Greta Skrinskaitė
5 kursas, 7 grupė
PULPOS KRAUJO PH POKYČIAI ESANT SIMPTOMINIAM PULPITUI:
PILOTINĖ STUDIJA
Baigiamasis magistrinis darbas Darbo vadovas Dr. Greta Lodienė Kaunas, 2019
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA
PULPOS KRAUJO PH POKYČIAI ESANT SIMPTOMINIAM PULPITUI:
PILOTINĖ STUDIJA
Baigiamasis magistrinis darbas Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas) ... (vardas pavardė, kursas, grupė)
... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė) 20....m. ... (mėnuo, diena) 20....m. ... (mėnuo, diena) Kaunas, 2019
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO
DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ...
Recenzentas: ... (moksl. laipsnis, vardas pavardė) Recenzavimo data: ... Eil .N r.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne 1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų
tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados? 0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai
susijusi su darbe nagrinėjama problema? 0,2 0,1 0 10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti
mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11 Medžiaga ir
metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji
tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0 12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys,
kriterijai?
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio
patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą tikslą ir
uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20
Rezultatų aptarimas
(1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su
kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje,
rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, iškeltus
tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar
atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27 Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal
reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos;
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas
moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių 31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą
temą? +0,2 +0,1 0
32
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos
susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių 33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas 35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo rengimo
reikalavimus? -1 balas -2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai,
logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo
klaidų? -2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo
-0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert. ) 40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių
numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus? -0,2 balo -0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo,
vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)? -0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRUMPOS ... 9 SANTRAUKA ... 10 SUMMARY ... 11 ĮVADAS ... 12 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 131.1. Uždegimo pulpoje patofiziologija ... 13
1.2. Pulpito diagnozės nustatymas ... 14
1.2.1. Pulpos jautrumo testai ... 15
1.2.2. Pulpos gyvybingumo testai ... 15
1.3. Pulpotomijos pranašumai ir trūkumai ... 16
2. MEDŽIAGOS IR METODAI ... 17
2.1. Tyrimo etika ... 17
3.2. Tyrime dalyvaujantys pacientai bei jų atrankos kriterijai ... 17
2.3. Tyrimo metodika ... 18
2.4. Duomenų analizė ... 19
4. REZULTATAI ... 21
4.1. Tyrimo demografiniai duomenys ... 21
4.2. Pulpos kraujo pH pokytis ... 22
4.3. Skausmo trukmės įtaka pulpos kraujo pH ... 22
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24 PADĖKA ... 27 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 27 IŠVADOS ... 28 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 29 LITERATŪRA ... 30 PRIEDAI ... 34
SANTRUMPOS
SPSS – angl. „Statistical Package for the Social Sciences“; SN – standartinis nuokrypis;
SD – angl. „standart deviation“
PRR – angl. „patern recognition receptors“; TLR – angl. „toll – like receptors“;
NOD – angl. „nucleotide – binding oligomerization domain“; LPS – lipopolisacharidai;
IL-1α – interleukinas 1 alfa (angl. „interleukin 1 alpha“); IL-1β – interleukinas 1 beta (angl. „interleukin 1 beta“);
TNF-α – tumoro nekrozės faktorius alfa (angl. „tumor necrosis factor alpha“); IL-4 – interleukinas 4 (angl. „interleukin 4“);
IL-6 – interleukinas 6 (ang. „interleukin 6“); IL-8 – interleukinas 8 (angl. „interleukin 8“); IL-10 – interleukinas 10 (angl. „interleukin 10“);
CCL2 – C-C motyvo chemokino ligandas 2 (angl. „chemokine (C-C motif) ligand 2“);
CXCL1 – C-X-C motyvo chemokino ligandas 1 (angl. „chemokine (C-X-C motif) ligand 1“); CXCL2 – C-X-C motyvo chemokino ligandas 2 (angl. „chemokine (C-X-C motif) ligand 2“); IL‐2 – interleukinas 2 (angl. „Interleukin 2“);
IFN‐γ – interferonas gama (angl. „Interferon gama“);
NADPH – nikotinamido adenino dinukleotido fosfatas (angl. „nicotinamide adenine dinucleotide phosphate”);
χ2 – Chi kvadrantas;
PULPOS KRAUJO PH POKYČIAI ESANT SIMPTOMINIAM PULPITUI:
PILOTINĖ STUDIJA
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Tobulėjant įvairioms medžiagoms, gyvos pulpos terapija tampa vis labiau paplitęs simptominio pulpito gydymo metodas. Tačiau pulpos jautrumo testai nesuteikia informacijos apie pulpos uždegimo laipsnį. Šio tyrimo tikslas buvo nustatyti ir palyginti pulpos kraujo pH esant sveikai ir uždegiminei pulpai.
Medžiagos ir metodai: Suaugę pacientai, kuriems buvo diagnozuotas simptominis pulpitas ar dentino kariesas be pulpitui būdingos simptomatikos ar indikuotas intaktinių dantų šalinimas bei atitinkantys įtraukimo/atmetimo kriterijus buvo įtraukti į tyrimą. Atvėrus pulpos kamerą, paimti pulpos kraujo mėginiai. Kraujo mėginių pH nustatytas, naudojant Thermo Fisher Scientific™ Orion™ 9863BN stiklo mikroelektrodą. Statistinė anlizė atlikta SPSS 22.0, kai reikšmingumo lygmuo p≤0,05.
Rezultatai: Pulpos kraujo pH, esant simptominiam pulpitui buvo reikšmingai mažesnis, lyginant su sveikos pulpos, atitinkamai – 7,29 (SN 0,046) ir 7,39 (SN 0,015), (p≤0,05). Pulpos kraujo pH, esant dentino dantų kariesui be pulpitui būdingos simptomatikos, buvo reikšmingai mažesnis, lyginant su sveikos pulpos, atitinkamai – 7,35 (SN 0,067) ir 7,39 (SN 0,046), (p≤0,05). Simptominio pulpito atvejais pulpos kraujo pH buvo reikšmingai mažesnis, lyginant su pulpos kraujo pH, esant didelės apimties dantų kariesui be pulpitui būdingos simptomatikos (p≤0,05). Pulpos kraujo pH, kai pulpitui būdinga simptomatika buvo jaučiama ilgiau nei 3 dienas, buvo reikšmingai mažesnis, lyginant su pacientų, kurie pulpitui būdingą simptomatiką jautė iki 3 dienų (p≤0,05).
Išvados:
1. Pulpos uždegimo metu pulpos kraujo pH mažėja.
2. Kuo ilgesnė skausmo jutimo trukmė, tuo mažesnis pulpos kraujo pH.
Raktiniai žodžiai: simptominis pulpitas, pulpos kraujo pH, pulpos uždegimas, sveika pulpa.
DETERMINATION OF PULPAL BLOOD PH IN THE PRESENTS OF
SYPTOMATIC PULPITIS: A PILOT STUDY
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work: Current pulp sensitivity tests do not provide information to distinguish pulp inflammation stage while improvement of materials, techniques and vital pulp therapy have received a wider acceptance in symptomatic pulpitis treatment. The aim of this clinical study was to determine and compare pH of pulpal blood in healthy and inflamed pulp in mature permanent teeth.
