1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO KAUNO KLINIKOS PULMONOLOGIJOS KLINIKA
AKVILINA ŽIŪKAITĖ
PLAUČIŲ EMBOLIJOS DIAGNOSTIKOS YPATUMAI SKUBIOS PAGALBOS SKYRIUJE
Darbo vadovas Doc. Diana Barkauskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
ĮVADAS ... 7
DARBO TIKSLAS ... 8
DARBO UŽDAVINIAI ... 8
LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
Plaučių embolijos etiologija ir rizikos veiksniai ... 9
Plaučių embolijos klinikinės tikimybės vertinimas ... 11
Rizikos grupių nustatymas ... 13
TYRIMO METODIKA ... 15
REZULTATAI ... 18
REZULTATŲ APTARIMAS ... 24
IŠVADOS ... 27
3
SANTRAUKA
Akvilinos Žiūkaitės magistro baigiamasis darbas. Plaučių embolijos diagnostikos ypatumai skubios pagalbos skyriuje. Mokslinė vadovė docentė Diana Barkauskienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikos, Pulmonologijos klinika. Kaunas 2017.
Tyrimo tikslas: įvertinti pacientų, kuriems LSMUL KK SPS buvo įtarta plaučių embolija, klinikinę tikimybę. Uždaviniai: 1. Įvertinti pacientų, kuriems buvo įtarta plaučių embolija, demografinius rodiklius. 2. Palyginti klinikinius simptomus ir požymius tarp pacientų, kuriems buvo paneigta ir patvirtinta plaučių embolija. 3. Įvertinti Velso, Ženevos bei supaprastintų Velso ir Ženevos klausimynų vertę diagnozuojant plaučių emboliją.
Metodika. Atlika retrospektyvinė 227 pacientų, kuriems 20014-2015 m. LSMUL KK SPS klinikoje buvo įtarta plaučių embolija, ligos istorijų analizė. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: pacientai, kuriems buvo patvirtinta plaučių embolija, ir pacientai, kuriems buvo atmesta plaučių embolija. Klausimynų prognostinės savybės diagnozuojant PE vertinamos pagal apskaičiuotą AUC vertę po ROC kreive.
Rezultatai. Tyrime dalyvavo 227 pacientai: 97 (42,7%) su patvirtinta PE ir 130 (57,3%) su paneigta PE. Amžiaus vidurkis patvirtintos PE grupėje - 67,88 ± 14,11 m. ir 68,68±14,49 m. paneigtos PE, (p>0,05). Reikšmingai dažniau buvo nustatytos sinkopės ir GVT požymiai patvirtintos PE grupėje lyginant su paneigtos PE grupe (p<0,05). Paneigtos PE grupėje pacientai reikšmingai dažniau sirgo širdies nepakankamumu, lyginant su patvirtintos PE grupės pacientais (p<0,05). Velso klausimyno jautrumas - 68,8 %, specifiškumas - 61,7 %, supaprastintos Velso versijos jautrumas – 47,2 %, specifiškumas – 69,4 %, Ženevos klausimyno jautrumas – 66,7%, specifiškumas – 59,8 %, supaprastintos Ženevos versijos jautrumas – 69,2 %, specifiškumas – 59,0 %. Velso klausimyno AUC - 0,637 (95% PI: 0,563 – 0,711), supaparstintos Velso versijos - AUC – 0,601 (95% PI: 0,527 – 0,676), Ženevos klausimyno AUC ꞊ 0,708 (95% PI: 640 – 775), supaprastintos Ženevos versijos AUC ꞊ 0,669 (95% PI: 0,599– 0,739).
Išvados: 1. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių ir amžiaus vidurkio pacientams, kuriems PE patvirtinta ar paneigta nebuvo. 2. Pacientams, kuriems buvo patvirtinta PE, reikšmingai dažniau pasireiškė sinkopės epizodai ir giliųjų venų trombozės požymiai, lyginant su pacientais, kuriems PE buvo atmesta. Paneigtos PE grupėje pacientai reikšmingai dažniau sirgo širdies nepakankamumu, lyginant su patvirtintos PE grupės pacientais. 3. Velso, Ženevos ir supaprastintų jų versijų klausimynai pasižymėjo geromis prognostinėmis savybėmis vertinant PE klinikinę tikimybę.
4
SUMMARY
Master thesis of Akvilina Žiūkaitė. Management of pulmonary embolism at emergency department. The supervisor is Diana Barkauskienė. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Medical Faculty, Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics, Pulmonary Clinic. Kaunas, 2017.
The objective of this study: evaluate clinical probability for patients with suspected pulmonary embolism at emergency department.
Tasks: 1. To estimate demographic characteristics of patients with suspected pulmonary embolism. 2. To compare clinical signs and symptoms of patients with confirmed and refuted pulmonary embolism. 3. To estimate predictive values of the Wells score, the Geneva, simplified Wells and simplified Geneva score in management of pulmonary embolism.
Material and methods. Retrospective data analysis of 227 patients with suspecter pulmonary embolism in 20014-2015 at emergency department were performed. Patients were divided into two groups: patiens with confirmed pulmonary embolism and patiens with refuted pulmonary embolism. The comprehensive degree of accuracy of the Wells, the Geneva and simplified scores was compared using area under the curve (AUC) of receiver operating characteristic (ROC) curves.
Results. There were 227 people: 97 (42,7%) with confirmed PE and 130 (57,3%) with refuted PE. Mean age was 67,88±14,11 years patiens with PE and 68,68±14,49 years patiens with refuted PE, (p>0,05). The incidence of syncope and deep vein thrombosis was significantly higher in patients with confirmed PE than in patiens with refuted PE (p<0,05). The incidens of hart failure was higher in patients with refuted PE (p<0,05). Sensitivity of the Wells score was 68,8 % and specificity was 61,7 %, sensitivity of the simplified Wells score was 47,2 % and specificity was 69,4 %, sensitivity of the Geneva score was 66,7% and specificity was 59,8 %, sensitivity of the simplified Geneva score was 69,2 % and specificity was 59,0 %. AUC for Wells score was 0,637 (95% PI: 0,563 – 0,711), AUC for the simplified Wells score was 0,601 (95% PI: 0,527 – 0,676), AUC for The Geneva score was 0,708 (95% PI: 640 – 775), AUC for the simplified Geneva score was 0,669 (95% PI: 0,599– 0,739).
Conclusions. There was no significant difference between the gender and the mean age in patiens with confirmed or refuted PE. The incidence of syncope and deep vein thrombosis was significantly higher in patients with confirmed PE than in patiens with refuted PE. The incidens of hart failure was higher in patients with refuted PE than in patiens with confirmed PE. The Wells score, the Geneva score, simplified Geneva score and simplified Wells scores has good degree of accuracy for exclusion of PE.
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Atliekant šį baigiamąjį magistro darbą autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-72. Leidimas išduotas 2015-11-05.
6
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas
AUC – plotas po kreive (angl. Area under the curve)
EKA – Europos kardiologų asociacija (angl. European Society of Cardiology) EKG – elektrokardiograma
GVT- giliųjų venų trombozė
INR – tarptautinis normalizuotas santykis (angl. International normalized ratio) JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
KT – kompiuterinė tomografija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikos PE – plaučių embolija (angl. pulmonary embolism)
PERC – plaučių embolijos atmetimo kriterijai (angl. Pulmonary embolism rule-out criteria) PESI – plaučių embolijos sunkumo indeksas (angl. Pulmonary embolism severity index) PI – pasikliautinasis intervalas
ROC – sprendimus priimančiojo ypatybių kreivė (angl. Receiver operating characteristic)
sPESI – supaprastintas plaučių embolijos sunkumo indeksas (angl. Simplificated pulmonary embolism severity index)
7
ĮVADAS
Plaučių embolija (PE) potencialiai mirtina patolgija. Ji gali pasireikšti yvairiai – nuo simptomų nesukelenčios mikroembolizacijos į plaučius iki staigios mirties. Todėl epidemiologiją sunku apibrėžti. Nemažai atvejų lieka nediagnozuojami ir tik atlikus tyrimus, kurie gali vizualizuoti embolus palučių arterijos baseine, gali būti patvirtinta PE. Kita vertus staigi mirtis be jokios ankstesnės plaučių ar širdies patologijos gali būti PE išraika [1]. Pasaulyje nėra oficialių statistinių bazių, fiksuojančių PE atvejus, kurios leistų pasakyti, kiek iš tikro yra VTE atvejų šalyse ar regionuose. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) tyrimų duomenimis tai maždaug 1-2 atvejai tūkstančiui gyventojų [2,3]. Europoje šis paplitimas fiksuojamas dar didesnis ir pastaraisiais keliais dešimtmečiais stabimas PE sergamumo didėjimas. Pavyzdžiui, Ispanijoje sergamumas PE didėjo nuo 20.44/100 000 atvejų 2002 metais iki 32.69/100 000 2011 metais [4].
