LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS, MEDICINA NEONATOLOGIJOS KLINIKA
URTĖ DUMBLIAUSKAITĖ
NAUJAGIMIŲ ŽARNŲ PERFORACIJOS RIZIKOS VEIKSNIAI
BAIGIAMASIS MOKSLINIS DARBAS
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. SĄVOKOS ... 6
7. ĮVADAS ... 7
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
9. TYRIMO METODIKA... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
10.1. Epidemiologija, etiologija ir rizikos veiksniai ... 11
10.2. Nekrozinis enterkolitas ... 12
10.3. Nekrozinis enterokolitas su žarnyno perforacija ... 13
11. REZULTATAI ... 15
11.1. Perinataliniai rizikos veiksniai ... 15
11.2. Postnataliniai rizikos veiksniai ... 18
11.3. Išeitys ... 23
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24
13. IŠAVDOS ... 28
1. SANTRAUKA
Darbo pavadinimas: Naujagimių žarnų perforacijos rizikos veiksniai. Darbo autorius: Urtė Dumbliauskaitė
Mokslinė vadovė: Rita Jakuškienė
Darbas atliktas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultete. Kaunas, 2019.
Darbo tikslas: įvertinti galimus naujagimių žarnyno perforacijos rizikos veiksnius, analizuojant bei tiriant Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninės Kauno Klinikų (LSMUL KK) Neonatologijos klinikoje Naujagimiu intensyviosios terapijos skyriuje buvusius nekrozinio enterokolito atvejus. Metodai: retrospektyvinė LSMUL KK Neonatologijos klinikoje dokumentuotų naujagimių, kuriems buvo diagnozuotas nekrozinis enterokolitas su ar be žarnyno perforacija, duomenų statistinė analizė. Įtrauktos 62 ligos istorijos. Buvo analizuojami perinataliniai ir postnataliniai naujagimių duomenys. Rezultatai: Imtyje buvo 34,7 proc. žarnyno perforaciją patyrusių naujagimių. Šių pacientų motinos amžiaus mediana buvo 29 (23;43) metai, vyravo ne pirmą kartą gimdžiusios (64,7 proc.) mamos bei vyriškos lyties naujagimiai (64,7 proc.). Antenataliniai steroidai jiems buvo skirti 58,8 proc. atvejų, ir 29,4 proc. buvo iš daugiavaisio nėštumo. Tarp perforaciją patyrusių naujagimių neišnešiotų buvo 88,2 proc., jų GA mediana 25 (23;39) sav., daugiausiai 22 – 25 sav. GA pacientų, o 52,9 proc. gimimo svoris mažesnis nei 1 kg. AAL diagnozuotas 70,6 proc. šių pacientų, 52,9 proc. iš jų – hemodinamiškai reikšmingas, 50 proc. gydytas NVNU. Kvėpavimo sutrikimo sindromą turėjo 82,4 proc. šių pacientų. kvėpuojamoji terapija iškart gimus taikyta 88,2 proc. o 35,5 proc. prireikė hipotenzijos gydymo inotropais. Enterinis maitinimas inicijuotas MP 70,6 proc. perforaciją patyrusių nauajgimių, 35,3 proc. enterinis maitinimas buvo atidėtas. IVH ar ICK nustatyta 54,7 proc. šių naujagimių, 29,4 proc. taikytas priešgrybelinis gydymas ir 29,4 proc. kateterizuota umbilikalinė vena. Naujagimiams su perforacija reikšmingai rečiau diagnozuotas sulėtėjęs augimas gimdoje (p=0,04), tačiau statistiškai reikšmingai dažniau diagnozuota hipoksija gimstant (p=0,042) ir EMT reikalaujanti anemija (p=0,046).
Išvados: Literatūroje aptariami rizikos veiksniai, kurie galimai turi įtakos naujagimių žarnų perforacijai: sulėtėjęs augimas gimdoje (tarp pacientų patyrusių spontaninį žarnos plyšimą), mažesnė GA mediana,
4
2. SUMMARY
The title of Master’s thesis: Risk factors for gastrointestinal perforation in the newborn. The author of Master’s thesis: Urtė Dumbliauskaitė
The head of Master’s thesis: Rita Jakuškienė
Reasearch performed at: Faculty of medicine, Medical academy, Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas, 2019.
The aim of work: to identify possible risk factors for gastrointestinal perforation in neonates with necrotizing enterocolitis.
Methods and materials: Retrospective analyses of 62 cases of newborns with necrotizing enterocolitis (NEC) or intestinal perforation (born from January 2013 to December 2017 in Hospital of Lithuanian
University of Health Sciences Kauno klinikos) was done. Perinatal and postnatal risc factors were
analysed.
Results: 34,7% of patients were diagnosed with gastrointestinal peforation (GIP) and 89,9% were premature. The median age of mothers whom newborns were diagnosed with GIP was 29 (23;43) years, they were more likely to be multiparous (64,7%) and male neonates were more prevalent (64,7%). Antenatal steroids were administrated for 58,8% neoanates with GIP, intrauterine growth retardation (IUGR) was significantly more rarely diagnosed (p=0,04), 29,4% were from multiple gestation. 88,2% were premature and the median of their gestational age (GA) was 25 (23;29) weeks. Most of them were 22 – 25 weeks of GA, 52,9% at birth weighed less than one kilogram. 70,6% had patent ductus arteriosus (PDA), 52,9% of them were hemodynamically significant and 50% were treated with nonstedoidal anti-inflammatory drugs (NSAID). 82,4% nenates with GIP had raspiratory distress syndrome (RDS), were significantly more often diagnosed with hypoxia at birth (p=0,042) and respiratory therapy was applied for 88,2%. Anemia requiring red blood cell (RBC) transfusion was also significantly more often diagnosed for those who had GIP (p=0,046) and 35,5% had inotropic treatment requiring hypotension. Enteral nutrition was initiated with breast milk for 70,6% of newborns with GIP, 35,3% enteral feeding was delayed, 54,7% had intraventricular or intracerebral hemorrhage, 29,4% were treated against fungal infection and umbilical vein catheterization was performed for 29,4%.
Conclusions: Most common risk factors discussed in literature are: IUGR, lower GA, PPD and its treatment with NSAID, inotropic agents, anemia requiring RBC transfusion and 3 grade intraventricular or intracerebral hemorrhage. In our sample of research the median GA of neonates with GIP was tended to be lower and most of them weighed less than one kilogram at birth. IUGR was significantly more often diagnosed to newborns with NEC and no perforation. Neonates with GIP were significantly more often diagnosed with hypoxia at birth and had anemia requiring red blood cell transfusion.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konfilktų nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą magistrinio darbo tyrimui išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris – BEC-MF-165, išdavimo data – 2018-12-10.
