LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS PULMONOLOGIJOS KLINIKA Rugilė Mazurevičiūtė
INTERVENCINIŲ TYRIMŲ VERTĖ DIAGNOZUOJANT INTERSTICINES PLAUČIŲ LIGAS
Medicinos vientisųjų studijų programos magistro baigiamasis darbas
Mokslinio darbo vadovas: Prof. Marius Žemaitis Kaunas, 2019
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 5
3. PADĖKOS ... 7
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ...10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ...12 11. TYRIMO METODIKA ...17 12. REZULTATAI ...18 13. REZULTATŲ APTARIMAS ...22 14. IŠVADOS ...24 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS...25
1. SANTRAUKA
Tyrimą atliko: LSMU medicinos fakulteto, studijų programos – VI k. 28 gr. stud. Rugilė Mazurevičiūtė Darbo tema: Intervencinių tyrimų vertė diagnozuojant intersticines plaučių ligas.
Tyrimo tikslas: Išanalizuoti ir palyginti 2013 – 2018 metais LSMUL Kauno Klinikose atliktų plaučių intervencinių tyrimų diagnostinę vertę diagnozuojant intersticines plaučių ligas.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti plaučių ligomis sergančių pacientų, kuriems buvo atliktos intervencinės procedūros LSMUL KK, klinikinius duomenis, tokius kaip lytis, amžius, rūkymas, tyrimų pobūdį, vyraujančius simptomus, kenksmingus aplinkos veiksnius. 2. Nustatyti ir palyginti plaučių kriobiopsijos ir vaizdo torakoskopijos rezultatų pasiskirstymą. 3. Nustatyti ir palyginti plaučių kriobiopsijos ir vaizdo torakoskopijos tyrimų diagnostinę vertę ir komplikacijų dažnį.
Tiriamieji ir tyrimo metodai: Retrospektyvinė pacientų, sergančių plaučių ligomis, kuriems 2013 – 2018 metais LSMUL KK buvo įtarta intersticinė plaučių liga ir atliktos plaučių kriobiopsija ar vaizdo torakoskopija, dokumentacijos analizė. Duomenys analizuoti naudojant Microsoft Office Excel ir IBM SPSS Statistics programas.
Rezultatai: Tiriamąją imtį sudarė 39 pacientai, kuriems buvo įtarta intersticinė plaučių liga, o histologinei verifikacijai atliktos 15 kriobiopsijų ir 24 vaizdo torakoskopijos. Iš jų buvo 22 vyrai (56,4 proc.) ir 17 moterų (43,6 proc.). Visų tiriamųjų bendras vidutinis amžius buvo 59,34±12,30 m.
Intersticinių plaučių ligų dažniausi klinikiniai požymiai buvo: dusulys 85,70 proc., po jo sekė 60,4 proc. sumažėjusi saturacija (SpO2 < 96 proc.), 51,40 proc. krepitacija, 33,30 proc. kosulys, 13,90 proc.
skrepliavimas. Procedūros atlikimo metu rūkė 15,38 proc., nerūkė 58,97 proc., buvo metę rūkyti 15,38 proc., nenurodė 10,26 proc. Vidutinis rūkymo stažas 24,45±19,66 pakmečių. Nustatytos kenksmingos aplinkos sąlygos 36,40 proc. Kenksmingų aplinkos veiksnių pasiskirstymas: rūkymas 34,20 proc., 15,40 proc. dulkėta aplinka, 7,70 proc. kontaktas su suvirinimo metu išsiskiriamomis dalelėmis ir dujomis, 2,60 proc. kontaktas su amoniaku, 2,60 proc. kontaktas su plastiko garais, 2,60 proc. kontaktas su sieros ir azoto junginiais. Kriobiopsijos diagnostinė vertė diagnozuojant intersticines plaučių ligas siekia 84,61 proc., VTS diagnostinė vertė diagnozuojant intersticines plaučių ligas siekia 100 proc. intersticinių plaučių ligų MDK metu buvo patvirtinta diagnozė 38 asmenims iš 39 tirtųjų (97,4 proc.). Patvirtinta intersticinės plaučių ligos diagnozė 86,9 proc. (34/38), o 13,1 proc. (4/38) duomenų už intersticinę plaučių ligą
nespecifinė intersticinė pneumonija, 13,20 proc. nepatikslinta intersticinė plaučių liga su fibroze, 10,50 proc. plaučių sarkoidozė, 7,90 proc. alveolinė proteinozė, 5,30 proc. lėtinis hipersensityvinis pneumonitas, 5,30 proc. įprastinė intersticinė pneumonija, 2,60 proc. intersticinė limfocitinė pneumonija. Kriobiopsijos komplikacija pneumotoraksas, 1 pacientui iš 15 (6,7 proc.). Vaizdo torakoskopijos komplikacija
pneumotoraksas pasireiškė 24 iš 24 pacientų (100 proc.), 3/24 (12,5 proc.) pasireiškė infekcija. Išvados: 1. Tirtų asmenų pasiskirstymas pagal lytį reikšmingai nesiskyrė. Daugiausia IPL įtarta pagyvenusiems žmonėms. Rūkymas yra pagrindinis rizikos veiksnys, ypač vyrų populiacijoje. 2. Dažniausia IPL diagnozė, naudojant VTS ir kriobiopsijos tyrimo metodus, buvo idiopatinė plaučių fibrozė. 3. Kriobiopsijos diagnostinė vertė diagnozuojant intersticines plaučių ligas siekia 84,61 proc., vaizdo torakoskopijos diagnostinė vertė diagnozuojant intersticines plaučių ligas siekia 100 proc. Lyginant abu tyrimus, diagnostinė vertė reikšmingai nesiskyrė. Kriobiopsijos komplikacijų dažnis kur kas mažesnis nei vaizdo torakoskopinės biopsijos.
2. SUMMARY
Aim of the study. To analyze and compare the diagnostic value of pulmonary invasive techniques performed in LSMUL Kaunas Clinics in 2013-2018 used in diagnosing interstitial lung diseases. Objectives. 1. To evaluate clinical data of patients with lung disease who have undergone invasive procedures LSMUL KK, such as sex, age, smoking, type of procedure that was performed, prevalent symptoms, harmful environmental factors. 2. To determine and compare the distribution of lung cryobiopsy and video thoracoscopy results. 3. To determine and compare the diagnostic value and the incidence of complications of lung cryobiopsy and thoracoscopy.