Material and the methods: Patients diagnosed with symptomatic pulpitis or dentin caries with no symptomatic of pulpitis or patients planed to extract fully formed teeth and meeting inclusion/exclusion criteria were included in the study. After the pulp exposure, pulpal blood samples were taken. Thermo Fisher Scientific™ Orion™ 9863BN glass microelectrode used to determine the pulpal blood pH in inflamed and healthy coronal pulp tissue. Statistic analysis was done using SPSS 22.0 with chosen confidence level p≤0,05.
Results: Pulpal blood pH in the presence of symptomatic pulpitis was significantly lower compared to healthy pulp’s, respectively 7,29 (SD 0,046) and 7,39 (SD 0,015), (p≤0,05). Pulpal blood pH in the presents of dentin caries was significantly lower compared to healthy pulp’s, respectively 7,35 (SD 0,067) and 7,39 (SD 0,046), (p≤0,05). Pulpal blood pH in the presence of symptomatic pulpitis was significantly lower compared to pulpal blood pH in the presence of dentin caries with no symptomatic of pulpitis (p≤0,05). Pulpal blood pH when symptoms of pulpitis lasted longer than 3 days was significantly lower compared to pulpal blood pH when symptoms lasted less than 3 days (p≤0,05).
Conclusion:
1. Pulpal blood pH decreases in the presence of inflammation.
2. The longer the duration of pain, the lower the pH of the pulpal blood.
12
ĮVADAS
Pulpos gyvybingumo nustatymas yra ypatingai svarbi diagnostikos dalis gyvos pulpos gydymo atvejais [1, 2], kadangi ši dalis gali lemti tolimesnio gydymo metodo pasirinkimą [1]. Terminiai, elektriniai testai bei tiesioginė dentino stimuliacija – dažniausiai atliekami testai, kurie veikia stimuliuodami pulpos A–delta nervines skaidulas. [1, 2, 3]. Tačiau ne pulpos įnervacija, o kraujotakos buvimas ar nebuvimas audinyje tiksliausiai gali nurodyti pulpos gyvybingumą [2]. Būtent todėl šie testai vadinami pulpos jautrumo testais, nes jie nurodo pulpos jautrumą tam tikram dirgikliui, o ne gyvybingumą – kraujotaką [3].
Pulsoksimetras bei lazerinis dopleris yra priskiriami prie pulpos gyvybingumo testų. Tačiau lazerinio doplerio dažnam naudojimui odontologijoje kliudo jo jautrumas judesiui [4] bei signalo užsiteršimas dantenų ar periodonto kraujotaka [3, 4]. Pulsoksimetras, tiksliai pritaikytas danties kraujo prisotinimui deguonimi matuoti, dar nėra gaminamas. Nei vienas iš išvardintų testų nenurodo tikslaus pulpos uždegimo laipsnio skirtingose jos dalyse [3]. Tyrimai rodo, jog esant negrįžtamam pulpitui, dažnai uždegimiška būna tik vainikinė pulpos dalis, o šakninė – vis dar būna gyvybinga [5]. Tokiais atvejais, atlikus pulpotomiją, vietoj įprastinio endodontinio gydymo, galėtume išsaugoti dantį gyvybingą, o karieso pažeista pulpa turėtų galimybę sugyti ir atsistatyti, tiesiog pašalinus dirgiklius bei infekuotus audinius [5–7].
Nėra diagnostinių tyrimų, kurių pagalba būtų galima nustatyti pulpos uždegimo laipsnį skirtingose jos dalyse. Buvo iškelta hipotezė, jog pulpos kraujo pH yra rūgštesnis, esant pulpos uždegimui, lyginant su sveikos pulpos kraujo pH.
Darbo tikslas:
Nustatyti ir palyginti pulpos kraujo pH esant sveikai ir uždegiminei pulpai. Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti sveikos ir uždegiminės pulpos kraujo pH. 2. Nustatyti skausmo trukmės įtaka pulpos kraujo pH.
13
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Uždegimo pulpoje patofiziologija
Norint aiškiai suprasti pH pokyčius, vykstančius uždegiminėje pulpoje, reikia įsigilinti į pulpos uždegimo patofiziologiją, biomechaninius pokyčius, vykstančius uždegimo metu, bei kraujo pH pokyčių biomechaniką. Pirminiai infekcijos detektoriai yra receptorių grupė – PRR (angl. “Patern recognition receptors“) [8]. Šiai grupei priskiriami TLR (angl. „Toll – like receptors“) ir NOD (angl. „Nucleotide – binding oligomerization domain“) receptoriai. Jie yra daugelio pulpoje esančių imuninių ir neimuninių ląstelių membranoje, citoplazmoje arba endosomose. Receptoriaus lokalizacija priklauso nuo jo tipo. Kiekvienas receptorius geba susijungti su jį atitinkančiu ligandu (bakterijų, grybų paviršiaus specifininėmis struktūromis; mikrobų, virusų nukleorūgštimis; lipoproteinais; peptidoglikanais; lipoteichonine rūgštimi ir daugybe kitų) [8–10]. Specifiniam ligandui prisijungus prie jį atitinkančio PRR receptoriaus, sukeliama reakcijų kaskada, kurių metu išskiriami ekstraląsteliniai citokinai ir chemokinai (IL-1α, IL-1β, TNF-α, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 ir daugybė kitų) [11].
E. Renard ir kt. studija su pelėmis parodė, jog pelių dantų pulpos audinius dirbtinai paveikus lipopolisacharidais (LPS) - citokinų (IL6, IL1-β, TNF-α, IL10) bei chemokinų (CCL2, CXCL1, CXCL2) koncentracija žymiai padidėjo praėjus 3 val. po kontakto su ligandais bei išliko didesnė net ir po 3 dienų, lyginant su kontroline grupe [12]. Tą patį patvirtina ir kita studija, kurios metu buvo paimti pulpos kraujo mėginiai, esant normaliai, sveikai pulpai (kontrolinė grupė) ir, esant negrįžtamam pulpitui. Uždegiminiame pulpos audinyje nustatytas žymus citokinų IL‐2, IL‐6, IL‐8, IL‐10, TNF‐α, IFN‐γ koncentracijos padidėjimas, lyginant su kontroline grupe [13]. Uždegimo mediatorių veikimo tinklas yra labai painus, sudėtingas ir kol kas dar nėra visiškai išaiškintas. Vieni mediatoriai skatina kitų mediatorių išsiskyrimą, įvairių viduląstelinių signalinių molekulių produkciją bei galiausiai sukelia uždegimui būdingus požymius [14], tarp kurių yra ir uždegimui būdingas pH kritimas – rūgštėjimas [15].
pH pokyčių uždegiminėje pulpoje mechanizmas kolkas nėra visiškai ištirtas bei nėra atlikta tyrimų apie kraujo pH rūgštėjimą pulpito metu [15, 16]. Manoma, kad uždegiminė acidozė atsiranda dėl hipoksinės aplinkos susidarymo pulpoje, kurios atsiradimą įtakoja savita danties anatomija. Nors pulpos kraujotaka gausi, tačiau pagrindinės kraujagyslės patenka per siaurą viršūninę angą, kolateralinės kraujotakos nėra arba ji mažai išreikšta, o aplinkiniai kietieji audiniai nepasižymi dideliu elastingimu [17, 18]. Dėl šių priežasčių pulpos audiniai yra labai jautrūs
14 uždegiminiam stresui, kuris sąlygoja viduląstelinio spaudimo padidėjimą, o pastarasis veiksnys – vietinės išemijos atsiradimą pulpos audinyje [18].
