LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS FAKULTETAS

RADIOLOGIJOS KLINIKA

Darius Ruočkus

PALYGINAMOJI DIAGNOSTINIŲ TYRIMŲ VERTĖ STOROSIOS

ŢARNOS DIVERTIKULIOZĖS IR JOS KOMPLIKACIJŲ

DIAGNOSTIKOJE

Medicina

Mokslinio darbo vadovė

dr. Irina Gineikienė

Radiologijos klinika

TURINYS

SANTRAUKA ... 3

1.1. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 3

1.2. TYRIMO DALYVIAI IR METODAI ... 3

1.3. TYRIMŲ REZULTATAI IR IŠVADOS ... 3

SUMMARY ... 4

INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

SANTRUMPOS ... 6

SĄVOKOS ... 6

ĮVADAS ... 7

DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINAI... 8

LITERATŪROS APŽVALGA ... 9 TYRIMO METODIKA ...14 REZULTATAI ...16 REZULTATŲ APTARIMAS ...22 IŠVADOS ...24 LITERATŪROS SĄRAŠAS ...25

SANTRAUKA

Darius Ruočkus “Palyginamoji diagnostinių tyrimų vertė storosios ţarnos divertikuliozės ir jos komplikacijų diagnostikoje”.

DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI

Tikslas: nustatyti storosios ţarnos divertikuliozės ir jos komplikacijų radiologinių bei endoskopinių tyrimų tikslumą lyginant su pooperaciniais rezultatais. Uţdaviniai: 1) Įvertinti pilvo KT tyrimo jautrumą, specifiškumą lyginant su pooperaciniais rezultatais. 2) Įvertinti pilvo UG tyrimo jautrumą, specifiškumą lyginant su pooperaciniais rezultatais. 3) Įvertinti rentgenokontrastinio tyrimo jautrumą, specifiškumą lyginant su pooperaciniais rezultatais. 4) Įvertinti endoskopinio tyrimo jautrumą, specifiškumą lyginant su pooperaciniais rezultatais.

TYRIMO DALYVIAI IR METODAI

Tyrimo dalyviai - pacientai, kurie 2013-2015m. buvo stacionarizuoti į LSMU Kauno Klinikų Gastroenterologijos ir Chirurgijos skyrius dėl divertikuliozės ir jos komplikacijų. Pacientai buvo sugrupuoti į grupes: 1 grupė – pacientai, operuoti dėl nekomplikuotas divertikuliozės, 2 grupė – pacientai, operuoti dėl komplikuotos divertikuliozės. 2 grupė turėjo pogrupius pagal komplikacijas: 1 pogrupis – pacientai, operuoti dėl divertikulito, 2 pogrupis pacientai operuoti dėl kraujavimo iš divertikulų.Tyrimo metodai: šio tyrimo metu analizuoti instrumentiniai diagnostiniai tyrimo metodai: pilvo KT tyrimas, pilvo UG tyrimas, rentgenokontrastinis tyrimas, fibrokolonoskopinis tyrimas. Tyrimo metodų diagnostiniai kriterijai būdingi nekomplikuotai divertikuliozei: divertikuliai storojoje ţarnoje, storosios ţarnos sienelės raumeninio sluoksnio hipertrofija. Analizuojant duomenis tyrimo metodas laikytas teigiamu, kuomet nekomplikuota divertikuliozė buvo nustatyta bent vienu iš išvardintų kriterijų. Tyrimo metodų diagnostiniai kriterijai būdingi komplikuotai divertikuliozei: storosios ţarnos sienelės sustorėjimas, uţdegimiškai pakitęs divertikulas, uţdegiminiai pasaito riebalų ir taukinės pakitimai, abscesai turintys ryšį su divertikulu, laisvas skystis pilvo ertmėje, laisvas oras pilvo ertmėje, peritonitas, fistulė ir jos ryšys su kitais organais, ţarnos nepraeinamumas, kontrastinės medţiagos uţtekėjimas uţ ţarnos ribų, nustatytas kraujavimo šaltinis, uţdegiminis divertikulas, uţdegiminiai ţarnos pakitimai. Analizuojant duomenis tyrimo metodas laikytas teigiamu, kuomet komplikuota divertikuliozė buvo nustatyta bent vienu iš išvardintų kriterijų. Pooperaciniai rezultatai laikyti teigiamais, kuomet divertikuliozei ir/ar jos komplikacijoms būdingi pakitimai buvo rasti operuojant arba nustatyti pathistologinio tyrimo metu. Tiek nekomplikuotos divertikuliozės, tiek komplikuotos divertikuliozės atvejais visų analizuotų diagnostinių metodų tikslumas nustatytas lyginant su pooperaciniai rezultatais.

TYRIMŲ REZULTATAI IR IŠVADOS

Divertikuliozės patologiniai pakitimai daţniausiai buvo nustatyti kairiojoje storosios ţarnos dalyje. Divertikulioze ir jos komplikacijomis daţniausiai serga vyresnio amţiaus pacientai – tiriamųjų amţiaus vidurkis - 65,73±14,77 m. Divertikulioze ir jos komplikacijomis moterų sirgo dvigubai daugiau negul vyrų. Diagnozuojant nekomplikuotą divertikuliozę: pilvo KT tyrimo metodo jautrumas 88,9% ir specifiškumas 100% (p=0,055), UG tyrimo jautrumas - 16,7% ir specifiškumas - 50% (p=0,464), rentgenokontrastinio tyrimo jautrumas - 100% ir specifiškumas - 50% diagnozuojant nekomplikuotą divertikuliozę (p=0,222), fibrokolonoskopinio (FKS) tyrimo metodo jautrumas 100% ir specifiškumas 100% (p=0,077). Diagnozuojant divertikulitą: pilvo KT tyrimo metodo jautrumas 72,2% ir specifiškumas 80% (p=0,039), pilvo UG tyrimo jautrumas – 51,5% ir specifiškumas - 75% (p=0,604), FKS tyrimo metodo jautrumas 50% ir specifiškumas 75% diagnozuojant divertikulitą (p=0,571). Lyginant su kitais tyrimo metodais, jautriausias ir specifiškiausias diagnozuojant divertikulitą - KT tyrimo metodas.

SUMMARY

Darius Ruočkus “Comparative study of diagnostic methods value in diverticulosis and its complications diagnostics”

AIM AND OBJECTIVES OF THE STUDY

The aim was to determine diverticulosis and its complications radiological and endoscopic diagnostical methods accuracy,compared to post-operative results. The objectives of the study was: 1) to estimate sensitivity and specificity of computed tomography (CT) diagnostic method compared to post-operative results, 2) to estimate sensitivity and specificity of ultrasonografhy method compared to post-operative results,3) to estimate sensitivity and specificity of radiography with contrast enema compared to post-operative results and 4) to estimate sensitivity and specificity of colonoscopy compared to post-operative results.

PARTICIPANTS AND METHODS OF THE STUDY

Participants of the study were the patients, who were hospitalized with diagnosis of non-complicated and non-complicated diverticulosis at Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics during the 2013 - 2015 year period. The participants were divided into groups: operated patients with diagnosed non-complicated diverticuliosis – group 1, operated patients with diagnosed complicated diverticuliosis – group 2. Group 2 had subgroups: diverticulitis subgroup and diverticular bleeding subgroup. Analized diagnostic methods were: CT, ultrasonography, radiography with contrast enema and colonoscopy. The variety of findings among all the mentioned methods combined in the non-complicated diverticuliosis gruop were: diverticula of the colon and muscular hyperthrophy of the bowel wall. The diagnostic methods were considered positive when non-complicated diverticulosis was diagnosed by at least one of the previously mentioned findings. The variety of findings among all the mentioned methods combined while imaging complicated diverticuliosis were: bowel wall thickening of the colon, inflamated diverticulum, pericolic fat stranding, free fluid or free air in abdominal cavity, abscess connected with diverticulum, peritonitis, fistula, partial bowel obstruction, ileus, segmental spasm, extraluminal free contrast, inflamated bowel, source of the bleeding (only by colonoscopy in diverticular bleeding cases). The diagnostic methods were considered positive when complicated diverticulosis was diagnosed by at least one of the previously mentioned findings. Post-operative results considered positive, when complicated or non-complicated diverticuliosis findings were confirmed during the operation or after histological examination. While estimating sensitivity and specificity of all the diagnostic methods in both groups, diagnostic method findings were compared to post-operative results.

RESULTS AND CONCLUSIONS OF THE STUDY

Diverticulosis was found mostly in the left side of the colon. Diverticulosis is the most common in the older age. The average age of the patients was 65,73±14,77 years. In this study women had diverticuliosis more often than men, the ratio was 2:1. Estimated sensivity and specificity of the diagnostic methods, compared with post-operative results, in the non-complicated diverticuliosis group was: CT sensitivity - 88,9%, specificity -100% (p=0,055), ultrasonography sensitivity – 16,7%, specificity – 50% (p=0,464), radiography with contrast enema sensitivity - 100%, specificity 50% (p=0,222), colonoscopy sensitivity - 100%, specificity - 100% (p=0,077). Estimated sensivity and specificity of the diagnostic methods, compared with the post-operative results, in the complicated diverticuliosis group (diverticulitis subgroup) was: CT sensitivity - 72,2%, specificity 80% (p=0,039), ultrasonography sensitivity - 51,5%, specificity - 75% (p=0,604), colonoscopy sensitivity - 50%, specificity 75% (p=0,571), radiography with contrast enema – this part of diverticulitis subgroup had too low cases count. The most sensitive and specific method is CT in diverticulitis diagnostics.

INTERESŲ KONFLIKTAS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą, Nr. BEC-MF-194, 2016-01-13.

