LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS Medicinos akademija
Medicinos fakultetas Radiologijos klinika
ŪMINIŲ IŠEMINIŲ INSULTŲ TYRIMAS PAGAL ASPECTS
Baigiamasis magistrinis darbas Medicinos vientisųjų studijų programa
Mokslinio darbo vadovas: prof. Rymantė Gleiznienė Parengė: Artūras Klimavičius, 12 grupė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...3 2. SUMMARY...5 3. PADĖKA...7 4. INTERESŲ KONFLIKTAI...75. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...7
6. SANTRUMPOS...8
7. SĄVOKOS...10
8. ĮVADAS...11
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI...12
10. LITERATŪROS APŽVALGA...13
10.1. Ūminio išeminio insulto etiologija ir patofiziologija...13
10.2. Ūminio išeminio insulto simptomai ir požymiai...13
10.3. Funkcinės ir neurologinės būklės ištyrimas...13
10.4. Ūminio išeminio insulto diagnozavimas vaizdiniais tyrimais...14
10.4.1. Ūminio išeminio galvos smegenų insulto vertinimas naudojant ASPECTS...14
10.5. Insulto gydymo galimybės...15
10.5.1. Intraveninė trombolizė...15
10.5.2. Mechaninė trombektomija...16
10.5.3. Kombinuotas gydymas...16
10.6. Antrinė hemoragija po ūminio išeminio galvos smegenų insulto gydymo...17
11. TYRIMO METODIKA...18
12. REZULTATAI...20
12.1.Tiriamieji...20
12.2. Ūminio išeminio galvos smegenų insulto sunkumo pagal NIHSS sąsajos su KT vaizdų pokyčiais pagal ASPECTS...20
12.3. Gydymo metodo įtaka KT vaizdų, vertinamų pagal ASPECTS, dinamikai...21
12.4. ASPECTS naudojimo galimybės prognozuojant komplikacijas po ŪIGSI...22
13. REZULTATŲ APTARIMAS...23
14. IŠVADOS...25
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...26
3
1. SANTRAUKA
Ūminių išeminių insultų tyrimas pagal ASPECTS
Autorius: Artūras Klimavičius
Tyrimo tikslas: Įvertinti ūminiu išeminiu insultu ACM baseine sergančius pacientus pagal ASPECTS.
Uždaviniai: 1. Įvertinti klinikinio insulto sunkumo pagal NIHSS sąsajas su KT vaizdų pokyčiais pagal ASPECTS. 2. Nustatyti pasirinkto gydymo metodo įtaką KT vaizdų, vertinamų pagal ASPECTS, dinamikai. 3. Nustatyti ASPECTS naudojimo galimybes prognozuojant komplikacijas po išeminio insulto ACM baseine.
Metodika: Atlikta retrospektyvinė 84 pacientų, stacionarizuotų 2018 metais LSMUL KK Neurologijos skyriuje ir tirtų LSMUL KK Radiologijos skyriuje dėl išeminio insulto ACM baseine, ligos istorijų ir galvos smegenų KT vaizdų analizė. Buvo vertinami natyviniai galvos smegenų KT vaizdai (baziniai ir 24val.) pagal ASPECTS. Vertinamos vieno smegenų pusrutulio vidurinės smegenų arterijos krauju aprūpinamos galvos smegenų sritys, kurių buvo 10. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant programų paketą „SPSS 23.0 for Windows“ bei „Microsoft Excel 2016“ programą. Stebėti skirtumai bei priklausomybės tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotasis reikšmingumo lygmuo (p reikšmė) buvo mažesnis nei pasirinktasis reikšmingumo lygmuo (α = 0,05).
5
2. SUMMARY
Evaluation of Acute Ischemic Stroke by using ASPECTS
Author: Artūras Klimavičius
Study aim: To evaluate patients with acute ischemic stroke in the ACM (arteria cerebri media, middle cerebral artery) supplied area using Alberta Stroke Program Early Computer Tomography Score (ASPECTS).
Objectives: 1. To evaluate the association of clinical stroke severity according to National Health Institute Stroke scale (NIHSS) with changes in Computed Tomography (CT) images according to ASPECTS. 2. To determine the influence of the chosen treatment method on the dynamics of CT images evaluated according to ASPECTS. 3. To identify the use of ASPECTS in predicting complications after ischemic stroke in the ACM supplied area.
Methods: A retrospective analysis of case histories and cerebral CT images of 84 patients treated in 2018 in the Department of Neurology and examined in the Department of Radiology of the Lithuanian University of Health Sciences Hospital Kaunas Clinics for ischemic stroke in the ACM supplied area was performed. Native CT images of the brain (baseline and 24 h) were evaluated according to ASPECTS. The blood supply areas of the cerebral artery of one cerebral hemisphere were evaluated, of which there were 10. Statistical data analysis was performed using the software package “SPSS 23.0 for Windows” and the program “Microsoft Excel 2016”. The observed differences and dependencies between the traits were considered statistically significant when the calculated significance level (p value) was lower than the selected significance level (α = 0.05).
