SG apskaičiuoti mažesni KS miokardo bazinių segmentų sistoliniai greičiai audinių dopleriniu metodu (p=0,001). Vertinant KS diastolinę funkciją, SG nustatytas mažesnis E/A santykis (p<0,01), e’ tarpskilvelinėje pertvaroje (p=0,006), e’ šoninėje sienelėje (p=0,001) bei didesnis E/e’ santykis (p=0,002). DS dydis tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p=0,431). DS sistolinė funkcija abiejų grupių tiriamiesiems buvo normos ribose, tačiau SG nustatytas reikšmingai mažesnis frakcijinis ploto pokytis nei KG (atitinkamai 43,25 ± 2,93% ir 45,25 ± 2,37%, p=0,002). DS išilginės funkcijos parametrai tarp grupių reikšmingai nesiskyrė. SG gautas reikšmingai didesnis vidutinis plautinės arterijos spaudimas nei KG (p=0,002). Atlikus HS, 38,9% sarkoidoze sergančių pacientų nustatytos priešlaikinė prieširdžių ir 27,8% - skilvelių depoliarizacija, 1 pacientui implantuotas elektrokardiostimulatorius dėl III˚ AV blokados.
Išvados: Sarkoidoze sergantiesiems nustatyta sumažėjusi KS išilginė miokardo įtampa, nepaisant
4 Rekomendacijos: Sarkoidoze sergantiems pacientams šalia įprastinių echokardiografinių parametrų
5
2. SUMMARY
Author: Ignė Urbonavičiūtė Scientific supervisor: prof. E. Ereminienė
Title: Cardiac damage assessment in patients with pulmonary and lymph nodes sarcoidosis
Aim: To assess cardiac damage in patients with newly radiologically or morphologically verified
pulmonary and lymph nodes sarcoidosis (PLNS).
Objectives: 1. To assess early changes of cardiac function by 2D echocardiography and left
ventricular myocardial deformation indices by speckle tracking method in PLNS patients. 2. To assess cardiac rhythm and conduction abnormalities by Holter monitoring (HM) in PLNS patients.
Methods: Patients were divided into two goups: 36 were enrolled as PLNS patients’ group (SG) and
36 pacients as control group (CG). 2D echocardiography and speckle tracking echocardiography were performed for all patients. Echocardiographic left ventricle (LV) and right ventricle (RV) geometry and function parameters, indices of LV longitudinal strain (LS) were analysed. Rhythm and conduction abnormalities were assessed by HM. Statistical analysis was performed by IBM SPSS 25.0 software. Student t test, Mann-Whitney U criteria were used to compare groups. Pearson correlation coeficient was used to evaluate correlation.
Results: Increased LV myocardial mass index was detected in SG when compared with CG
(p=0.017). Impaired LV global LS with preserved ejection fraction (EF) was detected in SG to compare with CG,accordingly -18.67 ± 3.33% and -22.58 ± 1.74%, (p<0,001). Decreased systolic velocity of LV myocardial basal segments was found by tissue doppler method (p=0.001). Evaluating LV diastolic function, lower E/A rate (p<0.01), e’of interventricular septum (p=0.006), e’ of lateral wall (p=0.001) and higher E/e’ rate (p=0.002) were detected. RV end diastolic diameter did not differ between groups (p=0.431). RV systolic function was preserved in both groups, but fractional area change was lower in SG group (43.25 ± 2.93% and 45.25 ± 2.37%, p=0.002). RV longitudinal function parameters did not differ between groups. Mean pulmonary artery pressure was statistically higher in SG versus CG (p=0.002). HM revealed that 38.9% of the SG patients had supraventricular and 27.8% of them - ventricular extrasystoles, the pacemaker was implanted for 1 patient due to complete III˚ AV block.
Conclusions: Decreased LV global longitudinal strain with preserved LV ejection fraction and
decreased RV global systolic function were detected in asymptomatic sarcoidosis patients. Almost one third of this group patients had supraventricular and ventricular extrasystoles registered by HM, while conduction abnormalities were rare.
Recommendations: Speckle tracking echocardiography should be performed to evaluate LV global
6
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovei profesorei Eglei Ereminienei už visapusišką pagalbą, patarimus, išsamias konsultacijas, geranoriškumą bei kantrybę rengiant magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
7
6. SANTRUMPOS
ŠS – širdies sarkoidozė EKG – elektrokardiograma
MRT – magnetinio rezonanso tomografija PET – pozitronų emisijos tomografija ŠP – širdies pažaida
KS – kairysis skilvelis IF – išstūmio frakcija ST – skilvelinė tachikardija AV – atrioventrikulinė
VGK – vėlyvas gadolinio kaupimas DS – dešinysis skilvelis
FPP – frakcijinis ploto pokytis
TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė PAS – plaučių arterijos spaudimas
IĮ – išilginė įtampa
TSP – tarpskilvelinė pertvara SV – skilvelių virpėjimas
SG – pacientų, kuriems diagnozuota plaučių ir limfmazgių sarkoidozė, grupė KG – kontrolinė grupė
GDD – galinis diastolinis dydis
GDDI – galinio diastolinio dydžio indeksas US – užpakalinė sienelė
MM – miokardo masė
MMI – miokardo masės indeksas KP – kairysis prieširdis
GDT – galinis diastolis tūris GST – galinis sistolinis tūris
8 DT – ankstyvojo diastolinio prisipildymo tėkmės greičio mažėjimas
e’ – dviburio vožtuvo žiedo judesio greitis ankstyvoje diastolėje s’– judesio sistolėje greitis
E/A - didžiausio kairiojo skilvelio ankstyvojo diastolinio prisipildymo tėkmės greičio ir didžiausio kairiojo skilvelio vėlyvojo diastolinio prisipildymo tėkmės greičio santykis
E/e’ – didžiausio kairiojo skilvelio ankstyvojo diastolinio prisipildymo tėkmės greičio ir dviburio vožtuvo žiedo judesio greičio ankstyvoje diastolėje santykis
9
7. SĄVOKOS
Išilginė įtampa – tai miokardo deformacijos parametras, nustatomas „taškelių žymėjimo“
metodu, kurio principas yra taškelių judėjimo vertinimas keliose plokštumose per širdies ciklą.
Širdies sarkoidozė – reta liga, kuriai būdingas nekazeozinių granulomų formavimasis širdies
10
8. ĮVADAS
Sarkoidozė – tai daugelį sistemų pažeidžianti granulominė liga, kuriai būdingas granulomų formavimasis įvairiuose organuose, dažniausiai - plaučiuose ir limfinėje sistemoje [1,2]. Sarkoidozės paplitimas siekia nuo 4,7 iki 64 atvejų/100000 gyventojų [3]. Penkiems procentams pacientų stebima kliniškai pasireiškianti širdies sarkoidozė (ŠS) [4-6], kurios pagrindinės išraiškos yra laidumo sutrikimai, skilvelinės aritmijos, staigi mirtis ir širdies nepakankamumas [3,7]. Pagrindiniai širdies pažaidos diagnostikos metodai šiuo metu yra elektrokardiograma (EKG), 24 valandų Holter stebėsena, echokardiografija, širdies magnetinio rezonanso tomografija (MRT), pozitronų emisijos tomografija (PET) ir endomiokardo biopsija [3,5,8,9]. Atliktų studijų duomenimis apskaičiuota, kad Holter stebėsenos jautrumas nustatyti širdies pažaidą sergant sarkoidoze siekia 67%, o specifiškumas - 80% [10]. Dvimatės echokardiografijos tyrimu nustatomi morfologiniai ir funkciniai širdies pakitimai 24 -77% tiriamųjų [8].