SANTRUMPOS

 JAV – Jungtinės Amerikos valstijos

 LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

 Pilvo KT tyrimas – pilvo kompiuterinės tomografijos tyrimas  Pilvo MRT tyrimas – pilvo srities magnetinio rezonanso tyrimas  Pilvo UG tyrimas – pilvo ultragarsisnis tyrimas

SĄVOKOS

 Divertikulai - tai maišeliai ţarnos sienelėje, ţarnos sienelės išsigaubimai.

 Divertikulinė liga – sąvoka apimanti: divertikuliozę, divertikulitą, kraujavimą iš divertikulų.  Divertikuliozė - tai sutrikusios storosios ţarnos motorikos koordinacijos sukelta liga,

pasireiškianti padidėjusiu ţarnos vidaus slėgiu, dėl kurio atsiranda divertikulų, sukeliančų komplikacijas.

 Divertikulitas – divertikuliozės komplikacija - storosios ţarnos divertikulo uţdegimas.

 Fistulė - dėl patologinio proceso susidaręs arba dirbtinai padarytas kanalas, jungiantis organo ertmę su išore arba du tuščiavidurius organus.

 Flegmona - ūminis, neturintis grieţtų ribų, pūlinis audinių uţdegimas. Jam būdingas difuzinis pūlingo eksudato paplitimas minkštuosiuose audiniuose.

 Hipertrofija - organo arba audinio padidėjimas.  Motorika - viso kūno ar jo dalių judesiai.

 Perforacija – prakiurimas, vietisumo paţeidimas.  Peritonitas – pilvaplėvės uţdegimas

 Tyrimo metodo jautrumas - tai rodiklis, apibūdinantis diagnostikos metodo tikslumą ir rodantis tikimybę, jog sergančio ţmogaus tyrimo duomenys patvirtina ligą.

 Tyrimo metodo specifiškumas - tai rodiklis, apibūdinantis diagnostikos metodo tikslumą ir rodantis tikimybę, kad sveiko ţmogaus tyrimo duomenys patvirtina, jog jis tikrai yra sveikas.  Ţarnos obstrukcija – dalinis arba pilnas ţarnos spindţio uţvėrimas, nepraeinamumas.

ĮVADAS

Storosios ţarnos divertikuliozė yra labiausiai paplitusi Vakarų šalyse. Sergamumas storosios ţarnos divertikulioze vis didėja tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse [1]. Taip pat prognozuojama, jog bendras sergamumas divertikulioze per artimiausius dešimtmečius tik augs [1,2]. Storosios ţarnos divertikuliozė skirstoma į nekomplikuotą storosios ţarnos divertikuliozę ir komplikuotą storosios ţarnos divertikuliozę [3]. Divertikulai storojoje ţarnoje ilgai gali būti besimptomiai ir nesukelti pacientui nepatogumų. Daţniausiai liga diagnozuojama atsiradus divertikuliozės komplikacijoms - divertikulitui, kraujavimui iš divertikulų [4,5,6]. Divertikulitas gali komplikuotis, todėl yra skirstomas į nekomplikuotą ir komplikuotą [4]. Iš visų galimų divertikulito komplikacijų pavojingiausia - storosios ţarnos perforacija [7]. Naujausiose Pasaulio Gastroenterologų Organizacijos praktikinėse gairėse nurodomas mirtingumas iki 35%, kuomet divertikulitas komplikuojasi storosios ţarnos perforacija [7]. Kiti šaltiniai nurodo bendrą mirtingumą sergant komplikuotu divertikulitu iki 6,5%. Iš jų net 86,4% atvejų nustatytas ryšys su storosios ţarnos perforacija [8]. Divertikulito komplikacijos gali kelti grėsmę paciento gyvybei, todėl labai svarbi yra ankstyva ir tiksli divertikuliozės ir jos komplikacijų diagnostika. Šių susirgimų diagnozei patvirtinti reikalingi radiologiniai ir/ar endoskopiniai tyrimai [3,9]. Pagrindinai instrumentiniai diagnostiniai metodai patvirtinantys divertikuliozę: fibrokolonokopinis tyrimas (FKS), kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimo metodas, rentgenokontrastinis tyrimas. Pagrindinis ir tinkamiausias instrumentinis diagnostinis metodas diagnozuojant divertikulitą ir divertikulito komplikacijas - pilvo KT tyrimas [3,7,9,10]. Tyrimų specifiškumas ir jautrumas, diagnozuojant divertikuliozę ir/ar jos komplikacijas, įvairiose studijose varijuoja [3,9]. Lietuvoje naujesnių nei 10 metų studijų apie diagnostinių tyrimo metodų tikslumą, divertikuliozei ir jos komplikacijoms diagnozuoti, nepavyko rasti. Pagrindinis darbo tikslas - nustatyti storosios ţarnos divertikuliozės ir jos komplikacijų radiologinių bei endoskopinių tyrimų tikslumą lyginant su pooperaciniais rezultatais.

DARBO TIKSLAS IR DARBO UŢDAVINAI

Darbo tikslas: Nustatyti storosios ţarnos divertikuliozės ir jos komplikacijų radiologinių bei endoskopinių tyrimų tikslumą lyginant su pooperaciniais rezultatais.

Darbo uţdaviniai:

1. Įvertinti pilvo KT tyrimo jautrumą ir specifiškumą lyginant su pooperaciniais rezultatais. 2. Įvertinti pilvo UG tyrimo jautrumą ir specifiškumą lyginant su pooperaciniais rezultatais. 3. Įvertinti rentgenokontrastinio tyrimo jautrumą ir specifiškumą lyginant su pooperaciniais rezultatais.

LITERATŪROS APŢVALGA

Divertikuliozė – tai sutrikusios gaubtinės ţarnos motorikos koordinacijos sukelta liga, pasireiškianti padidėjusiu ţarnos vidaus slėgiu, dėl kurio atsiranda divertikulų, sukeliančų komplikacijas. Divertikulas ir divertikuliozė nėra tas pats. Divertikulas reiškia būklę, anatominius pokyčius, o divertikuliozė ligą [4,5,6]. Divertikulinės ligos sąvoka apima: divertikuliozę, divertikulitą, kraujavimą iš divertikulų [7]. Pasaulyje nėra sutarta dėl vieningos divertikulinės ligos terminologijos ir klasifikacijos [3]. Didelė dalis šaltinių remiasi 1999m. vykusioje Romos sutarimo konfrencijoje pasiūlyta klasifikacija:

a)Besimptomiai divertikulai

b)Simptominė nekomplikuota divertikuliozė c)Divertikuliozės komplikacijos:

1)Kraujavimas iš divertikulų

2)Divertikulitas. Divertikulitas gali komplikuotis: abscesu, flegmona, peritonitu, ţarnos susiaurėjimais ir nepraeinamumu, gaubtinės ţarnos fistulėmis, perforacija [4,5,6]. Tačiau naujausiose “Ūmaus kairiosios storosios ţarnos pusės divertikulito diagnostikos ir gydymo gairėse” teigiama, jog geriausia klasifikuoti storosios ţarnos divertikuliozę suskirstant:

a)Nekomplikuota storosios ţarnos divertikuliozė.

b)Komplikuota storosios ţarnos divertikuliozė (apima kraujavimą iš divertikulų, divertikulitą, komplikuotą divertikulitą) [3].

DIVERTIKULINĖS LIGOS PAPLITIMAS

Bendra: Atskirose pasaulio šalyse divertikuliozės paplitimas labai skiriasi. Divertikulinė liga yra daţniausia Vakarų šalyse [1]. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV), Vakarų Europoje ir Australijoje 60 metų ir vyresnių gyventojų amţiaus grupėje sergamumas siekia 50%. Kaip kontrastas, literatūroje pateikiamas Afrikos valstybėse nustatytas maţas sergamumas: Nigerijoje 9.4%, Kenijoje -6.6% [1]. Vakarų šalyse divertikulinės ligos paplitimas skiriasi priklausomai nuo amţiaus: 30-39 metų amţiaus populiacijoje paplitimas -5%, o 80 metų ir vyresnio amţiaus gyventojų populiacijoje iki 65% [11]. Bendras divertikuliozės paplitimas tarp lyčių - panašus, skirtingose studijose varijuoja, bet nei vienoje nėra nurodomas ţymus vienos lyties sergamumo dominavimas kitos atţvilgiu [1]. Yra išskiriamas divertikulito paplitimas tarp lyčių: <50 m. grupėje divertikulitas daţnesnis vyrams, 50-70 m. grupėje tarp abiejų lyčių pasiskirsto apylygiai, o >70m. amţiaus grupėje divertikulitu daţniau serga moterys [7]. Įrodyta, kad storosios ţarnos divertikuliozės paplitimas ir patologinių pakitimų lokalizacija skiriasi tap ţmonių etninių grupių ir propoguojamo gyvenimo būdo [12]. Kairės pusės divertikuliozė yra daţniausia Vakarų ir gerai išsivysčiusių valstybių bei regionų pacientams, o dešinės pusės divertikuliozė daţnesnė Azijos ir besivystančių valstybių pacientams [12]. Vakarų valstybėse, kurios turi aukštą socialinį-ekonominį išsivystymą, divertikuliozė apie 90% atvejų pasireiškia kairėje storojo ţarnyno dalyje, kai tuo tarpu Afrikoje ir Azijoje 70-74% atvejų pakitimai nustatomi dešinėje storosios ţarnos dalyje [1]. Besivystančiose valstybėse ţmonių gyvenimo būdui artėjant prie Vakarų civilizacijos gyvenimo būdo yra stebimas divertikulinės ligos atvejų daţnėjimas [1]. Taip pat atsiţvelgiant į paţeidimų lokalizaciją, besivystančiose šalyse keičiantis gyvenimo būdui, daugėja paţeidimų būtent kairiojoje storosios ţarnos dalyje [1].

