LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Laura Malyšovaitė
Inkstų funkcijos nepakankamumai šunims: požymiai,
diagnostikos, gydymo ypatumai ir baigtys
Renal failure in dogs: symptoms, diagnostics, treatment
peculiarities and results
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBASDarbo vadovas: doc. dr. Aidas Grigonis
2 DARBAS ATLIKTAS NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDROJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Inkstų funkcijos nepakankamumai šunims: požymiai, diagnostikos, gydymo ypatumai ir baigtys“.
1. Yra atliktas mano paties (pačios).
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1)
2)
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3 TURINYS SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 4 SANTRUMPOS ... 6 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8 1.1. Inkstų anatomija ... 8
1.2. Ūmus inkstų nepakankamumas ... 9
1.3. Lėtinis inkstų napakankamumas ... 13
2. MEDŽIAGOS IR METODAI ... 22 3. REZULTATAI ... 24 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 38 IŠVADOS ... 43 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 44 PADĖKOS ... 47
4 SANTRAUKA
Inkstų funkcijos nepakankamumai šunims: požymiai, diagnostikos, gydymo ypatumai ir baigtys
Laura Malyšovaitė Magistro baigiamasis darbas
Darbo tikslas buvo išanalizuoti inkstų funkcijos nepakankamumo šunims priežastinius
veiksnius, diagnostikos priemones bei gydymo ypatumus. Jo metu išsikelti uždaviniai apėmė dažniausių etiotropinių faktorių apžvelgimą, diagnostikos metodų bei gydymo ypatumų išsiaiškinimą. Darbą sudaro 47 puslapiai, juose yra 2 lentelės ir 19 paveikslėlių.
Tyrimas truko nuo 2014 m. vasario mėn. iki 2015 m. rugsėjo mėn. Jo metu 2–jose klinikose rinkti duomenys apie šunų inkstų nepakankamumus. Dalyvauta ir padėta diagnozuojant susirgimus bei parenkant gydymą. Nustatyti 39 inkstų nepakankamumo atvejai. Gauti duomenys apdoroti naudojant Microsoft Exel (2013) programą. Baigus tyrimą gauti rezultatai parodė, kad tyrimo metu šunų inkstų nepakankamumai sudarė 33 proc. visų urologinių susirgimų. Pagal priežastis, klinikinius požymius ir patologijas išskiriamas lėtinis (76,9 proc.) ir ūminis (23,1 proc.) inkstų funkcijos nepakankamumas. Lėtinis inkstų nepakankamumas dažniausiai pasitaikė vyresnio amžiaus šunims. Jo gydymo procesas buvo ilgas ir sunkus, o efektyvumas sudarė tik 30,8 proc. Tyrimo metu daugiau pacientų (69,2 proc.) nugaišo arba buvo eutanazuoti.
Raktažodžiai: inkstai; ūmus nepakankamumas; lėtinis nepakankamumas; diagnostika; gydymas
SUMMARY
Renal failure in dogs: symptoms, diagnostics, treatment peculiarities and results Laura Malyšovaitė
Master`s Thesis
The aim of the work was to analyse causal factors of renal insufficiency in dogs, means for diagnostics and treatment characteristics. Tasks raised in the work included overview of the most frequent etiotropic factors, detection of diagnostic methods and treatment characteristics. The work consists of 47 pages, they are 2 tabular and 19 pictures.
Research lasted from February, 2014 to September, 2015. During the research, data on renal failure in dogs were gathered in two clinics. It was participated and helped in diagnosing diseases
5 and selecting treatment. 39 cases of renal failure were established. Data received were treated using Microsoft Excel (2013) programme. Having finished the research, the results received showed that at the time of research renal failure in dogs comprised 33 % of all urologic diseases. According to reasons, clinical symptoms and pathologies chronic (76,9 %) and acute (23,1 %) renal failure is discerned. Chronic renal failure was most often met in senior dogs. Treatment process was long and difficult and efficiency comprised only 30,8 %. More patients (69,2 %) died or were euthanized during the research.
6 SANTRUMPOS
LIN – lėtinis inkstų nepakankamumas ŪIN – ūmus inkstų nepakankamumas
AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo BUN – kraujo azotinės medžiagos
CREA – keatininas
GGT – gama–gliutamiltransferazė PTH – paratiroidinis hormonas ADH – antidiuretinis hormonas
7 ĮVADAS
Inkstai yra svarbiausi šalinimo sistemos organai, kurie atlieka medžiagų apykaitos produktų šalinimo bei endokrininę funkcijas ir palaiko organizmo vandens, elektrolitų ir rūgščių–šarmų balansą.
Šunims, kaip ir kitiems gyvūnams, dėl įvairių priežasčių sutrikus inkstų funkcijai, vystosi inkstų funkcijos nepakankamumas. Pagal patologinių procesų greitį jis skirstomas į ūmų arba lėtinį. ŪIN išsivysto staiga, dažniausiai įvairiems toksinams pažeidus inkstų parenchimą, o lėtinis - dėl ilgą laiką veikiančių žalingų procesų. Vyresnio amžiaus šunims dažniausiai diagnozuojamas lėtinis III ar IV stadijos inkstų nepakankamumas.
Savininkai dažnai nekreipia dėmesio į pirmuosius simptomus: polidipsija, poliurija, vėmimą, todėl inkstų funkcijos nepakankamumas dažniausiai diagnozuojamas pasireiškus pirmiesiems uremijos požymiams. Deja, tuomet liga jau būna pažengusi. Diagnozė nustatoma atliekant klinikinę apžiūrą, laboratorinius kraujo bei šlapimo tyrimus ir inkstų vizualinius tyrimus. Jei savininkai į veterinarijos gydytojus kreiptųsi laiku, būtų anksčiau nustatyta diagnozė ir pradėtas tinkamas gydymas.
Tai svarbu, nes inkstų funkcijos nepakankamumo gydymo procesas trunka ilgai. Jis susideda iš skysčių terapijos, medikamentų naudojimo ir specialių dietų. Nėra vieno tinkamiausio gydymo nuo LIN, pažeisti inkstai neregeneruoja, tačiau anksti pradėjus gydymą šuns gyvenimas pratęsiamas net keleriais metais. Neretai savininkai piktinasi, kad po ilgo gydymo nebūna tokių rezultatų, kokių jie tikėjosi, ir nenorėdami „kankinti“ savo augintinio renkasi eutanaziją.
Darbo tikslas – išanalizuoti šunų inkstų funkcijos nepakankamumo priežastinius veiksnius, diagnostikos priemones bei gydymo ypatumus.
Darbo uždaviniai:
1. Apžvelgti dažniausius etiotropinius faktorius, sąlygojančius inkstų funkcijos
nepakankamumą.
2. Išanalizuoti sindromo diagnostiką.
3. Išanalizuoti diferenciacijai taikomus metodus.
8
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Inkstų anatomija
Inkstai (nephros) − rausvai rudos spalvos organai, esantys juosmens srityje abipus stuburo (1). Pagrindinė jų funkcija − filtruoti kraują ir iš organizmo pašalinti kenksmingus medžiagų apykaitos produktus. Inkstai reguliuoja rūgščių–šarmų pusiausvyrą, palaiko vandens ir elektrolitų kiekį organizme. Jie taip pat išskiria eritropoetiną (2, 3), kuris stimuliuoja eritrocitų gamybą kaulų čiulpuose, ir reniną, kuris atsakingas už normalaus kraujo spaudimo palaikymą (2). Vidutinio dydžio šunų inkstai būna apie 6−9 cm ilgio, 4−5 cm pločio ir 3−4 cm storio, sveria 25−35 g.
Inkstų padėtis. Jie guli šiek tiek įstrižai. Ties stuburu, tarp inkstų, eina aorta ir užpakalinė tuščioji vena (v. cava caudalis). Liesiems gyvūnams galima palpuoti inkstus, ypač gerai apčiuopiamas kairysis inkstas. Kraniolateralinis kairiojo inksto paviršius liečiasi su dorsomedialiniu blužnies paviršiumi, taukine ir skrandžio sienele (curvatura major). Inksto priekinė dalis jungiasi su kairiąja kasos skiltimi ir antinksčiu. Patelių kairysis inkstas jungiasi su mažąja gaubtine žarna ir plačiuoju gimdos raiščiu (mesovarium). Patinų kairysis inkstas jungiasi su antinksčiu, gaubtine žarna ir dvylikapirštės žarnos dalimi. Priekinė inksto dalis apie 5 cm nutolusi nuo paskutinio šonkaulio (1). Dešiniojo inksto priekinė dalis liečiasi su kaudaline kepenų skiltimi (1, 4) ties 13 šonkauliu. Inkstas gali šiek tiek keisti savo padėtį priklausomai nuo skrandžio prisipildymo laipsnio, o pas pateles priklausomai ir nuo gimdos išsiplėtimo. Gali liestis prie diafragmos. Priekinė dalis, kaip ir kairiojo inksto, jungiasi su antinksčiu. Dešinysis inkstas yra arčiau užpakalinės tuščiosios venos ir liečiasi su gaubtine žarna (1). Fibrozinė kapsulė (capsula
fibrosa) dengia inkstų paviršių. Ji taip pat dengia inkstų kraujagysles ir nervus, prieš jiems praeinant
pro inksto vartus. Ji lengvai nusilupa nuo inksto paviršiaus (5, 1). Be fibrozinės kapsulės inkstus dengia ir riebalinė kapsulė (capsula adiposa).
Kiekviename inkste skiriamos priekinė (cranial), užpakalinė (caudal), vidinė (medial), išorinė (lateral) pusės (1). Vidinėje inkstų pusėje yra įdubimas − inkstų vartai (hilus renalis). Jie sudaryti iš šlapimtakio, inksto arterijų, venų, limfagyslių ir nervų (6, 4). Viršutinė inkstų dalis, kuri liečiasi su juosmens raumenimis, padengta riebaline kapsule.
