1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
PULMONOLOGIJOS IR IMUNOLOGIJOS KLINIKA
Vilma Rucevičiūtė
SERGANČIŲJŲ LĖTINE OBSTRUKCINE PLAUČIŲ LIGA
KVĖPAVIMO FUNKCIJOS DINAMIKA
Magistro diplominis darbas
Darbo vadovė:
Doc. D. Barkauskienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA... 4
2. INTERESŲ KONFLIKTAI... 6
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 6
4. SANTRUMPOS... 7
5. SĄVOKOS... 8
6. ĮVADAS... 9
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 10
8. LITERATŪROS APŽVALGA... 11
8.1. Apibrėžimas ir apžvalga... 11
8.2. Faktoriai, turintys įtakos ligos išsivystymui ir progresavimui... 11
8.3. Patogenezė ir patofiziologija... 12
8.4. Diagnostika ir LOPL vertinimas... 13
8.5. Gydymas... 14
8.6. Stabilios LOPL gydymas... 15
8.7. Paūmėjimų gydymas... 16
8.8. LOPL progresavimo vertinimas... 16
9. TYRIMO METODIKA... 18
9.1. Tyrimo subjektas... 18
9.2. Paūmėjimų vertinimas... 18
9.3. Kvėpavimo funkcijos dinamikos vertinimas pagal ligos progresavimą... 18
9.4. Statistinė analizė... 19
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS... 21
10.1. Tyrimo populiacija... 21
10.2. Rūkymas ir kvėpavimo funkcijos dinamika... 21
10.2.1. FEV1 rodiklių dinamika skirtingą rūkymo patirtį turinčių pacientų grupėse... 21
10.2.2. FEV1 rodiklių pokyčių sąsajos su pacientų rūkymo stažu... 22
10.2.3. Pacientų rūkymo patirties ir ligos paūmėjimų dažnio sąsajos... 23
10.2.4. Rezultatų aptarimas... 24
10.3. FEV1 ir SpO2 rodiklių dinamika skirtingo ligos paūmėjimų dažnio pacientų grupėse... 24
10.3.1. FEV1 rodiklių dinamika skirtingo ligos paūmėjimų dažnio pacientų grupėse... 24
10.3.2. SPO2 rodiklių dinamika skirtingo ligos paūmėjimų dažnio pacientų grupėse... 26
10.3.3. Rezultatų aptarimas... 26
3
10.4.1. Pacientų suskirstymas į grupes pagal ligos progresavimą... 27
10.4.2. Rezultatų aptarimas... 28
10.5. Gydymo sąsajos su pacientų ligos eiga... 29
10.5.1. Stabili neprogresuojanti ligos eiga... 29
10.5.2. Stabili progresuojanti ligos eiga... 30
10.5.3. Nestabili ligos eiga... 31
11. IŠVADOS... 32
4
1. SANTRAUKA
Sergančiųjų lėtine obstrukcine plaučių liga kvėpavimo funkcijos dinamika Vilma Rucevičiūtė
Darbo tikslas: Įvertinti sergančiųjų lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL) kvėpavimo funkcijos (KF) rodiklių dinamiką 4 metų laikotarpyje.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti rūkymo įtaką KF dinamikai. 2. Įvertinti KF rodiklių ir saturacijos dinamiką priklausomai nuo paūmėjimų dažnio. 3. Įvertinti KF dinamiką suskirstant pacientus į grupes pagal ligos progresavimą. 4. Įvertinti paskirtą gydymą priklausomai nuo ligos progresavimo.
Metodai: Tyrimo metu buvo vertinama pacientų rūkymo patirtis, paūmėjimų skaičius per metus, SpO2, spirometriniai duomenys, LOPL progresavimas bei paskirtas gydymas. Tyrimo duomenys
apdoroti SPSS 22.0 programa.
Tyrimo dalyviai: Tyrime dalyvavo 93 pacientai, sergantys LOPL. Jie 2011-2014 metais buvo siųsti planinei pulmonologo konsultacijai ir spirometrijai LSMUL KK.
Tyrimo rezultatai: Neturėjusių rūkymo patirties (20,4%) bei anksčiau rūkiusių (52,7%) pacientų FEV1 rodiklio dinamika išliko gana pastovi. Rūkančių pacientų grupėje (26,9%), lyginant Y3 ir Y2
matavimus FEV1 vidurkis statistiškai reikšmingai pablogėjo. Pacientams, kuriems pasireiškia reti ligos
paūmėjimai per metus (24,7%), Y2-Y3 matavimų laikotarpiu FEV1 statistiškai patikimai sumažėjo (nuo
60,8±10,6% iki 57,6±13,4%, p=0,026), kitų matavimų laikotarpiu šioje grupėje, pacientų nepatyrusių paūmėjimų (10,8%) bei patiriančių dažnus paūmėjimus per metus (64,5%) grupėse, FEV1 kito
statistiškai nereikšmingai. SpO2 grupėse visais matavimų laikotarpiais statistiškai reikšmingai nekito.
Daugumai pacientų, nepriklausomai nuo vertinimo kriterijaus, būdinga nestabili LOPL eiga (50,5-75,3%). Mažumai pacientų pasireiškė stabili progresuojanti ligos eiga (0–7,5% pacientų), 17,2–49,5% pacientų, būdinga stabili neprogresuojanti ligos eiga. Pacientams, priklausomai nuo ligos progresavimo, paskirtas optimalus gydymas.
Išvados: 1. Įvairią rūkymo patirtį turinčių pacientų FEV1 dinamika išliko gana pastovi, tačiau, lyginant
2013 ir 2012 metus, rūkymas turėjo įtakos FEV1 pablogėjimui rūkantiems pacientams. 2. FEV1 ir SpO2
dinamika išliko panaši nepriklausomai nuo paūmėjimų skaičiaus, tačiau esant retiems paūmėjimams per metus 2013 metais FEV1 statistiškai reikšmingai sumažėjo lyginant su 2012 metų duomenimis. 3.
Nepriklausomai nuo vertinimo kriterijaus, daugumai pacientų būdinga nestabili LOPL eiga (50,5-75,3%), mažumai pacientų būdinga stabili progresuojanti eiga (0–7,5%) ir 17,2–49,5% pacientų būdinga stabili neprogresuojanti ligos eiga. 4. Pacientams, priklausomai nuo ligos progresavimo, paskirtas optimalus gydymas.
5
1. SUMMARY
Respiratory function dynamics of patients with chronic obstructive pulmonary disease Vilma Rucevičiūtė
Purpose: To assess patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) respiratory function (RF) dynamics of the four-year period.
Objectives: 1. To evaluate the influence of smoking to RF dynamics. 2. To evaluate RF and saturation dynamics depending on the number of exacerbations. 3. To evaluate RF dynamics dividing patients into groups based on progression of the disease. 4. To evaluate prescribed treatment depending on the disease progression.
Methods: The study measured patients' smoking experience, the number of exacerbations per year, SpO2, spirometry data COPD progression and prescribed treatment. The data were processed using
SPSS 22.0 software.
Patricipants: The study involved 93 patients with COPD. During 2011-2014 years they were sent for scheduled pulmonologist consultation at the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics.
Results: FEV1% ratios remained relatively constant of patients with no smoking experience (20,4%) and former smokers (52,7%). Current smokers (26,9%) had significantly reduced FEV1 at Y3
measurement compared to Y2. In the previous 12 month 10,8% of patients had no exacerbations, but 64,5% had two or more, 24,7% of patients had one exacerbation. There was no statistically significant changes in FEV1 of these groups. Although, patients with one exacerbation had significantly reduced
FEV1 at Y3 measurement compared to Y2 (from 60,8±10,6% to 57,6±13,4%, p=0,026). There was no
statistically significant changes in SpO2. The majority of patients (50,5–75,3%), regardless of the
evaluation criteria, had an unstable pattern of lung function. The minority of patients (0 –7,5%), had stable progressive pattern of lung function and 17,2–49,5% of patients had stable nonprogressive pattern of lung function. Patients, depending on the progression of disease, recieved optimal medical therapy.
Conclusion: patients with various smoking expeience had relatively stable FEV1 dynamics, but
comparing data of 2013 and 2012 year, smoking had an impact on FEV1 worsening for current
smokers. FEV1 and SpO2 dynamics remained similar regardless of the number of exacerbations, but in
2013 patients with 1 exacerbation per year had statistically significant reduction in FEV1 compared
with 2012 data. The majority of patients (50,5–75,3%), regardless of the evaluation criteria, had an unstable pattern of RF. The minority of patients (0–7,5%), had stable progressive pattern of RF and 17,2–49,5% of patients had stable nonprogressive pattern of RF. Patients, depending on the progression of disease, recieved optimal medical therapy.
6
2. INTERESŲ KONFLIKTAI
Atliekant šį darbą autorei interesų konflikto nebuvo.
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui išdavęs etikos komitetas: LSMU Bioetikos centras. Leidimo numeris: BEC-MF-259.7
4. SANTRUMPOS
LOPL (COPD) Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (chronic obstructive pulmonary disease)
FEV1 Forsuoto iškvėpimo tūris per 1 sekundę (forced expiratory volume in 1 second)
FVC Forsuotas gyvybinis tūris (forced vital capacity)
SpO2 Funkcinis deguonies prisotinimas žmogaus arteriniame kraujyje (%)
PaO2 Parcialinis deguonies slėgis arteriniame kraujyje
O2 Deguonis
LSMUL KK Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos KF (RF) Kvėpavimo funkcija (respiratory function)
8
5. SĄVOKOS
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga – tai progresuojanti kvėpavimo takų liga, sutrikdanti jų praeinamumą ir dujų apykaitą, kuri yra susijusi su nenormalia plaučių uždegimine reakcija į įkvepiamas kenksmingas daleles ar dujas.
Plaučių emfizema - tai patologinė būklė, kuriai būdingas padidėjęs už galinių bronchiolių esančio plaučių audinio (parenchimos) oringumas dėl alveolių sienelių destrukcijos.
Mirtingumas – mirčių dėl tam tikros ligos ir populiacijos santykis.
Sergamumas – ataskaitiniais metais užregistruotų naujų susirgimų skaičius, tenkantis 100 000 gyventojų.
9
6. ĮVADAS
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga yra lėtinė, dažnai progresuojanti kvėpavimo takų liga. Tiek ligos paplitimas, tiek sunkumas yra susiję su amžiumi, o su šia liga susijęs sergamumas ir mirtingumas pasaulyje sparčiai auga [12].