6
5. SANTRUMPOS
NITS – naujagimių intensyviosios terapijos skyrius NEK – nekrozinis enterokolitas
SŽP – spontaninė žarnos perforacija GA – gestacinis amžius
DTS – dvynių transfuzijos sindromas AAL – atviras arterinis latakas
GIT – gastrointestinalinis traktas EMT – eritrocitų masės transfuzija ISK – intraskilvelinė kraujosruva ICK – intracerebrinė kraujosruva
UAK – umbilikalinės arterijos kateterizacija UVK – umbilikalinės venos kateterizacija MKS – mekonijaus kamščio sindromas MP – motinos pienas
AM – adaptuotas mišinys
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
6. SĄVOKOS
7. ĮVADAS
Naujagimių žarnų perforacija yra sunki ir gyvybei pavojinga būklė. Šiai patologijai būdingas didelis mirštamumas, kuris siekia 17-60% [1]. Žarnyno perforacija neonataliniu laikotarpiu pasireiškia plačioje heterogeninėje grupėje į kurią papuola tiek neišnešioti ir mažo gimimo svorio, tiek sveiki ir laiku gimę naujagimiai. Pagrindinės pastebimos ir literatūroje aprašomos gastrointestinalinio trakto (GIT) perforacijos priežastys yra mažas gestacinis amžius, mažas gimimo svoris, maitinimas adaptuotais mišiniais vietoje motinos pieno (MP), ankstyvas ir greitas maisto kiekio didinimas, bakterinė kolonizacija bei žarnyno išemija [2].
Dažniausiai žarnų perforacija pasireiškia neišnešiotiems naujagimiams, kurie serga nekroziniu enterokolitu (NEK), tačiau ši patologija stebima ir laiku gimusių tarpe [1]. Dar viena, tačiau ypatingai retai Lietuvoje sutinkama patologija – spontaninė žarnos perforacija (SŽP) (kituose šaltiniuose dar vadinama židinine). Tai specifinė klinikinė būklė, kuri dažnai aptariama literatūroje ir turėtų būti diferencijuojama nuo NEK.
Nepaisant didelės pažangos neonatologijoje, žarnyno perforacija išlieka reta, bet letali ūmi chirurginė būklė. Lietuvoje nėra atlikta daug tyrimų apie galimus naujagimių žarnų perforacijos rizikos veiksnius. Ši tema yra itin aktuali, nes nepaisant labai pažengusios priežiūros naujagimių intensyviosios terapijos skyriuose, patobulintų operacinių ir anestezijos metodų, ši patologija sukelia didelį sergamumą ir mirštamumą neišnešiotų naujagimių tarpe [3].
Šio tyrimo imtyje nebuvo atvejų, kurių metu diagnozuota SŽP, idiopatinė ar jatrogeninė perforacija, o naujagimiai su įgimtomis patologijomis, kurios sąlygojo žarnos plyšimą, nebuvo įtraukti. Baigiamojo darbo imtį sudaro 2013 m. sausio 1d. – 2017 m. gruodžio 31 d. LSMUL KK Neonatologijos klinikoje NITS gydyti naujagimiai, kuriems diagnozuotas NEK su ar be perforacijos.
8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: įvertinti galimus naujagimių žarnų perforacijos rizikos veiksnius, analizuojant LSMUL KK Neonatologijos klinikoje NITS buvusius nekrozinio enterokolito atvejus.
Uždaviniai:
1. Išsiaiškinti dažniausius literatūroje aptariamus rizikos veiksnius, kurie galimai sąlygoja nekroziniu enterokolitu sergančių naujagimių žarnyno perforaciją.
2. Įvertinti rizikos veiksnių statistinį reikšmingumą ir sąsają su žarnyno perforacija tarp naujagimių sirgusių NEK LSMUL KK NITS 2013 – 2017 metais.
9. TYRIMO METODIKA
Atlikta restrospektyvinė LSMUL KK NITS 2013 m. sausio 1d. – 2017 m. gruodžio 31 d. dėl virškinamojo trakto patologijos gydytų naujagimių ligos istorijų analizė. Šiuo laikotarpiu LSMUL KK viso gimė 16 296 naujagimiai, o NITS gydyti 2045. Analizuoti 62 naujagimių duomenys. Trylika naujagimių, kuriems buvo nustatyta įgimta gastrointestinalinio trakto patologija, nebuvo įtraukti į tyrimą.
Galutinę tyrimo duomenų analizės imtį sudarė 23 mergaitės ir 26 berniukai. Pagal GA naujagimiai suskirstyti į gimusius 22-25 sav., 26-31 sav., 32-33 sav., 34-36 sav. ir 37-41 sav. NEK stadija nustatyta pagal Bell (IA – IIIB). Pagal gimimo svorį tiriamieji sugrupuoti į sveriančius daugiau nei 2,5 kg, 2,5-1,5 kg, 1,499-1,0 kg ir mažiau nei 1,0 kg. GIT perforacijos rizikos faktoriai buvo suskirstyti į perinatalinius ir postnatalinius kintamuosius. Imties kontingentas, neįtraukti atvejai ir tirti rizikos veiksniai nurodyti 1 paveiksle.
Surinkti duomenys užkoduoti naudojant Microsoft Excel 2011, o statistinė analizė atlikta su IBM SPSS Statistics 23.00 programa. Apskaičiuotos procentinės rizikos veiksnių išraiškos (%). Kadangi imtis yra nedidelė ir negalėjome patikimai vertinti kiekybinių kintamųjų vidurkių, apskaičiavome ir pateikėme jų medianą su minimaliomis ir maximaliomis reikšmėmis. Šių duomenų statistinis reikšmingumas apskaičiuotas pritaikant Mano – Vitnio U tetstą, o pasiskirstymui pagal Gauso dėsnį (ar tenkina normalųjį skirstinį) įvertinti taikytas Shapiro – Wilk testas, skirtas mažoms imtims. Kokybinių požymių palyginimui tarpusavyje pritaikytas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Rezultatai interpretuoti kaip statistiškai reikšmingi, kai p reikšmė buvo mažiau nei 0,05.
10 LSMUL KK 2013 – 2017 m.
NITS gydyta (N=2045)
Naujagimiai su GIT patologija (N=62)
NEK (N=49)
Neįtraukti su įgimta GIT patologija (N=13) Su perforacija (N=17) malrotacija (N=3) Hiršprungo liga (N=1) gastrošizė (N=1) atrezija (N=2) pasaito užsisukimas (N=1) žarnyno nepraeinamumas (N=2) MKS (N=1) volvulus (N=1) motinos amžius gimdymų skaičius naujagimio lytis
antenatalinių steroidų skyrimas sulėtėjęs augimas gimdoje daugiavaisis nėštumas
dvynių transfuzijos sindromas
neišnešiotumas GA
gimimo svoris AAL ir jo gydymas
kvėpavimo sutrikimo sindromas asfiksija ar hipoksija gimstant hipotenzija reikalaujanti gydymo
inotropais
anemija reikalaujanti EMT enterinio maitinimo būdas bei
inicijavimo laikas ISK ar ICK
priešgrybelinis gydymas taikyta kvėpuojamoji terapija UVK
Perinataliniai veiksniai
Postnataliniai veiksniai
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Epidemiologija, etiologija ir rizikos veiksniai
Tikslus naujagimių žarnų perforacijos paplitimas nėra žinomas, tačiau jo dažnis naujagimių intensyviosios terapijos skyriuose svyruoja nuo 0,6 iki 3 proc. [1,9].