Esant deguonies trūkumui, ląstelėse (neutrofiluose) aerobinį kvėpavimą pakeičia anaerobinis, kurio metu po glikolizės Krebso ciklas nebevyksta ir susidaręs piruvatas nebesuskaidomas iki vandens ir anglies dioksido, o redukuojamas iki laktato. Būtent pastarojo proceso metu išskiriami vandenilio protonai [19]. Taigi, uždegiminės acidozės susidarymą galima aiškinti keletu mechanizmų: uždegimo vietoje vyksta gausi imuninių ląstelių infiltracija bei tuo pačiu suintensyvėjęs šių ląstelių metabolizmas, reikalauja didelių energijos resursų, kas būtent galiausiai lemia, kad lastelių mitochondrijose pradeda vyrauti anaerobinė glikolizė, dėl kurios padidėja ekstraląstelinės pieno rūgšties koncentracija. Tuo pačiu metu vyksta superoksido susidarymas, katalizuojant NADPH oksidazei. Šio proceso metu taip pat atpalaiduojamas vandenilio protonas [20]. Šių jonų intraląstelinės koncentracijos padidėjimas lemia intraląstelinę acidozę. Lastelės siekdamos normalizuoti pH, išstumia H+ jonus už ląstelės ribų [20, 21], kas galiausiai ir lemia ekstraląstelinės acidozės susidarymą hipoksijos metu. Prie pH kritimo uždegimo srityje prisideda ir bakterijų išskiriamos trumpos grandinės riebalų rūgštys (butyratas, acetatas, propionatas) [20]. pH rūgštėjimas uždegimo vietoje, susidaręs dėl uždegimo sukeltos hipoksijos, skatina kamieninių pulpos ląstelių diferencijaciją [22], odontoblastų žūtį ar augimo slopinimą [15] bei nociceptorių sureaktyvėjimą [15, 16].
1.2. Pulpito diagnozės nustatymas
Simptominis pulpitas gali būti grįžtamas, negrįžtamas [6, 23]. Vieni autoriai, priklausomai nuo skausmo pobūdžio, pulpos jautrumo testų rodmenų, radiologinių tyrimų, grįžtamą pulpos uždegimą skirsto į vidutinio sunkumo ir sunkų [24], kiti - į pradinį, vidutinio sunkumo ir sunkų [5]. Nustatyti teisinga diagnozę yra labai svarbu ir būtina, kadangi dažnai galime išvengti pulpektomijos atlikimo, išsaugodami gyvybingą šakninę pulpą [5, 6].
Kliniškai nustatyti tikslią diagnozę gana sudėtinga. Diagnozė yra nustatoma remiantis klinika, paciento nusiskundimais [5]. Tačiau paciento nusiskundimai dažnai būna subjektyvūs, pacientas, siekdamas gydymo gali perdėti jaučiamą skausmo intensyvumą [25].
15 1.2.1. Pulpos jautrumo testai
Siekiant nustatyti diagnozę, atliekami terminiai, elektriniai pulpos jautrumo testai bei tiesioginė dentino stimuliacija, kurie dirgina A–delta nervines skaidulas, esančias danties pulpos audinyje [1, 2, 3]. Tačiau nervinis audinys pasižymi ypatingu atsparumu uždegiminiam poveikiui, todėl gali išlikti gyvybingas praėjus ilgam laikui po audinių degeneracijos [26]. Būtent dėl šios priežasties, kai kuriais atvejais šie testai gali rodyti neteisingą – teigiamą ar neteisingą – neigiamą atsaką [1, 3, 26]. Taip pat vertėtų paminėti, kad taikant juos pacientui sukeliami nemalonūs pojūčiai, skausmas [1, 26]. Sunkumai kyla, vertinant šių testų atsakymus, jei pacientas yra apsvaigęs nuo narkotinių medžiagų, alkoholio, turi psichoemocinių sutrikimų [3]. Senyvas pacientų amžius taip pat apriboja šių tyrimų veiksmingumą, kadangi dėl su amžiumi susijusio pulpos kameros mažėjimo, sumažėja ir nervinių šakelių, esančių pulpos audinyje, skaičius bei padidėja nervinių skaidulų mineralizacija, kas galiausiai lemia sumažėjusį pulpos audinio jautrumą [27]. Šie pulpos jautrumo testai (elektriniai bei terminiai) taip pat neparodo pulpos uždegimo laipsnio ar kraujotakos intensyvumo [3].
1.2.2. Pulpos gyvybingumo testai
Pulsoksimetrija, lazerinis dopleris, ultragarsinis lazerinis dopleris – tai testai, nurodantys tikrąjį pulpos gyvybingumą ar negyvybingumą, t.y. kraujotakos buvimą ar nebuvimą pulpos audinyje bei visą informaciją suteikia, nesiremdami subjektyviais paciento pojūčiais ar bendradarbiavimu su gydytoju [4]. Pulsoksimetras, rodantis kraujo prisotinimą deguonimi, yra vienas iš tiksliausiai pulpos gyvybingumą nurodančių prietaisų, tačiau šie tyrimai kol kas yra eksperimentiniai bei odontologijai tiksliai pritaikytas pulsoksimetras dar nėra gaminamas. Studijose dažniausiai naudojamas piršto sensorius tiksliai nepriglunda prie danties paviršiaus [26]. B. Anusha ir kt. atliktame tyrime nustatyta, kad, priklausomai nuo pulpos būklės (grįžtamas, negrįžtamas pulpitas, pulpos nekrozė), deguonies prisotinimas pulpos kraujyje mažėja [3]. Nors pulpos gyvybingumą nustatantys testai yra objektyvūs, nesiremiantys paciento supratingumu ir atsaku į vienokį ar kitokį stimulą [4], tačiau nei vienas iš anksčiau išvardintų testų negali nurodyti pulpos uždegimo laipsnio skirtingose jos dalyse [3]. Histologiniai tyrimai rodo, kad esant negrįžtamam pulpos uždegimui, dažnu atveju morfologiniai uždegimo ar nekrozės požymiai matomi tik vainikinėje pulpos dalyje, o šakninė pulpa išlieka gyvybinga [5] ar, kai kuriais atvejais, uždegiminiai pakitimai stebimi tik 2mm žemiau kariozinio pažeidimo [6]. Todėl nustačius
16 negrįžtamo pulpito diagnozę tikslingiausia būtų atlikti pulpotomiją – mažiau invazyvų gydymo metodą, taip išsaugant gyvybingą šakninę pulpą.
1.3. Pulpotomijos pranašumai ir trūkumai
Pulpotomija dažnu atveju yra žymiai geresnis gydymo metodas nei pulpektomija, kadangi išsaugomos imuninės danties funkcijos, funkcinis integralumas [5], mechanoreceptorinė funkcija [6], išvengiama sudėtingo ir daug kainuojančio dantų šaknų kanalų gydymo bei galimų jo komplikacijų [5]. Atlikti tyrimai rodo, jog šaknų kanalų gydymas dažnu atveju tik susilpnina dantį ir padidina danties skilimo tikimybę [25, 28]. N. A. Taha ir kt. atliktas tyrimas rodo, jog pasirinkus pulpotomiją, kaip gydymo metodą, gydymo sėkmė buvo 97,5 proc. 1–erių metų laikotarpyje bei 92,7 proc. 5–erių metų laikotarpyje. Tai rodo, jog pulpotomija yra sėkmingas gydymo metodas [6]. Tačiau kol kas vienintelis klinikinėje praktikoje taikomas subjetyvus pulpos uždegimo laipsnio nustatymas – kraujavimas iš pulpos audinio. Pulpotomijos metu pulpos audinių pašalinimo kiekis priklauso nuo kraujavimo intensyvumo, spalvos (tamsesnės) ir kraujavimo sustabdymo per tam tikrą laiko tarpą [5, 6, 29, 30]. Nors šie indikatoriai yra kliniškai praktiški, tačiau subjektyvūs ir negalintys tiksliai atskleisti esamos histologinės pulpos būklės. Dėl to šiandieninėje odontologinėje praktikoje yra labai reikalingas tikslus diagnostinis testas, kuris parodytų esamą pulpos būklę, uždegimo laipsnį, taip išvengiant bereikalingo invazyvaus pulpos gydymo [31].