LOPL yra viena pagrindinių lėtinio sergamumo ir mirtingumo priežasčių pasaulyje. Daug žmonių kenčia nuo šios ligos daugelį metų ir anksti miršta nuo šios ligos ar jos komplikacijų [13]. 2012 metais daugiau kaip 3 milijonai žmonių mirė nuo lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL), tai sudaro 6% visų mirčių pasaulyje tais metais [1]. Ateinančiais dešimtmečiais, manoma, LOPL našta tik didės dėl tolesnio LOPL rizikos veiksnių poveikio bei populiacijos senėjimo [13]. LOPL yra susijusi su ženklia ekonomine našta. Yra apskaičiuota, kad Europos Sąjungoje bendros tiesioginės išlaidos kvėpavimo takų ligoms sudaro apie 6% viso sveikatos priežiūros biudžeto, LOPL yra skiriama apie 56% šio biudžeto (38,6 milijardo eurų) [14].
LOPL yra našta ne tik pacientui, bet ir visuomenei, o lėšos, skiriamos LOPL, sudaro gana didelę lėšų, skiriamų kvėpavimo takų ligoms gydyti, dalį. Todėl yra svarbu, sergant LOPL įvertinti kvėpavimo funkcijos dinamiką, kuri atspindi ne tik LOPL progresavimą, bet ir paties paciento indėlį kontroliuojant liga bei, iš dalies, gydymo efektyvumą.
Atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio tikslas - įvertinti sergančiųjų lėtine obstrukcine plaučių liga kvėpavimo funkcijos rodiklių dinamiką 4 metų laikotarpyje.
Tyrimo tikslui pasiekti, buvo vertinami: pacientų rūkymo patirtis, paūmėjimų skaičius per metus, SpO2, spirometriniai duomenys, LOPL progresavimas bei paskirtas gydymas. Tyrime dalyvavo
pacientai, sergantys LOPL, kurie 2011-2014 metais buvo siųsti planinei pulmonologo konsultacijai ir spirometrijai LSMUL KK.
Darbo uždaviniai: 1) Įvertinti rūkymo įtaką kvėpavimo funkcijos dinamikai. 2) Įvertinti kvėpavimo funkcijos ir saturacijos rodiklių dinamiką priklausomai nuo paūmėjimų dažnio. 3) Įvertinti kvėpavimo funkcijos dinamiką suskirstant pacientus į grupes pagal ligos progresavimą. 4) Įvertinti paskirtą gydymą priklausomai nuo ligos progresavimo.
10
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga yra lėtinė, dažnai progresuojanti kvėpavimo takų liga. Tiek ligos paplitimas, tiek sunkumas yra susiję su amžiumi, o su šia liga susijęs sergamumas ir mirtingumas pasaulyje sparčiai auga [12].
LOPL yra našta ne tik pacientui, bet ir visuomenei, o lėšos, skiriamos LOPL, sudaro gana didelę lėšų, skiriamų kvėpavimo takų ligoms gydyti, dalį. Todėl yra svarbu, sergant LOPL įvertinti kvėpavimo funkcijos dinamiką, kuri atspindi ne tik LOPL progresavimą, bet ir paties paciento indėlį kontroliuojant liga bei, iš dalies, gydymo efektyvumą.
Atliktas retrospektyvinis LSMUL KK, analizuojant 2011-2014 metų duomenis. Tyrimo metu vertinti: pacientų rūkymo patirtis, paūmėjimų skaičius per metus, SpO2, spirometriniai duomenys,
LOPL progresavimas bei paskirtas gydymas. Tyrime dalyvavo pacientai, sergantys LOPL, kurie 2011-2014 metais buvo siųsti planinei pulmonologo konsultacijai ir spirometrijai LSMUL KK.
Darbo tikslas: Įvertinti sergančiųjų lėtine obstrukcine plaučių liga kvėpavimo funkcijos rodiklių dinamiką 4 metų laikotarpyje.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti rūkymo įtaką kvėpavimo funkcijos dinamikai.
2. Įvertinti kvėpavimo funkcijos ir saturacijos rodiklių dinamiką priklausomai nuo paūmėjimų dažnio.
3. Įvertinti kvėpavimo funkcijos dinamiką suskirstant pacientus į grupes pagal ligos progresavimą. 4. Įvertinti paskirtą gydymą priklausomai nuo ligos progresavimo.
11
8. LITERATŪROS APŽVALGA
8.1. Apibrėžimas ir apžvalga
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), yra dažnai pasitaikanti liga, kurios galima išvengti. Ji pasireiškia progresuojančia kvėpavimo takų obstrukcija, kuri yra susijusi su neįprastu uždegiminiu plaučių atsaku į įkvepiamas kenksmingas daleles arba dujas, pirmiausiai į ilgalaikį rūkymą. Ligos paūmėjimai bei gretutinės ligos turi įtakos bendram ligos sunkumui [2]. LOPL yra viena pagrindinių lėtinio sergamumo ir mirtingumo priežasčių pasaulyje. Daug žmonių kenčia nuo šios ligos daugelį metų ir anksti miršta nuo šios ligos ar jos komplikacijų [13]. 2012 metais daugiau kaip 3 milijonai žmonių mirė nuo lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL), tai sudaro 6% visų mirčių pasaulyje tais metais [1]. Ateinančiais dešimtmečiais, manoma, LOPL našta tik didės dėl tolesnio LOPL rizikos veiksnių poveikio bei populiacijos senėjimo [13]. Prognozuojama, kad iki 2020 metų LOPL užims trečią vietą tarp visų mirties priežasčių [4]. LOPL yra susijusi su ženklia ekonomine našta. Yra apskaičiuota, kad Europos Sąjungoje bendros tiesioginės išlaidos kvėpavimo takų ligoms sudaro apie 6% viso sveikatos priežiūros biudžeto, LOPL yra skiriama apie 56% šio biudžeto (38,6 milijardo eurų) [14].
8.2. Faktoriai, turintys įtakos ligos išsivystymui ir progresavimui
Nors rūkymas yra geriausiai ištirtas LOPL rizikos faktorius, yra įrodymų, kad nerūkantiems taip pat gali išsivystyti lėtinė kvėpavimo takų obstrukcija [3,15]. LOPL išsivysto dėl genetinių bei aplinkos veiksnių sąveikos. Ne visi žmonės, turintys tokią pačią rūkymo patirtį, suserga LOPL. Taip yra dėl genetinių veiksnių bei priklauso nuo to, kaip ilgai žmogus gyvena [2]. Amžius yra dažnai nurodomas kaip rizikos veiksnys LOPL išsivystymui, tačiau nėra aišku ar sveikas senėjimas sąlygoja LOPL išsivystymą, ar amžius tiesiog atspindi per visą gyvenimą susikaupusį žalingą poveikį [2]. Daugelis ankstesnių tyrimų parodė, kad LOPL paplitimas bei mirtingumas yra dažnesnis tarp vyrų nei moterų, tačiau duomenys iš išsivysčiusių šalių atskleidė, kad dabartinis ligos paplitimas yra panašus tarp vyrų ir moterų, tikėtina, dėl besikeičiančių tabako vartojimo įpročių [1, 16].
Rūkymas yra pagrindinis rizikos faktorius LOPL išsivystymui. Rūkantiems cigaretes dažniau pasireiškia ligos simptomai bei kvėpavimo funkcijos sutrikimai, jiems būdingas didesnis metinis FEV1
sumažėjimas bei didesnis mirtingumas dėl LOPL nei nerūkantiems pacientams [7]. Manoma, kad 15 - 20% iš visų rūkančių pacientų, turinčių ilgalaikę rūkymo patirtį, išsivystys kliniškai aiški LOPL ir, kad dauguma LOPL atvejų yra susiję su cigarečių rūkymu [27].
12 Profesiniai rizikos veiksniai, įskaitant organines ir neorganines dulkes, chemines medžiagas ir garus, yra nepakankamai įvertinami rizikos veiksniai LOPL išsivystyme [17].
Yra atlikta tyrimų apie kvėpavimo funkcijos bei rūkymo sąsajas sergant LOPL. 2010 metais Peter Lee ir John Fry atliko tyrimą apie FEV1 mažėjimo sąsajas su rūkymo nutraukimu. Tyrimo metu
buvo analizuojami anksčiau atliktų tyrimų duomenys. Buvo analizuojami sveikų asmenų bei pacientų, sergančių kvėpavimo ligomis, duomenys. Tyrimui būtini duomenys – spirometriniai (FEV1) rodikliai
dinamikoje (bent 2 metų sekimo laikotarpis) suskirstyti į grupes pagal pacientų rūkymo patirtį (neturėję rūkymo patirties, nutraukę rūkymą iki tyrimo pradžios, nutraukę rūkymą tyrimo eigoje ir rūkantys pacientai). Statistinės analizės metodais buvo vertinti FEV1 pokyčiai minėtose grupėse,
vertinta ar pokyčiai skiriasi pagal lytį, amžių, rūkymo stažą bei kitus faktorius. Buvo įvertinti 47 anksčiau atlikti tyrimai su reikiamais duomenimis, 28 iš jų buvo tiriamos abi lytys ir 19 tyrimų - tik vyrai. Vidutinis sekimo laikotarpis buvo 11 metų. Neturėjusių rūkymo patirties pacientų grupėje FEV1
mažėjo 10,8 ml/metus mažiau nei rūkančių pacientų. Nutraukusių rūkymą iki tyrimo pradžios pacientų grupėje FEV1 mažėjimas buvo 124 ml/metus mažesnis nei rūkančių pacientų. Nutraukusių rūkymą
tyrimo eigoje pacientų grupėje FEV1 mažėjo 8,5 ml/metus mažiau nei rūkančių pacientų. FEV1
mažėjimo skirtumai tarp rūkančių ir nutraukusių rūkymą buvo didesni pacientų, sergančių kvėpavimo sistemos liga, grupėje [28].
8.3. Patogenezė ir patofiziologija
Sergant LOPL prasideda kvėpavimo takų uždegimas, kaip kvėpavimo takų atsakas į lėtinius dirgiklius. Šio uždegimo išplitimo mechanizmai nėra visiškai aiškūs, tačiau gali būti genetiškai determinuoti. Žinoma, kad nerūkantiems pacientams gali išsivystyti LOPL, bet šio uždegiminio atsako kilmė nėra aiški. Oksidacinis stresas bei plaučių proteazių perteklius toliau sąlygoja uždegiminę reakciją. Veikdami kartu šie mechanizmai sąlygoja būdingus LOPL patologinius pokyčius. Uždegimas išlieka net ir nutraukus rūkymą dėl nežinomų mechanizmų, tam įtakos gali turėti autoantigenai bei persistuojantys mikroorganizmai [18].