Materials and methods. A retrospective analysis of documentation of patients with pulmonary disease who were suspected of having interstitial lung disease and who have undergone lung cryobiopsy or video assisted thoracoscopy in LSMUL KK from 2013 to 2018. Data was analyzed using Microsoft Office Excel and IBM SPSS Statistics.
Results. The study sample consisted of 39 patients with suspected interstitial lung disease, and for histological verification 15 cryobiopsies and 24 video assisted thoracoscopies were performed. Of these, 22 were men (56.4 %) and were 17 women (43.6 %). The total mean age of all subjects was 59.34 ± 12.30 years. The most common clinical signs of interstitial lung disease were: dyspnea 85.70%, followed by 60.4% decreased saturation (SpO2 <96 percent), 51.40 % crepitation, 33.30 % cough, 13.90 % sputtering. At the time of the procedure, there were 15.38% who were still smoking, 58.97% did not smoke, 15.38 % had quit smoking, 10.26 % did not specify. The average smoking period was 24.45 ± 19.66 pack-years. Harmful environmental conditions were identified to 36.40 % of all patients. Distribution of harmful environmental factors: smoking 34.20%, 15.40% dusty environment, 7.70% contact with particles and gas released during welding, 2.60 % contact with ammonia, 2.60 % contact with plastic fumes, 2.60 % contact with sulfur and nitrogen compounds. The diagnostic value of cryobiopsy in diagnosing interstitial lung diseases was 84.61 %, and the diagnostic value of VATS in diagnosing interstitial lung diseases is 100 %. ILD diagnosis was confirmed to 38 out of 39 subjects (97.4 %). The diagnosis of interstitial lung disease was confirmed for 86.9 % (34/38), and for 13.1 % (4/38) data on interstitial lung disease were insufficient. Interstitial lung disease diagnosis distribution: 26.30 % idiopathic pulmonary fibrosis, 15.80%
non-specific interstitial pneumonia, 13.20 % unspecified interstitial lung disease with fibrosis, 10.50 % pulmonary sarcoidosis, 7.90 % alveolar proteinosis, 5.30 % chronic hypersensitive pneumonitis, 5.30 %
was pneumothorax which occurred in 1 out of 15 patients (6.7 %). The complications of VATS were pneumothorax, which occurred in 24 out of 24 patients (100 %), with 3/24 (12.5 %) being infected. Conclusions. 1. There was no significant difference in the distribution of subjects by gender. ILD is mostly suspected in elderly people. Smoking is a major risk factor, especially in the male population. 2. The most common ILD, while using the VATS and cryobiopsy test methods for histological diagnosis, was idiopathic pulmonary fibrosis. 3. The diagnostic value of cryobiopsy in diagnosing interstitial lung diseases is 84.61 %, and the diagnostic value of image thoracoscopy in diagnosing interstitial lung diseases is 100 %. There was no significant difference in the diagnostic value between the two studies. The incidence of cryobiopsy complications is much lower than that of video thoracoscopic biopsies.
3. PADĖKOS
Dėkoju darbo vadovui prof. Mariui Žemaičiui už vertingus patarimus, pastabas ir skirtą laiką padedant rašyti šį mokslinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras, Nr. BEC-MF-214, 2018 12 17
6. SANTRUMPOS
IPL – intersticinės plaučių ligosDPL – difuzinės plaučių ligos MDK – Multidisciplininė komisija
KT tyrimas – Kompiuterinės tomografijos tyrimas VTS – vaizdo torakoskopija
APB – atvira plaučių biopsija CPB – chirurginė plaučių biopsija LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga
7. SĄVOKOS
Pakmetis – laikmetis, kai surūkoma po 20 cigarečių per dieną kiekvieną dieną per vienerius metus.
Plaučių intersticiumas – Tai yra anatominė erdvė, esanti tarp alveolinių membranų ir intersticinių kapiliarų endotelio ląstelių.
8. ĮVADAS
Intersticinės plaučių ligos (IPL) arba kitaip difuzinės plaučių ligos (DPL) yra grupė daugiau kaip 150 tarpusavyje nesusijusių heterogeninių ligų, pažeidžiančių apie plaučių alveoles esantį intersticinį audinį. Šios ligos klasifikuojamos kartu dėl panašių klinikinių, radiologinių ir fiziologinių išraiškų. [19]
Tinkamo gydymo paskyrimui ir patikimos prognozės diagnozavimui, dabartinės gairės nurodo histopatologinio ištyrimo svarbą chirurginiu plaučių biopsijos būdu, ypač kai klinikinių ir radiologinių tyrimų metu gauti rezultatai nėra patikimi. [29] Rekomenduojami būdai yra bronchoalveolinis lavažas, bronschoskopiniai biopsijos metodai ir chirurginis plaučių audinio biopsijos paėmimas. [25]
Įprastinės transbronchinės plaučių biopsijos vaidmuo ribojamas, ypač specifinių sutrikimų atvejais (pvz., sarkoidozės, organizuojančios pneumonijos), kadangi biopsijos mėginių dydis per mažas, didelė pažeistų mėginių tikimybė ir ligos pasireiškimas centrolobulinės zonose neleidžia tinkamai
nustatyti sudėtingesnių heterogeninių morfologinių modelių. [14] Dėl šios priežasties dabartinėse gairėse rekomenduojama chirurginė plaučių biopsija (CPB), kai diagnozei nustatyti reikia patologinio vertinimo. Tam ypač tinkama mažiau invazyvi vaizdo torakoskopinė biopsija, padaranti mažiau žalos nei atvira plaučių biopsija. Tačiau chirurginė plaučių biopsija pasižymi didelėmis sąnaudomis ir rizika, o
mirštamumas nuo 2 iki 4% per 90 dienų, netgi didesnis (iki 15%) pacientams, kuriems yra histologiškai nustatyta įprastinė intersticinė pneumonija. [13]
Plaučių kriobiopsija yra sąlyginai naujas metodas intersticinių ligų diagnostikoje, nors kriozondų naudojimas plaučių ligų intervencijoje fiksuotas jau 1968 metais [15], tik pastarąjį dešimtmetį šis tyrimas imtas laikyti kaip alternatyva daugelio autorių „aukso standartu“ laikomai chirurginei plaučių biopsijai. Metodo esmė – staigus audinių užšalimas dėl dujų slėgių skirtumų. Kriozondo galas yra staigiai
atšaldomas ir su zondu kontaktuojantis audinys tuoj pat prilimpa prie sienelės. Audinio gabaliukas yra ištraukiamas kartu su kriozondu. Kadangi bioptatai yra pakankamai dideli, daugeliu atvejų gaunama alveolių audinio, histologiškai atpažįstama antrinė skiltelė. Plaučių audinio gabalėliai yra geros kokybės, be sutraiškymo ar šalčio artefaktų. Taip yra gaunami didesni, geresnės kokybės, be sutraiškymo artefaktų biopsijos gabalėliai, nei paprastos žnyplinės biopsijos metu gaunami bioptatai. [30]
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas:Išanalizuoti ir palyginti 2013 – 2018 metais LSMUL Kauno Klinikose atliktų plaučių intervencinių tyrimų diagnostinę vertę diagnozuojant intersticines plaučių ligas.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti plaučių ligomis sergančių pacientų, kuriems buvo atliktos intervencinės procedūros LSMUL KK, klinikinius duomenis, tokius kaip lytis, amžius, rūkymas, tyrimų pobūdį, vyraujančius simptomus, kenksmingus aplinkos veiksnius.