Pagrindinės patologijos, kurios sąlygoja žarnų perforaciją yra nekrozinis enterokolitas ir spontaninė žarnos perforacija, tačiau kitais atvejais šią pavojingą būklę gali sukelti ir rečiau sutinkamos priežastys. Literatūros šaltiniuose minimos šios: mechaninė žarnyno obstrukcija [2], Hiršprungo liga [2], Mekelio divertikulas [4], gastrošizė [6], GIT atrezija [4], invaginacija [4], kirkšninė išvarža [8], anorektalinė malformacija [5], daugiavaisis nėštumas [7], dvynių transfuzijos sindromas [7], cistinė fibrozė [8], idiopatinė skrandžio ir jatrogeninė perforacija [2]. Perforacija gali įvykti bet kurioje GIT vietoje, tiek stemplėje, tiek storojoje žarnoje, tačiau literatūroje minima, jog statistiškai dažniausiai naujagimių perforacija lokalizuojasi plonojoje žarnoje, o tiksliau – distalinėje klubinės žarnos dalyje [1]. Ši ūmi būklė yra siejama su tokiais rizikos veiksniais, kaip vyriška naujagimio lytis, chorioamnionitas, neišnešiotumas, širdies yda, labai mažas gimimo svoris, hipotenzija reikalaujanti gydymo inotropais, sunki anemija, hipotrofija, AAL gydymas indometacinu, grybelinė infekcija, naujagimio kvėpavimo sutrikimo sindromas bei atidėtas enterinis maitinimas. Šie faktoriai gali paveikti kraujo tėkmę mezenterinėmis kraujagyslėmis ir to pasekoje sąlygoti žarnyno hipoperfuziją bei hipoksiją [11,12]. Įvairiose studijose motinos amžius bei gimdymų skaičius yra vertinami kaip tam tikri naujagimių žarnų perforacijos rizikos veiksniai [1]. Manoma, kad tai gali turėti įtakos GIT perforacijos vystymuisi, tačiau duomenų už tai literatūroje nepakanka.
Vaikų, kurie neonataliniu laikotarpiu patyrė GIT perforaciją prognozė priklauso nuo pagrindinės vyravusios patologijos, susijusių anomalijų buvimo, priešoperacinio ir pooperacinio gydymo kokybės, neišnešiotumo lapsnio ir gimimo svorio [2]. Mirštamumas tarp žarnyno perforaciją patyrusių naujagimių siekia 30 – 50 proc. [2].
12
10.2 Nekrozinis enterokolitas
Nekrozinis enterokolitas (NEK) yra viena sunkiausių neišnešiotų naujagimių ligų ir sąlygoja didžiąją dalį naujagimių žarnų perforacijų. Tai viena iš pagrindinių skubios chirurginės pagalbos reikalaujančių patologijų neonatologijoje [11].
NEK pasireiškia 2 – 10 proc. labai mažo svorio naujagimių, o mirštamumas siekia 25 – 30 proc. [13]. NEK atvejų skaičius didėja mažėjant naujagimių gestaciniam amžiui [13]. Ši patologija retai pasitaiko išnešiotų naujagimių tarpe.
Nekrozinis enterokolitas diagnozuojamas nustačius pilvo išsipūtimą, tulžingą aspiratą/vėmimą, išmatas su kraujo priemaiša ir žarnyno pneumatozę radiologinio tyrimo metu [13].
Nustatyta daugybė rizikos veiksnių galinčių sąlygoti NEK atsiradimą, tačiau pagrindiniai jų yra hipoksija, nebrandumas ir netinkamas enterinis maitinimas.
NEK patogenezėje yra svarbi žarnyno išemija, kuri savo ruožtu sąlygoja kraujavimą ir opų formavimąsi, o tai gali predisponuoti NEK atsiradimą. Išemija gali būti ūmi – patyrus asfiksiją arba lėtinė – dėl sulėtėjusio vaisiaus augimo gimdoje [14]. Daugelis naujagimių patiria šią patologiją po enterinio maitinimo. Nesuvirškintas pienas yra dujas bei toksinus gaminančių bakterijų substratas [14].
Žarnyno išemija:
sulėtėjęs augimas gimdoje; perinatalinė asfiksija; placentos atšoka; AAL;
cianotinė širdies yda; UAK;
anemija;
Enterinis maitinimas: pieno mišiniai; hipertoninis maistas; per staigiai didinamas
maisto kiekis;
Neišnešiotumas
Infekcija
NEK
Prieš laiką gimusio naujagimio žarnyne nėra pakankamo imunoglobulinų kiekio ir jis yra labiau pralaidus mikroorganizmams [14].
Labiausiai su nekroziniu enterokolitu siejamos bakterijos yra šios: Escherichia coli, Klebsiella,
Enterobacter, plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai – iki 50 proc. naujagimių nustatomas teigiamas
kraujo pasėlis [14].
Šios patologijos metu vyksta žarnyo sienelės uždegimas, kuris gali progresuoti iki nekrozės ar perforacijos. Procesas gali būti lokalus arba generalizuotas.
Nekrozinis enterokolitas su žarnyno perforacija yra klasifikuojamas kaip NEK III B stadija pagal Bell.
Stadija Sisteminiai požymiai Žarnyno pažeidimo požymiai Radiologinių tyrimų duomenys
I A (įtariama)
Apnėja, bradikardija, letargija, labili temperatūra.
Maisto netoleravimas,
vėmimas su tulžies priemaiša, pilvo pūtimas, slaptas
kraujavimas.
Normalūs arba žarnų kilpų dilatacija.
I B (įtariama)
Tie patys kaip I A. Tie patys kaip I A, šviežias kraujas išmatose.
Tie patys kaip I A.
II A (lengva eiga)
Tie patys kaip I A. Tie patys kaip I B, negirdima peristaltika, nedidelis pilvo jautrumas. Žarnų dilatacija, nepraeinamumas, pneumatozė. II B (vidutinio sunkumo eiga)
Tie patys kaip I A, metabolinė acidozė, trombocitopenija.
Tie patys kaip II A, aiškus pilvo jautrumas,
užčiuopiamos žarnų kilpos, pilvo sienos edema (+/-).
Tie patys kaip II A, oras vartų venos sistemoje(+/-), ascites (+/-).
III A (sunki eiga be
perforacijos)
Tie patys kaip II B, arterinė hipotenzija, bradikardija, DIK, neutropenija, mišri acidozė.
Tie patys kaip II B, peritonito požymiai, pilvo sienos edema, labai išpūstas pilvas.
Tie patys kaip II B, didelis ascitas.
III B (sunki eiga su
perforacija)
Tie patys kaip III A. Tie patys kaip III A. Tie patys kaip III A, oras pilvo ertmėje.
14 Šios stadijos metu būdinga sunki klinikinė būklė bei pneumoperitoniumas tiesinėje rentgenogramoje – tai absoliuti indikacija chirurginiam gydymui [16]. Oras pilvo ertmėje radiologiškai nustatomas mažiau nei pusei žarnyno perforaciją patyrusių naujagimių [16]. Taigi, tai nėra itin jautrus metodas.