Nors PE yra grėsminga būklė, plačiai paplitusi Europos regione, tačiau jos diagnostika nėra lengva. Simptomai ir požymiai nėra jautrūs bei specifiški, rutiniškai atliekamuose tyrimuose, tokiuose kaip krūtinės ląstos rentgenograma, elektrokardiograma (EKG), arterionio kraujų dujų tyrimas, galima tik įtarti PE [5]. Patvirtinantys ar paneigiantys PE diagnozę tyrimai, pulmoangiografija, krūtinės ląstos daugiapjūvė kompiuterinė tomograma (KT) su intravenine kontrastine medžiaga, perfuzinė/ventiliacinė plaučių scintigrafija, yra ganėtinai brangūs tyrimai, pasižymintys radiacine apšvita, atliekami 3-4 kartias dažniau negu iš tikro nustatoma PE [3, 8, 12, 15, 23, 18]. Siekiant tikslingai ir operatyviai diagnozuoti bei atmesti kitas patologijas, galinčias sukelti panašius simptomus, Europos kardiolgų asociacijos (EKA) gairėse rekomenduoja naudoti vieną iš patvirtintų ir standartizuotų klausimynų. Šios rekomendacijos patvirtintos įtariant nedidelės rizikos PE, kai ankstyvos mirties rizika siekia iki 8,3% [1].
Plačiausiai naudojamos Velso ir Ženevos skalės ir jų supaprastinti variantai, siekiant lengvesnio naudojimo klinikinėje praktikoje. Jų vertė dar labiau išauga naudojant D-dimerų tyrimą. Taip stengiamasi patikimai atrinkti tuos pacientus, kuriems PE tikimybė yra didžiausia, ir tuos, kuriems KT nėra būtina, dėl mažo klaidingai neigiamų atvejų dažnio [17-19]. Taigi PE diagnostikoje svarbu įvertinti rizikos veiksnius, simptomus, požymius, klinikinius tyrimus, kuriais yra pagrįstas klinikinę tikymybę vertinančių klausimynų naudojimas.
8
DARBO TIKSLAS
Įvertinti pacientų, kuriems LSMUL KK SPS buvo įtarta plaučių embolija, klinikinę tikimybę.
DARBO UŽDAVINIAI
1. Įvertinti pacientų, kuriems buvo įtarta plaučių embolija, demografinius rodiklius.
2. Palyginti klinikinius simptomus ir požymius tarp pacientų, kuriems buvo atmesta ir patvirtinta plaučių embolija.
9
LITERATŪROS APŽVALGA
Plaučių embolijos etiologija ir rizikos veiksniai
Venų tromboembolijos (VTE) terminu apibrėžiamos dvi patologijos – plaučių embolija (PE) ir giliųjų venų trombozė (GVT), kurių rizikos veiksniai yra tie patys [6]. Šiuo metu VTE rizikos veiksniai skirstomi į laikinus – dažniausiai susijusius su tam tikra situacija ir į ilgalaikius – susijusius su pačiu pacientu, veiksnius. Taip pat rizikos veiksnius galima skirstyti ir į įgimtus (pavyzdžiui, anitrombino III genų mutacijos) ir įgytus (neseniai buvęs miokardo infarktas, kelio ar klubo sąnario operacija, buvusi PE ir kiti) [7]. Laikini rizikos veiksniai daro įtaką PE išsivystymui nuo 6 savaičių iki 3 mėnesių [1, 6]. Taip pat nustatyta, kad keletas rizikos veiksnių labiau didina riziką susidaryti VTE negu vienas, o vyrai turi didesnę riziką sirgti PE negu moterys [10]
Yra žinoma daug veiksnių didinančių VTE riziką (1 lentelė). Daugiausiai riziką didina (daugiau negu 10 kartų) didelės apimties operacija, sunki trauma, kelio sąnario ar klubo sąnario operacijos, nugaros trauma ir kojos kaulų lūžiai [1,11]. Onkologiniai susirgimai taip pat labai svarbūs VTE išsivystyme, o įvykus PE, tai yra vienas stipriausių veiksnių didinančių mirties riziką ir bloginantis paciento tolimąją prognozą po embolijos epizodo [12]. Yra atlikta didelės apimties prospektyvinių tyrimų, stebint kardiovaskulinių ptologijų atsiradimą tarp moterų vartojančių peroralinius kontraceptikus. Gauti duomenys patvirtina, kad kontraceptikų vartojimas labaiusiai didina PE riziką ir daug mažiau miokardo infarkto ir insulto atsiradimą [9,13]. Kituose tyrimuose įrodytas infekcijų vaidmuo VTE išsivystyme. Įvairios infekcijos skatina įvykti trombozę ir kartu didina embolijos tikimybę [14].
Kitas svarbus faktorius nustatant PE yra amžius. Senyvo amžiaus pacientams yra didesnė PE rizika. Vidutinis pacientų, kuriems nustatyta PE, amžiaus vidurkis įvairių tyrimų duomenimis gana įvairus. Jis svyruoja nuo 49 iki 76 metų, lyginant Jungtinių Amerikos Valstijų ir Europos tyrimų rezultatus, [3, 4, 15]. Tarp senyvo amžiaus pacientų didesnis ir poliligotumas. Jis susijęs su tuo, kad senstant didėja sergamumas kitomis ligomis, tokiomis kaip miokardo infarktas, širdies nepakankamumas, prieširdžių virpėjimas, onkologinės ligos, insultas kartu su paralyžiumi, kurios gali didinti PE riziką ar sudaryti sąlygas išsivystyti VTE. PE retai išsivysto jauno amžiaus žmonėms. Tačiau jau yra aprašyta atvejų, kai PE diagnozuojama ir vaikams. Tai siejama su genetiškai nulemta būkle, kai yra įgimtas kraujo krešėjimo sistemos aktyvumo defektas. Ši įgimta būklė vadinama trombofilija. Šiuo atveju nustačius PE ir skiriant atitinkamą gydymą, reikia atlikti tolimesnius tyrimus, siekiant patvirtinti PE atsiradimo priežastį. Šiems pacientams, dėl genetiškai sutrikusio krešumo
10 sistemos aktyvumo, reikės skirti profilaktinį medikamentinį gydymą visą gyvenima, siekiant išvengti PE pasikratojimo. Prancūzijoje atlikto tyrimo duomenimis vaikų amžiuje PE dažnis siekė 0.9 atvejo 100 000 vaikų per metus. Diagnozavus PE buvo nustatyta, jog visi vaikai turėjo bent vieną rizikos veiksnį, o beveik pusė – po du veiksnius. Dažniausi veiksniai buvo nutukimas, centrinės venos kateterizavimas, imobilizacija, onkologinis procesas, sisteminė raudonoji vilkligė, išeminė širdies liga, nefrozinis sindromas, trauma, operacija ir ilgalaikė parenterinė mityba [16].