Nustačius pulpos uždegimo laipsnį skirtingose jos dalyse, galima būtų išvengti per didelio ar per mažo pulpos audinio pašalinimo ir taip išsaugoti galimą didžiausią sveikos pulpos dalį.
17
2. MEDŽIAGOS IR METODAI
2.1. Tyrimo etika
Klinikinis tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Dantų ir burnos ligų klinikoje. Buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universtiteto Etikos komiteto pritarimas (Nr. TPP-4470) (Priedas Nr. 1).
Tyrimo metu iš viso buvo ištirti 29 pacientai (17 pacientų, kuriems buvo diagnozuotas simptominis pulpos uždegimas, 6 pacientai, kurie neturėjo nusiskundimų ir preparuojant kariozinę ertmę atsivėrė pulpos kamera bei 6 pacientai, kuriems buvo traukiami sveiki dantys ortodontiniais, ortopediniais ar terapiniais tikslais).
3.2. Tyrime dalyvaujantys pacientai bei jų atrankos kriterijai
Pacientai, kuriems buvo diagnozuotas simptominis pulpos uždegimas ir reikalingas endodontinis gydymas taip pat, kuriems preparuojant kariozinę ertmę atsivėrė pulpos kamera, prieš tai nebuvus simptominiam pulpitui būdingos simptomatikos bei, kuriems indikuotinas intaktinių dantų šalinimas ortodontiniais, ortopediniais ar terapiniais tikslais. Pacientai, atitinkantys įtraukimo į tyrimą kriterijus, buvo pakviesti dalyvuti tyrime (Lentelė Nr. 1). Tiriamieji buvo informuoti žodžiu ir pasirašė sutikimą dalyvauti tyrime.
Lentelė Nr. 1. Tiriamųjų įtraukimo, atmetimo kriterijai
Įtraukimo kriteriterijai Atmetimo kriterijai
Suaugę asmenys, kuriems diagnozuotas simptominis pulpos uždegimas.
Pacientai, atsisakę dalyvauti klinikiniame tyrime.
Suaugę asmenys, kuriems reikia šalinti visiškai susiformavusius intaktinius dantis ortodontiniais, ortopediniais ar terapiniais
tikslais.
Imunosupresiniai pacientai, taip pat pacientai, kuriems klinikinio tyrimo metu buvo taikomas
medikamentinis gydymas.
Suaugę asmenys, kuriems buvo kliniškai diagnozuotas kariesas, rentgenogramoje
apimantis daugiau nei 2/3 dentino.
Dantys, kuriuose, atlikus periapikalinę rentgenogramą, stebima vidinė ar išorinė
18 Suaugę asmenys nesergantys jokiomis
sisteminėmis ligomis bei nevartojantys jokių medikamentų bent 3 mėnesius iki tyrimo
atlikimo.
Dantys, kuriuose, atlikus periapikalinę rentgenogramą, stebima pulpos kameros ir/arba
šaknų kanalų kalcifikacija.
Dantys, kurių rentgenogramose stebimos visiškai susiformavę šaknys, uždaromis
viršūnėmis.
Dantys, kurie buvo nejutrūs šalčio testui.
Dantys, turintys gilesnes nei 4mm periokišenes.
2.3. Tyrimo metodika
Pacientai atitikę tyrimo atrankos kriterijus buvo suskirstyti į 3 grupes:
I tiriamoji grupė:
Pacientai, kuriems buvo diagnozuotas simptominis pulpos uždegimas. Diagnozė buvo nustatyta remiantis šiais kriterijais: savaiminis, aštrus, loklizuotas ar difuzinis skausmas tiriamojo danties srityje; ilgai užsitęsiantis skaumas po stimuliacijos šalčiu (trunkantis nuo keliu sekundžių iki keliu valandų), dentino kariesas ar anamnezėje buvusi trauma bei rentgenogramoje nestebima kaulinė destrukcija.
I tiriamosios grupės pacientai dar buvo suskirtyti į du pogrupius, priklausomai nuo jaučiamo skausmo trukmės:
IA: Pulpitui būdinga simptomatika jaučiama iki 3 dienų.
IB: Pulpitui būdinga simptomtika jaučiama daugiau kaip 3 dienas.
II tiriamoji grupė:
Pacientai, kuriems buvo diagnozuotas dentino kariesas, bet neturintys simptominiam pulpitui būdingų nusiskundimų. Diagnozė buvo nustatyta, remiantis šiai kriterijais: kliniškai stebima kariozinė ertmė, teigiamas atsakas į šalčio testą, dentalinėje rentgenogramoje stebimas karieso židinys, apimantis daugiau nei 2/3 dentino.
Kontrolinė grupė:
Pacientai, kuriems indikuotinas intaktinių dantų šalinimas ortodontiniais, ortopediniais ar terapiniais tikslais. Dantų šaknys visiškai susiformavusios, viršūnės užsidariusios, kliniškai nestebimi karioziniai pažeidimai, plombos, atsakas į šalčio testą teigiamas bei rentgenogramoje nestebima kaulinė destrukcija.
19 Tyrimo eiga:
Tiriamosios grupės:
Atliekama vietinė anestezija, naudojant 1,7ml Ubistesin forte 40mg + 10mcg/ml injekcinį tirpalą. Darbinis laukas izoliuojamas koferdamo sistema. Atveriama endodontinė ertmė, 2ml talpos vienkartiniu švirkštu su specialiai mėginio ėmimui paruošta sterilia vienkartine buka adata, paimamas pulpos kraujo mėginys (Priedas Nr. 2). Tada atliekamas pulpos kraujo mėginio pH matavimas, naudojant stiklo mikroelektrodą (Thermo Fisher Scientific™ Orion™ 9863BN Micro pH Electrode, Masačiusetsas, JAV) ir pH matuoklį (Thermo Fisher Scientific Orion Star™ A121 pH Portable Meter), kuris buvo prijungtas prie stiklo mikro elektrodo (Priedas Nr. 3). Prieš atliekant matavimus elektrodas sukalibruotas, naudojant 3 skirtingus tirpalus (pH=4, pH=7, pH=10). Stiklo mikroelektrodas dedamas į švirkšto išorinę dalį, ištraukus vidinį stūmoklį,su viduje esančiu pulpos kraujo mėginiu (Priedas Nr. 4). Elektrodas dedamas taip, kad pulpos kraujas apsemtų nemažiau kaip 1–1,5mm elektrodo galinės stiklinės dalies. Elektrodas laikomas tol, kol pH vertė pH matuoklyje stabilizuojasi (Priedas Nr. 5). Pulpos kraujo pH matavimo procedurą atliekama 3 kartus, vėliau apskaičiuojamas skaičiavimų vidurkis. Po kiekvieno matavimo stiklo mikroelektrodas dezinfekuojamas, naudojant Mikrozid dezinfektantą, švirkštas bei adata po matavimo išmetami, kiekvienai naujai matavimo procedūrai naudojami nauji sterilūs vienkartiniai švirkštai bei adatos.