Uždegimas, fibrozė bei eksudatas smulkiuosiuose kvėpavimo takuose koreliuoja su FEV1 ir
FEV1/FVC sumažėjimu bei su pagreitėjusiu FEV1 mažėjimu, būdingu LOPL. Tokia periferinė
kvėpavimo takų obstrukcija skatina oro susilaikymą iškvėpimo metu, sukeldama kvėpavimo takų persipildymą. Nors emfizema yra labiau susijusi su dujų apykaitos sutrikimais nei su sumažėjusiu FEV1, ji prisideda prie oro susilaikymo iškvėpimo metu. Vystosi ekspiracinis smulkiųjų bronchų
kolapsas, sąlygojantis oro „spąstų“ atsiradimą. Hiperinfliacija sumažina įkvepiamo oro tūrį taip, kad liekamasis funkcinis tūris padidėja, ypač fizinio krūvio metu (dinaminė hiperinfliacija). Dėl to didėja
13 dusulys ir mažėja fizinio krūvio toleravimas. Šie veiksniai prisideda prie kvėpavimo raumenų kontrakcinių savybių pablogėjimo bei sutrikusio uždegiminių citokinų išsiskyrimo. Manoma, kad hiperinfliacija išsivysto anksti ligos pradžioje ir yra pagrindinis pasireiškiančio dusulio mechanizmas. Parenchimos destrukcija, sąlygota emfizemos, taip pat turi įtakos oro judėjimo kvėpavimo takais sutrikimui bei sutrikusiai dujų apykaitai [2].
8.4. Diagnostika ir LOPL vertinimas
LOPL turėtų būti įtariama kiekvienam pacientui, kuriam pasireiškia dusulys, lėtinis kosulys ar skrepliavimas ir yra anamnezėje buvęs kontaktas su ligos rizikos veiksniais (tabako dūmais, profesiniais rizikos veiksniai – dulkėmis ir cheminėmis medžiagomis). Esant klinikiniams požymiams turi būti atliekama spirometrija [5]. Atlikus bronchodilatacinį mėginį ir nustačius FEV1/FVC < 0,70,
patvirtinama nuolatinė obstrukcija, būdinga LOPL. Diagnozuojant LOPL turi būti išsiaiškinama detali paciento medicininė anamnezė: kontaktas su rizikos veiksniais, ankstesnė medicininė anamnezė, paciento šeimos anamnezė, simptomų atsiradimo laikas ir eiga, paūmėjimų ar ankstesnių hospitalizavimų dėl kvėpavimo sutrikimų anamnezė, gretutinės ligos, ligos įtaka paciento gyvenimui, aplinkinių parama, galimybės sumažinti rizikos veiksnių įtaką ir panašiai [2]. Spirometrijos metu turi būti matuojama forsuoto iškvėpimo tūris nuo maksimalaus įkvėpimo taško (FVC), forsuoto iškvėpimo tūris per pirmąją sekundę (FEV1) bei šių dviejų matmenų santykis (FEV1/FVC). Spirometriniai
duomenys yra vertinami lyginant su etaloninėmis reikšmėmis pagal amžių, ūgį, lytį ir rasę. Pagal bronchodilatacinio mėginio duomenis vertinamas LOPL sunkumas (1 pav.)[2].
1 pav. LOPL sunkumo klasifikacija (remiantis bronchodilatacinio mėginio FEV1)
Pacientams su FEV1/FVC < 0,70
GOLD 1: Lengva FEV1 ≥ 80% būtinojo dydžio
GOLD 2: Vidutinė 50% ≤ FEV1 < 80% būtinojo dydžio
GOLD 3: Sunki 30% ≤ FEV1 < 50% būtinojo dydžio
GOLD 4: Labai sunki FEV1 < 30% būtinojo dydžio
Spirometrija turi būti atliekama po adekvačios trumpo veikimo inhaliuojamojo bronchodilatatoriaus dozės [2].
LOPL paūmėjimas yra ūmus sergančiojo būklės pablogėjimas, pasireiškiantis LOPL simptomų pasunkėjimu, dėl kurio tenka keisti reguliarų paciento gydymą [2]. Geriausias dažnų paūmėjimų (2 ar daugiau paūmėjimų per metus) prognostinis veiksnys yra ankstesnių gydymų anamnezė [21].
14 Surinkti duomenys iš kelių didelių, vidutinės trukmės tyrimų. Nors jie nėra tiksli prognozė, taikoma kiekvienam pacientui, tačiau jie atspindi reikšmingą ryšį tarp padidėjusio paūmėjimų dažnio, mirtingumo bei spirometrinių duomenų. Apytiksliai, nors iki 20% vidutinio sunkumo LOPL pacientų gali patirti dažnesnius paūmėjimus, kuriems reikalingas gydymas antibiotikais ir/ar sisteminiais kortikosteroidais, dažnesnių paūmėjimų rizika reikšmingai padidėja esant sunkiai ir labai sunkiai LOPL [21, 22, 23].
Ryšys taro paūmėjimų dažnio ir FEV1 sumažėjimo buvo nustatytas 2012 metais David
Halpin, Marc Decramer ir kitiems atliekant tyrimą. Tyrimo metu buvo analizuojami duomenys iš UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) tyrimo. Metinis FEV1 sumažėjimas kiekvienu laikotarpiu buvo analizuojamas suskirstant pacientus į grupes pagal
paūmėjimų dažnį per metus (0 paūmėjimų, >0-1 paūmėjimas, >1-2 paūmėjimai ir >2 paūmėjimai per metus). Iš viso tyrime dalyvavo 5992 pacientai (75% buvo vyrai). Didesnis paūmėjimų dažnis buvo susijęs su mažesne pradine bronchodilatacinio mėginio FEV1 reikšme (1.4, 1.36, 1.26 ir 1.14 litro
atitinkamai kiekvienoje grupėje). Atitinkamai kiekvienoje grupėje FEV1 mažėjimas per metus
(ml/metus) buvo 40, 41, 43 ir 48 (kontrolinėje grupėje) ir 34, 38, 48 ir 49 (tiotropiumo grupėje) [29]. Ryšys tarp paūmėjimų dažnio ir kvėpavimo funkcijos pablogėjimo buvo vertinamas kohortoje, kurioje dalyvavo 279 japonai. Jie buvo stebimi 5 metus. Paūmėjimų dažnis šiame tyrime buvo 0,78 paūmėjimai per metus, vertinant paūmėjimus pagal kliniką. Šio tyrimo metu nebuvo nustatyta statistiškai patikimo ryšio tarp paūmėjimų dažnio bei FEV1 mažėjimo. Vidutinis metinis
FEV1 mažėjimas buvo 32 ml/metus [30].
8.5. Gydymas
LOPL nėra išgydoma liga, tačiau optimalus gydymas gali sulėtinti ligos progresavimą [1]. Pacientams, kurie rūko, rūkymo nutraukimas yra labai svarbus. Farmakoterapija ir nikotino pakaitalai patikimai padidina ilgalaikio rūkymo nutraukimo dažnį [2].
Optimali farmakologinė terapija gali sumažinti LOPL simptomus, paūmėjimų sunkumą, dažnį, pagerinti bendrą būklę ir fizinio krūvio toleravimą. Medikamentai, kurie didina FEV1 ar keičia
kitus spirometrinius rodiklius, paprastai keisdami lygiųjų bronchų raumenų tonusą, yra vadinami bronchodilatatoriais. Jie pagerina oro pasišalinimą iš plaučių, mažina dinaminę hiperinfliaciją ramybėje bei fizinio krūvio metu [2]. Dažniausiai LOPL gydymui vartojami medikamentai yra: trumpo ir ilgo veikimo β2-agonistai, trumpo ir ilgo veikimo anticholinerginiai vaistai, kombinuoti trumpo
veikimo β2-agonistai ir anticholinerginiai vaistai viename inhaliatoriuje, kombinuoti ilgo veikimo β2
15 kortikosteroidai, kombinuoti ilgo veikimo β2-agonistai ir kortikosteroidai viename inhaliatoriuje,
sisteminiai kortikosteroidai bei fosfodiesterazės-4 inhibitoriai [2]. Kiekvieno vaisto pasirinkimas priklauso nuo vaisto prieinamumo, kainos bei paciento atsako į gydymą. Kiekvienas gydymas turi būti parinktas individualiai pagal pacientą, nes simptomų sunkumas, kvėpavimo funkcijos sutrikimas bei paūmėjimų sunkumas kiekvienam pacientui gali skirtis [2]. Kai skiriamas gydymas inhaliatoriais, reikia stebėti, kad vaistas efektyviai patektų į kvėpavimo takus, todėl prieš tai pacientus būtina apmokyti tinkamai naudotis inhaliatoriumi [24]. Inhaliatoriaus pasirinkimas priklauso nuo prieinamumo, kainos, gydančio gydytojo, paciento įgūdžių bei gebėjimų. Svarbu įsitikinti, kad pacientas tinkamai naudojasi inhaliatoriumi, tai reikėtų patikrinti kiekvieno vizito metu [2].
Visiems pacientams, sergantiems LOPL, turėtų būti rekomenduotos gripo bei pneumokokinė vakcinos. Jos yra veiksmingesnės vyresnio amžiaus pacientams, taip pat pacientams, sergantiems sunkia liga ar esant gretutinėms širdies ir kraujagyslių ligoms [2].
Visiems pacientams, kuriems atsiranda dusulys einant įprastiniu tempu lygiu paviršiumi, turėtų būti pasiūlyta reabilitacija. Ji gali palengvinti simptomus, gyvenimo kokybę bei fizinį ir emocinį dalyvavimą kasdienėje veikloje [25].
Ilgalaikis deguonies vartojimas (>15 valandų per dieną) pacientams su lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, buvo įrodyta, padidina pacientų su sunkia hipoksemija išgyvenamumą [26].