PE patogenezė pirmiausia prasideda nuo tam tikrų pokyčių kraujyje ir kraujagyslių sienelėje. Anksčiau minėti rizikos faktoriai sudaro sąlygas susidaryti trombams venose. Šios sąlygos yra žinomos jau daugiau kaip šimtą metų. Jas aprašė Rudolph Virchov. Virchov triadą sudaro: padidėjęs kraujo krešumas, sulėtėjusi kraujo tėkmė ir kraujagyslių sienelės pažeidimas. Svarbiausias vaidmuo PE patogenezėje tenka kraujo tėkmės ir krešumo pokyčiams [1]. Trombas venose gali susidaryti per ganėtinai trumpą laiką. Po artroskopinių kelio sąnario operacijų susidaryti trombui ir nukeliauti į plaučius reikia 2-8 dienų [10]. Susidaręs trombas venoje, dažniausiai smulkiosiose kojų venose, sukelia GVT. To pasėkmė - atplyšusi trombo dalis nukeliauja į mažąjį kraujo apykaitos ratą, užkimšdama plaučių arterijos šakas ar pačią plaučių arteriją. Apie 70% trombų formuojasi apatinės tuščiosios venos baseine, tačiau daugėja atvejų, kai aprašoma netipinė trombų lokalizacija viršutinės tuščosios venos baseine. Taip nutinka dėl didėjančio intervencinių procedūrų skaičiaus, centrinės venos kateterizavimo poreikio.
Plaučių arterijos gali embolizuotis ne vieną kartą. Prieš įvykstant PE epizodui dažnai kartojasi smulkios embolizacijos, pranešančios apie gresiančią sunkią emboliją ir jos sukeltą mirtį. Buvusi VTE didiną tikimybę ateityje įvykti PE. Labai svarbu laiku pastebėti rizikos veiksnius ir simptomus, kadangi PE neturi patognominių požymių ar simptomų, todėl tokią ligonio būklę gali sukelti įvairios kitos plaučių ir/arba širdies ligos [12]. Taip pat ne visos plaučių embolizacijos pasireiškia simptomais. Jau išsivysčius GVT nustatoma iki dviejų trečdalių simptomais nepasireiškiančių PE atvejų [6].
1lentelė. Venų tromboembolijos rizikos veiksniai [1] Didelės rizikos veiksniai
(rizika padidėja daugiau nei 10 kartų)
Vidutinės rizikos veiksniai (rizika didėja 2- 9 kartus)
Mažos rizikos veiksniai (rizika didėja iki 2 kartų)
Kojos kaulų lūžis Artroskopinė kelio sąnario operacija
Gulimas režimas daugiau kaip 3 dienas Klubo ar kelio sąnario
protezavimas
11 Didelės apimties trauma Kraujo perpylimas Cukrinis diabetas
Nugaros smegenų pažeidimas Centrinės venos kateterizavimas Hipertenzija Hospitalizavimas dėl širdies nepakankamumo ar prieširdžių virpėjimo/plazdėjimo 3 mėnesių laikotarpiu
Infekcija (pneumonija, šlapimo takų infekcija, žmogaus imunodeficito virusas)
Ilga kelionė lėktuvu ar mašina
Miokardo infarktas 3 mėnesių laikotarpiu
Eritropoezę stimuliuojantys medikamentai
Laparoskopinė operacija
Buvusi venų tromboembolija Chemoterapija Nutukimas In vitro apvaisinimas Nėštumas Širdies ar plaučių
nepakankamumas
Venų varikozė
Pakaitinė hormonų terapija Uždegiminė žarnyno liga Vėžys (didžiausia rizika metastazavusiam vėžiui)
Peroralinių kontraceptikų naudojimas
Insultas su paralyžiumi Pogimdyvinis laikotarpis Paviršinių venų trombozė Trombofilija
Plaučių embolijos klinikinės tikimybės vertinimas
PE yra grėsminga VTE išraiška, kuri gali nesukelti jokių simptomų (angl. silent pulmonary embolism) arba sukelti įvairaus intensyvumo simptomus ir net staigią mirtį. PE nėra būdingi specifiniai simptomai ir požymiai, pakitimų rutiniškai atliekamuose tyrimuose (EKG, krūtinės ląstos rentgenogramoje, kraujo dujų tyrime) [5], todėl ją diagnozuojant labai svarbu įvertinti klinikinę išraišką, rizikos veiksnius ir kitų ligų buvimo tikimybę. Tai atlikti padeda įvairios skalės ir klausimynai, kurie PE klinikinę tikimybę vertiną keliais lygiais: didelės, vidutinės ir mažos tikimybės. Taip pat yra
12 sudarytas dviejų lygių PE skirstymas: PE yra tikėtina arba ne. Jau atlikta nemažai tyrimų, metaanalizių, vertinančių klausimynų efektyvumą ir naudą. Dažniausiai naudojamos Velso ir Ženevos skalės, kurios yra patvirtintos ir standartizuotos [17-19], tačiau yra ir kitų (Šarlotės, Miniati, Geštalt) skalių, kurių nauda ir patikimumas dar nėra ištirti didelės imties tyrimuose.
Įtariant ūmią PE EKA gairės rekomenduoja algoritmą, kuris susideda iš dviejų dalių. Pirma dalis yra skirta hemodinamiškai nestabiliems pacientams. Pacientams, kuriems yra šokas ar hipotenzija, reikia kuo skubiau atlikti PE patvirtinantį krūtinės ląstos daugiapjūvės kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimą su kontrastine medžiaga (nesant galimybei atliekamas širdies ultragarsinis tyrimas) ir skirti atitinkamą gydymą. Antroji dalis atliekama tada, kai pacientas yra hemodinamiškai stabilus. Gairės rekomenduoja įvertinti klinikinę PE tikimybę (prieš atliekamus diagnoztinius tyrimus (angl. pre-test probability)). Kai yra gaunama didelė tikimybė, toliau atliekamas KT tyrimas, o kai tikimybė yra viduinė ar maža reikalingas D-dimerų tyrimas. Pagal D-dimerų vertes yra sprendžiama ar pacientas išleidžiamas namo, ar ieškoma kitų galimų simptomus sukėlusių priežaščių, ar galima toliau atlikti krūtinės ląstos KT tyrimą patvirtinant ar atmetant PE diagnozę [1].
Yra įrodytas Velso ir Ženevos skalių efektyvumas diagnozuojant PE ir kartu atliekant D-dimerų tyrimą. Tyrimai nustatė, kad šios skalės kartu su D-D-dimerų tyrimu yra saugios ir gautas mažas klaidingai nigiamų rezultatų dažnis [18], nors lyginant skales tarpusavyje Velso skalė turi didesnę predikcinę vertę bei yra efektyvesnė negu Ženevos [20]. Nepaisant visų tyrimų, didžiausią balų vertę turintis Velso skalės kriterijus ,,Mažiau tikėtina kitų ligų nei PE diagnozė’’, yra subjektyvus kriterijus ir mažina diagnostinę skalės vertę [21]. Todėl sudarinėjami ir analizuojami kiti klausimynai, galintys tiksliau įvertinti klinikinę PE tikimybę. Velso ir Ženevos skalės, siekiant pritaikyti jas klinikinėje praktikoje, ypač skubios pagalbos centruose, buvo supaprastintos ir išbandytos PE diagnostikoje [18, 22]. Atliktuose tyrimuose gauti rezultatai rodo, kad naudojantis dviejų lygių Velso skale (be D-dimerų tyrimo) nustatoma 15% PE atvejų mažos tikimybės PE grupėje, supaprastinta Velso skale – 13%, Ženevos skale – 16%, supaprastinta Ženevos versija – 16%. Kartu naudojant D-dimerų tyrimą nustatytas Velso ir Ženevos klausimynų specifiškumas siekė 30%, jautrumas – 99,5%, o supaprastintos Ženevos versijos specifiškumas - 31%, Velso - 29%, jautrumas naudojant abi supaprastintas skales siekė 99,5% [18].