Kontrolinės grupės:
Atliekama vietinė anestezija, naudojant 1,7ml Ubistesin forte 40mg + 10mcg/ml injekcinį tirpalą. Atveriama endodontinė ertmė. Po endodontinės ertmės atvėrimo procedūros, atliekamas pulpos kraujo mėginio paėmimas bei mėginio pH matavimas, pagal tiriamųjų dantų grupės pulpos kraujo pH matavimo metodiką. Išmatavimus mėginio pH, dantis šalinamas pagal protokolą.
2.4. Duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojantis SPSS 22.0 programą, kai reikšmingumo lygmuo p≤0,05. Naudojant šią programą buvo apskaičiuoti vidurkiai, procentinės reikšmės, standartiniai nuokrypiai (SN). Buvo atlikti χ2, Mann–Whitney, Kruskal–Wallis, Kolmogorov–Smirnov testai, T testas priklausomoms imtims. χ2 testu buvo įvertinamas statistinis skirtumas tarp grupių. Mann–Whitney testu buvo atliktas neparametrinis dviejų nepriklausomų grupių kiekybinis kintamųjų palyginimas, o Kruskal–Wallis testu – daugiau nei
20 dviejų nepriklausomų grupių. Kiekybinio kintamojo skirsnio normalumo sąlyga tikrinta, remiantis Kolmogorov–Smirnov testu. T testu priklausomoms imtis buvo patikrinta ar visų trijų matavimų metu gautos pH reikšmės reikšmingai nesiskyrė.
21
4. REZULTATAI
Tyrimo metu iš viso buvo ištirti 29 pacientai (17 pacientų, kuriems buvo diagnozuotas simptominis pulpos uždegimas (I tiriamoji grupė), 6 pacientai, kuriems buvo diagnozuotas dentino kariesas, bet neturintys simptominiam pulpitui būdingų nusiskundimų (II tiriamoji grupė) ir 6 pacientai, kuriems buvo šalinami intaktiniai dantys ortodontiniais, ortopediniais ar terapiniais tikslais – kontrolinė grupė.
4.1. Tyrimo demografiniai duomenys
Tyrime dalyvvo 15 moterų (51,7 proc.) ir 14 vyrų (48,3 proc.). Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 33,3 ± 9,6 metai (mediana 32,0, 25-75% 24,5-40,5) (1 pav.).
Atlikus Kruskal Wallis testą, nustatytas reikšmingas amžiaus skirtumas tarp grupių (p≤0,05) (1 pav.). Tarp tiriamųjų grupių amžiaus skirtumai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05), tačiau lyginant su kontroline grupe, amžius reikšmingai skyrėsi abejose tiriamosiose grupėse (p≤0,05). Visgi, patikrinus tiriamųjų amžiaus ir pH reikšmių skirstinius Kolmogorov-Smirnov testu, paaiškėjo, kad skirsniai tenkina normalumo sąlygą bei, remiantis Pearson koreliacine analize, galima teigti, kad pulpos kraujo pH ir amžius reikšmingai nekoreliavo (r=-0,157, p>0,05 ).
22 4.2. Pulpos kraujo pH pokytis
Pulpos krujo pH tarp grupių skyrėsi reikšmingai (p≤0,05). Tiek esant simptominiam pulpitui, tiek dantų kariesui, apimančiam 2/3 dentino, pulpos kraujo pH reikšmingai sumažėjo lyginant su kontroline grupe (p≤0,05). Simptominio pulpito atvejais, pulpos kraujo pH buvo reikšmingai mažesnis, lyginant su pulpos kraujo pH, esant dantų kariesui (p≤0,05) (Lentelė Nr. 2).
Lentelė Nr. 2. Pulpos kraujo pH pokytis
I tiriamoji grupė II tiriamoji grupė Kontrolinė grupė Vidutinė pH reikšmė 7,29ac 7,35bc 7,39ab Mažiausia ph reikšmė 7,20 7,26 7,38 Didžiausia pH reikšmė 7,34 7,42 7,41 Standartinis nuokrypis 0,046 0,067 0,015 Stndartinė paklaida 0,011 0,027 0,006 Reikšmės abc
parodo reikšmingą skirtumą tarp grupių, kai p≤0,05.
4.3. Skausmo trukmės įtaka pulpos kraujo pH
Iš 17 I tiriamosios grupės pacientų, 9 (53proc.) tiriamieji skausmą jautė iki 3 dienų (IA pogrupis) ir 8 (47proc.) - ilgiau nei 3 dienas (IB pogrupis).
Pulpos kraujo pH, kai pulpitui būdinga simptomatika buvo jaučiama ilgiau nei 3 dienas, buvo reikšmingai mažesnis, lyginant su pacientų, kurie pulpitui būdingą simptomatiką jautė iki 3 dienų (p≤0,05). Kuo ilgesnė skausmo jutimo trukmė, tuo mažesnis pulpos kraujo pH (Lentelė Nr. 3).
23 Lentelė Nr. 3. Pulpos kraujo pH, priklausomai nuo skausmo trukmės
IA pogrupis IB pogrupis 1–3 dienos 3 ir > dienos Vidutinė pH reikšmė 7,33a 7,25a Mažiausia pH reikšmė 7,30 7,20 Didžiausia pH reikšmė 7,34 7,32 Standartinis nuokrypis 0,014 0,036 Standartinė paklaida 0,005 0,013
Reikšmė a parodo reikšmingą skirtumą tarp grupių, kai p≤0,05.
I tiriamosios grupės abiejuose pogrupiuose pacientų amžius ir lytis su pulpos kraujo pH reikšmingai nekoreliavo (p>0,05).
24
5. REZULTATŲ APTARIMAS
pH yra tikslus kokybinis ir kiekybinis dydis, galintis nusakyti tikslią tiriamų skysčių ar gelių kiekybinę pH reikšmę bei kokybinę būklę, t.y. rūgštinis ar bazinis tiriamasis tirpalas yra. Dėl to pH nustatymas yra labai patogus ir tikslus būdas, norint sužinoti tiriamos medžagos rūgštingumą/šarmingumą [32]. Žinant tai, kad pH pokyčiai, esant danties pulpos audinių uždegimui, vyksta ir įtakoja toliau dantyje uždegimo metu besivystančius procesus [15, 16] bei galiausiai lemia ir tokio danties gydymo metodo pasirinkimą [17], pulpos kraujo pH nustatymas tampa svarbus aspektas tiek diagnozės nustatytmo metu, tiek gydymo taktikos pasirinkimui.
Pulpos audinių pH pokytis uždegimo metu yra susijęs su nociceptorių reaktyvinimu [15, 16]. H.E. Goodis ir kt. atliktas tyrimas parodė, jog į pulpos audinį suleidus kapsaicino, kenksmingo cheminio preparato, kurį suleidus žmonėms, sukeliamas skausmas, esant 7,4 ir 6,5 pH sąlygomis imunoaktyvaus CGRP (ang. „calcitonin gene-related peptide”) atpalaidavimas pagausėjo abiem atvejais. Tačiau pulpos pH esant 6,5, CGRP atpalaidavimas buvo dvigubai gausesnis, lyginant su grupe, kuriai buvo suleista ta pati kapsaicino koncentracija, esant 7,4 pH. Todėl galima teigti, jog vandenilio protonų pagausėjimas yra susijęs su pulpos neuronų aktyvinimu bei reikšmingai padidina jų jautrumą kapsaicinui [16]. Šiame tyrime, išmatavus pacientų, kuriems buvo diagnozuotas simptominis pulpos uždegimas, pulpos kraujo pH, buvo nustatyta nežymi acidozė, lyginant su kontroline grupe, todėl galima manyti, jog pH reikšmių kritimas, nors ir nedidelis, gali turėti sąsąją su nociceptorių aktyvinimu (Lentelė Nr. 2).