2. Nustatyti ir palyginti plaučių kriobiopsijos ir vaizdo torakoskopijos rezultatų pasiskirstymą.
3. Nustatyti ir palyginti plaučių kriobiopsijos ir vaizdo torakoskopijos tyrimų diagnostinę vertę ir komplikacijų dažnį.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Intersticinių plaučių ligų klasifikacijaPlaučių intersticiumą arba matriksą sudaro negausios elastinės ir kolageno skaidulos, fibroblastus primenančios intersticinės ląstelės, lygiųjų raumenų ląstelės, putliosios ląstelės ir kartais – limfocitai ir monocitai. [25] Kadangi nėra atlikta daug epidemiologinių tyrimų, tikslus IPL paplitimas nėra žinomas, tačiau medicininėje praktikoje laikoma, jog 15 proc. visų plaučių ligų sudaro instersticinės plaučių ligos. [1] Difuzinės parenchiminės plaučių ligos didžiosios dalies autorių yra klasifikuojamos į žinomos ir nežinomos kilmės IPL. Žinomos kilmės IPL yra trijų rūšių: susijusios su sisteminėmis jungiamojo audinio ir kraujagyslių ligomis, susijusios su žalingais aplinkos veiksniais arba kitaip pneumokoniozės ir su vaistais susijusios. Nežinomos kilmės IPL apima idiopatinę intersticinę pneumoniją (IIP), granulomines plaučių ligas (pvz., sarkoidozė) ir kitos formos IPL, įskaitant plaučių limfangioleiomyomatozę (LAM), plaučių Langerhans ląstelių histiocitozę, Plaučių alveolinė proteinozę ir eozinofilinę pneumoniją. Dėl idiopatinės intersticinės pneumonijos klasifikacijos nėra bendros nuomonės. Naujausia klasifikacija yra 2013 metais Amerikos krūtinės draugijos ir Europos kvėpavimo draugijos tarptautinė daugiadisciplininė idiopatinių intersticinių pneumonijų klasifikacija, kuri IIP skirsto į didžiąsias, retas ir neklasifikuojamas IIP, kurios apima nespecifinę intersticinę pneumoniją, deskvamacinę intersticinę pneumoniją, kvėpavimo takų bronchiolito sukeltas intersticines plaučių ligas, ūminę intersticinę pneumoniją, kriptogeninę
organizuojančią pneumoniją, nespecifinę intersticinę pneumoniją, idiopatinę limfocitinę intersticinę pneumoniją, idiopatinę pleuroparenchiminę pneumoniją. [4]
10.2 Intersticinių plaučių ligų klinikinė ir diferencinė diagnostika
Gydymo pasirinkimas ir prognozė skiriasi įvairioms IPL priežastims ir tipams, todėl svarbu nustatyti tinkamą diagnozę. IPL diagnozę turėtų patvirtinti gydytojas pulmonologas bendradarbiaujantis su radiologu, turinčiu patirties diferencinėje diagnostikoje, bet bendrosios praktikos gydytojas turi
lemiamą vaidmenį sprendžiant dėl tolesnio vertinimo poreikio. [10] Difuzinės parenchiminės plaučių ligos diagnostika prasideda nuo tikslaus anamnezės surinkimo, fizinio ištyrimo, įprastos plaučių
rentgenogramos bei plaučių funkcinių mėginių atlikimo. [7] Didelis dėmesys turi būti skirtas anamnezės surinkimui ir epidemiologinių faktorių išsiaiškinimui. Paprasti demografiniai duomenys tokie kaip amžius ir lytis gali būti ypač svarbūs; pavyzdžiui, IPF pacientai paprastai yra vyresni ir vyriškos lyties, o
pacientai, sergantys su jungiamojo audinio liga susijusia IPL jaunesni ir moteriškos lyties. Sarkoidozės pacientai yra jaunesni. [1] IPL paplitimas ir dažnis (100000 gyventojų) pagal lytį pateikiami 1 pav.[9] Kiti
anamnezės elementai, kurie turi būti išsiaiškinti yra ligos istorija, jos trukmė. Gyvenimo anamnezėje ypač svarbu ar pacientas rūko, kiek pakmečių (svarbu kvėpavimo takų bronchiolito sukeltos intersticinės plaučių ligos diagnostikai [12]), kokia paciento profesija (pneumokoniozės), vaistų vartojimas (nitrofurantoinas, metotreksatas, amiodaronas ir bleomicinas [5]) kontaktas su lėtinėmis infekcijomis (pvz., tuberkuliozė, ŽIV) ar aplinkos teršalais (pvz., amoniakas, suvirinimo metu išsiskiriančios dujos ir dalelės), sisteminės jungiamojo audinio ligos.