PE diagnostikoje ne tik svarbu laiku įtarti šią ligą, bet ir gerai vadovautis rekomendacijomis. Vis dar yra aiškinamasi, kaip efektyviau atrinkti tuos pacientus, kuriems reikalinga krūtinės ląstos KT. Tik maždaug 15% - 30% įtariamos PE yra iš tikro patvirtinama [3, 8, 12, 15, 18, 23]. Norint išvengti nereikalingo tyrimų atliekamo diagnozuojant PE, dėl per dažnai atliekamų ar klaidingai interpretuojamų D-dimerų tyrimų 2004 m. Kline ir kiti sukūrė tam tikrų klausimų rinkinį, kuris turėjo patikimai sumažinti atliekamų krūtinės ląstos KT skaičių. Tai vadinamieji plaučių
13 embolijos atmetimo kriterijai (PERC angl. pulmonory embolism rule out criteria). Tai aštuoni kriterijai: amžius iki 50 metų, širdies susitraukimų skaičius (ŠSD) iki 100 kartų per minutę, deguonies saturacija (SpO2) didesnė negu 94%, nėra vienos kojos patinimo, nėra kosėjimo krauju, nėra neseniai buvusios traumos ar operacijos, nėra buvusios VTE ir nėra estrogenų vartojimo. Šie kriterijai taikomi pacientams, turientiems mažą PE tikimybę. Jeigu pacientai atitinka visus šiuos kriterijus laikoma, kad pacientai yra PERC-neigiami (angl. PERC-negative patients). Tai leidžia toliau neatlikti tyrimų reiklaingų PE diagnostikoje ir ieškoti kitos galimos simptomus sukėlusios priežasties. Šiais kriterijais siekiama saugiai atrinkti pacientus, kuriems PE tikimybė yra maža ir taip sumažinti nereikalingų krūtinės ląstos KT tyrimų skaičių. Klaidingai neigiamų atvejų dažnis naudojantis PERC taisykle Kline ir kitų tyrime siekė 1,4% [24].
Keletas metaanalizių įrodo PERC naudą, kai klaidingai neigiamų rezultatų buvo nustatyta 1% tarp PERC-neigiamų pacientų. Tas leistų saugiai naudotis šia taisykle praktikoje. Tačiau geri PERC rezultatai skiriasi JAV ir Europoje. Straipsnių autorių nuomone tose populiacijose, kur PE paplitimas yra didelis, tai yra Europos regionuose, PERC netinkama dėl didelio dažnio klaidingai neigiamų rezultatų [25-27]. Kita vertus, toliau tirtas šios taisyklės panaudojimas kartu su Gestalt skale ir tyrimas parodė, kad PERC tinka ir tokiuose didelio PE paplitimo regionuose kaip Europa. Nors PERC ženkliai sumažina nereikalingų KT tyrimų skaičių, bet dar nėra didelės imties randomizuotų tyrimų, patvirtinančių ankstesnius tyrimus. Šiuo metu toks tyrimas atliekamas penkiolikoje Prancūzijojos medicinos centrų ir tikimasi, kad juo bus galima užbaigti diskusijas apie didelio PE paplitimo regijonus ir PERC kriterijų panaudojimo galimybes juose [28].
Rizikos grupių nustatymas
Nuo 2008 metų Europos kardiologų asociacijos (angl. ECA) išleistų rekomendacijų PE nebėra skirstoma į masyvią, submasyvią ir nemasyvią emboliją, o paskelbta nauja klasifikacija pagal ankstyvos mirties nuo PE riziką. Tai yra tikimybė numirti stacionarizavimo metu arba per 30 dienų nuo PE diagnozavimo. Ši rizika siekia nuo 1,9% iki 8,3% tikimybę [3,8]. Pagal tai PE skirstoma į rizikos grupes. Didelės rizikos PE yra nustatoma, kai pacientą ištinka šokas ar hipotenzija, kuri apibrėžiama kaip arterinio kraujo spaudimo (AKS) sumažėjimas mažiau 90 mmHg, arba AKS sumažėjimas bent 40 mmHg trunkantis daugiau negu penkiolika minučių, jeigu to nesukėlė kita akivaizdi priežastis - sepsis, hipovolemija ar naujai atsiradęs širdies ritmo sutrikimas. Šokas ar hipotenzija (didelės rizikos PE) nustatoma apie 5 - 24% visų PE atvejų [3,5]. Jeigu šių kriterijų nėra,
14 PE apibrėžiama kaip nedidelės rizikos, kuri dar gali būti skirstoma į vidutinės ir mažos rizikos PE. Vidutinė rizika nustatoma naudojantis plaučių embolijos sunkumo indeksu (PESI) ar supaprastintu plaučių embolijos sunkumo indeksu (sPESI). PESI sukurtas 2005 metais norint nustatyti ankstyvos mirties nuo PE riziką, o Jiménez et al sukūrė supaprastintą sPESI testą, kuris PE riziką skirstė į dvi grupes: mažos ir didelės rizikos. Abiejų testų tikslumas nesiskiria, tai patvirtino didelės imties RIETE tyrimas [30].
Vidutinės rizikos PE dar galima skirstyti į vidutinę didesnę ir vidutinę mažesnę riziką. Jeigu nustatomas miokardo pažeidimas ir dešiniojo skilvelio funkcijos sutrikimas, PE yra vidutinės didesnės rizikos, o jeigu tik pažeidimas ar tik dešiniojo skilvelio disfunkcija, ar nei vienas iš jų, tada PE yra vidutinės mažesnės rizikos. Šis PE skirstymas yra tolimesnis diagnostikos etapas, vertinant ankstyvos mirties riziką. Ištikus PE epizodui svarbiausia skubiai patvirtinti ar paneigti PE ir laiku skirti tinkamą gydymą, o smulkesnis PE skirstymas yra atliekamas vėlesnio ištyrimo metu. PE rizikos nustatymo lentelė pateikiama žemiau (3 lentelė)
2 lentelė. Plaučių embolijos ankstyvos mirties rizikos klasifikacija [1] Ankstyvos mirties rizika Rizikos parametrai
Šokas ar hipotenzija PESI klasė III-IV ar sPESI ≥I Dešiniojo skilvelio disfunkcijos požymiai Padidėję širdies biožymenų kiekiai Didelė rizika + + + + Vidutinė rizika Vidutinė didesnė - + Abu padidėję Vidutinė mažesnė
- + Vienas (arba nei vienas)
teigiamas
Maža rizika - - Tyrimai neprivalomi. Jeigu
atliekami, abu turi būti neigiami.
15
TYRIMO METODIKA
Tyrimas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-72. Leidimas išduotas 2015-11-05.
Atlikta retrospektyvinė pacientų, kuriems 2014-2015 m. Lietuvos sveikatos mokslų universitetinėje ligoninėje Kauno klinikose Skubios pagalbos skyriuje (LSMUL KK SPS) buvo tirti dėl įtariamos PE ir atlikta krūtinės ląstos daugiapjūvė KT su intravenine kontrastine medžiaga, ligų istorijų analizė. Į šį tyrimą nebuvo įtraukti tie pacientai, kurie buvo stacionarizuoti ir siunčiami iš kitų ligoninių dėl įtariamos PE, taip pat tie, kurių medicininėje dokumentacijoje trūko šiame tyrime analizuojamų duomenų. Su įtariama PE buvo rasti 227 pacientai. Jie buvo suskirstyti į dvi grupes – pacientai, kuriems patvirtinta PE diagnozė, ir kuriems PE diagnozė buvo paneigta, taikant krūtinės ląstos daugiapjūvę KT su intravenine kontrastine medžiaga. Patvirtintos PE grupėje buvo rasti 97 atvejai, o paneigtos PE grupėje – 130 atvejai.
3 lentelė. Ženevos skalė (Geneva score)[18]
Balai Supaprastinta versija, balai Rizikos veiksniai
Amžius > 65 metų +1 +1
Buvusi giliųjų venų trombozė arba PE +3 +1 Operacija arba lūžis 1 mėn. laikotarpiu +2 +1
Piktybinis procesas +2 +1
Simptomai:
Vienos apatinės galūnės skausmas +3 +1
Kraujo atkosėjimas +2 +1
Klinikiniai požymiai:
Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD): Nuo 75 iki 94 k./min.
+3 +1
≥ 95 k./min. +5 +2
Vienos kojos skausmingumas palpuojant giliųjų venų projekcijoje ir jos edema
+4 +1
16
Maža 0–3 0-1
Vidutinė 4–10 2-4
Didelė ≥ 11 ≥ 5
Klinikinė tikimybė – 2 lygiai
Didelė PE tikimybė 0-3 0-2
Maža PE tikimybė >3 ≥ 3
4 lentelė. Velso skalė (Wells score)[18]
Balai Supaprastinta versija, balai Rizikos veiksniai
Buvusi giliųjų venų trombozė arba PE +1,5 + 1 Neseniai buvusi operacija ar
imobilizacija +1,5 + 1 Piktybinis procesas +1 + 1 Simptomai: Kraujo atkosėjimas +1 + 1 Klinikiniai požymiai:
Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) >100k./min.