8.6. Stabilios LOPL gydymas
Nustačius LOPL diagnozę, efektyvus ligos valdymas turėtų būti pagrįstas individualiu ligos vertinimu, siekiant sumažinti ligos simptomus bei riziką ateityje. Šių tikslų turėtų būti siekiama su minimaliais pašaliniais gydymo reiškiniais. Tai yra didelis iššūkis sergantiesiems LOPL, nes tokie pacientai paprastai turi gretutinių ligų, kurias taip pat reikia atidžiai įvertinti bei gydyti [2].
Svarbu nustatyti bei mažinti rizikos veiksnių poveikį siekiant išvengti ir gydyti LOPL. Visiems rūkantiems pacientams tūrėtų būti patariama nutraukti rūkymą [2].
Medikamentinis gydymas yra skiriamas siekiant sumažinti simptomus, paūmėjimų dažnį bei sunkumą, pagerinti bendrą sveikatos būklę bei fizinio krūvio toleravimą. Nėra galutinai įrodyta, kad esami medikamentai ligai gydyti, keičia ilgalaikį kvėpavimo funkcijos rodiklių mažėjimą. Skiriant gydymą β2-agonistais ir anticholinerginiais vaistais, pirmenybė yra teikiama šių vaistų ilgai
veikiančioms formoms. Vertinant vaistų efektyvumą bei pašalinius poveikius, pirmenybė teikiama inhaliuojamiesiems bronchodilatatorims nei geriamiesiems. Ilgalaikis gydymas inhaliuojamaisiais kortikosteroidais kartu su ilgo veikimo bronchodilatatoriais rekomenduojamas pacientams, kuriems
16 yra didelė paūmėjimų rizika. Ilgalaikė monoterapija geriamaisiais ar inhaliuojamaisiais kortikosteroidais nerekomenduojama gydant LOPL. Gydymas antibiotikais neskiriamas gydant LOPL, išskyrus infekcinius LOPL paūmėjimus ar kitas bakterines infekcijas [2].
Būtini reguliarūs pacientų, sergančių LOPL, patikrinimai. Tikėtina, kad bėgant laikui kvėpavimo funkcija blogės, net ir esant geriausiai priežiūrai. Turėtų būti vertinami simptomai bei objektyvūs kvėpavimo funkcijos rodikliai, siekiant nustatyti gydymo keitimo reikalingumą bei besivystančias komplikacijas [2].
8.7. Paūmėjimų gydymas
LOPL paūmėjimas yra ūmus sergančiojo būklės pablogėjimas, pasireiškiantis LOPL simptomų pasunkėjimu, dėl kurio tenka keisti reguliarų paciento gydymą. Įvairūs veiksniai gali sukelti paūmėjimus, dažniausios priežastys yra virusinė viršutinių kvėpavimo takų infekcija ir tracheobronchinio medžio infekcija [2]. Paūmėjimų diagnozė remiasi išimtinai paciento skundais dėl ūmaus simptomų pobūdžio pasikeitimo (dusulys, kosulys ir/ar skrepliavimas) lyginant su įprastiniais. LOPL paūmėjimų gydymo tikslas yra sumažinti esamo paūmėjimo poveikį ir užkirsti kelią vėlesnių paūmėjimų vystymuisi [2]. Trumpo veikimo β2-agonistai su ar be trumpo veikimo anticholinerginiais vaistais yra pageidaujami bronchodilatatoriai gydant paūmėjimus. Sisteminiai kortikosteroidai ir antibiotikai gali sutrumpinti sveikimo laiką, pagerinti kvėpavimo funkciją (FEV1), sumažinti arterinę
hipoksemiją (PaO2), sumažinti ankstyvo atkryčio, gydymo nesėkmės riziką ir sutrumpinti
hospitalizacijos trukmę [2].
LOPL paūmėjimų dažnai galima išvengti. Rūkymo nutraukimas, gripo bei pneumokokinė vakcina, esamo gydymo išmanymas, įskaitant inhaliacinę techniką, gydymas ilgai veikiančiais inhaliuojamaisiais bronchodilatatoriais su ar be kortikosteroidais bei gydymas fosfodiesterazės-4 inhibitoriais yra intervencijos, kurios sumažina paūmėjimų ir hospitalizavimo dažnį [2].
8.8. LOPL progresavimo vertinimas
2013 metais Ciro Casanova, Armando Aguirre-Jaime ir kiti atliko ilgalaikį LOPL vertinimo tyrimą. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti LOPL progresavimą vertinant klinikinių ir spirometrinių duomenų dinamiką, kartu su mirtingumu bei baigtimis. LOPL progresavimo vertinimui buvo pasirinktos spirometrinės FEV1 ribos: FEV1 pablogėjimas ≥ 40 ml/metus arba < 40 ml/metus. FEV1
17 kuri buvo naudojama ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) studijoje [8]. Taip pat buvo pasirinkta konservatyvesnė FEV1 100 ml/metus sumažėjimo
riba, kuri, remiantis tyrimais, turi minimalų klinikinį skirtumą [9, 10]. Siekiant suvienodinti antropometrinių duomenų bei lyties įtaką FEV1 rodikliui, išreikštam mililitrais, buvo pasirinktos FEV1
pablogėjimo ≥3% per metus arba <3% per metus ir FEV1 pablogėjimo ≥6% per metus arba <6% per
metus ribos. 3% riba buvo pasirinkta remiantis Lung Health Study rezultatais [11], o 6% riba buvo pasirinkta, kaip apytikris FEV1 sumažėjimo 100 ml/metus atitikmuo . Pacientai, atsižvelgiant į
pasirinktą FEV1 sumažėjimo ribą, buvo suskirstyti į grupes pagal ligos progresavimą (nestabili eiga,
stabili progresuojanti ligos eiga bei stabili neprogresuojanti ligos eiga) [10].
Šio tyrimo metu nestabili FEV1 dinamika buvo nustatyta 53% (40 ml/metus riba) ir 40% (100
ml/metus riba) pacientų. Stabili neprogresuojanti ligos eiga buvo nustatyta 26% (40 ml/metus riba) ir 48% (100 ml/metus riba) pacientų. Stabili progresuojanti ligos eiga buvo nustatyta 21% (40 ml/metus riba) ir 12% (100 ml/metus riba) pacientų [10].
18
9. TYRIMO METODIKA
9.1. Tyrimo subjektas
Tyrime iš viso dalyvavo 93 pacientai (76 vyrai ir 17 moterų), sergantys lėtine obstrukcine plaučių liga ir besilankantys Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose. Buvo atrinkti pacientai, kurie kasmet (2011-2014 metais) buvo siųsti planinei ambulatorinei pulmonologo konsultacijai, ir kuriems kasmet buvo atlikta spirometrija (Y1, Y2, Y3 ir Y4 matavimai).
Tyrimo metu buvo vertinama pacientų rūkymo patirtis (pacientai suskirstyti į tyrimo metu rūkiusių, anksčiau rūkiusių ir neturinčių rūkymo patirties grupes), rūkymo stažas, paūmėjimų skaičius per metus, SpO2, spirogramų duomenys, LOPL sunkumas bei paskirtas gydymas.
Tyrime dalyvavę pacientai, prieš atliktą spirogramą, turėjo bent 6 savaites būti stabilios LOPL eigos (be paūmėjimų), FEV1/FVC santykis po dilatacinio mėginio turėjo būti <0,7.
Į tyrimą nepateko pacientai, turėję sunkias ar nekontroliuojamas gretutines patologijas, tokias kaip piktybiniai procesai ar kitos ligos, galėjusios turėti įtakos tyrimo duomenims ir rezultatams.
Tyrimo duomenys apdoroti SPSS 22.0 programa. Statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05. Ryšys tarp kintamųjų, rodiklio skirtumai tarp kelių grupių laikomi statistiškai patikimais, kai p<α (p<0.05).
9.2. Paūmėjimų vertinimas
Pacientai buvo suskirstyti pagal paūmėjimų skaičių per metus į 3 grupes: tie, kurie turi 0 paūmėjimų per metus, tie, kurie turi 1 paūmėjimą per metus (reti paūmėjimai) ir tie, kuriems paūmėjimai yra dažni (2 ir daugiau paūmėjimų per metus). Toks skirstymas pasirinktas remiantis GOLD aprašoma dažnų paūmėjimų sąvoka [2], taip pat anksčiau atlikto tyrimo metodika ir duomenimis [6, 19].
9.3. Kvėpavimo funkcijos dinamikos vertinimas pagal ligos progresavimą.
Šiai tyrimo daliai buvo pasirinktos spirometrinės FEV1 ribos: FEV1 pablogėjimas ≥ 40
ml/metus arba < 40 ml/metus. FEV1 pablogėjimas 40ml/metus buvo pasirinktas remiantis riba,
apibūdinančia sveikus rūkančiuosius [7], ir kuri buvo naudojama ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) studijoje [8]. Taip pat buvo pasirinkta
19 konservatyvesnė FEV1 100 ml/metus sumažėjimo riba, kuri, remiantis tyrimais, turi minimalų klinikinį
skirtumą [9, 10].
Siekiant suvienodinti antropometrinių duomenų bei lyties įtaką FEV1 rodikliui, išreikštam
mililitrais, buvo pasirinktos FEV1 pablogėjimo ≥ 3% per metus arba < 3% per metus ir FEV1
pablogėjimo ≥ 6% per metus arba < 6% per metus ribos. 3% riba buvo pasirinkta remiantis Lung Health Study rezultatais [11], o 6% riba buvo pasirinkta, kaip apytikris FEV1 sumažėjimo 100
ml/metus atitikmuo [10].
Pacientai, atsižvelgiant į pasirinktą FEV1 sumažėjimo ribą, buvo suskirstyti į grupes pagal ligos
progresavimą. Pacientų suskirstymo principas pateiktas schemoje.
*Atitinkamai vietoje 40ml/metus buvo naudojamos ir kitos FEV1 sumažėjimo ribos: 100ml/metus, 3%
ir 6%.
9.4. Statistinė analizė.
Siekiant įvertinti, kokia buvo FEV1 rodiklių dinamika 4 metų testavimo laikotarpiu skirtingą
rūkymo patirtį turinčių pacientų grupėse, buvo naudotas porinių matavimų Student t kriterijus.
Siekiant įvertinti pacientų rūkymo stažo ir FEV1 procentinių rodiklių dinamikos sąsajas, buvo
20 Pacientų rūkymo patirties ir ligos paūmėjimų dažnio per metus sąsajų įvertinimui, buvo taikomas Chi-kvadratu kriterijus ir analizuota dažnių lentelė.