11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas
Nustatyti širdies pažaidą pacientams, kuriems naujai radiologiškai nustatyta ar morfologiškai patvirtinta plaučių ir limfmazgių sarkoidozė.
Uždaviniai:
1. Nustatyti ir įvertinti ankstyvus širdies geometrijos ir funkcijos pokyčius 2D echokardiografijos bei miokardo deformacijos pokyčius “taškelių žymėjimo” metodu pacientams, kuriems naujai radiologiškai nustatyta ar morfologiškai patvirtinta plaučių ir limfmazgių sarkoidozė.
12
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Sarkoidozės etiopatofiziologija
Sarkoidozė – nežinomos kilmės uždegiminė liga, kuri pažeidžia daugelį organų, dažniausiai plaučius, limfmazgius, odą, akis ir centrinę nervų sistemą [12,13]. Sarkoidozei būdinga lėtinė progresuojanti eiga ir nekazeozinių granulomų formavimas pažeistuose organuose, retai pasitaiko ir ūmios eigos ligos atvejų [14]. Sarkoidozės patofiziologiniai mechanizmai nėra aiškūs, tačiau siejami su nežinomų antigenų pernelyg suaktyvinamu imuniniu atsaku, lemiančių granulomų formavimąsi įvairiuose organuose [2,15]. Kita aprašoma hipotezė, jog vyksta sudėtinė aplinkos veiksnių ir genetinio polinkio sąveika [16]. Sarkoidozei vystytis reikšmingą įtaką turi nutukimas, rūkymas, darbo aplinka [17- 19].
10.2 Sarkoidozės epidemiologija
Moterys sarkoidoze serga dažniau nei vyrai [20,21]. Ligai būdingi du pikai: pirmasis 25 – 29 metų ir antrasis 65 – 69 metų [22]. Atliktoje studijoje nustatyta, jog 2010 metais moterų sergamumo amžiaus pikas buvo 50 – 69 metai, o vyrų 40 –59 metai, kuris yra padidėjęs lyginant su 1950 metais [16]. Didžiausas sergamumas yra Šiaurės Europos šalyse (28,2/100000 gyventojų Suomijoje), o Japonijoje siekia 3,7/100000 gyventojų [23] bei didesnis afroamerikiečių populiacijoje lyginant su baltaodžių rase, atitinkamai 17,8/100000 ir 8,1/100000 gyventojų [21].
Sergantiems sistemine sarkoidoze, kliniškai pasireiškianti ŠP būdinga nuo 5% iki 10% pacientų [3,4,6,14], tačiau atliktų autopsijų duomenimis ŠP nustatoma ketvirtadaliui pacientų [12]. Kandolin ir bendraautoriai [8] nustatė 63% izoliuotos ŠS atvejų, tačiau izoliuotos ŠS dažnis kinta nuo 27% iki 54% dėl nepakankamai jautrių diagnostinių metodų ir skirtingo klinikinio pasireiškimo.
10.3 Diagnostika
13 krūtinės skausmas [26]. Atlikus krūtinės ląstos rentgenogramą nustatoma sarkoidozės stadija: I – abipusė plaučių šaknų limfadenopatija; II – abipusė plaučių šaknų limfadenopatija bei infliltraciniai plaučių pakitimai; III – infiltraciniai plaučių pakitimai be limfadenopatijos; IV – plaučių fibrozė [25]. Besimptomiams pacientams, kuriems nustatyta I stadijos sarkoidozė, biopsija nėra būtina, kadangi biopsijos rezultatai nelemia ligos gydymo taktikos – rekomenduojamas stebėjimas dėl galimos remisijos nuo 55% iki 90% atvejų [25]. Nustačius sisteminę sarkoidozę, nepriklausomai nuo simptomų pasireiškimo, turėtų būti tiriama ŠP: užrašoma EKG, atliekama Holter stebėsena, echokardiografija bei įvertinami klinikiniai požymiai [26]. Nėra visuotinio sutarimo, kas kiek laiko pacientai turėtų būti tiriami pakartotinai, jei ŠP nenustatyta, tačiau Kusano ir bendraautoriai [27] teigia, jog tyrimus tikslinga kartoti kas 6 – 12 mėnesių.
Klinikinėje praktikoje pateikiama keletas ŠS diagnostikos gairių. Pagrindinėmis ŠS diagnostikos gairėmis šiuo metu laikomi Japonų Sarkoidozės ir Kitų Granulominių ligų draugijos 2006 metais paskelbti kriterijai [27-29]. Vadovaujantis šiais kriterijais, ŠS diagnozė gali būti grindžiama neatlikus miokardo biopsijos, tačiau tokiu atveju turėtų būti patvirtinta širdinė simptomatika ar histologiniai pokyčiai kituose organuose bei atitikti mažiausiai du didieji arba vienas didysis ir bent du mažieji kriterijai ir bent vienas iš šešių pirminių diagnostinių kriterijų (1 lentelė) [27-29]:
1 lentelė. Sarkoidoze sergančiųjų ir kontrolinės grupės pacientų klinikinės charakteristikos Didieji kriterijai Mažieji kriterijai
1. Didelio laipsnio AV blokada
2. Tarpskilvelinės pertvaros
suplonėjimas ties bazine dalimi
3. Galio-67 kaupimas širdyje,
atliekant scintigrafiją
4. Sutrikusi KS kontrakcija (KS IF < 50%)
1. EKG: ST, polimorfinės ar dažnos skilvelinės
ekstrasistolės; Dešinės hiso kojytės blokada; nukrypusi ašis ar patologinis Q dantelis
2. Echokardiografija: lokalus KS sienelės judrumo
sutrikimas ar morfologiniai pokyčiai, tokie kaip skilvelio sustorėjusios sienelės aneurizma
3. Branduolinė scintigrafija: patologinė kraujo tėkmė, atliekant miokardo perfuzijos scintigrafiją (Talio-201 chloridas, technecio-99m metoksibutilizonitrilas ar technecio-99m tetrofosminas)
4. MRT: vėlyvas gadolinio kaupimas
5. Endomiokardo biopsija: intersticinė fibrozė ir
mononuklearų infiltracija
14 1. Abipusė limfadenopatija
2. Padidėjęs angiotenziną konvertuojantis fermentas serume 3. Neigiamas tuberkulino mėginys
4. Nenormalus 67Ga kaupimas bet kuriame organe, atliekant scintigrafiją
5. Bronchoalveoliniame lavaže padidėjęs limfocitų skaičius bei CD4/CD8 santykis 6. Kalcio padidėjimas serume arba šlapime
(Adaptuota pagal Kusano ir bendraautorius [27])
AV – atrioventrikulinė, EKG – elektrokardiograma, KS IF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, ST – skilvelinė tachikardija, MRT – magnetinio rezonanso tomografija.