NEK III B stadija reikalauja chirurginio gydymo. Pagrindinis NEK su žarnyno perforacija gydymo būdas yra laparotomija, tačiau esant itin sunkiai klinikinei būklei medikamentinio gydymo fone atliekamas tik pilvo ertmės drenažas. Apie 20 proc. operuotų pacientų miršta dėl trumpos žarnos sindromo ir priklausomybės nuo parenterinės mitybos [17]. Operacijos tikslas – išgelbėti gyvybę ir išsaugoti pakankamai žarnyno išgyvenimui. Laparotomijos metu atliekamas perforavusios žarnos pašalinimas, pilvaplėvės plovimas ir GIT atkūrimas ar nukreipimas sukuriant stomą [18].
Šių naujagimių mirštamumas išlieka aukštas, t.y. apie 20 – 30 proc. ir yra susijęs su nekrozinio enterokolito mastu, komplikacijomis, GA, gimimo svoriu bei gretutinėmis patologijomis [18]. Palyginus NEK su žarnų perforacija išgyvenusius pacientus ir kontrolinę grupę atrinktą pagal atitinkamą GA, pirmieji reikšmingai dažniau turi neurologinio vystymosi sutrikimų [18]. Taigi, chirurginio gdymo reikalaujantis nekrozinis enterokolitas išlieka labai opi problema.
Nekrozinio enterokolito prevencijai svarbu išvengti maitinimo aukšto osmoliariškumo adaptuotais mišiniais su priedais, per greitai ar per daug nedidinti enterinio maisto kiekio, stebėti klinikinius simptomus, jei reikia nutraukti enterinį maitinimą, palaikyti normalų kraujo spaudimą, kūno temperatūrą, skysčių balansą [14] bei maitinti motinos pienu [17]. Ypatingai svarbus vaidmuo atititenka priešpieniui, kuris fizinėmis ir biocheminėmis savybėmis skiriasi nuo brandaus motinos pieno. Priešpienio sudėtyje yra didelė laktoferino, imunoglobulino A, leukocitų bei specifinių vystymosi faktorių, o tai įrodo šio ankstyvo pieno svarbą apsėjant nauajgimio žarnyną normalia mikroflora [19].
11. REZULTATAI
Išanalizavus 49 NEK sirgusių naujagimių ligos istorijas nustatyta, kad 17 (34,7 proc.) patyrė žarnyno perforaciją.
11.1 Perinataliniai rizikos veiksniai
Motinų amžiaus mediana imtyje buvo 30 (18;43) metų, žarnyno perforacijos nepatyrusių naujagimių imtyje 31 (18;40) metai, o patyrusių – 29 (23;43), tačiau tai nebuvo statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,941).
16 Visoje imtyje buvo 23 (46,9 proc.) mergaitės ir 26 (53,1 proc.) berniukai. Naujagimio lytis tarp tų, kuriems žarnyno perforacija nebuvo diagnozuota pasiskirstė panašiai – 17 mergaičių (53,1 proc.) ir 15 berniukų (46,9 proc.). Žarnyno perforaciją patyrusių naujagimių tarpe labiau vyravo vyriškos lyties pacientai, kurių buvo 11 (64,7 proc.), tačiau šis skirtumas nebuvo reikšmingas.
Antenataliniai steroidai vaisiaus plaučių brandinimui buvo skirti 29 (59,2 proc.) naujagimiams visoje imtyje, 19 (59,4 proc.) nepatyrusių GIT perforacijos ir 10 (58,8 proc.) patyrusių žarnyno perforaciją. Reikšmingo skirtumo nerasta.
Sulėtėjęs augimas gimdoje nebuvo diagnozuotas nei vienam žarnyno perforaciją patyrusiam pacientui, o visoje imtyje buvo 12 (24,5 proc.) atvejų – tai statistiškai reikšmingas skirtumas.
Imtyje buvo 13 (26,5 proc.) pacientų iš daugiavaisio nėštumo, 5 (29,4 proc.) iš jų patyrė žarnyno perforaciją, tačiau reikšmingo skirtumo nerasta. Dvynių transfuzijos sindromas (DTS) buvo diagnozuotas 2 pacientams ir abu jie patyrė žarnyno perforaciją (11,8 proc.). Statistiškai reikšmingas skirtumas gautas lyginant DTS su visa imtimi.
Rizikos veiksnys Visi tyrime dalyvavę naujagimiai (N=49) Žarnyno perforacijos nepatyrę naujagimiai (N=32) Žarnyno perforaciją patyrę naujagimiai (N=17) p reikšmė
Motinos amžius (metais)
mediana (min;max) 30 (18;43) 31 (18;40) 29 (23;43) 0,941 Gimdymų skaičius N (proc.) pirmakartės 22 (44,9%) 16 (50%) 6 (35,3%) 0,325 ne pirmą kartą gimdžiusios 27 (55,1%) 16 (50%) 11 (64,7%) Naujagimio lytis N (proc.) mot. 23 (46,9%) 17 (53,1%) 6 (35,3%) 0,234 vyr. 26 (53,1%) 15 (46,9%) 11 (64,7%) Antenataliniai steroidai N (proc.) 29 (59,2%) 19 (59,4%) 10 (58,8%) 0,970
Sulėtėjęs augimas gimdoje N
(proc.) 12 (24,5%) 12 (37,5%) 0 (0%) 0,04
Daugiavaisis nėštumas
N (proc.) 13 (26,5%) 8 (25%) 5 (29,4%) 0,739
Dvynių transfuzijos sindromas
N (proc%) 2 (4,1%) 0 (0%) 2 (11,8%) 0,048
Dvynių transfuzijos sindromas (tarp naujagimių iš daugiavaisio
nėštumo) N (proc.)
2 (15,4%) 0 (0%) 2 (40%) 0,052
18
11.2 Postnataliniai rizikos veiksniai
Imtyje buvo tik 5 išnešioti naujagimiai (10,2 proc.)., o 2 (4,08 proc.) iš jų turėjo žarnų perforaciją. Pastarųjų naujagimių GA buvo 38 ir 39 sav., jie svėrė daugiau nei 2,5 kg, vienam iš jų enterinis maitinimas buvo inicijuotas AM (adaptuotu mišiniu), kitam – motinos pienu (MP). Jokių kitų mūsų išskirtų postnatalinių rizikos veiksnių šie pacientai nepatyrė.
Visoje imtyje vyravo neišnešioti naujagimiai (N=44, 89,8 proc.). Tarp žarnyno perforacijos nepatyrusių buvo 90,6 proc. neišnešiotų naujagimių, o tarp patyrusių – 88,2 proc. Statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Imties GA mediana 29 (22;41) savaitės, perforacijos nepatyrusių tarpe GA mediana buvo 30 (22;41), o patyrusių tarpe – 25 (23;39) savaitės. Naujagimių su žarnyno perforacija GA mediana buvo mažesnė, tačiau reikšmingo skirtumo nenustatėme. Pagal GA grupę tarp patyrusių žarnyno perforaciją naujagimių daugiausiai buvo 22 – 25 sav. pacientų (52,9 proc.), o tarp GIT perforacijos neturėjusių pacientų daugiausiai 26 – 31 sav. GA naujagimių. Reikšmingo skirtumo nerasta.