Inkstų struktūra. Skiriamos inkstų žievinė (cortex renis) ir šerdinė (medulla renis) dalys. Perpjovus inkstą išilgai matoma „grūdėta“ žievinė dalis dėl joje išsidėsčiusių nefronų. Žievinės ir šerdinės dalių santykis 1:1. Šerdinė dalis baigiasi inkstų geldele (1). Inksto geldelė (pelvis renalis) yra piltuvėlio formos struktūra, ji gauna šlapimą iš inkstų taurelių ir perduoda jį į šlapimtakį (7, 1). Inkstų taurelės yra pailgos formos. Jos išsiplėtusios dorsaliai ir ventraliai per inksto parenchimą
9
suformuoja divertikulus. Dažniausiai yra 5−6 tokie išsiplėtimai iš kiekvienos pusės. Į inkstų taureles atsiveria inkstų piramidžių speneliai (1, 5).
Nefronai − funkcinė inkstų parenchimos dalis (2, 6). Jie sudaryti iš kūnelio ir vamzdelio formos kanalėlio (5). Jie dalyvauja šlapimo gamyboje. Šuns inkstuose yra maždaug 415 000 nefronų (6, 3). Kiekvienas nefronas prasideda dvisluoksne Bowman`o glomerulų kapsule (capsula
glomeruli) (4, 5), kurioje yra iš kraujagyslių sudarytas „kamuoliukas“ (5). Glomerulai išsidėstę
žievinėje dalyje, nuo glomerulų einantys kanalėliai pereina į šerdinę dalį: proksimaliniai vingiuotieji, proksimaliniai tiesieji, Helnės kilpą sudarantys, distaliniai tiesieji ir distaliniai vingiuotieji (5).
Kraujas kraujagyslėmis į inkstus patenka iš aortos, per arterijas, segmentines arterijas, tarpskiltines (a. interlobares), tarpskiltelines arterijas (a. interlobulares) ir įtekamosiomis arteriolėmis į kiekvieno glomerulo kapiliarus. Taip inkstai gausiai aprūpinami krauju. Tokia pat seka kraujas išteka iš inkstų pro venules į tarpskiltelines, tarpskiltines venas. Iš jų į inkstų veną ir į tuščiąją veną (vena cava caudale) (1).
1.2. Ūmus inkstų nepakankamumas
Ūmus inkstų funkcijos nepakankamumas apibūdinamas staigiu kreatinino ir šlapalo kiekio padidėjimu kraujo serume ir pasireiškusia uremija. Taip pat sutrinka elektrolitų, rūgščių–šarmų ir skysčių balansas. Šiuo atveju labai svarbus ankstyvas ligos nustatymas. Lengvos klinikos ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas gali būti nenustatomas tol, kol netampa LIN. Kitais atvejais anksti nesuteikus pagalbos dauguma pacientų nugaišta. ŪIN pagal priežastis skiriamas į priešinkstinį, inkstų ir poinkstinį.
Priežastys. Priešinkstinio ŪIN metu dėl dehidratacijos, šoko ar žemo kraujo spaudimo
sumažėja glomerulų filtracijos greitis. Pašalinama mažiau azotinių medžiagų. Iš pradžių inkstai prisitaiko ir toliau šalina nereikalingas azotines medžiagas, gali būti pastebima oligurija (8). Ilgai besitęsianti hipoperfuzija (dėl žemo kraujo spaudimo) (9) glomeruluose sukelia ischeminę nefrozę ir inkstų kanalėlių nekrozę. Poinkstinio ŪIN priežastys gali būti tokios: inkstų sumušimas, akmenligė, šlaplės nepraeinamumas, šlapimo takų plyšimas. Dėl to vyksta organizmo apsinuodijimas (8). Inkstinis ŪIN sukeliamas įvairių patologijų, pasireiškusių inkstų parenchimoje. Dažniausiai tai nefrotoksinės, ischeminės priežastys ir nefritą sukeliantys veiksniai. Nefrotoksinėmis laikomos: antimikrobinės medžiagos (aminoglikozidai, dehidratuotiems pacientams skiriami sulfonaminai) (8, 7, 3), vynuogės ar razinos (10), variklių aušinimo skystis (etilenglikolis), kai kurie lelijinių šeimos augalai (11), hiperkalcemija, chemoterapiniai preparatai, sunkieji metalai ar mikotoksinai (8). Taip pat yra nustatyta atvejų, kai šunis šeriant prastu
10
(ekonominės klasės) ėdalu, kuriame yra padidinta melamino koncentracija, sukeliami negrįžtami inkstų pažeidimai (12). Inkstų ischemijos priežastys: dehidracija, traumos, chirurginės procedūros (3), anestezija, sepsis, hemolizė, šilumos smūgis, šokas, AKF inhibitoriai, kraujavimas, nudegimas, NVNU. Nefritą sukeliantys veiksniai gali būti: leptospirozė, ūmus bakterinis pielonefritas (8) ir
Borrelia spp. sukeltas (3) greitai progresuojantis nefritas.
Nefrotoksinės priežastys sukelia ūmią inkstų kanalėlių nekrozę. Pirmiausiai pažeidžiamos natrio rezorbciją atliekančios kanalėlių dalys. Sumažėjus spindžiui likusiuose kanalėliuose susidaro didesnis slėgis. Normaliai nebevyksta pirminis šlapimo filtravimas (sumažėjęs glomerulų pralaidumas, į glomerulą įeinančių kraujagyslių vazokonstrikcija (susiaurėjimas)). (1pav.)
1pav. Sveiko ir ŪIN nefrono filtracija (8) 68psl.
A dalis parodo sveiką nefroną ir jame vykstančią filtraciją. Filtracijos greitis paprastai yra vienodas ir nekintantis. Sveikų inkstų kanalėlių epitelis apsaugo, kad skystis neištekėtų pro kanalėlius. B dalis rodo įtekančių arteriolių susiaurėjimą, dėl kurių filtracija glomeruluose labai sumažėja. Sumažėjęs spaudimas gali sukelti azotemiją ir oliguriją. Taip pat sumažėja deguonies kiekis kanalėlių ląstelėse ir vystosi ūmi kanalėlių nekrozė.
Ischemija labiausiai pažeidžia inkstų žievinę dalį. Šioje vietoje ilgai užsitęsus kraujo „trūkumui“ sutrinka ląstelių energijos gamyba ir prarandamas ląstelių vientisumas. Tokius pat pakitimus, tik sunkesnius, sukelia ir nefrotoksinės priežastys. Nefronai, kurie kompensuoja pažeistų sričių filtraciją, tampa jautresni toksinų poveikiui.
Klinikiniai požymiai. Priešinkstinio ŪIN: oligurija, letargija, anoreksija (3, 8),
11
polidipsija, apatija, galimas alpimas, šviesios gleivinės, vėmimas, ilgas kapiliarų prisipildymo greitis, įdubusios akys (8). Poinkstinis ŪIN pasižymi anoreksija, vėmimu (8, 3). Pilvo ertmėje persipildžiusi šlapimo pūslė. Dėl hiperkalemijos pasireiškia bradikardija, nerimas. Pastebimas sumažėjęs šlapimo kiekis, nenoras judėti. Galima pastebėti hematuriją, padidėjusi troškulį. Inkstinio ŪIN požymiai: anoreksija, letargija, dehidratacija, vėmimas, diarėja, polidipsija, poliurija. „Remiantis klinikiniais tyrimais, apie 18 proc. pacientų pasireiškia anurija, 43 proc. oligurija (šlapimo kiekis 0,1−1 ml/kg/h), 25 proc. normalus šlapimo išsiskyrimas (1−2 ml/kg/h), o apie 14 proc. pasireiškia poliurija (šlapimo kiekis > 2 ml/kg/h)“ (8). Sumažėjęs aktyvumas ir pakitusi laikysena siejama su inkstų skausmingumu.
Diagnostika. Priešinkstinio ŪIN: atliekant klinikinę apžiūrą dėl dehidracijos pastebimas
sumažėjęs odos elastingumas, išsausėjusios gleivinės. Palpuojant inkstai neskausmingi, nepadidėję (8). Atliekamas šlapimo tankio matavimas su refraktometru. Šlapimas tampa mažai koncentruotas, žemo sant. tankio, matoma proteinurija (13). Gali būti atliekami rentgeninis ir ultragarsinis tyrimai. Patvirtinus neinkstinės kilmės inkstų funkcijos nepakankamumą, ieškoma, kuriai organų sistemai sutrikus pasireiškė minėti klinikiniai požymiai. Poinkstinio ŪIN klinikinės apžiūros metu apčiuopiama persipildžiusi šlapimo pūslė, gyvūnas elgiasi neramiai. Matomi dehidratacijos požymiai (8). Kraujo biocheminių tyrimų rezultatai parodo BUN, CREA, fosforo, kalio, kalcio koncentracijų pakitimus kraujyje. Šlapimo tyrimas beveik visada parodo hematuriją ir proteinuriją (9). Jei pažeidimai senesni, dėl uždegiminių procesų randama leukocitų (8). Ventrodorsalinė rentgeno nuotrauka parodo, ar inkstų dydis ir forma pakitę, o ultragarso tyrimu įvertinama struktūra (14). Inkstinio ŪIN klinikinės apžiūros metu gali būti nustatomas ureminis burnos gleivinės
išopėjimas, anemiškos gleivinės. Dėl nefrito pakyla kūno temperatūra. Palpuojant inkstai būna skausmingi, padidėja. Auskultuojant širdį girdima bradikardija. Kraujo ir šlapimo tyrimai daromi prieš gydymą skysčiais ir medikamentais, nes tai gali turėti įtakos tyrimų rezultatams (8). Morfologinis kraujo tyrimas parodo, ar yra mažakraujystė. Ją sukelia sutrikusi eritropoetino gamyba (8, 5, 15). Mažakraujystė pasireiškia greičiau, jei be sumažėjusios eritrocitų gamybos dalies jų netenkama dėl ureminių skrandžio opų. Kraujyje padaugėja retikuliocitų. Normali arba stresinė leukograma. Pasireiškus nefritui leukogramoje stebimas branduolio poslinkis į kairę (8). Šlapimo tyrimas gali parodyti proteinuriją, hematuriją ar gliukouriją (9). Esant santykiniam tankiui (1,007– 1,017) šlapimas tampa mažai koncentruotas. Šlapime atsiradusios įvairios nuosėdos (epitelinių ląstelių, leukocitų, ypač esant pionefritui, eritrocitų) rodo inkstų pažeidimą (13). Biocheminiai kraujo tyrimai: dėl dehidracijos gali pakilti bendro baltymo koncentracija kraujyje. Didelės CREA ir UREA koncentracijos kraujo serume (8). Staigūs CREA, UREA ir fosforo koncentracijų padidėjimai (10) siejami tik su ūminiu inkstų funkcijos nepakankamumu, o esant lėtiniam inkstų nepakankamumui staigių koncentracijų pasikeitimų nepastebima. Ūmiam inkstų nepakankamumui
12
būdinga aukšta ar normali kalio koncentracija (>5,5 mmol/l) ir padidėjusi fosforo koncentracija (>6 mmol/l). Ūmi hiperfosfatemija gali būti siejama ir su navikais ar didelėmis traumomis. Šlapime padaugėja fermentų. Šlapimo GGT kyla proporcingai didėjant inkstų pažeidimui. Jis gali būti paskaičiuojamas pagal šlapimo GGT– kreatinimo santykį. Taip pat galima tirti N–acetil– gliukozamino (NAG) ir ß–gliukuronidazės kiekius šlapime. Tokie fermentų tyrimai galėtų padėti ankstyvai inkstų funkcijos nepakankamumo diagnostikai. Inkstų echoskopija ryškių dydžio ar formos pakitimų neparodo. Serologiniai tyrimai padeda, jei ŪIN priežastys yra leptospirozė ar
Borrelia spp. (8) Inkstų biopsija padeda patvirtinti inkstų pažeidimus ir parodo, tai ūmus ar lėtinis
procesas. Atliekamas histopatologinis tyrimas. Mėginys imamas iš žievinės dalies, mikroskopuojamas. Tai pavojinga ir sunkiai atliekama procedūra, po kurios gyvūnas kurį laiką būna stebimas, galimos komplikacijos (16). Ši procedūra gali būti naudinga stebint gydymo efektyvumą.