2014 metais paskelbtos Širdies ritmo asociacijos ekspertų rekomendacijos, kurių esmė – histologijos svarba nustatant ŠS diagnozę [30]. Vadovaujantis šiuo sutarimu, ŠS diagnozei patvirtinti reikalinga bet kurio organo teigiama biopsija (rekomenduojama endomiokardo biopsija vaizdinio ar elektrofiziologinio tyrimo kontrolėje vietoje kito organo biopsijos, siekiant padidinti ŠS diagnostikos jautrumą) [27,30]. Širdies ritmo asociacijos paskelbti kriterijai [30]:
1. Ekstrakardinių organų sarkoidozės histologinis patvirtinimas 2. Bent vienas šių kriterijų:
a. Širdies blokada ar gydymui steroidais ir/ar imunosupresantais pasiduodanti kardiomiopatija
b. Nepaaiškinamas KS išstūmio frakcijos (IF) sumažėjimas c. Nepaaiškinama ilgalaikė skilvelinė tachikardija (ST)
d. II laipsnio Mobitz tipo atrioventrikulinė (AV) blokada arba III laipsnio AV blokada e. Fragmentiškas kaupimas PET scintigrafijoje, būdingas sarkoidozei
f. Vėlyvas gadolinio kaupimas (VGK) širdies magnetinio rezonanso tomografijos tyrime, būdingas sarkoidozei
g. Galio kaupimas, būdingas sarkoidozei
3. Nėra kitų priežasčių, galinčių sąlygoti širdinius požymius bei simptomus
10.3.1 EKG ir Holter stebėsena
15 studijų rezultatais, 24 valandų Holter stebėsenos jautrumas, nustatant širdies pažaidą, siekia nuo 50-67%, o specifiškumas – 80-97% [7].
10.3.2 Echokardiografija
Vadovaujantis Širdies Ritmo Asociacijos pateiktomis rekomendacijomis, dvimatės echokardiografijos tyrimas yra svarbus sarkoidozės sąlygotai širdies pažaidai diagnozuoti (IIA klasės rekomendacija) [30]. Atliekant echokardiografiją nėra patognominių požymių, būdingų tik ŠS, ankstyvose stadijose šis tyrimas nepakankamai jautrus (25%), todėl gali būti nerandama jokių pokyčių [13,30,31]. Tipinis ŠS echokardiografijos požymis yra dauginis regioninis sienelės judrumo sutrikimas, neatitinkantis vainikinės arterijos maitinamo ploto, tačiau neišeminę kilmę tiksliausiai patvirtina kompiuterinės tomografijos angiografija [14]. Atliekant 2D echokardiografiją, gali būti randama aneurizmų, suplonėjusi pamatinė pertvaros dalis, išsiplėtęs KS, sutrikusi dešiniojo skilvelio (DS) ar KS sistolinė ar diastolinė funkcijos [32]. Smedema ir bendraautoriai [33] nustatė, jog sarkoidozės sukelta DS pažaida buvo susijusi su plautine hipertenzija, nustatyta DS sistolinė disfunkcija, hipertrofija bei dilatacija. Pacientams, sergantiems sarkoidoze, būdingas DS frakcijinis ploto pokyčio (FPP) ir triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudės (TVŽJA) sumažėjimas bei sistolinio plaučių arterijos spaudimo (PAS) padidėjimas [34].
16 10.3.3 Širdies magnetinio rezonanso tyrimas
Širdies MRT tyrimas pasižymi dideliu jautrumu ir specifiškumu nustatant širdies pažaidą, sukeltą sarkoidozės [28]. Neinvaziniu būdu gali būti įvertinami uždegiminiai miokardo pokyčiai ir atsakas į gydymą kortikosteroidais [13,28]. Nustatant širdies pažaidą, esminis pokytis MRT duomenimis yra VGK, kuris būdingiausias subepikardiniame sluoksnyje ir vidurinėje sienelės dalyje ties pamatine pertvara bei apatinėje šoninėje sienelėje [13]. VGK didina jautrumą nustatant regioninį sienelės judrumo sutrikimą [14,28]. Be to, MRT galima įvertinti ne tik sutrikusią KS, bet ir DS funkciją (DS IF) dėl plaučių sarkoidozės sukelto spaudimo padidėjimo ar granulomų atsidėjimo DS [13].
VGK yra svarbus išgyvenamumo prognozinis rodiklis, siejamas su staigios mirties rizika, ST bei didesniu bendru mirtingumu, todėl esant skilvelinėms aritmijoms ir nustačius VGK tikslinga apsvarstyti implantuojamo kardioverterio - defibriliatoriaus implantaciją [28].
10.3.4 Pozitronų emisijos tomografija
Branduolinės radiologijos vaizdai (PET) efektyviai naudojami miokardo perfuzijai ir uždegimui įvertinti, kadangi yra jautrūs, tačiau mažiau specifiški [13,28,37]. Nustatyta, jog 80% pacientų, kuriems biopsijos būdu patvirtinta ŠS, buvo rasti pokyčiai PET [7]. Be to, naudojant PET gali būti vertinamas atsakas į gydymą steroidais [37]. Svarbu įvertinti, jog steroidai gali daryti įtaką gliukozės metabolizmui, todėl atsakas į gydymą gali būti klaidingai teigiamas [14]. Tačiau kol kas klinikinėje praktikoje šis tyrimas yra sunkiai prieinamas ir atliekamas tik išimtinais atvejais.
10.3.5 Endomiokardo biopsija
17 10.4 Širdies pažaida, esant sarkoidozei
ŠP būdingos trys histologinės stadijos: edema, granulominis uždegimas ir fibrozė, sukelianti miokardo disfunkciją bei širdies laidžiosios sistemos pažaidą [12]. Nekazeozinės granulomos gali formuotis bet kurioje širdies dalyje, tačiau dažniausiai pažeidžiamas KS, būdingas TSP suplonėjimas ties bazine dalimi [12, 27]. Dažniausia ŠS klinikinė išraiška yra AV blokada, varijuojanti nuo I laipsnio iki visiškos AV blokados, skilvelinės aritmijos bei širdies nepakankamumas [38]. Cain ir bendraautoriai [39] aprašė, jog prieširdinės artimijos yra dažnesnės nei skilvelinės. Dažniausiai nustatomas prieširdžių virpėjimas (18%), rečiau – prieširdinė tachikardija (7%), prieširdžių plazdėjimas (5%) ir kitos supraventrikulinės tachikardijos (2%) [38]. Pacientai turi padidėjusią staigios širdinės mirties riziką, o širdies sustojimas (įskaitant ST ir skilvelių virpėjimą (SV)) yra susijęs su didžiausiu mirtingumu, sergant sarkoidoze [12,40].