Lietuva ir Europa: Lietuvoje atliktų naujų tyrimų apie divertikuliozės ar divertikulito paplitimą nepavyko rasti. Todėl toliau pateikiamas minėtų ligų paplitimas nustatytas Europos valstybių tyrimuose. Kaimyninėje Lenkijoje – ţmonių amţiaus grupėje >30 m. nurodomas 21,8% divertikulinės ligos paplitimas [1]. Vokietijoje divertikulinė liga ir divertikulitas yra daţnai pasitaikančios ir vis daţnėjančios ligos, ypač vyresnio amţiaus gyventojų grupėje [13]. Vokietijoje atliktų studijų

rezultatuose stebimas 49% divertikulinės ligos paplitimas. Norvegijoje nurodomas 32,1% divertikulinės ligos paplitimas. Suomijoje 20 amţiaus pabaigoje buvo nustatyta 12% sergamumo divertikuline liga paplitimas, o naujos suomių studijos nurodo sergamumo paplitimo didėjimą daugiau nei 50%. Jungtinėje Karalystėje (2011 m.) paplitimas nustatytas 47% tirtųjų, kai senesnėse studijose buvo aprašomas tik 15-35% divertikulinės ligos paplitimas [1].

Azija: Priešingai nei Vakarų valstybėse, Azijoje divertikulinė liga daţniausiai yra lokalizuota dešiniojoje storojo ţarnyno dalyje. Japonijoje 1 iš 4 suaugusiųjų turi storosios ţarnos divertikuliozę, pakitimai dešinėje storosios ţarnos pusėje nustatomi 50% atvejų [14]. Pietryčių Azijoje divertikulinės ligos paplitimas varijuoja tarp 8-25%, piką pasiekia ties 5-tuoju gyvenimo dešimtmečiu, ir yra nurodoma, kad paţeista daţniausiai (70-98% atvejų) - dešinioji storojo ţarnyno pusė. Tailande iš 2877 pacientų, tirtų rentgenokontrastiniu tyrimu, divertikuliozė rasta 28,5%. Panašūs rezultatai gauti ir Singapūre bei Hong-Kong„e. Kinijoje stebėtas divertikulinės ligos paplitimas buvo 0,5 -1,7%, iš jų pakitimai dešiniojoje pusėje - 75% [1]. Storosios ţarnos divertikuliozė ir kraujavimas iš divertikulų yra paplitę ir vis daţnėjantys susirgimai Japonijoje. Stebėtas reikšmingas ryšys tarp ligonio amţiaus ir minėtų ligų. Pagal stebimas tendencijas galima tikėtis, kad per artimiausius dešimtmečius abiejų minėtų susirgimų atvejų Japonijoje vis daugės [2].

Kitos studijos: Naujausios Arabijos šalių studijos: iš 3649 pacientų Saudo Arabijoje – nustatytas sergamumas divertikuline liga 7,5%, o didţiausią dalį sudarė >60 metų amţiaus pacientai [1].

PREDISPONUOJANTYS VEIKSNIAI

Divertikuliozės patogenezė išlieka multifaktorinė ir kompleksinė. Vakarų propoguojamas gyvenimo būdas ir mityba turi daug įtakos divertikuliozės patogenezei. Vienose studijose teigiama, jog vis dar trūksta tyrimų duomenų, kad būtų patvirtinta skaidulinio maisto įtaka divertikuliozės patogenezėje ir gydyme [15]. Kitose teigiama, kad patofiziologija susideda iš sąveikos tarp skaidulų kiekio maisto racione, ţarnos judrumo ir gleivinės pokyčių ţarnoje. O nutukimas, maţas fizinis aktyvumas bei per maţas skaidulų kiekis maisto racione yra tarp veiksnių, kurie didina divertikulinės ligos išsivystymo riziką [16]. Japonų autoriai prie minėtų rizikos veiksnių papildomai akcentuoja vyresnį amţių, gausų alkoholio vartojimą ir rūkymą, kaip svarbiausius rizikos veiksnius nekomplikuotai ţarnos divertikuliozei išsivystyti [14].

PREVENCIJA

Turtinga skaidulų dieta (25-40 g/dienai) yra gera divertikuliozės prevencija, o kartu ir nefarmakologinis nekomplikuotos divertikuliozės gydymas. Taip pat pakankamas išgeriamo vandens kiekis bei produktų, lėtinančių ţarnų pasaţo laiką, pašalinimas iš raciono turėtų būti rekomenduojami divertikuliozės prevencijai. Teigiama, jog ligos remisijos procese yra efektyvūs ir probiotikai [16]. Divertikulinės ligos ir kitų storosios ţarnos patologijų prevencijai JAV yra atliekamos rutininės kolonoskopijos. Divertikuliozė - pats daţniausias JAV rutiniškai atliekamų kolonoskopijų radinys [17]. Toks ištyrimas leidţia nustatyti besimptominės divertikuliozės poţymius, anksti taikyti prevencines priemones ir išvengti divertikulinės ligos komplikacijų [17].

LIGOS IR KOMPLIKACIJŲ YPATUMAI

Teigiama, jog divertikulinė liga – asimptominė apie 80% atvejų [18]. Nustatyta, jog 15% pacientų sergančių divertikuline liga pasireiškia kraujavimas iš divertikulų [7]. Kliniškai įtariamas kraujavimas iš divertikulų sustoja savaime apie 70- 80% atvejų [7,19]. Apie 10-20% sergančiųjų divertikulioze suserga divertikulitu. Divertikulitas pakartotinai išsivysto 25% pacientų, kurie buvo

anksčiau sirgę divertikulitu [20]. Perforacija yra pavojingiausia divertikulito komplikacija, mirtingumo daţnis iki 35% atvejų [7]. Chirurgiškai gydoma apie 30% sergančiųjų divertikulitu [7]. Bendras mirtingumas sergant komplikuotu divertikulitu 6,5% ir net 86,4% atvejų mirtingumas buvo susijęs su storosios ţarnos perforacija [8]. Sergant divertikulitu rizika išsivystyti storosios ţarnos veţiui yra apie 5% [3].

KLINIKA IR GYDYMAS

Divetikulitas. Divertikulitas skirstomas į komplikuotą ir nekomplikuotą. Apie 75% atvejų divertikulitas būna nekomplikuotas, apie 25% atvejų komplikuotas [7,21]. Nekomplikuoto divertikulito klinikiniai poţymiai: pilvo skausmas, sutrikęs tuštinimasis, daţnas vidurių uţkietėjimas, pilvo pūtimas. Daugumai pacientų pakanka medikamentinio gydymo, operuoti tenka apie 30%. Divertikulitas gali komplikuotis perforacija, abscesu, fistule ar obstrukcija. Tuomet beveik visiems pacietams prireikia chirurginio gydymo [21]. Vyraujantys poţymiai komplikuoto divertikulito atvejais: stiprus ar labai stiprus nuolatinis pilvo skausmas, daţniausiai kairėje klubo srityje, karščiavimas, bendras silpnumas, daţnas vidurių uţkietėjimas, būdingas viduriavimas, pykinimas, vėmimas, pilvo pūtimas, pilvo raumenų įsitempimas, pilvaplėvės dirginimas, skausminga nepaslanki riestinė ţarna čiuopiant [21]. Nekomplikuoto divertikulito atvejais pacientams su nestipriu pilvo skausmu/jautrumu ir nesant sisteminių uţdegiminių simptomų skiriamas ambulatorinis gydymas – dieta, antibiotikai 7-14d. Komplikuoto divertikulito atvejais pacientai su stipriai išreikštais simptomais – stacionarizuojami, jiems skiriama: intraveninai antibiotikai 7-10d., infuzoterapija, analgezija. Jei nestebima teigiamo gydymo efekto per 48val, reiktų įtarti flegmoną arba abscesą ir tirti pacientą, bei planuoti chirurginį gydymą [7]. Apie 22-30% pacientų kuriems buvo įvykęs pirmas divertikulito epizodas, divertikulitas pasikartojo. Skubus chirurginis gydymas privalomas kai divertikulitas komplikuojasi: perforacija su generalizuotu peritonitu, obstrukcija, abscesu, kurio neįmanoma išpunktuoti, fistulėmis ir tais atvejais, kai konservatyvus gydymas neveiksmingas ar nustatoma kliniškai blogėjanti paciento būklė [7]. Indikacijos planinei chirurgijai: 2 ar daugiau divertikulito epizodų, dėl kurių anksčiau buvo stacionarizuotas ir bet koks divertikulito epizodas kai yra nustatytas: kontrasto uţtekėjimas uţ ţarnos ribų arba negalima diferencijuoti veţio [7]. Taigi, nekomplikuotas divertikulitas su neţymiais simptomais gali būti gydomas konservatyviai, o sunkių simptomų divertikulitas ir jo komplikacijos daţniausiai reikalauja chirurginio gydymo [20].

Kraujavimas iš divertikulų. Klinikiniai poţymiai – tamsios išmatos, švieţias kraujas išmatose, kraujo krešuliai išmatose, kraujavimas švieţiu krauju per tiesiąją ţarną, anemija. Apie 70 - 80% atvejų kraujavimas iš divertikulų sustoja savaime, todėl (išskyrus atvejus, kada kraujavimas masyvus ir keliantis grėsmę gyvybei) gydoma konservatyviai: medikamentais veikiančiais kraujo krešumo sistemą, eritrocitų masės infuzijomis [7,19,22]. Esant masyviam kraujavimui iš divertikulų, kuris nesustoja savaime, ir konservatyvios priemonės yra neveiksmingos – taikomas skubus operacinis gydymas. Planinis operacinis gydymas gali būti taikomas atvejais, kuomet pacientams nuolat kartojasi savaime praeinantys kraujavimo iš divertikulų epizodai [22].