Gydymas. Laiku nustačius ir pašalinus priežastį taikoma palaikomoji terapija. Nors ji trunka
ilgai ir nebeatsistato pažeistos inkstų sritys, tačiau tai vienintelis būdas apsaugoti likusias inkstų struktūras, išvengti ureminių krizių. Dažniausiai gydoma ilgiau nei 3 savaites. Jų metu BUN, CREA, fosforo koncentracijos susinormalizuoja. Atstatomas rūgščių–šarmų ir elektrolitų balansas.
Po didelių inkstų pažeidimų kreatinino ir šlapalo koncentracijos visiškai neatsistato, tačiau dalinai pagerėja. Vėliau atsiradus inkstų fibrozei gali vystytis lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas. Skiriami medikamentai, kurie nepasižymi nefrotoksiniu poveikiu (8). Pirmiausiai galima skirti skysčių ir mažinti dehidraciją (dehidracija proc. X kūno svoris kg) (17). Stebėti išsiskiriantį šlapimą. Dėl skysčių terapijos mažėja oligurija ir išskiriamo šlapimo kiekis tampa normalus (2-5 ml/kg/val) (8). Skysčių terapijai yra naudojamas 0,9 proc. NaCl arba Ringerio tirpalas (8, 17). Pasireiškus hiperkalemijai skiriamas natrio hidrokarbonatas, 20−30 proc. gliukozė arba 10 proc. kalcio gliukonato tirpalo, kurie sumažina, o vėliau panaikina hiperkalemijos sukeltus organizmo sutrikimus. Pasireiškusi hiperfosfatemija (blogėja šalinimo funkcija, inkstus veikia toksiškai ir skatina audinių mineralizaciją bei veikia vazokonstrikciškai) lengvinama mažinant fosforo kiekį pašare arba naudojant fosforą surišančias medžiagas. Atstačius skysčių balansą galima skirti diuretikų, kurie užtikrina didesnio šlapimo kiekio pašalinimą, tačiau nesumažina BUN koncentracijos kraujyje (8). Osmosiniai diuretikai: manitolis (0,25−0,5 g/kg) pasižymi geresniu poveikiu nei NaCl, tačiau per didelis kiekis veikia nervų sistemą (18). Naudojami benzotiadiazino dariniai ir „kilpiniai“ diuretikai: furozemidas (1−2 mg/kg) vienas − dažniausiai naudojamų, esant ŪIN. Jis mažina Na rezorbciją Henlė kilpoje ir išplečia kraujagysles. Kalio išsiskyrimą mažinančių diuretikų naudoti negalima, nes jie gali sukelti hiperkalemiją. Speciali dieta nepasižymi dideliu efektyvumu, tačiau taip pat turi teigiamą poveikį. Kraujospūdžio reguliavimas svarbus mažinant nefronų žalojimą.
13
Gydymo efektyvumas labai priklauso nuo priežasties ir pažeidimo laipsnio. Sėkmingo gydymo rezultatas − kraujyje sumažėja BUN, CREA ir fosforo kiekiai, kalio koncentracija normos ribose, šuo nevemia, atsiranda apetitas, išskiriamas normalus šlapimo kiekis ir pagerėja bendra organizmo būklė. Gydymas nepavyko, jeigu BUN, CREA ir fosforo koncentracijos, nepaisant skysčių terapijos, išlieka aukštos, uremijos požymiai tik stiprėja, mažakraujystė sunkėja dėl atsiradusiu opų skrandyje. Paskutinė sunkių pacientų gydymo galimybė − taikyti hemodializę. Jos metu šalinami medžiagų apykaitos produktai ir perteklinis vanduo. Tai sudėtinga, brangi ir retai taikoma procedūra. Jei ŪIN priežastys priešinkstinės ar poinkstinės, o gydymas pradėtas anksti, prognozė dažniausiai būna gera. Inkstinio ŪIN prognozė daugeliu atvejų bloga (8).
1.3. Lėtinis inkstų napakankamumas
Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas (LIN) yra sindromas, pasireiškiantis daugelyje šalių (19), dažniausiai vyresnio amžiaus šunims (20, 21). Jis išsivysto, kai kompensaciniai mechanizmai nepajėgia išlaikyti normalaus medžiagų apykaitos produktų šalinimo, rūgščių–šarmų, elektrolitų balanso ir organizme pradeda kauptis azotinės medžiagos (8). Vystosi azotemija. Svarbu nustatyti, tai ūmaus ar lėtinio inkstų nepakankamumo pasekmė. Kai pažeistos inkstų sritys (kanalėliai, glomerulai) nebeatlieka savo funkcijų, likusieji nefronai bando tai kompensuoti ir palaikyti skysčių pusiausvyrą. Pasitaiko, kad ūmus inkstų funkcijos nepakankamumas net po 4−8 sav. pereina į lėtinę formą (19).
Priežastys. Dažniausiai lėtinį inkstų funkcijos nepakankamumą šunims sukeliančios
priežastys yra šios: lėtinis nefritas, pielonefritas, glomerulonefritas, amiloidozė, hiperkalcemijos sukelta nefropatija, hidronefrozė, progresavęs ūmus inkstų funkcijos nepakankamumas, neoplazija, toksinų poveikis, sisteminė hipertenzija (8). Kai kurios įgimtos inkstų ligos turi įtakos LIN pasireiškimui vyresniame amžiuje (22, 23). Kitais atvejais priežastys nėra nustatomos (24). Padidėjęs paratiroidinio hormono (PTH) kiekis kraujyje siejamas su kai kuriais klinikiniais požymiais (25). Gali sutrikti smegenų, širdies, kaulų čiulpų ir kitų organų funkcijos (8).
Hipertenzija pasireiškia padidėjusiu glomerulų filtracijos greičiu. Glomeruluose susidaro aukštas kraujo spaudimas (2 pav.) (26). Kenkia ne tik padidėjęs spaudimas, bet ir padidėjusi glomerulų apimtis. To pasekmė − proteinurija (8). Eksperimentiniais tyrimais įrodyta, kad nuolatinės hipertenzijos sukelta hiperfiltracija turi įtakos inkstų funkcijos nepakankamumo progresavimui (26).
14
2 pav. Sveikas nefronas ir LIN nefrono hiperfiltracija (8) 149psl.
Daugėjant „super“ nefronų inkstai praranda dalį parenchimos. Nefrono glomerulo filtracijos greitis padidėja dėl įeinančios arteriolės vazodilatacijos. Taip pat padidėja glomerulų paviršiaus plotas ir filtracija.
Atsiradus hiperfiltracijai pro glomerulus praeina didelis baltymų kiekis. Jie veikia toksiškai likusį inkstų audinį. Tai pagreitina lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimą (3 pav.). Neigiamą poveikį taip pat turi įvairūs kitų sistemų sutrikimai ar netinkamas šėrimas. Kai kada adaptacinės reakcijos tik pablogina padėtį. Pvz., norint palaikyti kalcio ir fosforo balansą, vyksta antrinis inkstų hiperparatiroidizmas ir kaulų demineralizacija (8).
Klinikiniai požymiai. Kai kurie klinikiniai požymiai nėra specifiški ir gali būti siejami su
kitų organų sutrikimais (20). Poliurija ir polidipsija − vieni iš pirmųjų požymių, kuriuos pastebi savininkai. Kai kurie šunų savininkai labiau atkreipia dėmesį į polakiuriją ar šlapino nelaikymą. Nepastebėję poliurijos ir polidipsijos savininkai gali kreiptis tik pastebėję pirmuosius, nespecifinius uremijos požymius (15, 8). Vieni iš tokių − gastrointestininiai sutrikimai. Vėmimas, skrandžio gleivinės opos, hemoraginis gastroenteritas, viduriavimas (8, 7, 15). Anoreksija, opos burnos gleivinėje. Šiuos simptomus dažnai lydi svorio kritimas, išliesėjimas (20, 27, 15, 28). Prastai atrodo gyvūno kailis. Letargija (27), silpnumas ar neurologiniai simptomai. Ureminė encefalopatija pasireiškia staigios uremijos metu (dažniau ūmaus inkstų nepakankamumo atveju). Taip pat retais atvejais stebimas šuns snukio odos trūkčiojimas, drebulys ar traukuliai. Dėl hipertenzijos gali pasireikšti aklumas, o dėl uremijos pasireiškia hemostazės ir didesnė kraujavimo galimybė (8).
15
3 pav. Lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo stadijos (19) 161psl.