Svarbu yra ištirti ir pH pokyčių poveikį pulpos ląstelėms. Yujiro Hirose ir kt. tyrimas parodė, kad pH rūgštėjimas lemia pulpos kamieninių ląstelių augimo slopinimą, gebėjimo daugintis praradimą ar sunkesniais atvejais – ląstelių žūtį. Kiekvieną dieną buvo stebimas gyvybingų ląstelių skaičiaus mažėjimas, jei jos buvo kultyvuojamos nuo 7,5 iki 6,5 pH sąlygomis. Ląstelės, kurios buvo auginamos 5,5 – 6,5 pH terpėje – žuvo 24–48 valandų laikotarpyje. Tačiau straipsnių, kurie tiksliai tirtų, uždegimo metu susidariusią acidozę ir jos poveikį pulpos ląstelėms, labai trūksta [15].
Kyla klausimas ir dėl gydymo taktikos pasirinkimo, esant giliam karioziniam pažeidimui, kurį preparuojant, atveriama pulpos kamera. Labai svarbu yra atskirti grįžtamą pulpos pažeidimą, nuo negrįžtamo, kadangi gydymo metodikos skiriasi [33]. Pulpa yra regeneruojantis audinys ir dažnu atveju, pakanka pašalinti infekcijos šaltinį. Grįžtamo pulpito atveju pakanka pašalinti tik kariesą, negrįžtamo pulpito atveju – kariesą ir uždegiminę pulpos dalį [34].
Esant giliam karioziniam pažeidimui – atsiradusioje ertmėje kaupiasi maisto likučiai, dauginasi bakterijos. Zonoje, kuri tiesiogiai kontaktuoja su bakterijomis bei jų medžiagų apykaitos produktais, susidaro dentino demineralizacijos zona. Jei pažeidimas plinta ir didėja lėtai, pažeidimo
25 dugne esančiame dentine susidaro sklerotinės tubulės, kurių viduje gausu kalcio fosfato [33]. Nors dažniausiai gilus kariesas mums leidžia daryti prielaidą apie pulpoje esantį negrįžtamą pažeidimą, tačiau tyrimai rodo, jog uždegimas ne visada yra toks stiprus, kad jį būtų galima vadinti negrįžtamu. Negrįžtamas pažeidimas pulpos dalyje susidaro tuo atveju, kai infekcija pasiekia tiesioginį kontaktą su minkštaisiais pulpos audiniais arba iki tiesioginio kontakto trūksta labai mažai. Tačiau ir tokiu atveju dažnai užtenka tiesiog pašalinti dirgiklį bei uždegiminės pulpos dalį [34]. Pulpa yra audinys gebantis regeneruoti ir apsiginti nuo gręsiančios infekcijos, skatinant uždegiminių citokinų išsiskyrimą [5, 35] bei tretinio dentino sintezę [5, 35, 36]. Galbūt būtent dėl ankščiau išvardintų priežaščių šiame tyrime ir nustatėme, jog pulpos kraujyje uždegiminės acidozės nebuvo arba ji buvo labai nežymi, kuomet buvo atverta pulpa, prepruojant kariozinį pažeidimą bei, kuomet pacientas nesiskundė simptominiam pulpitui būdinga simptomatika.
Šiame tyrime buvo nustatyta, kad kuo ilgiau jaučiamas skausmas, tuo žemesnė pulpos kraujo pH. Yra ir kitų studijų, rodančių, jog kuo stipresnė skausmo simptomatika, tuo stipriau pažengusi uždegimo histopatogenezė [25]. Tačiau kita vertus, pulpos kraujotakos anatominė sandara lokalizuoja uždegimą apibrėžtoje srityje, neleisdama jam sklisti į gilesnius sluoksnius, dėl to, kai kuriais atvejais, net ir nesant užsitęsusio, spontaniško skausmo, pulpos audiniai gali būti stipriai uždegimiški [31]. Būtent dėl to skausmo buvimas ar nebuvimas negali būti pulpos uždegimo išplitimo indikatorius [24, 31].
Matuojant pulpos kraujo pH galime gauti netikslias reikšmes, mėginiui užsiteršus seilėmis. Normos atveju seilių pH yra labai arti neutralios – 6,7–7,3 [37, 38], kitų straipsnių duomenimis – 7,4–7,6 [39]. Sergant lėtiniu generalizuotu periodontitu, seilių pH gali nukristi iki 6,85±0,11, o esant lėtiniam generalizuotam gingvitui pakilti iki 7,24±0,10 [38]. Seilių pH ypatingai parūgštėja sergant cukriniu diabetu ir gali nukristi net iki 6,5 [40]. Taigi, žinant, jog normaliomis sąlygomis kraujo pH yra 7,35–7,45 [41, 42] ar, šio tyrimo duomenimis, sveikos pulpos kraujo pH 7,38-7,41, pulpos kraujo mėginiui užsiteršus seilėmis, galime gauti neteisingas – acidozines ar neteisingas – alkalozines reikšmes, priklausomai nuo seilių būklė. Būtent dėl šios priežasties, atliekant pulpos kraujo pH tyrimus, būtina naudoti izoliacinę sitemą – koferdamą. Atliekant šį tyrimą dantis visuomet buvo izoliuotas koferdamo sistema, todėl mėginio užteršimo atvejų nepasitaikė.
Sutrikus anglies dioksido, santykinei kraujo plazmos elektrolitų koncentracijai ar silpnųjų rūgščių koncentracijai, kraujas gali tapti rūgštinis arba bazinis [43]. Tačiau tai įvyksta labai retai, nes žmogaus kūnas turi daugybę mechanizmų, kurie turi užtikrinti stabilų kraujo pH. Kraujo pH gali pakisti tik tuo atveju, jei daugybė kompensacinių mechanizmų tampa persotinti [44]. Kraujas gali parūgštėti, esant pažengusiam inkstų ar kvėpavimo funkcijos nepakankamumui [44]
26 arba tapti alkaloziniu dėl įvairių pirminių ar antrinių priežasčių, sukeliančių hiperventiliaciją (hipertiroidizmas, plaučių embolija, pneumonija) [42]. Pamatavus tokio žmogaus pulpos kraujo pH, gautos reikšmės duotų mums neteisingą – neigiamą arba neteisingą – teigiamą atsakymą. Dėl to, prieš atliekant pulpos kraujo pH matavimus bei interpretuojant gautas pH reikšmes, reikia būti surinkus išsamią paciento bendrinę anamnezę.
Kita problema, atliekant pulpos kraujo pH matavimo procedūrą, yra per mažas pritraukiamo kraujo kiekis, esant kanalų kalcifikacijai. Yra žinoma, jog dėl amžiaus, traumos, dantų nudilimo ar karieso, pulpos kameros bei kanalų tūris, formuojantis difuzinei ar židininei kalcifikacijai, mažėja [27, 45], o tai lemia ne tik sumažėjusią pulpos audinio įnervaciją, bet ir kraujo cirkuliaciją [45]. Dėl to, esant išreikštai pulpos kameros ar kanalų kalcifikacijai, gali būti sudėtinga pritraukti reikiamą kraujo kiekį. Tačiau reikėtų nepamiršti, kad pulpos kameros ar kanalų obliteracija apriboja ir indikacijas pulpotomijai [46].