+1,5 + 1
Giliųjų kojų venų trombozės klinikiniai simptomai
+3 + 1
Mažiau tikėtina kitų ligų nei PE diagnozė
+3 + 1
Klinikinė tikimybė – 3 lygiai: Balų suma
Maža 0–1
Vidutinė 2–6
Didelė ≥ 7
17
PE maža tikimybė 0 - 4 0-1
PE didelė tikimybė ≥4 ≥2
Tyrimo metu buvo vertinti demografiniai rodikliai (lytis, amžius), simptomai (dusulys, sinkopė, vienos apatinės galūnės skausmas ar edema, kraujo atkosėjimas), požymiai (hipotenzija, širdies susitraukimų dažnis (ŠSD), giliųjų venų trombozės požymiai), PE rizikos veiksniai (amžius virš 65 metų, buvusi giliųjų venų trombozė arba PE, operacija arba kojos lūžis 1 mėn. laikotarpiu, piktybinis procesas). Remiantis surinktais duomenimis buvo apskaičiuotos Velso ir Ženevos klausimynų bei supaprastintų jų versijų balų sumos ir PE klinikinė tikimybė. Pagal minėtus klausimynus tikimybė skirstoma į mažą ir didelę PE klinikinę tikimybę (3, 4 lentelės). Velso klausimyne punktas ,,Mažiau tikėtina kitų ligų nei PE tikimybė” buvo vertinama trim balais. Pagal tai, kiek buvo gauta klaidingai neigiamu ir klaidingai teigiamų rezultatų patvirtintos ir atmestos PE grupėse buvo apskaičiuojamas abiejų skalių specifiškumas, jautrumas, prognostinės teigiamos ir prognostinės neigiamos klausimynų vertės.
Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS 15 versijos statistiniu paketu. Tikrinant hipotezes, skirtumas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05. Kokybiniams požymiams palyginti tarpusavyje buvo naudojamas chi-kvadrato (χ2) kriterijus. Vidurkių lygybės hipotezei tikrinti naudotas Studento t- kriterijus. Klinikinės tikimybės įvertinimui naudotų testų tikslumas vertintas pagal plotus po sprendimus priimančiojo ypatybių (angl. receiver operating characteristic – ROC) kreivėmis (angl. Area under the curve – AUC). Apskaičiuotas plotas po ROC kreivėmis: kuo plotas po ROC kreive artimesnis vienetui, tuo didesnė klausimynų vertė, jeigu plotas po ROC kreive mažesnis negu 0,5 – klausimynai neturi prognostinių savybių. Lyginant AUC reikšmes pagal amžių, pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes atsisžvelgiant į amžiaus medianą: vyeresnio amžiaus pacientų grupė ir jaunesnio amžiaus pacientų grupė.
18
REZULTATAI
Imtį sudaro 227 įtariamos PE atvejai. Jie buvo suskirstyti į dvi grupes: pacientai, kuriems patvirtinta PE diagnozė krūtinės ląstos daugiapjūvės KT tyrimu su intravenine kontrastine medžiaga, ir pacientai, kuriems PE diagnozė buvo paneigta šiuo tyrimu. Patvirtintos PE grupėje buvo rasti 97 (42,7%) atvejai, o apaneigtoje PE grupėje – 130 atvejai (57,3%). Patvirtinos PE grupėje buvo 55 (56.7%) moterys ir 42 (43,3%) vyrai. Amžiaus vidurkis šioje grupėje 67,88 ± 14,11 m., vyriausiam pacientui buvo 95 metai, o jauniausiam – 25 metai, moda – 78 metai, mediana 71 metai. Paneigtos PE grupėje - 56 (43,1%) moterys ir 74 (56,9%) vyrai. Amžiaus vidurkis šioje grupėje 68,68 ± 14,49 m., vyriausiam pacientui buvo 94 metai, o jauniausiam – 29 metai, moda – 75 metai, mediana 70 metai (6 lentelė). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp amžiaus vidurkių bei lyčių tarp pacientų, kuriems PE patvirtinta ar atmesta, nebuvo (p>0,05).
6 lentelė. Pacientų demografinės charakteristikos
Patvirtinta PE, n꞊97 Paneigta PE, n꞊130
Vyrai 42 (43,3%) 74 (56,9%)
Moterys 55 (56.7%) 56 (43,1%)
Amžiaus vidurkis metais ± SD 67,88 ± 14,11 68,68 ± 14,49
Mediana metais 71 70
Moda metais 78 75
Nagrinėjamų simptomų ir klinikinių požymių, rizikos veiksnių, gretutinių susirgimų dažnis abiejose grupėse pateiktas 7 ir 8 lentelėse. Statistiškai reikšmingai daugiau įvykusių sinkopių buvo patvirtintos PE grupėje lyginant su paneigtos PE grupe (p>0,05), taip pat giliųjų venų trombozės požymių aptikta reikšmingai daugiau patvirtintos PE grupėje negu paneigtos PE grupėje (p<0,05). Kiti simptomai ir požymiai tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).
Nustatyta, kad tie pacientai, kuriems PE buvo paneigta reikšmingai dažniau sirgo lėtiniu širdies funkcijos nepakankamumu negu tie pacientai, kuriems PE buvo patvirtinta (p<0,05). Klinikinių požymių ir simptomų dažnis: dusulio – 87,3% patvirtintos PE grupėje, 77,9% paneigtos PE grupėje, GVT požymiai – 33,3% patvirtintos PE grupėje, 8,5% paneigtos PE grupėje, tachikardija – 30,9% patvirtintos PE grupėje, 30,8% paneigtos PE grupėje, tachipnėja – 23,2% patvirtintos PE grupėje, 22,8% apaneigtos PE grupėje. Rizikos veiksniai, kurie nedaug didina PE išsivystymą (iki 2 kartų): arterinė hipertenzija (74,23% patvirtintos PE grupėje, 73,01% paneigtos PE grupėje) ir cukrinis
19 diabetas (19,58% patvirtintos PE grupėje, 21,54% paneigtos PE grupėje). Rizikos veiksniai, kurie didina PE išsivystimą daugiu negu du kartus: lėtinis širdies funkcijos nepakankamumas (29,2% patvirtintoa PE grupėje, 51,9% paneigtos PE grupėje), buvusi VTE (17,5% patvirtintos PE grupėje, 10,0% paneigtos PE grupėje), onkologinė liga (12,4% patvirtintos PE grupėje, 17,1% paneigtos PE grupėje).
7 lentelė. Klinikinių požymių ir simptomų palyginimas
Patvirtinta PE, n꞊97 Paneigta PE, n꞊130 p reikšmė
Dusulys 81 (87,3%) 99 (77,9%) >0,05
Giliųjų venų trombozės požymiai 32 (33,3%) 11 (8,5%) <0,05 Tachikardija 30 (30,9%) 40 (30,8%) >0,05 Tachipnėja 22 (23,2%) 29 (22,8%) >0,05 Sinkopė 17 (17,5%) 8 (6,2%) <0,05 Kosėjimas krauju 9 (9,3%) 11 (8,5%) >0,05 Karščiavimas 85,5o C< 6 (6,2%) 10 (7,7%) >0,05
8 lentelė. Rizikos veiksnių palyginimas
Patvirtinta PE, n꞊97 Paneigta PE, n꞊130 p reikšmė Lėtinis širdies funkcijos
nepakankamumas
28 (29,2%) 67 (51,9%) <0,05
Buvusi venų tromboembolija 17 (17,5%) 13 (10,0%) >0,05
Onkologinė liga 12 (12,4%) 22 (17,1%) >0,05
Operacija ar kojos lūžis vieno mėnesio laikotarpiu
9 (9,3%) 8 (6,2%) >0,05
Autoimuninės ligos 2 (2,06%) 6 (4,68%) >0,05
Neseniai buvusios laparoskopinės operacijos
1 (1,03%) 1 (0,78%) >0,05
Letinis kvėpavimo funkcijos nepakankamumas
2 (2,1%) 7 (5,4%) >0,05
Buvusi didelės apimties trauma 0 (0,0%) 1 (0,78%) >0,05
Arterinė hipertenzija 72 (74,2%) 95 (73,0%) >0,05
20 Vertinant PE klinikinę tikimybę pagal Velso klausimyną, didelė PE klinikinė tikimybė buvo nustatyta 32 (14,2%) pacientams, iš kurių PE buvo patvirtinta 22 (68,8%), maža PE tikimybė nustatyta 193 (85,8%) pacientams, iš kurių PE nustatyta (38,3%). Naudojant supaprastintą Velso klausimyno versijoją buvo 163 (72,4%) didelės PE klinikinės tikimybės atvejai, iš kurių buvo diagnozuoti 77 (47,2%) PE atvejų. Pagal Ženevos klausimyną buvo nustatyti 21 (9,3%) didelės PE klinikinės tikimybės atvejų, iš kurių patvirtinta PE buvo patvirtinta 14 (66,7%), mažos klinikinės tikimybės – 204 (90,7%), iš kurių buvo patvirtinta 82 (40,2%) Supaprastintoje versijoje didelės PE klinikinės tikimybės grupėje iš 13 (5,8%) pacientų buvo patvirtinta 9 (69,2%) PE diagnozė, mažos PE klinikinės tikimybės iš 212 (94,2%) pacientų patvirtinta 87 (41,0%).