Seniau žinomi ligos atvejai Nauji ligos atvejai Diagnozė Vyrai Moterys Vyrai Moterys
Plaučių fibrozė 32.1 30.3 16.4 12.9
Jungiamojo audinio ligos 7.1 11.6 2.1 3
Su darbu ir aplinka susijusios 20.8 0.6 6.2 0.8
Sarkoidozė 8.3 8.8 0.9 3.6
Vaistai ir radiacija 1.2 2.2 1.8 1.1
Plautinio kraujavimo sindromai 0.6 2.2 1.5 0.8
Kiti 10.7 11.6 2.7 3.9
Iš viso 80.9 67.2 31.5 26.1
Pav. 1 IPL paplitimas ir dažnis (100000 gyventojų) pagal lytį
Šaltinis: The epidemiology of interstitial lung diseases. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Coultas, D. B., Zumwalt, R. E., Black, W. C., & Sobonya, R. E. (1994).
IPL simptomai yra panašūs į kitų lėtinių kvėpavimo takų sutrikimų simptomus, todėl dažniausiai pirminės sveikatos priežiūros įstaigose yra klaidingai diagnozuojamos kaip LOPL ir širdies
nepakankamumas. [10] Pagrindiniai vyraujantys požymiai yra kosulys, skrepliavimas ar kraujo atkosėjimas, dusulys, karščiavimas, silpnumas. Tačiau simptomų gali ir nebūti.
Fizinio ištyrimo metu galima nustatyti distalinių pirštų falangų anatominius pokyčius, kurie dažnai būdingi įvairioms IIP. Sąnarių patinimas arba stora oda gali rodyti sisteminės jungiamojo audinio ligos buvimą. [4]
Visiems pacientams, sergantiems IPL, turėtų būti atlikti spirometriniai plaučių funkcijos ir dujų difuzijos tyrimai. Nors šių tyrimų diagnostinė vertė nedidelė, kartu jie gali parodyti ligos progresavimo sunkumą. Restrikcinis plaučių ventiliacijos sutrikimas yra dažniausias plaučių ventiliacijos sutrikimas
Kai visos su ne kvėpavimo sistemos sutrikimais susijusios priežastys yra atmetamos, turėtų būti apsvarstoma IPL galimybė visuose vidutinio amžiaus arba senyvo amžiaus pacientuose, kuriems
pasireiškia nepaaiškinamas lėtinis dusulys dėl krūvio, trunkantis daugiau nei keletą mėnesių, ypač tiems, kurių dusulys neatitinka spirometrinių rodmenų ar kitų faktorių, tokių kaip nutukimas. Taip pat
pacientams, kuriems įtariama LOPL arba stazinis širdies nepakankamumas, nesikoreguojantys nuo įprastų priemonių ir pacientams su nespecifinėmis plaučių rentgenogramomis. [10]
Kalbant apie radiologinę diagnostiką, esant kvėpavimo takų funkcijos sutrikimo simptomų, gydytojas pradeda nuo įprastinės plaučių rentgenografijos, kuriose gali pasireikšti subtilūs požymiai, kuriuos mažiau patyrę radiologai gali praleisti pro akis. Todėl IPL radiologinės diagnostikos „auksiniu standartu“ yra laikoma didelės skiriamosios gebos krūtinės kompiuterinė tomografija. [1] KT nauda pasireiškia vertinant šias sritis: ligos būvimą (dažnai nustatomi pakitimai KT, kai kituose tyrimuose yra norma), ligos progresą, ligos pasireiškimo įvertinimą, diferencinės diagnozės įvertinimą. Taip pat tai yra puikus būdas nustatyti vietai, iš kurios reikia atlikti biopsiją. [19]
Laboratorinių, radiografinių ir plaučių funkcijų tyrimų suminiai rezultatai lemia, ar reikia atlikti bronchoalveolinio lavažo ir (arba) transbronchoskopinę, torakoskopinę ar atvirų plaučių biopsiją.
Prioritetas skiriamas mažiau invazyvioms BAL, transbronchoskopinėms procedūroms. Jei diagnozė išlieka neaiški, kartais reikia atlikti papildomus, labiau invazyvius tyrimus, tokius kaip vaizdo torakoskopija arba atvira plaučių biopsija. [25]
10.3 Kriobiopsija
Kriochirurginė įranga veikia „Joule-Thompson“ efekto principu – suspaustos dujos, išleistos dideliu srautu, greitai plečiasi ir sukuria labai žemą temperatūrą. Aušinimo agentas yra leidžiamas aukštu slėgiu (45 bar) per zondo centrinį kanalą. Kaip aušinimo agentas dažniausiai naudojamas anglies dioksidas (CO2) arba azoto oksidas. Zondo gale, dėl staigaus slėgio skirtumo, lyginant su atmosferos slėgiu, dujos plečiasi, todėl temperatūra zondo gale staigiai krenta žemyn (minus 80-89 °C). Zondas šaldomas 3-6 sekundes ir kontaktuojantis plaučių audinys prilimpa prie zondo, kuris yra pašalinamas su visu biopsijos gabalėliu. Plaučių audinio transbroninės kriobiopsijos yra atliekamos lanksčios bronchoskopijos metu. Naudojami lankstūs kriozondai skirti TBB yra skirtingų skersmenų: 1,9 ir 2,4 mm. Pacientams
procedūros metu skiriama intraveninė nejautra ir yra intubuojami orotrachėjiniu arba standžiu vamzdeliu, per kurį yra nuolat leidžiamas deguonis. Prieš procedūrą, bronchopulmoninis segmentas, iš kurio
planuojama imti biopsiją, yra nusprendžiamas pasitelkiant didelės rezoliucijos krūtinės kompiuterinę tomografiją. Pati procedūra yra atliekama rentgeno kontrolėje, paimami 2-6 gabalėliai biopsijos. Po
procedūros atliekama pakartotinė krūtinės ląstos rentgenograma įsitikinti, ar neatsirado jatrogeninio pneumotorakso. [13]