Kairėje pusėje procentinė likusių veikiančių audinių (nefronų skaičius/glomerulų filtacijos greitis (GFG)) išraiška skirtingų stadijų metu. Dešinėje pusėje diagrama apibūdina etapus (naudojama senesnė terminologija). Taip pat parodyti potencialūs veiksniai, turintys įtakos ligos progresavimui. Išoriniai veiksniai atsakingi už nefronų funkcijos mažėjimą. Kai pasireiškia vėlesnės (II ar III) stadijos, netinkamas atsakas į nefronų funkcijos mažėjimą sukelia ureminį sindromą. Jis prisideda prie tolesnio inkstų pažeidimo (19).
Diagnostika. Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas šunims dažniausiai diagnozuojamas
tik III ar IV stadijoje (8). Ankstyva diagnostika leistų laiku paskirti terapiją ir sumažėtų tolesnis inkstų pažeidimas bei funkcijos netekimas (21). Atliekant klinikinę apžiūrą pastebimi šie pakitimai: išliesėjimas, kailio pokyčiai, erozijos ir opos burnos gleivinėje, ant liežuvio. Gleivinės anemiškos, gali pakisti burnos kvapas. Vemiant ir poliurijos metu netenkama daug skysčių. Dėl dehidracijos sumažėja odos elastingumas, o gleivinės išsausėja. Auskultuojant širdį, dėl hipertenzijos, girdimi ritmo sutrikimai. Priklausomai nuo ligos stadijos, apčiuopiami inkstai gali būti nepakitę, mažesni,
16
kietesni ar deformuoti. Gali būti apčiuopiama persipildžiusi šlapimo pūslė, galima poodinė edema (8). Dažniausiai biocheminių kraujo tyrimų rezultatai parodo azotemiją, hiperfosfatemiją, hipo ar
hiperkalemiją, metabolinę acidozę, hipo ar hiperkalcemiją, hipermagneziją (7). Morfologinis kraujo tyrimas parodo mažakraujystę (5). Atkreipiamas dėmesys į hematokritą. Hemoglobino koncentracija (Hb rodiklis) parodo, ar organizme trūksta geležies (8). Lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo atveju dažnai pasireiškia neregeneruojanti mažakraujystė, nes sutrinka eritropoetino gamyba inkstuose (15, 5). Manoma, kad dėl uremijos toksinio poveikio padidėja eritrocitų irimas, prasideda hemolizė. Kartais stebimas neutrofilų padidėjimas. Trombocitų kiekis lieka normalus (8). Plazmos kreatininas yra svarbus rodiklis, parodantis inkstų funkcinį pajėgumą. Jis nustatomas atliekant biocheminius kraujo tyrimus. Dideli plazmos kreatinino kiekiai, vykstant filtacijai glomeruluose, padaro žalos inkstų audiniui anksčiau nei jo koncentracija padidėja kraujyje (19). Šlapalo koncentracija didėja didėjant kreatinino kiekiui (1 lentelė) (8).
1 lentelė. Inkstų nepakankamumo stadijos remiantis plazmos kreatinino kiekiu (19).
Stadija Kreatinino kiekis Požymiai
I <125 µmol/l (<1.4 mg/dl)
Azotemijos nėra, tačiau galimi kiti pakitimai: formos, dydžio pakitimai palpuojant inkstus, proteinurija, nenormalūs inkstų biopsijos rezultatai
II 125-179 µmol/l (1.4-1.9 mg/dl)
Silpna inkstų azotemija ( dažnai ties žemiausia riba, tačiau didėjantis rodiklis rodo kreatinino šalinimo sutrikimą )
Klinikiniai požymiai silpni arba jų nėra III 180-439 µmol/l (2.0-4.9 mg/dl)
Vidutinė azotemija
Gali pasireikšti klinikiniai požymiai IV >440 µmol/l (>5.0 mg/dl)
Sunki azotemija
Pasireiškia dauguma klinikinių požymių
Nustatomi makroelementų kiekiai. Retais atvejais gali pasireikšti hipernatremija dėl dehidratacijos, natrio susilaikymo arba hiponatremija. Sergantiems LIN kalio kiekis kraujyje nepakinta. Apie 10−30 proc. šunų gali pasireikšti hipokalemija. Ji pasireiškia dėl anoreksijos, išliesėjimo, poliurijos ar vėmimo. I ir II stadijos lėtinio inkstų nepakankamumo metu fosforo koncentracija išlieka normali (8). Vėlesnėse stadijose nustatoma hiperfosfatemija ir antrinis inkstų hiperparatiroidizmas (29, 5). Daugumai pacientų nustatoma hiperkalcemija arba hipokalcemija. Vertinamas bendras kalcio kiekis, nes vertinant jonizuotą apie 30−40 proc. pacientų nustatoma
17
hipokalcemija. Vertinamas kalcio–fosforo santykis. Hipokalcemijos metu klinikiniai požymiai dažniausiai nepastebimi. Hiperkalcemijos poveikis blogesnis nei hipokalcemijos. Ji gali labai pažeisti inkstus, sukelti jų mineralizaciją. Sutrikus rūgščių–šarmų balansui (sumažėja pH) dažnam pacientui, sergančiam lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu, pasireiškia metabolinė acidozė.
Diagnozuojant LIN galima nustatyti tam tikrų hormonų kiekį kraujyje. Ankstyvų stadijų LIN metu PTH kiekis padidėja (8). Pasikeitus vitaminų apykaitai, sumažėjus jonizuoto kalcio kiekiui, vystosi prieskydinės liaukos hiperplazija (29). Dėl hiperparatiroidizmo pasireiškia hiperfosfatemija, o dėl šios hipokalcemija. Galiausiai gali sumažėti ir skydliaukės hormono koncentracija (25).
Šlapimo tyrimas atliekamas prieš skysčių ar medikamentų naudojimą. Mažai koncentruotas šlapimas (1,008−1,015) (20) kartu su azotemija rodo stiprius inkstų pažeidimus (8). Nustatomas baltymų kiekis. Atkreipiamas dėmesys į arterinį kraujo spaudimą, nes proteinurija ir hipertenzija gali būti bet kurioje inkstų nepakankamumo stadijoje (19). Šlapime gali būti nedidelis kiekis baltymų, tačiau savaites trunkanti proteinurija rodo sutrikusią inkstų funkciją (28). Ji nustatoma palyginus 3 šlapimo tyrimų rezultatus, darytus per 2 savaites. Šunims su didele proteinurija 3 kartus dažniau pasireiškia uremija.
Kraujo spaudimas – rodiklis, padedantis nustatant inkstų nepakankamumą (2 lentelė) (19, 3). Aukštas kraujo spaudimas kenkia inkstams, o inkstų problemos apsunkina kraujo spaudimo reguliavimą ir jis išlieka aukštas. Mažėja nefronų filtracija (19), dėl to sutrinka natrio išskyrimas ir padidėja renino sekrecija. Didelis renino kiekis skatina angiotenzino II gamybą. Vėliau aldosterono gamybą. Angiotenzinas II taip pat veikia simpatinę nervų sistemą (padidina kraujagyslių tonusą, o kai yra inkstų ligos susiaurėja išorinės arteriolės). Dėl renino−angiotenzino II−aldosterono sistemos ir inkstų, negalinčių pašalinti reikiamo natrio kiekio (30), inkstų funkcijos nepakankamumu sergančio gyvūno kraujo spaudimas visuomet išlieka aukštas (19). Padidėjęs kraujo spaudimas kenkia širdžiai, akims, smegenims ir kitiems organams (9). Atsižvelgiant į pasireiškusius pakitimus skiriami kraujospūdį mažinantys vaistai (19).
2 lentelė. Indikacijos ir konrindikacijos naudojant skirtingas kraujo spaudimo matavimo technikas
(19).
Technika Indikacijos Kontraindi
-kacijos Privalumai Trūkumai Pastabos
Arterinė punkcija (invazinė) Staigus ir tikslus vienas matavimas. Naudojamas pacientams su neaiškiais Kraujavimo sutrikimai Tiksliai parodo momentinį kraujo spaudimą Techniškai sudėtinga atlikti, stresas pacientui, dažnos Retai naudoja-mas
18
2 lentelė tęsinys
Technika Indikacijos Kontraindi
-kacijos Privalumai Trūkumai Pastabos
kraujospūdžio rezultatais ir pacientams, kuriems neinvaziniu būdu kraujospūdis nepamatuojamas hematomos Arterinis kateteris (invazinė) Kraujospūdžio monitoringas stacionare esantiems pacientams, anestezijos metu Nėra Nuolat gaunami tikslūs rezultatai Sudėtinga techniškai atlikti ir išlaikyti kateterį arterijoje, dažnos hematomos Kateteris dažnai užsi-kemša Doplerio ultragarsas (neinvazinė) Kraujo spaudimo matavimas klinikoje, vienas arba reguliarūs matavimai Nėra Pigus ir neinvazinis būdas, gerai žinomas būdas Mažiau tikslūs rezultatai, ilgiau užtrunka, rezultatams įtakos turi tyrimą atliekančio įgūdžiai Tinka-miausias metodas nervin-giems ir dreban-tiems šunims Oscilometrija (neinvazinė) Atliekamas klinikoje, vienas arba reguliarūs matavimai Esant aritmijoms ir dažnam širdies darbui Automatinis matavimas, nėra žmogaus įtakos, leng-vai atlieka-ma, iš karto gaunami rezultatai, neskausmin-ga Negalima išmatuoti esant aritmijoms ar dažnam širdies darbui, netinkamas menžetės dydis turi įtakos rezultatams Nėra
19
Paprasčiausias kraujo spaudimo matavimas atliekamas oscilometrijos metodu:
1. Gyvūnui leidžiama nurimti, jis laikomas patogioje pozicijoje. Manžetė dedama ant priekinės kojos; distalinėje užpakalinės kojos dalyje; uodegos šaknyje šuniui gulint ar sėdint.