Vertinant FEV1 ir SpO2 rodiklių dinamiką skirtingo ligos paūmėjimų dažnio grupėse buvo
taikytas Student t kriterijus, dėl nedidelio tiriamųjų skaičiaus keliose grupėse, rodiklių palyginimai buvo atlikti ir naudojant neparametrinį Wilcoxon ženklų kriterijų.
Tyrimo duomenys apdoroti SPSS 22.0 programa. Statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05. Ryšys tarp kintamųjų, rodiklio skirtumai tarp kelių grupių laikomi statistiškai patikimais, kai p<α (p<0.05).
21
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
10.1. Tyrimo populiacija
Tyrime dalyvavo 93 pacientai, sergantys lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL), kuriems 4 metus iš eilės (2010-2014 metais) kasmet buvo atlikta spirometrija (Y1, Y2, Y3 ir Y4 matavimai) ir vertinti spirogramų duomenys bei jų dinamika. Iš jų 76 (81,7%) pacientai buvo vyrai ir 17 (18,3%) – moterys. Pacientų amžiaus vidurkis 69,3±10,1 metai. Tyrimo pradžioje 45 pacientams (48,4%) buvo nustatyta vidutinio sunkumo LOPL (Morbus pulmonum obstructivus chronicus moderatus), 40 pacientų (43,0%) nustatyta sunki LOPL (Morbus pulmonum obstructivus chronicus gravis) ir 8 pacientams (8,6%) nustatyta sunkiausia LOPL (Morbus pulmonum obstructivus chronicus gravissimus). Tyrime dalyvavo 19 (20,4%) pacientų neturinčių rūkymo patirties, 25 pacientai (26,9%) tyrimo metu rūkė ir 49 pacientai (52,7%), kurie anksčiau yra rūkę, tačiau neberūko. Pacientų vidutinis rūkymo stažas 26,8±17,5 metai.
10.2. Rūkymas ir kvėpavimo funkcijos dinamika
10.2.1. FEV1 rodiklių dinamika skirtingą rūkymo patirtį turinčių pacientų grupėse
Tyrimo rezultatai atskleidė, kad kas antras tyrime dalyvavęs pacientas (49 arba 52,7%) anksčiau rūkė, tačiau šiuo metu nėra rūkantis. Tyrimo laikotarpiu rūkė 25 pacientai (26,9%), ir tik 19 (20,4%) pacientų neturi rūkymo patirties.
Siekiant įvertinti, kokia buvo FEV1 rodiklių dinamika 4 metų testavimo laikotarpiu skirtingą
rūkymo patirtį turinčių pacientų grupėse, buvo naudotas porinių matavimų Student t kriterijus.
Rezultatai, pateikti 1 lentelėje, rodo, kad niekada nerūkiusių pacientų FEV1 procentinio
rodiklio dinamika lyginant keturių matavimų rodiklius statistiškai reikšmingai nekito ˗ išliko gana pastovi. Ta pati tendencija stebima ir anksčiau rūkiusių pacientų grupėje – nenustatyta statistiškai patikimų FEV1 procentinių rodiklių pokyčių vertinant Y1-Y2, Y2-Y3 ir Y3-Y4 laikotarpius. Rūkančių
pacientų grupėje Y1-Y2 matavimų FEV1 procentinio rodiklio pokytis nėra statistiškai reikšmingas,
tačiau Y3 matavimo laikotarpiu FEV1 procentinio rodiklio vidurkis statistiškai reikšmingai pablogėjo
lyginant su Y2 matavimo rezultatais – Y2 testavime FEV1 procentinio rodiklio vidurkis 52,5±13,1%, o
Y3 testavime – 47,1±13,0% (p<0,001). Šioje grupėje Y3-Y4 testavimų laikotarpiu FEV1 procentiniai
rodikliai statistiškai patikimai nekito.
22 N FEV1 (vidurkis ± standart. nuokrypis)
Y1 / Y2 p Y2 / Y3 p Y3 / Y4 p Nerūkantys pacientai 19 54,6±15,6 55,8±12,6 0,630 55,8±12,6 56,9±14,1 0,441 56,9±14,1 58,3±14,7 0,281 Rūkantys pacientai 25 52,8±13,6 52,5±13,1 0,750 52,5±13,1 47,1±13,0 <0,001 47,1±13,0 46,1±12,3 0,443 Anksčiau rūkę pacientai 49 46,4±14,3 47,2±14,5 0,507 47,2±14,5 46,2±14,6 0,342 46,2±14,6 47,0±14,6 0,240 Analogiški rezultatai gauti analizuojant FEV1 rodiklio, išreikšto mililitrais, dinamiką (žr. 2
lentelę). Nenustatyta statistiškai reikšmingų pokyčių analizuojant FEV1 nerūkančių pacientų grupėje.
Rūkančių pacientų grupėje FEV1 rodiklių pokyčių nenustatyta lyginant Y1 ir Y2 matavimų rezultatus,
taip pat – Y3 ir Y4 matavimų rezultatus, tačiau FEV1 rodiklis, išreikštas mililitrais, statistiškai
patikimai sumažėjo lyginant Y2 ir Y3 matavimų rezultatus (vidutiniškai nuo 1585,2±608,1 mililitro iki 1416,4±558,2 mililitro (p<0,001). Anksčiau rūkiusių pacientų grupėje FEV1 rodiklio dinamika
lyginant Y1-Y2, Y2-Y3, Y3-Y4 matavimų rezultatus nebuvo statistiškai reikšminga.
Lentelė 2. FEV1 rodiklio (mililitrais) dinamika skirtingą rūkymo patirtį turinčių pacientų grupėse.
N FEV1 (vidurkis ± standart. nuokrypis)
Y1 / Y2 p Y2 / Y3 p Y3 / Y4 p Nerūkantys pacientai 19 1414,2±430,3 1440,00±340,5 0,699 1440,0±340,5 1445,3±379,7 0,894 1445,3±379,7 1489,5±403,6 0,186 Rūkantys pacientai 25 1608±636,0 1585,2±608,1 0,459 1585,2±608,1 1416,4±558,2 <0,001 1416,4±558,2 1379,6±515,5 0,270 Anksčiau rūkę pacientai 49 1276,7±456,7 1290,8±491,3 0,671 1290,8±491,3 1255,9±492,7 0,252 1255,9±492,7 1260,2±481,8 0,801
10.2.2. FEV1 rodiklių pokyčių sąsajos su pacientų rūkymo stažu
Papildomai buvo įvertintas kiekvieno dviejų gretimų testavimų FEV1 procentinių rodiklių
rezultatų skirtumas (Y2-Y1, Y3-Y2 ir Y4-Y3) bei apskaičiuotas šių pokyčių vidurkis ((Y2-Y1)+(Y3-Y2)+(Y4-Y3)/3). Taip pat kiekvieno dviejų gretimų matavimų FEV1 rodiklių, išreikštų mililitrais,
rezultatų skirtumas ir apskaičiuotas šių pokyčių vidurkis. Didesnė FEV1 procentinių rodiklių pokyčių
vidurkio reikšmė arba FEV1 rodiklių, išreikštų mililitrais, pokyčių vidurkio reikšmė atspindi
gerėjančius FEV1 rodiklius, mažesnė – prastėjančius FEV1 rodiklius (progresuojančią ligos eigą).
Siekiant įvertinti pacientų rūkymo stažo ir FEV1 procentinių rodiklių dinamikos sąsajas, buvo
analizuojamas Pearson koreliacijos koeficientas. Nustatyta, kad yra statistiškai patikimas silpnas neigiamas ryšys tarp pacientų rūkymo stažo ir FEV1 procentinių rodiklių pokyčių vidurkio reikšmės –
Pearson r= -0,220, p=0,034. Kuo didesnis pacientų rūkymo stažas, tuo prastesni yra FEV1 procentinių
23 Rezultatai atskleidė, kad egzistuoja statistiškai reikšmingas silpnas neigiamas ryšys tarp FEV1
rodiklių, išreikštų mililitrais, pokyčių vidurkio ir pacientų rūkymo stažo – Pearson r= -0,231, p=0,026. Kuo didesnis pacientų rūkymo stažas, tuo prastesni yra FEV1 rodiklių pokyčiai.
Pacientų vidutinis rūkymo stažas buvo 26,8±17,5 metų. Jų pasiskirstymas pagal rūkymo stažą pateikiamas 1 diagramoje.
10.2.3. Pacientų rūkymo patirties ir ligos paūmėjimų dažnio sąsajos
Siekiant įvertinti pacientų rūkymo patirties ir ligos paūmėjimų dažnio per metus sąsajas, buvo taikomas Chi-kvadratu kriterijus ir analizuota dažnių lentelė. Rezultatai, pateikti 3 lentelėje, rodo, kad vidutiniškai po vieną ligos paūmėjimą per metus turi panašus skaičius nerūkančių, metusių rūkyti ar vis dar rūkančių pacientų (7,5–8,6% tiriamųjų patiria vidutiniškai po vieną ligos paūmėjimą per metus). Mažumai pacientų nepasireiškia ligos paūmėjimai, nepriklausomai nuo to, kokia yra ar anksčiau buvo jų rūkymo patirtis – 2,2–5,4% nerūkančių, rūkančių ar anksčiau rūkiusių pacientų nebūdingi ligos paūmėjimai. Analizuojant vidutiniškai 2 ir daugiau ligos paūmėjimų per metus turinčių pacientų grupę, išryškėja skirtumai – dauguma pacientų (39,7%), patiriančių dažnesnį ligos paūmėjimą, anksčiau yra rūkę. 15,1% nuo dažnesnių ligos paūmėjimų kenčiančių pacientų vis dar rūko, 9,7% yra nerūkantys pacientai. Tačiau šis tiriamųjų pasiskirstymas į skirtingas ligos paūmėjimų ir rūkymo statuso grupes nėra statistiškai reikšmingas ir dėsningas – Chi-kvadratu kriterijaus statistika χ²(4)=7,131, p=0,129.
Lentelė 3. Pacientų rūkymo patirties ir ligos vidutinio paūmėjimų dažnio per metus sąsajos.
Nerūkantys pacientai (N, %) Rūkantys pacientai (N, %) Anksčiau rūkę pacientai (N, %) Nebuvo ligos paūmėjimų 2 (2,2) 3 (3,2) 5 (5,4)
Vidutiniškai 1 ligos 8 (8,6) 8 (8,6) 7 (7,5) 19 1 1 1 5 8 4 15 1 2 1 19 1 1 1 2 2 5 1 1 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 2 10 12 15 20 25 30 33 35 36 40 41 42 43 45 46 50 53 55 60 D až nis Rūkymo stažas (m.)