Pagal gimimo svorį visoje imtyje daugiausiai mažiau 1 kilogramo svėrusių naujagimių (42,9 proc.), tarp pacientų be žarnyno perforacijos vyravo 1 – 1,449 kilogramo sveriantys (40,6 proc.), o tuo tarpu tarp žarnyno perforaciją patyrusių – mažiau 1 kilogramo svėrę naujagimiai (52,9 proc.). Statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta.
Atviras arterinis latakas buvo nustatyas daugiau nei pusei visos imties tiriamųjų (57,1 proc.) ir lygiai pusei žarnyno perforacijos neturėjusių naujagimių (50 proc.), tačiau labiausiai AAL vyravo tarp pacientų su GIT perforacija (70,6 proc.). Statistiškai reikšmingai AAL pasireiškimas tarp tiriamųjų gurpių nesiskyrė. Hemodinamiškai reikšmingas AAL diagnozuotas 37, 5 proc. naujagimių be perforacijos ir 52,9 proc. su žarnyno perforacija. Taigi ši patologija labiau vyravo tarp pacientų, kurie turėjo GIT perforaciją, tačiau šis skirtumas nebuvo reikšmingas. Iš 12 AAL atvejų tarp naujagimių su žarnyno perforaicja, gydymas NVNU skirtas pusei pacientų (50 proc.), o tarp neturėjusių perforacijos – 37,5 proc. Statistiškai reikšmingo skirtumo nėra.
Naujagimių kvėpavimo sutrikimo sindromas visoje imtyje diagnozuotas 73,5 proc. Ši patologija labiau vyravo tarp naujagimių su GIT perforacija (82,4 proc.) nei tarp perforacijos neturėjusių (68,8 proc.), taičiau reikšmingo skirtumo nenustatyta. Hipoksija gimstant buvo statistiškai reikšmingai dažnesnė tarp naujagimių su žarnų perforacija (64,7 proc.) nei tarp jos nepatyrusių pacientų (28,1 proc.). Hipotenzija reikalaujanti gydymo inotropais buvo diagnozuota 12 naujagimių. Tarp pacientų perforuotu GIT buvo 35,5 proc. atvejų, o tarp GIT plyšimo nepatyrusių – 18,8 proc., bet tai nebuvo reikšmingas skirtumas. EMT reikalaujančią anemiją patyrė 51 proc. visų tiriamųjų. Tarp naujagimių be žarnyno perforacijos sunki anemija diagnozuota 40,6 proc., o patyrusių perforaciją tarpe – 70,6 proc., tai statistiškai reikšmingas skirtumas.
Enterinis maitinimas buvo inicijuotas MP, MP su AM arba vien pastaruoju. Visoje imtyje vyravo enterinis maitinimas MP (61,2 proc.). Tarp GIT perforacijos neturėjusių naujagimių 56,3 proc. enterinis matinimas inicijuotas MP, 37,5 proc. MP ir AM ir tik 2 pacientams (6,3 proc.) vien AM. Žarnyno perforaciją patyrusių tarpe vyravo enterinio maitinimo inicijavimas MP (70,6 proc.), MP ir AM inicijuota 23,5 proc., o tik AM – vienam naujagimiui (5,9 proc.). Reikšmingo skirtumo tarp enterinio maitinimo būdų nerasta. Enterinis maitinimas vertintas kaip atidėtas, jei buvo pradėtas vėliau nei parą po gimimo. Visoje imtyje enterinis maitinimas buvo atidėtas 10 naujagimių (20,4 proc.), 4 iš jų nepatyrė žarnų perforacijos (12,5 proc.), o likę 6 patyrė (35,3 proc.), tačiau reikšmingo skirtumo nenustatyta. Visoje imtyje enterinio maitinimo pradžios mediana buvo pirma gyvenimo para [0;107], tarp GIT
20 Sisteminis gydymas priešgrybeliniais vaistais buvo taikytas 10 (20,4 proc.) naujagimių. Iš jų 5 patyrė žarnyno perforaciją (29,4 proc.) ir 5 nepatyrė (15,6 proc.). Priešgrybelinis gydymas procentaliai buvo dažnesnis tarp naujagimių, kuriems diagnozuota GIT perforacija, tačiau reikšmingo skirtumo nenustatėme.
CPAP taikymas ir intubavimas buvo įvardinti kaip kvėpuojamoji terapija, kuri taikyta iškart gimus, blogėjant būklei arba tik pooperaciniu laikotarpiu. Iškart gimus kvėpuojamosios terapijos prireikė net 85,7 proc. tiriamųjų. Tarp pacientų be žarnų perforacijos kvėpuojamoji terapija iškart gimus taikyta 84,4 proc. atvejų, o perforaciją turėjusių tarpe – 88,2 proc. Skirtumas nebuvo reikšmingas.
Umbilikalinės venos kateterizacija (UVK) procentaliai buvo dažnesnė tarp pacientų su perforacija (29,4 proc.) nei tarp jos neturėjusių naujagimių (22,6 proc.), tačiau skirtumas nebuvo reikšmingas.
Rizikos veiksnys Visi tyrime dalyvavę naujagimiai (N=49) Žarnyno perforacijos nepatyrę naujagimiai (N=32) Žarnyno perforaciją patyrę naujagimiai (N=17) p reikšmė Neišnešiotumas N (proc.) 44 (89,8%) 29 (90,6%) 15 (88,2%) 0,793 GA (savaitėmis) mediana (min;max) 29 (22;41) 30 (22;41) 25 (23;39) 0,217 GA grupė N (proc.) 22-25 sav. 16 (32,7%) 7 (21,9%) 9 (52,9%) 0,107 26-31 sav. 19 (38,8%) 16 (50%) 3 (17,6%) 32-34 sav. 7 (14,3%) 4 (12,5%) 3 (17,6%) 35-36 sav. 2 (4,1%) 2 (6,3%) 0 (0%) 37-41 sav. 5 (10,2%) 3 (9,4%) 2 (11,8%) Gimimo svoris N (proc.) >2,5 kg 5 (10,2%) 3 (9,4%) 2 (11,8%) 0,069 2,5-1,5 kg 9 (18,4%) 4 (12,5%) 5 (29,4%) 1,449-1 kg 14 (28,6%) 13 (40,6%) 1 (5,9%) <1 kg 21 (42,9%) 12 (37,5%) 9 (52,9%) AAL N (proc.) 28 (57,1%) 16 (50%) 12 (70,6%) 0,166 Hemodinamiškai reikšmingas AAL N (proc.) 21 (42,9%) 12 (37,5%) 9 (52,9%) 0,299 Gydytas AAL
22 Rizikos veiksnys Visi tyrime
dalyvavę naujagimiai (N=49) Žarnyno perforacijos nepatyrę naujagimiai (N=32) Žarnyno perforaciją patyrę naujagimiai (N=17) p reikšmė Naujagimio kvėpavimo sutrikimo sindromas N (proc.) 36 (73,5%) 22 (68,8%) 14 (82,4%) 0,305 Hipoksija gimstant N (proc.) 20 (40,8%) 9 (28,1%) 11 (64,7%) 0,042 Hipotenzija reikalaujanti gydymo inotropais N (proc.) 12 (24,5) 6 (18,8%) 6 (35,3%) 0,200 Anemija reikalaujanti EMT N (proc.) 25 (51%) 13 (40,6%) 12 (70,6%) 0,046 Enterinis maitinimas N (proc.) MP 30 (61,2%) 18 (56,3%) 12 (70,6%) 0,595 MP+AM 16 (32,7%) 12 (37,5%) 4 (23,5%) AM 3 (6,1%) 2 (6,3%) 1 (5,9%) Atidėtas enterinis maitinimas N (proc.) 10 (20,4%) 4 (12,5%) 6 (35,3%) 0,060
Kelintą partą pradėjo maitinti mediana (min;max) 0 (0;107) 0 (0;5) 1 (0;107) 0,062 ISK N (proc.) 1 - 2° 16 (32,7%) 9 (28,1%) 7 (41,2%) 0,576 3° ar ICK 5 (10,2%) 3 (9,4%) 2 (11,8%) Gydymas priešgrybeliniais vaistais N (proc.) 10 (20,4%) 5 (15,6%) 5 (29,4%) 0,176 Kvėpuojamoji terapija N (proc.) Iškart gimus 42 (85,7%) 27 (84,4%) 15 (88,2%) 0,321 Blogėjant būklei 3 (6,1%) 2 (6,3%) 1 (5,9%) Pooperaci niu laikotarpiu 1 (2%) 0 (0%) 1 (5,9%) UVK N (proc.) 12 (25%) 7 (22,6%) 5 (29,4%) 0,601
11.3 Išeitys
Iš visos NEK sirgusių imties neišgyveno 13 (26,5 proc.) naujagimių. Iš pacientų be žarnyno perforaicjos NITS mirė 6 (18,8 proc.) (informacija apie tikslią mirties priežastį nebuvo renkama), o iš tų, kuriems GIT perforacija buvo nustatyta – 7 (41,2 proc.).