7
3. PADĖKA
Dėkoju savo baigiamojo magistro darbo vadovei prof. Rymantei Gleiznienei už patarimus, kantrybę ir pagalbą rengiant šį darbą. Taip pat dėkoju gydytojai Evelinai Pajėdienei už skirtą laiką konsultuoti.
4. INTERESŲ KONFLIKTAI
Autoriui interesų konfliktų nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
8
6. SANTRUMPOS
ACM – lot. arteria cerebri media, vidurinė smegenų arterija
ASPECTS – Alberta insulto programos ankstyvųjų kompiuterinės tomografijos pokyčių skalė
ECASS - Europos kooperatinio ūminio insulto tyrimas
HV – Hounsfield‘o vienetai
IVT – intraveninė trombolizė
KT – kompiuterinė tomografija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universtiteto ligoninė Kauno klinikos
M – mediana
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
MMMH – mažos molekulinės masės heparinas
mRS – modifikuota Rankino skalė
MTE – mechaninė trombektomija
N – tiriamųjų skaičius
NCCT – natyvinė kompiuterinė tomografija
NIHSS - nacionalinio sveikatos instituto insulto sunkumo skalė
NINDS - nacionalinis neurologinių sutrikimų ir insulto institutas
OR – šansų santykis
p – reikšmingumo lygmuo
PI – Pasikliautinasis intervalas
PSO – pasaulio sveikatos organizacija
9 TLK – 10 – AM - tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija, dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas Australijos modifikacija
tPA – audinių plazminogeno aktyvatorius
10
7. SĄVOKOS
Hipercholesterolemija – padidėjusi bendro cholesterolio koncentracija kraujyje.
Prediktorius – veiksnys, kurio pagalba galima numatyti proceso išeitis.
Hipodensinė sritis – audinio sritis, kuri KT vaizduose yra mažesnio vaizdinio tankio už aplinkinį audinį.
Išemija – audinio kraujotakos ir deguonies nepakankamumas.
Embolizacija – kraujagyslių užsikimšimas trombu, kuris kraujotakos atneštas iš kitos kūno vietos.
Okliuzija – spindžio užakimas.
Kraujagyslinė malformacija – ne normalus kraujagyslių susipynimas, sujungiantis arterijas ir venas, kuris sutrikdo normalią kraujo tėkmę ir deguonies cirkuliaciją.
Parestezija - nesamų dirgiklių tariamasis jutimas.
Parezė – sutrikimas, kuriam būdingas raumenų silpnumas, sukeltas nervo pažeidimo ar ligos.
Disfazija – kalbos sutrikimas, kuriam būdinga kalbėjimo stoka ir kartais kalbos supratimo sutrikimas, sukeltas smegenų pažeidimo ar ligos.
Disartrija – neaiškus kalbėjimas, sukeltas nervų pažeidimo ar smegenų ligos.
Ataksiška eisena – plati eisena, kuriai būdingas sunkumas eiti tiesia linija, suprastėjęs kūno pusiausvyros palaikymas.
11
8. ĮVADAS
Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, dažniausia mirties priežastis pasaulyje yra neužkrečiamosios ligos. 2016 m. jos sudarė 71 proc. visų mirčių (apie 41 milijoną) pasaulyje. Beveik pusę jų (17,9 milijono) sukeltos kardiovaskulinių ligų [1]. Lietuvoje 2018 m. nuo kraujotakos sistemos ligų mirė 21922 žmonės, iš jų 2306 dėl ūmaus išeminio galvos smegenų insulto [2]. Skaičiai rodo, kad kardiovaskulinės patologijos gydymas yra neatsiejamas veiksnys, norint mažinti mirtingumą tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje.
Smegenų vaizdavimas kompiuterinės tomografijos būdu padarė perversmą gydant insultus. Vaizdinis hemoraginių ir išeminių insultų atskyrimas leido pradėti gydymą trombolitine terapiją. Tačiau, reikėjo papildomų vaizdinių įrankių, kurie leistų prognozuoti pacientų klinikines išeitis, leistų patikimiau atrinkti pacientus gydyti bei, jog būtų galima sumažinti komplikacijų dažnį po gydymo [3].
Ankstyvų išeminių pokyčių apimtis yra svarbus atsako į trombolizinį gydymą prediktorius. Trombolizė naudinga pacientams, su maža (mažesne nei 1/3 ACM baseino) hipodensine sritimi natyviniuose KT vaizduose. Tačiau, apimties vertinimas su šia trečdalio taisykle yra sudėtingas kasdienėje praktikoje. Norint standartizuoti išeminių pokyčių vertinimą, buvo sukurta Alberta insulto programos ankstyvųjų kompiuterinės tomografijos pokyčių skalė (ASPECTS) [3].