NEKOMPLIKUOTOS DIVERTIKULIOZĖS RADIOLOGINĖ DIAGNOSTIKA

Įtariant nekomplikuotą divertikuliozę, divertikulų diagnostikai naudojami tyrimo metodai: fibrokolonoskopinis tyrimas, rentgenokontrastinis tyrimas, pilvo KT tyrimas [3,12,23]. Fibrokolonoskopijos tryrimo ir rentgenokontrastinio tyrimo divertikuliozės diagnostinis poţymis – divertikulai storojoje ţarnoje. Pilvo KT tyrimo divertikuliozės diagnostiniai poţymiai – divertikuliai storojoje ţarnoje, storosios ţarnos sienelės raumeninio sluoksnio hipertrofija [24,25]. Literatūroje nurodomas FKS tyrimo jautrumas įtariant nekomplikuotą divertikuliozę 94%, specifiškumas iki 100%. KT tyrimo jautrumas ir specifiškumas nustatant nekomplikuotą divertikuliozę 99% ir 67%. KT

tyrimas yra maţiau skausmingas ir maţiau nemalonus tyrimas pacientams negul fibrokolonoskopinis tyrimas [23].

KOMPLIKUOTOS DIVERTIKULIOZĖS DIAGNOSTIKA

Viena iš galimų divertikuliozės komplikacijų storosios ţarnos divertikulitas. Radiologiniai tyrimai naudojami įtariant ir diagnozuojant storosios ţarnos divertikulitą: pilvo KT tyrimas, pilvo UG tyrimas, rentgenokontrastinis tyrimas, rečiau FKS tyrimas ir pilvo MRT tyrimas [3]. Divertikulito sunkumas varijuoja nuo neţymaus (storosios ţarnos sienelės ir/ar divertikulo bei aplinkinių audinių) uţdegimo iki sunkių storosios ţarnos uţdegiminių pokyčių kartu su komplikacijomis – perforacija, peritonitis, abscesas ar fistulės susiformavimas [20].

Pilvo KT tyrimas. Svarbiausias diagnostinis metodas įtariant divertikulitą ir divertikulito komplikacijas yra pilvo KT tyrimas [20]. Pilvo KT tyrimas yra pagrindinis metodas nustatant ligos sunkumą ir išplitimą, bei diferencijuojant nuo kitų patologijų, kurios gali imituoti įtariamą divertikulitą [20]. Kiti pilvo KT tyrimo privalumai: greitai atliekamas bei plačiai prieinamas tyrimo metodas [20]. Nurodomas KT jautrumas diagnozuojant divertikulitą 69-99%, specifiškumas 75-100% [3,20]. Pagrindiniai pilvo KT tyrimo diagnostiniai poţymiai, patvirtinantys divertikulito diagnozę: storosios ţarnos sienelės sustorėjimas (>3mm), nustatytas uţdegimiškai pakitęs divertikulas, uţdegiminiai pasaito riebalų ir taukinės pakitimai, abscesai (skystu turiniu uţpildyti dariniai su arba be oro intarpų, bei su sustorėjusia storosios ţarnos sienele) turintys ryšį su divertikulu [3,7,20,25,26]. Kiti pilvo KT tyrimo metu randami diagnostiniai poţymiai: laisvas skystis pilvo ertmėje, laisvas oras pilvo ertmėje, tarpţarninis abscesas, peritonitas, fistulė , ţarnos nepraeinamumas [20, 7].

Pilvo UG tyrimas. Pilvo UG yra efektyvus diagnostinio tyrimo metodas tiriant pacientus, kuriems įtariamas divertikulitas, bet JAV nėra plačiai naudojamas ūmioje klinikinėje fazėje [20,25]. Pagrindiniai pilvo UG tyrimo diagnostiniai poţymiai diagnozuojant divertikulitą – ţarnos sienelės sustorėjimas, pasaito riebalinio audinio uţdegiminiai poţymiai, absceso poţymiai [7,20,25]. Įvairiose studijose pilvo UG tyrimo diagnostinis jautrumas ir specifiškumas varijuoja - atitinkamai 52-98% ir 80–99% [3,25]. Pilvo UG tyrimo privalumai – maţesnė kaina lyginant su kitais tyrimo metodais, labai platus tyrimo prieinamumas, pacientas nėra veikiamas jonizuojančios spinduliuotės. JAV meta analizių išvadose nustatyta, kad nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp pilvo UG tyrimo ir Pilvo KT tyrimo metodų diagnozuojant ūminį divertikulitą, ir abu tyrimo metodai gali būti naudojami kaip pirmo pasirinkimo diagnostinis metodas [20]. Tačiau JAV pilvo KT tyrimas naudojamas kaip pirmo pasirinkimo tyrimo metodas divertikulito diagnostikoje, nes geba geriau diferencijuoti ūminį divertikulitą nuo kitų galimų susirgimų, nei pilvo UG tyrimas [20,25]. Taip pat pilvo KT tyrimas yra išsamesnis ir naudingesnis planuojant operacinį gydymą nei pilvo UG tyrimas [25]. Dar vienas pilvo UG tyrimo trūkumas - pilvo UG tyrimas labai priklauso nuo jį atliekančio specialisto kompetencijos [20]. Dėl išvardintų prieţasčių JAV pilvo UG tyrimas nėra plačiai naudojamas ūmiam divertikulitui diagnozuoti [20,25].

Rentgenokontrastinis tyrimas. Iki pilvo KT tyrimo metodo atsiradimo, rentgenokontrastinis tyrimas buvo pirmo pasirinkimo diagnostinis metodas įtariant divertikulitą [20]. Pagrindiniai rentgenokontrastinio tyrimo diagnostiniai poţymiai, pagridţiantys divertikulito diagnozę: storosios ţarnos klosčių sustorėjimas, segmentis ţarnos spindţio susiaurėjimas (sąlygotas spazmo, aplinkinių audinių spaudimo dėl absceso), kontrastinės medţiagos uţtekėjimas uţ ţarnos ribų, divertikulų nustatymas storojoje ţarnoje [25]. Šiuo metu JAV gairėse nurodoma, jog rentgenokontrastinis tyrimas yra retai naudojamas [20]. Pagrindinės prieţastys: a) pilvo KT tyrimas turi aukštesnį jautrumą ir specifiškumą nei rentgenokontrastinis tyrimas, b) rentgenokontrastinis tyrimas neparodo aplinkinių audinių uţdegimo, abscesų, patologijos esančios uţ ţarnos spindţio ribų, c) rentgenokontrastinis tyrimas netikslus iki 32% atvejų diagnozuojant ūminį divertikulitą, d) rentgenokontrastinis tyrimas tiriant ūmioje divertikulito fazėje didina ţarnos perforacijos ir peritonito riziką [7,20,25]. Dar vienas rentgenokontrastinio tyrimo trūkumas – kontrastinės medţiagos likučiai gali sąlygoti artefaktus tais atvejais, kai yra atliekamas pilvo KT tyrimas po prieš tai atlikto neišsamaus ar nepakankamai tikslaus

rentgenokontrastinio tyrimo [25]. Rentgenokontrastinis tyrimas racionaliausias nustatant lėtinį nekomplikuotą divetikulitą [25]. Įtariant ūminį divertiklitą rentgenokontrastinis tyrimas indikuotinas tais atvejais, kai pilvo KT tyrimas būna neinformatyvus [25]. Taip pat rentgenokontrastinis tyrimas yra naudingas tais atvejais, kuomet pilvo KT tyrimo metu yra sunku diferencijuoti ūmų divertikulitą nuo onkologinio proceso storojoje ţarnoje. Nurodomas rentgenokontrastionio tyrimo jautrumas diagnozuojant divertikulitą 62-94% [7].

Pilvo MRT tyrimas. MRT privalumai lyginant su pilvo KT tyrimo metodu: a) pacientas negauna jonizuojančios spinduliuotės tyrimo metu b) pranašesnė minkstųjų audinių skiriamoji geba. MRT trūkumai lyginant su pilvo KT tyrimo metodu: a) ilgas tyrimo atlikimo laikas b) jautresnis judesių sąlygotiems artefaktams susidaryti tyrimo atlikimo metu c) brangesnis tyrimo metodas d) maţesnis tyrimo prieinamumas [20]. MRT pagrindiniai diagnostiniai poţymiai diagnozuojant divertikulitą: pasaito riebalų ir taukinės uţdegiminiai pokyčiai, ţarnos sienelės sustorėjimas, divertikulas. Kiti – abscesas, fistulė ir jos ryšys su kitais organais [20]. Remiantis maţų imčių studijomis, MRT jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant storosios ţarnos divertikulitą varijuoja atitinkamas nuo 86% iki 100% ir nuo 88% ir 100% [3,25].

Fibrokolonoskopinis tyrimas. Kolonoskopinis tyrimas ūmioje divetikulito fazėje nerekomenduojamas, nes manoma, kad dėl tyrimo metu padidėjusio slėgio storojoje ţarnoje gali padidėti ţarnos perforacijos riziką [3,7]. Techniniai sunkumai atliekant kolonoskopiją sergantiesiems divertikuline liga: ţarnų spazmai, storosios ţarnos stenozė, ţarnos fiksacija, nepilnas ištyrimas dėl skausmo bei nepakankamas ţarnyno paruošimas [3,7]. Kolonoskopinis tyrimas daţniausiai atliekamas praėjus 6 savaitėms po ūminio storosios ţarnos divertikulito epizodo, kai planuojamas operacinis gydymas [3]. FKS randami komplikuotos divertikuliozės diagnostiniai poţymiai -nustatytas kraujavimo šaltinis, uţdegiminis divertikulas, uţdegiminiai storosios ţarnos pakitimai [25].