Neišgyvenusių naujagimių GA mediana buvo 25 (23;39) savaitės, o iš ligoninės išrašytų – 30
(22;41), tačiau
statistiškai reikšmingai nesiskyrė. 7 paveikslas. Naujagimių išeičių pasiskirstymas.
24
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Mūsų tirtoje nekrozinio enterokolito imtyje buvo 34,7 proc. naujagimių, kuriems nustatyta žarnyno perforacija. Tai koreliuoja su 2018 metais Italijoje gautais rezultatais. Jų atlikto tyrimo imtyje per 13 metų buvo 53 NEK sąlygoti perforacijos atvejai, procentaliai gauta 34,2 proc. atitinkamų pacientų [20]. Nors tyrimų imtis ir laikotarpis nemažai skiriasi, gautos naujagimių sergančių NEK sukelta žarnyno perforacija procentinės išraiškos yra itin artimos.
Jaunas motinos amžius vertintas kaip vienas iš rizikos veiksnių tarp perforaciją dėl nekrozinio enterokolito patyrusių naujagimių Kroatijoje [1]. Tyrėjai nustatė jog GIT perforaciją (ne tik sąlygotą NEK) patyrusių naujagimių mamų amžiaus vidurkis buvo 26 (18-44) metai, tačiau statistiškai reikšmingai nuo žarnyno perforacijos neturėjusių pacientų nesiskyrė [1]. Šiame tyrime tikslinės grupės tiriamųjų motinų amžiaus mediana gauta šiek tiek didesnė – 29 (23-43) metai ir ji riekšmingai nesiskyrė nuo perforacijos nepatyrusių naujagimių (p=0,941).
Žarnyno perforaciją turėjusių pacientų tarpe vyravo gimdžiusios ne pirmą kartą motinos (64,7 proc.). Panašios tendencijos gautos ir Jungtinėse Amerikos Valstijose, kur tarp NEK sirgusių ir perforaciją turėjusių pacientų 74,3 proc. mamų buvo ne pirmą kartą gimdžiusios [21]. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp pirmakarčių ir ne pirmą kartą gimdžiusių mamų negavome (p=0,325). Tokių rezulatų negavo ir JAV tyrėjai (p=0,40), nors jų pacientų su NEK sąlygota žarnyno perforacija imtis buvo didesnė (N=35) [21].
Tarp naujagimių su GIT plyšimu vyravo vyriška lytis (64,7 proc.). Anksčiau minėtame JAV tyrime tarp NEK su žarnyno perforacija sirgusių tiriamųjų abi lytis pasiskirstė panašiai, o berniukai sudarė 51,4 proc. [21]. Šis nesutapimas tarp procentinių išraiškų gali būti dėl imčių skirtumo. Nei šiame (p=0,234), nei JAV atliktame tyrime (p=0,71) nebuvo gauta statistinio reikšmingumo tarp naujagimių lyties.
Antenataliniai steroidai skirti 58,8 proc. atvejų, o reikšmingo skirtumo tarp perforaciją patyrusių ir nepatyrusių naujagimių negauta (p=0,970). Panašūs rezultatai nurodomi ir JAV tyrime. Čia gydymą antenataliniais steroidais gavo apie pusė naujagimių su NEK ir perforacija (52,9 proc.) ir statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų nerasta (p=0,24) [21].
Sulėtėjęs augimas gimdoje buvo statistiškai reikšmingai dažnesnis tarp naujagimių, kurie nepatyrė žarnyno perforacijos (p=0,040). Ši patologija buvo susieta su spontanine žarnyno perforacija Turkijoje, kur sulėtėjęs augimas gimdoje buvo reikšmingai dažnesnis tarp pacientų patyrusių spontaninį
žarnos plyšimą (p<0,05) [22]. Kadangi LSMUL KK Neonatologijos klinikoje nebuvo nei vieno SŽP atvejo, šį rizikos veiksnį nusprendėme įvertinti tarp NEK sirgusių naujagimių. Suletėjęs augimas gimdoje gali sukelti vaisiaus hipoksiją ir sąlygoti žarnyno išemiją, todėl tai gali būti nekrozinio enterokolito ar žarnyno perforacijos rizikos veiksnys [23], tačiau mūsų imtyje nei vienam naujagimiui su žarnyno perforacija nebuvo nustatytas sulėtėjęs augimas gimdoje.
Perforaciją patyrę pacientai nebuvo reikšmingai dažniau iš daugiavaisio nėštumo (p=0,739). Ši mūsų prielaida sutampa su Izraelije atlikto tyrimo duomenimis, kur daugiavaisis nėštumas nebuvo statistiškai reikšmingai dažnesnis tarp naujagimių sirgusių NEK be perforacijos ir su perforacija (p=0,63) [23]. Pastarojo tyrimo imtį sudarė tik labai mažo gimimo svorio naujagimiai (<1500 g). Mūsų, perforaciją turėjusių pacientų, imtyje vyravo mažiau 1000 gramų svėrę naujagimiai (52,9 proc.).