1 pav. Plaučių embolijos klinikinės tikimybės grupės
0 50 100 150 200 250 Velso klausimynas Ženevos klausimynas Supaprastintas Velso klausimynas Supaprastintas Ženevos klausimynas Maža PE klinikinė tikimybė Didelė PE klinikinė tikimybė
Jautrumas ir specifiškumas visų keturių klausimynų nurodytas 8 lentelėje. Velso klausimyno jautrumas buvo 68,8 %, specifiškumas - 61,7 %, supaprastintos Velso versijos jautrumas – 47,2 %, specifiškumas – 69,4 %, Ženevos klausimyno jautrumas – 66,7%, specifiškumas – 59,8 %, supaprastintos Ženevos klausimyno jautrumas – 69,2 %, specifiškumas – 59,0 %. Didžiausia neigiama prognostine klausimynų verte pasižymėjo supaprastinta Ženevos versija 96,9%, o mažiausia – supaprastintas Velso klausimynas 33,3%. Didžiausia teigiama prognostinė vertė nustatyta naudojant supaprastintą Velso klausimyną 80,2%, o mažiausia naudojant supaprastintą Ženevos klausimyną 9,4%.
21 8 lentelė. Plaučių embolijos klinikinę tikimybę vertinančių skalių jautrumas, specifiškumas ir
neigiama prognostinė vertė Velso skalė Ženevos
skalė Supaprastinta Velso versija Supaprastinta Ženevos versija Specifiškumas % 61,7 59,8 69,4 59,0 Jautrumas % 68,8 66,7 47,2 69,2 Neigiama prognostinė vertė % 92,2 92,2 33,3 96,9 Teigiama prognostinė vertė % 22,9 14,6 80,2 9,4
Nustatyta diagnostinė klausimynų vertė vertinant klinikinę PE tikimybę prieš atliekant krūtinės ląstos KT tyrimą buvo didžiausia naudojant pilną Ženevos klausimyną – plotas po ROC kreive arba AUC ꞊ 0,708, 95% pasikliautinis intervalas (PI): 640 – 775) (p<0,05), supaprastintos versijos AUC ꞊ 0,669 (95% PI: 0,599– 0,739) (p<0,05), pilno Velso klausimyno AUC - 0,637 (95% PI: 0,563 – 0,711) (p<0,05). Mažiausią vertę turėjo supaprastintas Velso klausimynas - AUC – 0,601 (95% PI: 0,527 – 0,676) (p<0,05) (2 pav.).
22 Tarp jaunesnio amžiaus žmonių (jaunesnių nei 71 metai) klausimynų vertės: Velso klausimyno AUC ꞊ 0,695 (95% PI: 0,592 – 0,799) (p<0,05), supaprastintos Velso klausimyno versijos – AUC ꞊ 0,644 (95% PI: 0,538 – 0,749) (p<0,05), Ženevos klausimyno – AUC ꞊ 0,753 (95% PI: 0,661 – 0,844) (p<0,05), supaprastintos Ženevos klausimyno versijos – AUC ꞊ 0,707 (95% PI: 0,610– 0,804) (p<0,05), (3 pav.)
3 pav. Velso, Ženevos ir supaprastintų Velso ir Ženevos versijų klausimynų ROC kreivės tarp jaunesnių nei 71 metai pacientų
Vyresnio amžiaus grupėje (71 metų ir vyresni pacientai) nustatytos AUC reikšmės: Velso klausimyno AUC ꞊ 0,581 (95% PI: 0,475 – 0,687) (p>0,05), supaprastintos Velso versijos – AUC ꞊ 0,561 (95% PI: 0,455 – 0,667) (p>0,05), Ženevos – AUC ꞊ 0,659 (95% PI: 0,560 – 0,758) (p<0,05), supaprastintos Ženevos versijos – AUC ꞊ 0,632 (95% PI: 0,530– 0,734) (p<0,05) (4 pav.)
23 3 pav. Velso, Ženevos ir supaprastintų Velso ir Ženevos klausimynų versijų ROC kreivės tarp 71
24
REZULTATŲ APTARIMAS
Užsienio autorių duomenimis, PE labiau serga vyresnio amžiaus žmonės. Amžiaus vidurkis svyruoja 52 - 71m. [5-8,12,15,35]. Europoje ir JAV šie skaičiai skiriasi, Europoje reikšmingai dažniau negu JAV serga vyresnio amžiaus žmonės (69,0 m. vs 55,6 m., p<0,05) [15]. Šiame tyrime dalyvavusių pacientų amžiaus vidurkis siekė 67,88 m. patvirtintos PE grupėje ir 68,68 m. paneigtos PE grupėje, o mediana – 71 metus. Užsienio autorių tyrimuose taip pat kaip ir šiame tyrime nustatyta, kad vyrų ir moterų dažnis patvirtintos ar paneigtos PE grupėse reikšmingai nesiskiria [10].
Dažniausias simptomas atliktų tyrimų duomenimis buvo tachipnėja, kitų simptomų dažnis tyrimuose nustatomas skirtingas [10, 35, 39, 40]. Dažniausi klinikiniai požymiai: tachikardija, tachipnėja, GVT požymiai, krūtinės skausmas. Jų dažnis taip pat skyrėsi yvairiuose tyrimuose [10, 24, 42]. Hendriksenas ir bendraautoriai įrodė, kad dažniau GVT požymiai pasireiškė pacientams, kuriems buvo patvirtinta PE, negu tiems pacientams, kuriems PE buvo atmesta. Kituose tyrimuose reikšmingai dažniau tarp sergnačiųjų PE pasitaikė onkologinių susirgimų, buvusių VTE epizodų ir didelės apimties operacijų [10, 12, 34, 42]. Užsienio autorių duomenimis reikšmingai dažniau pacientai, kuriems PE buvo paneigta, sirgo širdies nepakankamumu [10, 34]. Šiame tyrime širdies nepakankamumu taip pat dažniau sirgo pacientai, kuriems PE buvo paneigta lyginant su tais, kuriems PE buvo patvirtinta. Tai galima sieti su tuo, kad dažniausiuos patologijos, su kuriomis diferencijuojama PE, yra kardiovaskuliniai susirgimai, kaip lėtinis širdies nepakankamumo paūmėjimas, nestabili krūtinės angina ir miokardo infarktas. Beto tarp vyresnio amžiaus žmonių nustatoma daugiau gretutinių patologijų, kurių metu gali atsirasti tokie pat simptomai kaip ir ištikus PE [31]. Tačiau nėra nustatyta, kad kuris nors požymis ar simptomas būtų specifiškas ar jautrus diagnozuojant PE [42].
PE dažnumas Gipsono atliktame tyrime naudojant Velso klausimyną ir nustačius mažą klinikinę PE tikimybę siekė 12,6%, o didelę – 38,5. PE dažnumas naudojant supaprasintą versiją siekė 11,0% mažos klinikinės rizikos pacientų grupėje ir 35,8% didelės PE klinikinės tikimybė grupėje kartu su D-dimerų tyrimais. [41] Atliekant šį tyrimą PE nustatyta didelės PE klinikinės tikimybės grupėje pagal Velso klausimyną 22 (68,8%) pacientams, o mažos PE tikimybės grupėje PE nustatyta 74 (38,3%) pacientams. Naudojant supaprastintą Velso klausimyno versijoją didelės PE klinikinės tikimybės grupėje PE diagnozuota 77 (47,2%) pacientams, o mažos klinikinės tikimybės grupėje – 19 (30,6%) pacientų.