Ketvirtadalis pacientų miršta dėl širdies nepakankamumo [12]. Pagrindinės kardiomiopatijos išraiškos yra KS sistolinis nepakankamumas, širdies nepakankamumas su išsaugota IF, DS antrinis nepakankamumas dėl plaučių pažaidos [13]. Sumažėjusi KS IF yra svarbus rodiklis mirtingumo rizikai vertinti [12]. Nepaisant to, net esant išlikusiai normaliai KS IF, MRT ir echokardiografijos tyrimuose gali būti nustatomi pokyčiai, atitinkamai VGK bei KS miokardo deformacijos rodiklių sumažėjimas. Šie pokyčiai susiję su padidėjusia mirties rizika [31].
10.5 Gydymas
10.5.1 Medikamentinis
18 Sisteminės sarkoidozės gydymui gali būti skiriami ir kiti imunosupresantai: metotreksatas, azatioprinas, leflunomidas, mikofenolato mofetilis, naviko nekrozės α antikūnai, tačiau aprašoma veiksminga kombinacija ŠS gydyti yra prednizolonas su metotreksatu [27].
10.5.2 Aritmijų gydymas
Vadovaujantis Širdies ritmo asociacija, kardiostimuliatoriaus implantacija yra tikslinga net esant grįžtamai AV blokadai [27]. Implantuojamas kardioverteris - defibriliatorius turėtų būti implantuojamas antrinei staigios mirties prevencijai, kai nustatomi pavojingi skilveliniai ritmo sutrikimai – ST/SV [27,28]. Sohn ir bendraautoriai [14] teigia, jog tikslinga vadovautis bendromis implantuojamo kardioverterio - defibriliatoriaus implantacijos indikacijomis: KS IF ≤ 35% ar buvęs širdies sustojimas, Kusano ir bendraautoriai [27] indikacija įvardija ir antros ar trečios funkcinės klasės širdies nepakankamumą (Niujorko Širdies Asociacija).
Abliacija atliekama pacientams, jau turintiems implantuojamą kardioverterį - defibriliatorių ar esant aritmijai, atspariai medikamentiniam gydymui antiaritminiais vaistais ar imunosupresantais [28]. Abliacija nėra itin efektyvus metodas, kadangi papildomas laidumo pluoštas gali atsirasti intramuralinėje laisvojoje sienelėje arba giliai petvaroje ir radiodažnuminė srovė gali jo nesiekti arba paveikti artimąją Hiso kojyčių dalį ir sukelti naują AV blokadą [27].
10.6 Prognozė
19
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo objektas ir grupių sudarymas
Atliktas prospektyvinis tyrimas. Imtį sudarė dvi grupės: širdinių simptomų neturinčių 36 pacientų, kuriems 2018-2020 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose Pulmonologijos klinikoje naujai radiologiškai nustatyta ar morfologiškai patvirtinta plaučių ir limfmazgių sarkoidozė, grupė (SG) ir kontrolinė grupė (KG). KG sudarė 36 pacientai, atitinkantys tiriamųjų amžių ir lytį. Įvertinti klinikiniai ligos istorijos duomenys (sarkoidozės stadija ir patvirtinimo metodas, skirtas gydymas, gretutinės ligos - arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, rūkymas). Kauno regioninio Biomedicininių tyrimų Etikos komiteto leidimas Nr. BE-2-72 išduotas 2018 11 21. Atmetimo kriterijai: nepakankama echoskopijos vaizdų kokybė.
11.2 Tyrimo metodai
2D echokardiografinį tyrimą atliko ir gautus duomenis įvertino gydytojas kardiologas. Tyrimai atlikti naudojant Vivid Seven, General Electric-Vingmed Ultrasound AS, Horten, Norway echokardiografus su 3,5MHz davikliu, vadovaujantis Amerikos echokardiografijos asociacijos ir Europos širdies vaizdinių tyrimų asociacijos 2015 m. atnaujintomis rekomendacijomis [42]. Analizuojant vaizdus buvo atlikti matavimai:
1. Standartinių echokardiografinių parametrų matavimas; 2. Diastolinės funkcijos vertinimas;
3. Spaudimo plaučių arterijoje vertinimas; 4. KS miokardo išilginės įtampos matavimas.
Prekrūtinkaulinės ilgosios KS ašies echokardiografiniuose vaizduose matuoti rodikliai:
- KS galinis diastolinis dydis (KS GDD), mm, ir indeksas (KS GDDi), mm/m² (apskaičiuotas pagal formulę - KSGDD / kūno paviršiaus plotas);
- TSP ir užpakalinės sienelės (US) storis diastolėje, mm;
- KS miokardo masė (MM) apskaičiuota pagal formulę MM = 1,04 [(TSP + US + KSGDD)³ - KS GDD³] × 0,8 + 0,6 ir KS miokardo masės indeksas (MMI), g/m²;
20 Viršūniniuose KS keturių, penkių ir dviejų ertmių vaizduose matuoti rodikliai:
- KS galinis diastolinis ir sistolinis tūriai ir jų indeksai ml/m2;
- Kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (IF), % (taikant Simpsono diskų sumos metodą, įvertinus pagal formulę apskaičiuojant KS IF = (KSGDT - KSGST) / KSGDT × 100%;
- KP tūris, ml (išmatuotas sistolės pabaigoje iš keturių ir dviejų ertmių vaizdų);
- Dešiniojo skilvelio matmuo matuotas diastolės pabaigoje (netoli triburio vožtuvo žiedo), mm; - Triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudės kreivė registruota vienmatės echokardiografijos (M
režimu) metodu, kontrolinį tūrį dedant ties DS laisvosios sienelės baziniu segmentu. Matuotas TVŽJA aukštis;
- Frakcijinis ploto pokytis - DS ploto diastolėje ir sistolėje pokytis, išreikštas %. KS diastolinės funkcijos vertinimas
Diastolinės funkcijos vertinimas buvo atliktas vadovaujantis 2016 m. Amerikos echokardiografijos asociacijos parengtomis diastolinės funkcijos vertinimo rekomendacijomis, matuojant kraujotaką per dviburį vožtuvą. Taikant pulsinio doplerio metodą, buvo įvertinti diastolinės funkcijos parametrai:
- Didžiausias ankstyvojo KS diastolinio prisipildymo tėkmės (E) greitis, cm/s; - Didžiausias vėlyvojo KS diastolinio prisipildymo tėkmės (A) greitis, cm/s;
- Deceleracijos (DT - ankstyvojo diastolinio prisipildymo tėkmės greičio mažėjimo) trukmė, ms. Taikant audinių pulsinio doplerio metodą įvertinti šoninės ir pertvarinės KS sienelės dviburio vožtuvo žiedo judesio matavimas - ankstyvojo KS diastolinio prisipildymo (e’) greitis, cm/s, bei greitis sistolėje (s’). Išmatavus anksčiau minėtus parametrus ir įvertinus šių parametrų santykį, vertintas KS prisipildymo spaudimas:
- E/A santykis; - E/e’ santykis.