Dvynių transfuzijos sindromas nustatytas 2 pacientams ir abu jie patyrė žarnyno perforaciją, nors vertinti statistinį reikšmingumą tik pagal 2 atvejus nėra tikslu, tačiau tai buvo reikšmingai dažniau tarp naujagimių, kurie patyrė GIT perforaciją (p=0,048). Japonijoje atliktame medicininio atvejo ir literatūros apžvalgos tyrime teigiama, jog žarnyno išemija ir jos komplikacijos gali įvykti tiek dvyniui donorui, tiek recipientui, kai DTS yra negydomas [24].
Neišnešiotumas yra nurodomas, kaip vienas iš pagrindinių žarnų perforacijos rizikos veiksnių sergant nekroziniu enterokolitu [2]. Mūsų imtyje, kuri sudaryta tik iš LSMUL KK Neonatologijos klinikoje NITS gydytų naujagimių, neišnešioti pacientai vyravo tiek tarp turėjusių (88,2 proc.), tiek tarp neturėjusių (90,6 proc.) GIT plyšimo. Ryškesnio pasiskirstymo negavome galimai dėl to, kad imtį sudarė tik NEK sirgę naujagimiai ir neturėjome kontrolinės sveikų naujagimių grupės.
NEK su žarnyno perforacija naujagimių tarpe GA mediana buvo 25 (23-39) savaitės. Italijoje tyrėjai nustatė jog GIT perforaciją patyrusių naujagimių GA mediana buvo 26 (23-35) sav. ir ji statistiškai reikšmingai mažesnė nei NEK sirgusių, bet žarnyno perforacijos neturėjusių pacientų (p<0,0001) [20]. Taigi, nors statistinio reikšmingumo negavome, GA mediana tikslinėje grupėje yra labai panaši.
Tarp GIT perforaciją turėjusių pacientų itin mažo svorio naujagimių (<1000 g) buvo 52,9 proc., tačiau tai nėra statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,069). Aukščiau minėtame Italijoje atliktame
26 pateikė 66 proc. AAL atvejų tarp pacientų su NEK ir žarnyno perforacija (p=0,0033) ir 43,4 proc. gydytus NVNU (p=0,0229). Abu šie kintamieji reikšmingai skyrėsi tarp naujagimių su perforacija ir be jos. Mūsų imtis yra beveik tris kartus mažesnė nei Italijoje atlikto tyrimo (N=155) [20]. Galima daryti prielaidą, jog per mažas tiriamųjų skaičius mums neleido tiksliai įvertinti statistinio reikšmingumo ryšio imtyje.
Perforaciją patyrusių pacientų grupėje naujagimio kvėpavimo sutrikimo sindromas buvo dažnesnis (82,4 proc.), tačiau ne reikšmingai (p=0,305). Panašūs rezultatai gauti ir Izraelyje, kur 80 proc. GIT plyšimą patyrusių pacientų turėjo kvėpavimo sutrikimo sindromą, tačiau reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų nerasta (p=1) [23]. Kvėpavimo sutrikimo sindromas yra vienas iš nekrozinio enterkolito rizikos veiksnių [25]. Didelis šios diagnozės dažnis akivaizdus ir mūsų NEK imtyje (73,5 proc.). Ši patologija pasireiškė dar dažniau tarp labai mažo gimimo svorio naujagimių sergančių nekroziniu enterokolitu Japonijoje (95 proc.) [25].
Hipoksiją gimstant patyrusiems naujagimiams dažniau diagnozuota NEK sąlygota žarnyno perforacija (p=0,042). Floridos ir Amsterdamo gydytojų neonatologų pateiktoje apžvalgoje, teigiama jog žarnyno perforacija nekrozinio enterokoolito metu neturėtų būti siejama su asfiksija ar hipoksija gimstant. Įprastai NEK pasireiškia apie antrą gyvenimo savaitę, todėl mažai tikėtina, kad tokie ankstyvi perinataliniai reiškiniai galėtų sąlygoti audinių pažeidimą nekrozinio enterokolito metu [28].
Hipotenzija reikalaujanti gydymo inotropais, nustatyta 35,3 proc. perforaciją patyrusių naujagimių, be statistiškai reikšmingo skirtumo (p=0,200). Kanadoje atliktame tyrime, inotropais buvo gydomi 33,2 proc. naujagimių su spontanine žarnyno perforacija ir 28,9 proc. su NEK sąlygota perforacija – tai buvo statistiškai reikšmingai daugiau atvejų, nei tarp kontrolinės grupės be GIT plyšimo (p<0,01) [26]. Reikšmingų rezultatų galėjome negauti dėl to, kad imtį sudarė vien NEK sirgę naujagimiai ir jų buvo apie 300 kartų mažiau nei Kanados tyriamųjų (N=17426) [26].
Sunki anemija (reikalaujanti EMT) diagnozuota 70,6 proc. perforaciją patyrusių naujagimių ir tai buvo reikšmingas skirtumas (p=0,046). Šie duomenys sutampa su kroatų pateikta išvada, jog naujagimiai su anemija turėtų būti priskirti prie didelės žarnyno perforacijos rizikos pacientų [1]. Savo tyrime jie pateikė, jog GIT perforacijos tikimybė buvo 8,4 kartus didesnė tarp pacientų sergančių anemija [1].
Enterinė mityba dažniausiai buvo inicijuota motinos pienu arba jo deriniu su adaptuotu mišiniu. Labiausiai tai matoma tarp žarnyno perforaciją patyrusių pacientų (tik 1 naujagimiui maitinimas inicijuotas vien AM), tačiau statistiškai reikšmingai nuo kitų tiriamųjų grupių nesiskyrė (p=0,595). Izraelio mokslininkų atliktame tyrime nurodoma, jog maitinimo vien MP NEK su perforacija sirgę
naujagimiai negavo, o MP ir AM kombinaciją gavo 35 proc. šių pacientų [23]. Jų imtyje enterinio maitinimo rūšis tarp tiriamųjų reikšmingai nesiskyrė (p=0,51, p=0,45) [23].
NEK su perforacija grupėje enterinis maitinimas buvo atidėtas dažniausiai (35,3 proc.) (pradėtas vėliau nei para po gimimo), tačiau ne pakankamai reikšmingai (p=0,060). Mediana kada pradėti maitinti perforaciją patyrę naujagimiai buvo pirma gyvenimo para (0;107), tačiau skirtumas nebuvo reikšmingas (p=0,062). Aukščiau minėtame Izraelio mokslininkų tyrime, vidutiniškai enterinis maitinimas NEK su perforacija tiriamųjų grupėje pradėtas 4,8 ± 5,8 parą ir statistiškai reikšmingai nuo NEK be perforacijos grupės nesiskyrė (p=0,3) [23]. Toks skirtumas galimai gautas tiek dėl imčių skirtumo, tiek dėl skirtingų kiekybinio kintamojo vertinimo būdų (mūsų atveju vidurkio su standartiniu nuokrypiu vertinti negalėjome, nes imtis nebuvo pakankama).