Kita divertikuliozės komplikacija yra kraujavimas iš divertikulų [27, 7]. Divertikulinė liga išlieka pati daţniausia masyvaus kraujavimo iš apatinės virškinimo trakto dalies prieţastis. Kraujavimo šaltinis lieka nenustatytas 30-40% atvejų. Pagrindiniai radiologiniai diagnostiniai metodai kraujavimo šaltiniui nustatyti: selektyvi ţarnų pasaito arterijų angiografija, scintigrafija ţymėtais eritrocitais. Šių tyrimų jautrumas diagnozuojant kraujavimą iš divertikulų varijuoja tarp 24 ir 91% [7]. Kraujavimas iš divertikulų yra neabejotina kolonoskopinio tyrimo indikacija [27]. Tačiau FKS tyrimas saugiai gali būti atliktas tik praėjus 12-24 valandoms po to kai pacientas nustojo kraujuoti [7]. FKS tyrimas svarbus ir kitų galimų kraujavimo prieţasčių atmetimui (neoplazija, karcinoma). FKS tyrimas yra tinkamas pasirinkimas tirti pacientus ambulatoriškai dėl nestipraus kraujavimo įtariant divertikuliozę [7].

TYRIMO METODIKA

Vykdytas teorinis problemos tyrimas, rinkta literatūra susijusi su divertikulioze, jos komplikacijomis bei naudotais instrumentiniais diagnostiniais tyrimais. Pradėta literatūros analizė, sudarytas literatūros sąrašas ir suformuotas darbo tikslas bei uţdaviniai. Tuomet buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas nr.BEC-MF-194.

TYRIMO OBJEKTAS

Pacientai, kurie 2013-2015m.buvo stacionarizuoti į LSMU Kauno klinikų Gastroenterologijos ir Chirurgijos skyrius dėl divertikuliozės ir jos komplikacijų.

TIRIAMŲJŲ ATRANKA

Remiantis literatūra preliminariai buvo paskaičiuotas minimalus tyrimo imties dydis, tikintis statistiškai reikšmingų rezultatų (kai patikimumo lygmuo 95%), buvo 129 atvejai [28]. Tuomet iš statistikos skyriaus gauta informacija apie paskutinių 3 metų pacientų, stacionarizuotų Gastroenterologijos ir Chirurgijos skyriuose dėl divertikuliozės ir jos komplikacijų, skaičių. Jų viso buvo 213. Iš archyvo paimtos 213 ligos istorijų, jos analizuotos ir rinkti duomenys.

TYRIMO METODIKA

Atliktas retrospektyvinis tyrimas. Rinkta informacija apie: pacientų amţių, lytį, lovadienių skaičių, suteiktos pagalbos pobūdį, nustatytus objektyvius poţymius, ligos komplikacijas, ligos ir jos komplikacijų diagnotikai taikytus instrumentinius diagnostinius tyrimo metodus (pilvo UG tyrimas, rentgenokontrastinis tyrimas, FKS tyrimas, pilvo KT tyrimas, pilvo MRT tyrimas), jų išvadas, paţeidimų lokalizaciją, medikamentinį ir operacinį gydymą, pooperacinius rezultatus, aprašytus operacijų protokoluose ir histologio tyrimo išvadose. Tiriamieji darbe buvo išskirtyti į dvi grupes: 1 grupė – pacientai, operuoti dėl nekomplikuotos divertikuliozės, 2 grupė – pacientai, operuoti dėl komplikuotos divertikuliozės. Antroji grupė išskirstyta į pogrupius pagal komplikacijas: 1 pogrupis – pacientai, operuoti dėl divertikulito, 2 pogrupis – pacientai operuoti dėl kraujavimo iš divertikulų. Kiekvienoje grupėje analizuotas instrumentinių diagnostinių metodų tikslumas lyginant su pooperaciniai rezultatais.

TYRIMO METODAI

Šio tyrimo metu buvo analizuoti instrumentiniai diagnostiniai tyrimo metodai: pilvo KT tyrimas, pilvo UG tyrimas, rentgenokontrastinis tyrimas, fibrokolonoskopinis tyrimas, pilvo MRT tyrimas. Tyrimo metodų diagnostiniai kriterijai būdingi nekomplikuotai divertikuliozei: FKS ir rentgenokontrastinio tyrimo – divertikulai storojoje ţarnoje. Pilvo KT tyrimo – divertikuliai storojoje ţarnoje, storosios ţarnos sienelės raumeninio sluoksnio hipertrofija. Analizuojant duomenis tyrimo metodas laikytas teigiamu, kuomet nekomplikuota divertikuliozė buvo nustatyta bent vienu iš išvardintų kriterijų. Tyrimo metodų diagnostiniai kriterijai būdingi komplikuotai divertikuliozei: a) pilvo KT tyrimo - storosios ţarnos sienelės sustorėjimas (>3mm), nustatytas uţdegimiškai pakitęs divertikulas, uţdegiminiai pasaito riebalų ir taukinės pakitimai, abscesai turintys ryšį su divertikulu,

laisvas skystis pilvo ertmėje, laisvas oras pilvo ertmėje, tarpţarninis abscesas, peritonitas, fistulė, ţarnos nepraeinamumas b) pilvo UG tyrimo - ţarnos sienelės sustorėjimas, pasaito riebalinio audinio uţdegiminiai poţymiai, absceso poţymiai c) rentgenokontrastinio tyrimo - storosios ţarnos klosčių sustorėjimas, segmentinis ţarnos spindţio susiaurėjimas, kontrastinės medţiagos uţtekėjimas uţ ţarnos ribų, divertikulų nustatymas storojoje ţarnoje d) pilvo MRT - pasaito riebalų ir taukinės uţdegiminiai pokyčiai, ţarnos sienelės sustorėjimas, uţdegimiškai pakitęs divertikulas, abscesas, fistulė ir jos ryšys su kitais organais e) FKS – nustatytas kraujavimo šaltinis, uţdegiminis divertikulas, uţdegiminiai ţarnos pakitimai. Analizuojant duomenis tyrimo metodas laikytas teigiamu, kuomet komplikuota divertikuliozė buvo nustatyta bent vienu iš išvardintų kriterijų. Pooperaciniai rezultatai laikyti teigiamais, kuomet divertikulai buvo rasti operuojant (informacija iš operacijų protokolų) arba nustatyti pathistologinio tyrimo metu.

DUOMENŲ ANALIZĖS METODAI

Buvo uţpildytas duomenų failas MS Excel 2010 programa. Jautrumas buvo apskaičiuojamas pagal formulę: jau¬trumas (proc.) = a/(a+c) × 100, čia a – teisingai teigiami atvejai, c – klaidingai neigiami atvejai. Specifiškumas buvo apskaičiuojamas pagal formulę: specifiškumas (proc.) = d/(b+d) × 100, čia b – klaidingai teigiami atvejai, d – teisingai neigiami atvejai. Statistiniai duomenys analizuoti SPSS 22.0 programa, naudojant „chi square“ testą ir „Fisher exact“ testą. Duomenys laikyti statistiškai patikimais kai p<0,05.

REZULTATAI

Tyrime analizuota 213 tiriamųjų, kurie 2013-2015 metais buvo stacionarizuoti į Gastroenterologijos ir Chirurgijos skyrius dėl divertikuliozės ir jos komplikacijų. Pacientai pasiskirstė: 127 Chirurgijos skyriuje, 83 Gastroenterologijos skyriuje, 3 stacionarizavimo laikotarpiu gydėsi abiejuose skyriuose.

1 lentelė.Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį bei amžių. Pasiskirstymas pagal lytį Amţiaus vidurkis (metais)

Moterų N=142 (66,67%) 66,70± 13,80

Vyrų N=71 (33,33%) 63,79±16,47

Bendrai N=213 (100%) 65,73±14,77

Tiriamojoje imtyje moterų dėl divertikuliozės ir jos komplikacijų buvo stacionarizuota daugiau nei vyrų. (1 lentelė)

2 lentelė.Suteiktos pagalbos pobūdis.

Pacientams suteiktos pagalbos pobūdis Pacientų skaičius

Stacionarizuoti planiškai 66 (30,99%)

Stacionarizuoti būtinajai pagalbai 147 (69,01%)

Didţioji dalis tirtųjų buvo stacionarizuoti būtinajai pagalbai su ūmiomis divertikuliozės komplikacijomis (2 lentelė). Lovadieniai: tiriamieji dėl divertikuliozės ir jos komplikacijų vidutiniškai stacionare gydyti 8,34±8,08 dienų.

1 pav. Bendras visiems pacientams atliktų diagnostinių tyrimo metodų pasiskirstymas. Pacientams stacionarizuotiems dėl divertikuliozės ir jos komplikacijų iš viso buvo atlikta: pilvo KT tyrimų – 85 pacientams, pilvo UG tyrimų – 154 pacientams, FKS tyrimų – 91 pacientui, rentgenokontrastinių tyrimų – 21 pacientui, pilvo MRT tyrimų – 3 pacientams.

2 pav.Pakitimų lokalizacija

Storosios ţarnos dalis, kurioje rasti pakitimai: kairėje pusėje 175 (82,16%), dašinėje pusėje 2 (0,94%), abiejose pusėse 21 (9,86%), neaiški lokalizacija 15 (7,04%).

3 lentelė.Divertikulioze sirgusiųjų pacientų pasiskirstymas.

Nekomplikuota divertikulioze sirgusieji pacientai Komplikuota divertikulioze sirgusieji pacientai 58

(27,23%)

155 (72,77%)

Divertikuliozė klasifikuojama į nekomplikuotą divertikuliozę ir komplikuotą divertikuliozę [3]. Didţioji dalis tirtųjų pacientų buvo stacionarizuoti dėl komplikuotos divertikuliozės.