Vidutinis PAS vertintas pagal PA kraujotakos akceleracijos laiką. KS išilginė įtampa vertinta naudojant „taškelių žymėjimo“ metodą iš trijų tipinių viršūninių vaizdų: dviejų, trijų, keturių ertmių ir bendroji - skaičiuotas vidurkis.
21 11.3 Duomenų analizės metodai
22
12. REZULTATAI
12.1 Sarkoidoze sergančių pacientų ir kontrolinės grupės charakteristikos
Tirti 36 pacientai, kuriems histologiškai ar radiologiniais tyrimais patvirtinta plaučių ir limfmazgių sarkoidozė (1 pav.). Histologiškai sarkoidozė patvirtinta 15 pacientų (41,7%), atlikus kompiuterinės tomografijos tyrimą – 19 pacientų (52,8%), rentgenologiniu tyrimu – 2 pacientams (5,6%).
1 pav. Tyrimai, kuriais patvirtinta sarkoidozė
Dažniausiai nustatyta II stadijos sarkoidozė – 22 pacientams (61,1%), rečiausiai – IV stadijos sarkoidozė – 2 pacientams (5,6%) (2 pav.).
2 pav. Diagnozuotos sarkoidozės stadijos
15 41,7 % 19 52,8% 2 5,6%
Tyrimai, kuriais patvirtinta sarkoidozė
Biopsija Kompiuterinė tomograma Rentgenograma
23 Klinikiniai SG ir KG pacientų duomenys pateikti 2 lentelėje. Vidutinis amžius ir lytis tarp SG ir KG pacientų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). SG vyrų ir moterų skaičius buvo panašus, atitinkamai 47,2% ir 52,8%. Rūkančiųjų skaičius grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,781). Arterinė hipertenzija bei antihipertenzinių vaistų vartojimas tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė, atitinkamai p=0,70 ir p=0,74. Sarkoidozės gydymas taikytas 3 pacientams (8,4%): gliukokortikoidai skirti 2 pacientams (5,6%), imunosupresantai – 1 pacientui (2,8%). Sergančių cukriniu diabetu nenustatyta nei vienoje grupėje. Kūno paviršiaus plotas buvo statistiškai reikšmingai didesnis SG nei KG, atitinkamai 1,99±0,27 m2 ir 1,81±0,04 m2 (p=0,003).
2 lentelė. Sarkoidoze sergančiųjų ir kontrolinės grupės pacientų klinikinės charakteristikos
Rodiklis Sarkoidozių grupė Kontrolinė grupė P reikšmė
Amžius, Mediana [25%-75%] (metai) 41,0 [22-78] 38,5 [22-75] 0,4 Moterys, n (%) 17 (47,2) 17 (47,2) 1,0 Vyrai, n (%) 19 (52,8) 19 (52,8) 1,0 Rūkymas, n (%) 9 (25) 8 (22,2) 0,781 Arterinė hipertenzija, n (%) 14 (38,9) 7 (19,4) 0,7 Antihipertenziniai vaistai, n (%) 10 (27,8) 4 (11,1) 0,74 Gliukokortikoidai, n (%) 2 (5,6) 0 (0) 0,154 Imunosupresantai, n (%) 1 (2,8) 0 (0) 0,317 Cukrinis diabetas, n (%) 0 (0) 0 (0)
Kūno paviršiaus plotas± SD (m2)
1,99±0,27 1,81±0,04 0,003
12.2 Kairiojo ir dešiniojo skilvelių geometrijos ir funkcijos bei deformacijos parametrų palyginimas
24 ml/m2, p=0,045). Įvertinus sistolinę KS funkciją gauta, jog SG pacientams KS IF buvo išlikusi normali, tačiau reikšmingai mažesnė lyginant su KG (atitinkamai 55,80 ± 2,77% ir 57,67 ± 2,45%, p=0,003), diagnozuoti patikimai mažesni audinių dopleriniai greičiai KS šoninės sienelės ir tarpskilvelinės pertvaros baziniuose segmentuose. Vertinant KS diastolinę funkciją, nustatytas statistiškai mažesnis E/A santykis bei statistiškai didesnis E/e’ santykis SG ligoniams, lyginant su KG duomenimis (atitinkamai p=0,014 ir p=0,002). KP tūris tarp grupių nesiskyrė (atitinkamai 55,06 ± 17,37 ml ir 54,65 ± 10,23 ml, p=0,902).
3 lentelė. Sarkoidoze sergančių ir kontrolinės grupės pacientų KS geometrijos ir funkcijos duomenų
palyginimas
Rodiklis Sarkoidozių grupė Kontrolinė grupė P reikšmė
KSGDDi ± SD (mm/m2) 24,21 ± 2,44 25,64 ± 2,56 0,017 TSP ± SD (mm) 9,62 ± 1,60 8,94 ± 0,75 0,026 KSUS ± SD (mm) 9,43 ± 1,33 8,84 ± 0,88 0,032 MMI ± SD (g/m2) 87,29 ± 22,19 76,92 ± 12,2 0,017 SSS 0,40 ± 0,065 0,38 ± 0,027 0,175 KSGSTi ± SD (ml/m2) 24,69 ± 5,12 22,46 ± 4,07 0,045 KSGDTi ± SD (ml/m2) 55,94 ± 10,3 51,95 ± 9,32 0,090 KS IF ± SD (%) 55,80 ± 2,77 57,67 ± 2,45 0,003 KP tūris ± SD (ml) 55,06 ± 17,37 54,65 ± 10,23 0,902 E/A ± SD 1,15 ± 0,40 1,34 ± 0,21 0,014 E/e‘± SD 6,58 ± 2,42 5,12 ± 1,05 0,002 e’ pertvaros ± SD (cm/s) 10,04 ± 3,35 11,93 ± 2,16 0,006
e’ šoninės sienos ± SD (cm/s) 12,96 ± 3,90 17,18 ± 3,98 0,001 DT ± SD (ms) 213,78 ± 53,78 223,53 ± 35,58 0,367 s’ pertvaros ± SD (cm/s) 9,01 ± 1,16 9,75 ± 1,73 0,037 s’ šoninės sienos ± SD (cm/s) 9,79 ± 2,32 13,0 ± 3,22 0,001
25
judesio greičio ankstyvoje diastolėje santykis; e’ – dviburio vožtuvo žiedo judesio greitis ankstyvoje diastolėje; DT – deceleracijos trukmė; s’– tarpskilvelinės pertvaros ir šoninės sienelės bazinių segmentų judesio sistolėje greičiai.
Sarkoidozės grupės pacientų KS tiek bendroji, tiek regioninė išilginė įtampa buvo statistiškai reikšmingai blogesnė nei KG (p<0,001), (3 pav.), atitinkamai: bendroji KS IĮ -18,67 ± 3,33% ir -22,58 ± 1,74%, keturių ertmių – -18,48 ± 3,48% ir -22,19 ± 2,04%, trijų ertmių – -18,22 ± 3,81% ir -22,68 ± 1,82%, dviejų ertmių – -18,73 ± 3,77% ir -22,61 ± 1,96%.