Diagnostinė histopatologinio vertinimo vertė yra kintama ir yra priklausoma nuo tokių veiksnių kaip pavyzdžių dydis ir įprastinių biopsijos žnyplių sutraiškytų bioptatų procentas. [15] Vienas iš
kriobiopsijos privalumų yra tai, jog kriobiopsijos metu paimti gabalėliai yra reikšmingai didesni nei įprastinės žnyplinės biopsijos metu paimti gabalėliai, o pažeistų bioptatų kiekis prilygsta 0. [16, 17, 20, 21] Jų dydis varijuoja, nuo 11 iki 75 mm2 [13].Remiantis 2014 metais atlikta studija, kurios metu buvo ištirti 69 pacientai, kuriems buvo atliktos plaučių kriobiopsijos, fragmentų plotas stipriai koreliuoja su diagnostiniu našumu, todėl galima teigti, jog kriobioptatų dydis yra reikšmingas privalumas. [21] Kitas privalumas yra nedidelis kriobiopsijos komplikacijų dažnis. Pagrindinės dvi komplikacijos yra po
kriobiopsijos atsiradęs oras pleuros ertmėje (pneumotoraksas) ir kraujavimas iš biopsijos vietos. Remiantis keliomis užsienyje atliktomis studijomis, pneumotorakso dažnis svyruoja nuo 4,87 iki 28% [2, 16, 21], o kraujavimas, kuriam stabdyti reikėjo papildomų priemonių ir procedūrų [2, 17, 16, 20] svyruoja nuo 0 iki 56%. Mirtingumas per 30-60 dienų atlikus kriobiopsiją tesiekia 0,7%. [21]
Užsienio autorių duomenimis, kriobiopsija yra saugus ir efektyvus minimaliai invazyvus tyrimas histologinei IPL diagnostikai. [17, 18] 2017 metais atliktos metaanalizės duomenimis, kriobiopsijos jautrumas buvo 87% (85–89%), specifiškumas 57% (40–73%), diagnostinė vertė 83.7% (76.9–88.8%; I2, 86%). [21]
10.4 Vaizdo torakoskopijos biopsija
IPL histologinėje diagnostikoje nenuginčijamas lyderis atsižvelgiant į diagnostinę vertę yra chirurginės plaučių operacijos metu atlikta plaučių audinio biopsija. Tačiau atliktos studijos rodo [23, 24], kad ji yra glaudžiai susijusi su dideliu mirtingumu dėl pooperacinio ūminio kvėpavimo sutrikimo
sindromo, pripažinto kaip ūminiu intersticiniu plaučių ligos paūmėjimu ir kitomis sunkiomis
komplikacijomis. Ši procedūra gali būti atlikta taikant atvirą plaučių operaciją, arba pasitelkus vaizdo torakoskopijos metodus.
Vaizdo torakoskopija yra minimaliai invazyvus krūtinės chirurgijos būdas, kurio metu
chirurginės procedūros yra atliekamos su vaizdo kameros pagalba. Sumažindama invaziją, ši procedūra taip pat sumažina sunkių komplikacijų tikimybę, kurios gali pasireikšti atliekant atvirą krūtinės operaciją, kadangi jos metu yra padaromi vienas arba trys nedideli pjūviai, reikalingi chirurginėms manipuliacijoms
Bensard, D. D. ir kolegų atliktoje studijoje, buvo tirti 43 pacientai, kuriems buvo reikalinga diagnostinė plaučių biopsija. Nustatyta, kad VTS lyginant su atvira plaučių biopsija, VTS suteikia tokio pat dydžio bioptatus, procedūros diagnostinė vertė tokia pat kaip APB, taip pat, reikšmingai nepadidina operacijos trukmės ir komplikacijų, bei sumažina hospitalizacijos trukmę (VTS 2.57±0.46 dienos ir 5.71±0.63 dienos.) [31]
Remiantis pasauline literatūra, diagnostinė VTS vertė siekia net 92.7% (87.6–95.8%; I2, 85%), jautrumas 91% (89–92%; I2, 91%), o specifiškumas 58% (31–81%; I2, 0%). [22] VTS procedūrų komplikacijos yra retos, jų dažnis siekia tik 3–4% gydytų pacientų. Reikšmingos komplikacijos yra kraujavimas, infekcijos, pooperacinis skausmas. [28]
Atsižvelgiant į tai, jog VTS diagnostinė vertė yra labai didelė, komplikacijų ir mirtingumo dažnis nėra didelis ir padaroma mažesnė žala paciento organizmui, galima teigti, kad VTS yra efektyvus metodas IPL histologinei diagnostikai atlikti, tačiau turint omenyje komplikacijų tikimybę, reikia įvertinti
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimas atliktas LSMUL Kauno klinikų Pulmonologijos skyriuje. Atlikta retrospektyvi pacientų, kuriems 2013 – 2018 buvo įtarta intersticinė plaučių liga ir atliktos plaučių kriobiopsijos arba vaizdo torakoskopijos LSMUL KK Pulmonologijos ir Krūtinės chirurgijos skyriuose, dokumentacijos analizė. Duomenys rinkti iš pacientų ligos istorijų, ambulatorinių kortelių, gydantis LSMUL KK Pulmonologijos ir Krūtinės chirurgijos skyriuose. Iš medicininės dokumentacijos rinkti šie duomenys: paciento lytis, amžius diagnozės nustatymo metu, pasireiškę simptomai, rūkymo pakmečiai, kenksmingų aplinkos sąlygų
būvimas, MDK išvados, biopsijos histologinio tyrimo išvados. Įtraukimo kriterijai: pacientui 2013 – 2018 metais įtarta instersticinė plaučių liga (rentgenografiškai ir kliniškai), gydytas LSMUL KK, atlikta
kriobiopsija arba vaizdo torakoskopija, rasta paciento ligos istorija.