2. Manžetė apvyniojama aplink koją.
3. Koja švelniai grąžinama į vietą ir matuojama.
4. Daromi 6 matavimai iš eilės su 30 s – 1 min pertraukomis.
5. Atmetamas pirmas matavimas ir kiti, kurių rezultatų neužfiksavo. Iš likusių išvedamas vidurkis (19).
Matavimo procedūra atliekama klinikoje. Ją atlieka patyręs specialistas, įvertinami visi aplinkos veiksniai, galintys turėti įtakos tyrimui. Vertinant gautus rezultatus atsižvelgiama ir į šunų veisles (pvz., normalus skalikų kraujo spaudimas yra aukštesnis nei kitų veislių šunų) (19). Atliekant ultragarsinį tyrimą pastebimi netaisyklingos formos inkstai, jų dydžio ir echogeniškumo pokyčiai. Lėtinis inkstų nepakankamumas neatmetamas, net nepastebėjus inkstų formos pokyčių (31, 32).
Gydymas. Kiekvienam pacientui pagal jo būklę parenkama gydymo schema. Gydoma
palaipsniui, atsižvelgiant į gyvūno reakciją. Pažeisti inkstai nebeatsistato. Šio gydymo tikslas – palengvinti gyvūno būklę (24, 28). Bendrieji principai. Svarbu rasti LIN priežastį. Vengti veiksmų, galinčių pabloginti inkstų būklę. Palaikyti skysčių, elektrolitų, rūgščių–šarmų, mitybos balansą. Neleisti kauptis medžiagų apykaitos produktams. Laipsniškas lėtinio inkstų nepakankamumo gydymas. Pirma: sumažinti fosforo kiekį taikant gydomąją dietą. Gyvūnas visuomet turi turėti galimybę prieiti prie švaraus vandens. Mažinamas padidėjęs skrandžio rūgštingumas. Gydoma nuo hipertenzijos ir šlapimo takų infekcijos (8). Vengiama anestezijų ir nefrotoksiškai veikiančių medikamentų (8, 17). Antra: skiriama skysčių po oda. Nuo vėmimo skiriama metoklopromido, o hipokalemijos atveju, kalio papildų. Fosforo kiekis mažinamas naudojant fosforą rišančias medžiagas. Toliau mažinamas kraujospūdis. Jei prasta gyvūno konstitucija negerėja, retais atvejais galima skirti anabolinių steroidų. Svarbu stebėti kepenų rodiklius. Trečia: palaikomas normalus kraujo spaudimas. Prastos būklės pacientai maitinami per vamzdelį. Ketvirta: hemodializės taikymas.
Dietos terapija. Gyvūnas visuomet turi turėti prieigą prie šviežio vandens, netgi pasireiškus polidipsijai ar poliurijai (8). Dieta naudinga, kai apribojami baltymų, fosforo ir natrio kiekiai, o padidinami kalio, omega–3 riebalų rūgščių kiekiai (8, 33). Kai kurie pašarų gamintojai (Hil`s, Iams, Royal–Canin) siūlo specialius gydomuosius pašarus, kurie turi teigiamą poveikį lėtinio nepakankamumo eigai (8, 34). Taip pat pagal rekomendacijas savininkai namuose ruošia dietinį
20
pašarą. Taikant bet kurio tipo ar keletą dietų iškart svarbu išlaikyti tinkamą kalorijų kiekį (8, 35). Baltymų kiekio sumažinimas gali pagerinti gyvūno būklę (36). Sumažėjus baltymų medžiagų apykaitos produktų išvengiama sunkių uremijos simptomų ir sulėtinamas ligos progresavimas. Šuniui, sergančiam lėtiniu inkstų funkscijos nepakankamumu, rekomenduojama duoti 1 g/0,45 kg/dieną baltymų. Jų kiekis racione sumažinamas palaipsniui, per 2−4 savaites (8). Fosforo kiekio mažinimas pašare nepriklauso nuo baltymų kiekio. Sumažinus fosforo kiekį išvengiama stiprių inkstų pažeidimų, ilgėja išgyvenimo laikas. Taip pat nepasireiškia antrinio inkstų hiperparatiroidizmo sukelti simptomai (8, 7). I ir II LIN stadijose fosforo sumažinimas būtų naudingesnis. Fosforo kiekis pašare mažinamas skyrus fosforo rezorbciją žarnyne mažinančius preparatus: aliuminio hidroksidą (sukelia įvairias nepalankias reakcijas), kalcio karbonatą, kalcio acetatą (37, 17), sevelamero hidrochloridą, lantano karbonatą. Hipokalemija mažinama duodant daugiau ėdalo ir kalio chlorido (kalio druska) (37). Rekomenduojama skirti omega–3 riebalų rūgščių papildų, kurie naudingai veikia inkstus ir visą organizmą (33). Šunims, kuriems pasireiškia hipertenzija, susidaro edemos, todėl laipsniškai mažinamas natrio chlorido kiekis pašare (28). Taip pat svarbu papildomai skirti vandenyje tirpių vitaminų. Antiemetikai. Pasireiškus uremijai šunys vemia. Vienas iš būdų yra mažinti skrandžio rūgštingumą. Jis sumažina gastrito ir ureminių opų atsiradimą (Quamatel, omeprazolis). Kitas būdas – naudoti antiemetikus (metoklopramidas) ar skrandžio gleivinę apsaugančius preparatus (sukralfatas, cinko karnozinas) (8).
Eritropoetinas sėkmingai naudojamas gydyti nuo neregeneruojančios mažakraujystės. Padidėja svoris, pagerėja apetitas, bendra organizmo būklė. Skiriant šio preparato būtina stebėti hematokritą. Kartais pasireiškia nepalankios reakcijos (38). AKF infibitoriai, blokuodami angiotenziną II, sumažina proteinuriją, lėtėja LIN progresavimas, kraujospūdis tampa normalus. Tiesioginis teikiamas veikimas inkstams − sumažėja intraglomerulinių kraujagyslių kraujospūdis. Jei nustatomas padidėjęs kraujo spaudimas, tačiau klinikinių požymių nėra, atliekamas kraujospūdžio stebėjimas. Jis matuojamas kas keli mėnesiai. Kai dėl padidėjusio kraujo spaudimo sutrinka kitų organų veikla, jis normalizuojamas medikamentais. Pirmiausiai pašare mažinamas natrio chlorido kiekis. AKF infibitoriai ir amlodipinas dažniausiai naudojami mažinti hipertenziją šunims, segantiems lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu. Pacientams, gydomiems AKF inhibitoriais, spironolaktonas gali būti taikomas kaip pagalbinė priemonė mažinti proteinurijai. Hemodializė (brangi ir sudėtinga procedūra) visame pasaulyje šunims taikoma retai, tik išimtinais atvejais.
Atsižvelgiant į visą gyvūno ligos istoriją, priežastis, gydymo eigą, galima prognozuoti lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo baigtį (8). Laiku ir tinkamai gydant LIN progresavimą galima atitolinti net keletui metų. Kuo daugiau pažeidimų, tuo prastesnė prognozė (24). Ypač prasta prognozė, kai gydymo metu paciento būklė ima sparčiai blogėti (8).
21
Ūmaus ir lėtinio inkstų nepakankamumo skirtumai:
Lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo metu inkstai gali būti normalaus dydžio arba mažesni, o ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo metu inkstai būna normalaus dydžio arba padidėję. Poliurija ir polodipsija pirmieji LIN simptomai, kurių ŪIN metu gali ir nebūti. Lėtinio atveju dažniausiai išsivysto neregeneruojanti mažakraujystė, o ūmaus metu mažakraujystė dėl kraujo netekimo. Išliesėjimas ir prasta kailio išvaizda siejami su lėtiniu procesu. Hipotermija gali pasitaikyti tik sergantiems ūminiu inkstų funkcijos nepakankamumu. Abiejų tipų nepakankamumo metu gali pasireikšti hiperkalemija ir hipertenzija. Inkstų biopsija – vienintelis būdas tiksliai atskirti ūmų procesą nuo lėtinio. Šis tyrimas kontraindikuotinas gyvūnams turintiems mažus inkstus ir pažengus uremijai (8).
22
2. MEDŽIAGOS IR METODAI
Tyrimo duomenys apie šunų inkstų nepakankamumus buvo rinkti nuo 2014 metų vasario mėn. iki 2015 metų rugsėjo mėn.
Tyrimo metu buvo stebėti 39 šunys, kuriems diagnozuotas inkstų funkcijos nepakankamumas. Šunys buvo įvairių veislių ir lyties, dažniausiai vyresnio amžiaus. Duomenys rinkti 2–jose skirtingose Vilniaus veterinarijos klinikose.
Surinkus anamnezę buvo aiškinamasi, kokios galimos priežastys sukėlė inkstų funkcijos nepakankamumą. Kartu su gydytoju atlikti būtiniausi klinikiniai tyrimai, dalyvauta paskiriant gydymą.
Tyrime dalyvavę pacientai suskirstyti į 2 grupes, pagal inkstų nepakankamumo tipą.
Pirmiausiai klinikinės apžiūros metu įvertinti ligos požymiai, dėl kurių buvo kreiptasi. Dažniausiai tai buvo vėmimas, poliurija, išliesėjimas. Surinkta anamnezė iš savininko apie klinikinių požymių atsiradimą, ankstesnius susirgimus ir gydymą. Atliktas klinikinis tyrimas, kurio metu įvertinta bendra gyvūno būklė. Atkreiptas dėmesys į snukio ertmės gleivinę ir odos elastingumą, atlikta inkstų palpacija.
Po klinikinės apžiūros visiems šunims buvo atlikti kraujo tyrimai. Iš v. cephalica kraujas paimtas į 2 mėgintuvėlius. Vienas su EDTA, skirtas morfologiniam kraujo tyrimui. Mėgintuvėlis atsargiai pavartytas, kad kraujas susimaišytų su EDTA ir nesukrešėtų. Antrasis mėgintuvėlis be konservanto, skirtas biocheminiams kraujo tyrimams. Mėginys buvo nucentrifuguotas, atskirtas reikalingas kraujo serumas. Abu tyrimai atlikti naudojant kraujo analizatorius. Morfologiniai kraujo tyrimai atlikti MINDRAY„BC- 2800 VET“ analizatoriumi, o biocheminiai kraujo tyrimai „Arkray“ SPOTCHEM EZ kraujo analizatoriumi. Pirmiausiai, norint patvirtinti, kad problema inkstuose buvo įvertinti CREA, BUN rodikliai. Vėliau tirti makroelementai (Ca, K, P). Bendras kraujo tyrimas atliktas norint nustatyti ar nėra mažakraujystės. Remiantis 1 lentelėje (žr. 16 psl.) pateiktais duomenimis, pagal CREA koncentraciją, morfologinius kraujo tyrimus ir pasireiškusius klinikinius požymius, šunys, sergantys tam tikros stadijos inkstų funkcijos nepakankamumu, suskirstyti į grupes. Jų yra 4−ios, I stadijos inkstų funkcijos nepakankamumas pasižymėjo lengviausia klinikine išraiška, o IV stadijoje pasireiškė sunkiausi simptomai.