24 paūmėjimas metuose Vidutiniškai 2 ir daugiau ligos paūmėjimų metuose 9 (9,7) 14 (15,1) 37 (39,7) 10.2.4. Rezultatų aptarimas
Atliktame tyrime gausti rezultatai atskleidė, kad įvairią rūkymo patirtį turinčių pacientų FEV1
dinamika išliko gana pastovi, tačiau, lyginant 2013 ir 2012 metų duomenis, rūkymas turėjo įtakos FEV1 pablogėjimui rūkantiems pacientams. Kuo didesnis pacientų rūkymo stažas, tuo prastesni FEV1
rodiklių pokyčiai.
Yra atlikta tyrimų apie kvėpavimo funkcijos bei rūkymo sąsajas sergant LOPL. 2010 metais Peter Lee ir John Fry atliko tyrimą apie FEV1 mažėjimo sąsajas su rūkymo nutraukimu. Tyrimo metu
buvo analizuojami anksčiau atliktų tyrimų duomenys. Buvo analizuojami sveikų asmenų bei pacientų, sergančių kvėpavimo ligomis, duomenys. Tyrimui būtini duomenys – spirometriniai (FEV1) rodikliai
dinamikoje (bent 2 metų sekimo laikotarpis) suskirstyti į grupes pagal pacientų rūkymo patirtį (neturėję rūkymo patirties, nutraukę rūkymą iki tyrimo pradžios, nutraukę rūkymą tyrimo eigoje ir rūkantys pacientai). Statistinės analizės metodais buvo vertinti FEV1 pokyčiai minėtose grupėse,
vertinta ar pokyčiai skiriasi pagal lytį, amžių, rūkymo stažą bei kitus faktorius. Buvo įvertinti 47 anksčiau atlikti tyrimai su reikiamais duomenimis, 28 iš jų buvo tiriamos abi lytys ir 19 tyrimų - tik vyrai. Vidutinis sekimo laikotarpis buvo 11 metų. Neturėjusių rūkymo patirties pacientų grupėje FEV1
mažėjo 10,8 ml/metus mažiau nei rūkančių pacientų. Nutraukusių rūkymą iki tyrimo pradžios pacientų grupėje FEV1 mažėjimas buvo 124 ml/metus mažesnis nei rūkančių pacientų. Nutraukusių rūkymą
tyrimo eigoje pacientų grupėje FEV1 mažėjo 8,5 ml/metus mažiau nei rūkančių pacientų. FEV1
mažėjimo skirtumai tarp rūkančių ir nutraukusių rūkymą buvo didesni pacientų, sergančių kvėpavimo sistemos liga, grupėje. Nors turimi duomenys turi daug trūkumų, tačiau yra aiškiai nustatyta, kad rūkančių pacientų FEV1 mažėjimas yra daugiau kaip 10ml/metus didesnis nei pacientų, neturėjusių
rūkymo patirties, nutraukusių rūkymą iki tyrimo pradžios ar tyrimo metu [28].
10.3. FEV1 ir SpO2 rodiklių dinamika skirtingo ligos paūmėjimų dažnio pacientų grupėse
10.3.1 FEV1 rodiklių dinamika skirtingo ligos paūmėjimų dažnio pacientų grupėse
Pacientai buvo suskirstyti pagal paūmėjimų skaičių per metus į 3 grupes: tie, kurie turi 0 paūmėjimų per metus, tie, kurie turi 1 paūmėjimą per metus ir tie, kuriems paūmėjimai yra dažni (2 ir
25 daugiau paūmėjimų per metus). Toks skirstymas pasirinktas remiantis GOLD aprašoma dažnų paūmėjimų sąvoka [2], taip pat anksčiau atlikto tyrimo metodika ir duomenimis [6]. 10 (10,8%) pacientų teigė nepatyrę ligos paūmėjimų, 23 (24,7%) pacientų teigė patiriantys vidutiniškai po vieną ligos paūmėjimą per metus, 60 (64,5%) – patiriantys vidutiniškai du ir daugiau ligos paūmėjimų per metus. Pacientų pasiskirstymas pagal paūmėjimų dažnį pateikiamas 2 diagramoje.
Iš 4 lentelėje pateiktų duomenų matome, kad kuo daugiau ligos paūmėjimų patiria pacientai, tuo prastesni yra jų pradiniai (Y1, Y2) FEV1 procentiniai rodikliai.
Rezultatai atskleidė, kad pacientams, kuriems nepasireiškė ligos paūmėjimai, FEV1
procentiniai rodikliai kito statistiškai nereikšmingai. Tačiau tikėtina, kad esant didesniam tiriamųjų, kuriems nebūdingi ligos paūmėjimai, skaičiui, Y2-Y3 laikotarpyje FEV1 procentiniai rodikliai būtų
statistiškai patikimai sumažėję (šioje grupėje FEV1 procentinis rodiklis sumažėjo nuo 61,2±9,7% iki
57,3±11,7%, p=0,098; žr. 4 lentelę). Pacientams, kuriems pasireiškia vidutiniškai vienas ligos paūmėjimas per metus, Y1-Y2 ir Y3-Y4 matavimų laikotarpiu FEV1 procentiniai rodikliai statistiškai
reikšmingai nekito, o Y2-Y3 laikotarpiu – statistiškai patikimai sumažėjo (nuo 60,8±10,6% iki 57,6±13,4%, p=0,026). Pacientams, kuriems yra dažnesni ligos paūmėjimai, FEV1 procentinių rodiklių
dinamika buvo statistiškai nereikšminga.
Lentelė 4. FEV1 procentinio rodiklio dinamika skirtingo ligos paūmėjimų dažnio pacientų grupėse.
N FEV1 (vidurkis ± standart. nuokrypis)
Y1 / Y2 p Y2 / Y3 p Y3 / Y4 p Nebuvo ligos paūmėjimų 10 62,5±10,5 61,2±9,7 0,343* 61,2±9,7 57,3±11,7 0,098* 57,3±11,7 57,0±12,3 0,778* Vidutiniškai 1 ligos paūmėjimas metuose 23 59,3±12,4 60,8±10,6 0,280 60,8±10,6 57,6±13,4 0,026 57,6±13,4 58,0±11,9 0,720 Vidutiniškai 2 ir daugiau ligos paūmėjimų metuose 60 44,1±12,9 44,6±12,5 0,676 44,6±12,5 43,7±13,2 0,360 43,7±13,2 44,3±13,9 0,420 10 23 27 22 11 0 5 10 15 20 25 30
Nėra paūmėjimų 1 paūmėjimas 2 paūmėjimai 3 paūmėjimai 4 paūmėjimai
D
až
ni
s
Vidutinis paūmėjimų skaičius per metus
2 diagrama. Pacientų pasiskirstymas pagal LOPL vidutinį paūmėjimų dažnį per metus
26 * Pastaba: dėl nedidelio tiriamųjų skaičius šioje grupėje, rodiklių palyginimai buvo atlikti ir naudojant neparametrinį Wilcoxon ženklų kriterijų. Kaip ir Student t kriterijaus taikymo atveju, nenustatyta statistiškai reikšmingos rodiklių dinamikos.
10.3.2. SpO2 rodiklių dinamika skirtingo ligos paūmėjimų dažnio pacientų grupėse
SpO2 rodiklių dinamikos analizė atskleidė, kad neegzistuoja statistiškai reikšmingų SpO2
rodiklių kitimų visose trijose pacientų su skirtinga ligos paūmėjimų istorija grupėse – SpO2 rodikliai
nekito statistiškai reikšmingai lyginant Y1-Y2, Y2-Y3, Y3-Y4 matavimų laikotarpius (žr. 5 lentelę). Tikėtina, kad esant dar didesniam tiriamųjų skaičiui vidutiniškai du ir daugiau ligos paūmėjimų per metus patiriančių pacientų grupėje SpO2 rodiklis galėtų statistiškai reikšmingai mažėti lyginant Y1 ir
Y2 testavimų rezultatus (Y1 laikotarpiu SPO2 vidurkis 94,1±3,1%, Y2 laikotarpiu 93,3±4,6%, p=0,068
(stebima statistinė tendencija, nes p>0,05 ir p<0,1).
Lentelė 5. SpO2 rodiklio dinamika skirtingo ligos paūmėjimų dažnio pacientų grupėse.
N SPO2 (vidurkis ± standart. nuokrypis)
Y1 / Y2 p Y2 / Y3 p Y3 / Y4 p Nebuvo ligos paūmėjimų 10 95,5±1,8 96,3±2,1 0,462 96,3±2,1 96,0±1,3 0,745 96,0±1,3 96,6±1,0 0,140 Vidutiniškai 1 ligos paūmėjimas metuose 23 95,3±2,6 95,1±2,2 0,761 95,1±2,2 95,3±2,9 0,660 95,3±2,9 95,5±3,1 0,622 Vidutiniškai 2 ir daugiau ligos paūmėjimų metuose 60 94,1±3,1 93,3±4,6 0,068 93,3±4,6 93,7±4,1 0,441 93,7±4,1 93,7±4,8 0,947
* Pastaba: dėl nedidelio tiriamųjų skaičius šioje grupėje ir dėl to, kad SpO2 rodiklį galima traktuoti
kaip mažai kategorijų/reikšmių turintį kintamąjį, rodiklių palyginimai buvo atlikti ir naudojant neparametrinį Wilcoxon ženklų kriterijų. Kaip ir Student t kriterijaus taikymo atveju, nenustatyta statistiškai reikšmingos rodiklių dinamikos.
10.3.3. Rezultatų aptarimas
Atliktame tyrime gauti rezultatai atskleidė, kad FEV1 ir SpO2 dinamika išliko panaši
nepriklausomai nuo paūmėjimų dažnio, tačiau, esant retiems paūmėjimams, 2013 metais FEV1
statistiškai reikšmingai sumažėjo lyginant su 2012 metų duomenimis.