3 pav. Sarkoidoze sergančių ir kontrolinės grupės pacientų kairiojo skilvelio išilginės įtampos
rodiklių palyginimas
KS – kairysis skilvelis; IĮ – išilginė įtampa, *– p<0,001
DS geometrijos ir funkcijos duomenys pateikti 4 lentelėje. Vertinant DS geometriją nustatyta, jog DS dydis tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,431). Įvertinus DS funkcijos parametrus nustatyta išsaugota DS funkcija, nors DS FPP buvo statistiškai reikšmingai sumažėjęs SG pacientams lyginant su KG (atitinkamai 43,25 ± 2,93% ir 45,25 ± 2,37%, p=0,002), o DS išilginės funkcijos rodikliai (TVŽJA ir S’) tarp grupių nesiskyrė (atitinkamai, p=0,444 ir p=0,493). Nustatytas statistiškai reikšmingas vidutinio PAS padidėjimas SG lyginant su KG, atitinkamai: 18,76 ± 8,41 mmHg ir 13,29 ± 5,31 mmHg, p=0,002, tačiau išliko normos ribose. III ir IV laipsnio TVN nenustatytas nei vienoje grupėje. -18,67 -18,48 -18,22 -18,73 -22,58 -22,19 -22,68 -22,61 -3 0 -2 0 -1 0 0
Bendroji KS IĮ 4 ertmių IĮ 3 ertmių IĮ 2 ertmių IĮ
Sarkoidozių grupė Kontrolinė grupė
*
* - p<0,001 (%)
26 4 lentelė. Sarkoidoze sergančių ir kontrolinės grupės pacientų DS geometrijos ir funkcijos duomenų
palyginimas
Rodiklis Sarkoidozių grupė Kontrolinė grupė P reikšmė
DS dydis ± SD (mm) 35,06 ± 3,27 34,56 ± 1,9 0,431
PAS vid ± SD (mmHg) 18,76 ± 8,41 13,29 ± 5,31 0,002
TVŽJA ± SD (mm) 23,58 ± 2,09 23,92 ± 1,54 0,444
S’ DS ± SD (cm/s) 14,03 ± 2,71 14,39 ± 1,59 0,493
FPP ± SD (%) 43,25 ± 2,93 45,25 ± 2,37 0,002
SD – standartinis nuokrypis; DS – dešinysis skilvelis; PAS vid – vidutinis plautinės arterijos spaudimas; TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė; S‘– triburio vožtuvo žiedo sistolinis greitis; FPP – frakcijinis DS ploto pokytis
.
Stebėta tendencija, jog sergantiems sarkoidoze pacientams mažesni KS deformacijos parametrai buvo susiję su pagrindinės ligos stadija, tačiau statistiškai reikšmingo patikimumo nenustatyta (r=0,239, p=0,166), (4 pav.).
4 pav. Kairiojo skilvelio bendroji išilginė įtampa ir sarkoidozės stadija
27 5 pav. Sarkoidoze sergančių pacientų bendroji KS išilginė įtampa ir KS išstūmio frakcija
y – išilginės įtampos vidurkis;
12.3 Širdies ritmo ir laidumo sutrikimų analizė Holter stebėjimo metodo duomenimis
SG ritmo ir laidumo duomenys pateikti 5 lentelėje. SG pacientams nustatytas vidutinis ŠSD 76,17 ± 13,18 k./min.; 4 pacientams (11,1%) nustatytas didesnis nei 90 k./min vidutinis ŠSD ir 4 pacientams (11,1%) mažesnis nei 60 k./min. Statistiškai reikšminga priklausomybė tarp ligos stadijos ir ŠSD nenustatyta (r=0,05, p=0,774). Priešlaikinė prieširdžių depoliarizacija stebėta dažniau nei priešlaikinė skilvelių depoliarizacija, atitinkamai 14 pacientų (38,89%) ir 10 pacientų (27,78%). Supraventrikulinės tachikardijos epizodai registruoti 2 pacientams (5,6%). 4 pacientams (11,2%) buvo nustatyti laidumo sutrikimai, vienam pacientui (2,8%) dėl trečio laipsnio AV blokados buvo implantuotas elektrokardiostimuliatorius.
5 lentelė. Sarkoidoze sergančių pacientų grupės ritmo ir laidumo sutrikimų charakteristikos
Rodiklis Sarkoidozių grupė, n (%)
ŠSD ± SD k./min. 76,17 ± 13,18
Priešlaikinė skilvelių depoliarizacija 10 (27,78)
Priešlaikinė prieširdžių depoliarizacija 14 (38,89)
Supraventrikulinė tachikardija 2 (5,6)
Hiso kojyčių blokada 2 (5,6)
42,86%
28
AV blokada 2 (5,6)
Kardiostimuliatoriaus implantacija 1 (2,8)
29
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiuo metu klinikinėje praktikoje vertinant sarkoidoze sergančių pacientų širdies pažaidą, jautriausias atliekamas tyrimas yra širdies MRT, tačiau dėl kaštų jo naudojimas yra ribotas. Ieškoma alternatyvų MRT tyrimui, kuriomis būtų galima anksti diagnozuoti miokardo disfunkciją. Įprastinė transtorakalinė 2D echokardiografija yra pigus ir prieinamas, tačiau nepakankamai jautrus būdas nustatyti ŠP, todėl mokslinėje literatūroje vis dažniau analizuojama skilvelių miokardo deformacijos rodiklių nustatymo „taškelių žymėjimo“ metodu reikšmė ir aktualumas ankstyvos širdies pažaidos diagnostikai, sergant sarkoidoze [31,35,36].
Mūsų prospektyvinio tyrimo imtį sudarė dvi grupės: 36 pacientai, sergantys plaučių ir limfmazgių sarkoidoze, bei 36 tiriamųjų kontrolinė grupė. Nustatytas SG pacientų amžius nesiskyrė nuo pateikiamo literatūroje, atitinkamai: 41,0 ir 44,2 metai [16]; literatūroje nurodoma, jog sarkoidoze dažniau serga moterys nei vyrai, mūsų tyrime sarkoidoze sergančių moterų ir vyrų skaičius buvo panašus, atitinkamai 17 (47,2%) ir 19 (52,8%), tam įtakos galėjo turėti maža tyrimo imtis [24]. Didžiausią imties dalį sudarė pacientai, kuriems diagnozuota II stadijos sarkoidozė (22 pacientai (61,1%)), dažniausiai taikyta aktyvi stebėsena. Specifinis gydymas skirtas tik nedidelei daliai SG pacientų (8,4%).