Taip pat atliktas šlapimo tyrimas naudojant „PocketChemTMUA“ šlapimo analizatorių (baltymų, kraujo, leukocitų kiekiui nustatyti), mikroskopavus optiniu mikroskopu nuosėdų nerasta, o tiksliasniam santykinio tankio apskaičiavimui naudotas refraktometras. Įvertinti gauti rezultatai.
Kai kuriems pacientams buvo atliktas inkstų ultragarsinis tyrimas, naudojant Sonoscape A5V aparatą. Jo metu šuo buvo paguldytas ant nugaros. Procedūra neskausminga, todėl sedacijos nereikėjo. Nuskustas kailis ant pilvo, abiejuose šonuose, žemiau krūtinės lanko. Tai atlikta norint
23
gauti geresnį inkstų vaizdą, kad nebūtų oro tarpų tarp plaukų. Echoskopo daviklis padengtas geliu ir priglaustas prie gyvūno odos numanomoje inksto buvimo vietoje. Daviklis buvo vedžiojamas per odą, stengiamasi pamatyti geriausią inkstų vaizdą.
Daliai pacientų, naudojant ZooMAX WHITE rentgeno aparatą, buvo atliktas rentgeninis tyrimas. Gyvūnas buvo paguldytas ant šono, o rentgeno spinduliai nukreipti į juosmens sritį.
Atlikus tyrimus gyvūnui buvo paskirtas medikamentinis gydymas, dieta arba specialus pašaras.
Tyrimo metu surinkti duomenys buvo susisteminti naudojant Microsoft Exel (2013) programą. Aritmetinių vidurkių skirtumas buvo laikomas patikimu, kai p<0,05.
24
3. REZULTATAI
4 pav. Šunų urologinių susirgimų pasiskirstymas.
Nuo 2014 vasario mėn. iki 2015 rugsėjo mėn., atliekant tyrimą, 118 pacientų buvo diagnozuotos šlapimo sistemos ligos, iš kurių 39 šunims buvo nustatytas ūminis arba lėtinis inkstų nepakankamumas (žr. 4 pav.).
5 pav. Šunų inkstų funkcijos nepakankamumo pasiskirstymas pagal tipą.
Visi 39 tyrimo metu stebėti šunys, kuriems buvo nustatytas inkstų funkcijos nepakankamumas, suskirstyti į 2 grupes. Išskirtas ūminis ir lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas. 23,1 proc. pacientų buvo nustatytas ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas, o 76,9 proc. pacientų nustatytas lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas. Gauti rezultatai parodė, kad lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas buvo nustatomas daugiau nei 3 kartus dažniau nei ūminis (žr. 5 pav.).
67% 33%
Kitos ligos Inkstų nepakankamumas
30
9
Lėtinis inkstų nepakankamumas Ūmus inkstų nepakankamumas
0 5 10 15 20 25 30 35 Šu n ų skai či u s, v n t.
25
6 pav. Skirtingos lyties šunų sergamumas inkstų funkcijos nepakankamumu.
Tyrimo metu inkstų funkcijos nepakankamumas buvo nustatytas 18 patinų ir 21 kalei (žr. 6 pav.).
7 pav. Šunų sergamumas skirtingų stadijų inkstų funkcijos nepakankamumu.
Tyrimo metu visiems šunims atlikti biocheminiai kraujo tyrimai. Gauti rezultatai parodė, kad I ir II stadijos inkstų funkcijos nepakankamumu nesirgo nei vienas šuo. Daugiausiai, 24 (p<0,05) šunims, nustatytas III stadijos lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas. 15 (p<0,05) šunų nustatytas IV stadijos lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas (žr. 7 pav.).
Kalės 54% Patinai 46% Kalės Patinai 0 0 61 39
I stadija II stadija III stadija IV stadija
0 10 20 30 40 50 60 70 80 Šu n ų skai či u s, p ro c.
26
8 pav. Išgyvenusių ir nugaišusių šunų skaičius.
Nustačius diagnozę ir skyrus gydymą, išgyveno 30,8 proc. (p<0,05) pacientų. Visi išgyvenę šunys sirgo III stadijos lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu. Tyrimo metu nebuvo nei vieno išgyvenusio šuns, sirgusio IV stadijos lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu. Tyrimo metu iš viso nugaišo 27 gydyti šunys (69,2 proc., p<0,05): 38,5 proc. (p<0,05) jų diagnozuotas IV stadijos lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas ir 30,8 proc. (p<0,05) – III stadijos lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas (žr. 8 pav.).
9 pav. Šunų inkstų nepakankamumo pasiskirstymas pagal veislės dydį.
Tyrimo metu stebėti labai įvairūs šunys (n=39). Skyrėsi jų amžius, lytis, veislės. Tyrimo pabaigoje pacientai, kuriems nustatytas inkstų funkcijos nepakankamumas, suskirstyti į didelių, vidutinių ir mažųjų veislių šunis. Per šį laikotarpį veterinarijos klinikose daugiausiai gydyta didelių
III stadija IV stadija
0 2 4 6 8 10 12 14 16 12 0 12 15 Šu n ų skai či u s, v n t. Išgyveno Nugaišo Didelės veislės 46% Vidutinio dydžio 31% Mažosios veislės 23%
27
veislių šunų – viso 18 pacientų, šiek tiek mažiau gydyta vidutinės veislės šunų – 12 pacientų ir mažiausiai – mažųjų veislių šunų (9 pacientai) (žr. 9 pav.).
10 pav. Skirtingo dydžio šunų sergamumas ūminiu ir lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu.
Ištyrus pacientus pastebėta, kad šio tyrimo metu lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas pasireiškė 30,8 proc. didelių veislių, 23,1 proc. vidutinio dydžio ir 7,7 proc. mažųjų veislių šunų. Ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas nustatytas 7,7 proc. didelių veislių, 15,4 proc. – vidutinio dydžio ir 15,4 proc. – mažųjų veislių šunų. Apskaičiavus bendrą sergamumą kiekvienoje grupėje nustatyta, kad didžiausias sergamumas ūminiu inkstų funkcijos nepakankamumu nustatytas mažųjų veislių šunims − 66,7 proc. Didžiausias sergamumas lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu nustatytas didelių veislių šunims − 80 proc. Vidutinio dydžio šunų sergamumas lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu buvo 60 proc., o mažųjų veislių šunų – 33,3 proc. (žr. 10 pav.).
3
6 6
12
9
3
Didelės veislės Vidutinio dydžio Mažosios veislės
0 2 4 6 8 10 12 14 Šu n ų skai či u s, v n t.
28
11 pav. Skirtingo dydžio šunų, sirgusių inkstų funkcijos nepakankumumu, išgyvenamumas ir gaištamumas.
Daugiausiai išgyveno (23,1 proc., p<0,05) didelių veislių šunų ir vidutinio dydžio šunų (7,7 proc., p<0,05). Neišgyveno nei vienas mažųjų veislių atstovas. Iš 27 nugaišusių šunų daugiausiai, 30,8 proc. (p<0,05), buvo vidutinio dydžio šunų, mažiau nugaišo (23,1 proc., p<0,05) mažų veislių atstovų ir mažiausiai – didelių veislių šunų (15,4 proc., p<0,05). Nugaišo visi šunys, priskirti mažųjų veislių grupei ir 80 proc. vidutinio dydžio šunų. Išgyveno 60 proc. didelių veislių šunų (žr. 11 pav.).
12 pav. Skirtingo amžiaus šunų sergamumas ūminiu ir lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu. 9 3 0 6 12 9
Didelės veislės Vidutinio dydžio Mažosios veislės
0 2 4 6 8 10 12 14 Šu n ų skai či u s, v n t. Išgyveno Nugaišo Iki 5 metų 5-10 metų Virš 10 metų 0 5 10 15 6 3 0 9 15 6 Šu n ų skai či u s, v n t.
29
39 tirtieji šunys suskirstyti į 3 amžiaus grupes: šunys iki 5 metų, 5−10 metų ir vyresni nei 10 metų šunys. Ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas buvo nustatytas 15,38 proc. jaunesniems nei 5 metų ir 7,69 proc. vidutinio amžiaus (5−10 metų) šunims. Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas buvo nustatytas 23,07 proc. jaunesniems nei 5 metų šunims. Taip pat 38,46 proc. vidutinio amžiaus (5−10 metų) ir 15,38 proc. vyresniems nei 10 metų šunims. 83,3 proc. 5–10 m. amžiaus grupės šunų sirgo lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu, nei vienas vyresnis nei 10 m. šuo nesirgo ūminiu inkstų funkcijos nepakankamumu. Dažniausiai ūmiu inkstų funkcijos nepakankamumu sirgo šunys iki 5 metų – 40 proc. atvejų (žr. 12 pav.).
13 pav. Skirtingo amžiaus šunų išgyvenamumas ir gaištamumas.
Skirtingose amžiaus grupėse nustatytas skirtingas išgyvenusių pacientų skaičius. Daugiausiai (20,51 proc. pacientų) išgyveno vidutinio amžiaus (5−10 metų) šunys. Jaunesnių nei 5 metų grupėje išgyveno 7,69 proc. šunų, o vyresnių nei 10 metų grupėje – 5,13 proc. šunų. Daugiausiai (30,76 proc. pacientų) šunų nugaišo iki 5 metų amžiaus grupėje, 25,64 proc. šunų − vidutinio amžiaus grupėje, o mažiausiai (10,26 proc. pacientai) nugaišo vyresnio amžiaus šunų. Nugaišo 80 proc. jaunesnių nei 5 metai ir 66,7 proc. vyresnių nei 10 metų amžiaus šunų. 44,4 proc. šunų išgyveno 5−10 metų grupėje ir 33,3 proc. vyresnių nei 10 metų amžiaus grupėje. Mažiausiai (20 proc.) šunų
išgyveno jaunesnių nei 5 metai amžiaus grupėje (žr. 13 pav.). 3 8 2 12 10 4
Iki 5 metų 5-10 metų Virš 10 metų 0 2 4 6 8 10 12 14 Šu n ų skai či u s, v n t. Išgyveno Nugaišo
30
14 pav. Inkstų funkcijos nepakankamumas skirtingo amžiaus ir lyties šunims.