Ryšys taro paūmėjimų dažnio ir FEV1 sumažėjimo buvo vertintas 2012 metais David Halpin,
Marc Decramer ir kitiems atliekant tyrimą. Tyrimo metu buvo analizuojami duomenys iš UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) tyrimo. Metinis FEV1
sumažėjimas kiekvienu laikotarpiu buvo analizuojamas suskirstant pacientus į grupes pagal paūmėjimų dažnį per metus (0 paūmėjimų, >0-1 paūmėjimas, >1-2 paūmėjimai ir >2 paūmėjimai per metus). Iš
27 viso tyrime dalyvavo 5992 pacientai (75% buvo vyrai). Didesnis paūmėjimų dažnis buvo susijęs su mažesne pradine bronchodilatacinio mėginio FEV1 reikšme (1.4, 1.36, 1.26 ir 1.14 litro atitinkamai
kiekvienoje grupėje). Atitinkamai kiekvienoje grupėje FEV1 mažėjimas per metus (ml/metus) buvo 40,
41, 43 ir 48 (kontrolinėje grupėje) ir 34, 38, 48 ir 49 (tiotropiumo grupėje). Taigi, didėjantis paūmėjimų dažnis didina kvėpavimo funkcijos blogėjimą sergant LOPL [29].
Ryšys tarp paūmėjimų dažnio ir kvėpavimo funkcijos pablogėjimo buvo vertinamas kohortoje, kurioje dalyvavo 279 japonai. Jie buvo stebimi 5 metus. Paūmėjimų dažnis šiame tyrime buvo 0,78 paūmėjimai per metus, vertinant paūmėjimus pagal kliniką. Šio tyrimo metu nebuvo nustatyta statistiškai patikimo ryšio tarp paūmėjimų dažnio bei FEV1 mažėjimo. Vidutinis metinis
FEV1 mažėjimas buvo 32 ml/metus [30].
10.4. Kvėpavimo funkcijos dinamikos vertinimas pagal ligos progresavimą
10.4.1. Pacientų suskirstymas į grupes pagal ligos progresavimą
Šiai tyrimo daliai buvo pasirinktos keturios spirometrinės FEV1 ribos: 1) kvėpavimo funkcijos
pablogėjimas ≥ 40 ml/metus arba < 40 ml/metus; 2) kvėpavimo funkcijos pablogėjimas ≥ 100 ml/metus arba < 100 ml/metus; 3) kvėpavimo funkcijos pablogėjimas ≥ 3% per metus arba < 3% per metus; 4) kvėpavimo funkcijos pablogėjimas ≥ 6% per metus arba < 6% per metus. Detalesnis skirstymas į grupes paaiškintas metodologijoje.
Daugumai pacientų, nepriklausomai nuo vertinimo kriterijaus, būdinga nestabili LOPL eiga – toks ligos kaitos pobūdis būdingas 75,3% pacientų, vertintų pagal ΔFEV1 ≥40 ml/m kriterijų, 66,6%–
pagal ΔFEV1 3% kriterijų, 61,3% – pagal ΔFEV1 ≥100 ml/m kriterijų, ir 50,5% pacientų nustatyta
nestabili ligos eiga pagal FEV1 6% kriterijų.
Pagal kiekvieną iš kriterijų mažumai pacientų pasireiškė stabili progresuojanti ligos eiga (0– 7,5% pacientų; žr. 6 lentelę).
Vertinant pagal skirtingus kvėpavimo funkcijos dinamikos kriterijus, 17,2–49,5% pacientų būdinga stabili neprogresuojanti ligos eiga (žr. 6 lentelę).
Lentelė 6. Pacientų pasiskirstymas į grupes pagal kvėpavimo funkcijos dinamiką.
ΔFEV1 ≥40 ml/m (N, %) ≥100 ml/m (N, %) 3% (N, %) 6% (N, %) Stabili neprogresuojanti ligos eiga 16 (17,2) 34 (36,5) 29 (31,2) 46 (49,5) Stabili progresuojanti ligos eiga 7 (7,5) 2 (2,2) 2 (2,2) 0
28 FEV1 vidutiniškai kasmet kito -18,32±97,495 mililitrais. Vidutinio kasmetinio FEV1 pokyčio
duomenys pateikti 3 diagramoje.
10.4.2. Rezultatų aptarimas
Šio tyrimo rezultatai atskleidė, kad, nepriklausomai nuo vertinimo kriterijaus, daugumai pacientų būdinga nestabili LOPL eiga (50,5–75,3%), mažumai pacientų būdinga stabili progresuojanti eiga (0–7,5%) ir 17,2–49,5% pacientų būdinga stabili neprogresuojanti ligos eiga.
2013 metais Ciro Casanova, Armando Aguirre-Jaime ir kiti atliko ilgalaikį LOPL vertinimo tyrimą. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti LOPL progresavimą vertinant klinikinių ir spirometrinių duomenų dinamiką, kartu su mirtingumu bei baigtimis. LOPL progresavimo vertinimui buvo pasirinktos spirometrinės FEV1 ribos: FEV1 pablogėjimas ≥ 40 ml/metus arba < 40 ml/metus. FEV1
pablogėjimas 40ml/metus buvo pasirinktas remiantis riba, apibūdinančia sveikus rūkančiuosius [7], ir kuri buvo naudojama ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) studijoje [8]. Taip pat buvo pasirinkta konservatyvesnė FEV1 100 ml/metus sumažėjimo
riba, kuri, remiantis tyrimais, turi minimalų klinikinį skirtumą [9, 10]. Siekiant suvienodinti antropometrinių duomenų bei lyties įtaką FEV1 rodikliui, išreikštam mililitrais, buvo pasirinktos FEV1
pablogėjimo ≥3% per metus arba <3% per metus ir FEV1 pablogėjimo ≥6% per metus arba <6% per
metus ribos. 3% riba buvo pasirinkta remiantis Lung Health Study rezultatais [11], o 6% riba buvo pasirinkta, kaip apytikris FEV1 sumažėjimo 100 ml/metus atitikmuo . Pacientai, atsižvelgiant į
pasirinktą FEV1 sumažėjimo ribą, buvo suskirstyti į grupes pagal ligos progresavimą (nestabili eiga,
stabili progresuojanti ligos eiga bei stabili neprogresuojanti ligos eiga). Šio tyrimo metu nestabili FEV1
dinamika buvo nustatyta 53% (40 ml/metus riba) ir 40% (100 ml/metus riba) pacientų. Stabili FEV1 pokytis (ml/m)
3 diagrama. Vidutinio kasmetinio FEV1 pokyčio pasiskirstymas
Pa
cienta
i (%
29 neprogresuojanti ligos eiga buvo nustatyta 26% (40 ml/metus riba) ir 48% (100 ml/metus riba) pacientų. Stabili progresuojanti ligos eiga buvo nustatyta 21% (40 ml/metus riba) ir 12% (100 ml/metus riba) pacientų [10].
10.5. Gydymo įvertinimas priklausomai nuo ligos progresavimo
10.5.1. Stabili neprogresuojanti ligos eiga
Pacientams, kuriems būdinga stabili neprogresuojanti ligos eiga, paskirto gydimo pasiskirstymo dažniai pateikiami 7 lentelėje. Visiems pacientams, kuriems nustatyta stabili neprogresuojanti ligos eiga, visų 4 tyrimų laikotarpiu buvo rekomenduojama vengti ligos rizikos faktorių. Taip pat, beveik visiems (93,8–100% asmenų) visą gydymo stebėjimo laikotarpį yra paskirti trumpo veikimo β2-agonistai.
Lentelė 7. Pacientams, kuriems nustatyta stabili neprogresuojanti ligos eiga, taikyto gydymo pasiskirstymas ir gydymo dinamika.
Gydymas I matavimas (N, %) II matavimas (N, %) III matavimas (N, %) IV matavimas (N, %) Rizikos faktorių vengimas 16 (100%) 16 (100%) 16 (100%) 16 (100%) Trumpo veikimo β2-agonistai 15 (93,8%) 16 (100%) 16 (100%) 16 (100%)
Ilgo veikimo β2-agonistai. 4 (25,0%) 1 (6,3%) 6 (37,5%) 6 (37,5%)
Ilgo veikimo anticholinerginiai vaistai 6 (37,5%) 14 (87,5%) 9 (56,3%) 7 (43,8%)
Metilksantinai 0 0 0 0
Kombinuoti trumpo veikimo β2
-agonistai + anticholinerginiai vaistai viename inhaliatoriuje
1 (6,3%) 0 0 0
Kombinuoti ilgo veikimo β2-agonistai
+ kortikosteroidai viename inhaliatoriuje 10 (62,5%) 8 (50,0%) 6 (37,5%) 7 (43,8%) Inhaliuojamieji kortikosteroidai 0 0 0 0 Reabilitacija 0 0 0 0 Ilgalaikė O2 terapija 0 0 0 0
Pagal 7 lentelėje pateiktus rezultatus matome, kad ilgo veikimo β2-agonistų, ilgo veikimo
anticholinerginių vaistų, kombinuotų ilgo veikimo β2-agonistų ir kortikosteroidų viename
inhaliatoriuje vartojimo dažnių kaita yra gana nenuosekli vertinant pirmo matavimo–ketvirto matavimo rezultatus (vieni medikamentai (ilgo veikimo β2-agonistai, kombinuoti ilgo veikimo β2
-agonistai bei kortikosteroidai viename inhaliatoriuje) pirmą testavimo laikotarpį buvo skiriami dažniau, vėliau ˗ skiriami rečiau, galiausiai jų skyrimas vėl padažnėjo. Ilgo veikimo anticholinerginiai
30 vaistai dažniau (87,5–56,3% stabilios neprogresuojančios ligos eigos pacientų atvejų) buvo skiriami ligos eigos vertinimo viduryje (antras ir trečias matavimai)).
Stabilios neprogresuojančios ligos eigos pacientams per visą stebėjimo laikotarpį nebuvo skiriami metilksantinai, inhaliuojamieji kortikosteroidai, reabilitacija bei ilgalaikė deguonies terapija (žr. 7 lentelę). Vienam pacientui buvo paskirti kombinuoti trumpo veikimo β2-agonistai ir
anticholinerginiai vaistai viename inhaliatoriuje pradiniame stebėjimo etape.
10.5.2. Stabili progresuojanti ligos eiga.
Visiems stabilios progresuojančios ligos eigos pacientams buvo rekomenduojamas ligos rizikos faktorių vengimas visą stebėjimo laikotarpį (žr. 8 lentelę). 71,4–85,7% šios grupės tiriamųjų pradiniuose dvejuose stebėjimo laikotarpiuose buvo skiriami trumpo veikimo β2-agonistai, trečiame ir
ketvirtame stebėjimo etapuose šie medikamentai buvo skiriami visiems pacientams.