Išanalizavus bei palyginus echokardiografinio tyrimo duomenis, SG pacientams nustatyti statsistiškai reikšmingai blogesni KS geometrijos parametrai: didesni TSP, KSUS parametrai bei KS MMI. Stefano ir bendraautorių [43] kohortinėje studijoje taip pat nustatytas reikšmingai didesnis MMI lyginant su kontroline grupe (92,7 ± 22,9 g/m2 ir 76,7 ± 13,6 g/m2, p<0,0001). Mūsų gauti duomenys atitinka pateikiamus literatūroje, jog KS geometrijos pokyčiams būdingas sienelių sustorėjimas, tačiau dažnai nustatomas ir sienelių suplonėjimas, labiau būdingas pažengusioms ligoms stadijos [7,11,43]. Nors mūsų tyrime KS aneurizmos nustatytos nebuvo, tačiau literatūroje aprašomas skilvelinių aneurizmų susiformavimas, labiausiai susijęs su KS priekinės sienelės ir pertvaros pažaida bei pažeistos srities didėjimu, o tik viršūnė yra pažeidžiama labai retai [7,11,43].
30 Išanalizavus KS miokardo deformacijos rodiklius nustatėme, jog SG bendroji KS IĮ buvo statistiškai reikšmingai blogesnė nei KG, atitinkamai -18,67 ± 3,33% ir -22,58 ± 1,74%. Panašius rezultatus gavo Joyce ir bendraautoriai [36], kurie nustatė, jog esant išlikusiai KS IF, nustatoma reikšmingai sumažėjusi KS IĮ, atitinkamai 57% ligonių daugiau kaip -17,3%. Mūsų tyrime išgyvenamumas ir ligos prognozė nevertinta, tačiau vadovaujantis literatūros duomenimis, nustatyta blogesnė KS IĮ (> -17,3%) buvo susijusi su kardiovaskulinių įvykių rizika [36]. Išmatavus KS IĮ ≥ -17%, nustatytas blogesnis pacientų išgyvenamumas [31]. Mūsų tyrimo duomenimis sarkoidoze sergančių pacientų grupėje buvo beveik trečdalis pacientų (28,57%), kuriems nustatyta KS IĮ ≥ -17%, esant išlikusiai KS IF, todėl galime daryti prielaidą, jog šiems pacientams yra ankstyva širdies pažaida bei didesnė kardiovaskulinių įvykių rizika. Be to, mūsų tyrime stebėta tendencija, jog blogėjanti KS IĮ priklausė nuo sarkoidozės stadijos, tačiau statistiškai reikšminga priklausomybė nenustatyta (r=0,239, p=0,166), galima priežastis, jog sarkoidoze sergančių pacientų grupėje dažniausiai nustatyta antra ligos stadija (61,1%).
Vertinant KS diastolinę funkciją, Murtagh ir bendraautoriai [31] nustatė reikšmingą E/A santykio skirtumą tarp grupių (p<0,01). Mūsų tyrime SG taip pat nustatytas mažesnis E/A santykis lyginant su KG (p=0,014), be to, reikšmingi skirtumai nustatyti ir įvertinus kitus diastolinės funkcijos parametrus: E/e‘ santykį, e’ petrvaros bei e’ šoninės sienos, atitinkamai: p=0,002, p=0,006 bei p=0,001.
Išanalizavus mūsų tyrimo duomenis statistiškai reikšmingų skirtumų vertinant DS dydį tarp grupių nenustatyta, tačiau pastebėta, jog SG DS diametras buvo didesnis nei KG. Vertinant DS sistolinę funkciją, SG nustatytas reikšmingai mažesnis FPP lyginant su KG (p=0,002), tačiau išilginės DS funkcijos parametrai (TVŽJA, S’) statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė (p=0,444 ir p=0,493), nors vadovaujantis literatūros duomenimis, aprašomas statistiškai reikšmingas ir FPP, ir TVŽJA sumažėjimas sarkoidoze sergantiems pacientams (p<0,001) [34,36]. Įvertinus, kad DS TVŽJA ir S’ reikšmingų skirtumų negauta, galime daryti prielaidą, jog DS funkcija blogėja radialinės ašies sąskaita. Be to, SG nustatytas reikšmingai didesnis vidutinis PAS lyginant su KG (p=0,002).
31 aritmija – prieširdžių virpėjimas ir supraventrikulinės tachikardijos mūsų tyrime nustatytos dviems pacientams (5,6%) [40].
32
14. IŠVADOS
1. Pacientams, sergantiems plaučių ir limfmazgių sarkoidoze, nustatyta sumažėjusi KS išilginė miokardo įtampa, esant išlikusiai KS išstūmio frakcijai (p<0,001), bei ženkliau sutrikusi diastolinė KS funkcija.
2. Sarkoidoze sergantiesiems pacientams diagnozuota sumažėjusi dešiniojo skilvelio bendroji sistolinė funkcija, esant išlikusiai išilginei dešiniojo skilvelio funkcijai.
33
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Plaučių ar limfmazgių sarkoidoze sergantiems pacientams rekomenduojama atlikti echokardiografinį tyrimą kartu taikant „taškelių žymėjimo” metodą, vertinti miokardo išilginės įtampos pokyčius, tikslu nustatyti ankstyvą miokardo pažaidą, miokardo mechanikos rodiklių sumažėjimą. Gauti duomenys būtų svarbūs stebėsenos ir gydymo parinkimui, sumažintų galimų komplikacijų skaičių ir pagerintų ligonių prognozę.
34
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Ganeshan D, Menias CO, Lubner MG, Pickhardt PJ, Sandrasegaran K, Bhalla S. Sarcoidosis from Head to Toe: What the Radiologist Needs to Know. Radiographics 2018 Jul-Aug;38(4):1180-1200.
2. Valeyre D, Prasse A, Nunes H, Uzunhan Y, Brillet PY, Quernheim JM. Sarcoidosis. The Lancet 2010-Oct;
3. Birnie D, Ha AC, Gula LJ, Chakrabarti S, Beanlands RS, Nery P. Cardiac Sarcoidosis. Clin Chest Med 2015 Dec;36(4):657-668.
4. Rao DA, Dellaripa PF. Extrapulmonary manifestations of sarcoidosis. Rheum Dis Clin North Am 2013 May;39(2):277-297.
5. Birnie DH, Kandolin R, Nery PB, Kupari M. Cardiac manifestations of sarcoidosis: diagnosis and management. Eur Heart J 2017 Sep 14;38(35):2663-2670.
6. Morimoto T, Azuma A, Abe S, Usuki J, Kudoh S, Sugisaki K, et al. Epidemiology of sarcoidosis in Japan. Eur Respir J 2008 Feb;31(2):372-379.
7. Ipek E, Demirelli S, Ermis E, Inci S. Sarcoidosis and the heart: A review of the literature. Intractable Rare Dis Res 2015 Nov;4(4):170-180.
8. Kandolin R, Lehtonen J, Graner M, Schildt J, Salmenkivi K, Kivisto SM, et al. Diagnosing isolated cardiac sarcoidosis. J Intern Med 2011 Nov;270(5):461-468.
9. Suzuki T, Kanda T, Kubota S, Imai S, Murata K. Holter monitoring as a noninvasive indicator of cardiac involvement in sarcoidosis. Chest 1994 Oct;106(4):1021-1024.