Intraskilvelinės kraujosruvos diagnozuotos daugiau nei pusei žarnyno perforaciją patyrusių naujagimių (53 proc.). Tokia tendencija galima dėl to, kad didžiąją dalį imties sudaro neišnešioti pacientai, kurie ir yra pagrindinė NEK rizikos grupė [27]. Trečio laipsnio ISK ar ICK diagnozuota tik 2 (11,8 proc.) GIT perforaciją turėjusiems pacientams. Kanadoje atlikto tyrimo metu 3 laipsnio ISK ar ICK diagnozuota 23,7 proc. pacientų su NEK sąlygota perforacija ir 27,4 proc. patyrusių SŽP. Jie apskaičiavo statistiškai reikšmingą skirtumą (p<0,01) tarp žarnyno plyšimą turėjusių ir neturėjusių pacientų [26]. Mūsų gauta p reikšmė nėra reikšmingo skirtumo nenurodė (p=0,576), tačiau tai buvo tik 2 atvejai ir statistinio reikšmingumo vertinti nereikėtų.
Candida albicans yra dažniausia grybelinė infekcija NEK metu [28]. Šio tyrimo metu rinkome
duomenis apie sisteminį priešgrybelinį gydymą, kad įvertintume grybelinės infekcijos tendencijas tarp perforaciją patyrusių pacientų. Šiuos vaistus gavo 29,6 proc. žarnyno plyšimą turėjusių naujagimių, bet statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (p=0,176). JAV antigrybelinis gydymas buvo taikytas rečiau – 8,6 proc. NEK su žarnyno perforacija sirgusių naujagimių, tačiau statistinis reikšmingumas irgi nebuvo rastas (p=0,57) [21].
Iškart gimus kvėpuojamoji terapija taikyta 85,7 proc. visos imties naujagimių, kadangi imtį sudaro LSMUL KK Neonatologijos klinikos NITS gydyti naujagimiai, kurių didžioji dalis yra neišnešioti arba jų motinos turėjo apsunkintą akušerinę anamnezę. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp
28
14. IŠVADOS
1. Literatūroje aptariami rizikos veiksniai, kurie galimai sąlygoja nekroziniu enterokolitu sergančių naujagimių žarnyno perforaciją buvo: sulėtėjęs augimas gimdoje (tarp pacientų patyrusių spontaninį žarnos plyšimą), mažesnė GA mediana, AAL bei jo gydymas NVNU, gydymas inotropais, EMT reikalaujanti anemija ir 3 laipsnio ISK ar ICK.
2. Mūsų tyrimo imtyje GA mediana buvo tendencingai mažesnė ir pusė naujagimių svėrė mažiau nei vieną kilogramą. Sulėtėjęs augimas gimdoje buvo reikšmingai dažnesnis tarp sirgusių NEK be žarnų perforacijos. Reikšmingai dažniau, naujagimiams su GIT plyšimu, buvo diagnozuota hipoksija gimstant bei reikėjo EMT dėl sunkios anemijos.
15. LITERATŪROS ŠALTINIAI
1.
Prgomet S, Lukšić B, Pogorelić Z, Jurić I, Čapkun V, Arapović A, et al. Perinatal risk factors in newborns with gastrointestinal perforation. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 2017;9(2):46.2.
Saraç M, Bakal Ü, Aydın M, Tartar T, Orman A, Taşkın E, et al. Neonatal Gastrointestinal Perforations: the 10-Year Experience of a Reference Hospital. Indian Journal of Surgery. 2016;79(5):431–6.3.
Sato M, Hamada Y, Kohno M, Ise K, Uchida K, Ogata H, et al. Neonatal gastrointestinal perforation in Japan: a nationwide survey. Pediatric Surgery International. 2016;33(1):33–41.4.
Schooler GR, Davis JT, Lee EY. Gastrointestinal Tract Perforation in the Newborn and Child: Imaging Assessment. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 2016;37(1):54–65.5.
Chan KWE, Lee KH, Tsui SYB, Wong YS, Pang KYK, Mou JWC, et al. Bowel perforation in newborn with anorectal malformation and no fistula at presentation. Journal of Pediatric Surgery. 2014;49(3):390–4.6.
Payne NR, Pfleghaar K, Assel B, Johnson A, Rich RH. Predicting the outcome of newborns with gastroschisis. Journal of Pediatric Surgery. 2009;44(5):918–23.7.
Tsukimori K, Yumoto Y, Masumoto K, Taguchi T, Kondo H, Sueishi K, et al. Ischemic Ileal Perforation in the Donor of Monochorionic Twins Complicated by Twin-Twin Transfusion Syndrome. Fetal Diagnosis and Therapy. 2009;26(3):173–6.8.
Secco IL, Costa T, Moraes ELLD, Freire MHDS, Danski MTR, Cavalcante RPGV. Neonatal appendicitis: a survival case study. Revista Brasileira de Enfermagem. 2017;70(6):1296–300.9.
Lee DK, Shim SY, Cho SJ, Park EA, Lee SW. Comparison of gastric and other bowel perforations in preterm infants: a review of 20 years experience in a single institution. Korean Journal of Pediatrics. 2015;58(8):288.10.
Sakellaris G, Partalis N, Dede O, Alegakis A, Seremeti C, Korakaki E, et al. Gastrointestinal Perforations in Neonatal Period. Pediatric Emergency Care. 2012;28(9):886–8.30
16.
Robinson JR, Rellinger EJ, Hatch LD, Weitkamp J-H, Speck KE, Danko M, et al. Surgical necrotizing enterocolitis. Seminars in Perinatology. 2017;41(1):70–9.17.
Beattie RM, Dhawan A, Puntis JWL, Batra A, Kyrana E. Oxford specialist handbook of paediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition. Oxford: Oxford University Press; 2018.18.
Paediatric surgery - Oxford Medicine [Internet]. Paediatric surgery - Oxford Medicine. Oxford University Press; 2019 [cited 2019Apr6]. Available from:http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199681907.001.0001/med-9780199681907-chapter-38
19.
Toscano M, Grandi RD, Grossi E, Drago L. Role of the Human Breast Milk-Associated Microbiota on the Newborns’ Immune System: A Mini Review. Frontiers in Microbiology. 2017;8.20.
Duci M, Fascetti-Leon F, Erculiani M, Priante E, Cavicchiolo ME, Verlato G, et al. Neonatal independent predictors of severe NEC. Pediatric Surgery International. 2018;34(6):663–9.21.
Vongbhavit K, Underwood M. Intestinal perforation in the premature infant. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 2017;10(3):281–9.22.
Yılmaz Y, Kutman HGK, Ulu HÖ, Canpolat FE, Uraş N, Oğuz SS, et al. Preeclampsia is anindependent risk factor for spontaneous intestinal perforation in very preterm infants. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2013;27(12):1248–51.
23.
Linder N, Hammel N, Hernandez A, Fridman E, Dlugy E, Herscovici T, et al. Intestinal perforation in very-low-birth-weight infants with necrotizing enterocolitis. Journal of Pediatric Surgery.2013;48(3):562–7.
24.
Tsukimori K, Yumoto Y, Masumoto K, Taguchi T, Kondo H, Sueishi K, et al. Ischemic IlealPerforation in the Donor of Monochorionic Twins Complicated by Twin-Twin Transfusion Syndrome. Fetal Diagnosis and Therapy. 2009;26(3):173–6.