Nei vienam pacientui nebuvo taikyta ilgalaikė deguonies terapija ar gydymas metilksantinais. Vienam pacientui paskirta reabilitacija. Vėlesniuose stebėjimo etapuose vienam pacientui paskirti inhaliuojamieji kortikosteroidai. Kombinuoti trumpo veikimo β2-agonistai ir anticholinerginiai vaistai
viename inhaliatoriuje 14,3–28,6% stabilios progresuojančios ligos eigos pacientams buvo skiriami pradiniuose ligos stebėjimo etapuose.
Lentelė 8. Pacientams, kuriems nustatyta stabili progresuojanti ligos eiga, taikyto gydymo pasiskirstymas ir gydymo dinamika.
Gydymas I matavimas (N, %) II matavimas (N, %) III matavimas (N, %) IV matavimas (N, %) Rizikos faktorių vengimas 7 (100%) 7 (100%) 7 (100%) 7 (100%) Trumpo veikimo β2-agonistai 5 (71,4%) 6 (85,7%) 7 (100%) 7 (100%)
Ilgo veikimo β2-agonistai 1 (14,3%) 2 (28,6%) 3 (42,9%) 2 (28,6%)
Ilgo veikimo anticholinerginiai vaistai 1 (14,3%) 6 (85,7%) 4 (57,1%) 5 (71,4%)
Metilksantinai 0 0 0 0
Kombinuoti trumpo veikimo β2
-agonistai + anticholinerginiai vaistai viename inhaliatoriuje
2 (28,6%) 1 (14,3%) 0 0
Kombinuoti ilgo veikimo β2-agonistai
+ kortikosteroidai viename inhaliatoriuje 3 (42,9%) 2 (28,6%) 5 (71,4%) 5 (71,4%) Inhaliuojamieji kortikosteroidai 0 0 1 (14,3%) 1 (14,3%) Reabilitacija 0 1 (14,3%) 0 0 Ilgalaikė O2 terapija 0 0 0 0
31 10.5.3. Nestabili ligos eiga
Visiems nestabilios ligos eigos pacientams rekomenduotas ligos rizikos faktorių vengimas. Pirmo ir antro testavimų laikotarpiu daugumai šių pacientų (91,4–94,3%) paskirti trumpo veikimo β2
-agonistai, vėliau šios grupės medikamentai paskirti visiems pacientams. Pradiniuose dvejuose stebėjimo etapuose 4,3–8,6% pacientų vartojo kombinuotus trumpo veikimo β2-agonistus su
anticholinerginiais vaistais viename inhaliatoriuje, vėliau šis gydymas jiems nutrauktas. Metilksantinai buvo paskirti vienam pacientui pradiniuose ligos stebėjimo etapuose, vėliau gydymas šios grupės medikamentais nutrauktas.
Nestabilios ligos eigos pacientams pradiniuose ligos stebėjimo etapuose taikyta reabilitacija (2,9–4,3% pacientų). Pacientų, kuriems paskirta ilgalaikė deguonies terapija, dažnis augo – nuo 5,7% pacientų pradiniame ligos ir gydymo stebėjimo etape iki 14,3% pacientų ketvirtajame vertinimo etape.
Lentelė 9. Pacientams, kuriems nustatyta nestabili ligos eiga, taikyto gydymo pasiskirstymas ir gydymo dinamika. Gydymas I matavimas (N, %) II matavimas (N, %) III matavimas (N, %) IV matavimas (N, %) Rizikos faktorių vengimas 70 (100%) 70 (100%) 70 (100%) 70 (100%) Trumpo veikimo β2-agonistai 64 (91,4%) 66 (94,3%) 70 (100%) 70 (100%)
Ilgo veikimo β2-agonistai 19 (27,1%) 20 (28,6%) 13 (18,6%) 19 (27,1%)
Ilgo veikimo anticholinerginiai vaistai 16 (22,9%) 49 (70,0%) 53 (75,7%) 50 (71,4%)
Metilksantinai 1 (1,4%) 1 (1,4%) 0 0
Kombinuoti trumpo veikimo β2
-agonistai + anticholinerginiai vaistai viename inhaliatoriuje
6 (8,6%) 3 (4,3%) 0 0
Kombinuoti ilgo veikimo β2-agonistai
+ kortikosteroidai viename inhaliatoriuje 34 (48,6%) 37 (52,9%) 36 (51,4%) 34 (48,6%) Inhaliuojamieji kortikosteroidai 3 (4,3%) 5 (7,1%) 9 (12,9%) 9 (12,9%) Reabilitacija 2 (2,9%) 3 (4,3%) 0 0 Ilgalaikė O2 terapija 4 (5,7%) 8 (11,4%) 8 (11,8%) 10 (14,3%)
32
11. IŠVADOS
1. Įvairią rūkymo patirtį turinčių pacientų FEV1 dinamika išliko gana pastovi, tačiau, lyginant 2013 ir
2012 metų duomenis, rūkymas turėjo įtakos FEV1 pablogėjimui rūkantiems pacientams. Kuo didesnis
pacientų rūkymo stažas, tuo prastesni FEV1 rodiklių pokyčiai.
2. FEV1 ir SpO2 dinamika išliko panaši nepriklausomai nuo paūmėjimų dažnio, tačiau, esant retiems
paūmėjimams, 2013 metais FEV1 statistiškai reikšmingai sumažėjo lyginant su 2012 metų
duomenimis.
3. Nepriklausomai nuo vertinimo kriterijaus, daugumai pacientų būdinga nestabili LOPL eiga (50,5– 75,3%), mažumai pacientų būdinga stabili progresuojanti eiga (0–7,5%) ir 17,2–49,5% pacientų būdinga stabili neprogresuojanti ligos eiga.
4. Visiems pacientams, nepriklausomai nuo ligos progresavimo, buvo rekomenduota vengti rizikos veiksnių. Beveik visiems pacientams (71,4-100%) buvo skirti trumpo veikimo β2-agonistai.
Esant stabiliai neprogresuojančiai ligos eigai, ilgo veikimo β2-agonistai, kombinuoti ilgo veikimo β2
-agonistai bei kortikosteroidai viename inhaliatoriuje pirmą testavimo laikotarpį buvo skiriami dažniau, vėliau ˗ skiriami rečiau, galiausiai jų skyrimas vėl padažnėjo. Ilgo veikimo anticholinerginiai vaistai dažniau buvo skiriami ligos eigos vertinimo viduryje (antras ir trečias matavimai). Šios grupės pacientams nebuvo skiriami metilksantinai, inhaliuojamieji kortikosteroidai, reabilitacija bei ilgalaikė deguonies terapija. Vienam pacientui buvo paskirti kombinuoti trumpo veikimo β2-agonistai ir
anticholinerginiai vaistai viename inhaliatoriuje pradiniame stebėjimo etape.
Stabilios progresuojančios ligos eigos pacientų grupėje nebuvo taikyta ilgalaikė deguonies terapija ar gydymas metilksantinais. Vienam pacientui paskirta reabilitacija. Vėlesniuose stebėjimo etapuose vienam pacientui paskirti inhaliuojamieji kortikosteroidai. Kombinuoti trumpo veikimo β2-agonistai ir
anticholinerginiai vaistai viename inhaliatoriuje 14,3–28,6% stabilios progresuojančios ligos eigos pacientams buvo skiriami pradiniuose ligos stebėjimo etapuose.
Pradiniuose dvejuose stebėjimo etapuose 4,3–8,6% nestabilios ligos eigos pacientų vartojo kombinuotus trumpo veikimo β2-agonistus su anticholinerginiais vaistais viename inhaliatoriuje, vėliau
šis gydymas jiems nutrauktas. Metilksantinai buvo paskirti vienam pacientui pradiniuose ligos stebėjimo etapuose, vėliau gydymas šios grupės medikamentais nutrauktas. 2,9–4,3% pacientų pradiniuose ligos stebėjimo etapuose taikyta reabilitacija. Pacientų, kuriems paskirta ilgalaikė O2 terapija, dažnis augo – nuo 5,7% pacientų pradiniame ligos ir gydymo stebėjimo etape iki 14,3% pacientų ketvirtajame vertinimo etape.
33
12. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. World Health Organization fact sheet (N°315) on chronic obstructive pulmonary disease (2015, january). http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/; prisijungimo laikas 2016-02-05 2. Vestbo J, Hurd SS, Agustı´ AG, et al. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2013 Feb 15; 187: 347–365.
3. Lamprecht B, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. COPD in never smokers: results from the population-based burden of obstructive lung disease study. Chest 2011;139:752–763.
4. Murray CJ , Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study . Lancet . 1997 ; 349 ( 9064 ): 1498 - 1504 .
5. Zwar NA, Marks GB, Hermiz O, et al. Predictors of accuracy of diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in general practice. Med J Aust 2011 Aug 15; 195(4):168-71. 6. J. Ferreira, M. Drummond, N. Piresd, et al. Optimal treatment sequence in COPD: Can a
consensusbe found? Rev Port Pneumol. 2016 Jan-Feb; 22 (1) : 39-49.
7. Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agustı´ A, et al. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 3–10.
8. Vestbo J, Edwards LD, Scanlon PD, et al. Changes in forced expiratory volume in 1 second over time in COPD. N Engl J Med 2011; 365: 1184–1192.
9. Herpel LB, Kanner RE, Lee SM, et al. Variability of spirometry in chronic obstructive pulmonary disease: results from two clinical trials. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1106–1113.
10. Casanova C., Aguirre-Jaíme A., de Torres JP, et al. Longitudinal assessment in COPD patients: multidimensional variability and outcomes. Eur Respir J. 2014 Mar; 43 (3) : 745-53.
11. Sandford AG, Chagani T, Weir TD, et al. Susceptibility genes for rapid decline of lung function in the lung health study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 469–473.
12. Viegi G, Pistelli F, Sherrill DL, et al. Definition, epidemiology and natural history of COPD. Eur Respir J 2007;30:993–1013.
13. Lopez AD, Shibuya K, Rao C, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur Respir J 2006;27:397-412.
14. Murphy MF, Antonini P, Vicki Lai Z. Postapproval Development Options in COPD: A Case Study in Value-Based Healthcare Systems. Am Health Drug Benefits. 2011 Jan-Feb; 4(1): 19– 23.