Duomenys analizuoti naudojant IBM SPSS Statistics 20 duomenų analizės paketą. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui vertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs ir procentiniai dažniai. Kiekybiniai duomenys pateikti kaip aritmetiniai vidurkiai su standartiniu nuokrypiu. Požymių
priklausomybei nustatyti sudarytos susijusių požymių lentelės, skaičiuotas chi kvadrato (χ2) kriterijus, kai duomenys aprašomi keturlauke (2x2) dažnių lentele, ir kai nors vienas tikėtinas stebėjimų skaičius mažiau penkių, papildomai skaičiuotas tikslus Fišerio (Fisher’s) kriterijus. Duomenys laikyti statistiškai
12. REZULTATAI
Tiriamąją imtį sudarė 39 pacientai, kuriems buvo įtarta intersticinė plaučių liga, o histologinei verifikacijai atliktos 15 kriobiopsijų ir 24 vaizdo torakoskopijos. Iš jų vyrų buvo 22 vyrai (56,4 proc.) ir 17 moterų (43,6 proc.), (p=0.057).
Visų tiriamųjų bendras vidutinis amžius buvo 59,34±12,30 m., vyrų 58,36±11,75 m., moterų 60,82±13,22 m. Jauniausiam pacientui buvo 26 metai, vyriausiam 78 metai. Amžiaus mediana 60m.
1 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį.
Amžius Vyrai Moterys Iš viso
26-35 1 1 2 36-45 2 1 3 46-55 3 3 6 56-65 10 6 16 66-75 5 5 10 76-78 1 1 2 Iš viso 22 17 39
Intersticinės plaučių ligų dažniausi klinikiniai požymiai buvo: dusulys, po jo sekė sumažėjusi saturacija (SpO2 < 96 proc.), krepitacija kosulys, ir skrepliavimas. Skrepliavimas. Pagrinde vyravo dusulys. Rezultatų pasiskirstymas nurodytas 1 pav.
1 pav. Požymių pasiskirstymas 85.7 60.4 33.3 13.9 51.4 0 20 40 60 80 100 Dusulys Sumažėjusi saturacija (SpO2 <96%)
Procedūros atlikimo metu nerūkantys buvo 23 iš 39 tirtųjų (58,97 proc.), rūkantys 6/39 (15,38 proc.), buvo metę rūkyti 6/39 (15,38 proc.), nenurodė 4/39 (10,26 proc.) pacientų. Vidutinis rūkymo stažas 24,45±19,66 pakmečių, iš jų vyrų 26,59±19,11 pakmečių, moterų 1,0±0,00 pakmečių. Rūkymo
pasiskirtstymo priklausomybė nuo lyties pateikta 2 lentelėje
2 lentelė. Rūkymo pasiskirstymas pagal lytį
Rūko Nerūko Metė Nenurodyta Iš viso
Vyrai 6 9 5 2 22
Moterys 0 14 1 2 17
Iš viso 6 23 6 4 39
Nustatytos kenksmingos aplinkos sąlygos 14/39 (36,40 proc.), kenksmingų aplinkos sąlygų nenustatyta 21/39 (54,50 proc.), apie galimas kenksmingas aplinkos sąlygas nežinoma 4/39 (9,10 proc.).
Nustatyti kenksmingi aplinkos veiksniai: rūkymas, dulkėta aplinka, kontaktas su suvirinimo metu išsiskiriamomis dalelėmis ir dujomis, kontaktas su amoniaku, kontaktas su plastiko garais, kontaktas su sieros ir azoto junginiais. Kenksmingų aplinkos veiksnių procentinis pasiskirstymas pavaizduotas 3 pav.
2 pav. Kenksmingų aplinkos veiksnių pasiskirstymas
15.40% 2.60% 7.70% 2.60% 34.20% 2.60% Dulkėta aplinka Kontaktas su amoniaku Kontaktas su suvirinimo metu išskiriamomis dalelėmis ir dujomis Kontaktas su plastiko garais Rūkymas
Kriobiopsijos diagnostinė vertė diagnozuojant intersticines plaučių ligas siekia 13/15 (84,61proc.), VTS diagnostinė vertė diagnozuojant intersticines plaučių ligas siekia 24/24 (100 proc.). Diagnostinė vertė tarp kriobiopsijos ir VTS tyrimų yra nereikšminga (p=0,14).
Intersticinių plaučių ligų MDK metu patvirtinta diagnozė buvo 38 asmenims iš 39 (97,4 proc.), 1 asmeniui diagnozė nepatvirtinta. Patvirtinta intersticinės plaučių ligos diagnozė 34/38 (86,9 proc.), o 4/38 (13,1 proc.) duomenų už intersticinę plaučių ligą nepakako.
Tyrimo metu nustatytos IPL: nepatikslinta intersticinė plaučių liga su fibroze, įprastinė
intersticinė pneumonija, nespecifinė intersticinė pneumonija, intersticinė limfocitinė pneumonija, plaučių sarkoidozė, lėtinis hipersensityvinis pneumonitas, alveolinė proteinozė, idiopatinė plaučių fibrozė. Ligų procentinis pasiskirstymas pavaizduotas 3 pav. IPL diagnozių pasiskirstymas pagal atliktą procedūrą pavaizduotas 4 pav. VTS tyrimo metu dažniausiai buvo nustatyta idiopatinė plaučių fibrozė, o
kriobiopsijos – nespecifinė intersticinė pneumonija.