EKA diagnozuojant PE rekomenduoja naudostis vienu iš standartizuotų klausimynų nustatyti PE klinikinę tikimybę. Užsienio tyrėjų atlikti tyrimai įrodo Velso, Ženevos ir supaprastintų jų versijų naudojimą klinikinėje praktikoje. Atliktuose tyrimuoose Velso klausimyno jautrumas siekė 43%, specifiškumas - 78%, teigiama prognostinė reikšmė - 66%, neigiama prognostinė reikšmė - 59%
25 retrospektyviai, be D-dimerų tyrimo [35]. Prospektyviniame tyrime Velso klausimyno jautrumas buvo 52 %, supaprastintos Velso versijos – 65 %, Ženevos klausimyno – 53 %, o supaprastinto Ženevos klausimyno – 49 % [18]. Metaanalizėse nustatytas Velso klausimyno specifiškumas svyravo tarp 48,8 – 90,0 %, jautrumas 63,8 – 84,0% Ženevos klausimyno specifiškumas – 37%, jautrumas – 55,3 %– 73,6% [19, 20]. Nors tyrimų rezultuose jautrumas ir specifiškumas skiriasi, tačiau visuose tyrimuose teigiama, jog galima saugiai naudoti klausimynus diagnozuojant PE. Tyrimų rezultai būdavo geresni kartu nustatant D-dimerų koncentraciją, taip sumažėdavo klaidingai neigiamų rezultatų dažnis [17,18]. Šie tyrimai patvirtina, kad kartu naudojant vieną iš EKA gairių rekomenduojamų klausimynų, vertinančių PE klinikinę tikimybę, su D-dimerų tyrimu, nedidelės rizikos PE metu galima saugiau atmesti PE diagnozę [18-20]. Nors kai kurie autroiai išskiria didesnę Velso klausimyno vertę prognozuojant PE buvimą, tačiau Dauma ir bendraautorių prospektyviniame tyrime lyginant tarpusavyje Velso, Ženevos, supaprastinto Velso ir supaprastinto Ženvos klausimynus nebuvo nustatyta reikšmingo skirtumo tarp šių klausimynų diagnozuojant PE [18].
Vertinant kitų tyrimų duomenimis Velso klausimynas turėjo didesnę vertę sprendžiant PE klinikinę tikimybę (AUC - 0,71 – 0.85) negu Ženevos (AUC - 0,66 – 0,75) ir supaprastintas Ženevos klausimynas (AUC – 0,74 - 0,76) (p<0,05) [32, 36, 37, 40]. Gibsono ir bendraautorių darbe, kuris įrodė supaprastintos Velso klausimyno versijos efektyvumą, tarp supaprastintos Velso versijos ir originalaus Velso klausimyno reikšmingo skirtumo nebuvo (AUC - 0,736, 95% PI: 0.715 - 0.756 vs AUC – 0,744, 95% PI: 0.724- 0.764, p=0,07) [41]. O atliktame Gou ir bendraautorių darbe vyresnio amžiaus žmonėms nebuvo nustatytas skirtumas tarp Velso ir Ženevos klausimynų (AUC – 0,682, 95% PI: 0,612-0,746 vs AUC – 0,655, 95% PI: 0,584 - 0,772, p>0,05). Tačiau tarp jaunesnio amžiaus žmonių Velso klausimynas turėjo didesnę vertę, negu Ženevos (AUC - 95% PI: 0,71-0,76 vs AUC - 95% PI: 0,71-0,76, p<0,05). Tai, jog vyresnio amžiaus žmonėms Velso ir Ženevos klausimynai reikšmingo skirtumo neturėjo prognozuojant PE, tyrimo autoriai sieja su didesniu gretutinių susirgimų dažniu, todėl subjektyvus Velso klausimyne esantis kriterijus mažina jo vertę, gydytojams yra sunkiau atskirti, kurie simptomai yra dėl gretutinių patologijų, o kurie dėl PE [31]. Šis tyrimas taip pat patvirtina Gou ir bendraautorių tyrimo rezultatus, kad jaunesnio amžiaus grupės žmonėms buvo nustatytos geresnės prognostinės Velso, Ženevos ir supaprastintų klausimynų vertės, negu vyresnio amžiaus grupėje, Velso klausimyno AUC ꞊ 0,695 (95% PI: 0,592 – 0,799), Ženevos – AUC ꞊ 0,753 (95% PI: 0,661 – 0,844), supaprastintos Velso klausimyno versijos – AUC ꞊ 0,644 (95% PI: 0,538 – 0,749) (p<0,05), supaprastintos Ženevos klausimyno versijos – AUC ꞊ 0,707 (95% PI: 0,610– 0,804) (p<0,05) vs Velso klausimyno AUC ꞊ 0,581 (95% PI: 0,475 – 0,687), Ženevos – AUC ꞊ 0,659 (95% PI: 0,560 – 0,758, supaprastintos Velso versijos – AUC ꞊ 0,561 (95% PI: 0,455 – 0,667) supaprastintos Ženevos versijos – AUC ꞊ 0,632 (95% PI: 0,530– 0,734) .
26 Šiame tyrime atliktus duomenų analizę naudojant ROC kreives ir apskaičiuotą AUC Velso, Ženevos, supaprastintas Velso ir supaprastintas Ženvos klausimynai turėjo geras prognostines vertes, tačiau priešingai negu kitų autorių tyrimuose, Ženevos klausimynas turėjo didžiausia AUC reikšmę (AUC꞊ 0,708, 95% PI: 640 – 775) (p<0,05) diagnozuojant PE. Kadangi šis tyrimas atliktas retrospektyviai, iš ligos istorijų įrašų ir skubios pagalbos apžiūros lapų, tai gali turėti įtakos tyrimo rezultatams ir mažesnei Velso klausimyno reikšmei. Svarbu ir tai, kad užsienio tyrėjų retrospektyviniuose tyrimuose, atliktuose skubios pagalbos centruose, pasinaudojus kuriuo nors standartizuotu ir EKA gairių rekomenduojamu klausimynu bei apskaičiavus klinikinę PE tikimybę, indikacijos krūtinės ląstos KT tyrimui buvo dokumentuojamos kartu su šių klausimynų vertinimu. Tačiau šio tyrimo metu nebuvo rasta kokių nors įrašų apie Velso, Ženevos ar bet kurio kito klinikinę PE tikimybę vertinančio klausimyno rezultatus bei indikacijas KT tyrimui. Tai gali įtakoti Velso klausimyno rezultatus, kadangi net trys balai buvo skiriami už mažesnę kitos ligos nei PE tikimybę. Kaip jau buvo minėta anksčiau, tai yra subjektyvus kriterijus, kuriam kartu su GVT požymiais skiriama didžiausia balų suma, mažinanti tyrimo vertę ir galbūt lementi tokius šio tyrimo rezultatus [21].
27
IŠVADOS
1. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių ir amžiaus vidurkio pacientams, kuriems PE patvirtinta ar paneigta nebuvo.
2. Pacientams, kuriems buvo patvirtinta PE, reikšmingai dažniau pasireiškė sinkopės epizodai ir giliųjų venų trombozės požymiai, lyginant su pacientais, kuriems PE buvo atmesta. Paneigtos PE grupėje pacientai reikšmingai dažniau sirgo širdies nepakankamumu, lyginant su patvirtintos PE grupės pacientais.
3. Velso, Ženevos ir supaprastintų jų versijų klausimynai pasižymėjo geromis prognostinėmis savybėmis vertinant PE klinikinę tikimybę.
28
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galie N, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69
2. Beckman MG, Hooper WC, Critchley SE. Venous thromboembolism. A public health concern. Am J Prev Med 2010;38(4):495–501
3. Schissler AJ, Rozenshtein A, Schluger AW, Einstein AJ. National trends in emergency room diagnosis of pulmonary embolism, 2001–2010: a cross-sectional study. Respiratory Research 2015; 16:44.