10. Degirmenci H, Demirelli S, Arisoy A, Ermis E, Araz O, Bakirci EM, et al. Myocardial deformation and total atrial conduction time in the prediction of cardiac involvement in patients with pulmonary sarcoidosis. Clin Respir J 2017 Jan;11(1):68-77.
11. Sekhri V, Sanal S, Delorenzo LJ, Aronow WS, Maguire GP. Cardiac sarcoidosis: a comprehensive review. Arch Med Sci 2011 Aug;7(4):546-554.
12. Chamorro-Pareja N, Marin-Acevedo JA, Chirila RM. Cardiac Sarcoidosis: Case Presentation and Review of the Literature. Rom J Intern Med 2018 Oct 1.
13. Hulten E, Aslam S, Osborne M, Abbasi S, Bittencourt MS, Blankstein R. Cardiac sarcoidosis-state of the art review. Cardiovasc Diagn Ther 2016 Feb;6(1):50-63.
14. Sohn DW, Park JB, Lee SP, Kim HK, Kim YJ. Viewpoints in the diagnosis and treatment of cardiac sarcoidosis: Proposed modification of current guidelines. Clin Cardiol 2018 Oct;41(10):1386-1394. 15. Chen ES, Moller DR. Etiologies of Sarcoidosis. Clin Rev Allergy Immunol 2015 Aug;49(1):6-18 16. Ungprasert P, Carmona EM, Utz JP, Ryu JH, Crowson CS, Matteson EL. Epidemiology of Sarcoidosis
35 17. Arkema EV, Cozier YC. Epidemiology of sarcoidosis: current findings and future directions. Ther Adv
Chronic Dis 2018 Aug 24;9(11):227-240.
18. Dumas O, Boggs KM, Cozier YC, Stampfer MJ, Camargo CA,Jr. Prospective study of body mass index and risk of sarcoidosis in US women. Eur Respir J 2017 Oct 19;50(4):10.1183/13993003.01397-2017. Print 2017 Oct.
19. Vihlborg P, Bryngelsson IL, Andersson L, Graff P. Risk of sarcoidosis and seropositive rheumatoid arthritis from occupational silica exposure in Swedish iron foundries: a retrospective cohort study. BMJ Open 2017 Jul 20;7(7):e016839-2017-016839.
20. Yoon HY, Kim HM, Kim YJ, Song JW. Prevalence and incidence of sarcoidosis in Korea: a nationwide population-based study. Respir Res 2018 Aug 28;19(1):158-018-0871-3.
21. Baughman RP, Field S, Costabel U, Crystal RG, Culver DA, Drent M, et al. Sarcoidosis in America. Analysis Based on Health Care Use. Ann Am Thorac Soc 2016 Aug;13(8):1244-1252.
22. Byg KE, Milman N, Hansen S. Sarcoidosis in Denmark 1980-1994. A registry-based incidence study comprising 5536 patients. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2003 Mar;20(1):46-52.
23. Pietinalho A, Hiraga Y, Hosoda Y, Lofroos AB, Yamaguchi M, Selroos O. The frequency of sarcoidosis in Finland and Hokkaido, Japan. A comparative epidemiological study. Sarcoidosis 1995 Mar;12(1):61-67.
24. Nunes H, Bouvry D, Soler P, Valeyre D. Sarcoidosis. Orphanet J Rare Dis 2007 Nov 19;2:46-1172-2-46
25. Soto-Gomez N, Peters JI, Nambiar AM. Diagnosis and Management of Sarcoidosis. Am Fam Physician 2016 May 15;93(10):840-848.
26. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee, February 1999. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(2):736–755
27. Kusano KF, Satomi K. Diagnosis and treatment of cardiac sarcoidosis. Heart 2016 Feb;102(3):184-190. 28. Timmers M, Claeys MJ, Vanhauwaert B, Rivero-Ayerza M, De Hondt G. Cardiac sarcoidosis: a
diagnostic and therapeutic challenge. Acta Cardiol 2018 Feb;73(1):1-6.
29. Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of myocarditis (JCS 2009): digest version. Circ J 2011;75(3):734-743.
36 31. Murtagh G, Laffin LJ, Patel KV, Patel AV, Bonham CA, Yu Z, et al. Improved detection of myocardial damage in sarcoidosis using longitudinal strain in patients with preserved left ventricular ejection fraction. Echocardiography 2016 Sep;33(9):1344-1352.
32. Burstow DJ, Tajik AJ, Bailey KR, DeRemee RA, Taliercio CP. Two-dimensional echocardiographic findings in systemic sarcoidosis. Am J Cardiol 1989 Feb 15;63(7):478-482.
33. Smedema JP, van Geuns RJ, Ainslie G, Ector J, Heidbuchel H, Crijns HJGM. Right ventricular involvement in cardiac sarcoidosis demonstrated with cardiac magnetic resonance. ESC Heart Fail 2017 Nov;4(4):535-544
34. Ipek E, Demirelli S, Ermis E, Yildirim E, Ozturk M, Yolcu M, et al. Assessment of right ventricular systolic and diastolic parameters in pulmonary sarcoidosis. J Investig Med 2016
35. Schouver ED, Moceri P, Doyen D, Tieulie N, Queyrel V, Baudouy D, et al. Early detection of cardiac involvement in sarcoidosis with 2-dimensional speckle-tracking echocardiography. Int J Cardiol 2017 Jan 15;227:711-716.
36. Joyce E, Ninaber MK, Katsanos S, Debonnaire P, Kamperidis V, Bax JJ, et al. Subclinical left ventricular dysfunction by echocardiographic speckle-tracking strain analysis relates to outcome in sarcoidosis. Eur J Heart Fail 2015 Jan;17(1):51-62.
37. Ohira H, Tsujino I, Ishimaru S, Oyama N, Takei T, Tsukamoto E, et al. Myocardial imaging with 18F-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography and magnetic resonance imaging in sarcoidosis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008 May;35(5):933-941.
38. Mehta D, Willner JM, Akhrass PR. Atrial Fibrillation in Cardiac Sarcoidosis. J Atr Fibrillation 2015 Dec 31;8(4):1288
39. Cain MA, Metzl MD, Patel AR, Addetia K, Spencer KT, Sweiss NJ, et al. Cardiac sarcoidosis detected by late gadolinium enhancement and prevalence of atrial arrhythmias. Am J Cardiol 2014 May 1;113(9):1556-1560.
40. Desai R, Kakumani K, Fong HK, Shah B, Zahid D, Zalavadia D, et al. The burden of cardiac arrhythmias in sarcoidosis: a population-based inpatient analysis. Ann Transl Med 2018 Sep;6(17):330.
41. Kandolin R, Lehtonen J, Airaksinen J, Vihinen T, Miettinen H, Ylitalo K, et al. Cardiac sarcoidosis: epidemiology, characteristics, and outcome over 25 years in a nationwide study. Circulation 2015 Feb 17;131(7):624-632.