PASISKIRSTYMAS PAGAL GYDYMĄ

4 lentelė.Pacientų pasiskirstymas pagal gydymą nekomplikuotos ir komplikuotos divertikuliozės atvejais

Diagnozuota liga Taikytas konservatyvus

gydymas Taikytas chirurginis gydymas Nekomplikuota divertikuliozėN=58 33(56,9%) 25(43,1%) Komplikuota divertikuliozėN=155 Divertikulitas N=123 82(66,67%) 41(33,33%) Kraujavimas iš divertikulų N=32 29(90,63%) 3(9,37%)

Iš viso chirurginis gydymas taikytas 69 pacientams. Visais 25 atvejais pacientams, stacionarizuotiems dėl nekomplikuotos divertikuliozės, buvo taikytas planinis chirurginis gydymas. Planinio chirurginio gydymo sergant nekomplikuota divertikulioze prieţastys buvo: a) pasikartojantys kraujavimai iš divertikulų b) du ar daugiau divertikulito epizodų, dėl kurių pacientas jau anksčiau buvo stacionarizuotas.

Komplikuota divertikuliozė skirstoma pagal komplikacijas: divertikulitas ir kraujavimas iš divertikulų. Tik trečdalis pacientų, stacionarizuotų dėl storosios ţarnos divertikulito, buvo gydyti chirurgiškai ir visais atvejais buvo taikytas skubus chirurginis gydymas. Tik 3 pacientai buvo operuoti dėl kraujavimo iš storosios ţarnos divertikulų.

Toliau analizuoti buvo tikslinga tik operaciniu būdu gydytų pacientų atvejus, nes šio darbo tikslas yra nustatyti storosios ţarnos divertikuliozės ir jos komplikacijų radiologinių bei endoskopinių tyrimų tikslumą lyginant su pooperaciniais rezultatais. Tiriamieji darbe buvo išskirtyti į dvi grupes: 1 grupė – pacientai, operuoti dėl nekomplikuotos divertikuliozės, 2 grupė – pacientai, operuoti dėl komplikuotos divertikuliozės.

1 GRUPĖ – PACIENTAI, OPERUOTI DĖL NEKOMPLIKUOTOS DIVERTIKULIOZĖS Dėl nekomplikuotos divertikuliozės operuoti 25 pacientai.( 4 lentelė)

5 lentelė.Diagnostinių tyrimų, kurie buvo atlikti pacientams, operuotiems dėl nekomplikuotos divertikuliozės, pasiskirstymas. Viso atlikta Pilvo KT tyrimas 11 Pilvo UG tyrimas 8 Rentgenokontrastinis tyrimas 9 FKS 13

6 lentelė.Pilvo KT tyrimo jautrumo ir specifiškumo nustatymas lyginant su pooperaciniai rezultatais. (1 grupė - operuotieji dėl nekomplikuotos divertikuliozės)

Divertikuliozė pooperaciniaisrezultatais

buvo:

Viso Nustatyta Nenustatyta

Pilvo KT tyrimo metu divertikuliozė buvo: Nustatyta Atvejų skaičius 8 0 8 % išraiška 88,9% 0,0% 72,7% Nenustatyta Atvejų skaičius 1 2 3 % išraiška 11,1% 100,0% 27,3% Viso Atvejų skaičius 9 2 11 % išraiška 100,0% 100,0% 100,0%

Nustatytas pilvo KT diagnostinio tyrimo jautrumas 88,9%, specifiškumas 100% lyginant su pooperaciniais rezultatais. Nustatytas rezultatas nėra statistiškai patikimas (p=0,055). Pilvo KT tyrimas buvo laikomas teigiamu, kai jo metu buvo nustatytas bent vienas iš nekomplikuotos divertikuliozės kriterijų (divertikuliai storojoje ţarnoje, storosios ţarnos sienelės raumeninio sluoksnio hipertrofija), o pooperaciniai rezultatai laikomi teigiamais, kuomet divertikulai buvo rasti operuojant (informacija iš operacijų protokolų) arba nustatyti pathistologinio tyrimo metu. Jautrumas buvo apskaičiuojamas pagal formulę: jautrumas (proc.) = a/(a+c) × 100, čia a – teisingai teigiami atvejai, c – klaidingai neigiami atvejai. Specifiškumas buvo apskaičiuojamas pagal formulę: specifiškumas (proc.) = d/(b+d) × 100, čia b – klaidingai teigiami atvejai, d – teisingai neigiami atvejai. Statistinio patikimumo p reikšmė apskaičiuota „Fisher exact“ testu. Tokiu pat principu buvo apskaičiuotas ir kitų diagnostinių tyrimų jautrumas ir specifiškumas lyginant su pooperaciniais rezultatais 1 pacientų grupėje. (7 lentelė). 7 lentelė.1 grupės pacientų diagnostinių tyrimų tikslumas lyginant su pooperaciniais rezultatais.

Jautrumas Specifiškumas p reikšmė

Naudotas statistinės analizės testas

Pilvo KT tyrimas (N=11) 88,9% 100% 0,055 „Fisher exact“

Pilvo UG tyrimas (N=8) 16,7% 50% 0,464 „Fisher exact“

Rentgenokontrastinis tyrimas (N=9)

100% 50% 0,222 „Fisher exact“

FKS (N=13) 100% 100% 0,077 „Fisher exact“

Pacientų, operuotų dėl nekomplikuotos divertikuliozės, grupėje nebuvo gauta statistiškai patikimų rezultatų, lyginant diagnostinių tyrimų tikslumą su pooperaciniais rezultatais.

2 GRUPĖ – PACIENTAI, OPERUOTI DĖL KOMPLIKUOTOS DIVERTIKULIOZĖS

Antra grupė išskirstyta į pogrupius: 1 pogrupis – pacientai, operuoti dėl divertikulito, 2 pogrupis – pacientai operuoti dėl kraujavimo iš divertikulų.

1 POGRUPIS – PACIENTAI, OPERUOTI DĖL DIVERTIKULITO

8 lentelė.Diagnostinių tyrimų, kurie buvo atlikti pacientams, operuotiems dėl divertikulito, pasiskirstymas. Viso atlikta Pilvo KT tyrimas 41 Pilvo UG tyrimas 37 Rentgenokontrastinis tyrimas 2 FKS 10

9 lentelė.Pilvo KT tyrimo jautrumo ir specifiškumo nustatymas lyginant su pooperaciniai rezultatais. (1 pogrupis - pacientai, operuotieji dėl divertikulito)

Divertikulitas pooperaciniais rezultatais buvo:

Viso Nustatytas Nenustatytas

Pilvo KT tyrimo metu divertikulitas buvo: Nustatytas Atvejų skaičius 26 1 27 % išraiška 72,2% 20,0% 65,9% Nenustatytas Atvejų skaičius 10 4 14 % išraiška 27,8% 80,0% 34,1% Viso Atvejų skaičius 36 5 41 % išraiška 100,0% 100,0% 100,0%

Nustatytas pilvo KT tyrimo jautrumas 72,2% ir specifiškumas 80,0% lyginant su pooperaciniaisrezultatais pacientų, operuotų dėl divertikulito, grupėje. Rezultatas statistiškai patikimas (p=0,039). Statistinio patikimumo p reikšmė apskaičiuota „Fisher exact“ testu. Pilvo KT tyrimas buvo laikomas teigiamu, kai jo metu buvo nustatytas bent vienas iš divertikulito kriterijų (storosios ţarnos sienelės sustorėjimas (>3mm), nustatytas uţdegimiškai pakitęs divertikulas, uţdegiminiai pasaito riebalų ir taukinės pakitimai, abscesai turintys ryšį su divertikulu, laisvas skystis pilvo ertmėje, laisvas oras pilvo ertmėje, tarpţarninis abscesas, peritonitas, fistulė , ţarnos nepraeinamumas). Pooperaciniai rezultatai buvo laikomi teigiamais, kuomet divertikulito poţymiai buvo rasti operuojant (informacija iš operacijų protokolų) arba nustatyti pathistologinio tyrimo metu. Jautrumas buvo apskaičiuojamas pagal formulę: jautrumas (proc.) = a/(a+c) × 100, čia a – teisingai teigiami atvejai, c – klaidingai neigiami atvejai. Specifiškumas buvo apskaičiuojamas pagal formulę: specifiškumas (proc.) = d/(b+d) × 100, čia b – klaidingai teigiami atvejai, d – teisingai neigiami atvejai.

10 lentelė.Pilvo UG tyrimo jautrumo ir specifiškumo nustatymas lyginant su pooperaciniai rezultatais. (1 pogrupis - operuotieji dėl divertikulito)

Divertikulitas pooperaciniais rezultatais buvo:

Viso Nustatytas Nenustatytas

Pilvo UG tyrimo metu divertikulitas buvo: Nustatytas Atvejų skaičius 17 1 18 % išraiška 51,5% 25,0% 48,6% Nenustatytas Atvejų skaičius 16 3 19 % išraiška 48,5% 75,0% 51,4% Viso Atvejų skaičius 33 4 37 % išraiška 100,0% 100,0% 100,0%

Nustatytas pilvo UG tyrimo jautrumas 51,5% ir specifiškumas 75,0% lyginant su pooperaciniaisrezultatais pacientų, operuotų dėl divertikulito, grupėje. Rezultatas statistiškai nepatikimas (p=0,604). Statistinio patikimumo p reikšmė apskaičiuota „Fisher exact“ testu. Pilvo UG tyrimas buvo laikomas teigiamu, kai jo metu buvo nustatytas bent vienas iš divertikulito kriterijų (ţarnos sienelės sustorėjimas, pasaito riebalinio audinio uţdegiminiai poţymiai, absceso poţymiai). Pooperaciniai rezultatai buvo laikomi teigiamais, kuomet divertikulito poţymiai buvo rasti operuojant (informacija iš operacijų protokolų) arba nustatyti pathistologinio tyrimo metu. Jautrumas buvo apskaičiuojamas pagal formulę: jautrumas (proc.) = a/(a+c) × 100, čia a – teisingai teigiami atvejai, c – klaidingai neigiami atvejai. Specifiškumas buvo apskaičiuojamas pagal formulę: specifiškumas (proc.) = d/(b+d) × 100, čia b – klaidingai teigiami atvejai, d – teisingai neigiami atvejai.