Šiame tyrime reikšmingai skyrėsi pacientų amžiaus vidurkis tarp tiriamųjų ir kontrolinės grupių, t.y kontrolinės grupės pacientai buvo reikšmingai jaunesni, nei tiriamųjų grupių pacientai. Tokius gautus rezultatus galima būtų aiškinti tuo, kad dažniausiai beveik du trečdaliai trečiųjų krūminių dantų ekstrakcijų yra atliekamos pacientams esant 23–25 – erių metų amžiaus [47]. Tačiau reikėtų nepamiršti ir to, kad amžius gali įtakoti kraujo pH. Žmogui senstant, palaipsniui blogėja ir inkstų funkcionavimas, o tai gali įtakoti kraujo plazmos parūgštėjimą [48].
Reikėtų pažymėti ir tai, jog šiame tyrime I tiriamosios grupės pacientai, priklausomai nuo skausmo trukmės, buvo suskirstyti į 2 pogrupius: IA (simptomatika jaučiama iki 3 dienų) bei IB (simptomatika jaučiama ilgiau nei 3 dienas). Šie laiko terminai buvo pasirinkti todėl, kad yra tyrimų, rodančių, jog dirbtinai sukelto pulpito atveju 1–3 dienomis stebimas ūmus pulpos audinių uždegimas, o atlikus histologinius tyrimus praėjus daugiau kaip 3 dienoms – lėtinis uždegimas ar kai kuriais atvejais nekrozė [49, 50].
Šio tyrimo imtis buvo nedidelė, nes tyrimas – pilotinis. Norint gauti patikimesnius rezultatus, reikėtų atlikti žymiai didesnės apimties tyrimus. Kitos problemos yra susijusios su pačio stiklo mikroelektrodo ribotumu. Kad elektrodas gebėtų tiksliai nustatyti mėginio pH, mėginio kiekis turi būti ne mažesnis kaip 0,5 μL bei turi apsemti iki matomos pH elektrodo jungties [32], t.y. 1– 1,5mm elektrodo galinės stiklinės dalies. Dėl šios priežasties yra gana sudėtinga nustatyti, kuri pulpos dalis uždegimiška, kuri – ne, kadangi galimo pritraukti kraujo kiekis tokioje mažoje ir ribotoje srityje kaip dantis, yra labai mažas. Kita problema yra Orion™ 9810BN Micro pH elektrodo jautrumo pH pokyčiams ribotumas. Elektrodas matuoja tam tikru tikslumu, t.y. nuo 0,02 iki 0,1 pH [32], bet jei pulpos kraujas parūgštėja tik per tą maža dalelytę – skirtumas nebus matomas. Taip pat svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad matavimo paklaida gali būti net iki 0,1 pH, kuri
27 santykinai yra labai didelė, matuojant tokius mažus pH pokyčius kaip pulpos kraujo pH rūgštėjimas uždegimo metu. Iš mūsų rezultatų matome, jog būtent skirtumas tarp I tiriamosios ir kontrolinės grupių ir buvo 0,1 pH (Lentelė Nr. 2). Taigi, išlieka tokių tyrimų tikslumo klausimas, kadangi kol kas elektrodo jautrumas gali būti per mažas, norint nustatyti tikslias, tokioje mažoje amplitudėje varijuojančias reikšmes.
PADĖKA
Mokslinio darbo vadovei Dr. Gretai Lodienei, Gyd. od. Dainiui Karpavičiui, Prof. Rasai Banienei, biostatistei Irenai Nadzelskienei.
INTERESŲ KONFLIKTAS
28
IŠVADOS
1. Pulpos uždegimo metu pulpos kraujo pH mažėja.
29
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis gautais duomenimis, kurie parodo, kad pulpos kraujas parūgštėja, esant pulpos uždegimui, galima teigti, jog šį tyrimo metodą galima būtų naudoti gydytojo – odontologo ar odontologo specialisto atliekamų endodontologinių procedūrų metu.
30
LITERATŪRA
1. Arun A, Mythri H, Chachapan D. Pulp vitality tests - an overview on comparison of sensitivity and vitality. Indian J Oral Sci. 2015; 6(2): 41–46.
2. Gopikrishna V, Tinagupta K, Kandaswamy D. Evaluation of efficacy of a new custom-made pulse oximeter dental probe in comparison with the electrical and thermal tests for assessing pulp vitality. J Endod. 2007; 33(4): 411–414.
3. Anusha B, Madhusudhana K, Chinni SK, Paramesh Y. Assessment of pulp oxygen saturation levels by pulse oximetry for pulpal diseases –a diagnostic study. J Clin Diag Res. 2017; 11(9): ZC36–ZC39.
4. Ghouth N, Duggal MS, BaniHani A, Nazzal H. The diagnostic accuracy of laser doppler flowmetry in assessing pulp blood flow in permanent teeth: a systematic review. Dent Traum. 2018; 34(5): 311–319. Yra dar 27,28
5. Wolters WJ, Duncan HF, Tomson PL, Karim IE, McKenna G, Dorri M, Stangvaltaite L, Sluis LWM. Minimally invasive endodontics: a new diagnostic system for assessing pulpitis and subsequent treatment needs.Int Endod J. 2017; 50(9): 825–829.
6. Taha NA, Ahmad MB, Ghanim A. Assessment of Mineral Trioxide Aggregate pulpotomy in mature permanent teeth with carious exposures. Int Endod J. 2017; 50(2): 117–125. 7. Chueh LH, Chiang CP. Histology of Irreversible pulpitis premolars treated with mineral
trioxide aggregate pulpotomy. Oper Dent. 2010; 35(3): 370–374.
8. Yumoto H, Hirao K, Hosokawa Y, Kuramoto H, Takegawa D, Nakanishi T, Matsuob T. The roles of odontoblasts in dental pulp innate immunity. Jpn Dent Sci Rev. 2018; 54(3): 105– 117.
9. Jang JH, Shin JW, Lee JM, Lee HW, Kim EC, Park SH. An overview of pathogen recognition receptors for innate immunity in dental pulp. Mediators Inflamm. 2015; 2015: 794143.
10. Staquet MJ, Carrouel F, Keller JF, Baudouin C, Msika P, Bleicher F, Kufer TA, Farges JC. Pattern-recognition receptors in pulp defense. J Dent Res. 2011; 23(3): 296–301.
11. Cooper PR, Holder MJ, Smith A. Inflammation and regeneration in the dentin-pulp complex: a double-edged sword. J Endod. 2014; 40(4): 46–51.
12. Renard E, Gaudin A, Bienvenu G, Amiaud J, Farges JC, Cuturi MC, Moreau A, Licht BA. Immune cells and molecular networks in experimentally induced pulpitis. J Dent Res. 2015; 95(2): 196–205.
31 13. ElSalhy M, Azizieh F, Raghupathy R. Cytokines as diagnostic markers of pulpal
inflammation. Int Endod J. 2013; 46(6): 573–580.
14. Horst OV, Horst JA, Samudrala R, Dale B. Caries induced cytokine network in the odontoblast layer of human teeth. BMC Immunol. 2011; 12(9): 1471–2172–12–9.