Šio tyrimo metu inkstų funkcijos nepakankamumas buvo diagnozuotas 21 kalei ir 18 patinų. Pacientai taip pat suskirstyti į amžiaus grupes. Gauti rezultatai parodė, kad jaunesnių nei 5 metai amžiaus grupėje inkstų funkcijos nepakankamumas buvo nustatytas 23,1 proc. (p<0,05) kalių ir 15,4 proc. (p<0,05) patinų. 60 proc. iki 5 metų amžiaus inkstų funkcijos nepakankamumu sirgusių šunų buvo kalės. Daugiausiai sirgo 5–10 metų patinų (30,8 proc. visų pacientų, p<0,05), jų sergamumas toje amžiaus grupėje buvo 66,7 proc. (p<0,05). 5–10 metų amžiaus grupėje sirgo 15,4 proc. (p<0,05) kalių. Vyresnių nei 10 metų amžiaus grupėje sirgo tik kalės (15,4 proc., p<0,05) (žr. 14 pav.).
15 pav. Skirtingos lyties šunų sergamumas ūminiu ir lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu.
Gauti rezultatai parodė, kad kalės (48,7 proc.) ir patinai (28,2 proc.) dažniau sirgo lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu. Ūminiu inkstų funkcijos nepakankamumu sirgo 5,1 proc. kalių ir
6 9 12 6 0 6
Patinas Kalė Patinas Kalė Patinas Kalė Iki 5 metų 5-10 metų Virš 10 metų 0 2 4 6 8 10 12 14 Šu n ų skai či u s, v n t. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Patinai Kalės Patinai Kalės Lėtinis inkstų nepakankamumas Ūmus inkstų nepakankamumas
11 19 7 2 Šu n ų skai či u s, v n t.
31
17,9 proc. patinų. Ūminiu inkstų funkcijos nepakankamumu dažniau sirgo patinai (77,8 proc. pacientų), o lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu – kalės (63,3 proc. pacientų) (žr. 15 pav.).
16 pav. Klinikiniai požymiai, nustatyti pirmojo apsilankymo metu.
Pirmojo apsilankymo metu šunims, sergantiems inkstų funkcijos nepakankamumu, dažniausiai (74,4 proc. pacientų) nustatyta poliurija. Daugumos (71,8 proc.) šunų gleivinės buvo šviesiai rausvos spalvos. Išliesėjimas pastebėtas 64,1 proc. pacientų. Vėmė 56,4 proc. šunų. Viduriavo 46,2 proc. pacientų. Mažiau (38,5 proc.) šunų pasireiškė polidipsija. 33,3 proc. šunų, sergančių inkstų funkcijos nepakankamumu, buvo nusilpę. Keliems pacientams (10,3 proc.) buvo juntamas nemalonus kvapas iš snukio (žr. 16 pav.).
17 pav. Inkstų funkcijos nepakankamumo diagnozavimui ir diferenciacijai naudoti tyrimų metodai. 0 5 10 15 20 25 30 29 15 25 28 22 4 18 13 Šu n ų skai či u s, v n t. Klinikinė apžiūra Kraujo tyrimai Šlapimo tyrimai Rentgeno tyrimas Ultragarso tyrimas 0 5 10 15 20 25 30 35 40 39 39 25 9 27 Šu n ų skai či u s, v n t.
32
Norint nustatyti tikslią diagnozę visiems (100 proc. šunų) buvo atliktas klinikinis tyrimas bei morfologiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai. Daugumai pacientų atlikti šlapimo (64,1 proc. visų šunų) ir ultragarsinis (69,2 proc. visų šunų) tyrimai. Rentgeninis tyrimas atliktas 23,1 proc. pacientų (žr. 17 pav.).
Surinkus išsamią anamnezę ir atlikus klinikinę apžiūrą atlikti kraujo morfologiniai ir biocheminiai tyrimai (n=39). 33 pacientams (84,6 proc.) pastebėti UREA ir CREA rodiklių pokyčiai, o 6 pacientams (15,4 proc.) pastebėti UREA, CREA, GPT ar GOT rodiklių pokyčiai. Nustatant inkstų funkcijos nepakankamumą, paimti šunų šlapimo mėginiai (n=25). 16 (64 proc.) pacientų šlapimo santykinis tankis buvo tarp 1,007–1,012. Proteinurija nustatyta 23 (92 proc.) pacientams. 4 (16 proc.) pacientams papildomai nustatyta hematurija. Klinikinio tyrimo pabaigoje atliktas ultragarsinis tyrimas (n=27). 24 (88,9 proc.) pacientų inkstai buvo pakitusios, netaisyklingos formos. 3 (11,2 proc.) šunų inkstai buvo nepakitę, tačiau jiems vis vien diagnozuotas inkstų funkcijos nepakankamumas. Vertinant kiekvieno tyrimo rezultatus atskirai tikslios diagnozės nustatyti nepavyktų. Atsižvelgus į visų tyrimų rezultatus 39 šunims buvo diagnozuotas inkstų funkcijos nepakankamumas.
18 pav. Ligos nuo kurių diferencijuojamas inkstų funkcijos nepakankamumas.
Tyrimo metu inkstų funkcijos nepakankamumą teko diagnozuoti nuo daugelio dažnai pasitaikančių ligų ir patologijų (pvz., cukrinio diabetas, kepenų ligos, infekcinės ligos). Buvo atlikti išsamūs klinikiniai tyrimai ir tik tuomet nustatyta tiksli diagnozė.
Keletas ligos istorijų, parodančių, kokie skirtingi gali būti šunų inkstų funkcijos nepakankamumo atvejai.
33
Pirma ligos istorija
Vokiečių aviganio veislės kalė, 11 metų, kastruota, 27 kg. Pirmas apsilankymas 2014. 03. 02 Prieš kelias dienas pradėjo vemti, viduriavo.
Tyrimai: palpuojant inkstai pakitusios formos, kraujo biocheminis tyrimas: CREA 191 µmol/l (26,5–115,0 µmol/l), UREA 8,87 mmol/l (2,5–8,8 mmol/l). Atlikus morfologinį kraujo tyrimą nustatyta mažakraujystė: RBC 2,46 x 1012/L (5,5–8,5 x 1012/L), HCT 23,2 proc. (39,0–56,0 proc.),
HGB 76 g/L (110,0–190,0 g/L), MCV 74,3 fL (62,0–72,0 fL), MCH 26,7 pg (20,0–25,0), PLT 94 x 109/L (117,0–460,0 x 109/L), WBC 9,90 x 109/L (6,0–17,0 x 109/L). Atliekant inkstų echoskopiją
žievinė ir šerdinė dalys sunkiai skyrėsi.
Nustatytas III stadijos lėtinis inkstų nepakankamumas.
Gydymas: pirmiausiai buvo skirta „kilpinių“ diuretikų – Furosemide 5 proc., injekcinis tirpalas 2,5 ml 2xd. i. m., No–spa 40 mg/2 ml, injekcinis tirpalas 3 ml s. c., Quamatel 20 mg milteliai ir 5ml tirpiklio injekciniam tirpalui 4 ml s. c., Metoclopramid Polpharma 10 mg/2 ml, injekcinis tirpalas 2 ml i. m., Solidago compositum, injekcinis tirpalas 2,2 ml s. c., Ipakitine, geriamieji milteliai 5,4g 2xd. p. o., taip pat paskirtas specialus Royal Canin RENAL ėdalas.
Savininkai kreipėsi, pastebėję pirmuosius negalavimus. Liga buvo diagnozuota laiku. Diuretikai skirti pašalinti skysčių pertekliui iš organizmo. Simptominis gydymas (No–spa, Quamatel) skirtas palengvinti ligos eigą. Taip pat buvo skirtas homeopatinis preparatas Solidago compositum. Jis teigiamai veikia inkstus ir visą organizmą. Ipakitine buvo skirtas, kad rezorbuotų fosfatus iš virškinamojo trakto. Solidago comp. ir Ipakine skirti ilgesniam laikotarpiui (4 mėn.), jie pasižymi lėtu veikimu. Be medikamentinio gydymo skirtas tinkamas pašaras.
Antra ligos istorija
Pekinų veislės, 2 metų, patinas. Pirmas apsilankymas 2014. 10. 09
Apie mėnesį vemia pašaru, be kraujo, apetitas yra, laka daug vandens, neteko daug svorio (anksčiau svėrė 5,5 kg, dabar sveria 2,2 kg)
Tyrimai: pilvo apčiuopa neskausminga, gleivinės šviesiai rausvos spalvos. Morfologinis kraujo tyrimas: RBC 1,86 x 1012/L (5,5–8,5 x 1012/L), HCT 13,1 proc. (39,0–56,0 proc.), HGB 46 g/L (110,0–190,0 g/L), MCV 70,80 fL (62,0–72,0 fL), MCH 24,70 pg (20,0–25,0 pg), PLT 774 x 109/L (117,0–460,0 x 109/L), WBC 5,90 x 109/L (6,0–17,0 x 109/L). Biocheminiai kraujo tyrimai: CREA 795,30 µmol/l (26,5–115,0 µmol/l), UREA 41,37 mmol/l (2,5–8,8 mmol/l), GLU 13,4
34
mmol/l (3,33–6,11 mmol/l), AMYL 3290,00 U/l (200,0–1200,0 U/l). Šlapimo tyrimas: s.tankis 1,016 (1,015–1,050), PRO +2 , BLD +2
Nustatytas IV stadijos lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas.
Gydymas: negydytas, o eutanazuotas (Exagon 400 mg/ml, injekcinis tirpalas 2ml i. v.)
Ne visi savininkai laiku atkreipia dėmesį į, atrodo, bendruosius šuns negalavimus (pvz., pasikartojantį vėmimą, sustiprėjusį lakimą, dažnesnį šlapinimąsi). Kraujo tyrimų rezultatai parodė stiprią mažakraujystę. Gal ir buvo galima pabandyti gydyti nuo mažakraujystės. Skirti eritropoetino (beta) ir Biodyl, bet biocheminių kraujo tyrimų rezultatai buvo labai prasti. Inkstai buvo pernelyg pažeisti. Tokiu atveju joks gydymas nebeefektyvus.