11 lentelė.FKS tyrimo jautrumo ir specifiškumo nustatymas lyginant su pooperaciniai rezultatais. (1 pogrupis - operuotieji dėl divertikulito)

Divertikulitas pooperaciniais rezultatais buvo: Viso Nustatytas Nenustatytas FKS tyrimo metu divertikulitas buvo: Nustatytas Atvejų skaičius 3 1 4

% išraiška 50,0% 25,0% 40,0% Nenustatytas Atvejų skaičius 3 3 6 % išraiška 50,0% 75,0% 60,0% Viso Atvejų skaičius 6 4 10 % išraiška 100,0% 100,0% 100,0%

Nustatytas FKS tyrimo jautrumas 50,0% ir specifiškumas 75,0% lyginant su pooperaciniais rezultatais pacientų, operuotų dėl divertikulito, grupėje. Rezultatas statistiškai nepatikimas (p=0,571). Statistisnio patikimumo reikšmė apskaičiuota „Fisher exact“ testu. FKS tyrimas buvo laikomas teigiamu, kai jo metu buvo nustatytas bent vienas iš divertikulito diagnostikos kriterijų (uţdegiminis divertikulas, uţdegiminiai ţarnos pakitimai). Pooperaciniai rezultatai buvo laikomi teigiamais, kuomet divertikulito poţymiai buvo rasti operuojant (informacija iš operacijų protokolų) arba nustatyti pathistologinio tyrimo metu. Jautrumas buvo apskaičiuojamas pagal formulę: jau¬trumas (proc.) = a/(a+c) × 100, čia a – teisingai teigiami atvejai, c – klaidingai neigiami atvejai. Specifiškumas buvo apskaičiuojamas pagal formulę: specifiškumas (proc.) = d/(b+d) × 100, čia b – klaidingai teigiami atvejai, d – teisingai neigiami atvejai.

Rentgenokontrastinis tyrimas buvo atliktas tik 2 pacientams, operuotiems dėl divertikulito. Dėl tokio maţo atvejų skaičiaus negalima buvo lyginti rentgenokontrastinio tyrimo tikslumo su pooperaciniais rezultatais pacientų, operuotų dėl divertikulito, grupėje

2 POGRUPIS – PACIENTAI OPERUOTI DĖL KRAUJAVIMO IŠ DIVERTIKULŲ

Dėl kraujavimo iš storosios ţarnos divertikulų buvo stacionarizuoti 32 pacientai. Tik 3 pacientai buvo skubiai operuoti dėl kraujavimo iš storosios ţarnos divertikulų. Visiems jiems buvo atlikta FKS tyrimas.Dviems iš jų buvo nustatytas kraujavimo šaltinis. FKS tyrimo tikslumo lyginti su pooperaciniais rezultatais 2 pogrupio pacientų imtyje nebuvo galima, dėl per maţo atvejų skaičiaus.

REZULTATŲ APTARIMAS

Tyrimo metu nustatyta, kad 2013-2015m.į LSMU Kauno klinikas dėl divertikuliozės ir jos komplikacijų santykiu 2:1 daţniau kreipėsi moterys nei vyrai. Nors literatūroje nurodomas divertikuliozės paplitimas tarp lyčių skirtingose studijose varijuoja, bet nėra iškiriamas akivaizdaus vienos lyties sergamumo dominavimas kitos atţvilgiu [1]. Šį tyrime nustatytą sergamumo pasiskirstymą tarp lyčių, kuris neatitinka literatūroje nurodomo pasiskirstymo, galėjo lemti tai, jog nėra didelė tyrimo imtis ir tirtųjų pacientų lytis santykiu 2:1 galėjo pasiskirstyti atsitiktinai. Tyrime nustatytas abiejų lyčių pacientų amţiaus vidurkis (65,73±14,77m.) atitinka literatūroje nurodomą amţiaus intervalą, kuriame nustatomas didţiausias ligos sergamumas t.y. >60m [1]. Tiriant vyraujančią ligos pakitimų lokalizaciją, net 82,16% atvejų buvo nustatyta kairėje storosios ţarnos pusėje. Literatūros šaltiniuose nurodoma, jog Europoje vyrauja būtent kairiosios storosiosios ţarnos dalies patologinių pakitimų lokalizacija [1,12]. Tiriamieji darbe buvo išskirtyti į dvi grupes: 1 grupė – pacientai, operuoti dėl nekomplikuotos divertikuliozės, 2 grupė – pacientai, operuoti dėl komplikuotos divertikuliozės.

1 GRUPĖ – PACIENTAI OPERUOTI DĖL NEKOMPLIKUOTOS DIVERTIKULIOZĖS

Pacientams, kurie buvo operuoti dėl nekomplikuotos divertikuliozės, buvo atliekami svarbiausi instrumentiniai diagnostiniai tyrimai, kaip ir nurodyta literatūroje: fibrokolonoskopinis tyrimas, pilvo KT tyrimas ir rentgenokontrastinis tyrimas. Tačiau daliai pacientų buvo atliktas ir pilvo UG tyrimas. Literatūroje pilvo UG tyrimas nenurodomas, kaip tinkamas tyrimo metodas įtariant nekomplikuotą divertikuliozę [3,12,23]. Šios grupės pacientams atliktų pilvo UG tyrimų tikslas galėjo būti visai kitas, pavyzdziui: norint atmesti kitas galimas patologijas. Kitos galimos prieţastys, kodėl pilvo UG tyrimas galėjo būti atliekamas nekomplikuotai divertikuliozei tirti: a) pilvo UG yra pigesnis b) neinvazinis irsaugus c) tinka jeigu yra kontraindikuotini kiti tyrimo metodai (alergija kontrastinei medţiagai, atsisako FKS ir kt.) [20,25]. Šiame darbe buvo nustatytas pilvo UG tyrimo jautrumas - 16,7% ir specifiškumas - 50% lyginant su pooperaciniais rezultatais. Gautos pilvo UG tyrimo reikšmės statistiškai nepatikimos (p=0,464), tai sąlygojo per maţa tiriamųjų imtis.

Nustatytas KT tyrimo metodo jautrumas - 88,9% ir specifiškumas - 100% lyginant su pooperaciniais rezultatais. Gautos KT tyrimo jautrumo ir specifiškumo reikšmės taip pat nėra statistiškai patikimos (p=0,055). Literatūroje nurodomas KT tyrimo jautrumas diagnozojant nekomplikuotą divertikuliozę - 99%, specifiškumas - 67% [23].Šiame tyrime gautos KT tyrimo jautrumo ir specifiškumo reikšmės neatitinka literatūroje nurodytų reikšmių.Tai galėjo sąlygoti per maţa tiriamųj imtis.

Fibrokolonoskopinio tyrimo metodo jautrumas 100% ir specifiškumas 100% lyginant su pooperaciniais rezultatais. Nustatytos FKS tyrimo jautrumo ir specifiškumo reikšmės nėra statistiškai patikimos (p=0,077), tai greičiausiai nulėmė maţa tiriamųjų grupė. Tačiau gautos jautrumo ir specifiškumo reikšmės beveik sutampa su literatūroje nurodomomis FKS tyrimo jautrumo (94%) ir specifiškumo (100%) reikšmėmis, diagnozuojant nekomplikuotą divertikuliozę, [23] Ištyrus didesnį pacientų, operuotų dėl nekomplikuotos divertikuliozės kiekį, greičiausiai būtų galima tikėtis panašaus, bet statistiškai reikšmingo rezultato.

Taip pat pacientams, operuotiems dėl nekomplikuotos divertikuliozės, buvo nustatytas rentgenokontrastinio tyrimo jautrumas - 100% ir specifiškumas - 50% lyginant su pooperaciniais rezultatais. Gautos reikšmės nėra statistiškai patikimos (p=0,222), dėl per maţos tiriamųjų grupės.

2 GRUPĖ – PACIENTAI, OPERUOTI DĖL KOMPLIKUOTOS DIVERTIKULIOZĖS

2 grupė – pacientai, operuoti dėl komplikuotos divertikuliozės suskirtyti į pogrupius pagal komplikacijas: 1 pogrupis – pacientai, operuoti dėl divertikulito, 2 pogrupis – pacientai, operuoti dėl kraujavimo iš divertikulų.)

1 POGRUPIS – PACIENTAI, OPERUOTI DĖL DIVERTIKULITO

Tyrimo metu nustatyta, jog iš visų sirgusiųjų divertikulitu 33,33% pacientams buvo taikytas operacinis gydymas, literatūroje taip pat yra nurodoma, jog sergantiems divertikulitu operacinis gydymas yra taikomas apie 30% atvejų [7]. Įtariant divertikulitą, daugiausiai naudotas instrumentinis diagnostikos metodas buvo pilvo KT tyrimas. Literatūroje pilvo KT tyrimo metodas taip pat buvo nurodytas kaip pagrindinis ir svarbiausias tyrimo metodas įtariant divertikulitą [20,7]. Tyrime nustatytas pilvo KT tyrimo metodo jautrumas - 72,2% ir specifiškumas -80% lyginant su pooperaciniais rezultatais. Nustatytos pilvo KT tyrimo metodo jautrumo ir specifiškumo reikšmės yra statistiškai patikimos (p=0,039) ir taip pat atitinka literatūroje nurodomas pilvo KT tyrimo metodo jautrumo (69-99%) ir specifiškumo (75-100%) intervalų reikšmes [3,20].