15. Hirose Y, Yamaguchi M, Kawabata S, Murakami M, Nakashima M, Gotoh M, Yamamoto T. Effects of extracellular ph on dental pulp cells in vitro. J Endod. 2016; 42(5): 735–741. 16. Goodis HE, Poon A, Hargreaves KM. Tissue pH and temperature regulate pulpal
nociceptors. J Dent Res. 2006; 85(11): 1046–1049.
17. Pan H, Cheng L, Yang H, Zou W, Cheng R, Hu T. Lysophosphatidic acid rescues human dental pulp cells from ischemia-induced apoptosis. J Endod. 2014; 40(2): 217–222.
18. Gong Q, Jiang H, Wei X, Ling J, Wang J. Expression of erythropoietin and erythropoietin receptor in human dental pulp. J Endod. 2010; 36(12): 1972–1977.
19. Bender DA, Mayes PA. Glycolysis & the Oxidation of Pyruvate. In: Rodwell VW, Bender DA, Botham KM, Kennelly PJ, Weil P, editors. Harper's Illustrated Biochemistry, 31e. New York: McGraw-Hill; 2018.
20. Behnen M, Möller S, Brozek A, Klinger M, Laskay T. Extracellular acidification inhibits the ROS-dependent formation of neutrophil extracellular traps. Front Immunol. 2017; 8(184). 21. Seifter JL, Chang HI. Extracellular acid-base balance and ion transport between body fluid
compartments. American Phy Soc. 2017; 32(5): 367–379.
22. Massa A, Perut F, Chano T, Woloszyk A, Mitsiadis TA, Avnet S, Baldini. The effect of extracellular acidosis on the behaviour of mesenchymal stem cells in vitro. Eur Cell Mater. 2017; 3(33): 252–267.
23. Dabuleanu M. Pulpitis (Reversible/Irreversible). J Can Dent Assoc. 2013; 79(90).
24. Hashem D, Mannocci F, Patel S, Manoharan A, Brown JE, Watson TF, Banerjee A. Clinical and radiographic assessment of the efficacy of calcium silicate indirect pulp capping. J Dent Res. 2015; 94(4): 562–568.
25. Liao WC, Tsai YL, Wang CY, Chang MC, Huang WL, Lin HJ, Liu HC, Chan CP, Chang SH, Jeng JH. Clinical and radiographic characteristics of vertical root fractures in endodontically and nonendodontically treated teeth. J Endod. 2017; 43(5): 687–693.
26. Giovanella LB, Barletta FB, Felippe WT, Bruno KF, Alencar AHG, Estrela C. Assessment of Oxygen Saturation in Dental Pulp of Permanent Teeth with Periodontal Disease. J Endod. 2014; 40(12): 1927-1931.
32 27. Carvalho TS, Lussi A. Age‐related morphological, histological and functional changes in
teeth. J Oral Rehabil. 2017; 44(4): 291–298.
28. Popescu SP, Diaconu OA, Scrieciu M, Marinescu IR, Draghici EC, Trusca AG, Banica AC, Vatu M, Mervut V. Root fractures: epidemiological, clinical and radiographic aspects. Rom J Morphol Embryol. 2017; 58(2): 501–506.
29. Bogen G, Kuttler S, Chandler N. Vital Pulp Therapy. In: Cohen's Pathways of the Pulp 11th edition. St Lous; 2015. p. 849-876.
30. Aaminabadi NA, Parto M, Emamverdizadeh P, Jamali Z, Shirazi S. Pulp bleeding color is an indicator of clinical and histohematologic status of primary teeth. Clin Oral Invest. 2017; 21(5):1831–1841.
31. Awawdeh L, Al-Qudah A, Hamouri H, Chakra RJ. Outcomes of vital pulp therapy using mineral trioxide aggregate or biodentine: a prospective randomized clinical trial. J End. 2018; 44(11): 1603–1609.
32. pH electrode selection guide and pH electrode measurements. In: Thermo scientific pH measurement heandbook.
33. Zero DT, Zandona AF, Vail MM, Spolnik KJ. Dental caries and pulpal disease. Dent Clin North Am. 2011; 55(1): 29–46.
34. Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF. Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses. J Endod. 2014; 40(12): 1932–1939.
35. Sugiuchi A, Sano Y, Furusawa M, Abe S, Muramatsu T. Human dental pulp cells express cellular markers for inflammation and hard tissue formation in response to bacterial information. J Endod. 2018; 44(6): 992–996.
36. Neves VCM, Sharpe PT. Regulation of reactionary dentine formation. J Dent Res. 2017; 97(4): 416–422.
37. Aoyama K, Okino Y, Yamazaki H, Kojima R, Uchibori M, NakanishI Y, Ota Y. Saliva pH affects the sweetness sense. Nut. 2017; 35: 51–55.
38. Baliga S, Muglikar S, Kale R. Salivary pH: A diagnostic biomarker. J Indian Soc Periodontol. 2013; 17(4): 461–465.
39. Ahmadi-Motamayel F, Falsafi P, Goodarzi MT, Poorolajal J. Comparison of salivary ph, buffering capacity and alkaline phosphatase in smokers and healthy non-smokers. Sultan Qaboos Univ Med J. 2016; 16(3): e317–e321.
40. Seethalakshmi C, Reddy RCJ, Asifa N, Prabhu S. Correlation of salivary ph, incidence of dental caries and periodontal status in diabetes mellitus patients: a cross-sectional study. J Clin Diagn Res. 2016; 10(3): ZC12–ZC14.
33 41. Hamm LL, Nakhoul N, Hering-Smith KS. Acid-base homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol.
2015; 10(12): 2232–2242.
42. Brinkman JE, Sharma S. Physiology, Respiratory Alkalosis. StatPear Pub. 2019.
43. Kellum JA. Determinants of blood pH in health and disease. Crit Care. 2000; 4(1): 6–14. 44. Pizzorno J. Acidosis: an old idea validated by new research. Integr Med (Encinitas). 2015;
14(1): 8–12.
45. Böhl MV, Ren Y, Kuijpers-Jagtman AM, Fudalej PS, Maltha JC. Age-related changes of dental pulp tissue after experimental tooth movement in rats. Peer J. 2016; 4(1625).
46. Pasini M, Giuca MR, Gatto R, Caruso S. Difference of success rates of mineral trioxide aggregate pulpotomies performed both by undergraduate dental students and by an expert operator: a retrospective study. Sci World J. 2017.2017: 4385423.
47. Kauttom A, Vehkalahti M, Ventä I. Age of patient at the extraction of the third molar. Int J Oral Maxillofac Surg. 2018; 47(7): 947–951.
48. Frassetto LA, Morris RC, Sebastian A. Effect of age on blood acid-base composition in adult humans: role of age-related renal functional decline. Am J Physiol. 1996; 271(6): 1114-22.
49. Gopinath VK, Anwar K. Histological evaluation of pulp tissue from second primary molars correlated with clinical and radiographic caries findings. Dent Res J (Isfahan). 2014; 11(2): 199–203.
50. Li JG, Lin JJ, Wang ZL, Cai WK, Wang PN, Jia Q, Zhang AS, Wu GY, Zhu GX, Ni LX. Melatonin attenuates inflammation of acute pulpitis subjected to dental pulp injury. Am J Transl Res. 2015; 7(1): 66–78.
34
PRIEDAI
35 Priedas Nr. 2. Pulpos kraujo mėginio paėmimas
36 Priedas Nr. 4. Pasiruošimas pulpos kraujo mėginio pH matavimui. Vidinio švirkšto stūmoklio išėmimas