3 pav. Tyrimo dalyvių MDK patvirtintų diagnozių pasiskirstymas
13.16% 5.26% 15.79% 2.63% 10.53% 5.26% 7.89% 26.32% 13.16%
Nepatikslinta intersticinė plaučių liga su fibroze
Įprastinė intersticinė pneumonija Nespecifinė intersticinė
pneumonija
Intersticinė limfocitinė pneumonija Plaučių sarkoidozė
Lėtinis hipersensityvinis pneumonitas
Alveolinė proteinozė Idiopatinė plaučių fibrozė Intersticinė liga nenustatyta
4 pav. IPL diagnozių pasiskirstymas pagal tyrimo būdą
Kriobiopsijos komplikacijos pasireiškė 1 pacientui iš 15 (6,7 proc.). Tai buvo pneumotoraksas. Kitų komplikacijų nebuvo. 24 iš 24 pacientų (100 proc.), kuriems buvo atlikta vaizdo torakoskopija pasireiškė pneumotoraksas. 3/24 (12,5 proc.) pasireiškė infekcija. Kraujavimo dažnis tarp kriobiopsijos ir VTS skyrėsi statistiškai reikšmingai (p=0,00001), o infekcijos dažnis skyrėsi nereikšmingai (p=0,27).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Įpr as ti nė in te rs ti ci nė pn eu m on ija D uom enų už in ter st ic inę pl auči ų lig ą ne pa ka nk a N es p eci fi nė int er st ici nė pn eum on ija Sa rk oi d ozė H ipe rs en si ty vi ni s pn eu m on it as Idi op at inė pl au či ų f ibr o zė N ep at ik sl in ta IP L su fi br oze Int er st ici n ė lim foci ti n ė pn eu m on ija Al veol inė p ro tei noz ė VTS Kriobiopsija
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Ištyrus 39 pacientų, kuriems buvo įtarta intersticinė plaučių liga ir atlikta kriobiopsija arba vaizdo torakoskopinė biopsija, nustatyta, jog vyrų ir moterų skaičius reikšmingai nesiskyrė. Grupė žmonių, kuriems daugiausiai įtarta IPL ir atlikta plaučio biopsija histologinei verifikacijai buvo 56-65 metų žmonės. Visų tirtųjų amžiaus vidurkis buvo 59,34±12,30m. Šie duomenys sutampa su DB Coultas ir kolegų atliktu IPL paplitimo tyrimu. [9]
Kalbant apie rizikos veiksnius, kenksmingi aplinkos veiksniai buvo nustatyti 36,40 proc. (14/39) tirtųjų asmenų. Rūkymas užima pirmą vietą tarp tirtųjų asmenų. Iš 39 tirtųjų procedūros atlikimo metu vis dar rūkė 17,10 proc. (7/39), nerūkė 65,70 proc. (25/39), metę rūkyti buvo 17,10 proc.(7/39). Vidutinis rūkymo stažas 24,45±19,66 pakmečių, vyrų pakmečių skaičius viršija moterų pakmečių skaičių net 26 kartus, nors visų tirtųjų, vyrų ir moterų skaičius reikšmingai nesiskyrė. 2018 metais Pietų Korėjoje atliktame tyrime gauta, jog iš tirtų amenų, kuriems buvo nustatyta IPL, diagnozės metu rūkė arba buvo metę rūkyti buvo 37,9 proc. [32] Mūsų gauti rezultatai (susumavus rūkančius ir metusiusius rūkyti) yra 34,2 proc. O tai beveik idealiai atitinka kolegų iš Pietų Korėjos rezultatus. Atsižvelgiant į gautus
duomenis, galime teigti, tog rūkymas yra didelis rizikos veiksnys, ypač vyrų populiacijoje. Antroje vietoje iš kenksmingų aplinkos veiksnių buvo aplinkos dulkėtumas, jis nustatytas 2 tirtiesiems iš 39 (5,12 proc.).
Kriobiopsijos diagnostinė vertė diagnozuojant intersticines plaučių ligas siekia 84,61 proc., VTS diagnostinė vertė diagnozuojant intersticines plaučių ligas siekia 100 proc. 2014 metais I.H. Iftihar ir kolegų atliktose metaanalizėje gauta kriobiopsijos diagnostinė vertė siekė83.7% (76.9–88.8%), o tai beveik identiška mūsų gautiems duomenims. VTS diagnostinė vertė siekė 92.7% (87.6–95.8%), mūsų gauti šiek tiek mažesnė už mūsų gautus duomenis, tačiau reikia atsižvelgti į tai, jog mūsų tyrimo imtis buvo kur kas mažesnė. [22]
Iš visų pacientų, kuriems buvo atlikta kriobiopsija, tik 1 pacientui iš 15 (6,7 proc.) pasireiškė poprocedūrinės komplikacijos – pneumotoraksas. Kraujavimas ir poodinė emfizema nepasireiškė nei vienam. Mažas rimtų komplikacijų dažnis pasireiškė ir kitų autorių duomenimis, kuriuose nustatytas 2 laipsnio (vidutinio sunkumo arba sunkus) endobronchinio kraujavimo po transbronchinės plaučių kriobiopsijos ir pooperacinės pneumotorakso dažnis buvo atitinkamai 4,9% (2,2–10,7%) ir 9,5% (5,9– 14,9%), todėl galima teigti, jog kriobiopsija yra saugus tyrimas. [22]
Vaizdo torakoskopijos komplikacijų dažnis buvo 100 proc. pacientų pasireiškęs pooperacinis pneumotoraksas ir 12,5 proc. pacientų pasireiškė pooperacinė infekcija. Vertinant MP Łochowski 2014
metų metaanalizę, kurios metu nustatytas pooperacinės infekcijos dažnis buvo tik 4,6 proc., o
pneumotorakso dažnis 0.9–6.7%, akivaizdu, jog nustatyti duomenys gerokai viršija kitų šaltinių aprašytus duomenis ir sumažina procedūros saugumo rodiklius. [28]
Dažniausia IPL diagnozė buvo idiopatinė plaučių fibrozė. Ši diagnozė buvo 1,6 karto dažnesnė nei antroji pagal dažnumą IPL – nespecifinė intersticinė pneumonija. Tokie rezultatai atitinka DB Coultas atlikto tyrimo rezultatus, kuriame taip pat dažniausiai diagnozuota idiopatinė plaučių fibrozė, o antroje vietoje buvo nespecifinė intersticinė pneumonija [9].
14. IŠVADOS
1. Tirtų asmenų pasiskirstymas pagal lytį reikšmingai nesiskyrė. Daugiausia IPL įtarta
pagyvenusiems žmonėms. Rūkymas yra pagrindinis rizikos veiksnys, ypač vyrų populiacijoje. 2. Dažniausia IPL diagnozė, naudojant VTS ir kriobiopsijos tyrimo metodus, buvo idiopatinė plaučių
fibrozė.
3. Kriobiopsijos diagnostinė vertė diagnozuojant intersticines plaučių ligas siekia 84,61 proc., vaizdo torakoskopijos diagnostinė vertė diagnozuojant intersticines plaučių ligas siekia 100 proc.
Lyginant abu tyrimus, diagnostinė vertė reikšmingai nesiskyrė. Kriobiopsijos komplikacijų dažnis kur kas mažesnis nei vaizdo torakoskopinės biopsijos.