Trečia ligos istorija
Cvergšnaucerio veislės kalė, 5 metų, 9,1 kg. Pirmas apsilankymas 2014. 12. 15
Atėjo pasidaryti kraujo tyrimų prieš sterilizaciją, prieš 2 sav. pavėmė, dabar jaučiasi gerai, kliniškai sveika.
Tyrimai: kraujo biocheminis tyrimas: CREA 339,70 µmol/l (26,5–115,0 µmol/l), UREA 38,18 mmol/l (2,5–8,8mmol/l), morfologinis kraujo tyrimas: RBC 3,16 x 1012/L (5,5–8,5 x 1012/L), HCT 19,61 proc. (39,0–56,0 proc.), HGB 87 g/L (110,0–190,0 g/L), MCV 75,72 fL (62,0–72,0 fL), MCH 26,50 pg (20,0–25,0 pg), PLT 325,00 x 109/L (117,0–460,0 x 109/L), WBC 14,50 x 109/L (6,0–17,0 x 109/L). Atliktas echoskopijos tyrimas. Nustatyta: atrofuoti, maži (1,5−2 cm) inkstai, žievinis sluoksnis suplonėjęs, geldelėse įvairaus dydžio konkrementai.
Skirta: Vitamin C 100 mg/ml, injekcinis tirpalas 1,5 ml i. m., Biodyl, injekcinis tirpalas 2 ml i.
m. ir sausas ėdalas skirtas sergantiems inkstų ligomis. Po 2 sav. pakartoti biocheminiai kraujo
tyrimai: CREA 350,10 µmol/l (26,5–115,0 µmol/l), UREA 33,80 mmol/l (2,5–8,8 mmol/l), PHOS 2,88 mmol/l (0,70–2,50 mmol/l). Toliau duotas spec. pašaras.
2015. 01. 25 prasčiau ėda, staiga pradeda loti. Padaryti kraujo tyrimai: CREA 404,20 µmol/l (26,5–115,0 µmol/l), UREA 39,30 mmol/l (2,5–8,8 mmol/l), PHOS 2,85 mmol/l (0,70–2,50 mmol/l). Skirta Ipakitine, geriamieji milteliai 1,8g 2xd p. o. ir 2sav. kasdien pakaitom Cantharis comp., injekcinis tirpalas ir Atropinum 1 mg/ml, injekcinis tirpalas.
2015. 02. 07 išvėmė, ką suėdė, T – 40oC .
2015. 02. 13 jaučiasi blogai, neėda, sunkiai kvėpuoja. Biocheminiai kraujo tyrimai: CREA 1333 µmol/l (26,5–115,0 µmol/l), UREA 95,60 mmol/l (2,5–8,8 mmol/l), PHOS 2,83 mmol/l (0,70–2,50 mmol/l), morfologinis kraujo tyrimas: RBC 2,06 x 1012/L (5,5–8,5 x 1012/L), HCT 15,36 proc. (39,0–56,0 proc.), HGB 65 g/L (110,0–190,0 g/L), MCV 64,12 fL (62,0–72,0 fL), MCH 23,20
35
pg (20,0–25,0 pg), PLT 294,00 x 109/L (117,0–460,0 x 109/L), WBC 13,20 x 109/L (6,0–17,0 x 109/L)
Atlikta eutanazija (Exagon 400 mg/ml, injekcinis tirpalas 14ml i. v.)
Šioje ligos istorijoje matome, kad savininkai neįvartino šuns sveikatos pokyčių ir apie juos nepasakė gydytojui. Pirmųjų kraujo tyrimų rezultatai parodė mažakraujystę ir aukštus CREA, UREA rodiklius. Esant tokiems rodikliams gyvūnui turėjo pasireikšti silpnumas, polidipsija, poliurija. Savininkai to nepasakė, o klinikoje, apžiūros metu, jie nebuvo pastebėti. Pirmiausiai buvo skirtas specialus pašaras ir organizmo stiprinimas (Vit. C ir Biodyl), tačiau tai nedavė gerų rezultatų. Pakartotinių tyrimų rezultatai buvo dar blogesni. Pabandyta kitokia gydymo schema. Skirti fosforo rezorbciją mažinantis vaistai (Ipakitine) ir homeopatinis preparatas – Cantharis. Gyvūno būklė sparčiai prastėjo. Po kelių savaičių pakartojus kraujo tyrimus pastebėta didelio laipsnio mažakraujystė ir 10 kartų normos ribas viršijantys CREA, UREA rodikliai. Buvo nuspręsta gyvūną eutanazuoti.
Ketvirta ligos istorija
Prancūzų buldogas, 9 metų patinas, sveriantis 12 kg. Pirmas apsilankymas 2015. 07. 26
Atvyko iš kitos klinikos. Joje po auglio šalinimo operacijos nustatytas inkstų funkcijos nepakankamumas. Padarytas kraujo morfologinis tyrimas: RBC 3,94 x 1012/L (5,5–8,5 x 1012/L), HCT 38,46 proc. (39,0–56,0 proc.), HGB 120 g/L (110,0–190,0 g/L), MCV 63,72 fL (62,0–72,0 fL), MCH 24,13 pg (20,0–25,0 pg), PLT 230 x 109/L (117,0–460,0 x 109/L), WBC 5,4 x 109/L
(6,0–17,0 x 109/L). Atlikti kraujo biocheminiai tyrimai: CREA 372 µmol/l (26,5–115,0 µmol/l), UREA 40,2 mmol/l (2,5–8,8 mmol/l). Taikyta skysčių terapija NaCl 0,9 proc., injekcinis tirpalas 150 ml s. c. ir Ringer B.Braun, infuzinis tirpalas 50 ml 2xd. i. v., taip pat Vitamin C 100 mg/ml, injekcinis tirpalas 2 ml i. m., Biodyl, injekcinis tirpalas 3,5 ml i. m., Neurorubine, injekcinis tirpalas 2,5 ml i. m., Quamatel 20 mg milteliai ir 5ml tirpiklio injekciniam tirpalui 1,5 ml. s. c. ir Erythropoetin (beta) 4000TV, injekcinis tirpalas.
Po 2 dienų pakartotas morfologinis kraujo tyrimas: RBC 4,88 x 1012/L (5,5–8,5 x 1012/L), HCT 36,6 proc. (39,0–56,0 proc.), HGB 132 g/L (110,0–190,0 g/L), MCV 64,12 fL (62,0–72,0 fL), MCH 25,10 pg (20,0–25,0 pg), PLT 335 x 109/L (117,0–460,0 x 109/L), WBC 13,8 x 109/L (6,0– 17,0 x 109/L). Pakartoti ir kraujo biocheminiai tyrimai: CREA 336 µmol/l (26,5–115,0 µmol/l), UREA 25,2 mmol/l (2,5–8,8 mmol/l). Skirta Vitamin C 100 mg/ml, injekcinis tirpalas 2 ml i. m., Biodyl, injekcinis tirpalas 3,5 ml i. m., Neurorubine, injekcinis tirpalas 2,5 ml i. m., Quamatel 20 mg milteliai ir 5ml tirpiklio injekciniam tirpalui 1,5 ml. s. c.
36
2015. 08. 03 vakar jautėsi blogai, išvėmė ką suėdė. Padaryti kraujo tyrimai. Morfologinis kraujo tyrimas: RBC 3,32 x 1012/L (5,5–8,5 x 1012/L), HCT 25,3 proc. (39,0–56,0 proc.), HGB 90 g/L (110,0–190,0 g/L), MCV 77,42 fL (62,0–72,0 fL), MCH 27,0 pg (20,0–25,0 pg), PLT 247 x 109/L (117,0–460,0 x 109/L), WBC 13,9 x 109/L (6,0–17,0 x 109/L). Biocheminiai kraujo tyrimai:
CREA 279 µmol/l (26,5–115,0 µmol/l), UREA 21,8 mmol/l (2,5–8,8 mmol/l). Skirta: Glucosum vetoquinol 400 mg/ml, infuzinis tirpalas 10 ml i. v., Quamatel 20 mg milteliai ir 5ml tirpiklio injekciniam tirpalui 1,5 ml s. c., Vitamin C 100 mg/ml, injekcinis tirpalas 2 ml i. m., Metoclopramid Polpharma 10 mg/2 ml, injekcinis tirpalas 1 ml i. m.
Vienas iš ūminio inkstų nepakankamumo pavyzdžių. Anksčiau, iki operacijos, problemų su inkstai nebuvo. Priežastimi galėjo būti operacijos sukelta ischemija. Atlikus kraujo tyrimus pastebėta mažakraujystė, CREA ir UREA rodilkių pokyčiai. Iš pradžių, taikant gydymą, inkstų funkcinį pajėgumą rodantys rodikliai (CREA ir UREA) šiek tiek pagerėjo. Dėl eritropoetino (beta) pagerėjo kraujo rodikliai. Po kelių dienų pakartojus tyrimus, rezultatai buvo prasti. Prognozė bloga.
19 pav. Gydymui skirti medikamentai.
Tyrimo metu 14 šunų (35,9 proc.) eutanazuoti iškart. 25 šunims buvo taikytas kompleksinis gydymas. Dažniausiai naudotas antiemetikas metoklopramidas (88 proc. pacientų). Dažnai skirtas antacidas famotidinas (Quamatel) (84 proc. pacientų). Biodyl skirtas (72 proc.) pacientams, kuriems nustatyta mažakraujystė. Drotaverino hidrochloridas (No–spa) skirtas 68 proc. pacientų. 64 proc. šunų, naudojantiems specialų pašarą, papildomai skirtas Ipakitine. Tikslas buvo sumažinti pasisavinamo fosforo kiekį. Daugiau nei pusei šunų (56 proc.) skirtas furozemidas. Rečiau naudoti medikamentai: Neurorubine (48 proc.), Solidago comp. (44 proc.). Nusilpusiems šunims skirtas
0 5 10 15 20 25 21 18 14 17 22 11 16 9 12 3 Šu n ų skai či u s, v n t.