Kitas tirtas diagnostinis tyrimo metodas 1 pogrupio imtyje buvo pilvo UG tyrimas. Darbe nustatytas pilvo UG tyrimo metodo jautrumas – 51,5% ir specifiškumas - 75% lyginant su pooperaciniais rezultatais. Gautos pilvo UG tyrimo metodo jautrumo ir specifiškumo reikšmės nebuvo statistiškai patikimos (p=0,604), tai galėjo lemti maţa tiriamųjų imtis. Tačiau, šios darbe nustatytos reikšmės atitinka literatūroje nurodytas pilvo UG diagnostinio tyrimo jautrumo (52-98%) ir specifiškumo (80-99%) reikšmes, todėl tiriant didesnę imtį, galima būtų tikėtis panašaus statistiškai patikimo rezultato.

Nors nerekomenduojama naudoti FKS tyrimo metodo įtariant divertikulitą, visgi 1 pogrupyje buvo nedidelė dalis pacientų, kuriems atliktas FKS tyrimas diagnozuojant divertikulitą [3,7]. FKS tyrimas divertikulitui diagnozuoti buvo atliekamas neaiškiais atvejais: a) kuomet kiti tyrimo metodai buvo neinformatyvūs b) kuomet pacientas FKS tyrimo metodu buvo tiriamas dėl kraujavimo iš divertikulų, bet papildomai to paties tyrimo metu buvo nustatytas ir divertikulitas. Buvo nustatytas FKS tyrimo metodo jautrumas, diagnozuojant divertikulitą, - 50% ir specifiškumas - 75% lyginant su pooperaciniai rezultatais. Gautos FKS tyrimo metodo reikšmės nėra statistiškai patikimos (p=0,571), tai sąlygojo per maţa tiriamųjų imtis.

Rentgenokontrastinis tyrimas 1 pogrupio imtyje buvo atliktas tik 2 pacientams, todėl rentgenokontrastinio tyrimo metodo jautrumas ir specifiškumas lyginant su pooperaciniais rezultatais negalėjo būti nustatytas.

2 POGRUPIS – PACIENTAI OPERUOTI DĖL KRAUJAVIMO IŠ DIVERTIKULŲ.

Dėl kraujavimo iš divertikulų buvo operuoti tik 3 pacientai, todėl šiame pogrupyje nebuvo galima atlikti diagnostinių tyrimų analizės.

IŠVADOS

1. Apskaičiavus diagnostinių metodų tikslumą lyginant su pooperaciniais rezultatais, nebuvo gauta statistiškai patikimų rezultatų pacientų, sirgusiųjų nekomplikuota divertikulioze, grupėje dėl susidariusios per maţos operuotų tiriamųjų grupės.

2. Apskaičiavus diagnostinių metodų tikslumą lyginant su pooperaciniais rezultatais, statistiškai patikimas rezultatas buvo nustatytas tik - KT metodu tirtųjų ir divertikulitu sirgusiųjų pacientų pogrupyje.

3. Tyrimo metu nustatyta, jog lyginant su kitais tyrimo metodais, jautriausias ir specifiškiausias diagnozuojant divertikulitą - KT tyrimo metodas, tačiau kitų analizuotų diagnostinių metodų jautrumo ir specifiškumo reikšmės nebuvo statistiškai patikimos dėl per maţo tiriamųjų kiekio. 4. Nustatytas pilvo KT tyrimo metodo jautrumas 88,9% ir specifiškumas 100% diagnozuojant

nekomplikuotą divertikuliozę (p=0,055). Diagnozuojant divertikulitą - jautrumas 72,2% ir specifiškumas 80% (p=0,039).

5. Nustatytas pilvo UG tyrimo jautrumas - 16,7% ir specifiškumas - 50% diagnozuojant nekomplikuotą divertikuliozę (p=0,464). Diagnozuojant divertikulitą - jautrumas – 51,5% ir specifiškumas - 75% (p=0,604).

6. Nustatytas rentgenokontrastinio tyrimo jautrumas - 100% ir specifiškumas - 50% diagnozuojant nekomplikuotą divertikuliozę (p=0,222). Diagnozuojant divertikulitą rentgenokontrastinio tyrimo metodo tikslumas nebuvo apskaičiuotas dėl per maţo tiriamųjų skaičiaus.

7. Nustatytas fibrokolonoskopinio tyrimo metodo jautrumas - 100% ir specifiškumas - 100% diagnozuojant nekomplikuotą divertikuliozę (p=0,077). Diagnozuojant divertikulitą jautrumas -50% ir specifiškumas -75% (p=0,571).

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Tanase I, Paun S, Stoica B, Negoi I, Gaspar B, Beuran M. Epidemiology of diverticular disease - systematic review of the literature. Chirurgia (Bucur). 2015 Jan-Feb;110(1):9-14

2. Nagata N, Niikura R, Aoki T, Shimbo T, Itoh T, Goda Y, et al. Increase in colonic diverticulosis and diverticular hemorrhage in an aging society: lessons from a 9-year colonoscopic study of 28,192 patients in Japan. Int J Colorectal Dis. 2014 Mar;29(3):379-85.

3. Andeweg CS, Mulder IM, Felt-Bersma RJ, Verbon A, van der Wilt GJ, van Goor H, et al. Guidelines of Diagnostics and Treatment of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis. Dig Surg 2013;30:278-292 .

4. Pundzius J. Chirurgija II tomas. SPECIALIOJI DALIS. 2013m

5. Levchenko SV, Komissarenko IA, Lazebnik LB. Prevention of complications of colonic diverticular disease in outpatient practice. Ter Arkh. 2016;88(1):96-100

6. Humes D, Spiller RC. Colonic diverticular disease: medical treatments for acute diverticulitis. BMJ Clin Evid. 2016 Feb 4;2016. pii: 0405.

7. Murphy T, Hunt RH, Fired M, Krabshuis JH. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines. Diverticular disease. Core review ream. 2007.

8. Chapman J, Davies M, Wolff B, Dozois E, Tessier D, Harrington J, et al. Complicated Diverticulitis. Ann Surg. 2005 Oct; 242(4):576-583.

9. Nielsen K, Richir MC, Stolk TT, van der Ploeg T, Moormann GR, Wiarda BM, et al. The limited role of ultrasound in the diagnostic process of colonic diverticulitis. World J Surg. 2014 Jul;38(7):1814-8.

10. Freingold D, Steele SR, Lee S, Kaiser A, Boushey R, Buie WD, et al. Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Diverticulitis. Dis Colon Rectum; 57; 284-294.

11. Andersen JC, Bundgaard L, Elbrond H, Laurberg S, Walker LR, Stovring J; Danish Surgical Society national guidelines for treatment of diverticular disease. Dan Med J. 2012 May;59(5):C4453.

12. Lohsiriwat V, Suthikeeree W. Pattern and distribution of colonic diverticulosis: Analysis of 2877 barium enemas in Thailand. World J Gastroenterol. 2013 Dec 14;19(46):8709-13

13. Schreyer AG, Layer G. S2k Guidlines for Diverticular Disease and Diverticulitis: Diagnosis, Classification, and Therapy for the Radiologist. Rofo. 2015 Aug;187(8):676-84.

14. Nagata N, Niikura R, Shimbo T, Kishida Y, Sekine K, Tanaka S, et al. Alcohol and smoking affect risk of uncomplicated colonic diverticulosis in Japan. PLoS One. 2013 Dec 10;8(12)

15. Mosadeghi S, Bhuket T, Stollman N. Diverticular disease: evolving concepts in classification, presentation, and management. Curr Opin Gastroenterol. 2015 Jan;31(1):50-5.

16. Milewska M, Sinska B, Klucinski A. Dietary prevention and treatment of diverticular disease of the colon. Pol Merkur Lekarski. 2015 Apr;38(226):228-32

17. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, Cohen E, Vu M, Shah R, et al. Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Dec;11(12):1609-13

18. Anania G, Vedana L, Santini M, Scagliarini L, Giaccari S, Resta G, et al. Complications of diverticular disease: surgical laparoscopic treatment. Giornale di chirurgia. 2014.

19. Labenz J. Diverticular bleeding. Diagnostics, non-surgical treatment, indications for surgery. Chirurg. 2014 Apr;85(4):314-9.

20. Hammond NA, Nikolaidis P, Miller FH. Left lower-quadrant pain: guidelines from the American College of Radiology approprianteness criteria. Am Fam Physician. 2010 Oct 1; 82(7); 766-70.

21. Greičiūtė J. Pagrindiniai divertikulito aspektai. Gastroenterologija ir hepatologija. 2013, Nr. 1(7). ISSN 1822-6086 p. 18-21

22. McGuIRE HH, HAYNES BW. Massive Hemorrhage from Diverticulosis of the Colon: Guidelines for Therapy based on Bleeding Patterns Observed in Fifty Cases. Ann Surg. 1972 Jun;175(6):847-55.

23. Chabok A, Smedh K, Nilsson S, Stenson M, Påhlman L. CT-colonography in the follow-up of acute diverticulitis: patient acceptance and diagnostic accuracy. Scand J Gastroenterol. 2013 Aug;48(8):979-86.

24. Joffe S. Imaging in Diverticulitis of the colon. Emedicine.medscape.com. Last updated 2016 Jan 10.

25. DeStigter KK, Keating DP. Imaging Update: Acute Colonic Diverticulitis. Clin Colon Rectal Surg. 2009 Aug; 22(3): 147–155.

26. Sai VF, Velayos F, Neuhaus J, Westphalen AC. Colonoscopy after CT Diagnosis of Diverticulitis to Exclude Colon Cancer: A Systematic Literature Review. RSNA Radiology. May 2012.Volume 263, Issue 2.

27. Lembcke B. Diverticular disease - diagnosis and classification. Der Chirurg. 2014 Apr;85(4):289-298.