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Gulati, M. (2011). Diagnostic assessment of patients with interstitial lung disease. Primary Care
Respiratory Journal, 20(2), 120–127.
2. Babiak, A., Hetzel, J., Krishna, G., Fritz, P., Moeller, P., Balli, T., & Hetzel, M.
(2009). Transbronchial Cryobiopsy: A New Tool for Lung Biopsies. Respiration, 78(2), 203–208. 3. Ryu JH, Olson EJ et al. Diagnostic approach to the patient with diffuse lung disease. Mayo Clin
Proc. 2002; 77(11): 1221–1227.
4. American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS ExecutiveCommittee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med 2002;165(2):277-304. 5. Limper AH, Rosenow EC III. Drug-induced interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med.
1996;2:396-404.
6. Wells, A. U., & Hirani, N. (2008). Interstitial lung disease guideline. Thorax, 63(Supplement 5),
v1–v58.
7. Raghu G, Mageto YN, Lockhart D, Schmidt RA, Wood DE, Godwin JD. The accuracy of the clinical diagnosis of new-onset idiopathic pulmonary fibrosis and other interstitial lung disease: a prospective study. Chest 1999;116:1168–1174.
8. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018; 198:e44.
9. Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, Sobonya RE. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 967–972.
10. D Zibrak, J., & Price, D. (2014). Interstitial lung disease: raising the index of suspicion in primary care. Npj Primary Care Respiratory Medicine, 24(1).
11. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, King TE Jr, Lynch DA, Nicholson AG et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care
12. Wells, A. U., & Hirani, N. (2008). Interstitial lung disease guideline. Thorax, 63(Supplement 5),
v1–v58.
13. Poletti V, Benzaquen S. Transbronchial cryobiopsy in diffuse parenchymal lung disease. A new star in the horizon. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2014;31:178–181.
14. Knipscheer BJ, van Moorsel CH, Grutters JC. Non-specific and usual interstitial pneumonia, short-term survival after surgical biopsy. Lung. 2015;193:449–450.
15. Sheski FD, Mathur PN: Endoscopic treatment of early-stage lung cancer. Cancer Control 2000;7:35–44
16. Pajares, V., Puzo, C., Castillo, D., Lerma, E., Montero, M. A., Ramos-Barbón, D., … Torrego, A. (2014). Diagnostic yield of transbronchial cryobiopsy in interstitial lung disease: A randomized
trial. Respirology, 19(6)
17. Fruchter, O., Fridel, L., El Raouf, B. A., Abdel-Rahman, N., Rosengarten, D., & Kramer, M. R. (2014). Histological diagnosis of interstitial lung diseases by cryo-transbronchial biopsy.
Respirology, 19(5), 683–688.
18. Hagmeyer, L., Theegarten, D., Wohlschläger, J., Treml, M., Matthes, S., Priegnitz, C., & Randerath, W. J. (2015). The role of transbronchial cryobiopsy and surgical lung biopsy in the
diagnostic algorithm of interstitial lung disease. The Clinical Respiratory Journal, 10(5), 589– 595.
19. King TE Jr. Clinical advances in the diagnosis and therapy of the interstitial lung diseases. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 172: 268–79
20. Griff, S., Ammenwerth, W., Schönfeld, N., Bauer, T. T., Mairinger, T., Blum, T.-G., … Grüning, W. (2011). Morphometrical analysis of transbronchial cryobiopsies. Diagnostic Pathology, 6(1),
53.
21. Casoni GL, Tomassetti S, Cavazza A, Colby TV, Dubini A, Ryu JH, Carretta E, Tantalocco P, Pici ucchi S, Ravaglia C, et al. Transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of fibrotic interstitial lung diseases. PLoS One 2014;9:e86716.
22. Iftikhar, I. H., Alghothani, L., Sardi, A., Berkowitz, D., & Musani, A. I. (2017). Transbronchial
Lung Cryobiopsy and Video-Assisted Thoracoscopic Lung Biopsy in the Diagnosis of Diffuse Parenchymal Lung Disease: A Meta-analysis of Diagnostic Test Accuracy. Annals of the American Thoracic Society.
23. Tiitto L, Heiskanen U, Bloigu R, Pa¨a¨kko¨ P, Kinnula V, Kaarteenaho-Wiik R. Thoracoscopic lung biopsy is a safe procedure in diagnosing usual interstitial pneumonia. Chest. 2005;128:2375– 80.
24. LoCicero J 3rd. Does every patient with enigmatic lung disease deserve a lung biopsy? The continuing dilemma. Chest. 1994;106:706–8.
25. E. Danila, R. Zablockis, R. Aleksonienė, J. Dementavičienė, V. Gruslys, M. Matačiūnas, V. Šileikienė, E. Žurauskas Intersticinių plaučių ligų diagnostikos ir gydymo rekomendacijos. Vilnius, 2017.
26. Antoniou KM, Margaritopoulos GA, Tomassetti S, Bonella F, Costabel U, Poletti V. Interstitial lung disease. Eur Respir Rev 2014; 23: 40–54
27. Morris D, Zamvar V. The efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery lung biopsies in patients with interstitial lung disease: a retrospective study of 66 patients. J Cardiothorac Surg 2014;9:45.
28. Łochowski MP, Kozak J. Video-assisted thoracic surgery complications. Videosurgery Miniinvasive Tech. 2014. December;9(4):495–500.
29. Pompeo, E., Rogliani, P., Cristino, B., Schillaci, O., Novelli, G., & Saltini, C. (2013). Awake
Thoracoscopic Biopsy of Interstitial Lung Disease. The Annals of Thoracic Surgery, 95(2), 445– 452.
30. B Jonaitytė. Plaučių kriobiopsija – naujas intersticinių plaučių ligų
diagnostikos metodas. Lietuvos pulmonologų draugijos leidinys. Pulmonologijos naujienos. 2016; Nr.5; 32-34.
31. Bensard DD, McIntyre RC, Waring BJ, et al. Comparison of video thoracoscopic lung biopsy to open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Chest 1993;103:765-70
32. Choi, W.-I., Dauti, S., Kim, H. J., Park, S. H., Park, J. S., & Lee, C. W. (2018). Risk factors for