4. de Miguel-Díez J, Jiménez-García R, Jiménez D, Monreal M, Guijarro R, Otero R, et al. Trends in hospital admissions for pulmonary embolism in Spain from 2002 to 2011. Eur Respir J 2014; 44: 942– 950
5. Davidsingh SC, Srinivasan N, Balaji P, Kalaichelvan U, Mullasari AS. Study of clinical profile and management of patients with pulmonary embolism - Single center study. Indian heart journal. 2014; 66: 197 - 202
6. Tzoran I, Saharov G, Brenner B, Delsart D, Román P, Visona A, et al, the RIETE Investigators. Silent pulmonary embolism in patients with proximal deep vein thrombosis in the lower limbs. J Thromb Haemost 2012; 10: 564–71.
7. Laporte S, Mismetti P, Décousus H, Uresandi F, Otero R, Lobo JL, et al. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation 2008, 117(13):1711–1716.
8. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006, 144(3):165–171.
9. Manzoli L, De Vito C, Marzuillo C, Boccia A, Villari P. Oral contraceptives and venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Drug Saf 2012; 35: 191-205.
10. Robert-Ebadi H, Le Gal G, Carrier M, Couturaud F, Perrier A, Bounameaux H, et al. Differences in clinical presentation of pulmonary embolism in women and men. J Thromb Haemost 2010; 8:693–8. 11. Rogers MA, Levine DA, Blumberg N, Flanders SA, Chopra V, Langa KM. Triggers of hospitalization for venous thromboembolism. Circulation 2012;125(17): 2092–2099.
29 12. Vazquez FJ, Posadas-Martínez ML, de Quirós FG, Giunta DH. Prognosis of patients with suspected pulmonary embolism in Buenos Aires: a prospective cohort study. BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:200.
13. Weill A, Dalichampt M, Raguideau F, Ricordeau P, Blotière PO, Rudant J, et al. Low dose oestrogen combined oral contraception and risk of pulmonary embolism, stroke, and myocardial infarction in five million French women: cohort study. The BMJ. 2016;353:2002.
14. Gjonbrataj E, Kim JN, Gjonbrataj J, Jung HI, Kim HJ, Choi WI, et al. Risk factors associated with provoked pulmonary embolism. The Korean Journal of Internal Medicine. 2017;32(1):95-101.
15. Penaloza A, Kline J, Verschuren F, Courtney DM, Zech F, Derrien B, et al. European and American suspected and confirmed pulmonary embolism populations: comparison and analysis. J Thromb Haemost 2012; 10: 375–81.
16. Agha BS, Sturm JJ, Simon HS, Hirsh Da et ell. Pulmonary Embolism in the Pediatric Emergency Department. Pediatrics 2013 Oct;132(4):663-7
17. Ceriani E, Combescure C, Le Gal G, Nendaz M, Perneger T, Bounameaux H, et al. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2010;8(5):957–970.
18. Douma RA, Mos IC, Erkens PM, Nizet TA, DurianMF, Hovens MM, et all. Performance of 4 clinical decision rules in the diagnostic management of acute pulmonary embolism: a prospective cohort study. Ann Intern Med 2011; 154 (11): 709–718.
19. Lucassen W, Geersing GJ, Erkens PM, Reitsma JB, Moons KG, Buller H, et al. Clinical decision rules for excluding pulmonary embolism: a meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2011; 155(7): 448-460
20. Shen JH, Chen HL, Chen JR, Xing JL, Gu P, Zhu BF. Comparison of the Wells score with the revised Geneva score for assessing suspected pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Thrombolysis 2016; 41(3): 482–492
21. Klok FA, Zidane M, Djurabi RK, Nijkeuter M, Huisman MV. The physician’s estimation alternative diagnosis is less likely than pulmonary embolism’ in the Wells rule is dependent on the presence of other required items. Thromb Haemost 2008 Jan;99(1):244-5
22. Douma RA, Gibson NS, Gerdes VE, Buller HR, Wells PS, Perrier A, et al. Validity and clinical utility of the simplified Wells rule for assessing clinical probability for the exclusion of pulmonary embolism. Thromb Haemost 2009;101(1):197–200
23. Righini M, Le Gal G, Aujesky D, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F, et al. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venous ultrasonography of the leg: a randomised noninferiority trial. Lancet 2008, 371(9621):1343–1352.
30 24. Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, Richman PB. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost JTH. 2004;2:1247–55
25.Singh B, Mommer SK, Erwin PJ, Mascarenhas SS, Parsaik AK. Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) in pulmonary embolism-revisited: a systematic review and meta-analysis. Emerg Med J EMJ. 2012.
26. Freund Y, Rousseau A, Guyot-Rousseau F, Claessens YE, Hugli O, Sanchez O, et al. PERC rule to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in emergency low-risk patients: study protocol for the PROPER randomized controlled study. Trials 2015; 16: 537
27.Singh B, Parsaik AK, Agarwal D, Surana A, Mascarenhas SS, Chandra S. Diagnostic accuracy of pulmonary embolism rule-out criteria: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med. 2012;59:517–20.
28. Theunissen J, Scholing C, van Hasselt WE, van der Maten J, Ter Avest E. A retrospective analysis of the combined use of PERC rule and Wells score to exclude pulmonary embolism in the Emergency Department. Emerg Med J. 2016; 33(9):
29. Ceriani E, Combescure C, Le Gal G, Nendaz M, Perneger T, Bounameaux H, et all. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2010; 8: 957–70.
30. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, Gómez V, Lobo JL, Uresandi F, et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010; 170: 1383-1389.
31. Guo DJ, Zhao C, Zou YD, Huang XH, Hu JM, Guo L. Values of the Wells and Revised Geneva Scores Combined with D-dimer in Diagnosing Elderly Pulmonary Embolism Patients. Chinese Medical Journal. 2015;128(8):1052-1057.
32. Penaloza A, Melot C, Motte S. Comparison of the Wells score with the simplified revised Geneva score for assessing pretest probability of pulmonary embolism. Thromb Res. 2011;127:81–4.
33. Penaloza A, Verschuren F, Dambrine S, Zech F, Thys F, Roy PM. Performance of the Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (the PERC rule) combined with low clinical probability in high prevalence population. Thromb Res. 2012;129:189–193.
34. Hendriksen JMT, Lucassen WAM, Erkens PMG, Stoffers HEJH, van Weert HCPM, Büller HR, et al. Ruling Out Pulmonary Embolism in Primary Care: Comparison of the Diagnostic Performance of “Gestalt” and the Wells Rule. Annals of Family Medicine. 2016;14(3):227-234.
31 35. Aydogdu M, Topbrasi Sinanoglu N, Doğan NO, Oğuzülgen IK, Demircan A, Bildik F, et al. Wells score and pulmonary embolism rule out criteria in preventing over investigation of pulmonary embolism in emergency departments. Tuberk Toraks 2014;62(1):12-21.
36. Penaloza A, Verschuren F, Meyer G, Quentin-Georget S, Soulie C, Thys F, et al. Comparison of the Unstructured Clinician Gestalt, the Wells score, and the revised Geneva Score to Estimate Pretest probability for Suspected Pulmonary Embolism. Ann Emerg Med 2013 Aug;62(2):117-124
37. Klok FA, Mos IM, Nijkeuter M, Righini M, Perrier A, Le Gal G, et al. Simplification of the revised Geneva score for assessing clinical probability of pulmonary embolism. Arch Intern Med 2008; 168:2131–2136
38. Geersing GJ, Erkens PMG, Lucassen WAM, Büller HR, ten Cate H, Hoes AW, et al. Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study. The BMJ. 2012;345:6564.
39. Miniati M, Cenci C, Monti S, Poli D. Clinical presentation of acute pulmonary embolism: survey of 800 cases. PLoS One 2012;7
40. Stein PD, Beemath A, Matta F, Weg JG, Yusen RD, Hales CA, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med 2007;120:871-879.
41. Gibson NS, Sohne M, Kruip MJ, Tick LW, Gerdes VE, Bossuyt PM, et al. Further validation and simplification of the Wells clinical decision rule in pulmonary embolism. Thromb Haemost 2008; 99:229-234.
42. Tapson VF. Advances in the Diagnosis and Treatment of Acute Pulmonary Embolism. F1000 Medicine Reports. 2012; 4:9.