Šis įrankis padeda kiekybiškai įvertinti išemines pažeidimo sritis smegenyse, kurios krauju aprūpinamos vidurine smegenų arterija. Už kiekvieną pažeistą sritį atimamas balas, o ne patologinė galvos smegenų ne kontrastinė kompiuterinė tomograma vertinama 10 balų. Įrodytas ryšys, tarp ASPECTS įverčio ir paciento klinikinės būklės po gydymo: įvertis lygus ar mažesnis 7 siejamas su blogesnėmis išeitimis, o 8 ir daugiau – su geresnėmis [16].
12
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti ūminiu išeminiu insultu ACM baseine sergančius pacientus pagal ASPECTS.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti klinikinio insulto sunkumo pagal NIHSS sąsajas su KT vaizdų pokyčiais pagal ASPECTS.
13
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Ūminio išeminio insulto etiologija ir patofiziologija
Išeminis insultas – neurologinės disfunkcijos epizodas, sukeltas židininio galvos smegenų, nugaros smegenų ar tinklainės infarkto [4]. Ūmus išeminis galvos smegenų insultas (ŪIGSI) yra dažnas galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, kuris kelia rimtą grėsmę žmogaus sveikatai, ir jam būdingas didelis sergamumas, mirtingumas, didelis atsikartojimo bei funkcinės būklės blogėjimo dažnis [3]. Pagal galvos smegenų pažeidimo tipą, išeminius insultus galima klasifikuoti naudojant TOAST klasifikaciją: 1) stambių arterijų aterosklerozė, 2) širdies ertmių embolizaciją, 3) smulkių arterijų okliuziją, 4) kitos kilmės insultas, 5) nežinomos kilmės insultas [6]. Insultui išsivystyti didelę reikšmę turi ir rizikos veiksniai, kurie gali būti modifikuojami arba nemodifikuojami. Modifikuojami rizikos faktoriai: arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, hipercholesterolemija, prieširdžių virpėjimas, rūkymas, alkoholizmas ir kiti. Nemodifikuojami rizikos faktoriai: amžius, lytis, etniškumas, paveldimumas ir rasė [4].
Arterijos okliuzija, esant išeminiam insultui, sumažina smegenų kraujotaką ir perfuzinį smegenų spaudimą. Dėl to sumažėja pritekančio kraujo, mažėja smegenų audinio oksigenaciją ir ilgainiui išsivysto ląstelių mirtis. Išskiriamos dvi pažeidimo sritys: išeminis branduolys ir penumbra. Išeminis branduolys, tai smegenų sritys, kur įvyko negrįžtami ląstelių pokyčiai, įvyko jų mirtis. Išeminė penumbra – audiniai, kurie turi didelę riziką tapti negyvybingi, jei kuo greičiau nebus atkurta kraujotaka [7].
10.2 Ūminio išeminio insulto simptomai ir požymiai
ŪIGSI klinikai būdinga tai, jog simptomai išsivysto staiga. Dažniausi simptomai: kalbos sutrikimas, veido silpnumas, rankų ar kojų parestezija, galvos skausmas ir ne ortostatinis galvos svaigimas. Gydytojui įtarti šį sutrikimą padeda šie požymiai: rankų ar kojų parezė, disfazija ar disartrija, hemiparetinė ar ataksiška eisena, veido parezė, akių judesių sutrikimas, vaizdo lauko sutrikimas [8]. Simptomai priklauso nuo infarkto paveiktos smegenų srities.
10.3 Funkcinės ir neurologinės būklės ištyrimas
14 vertina šiuos domenus: sąmonės lygį, akių judesius, matymo lauko pokyčius, veido judesius, rankų ir kojų raumenų jėgą, jutimus, koordinaciją, kalbą ir užleistumą. Maksimalus galimas balų skaičius yra 42 [10]. NIHSS yra plačiausiai pritaikoma skalė pasaulyje, vertinant ligos sunkumą pacientams po insulto [11]. Tačiau, tik iš dalies atspindi židininio proceso dydį tiek užpakalinėje smegenų kraujotakoje, tiek ir dešiniajame pusrutulyje, ir labiau susitelkia ties bendromis motorinėmis ir kalbos funkcijomis, o jautrumas mažesniems pokyčiams, tokiems kaip pirštų galų judesių ar kognityvinių funkcijų blogėjimas, mažėja, dėl to prasčiau atspindi pacientų funkcines išeitis [12].
Kita skalė, naudojama paciento funkcinei būklei vertinti, yra modifikuota Rankino skalė (mRS). Rankino skalė buvo sukurta 1957 gydytojo Džono Rankin (angl. John Rankin). Devintame praeito amžiaus dešimtmetyje, ši skalė buvo modifikuota Čiarlzo Varlou (ang. Charles Warlow) ir šiuo metu ją sudaro septyni vertinimo lygiai, nuo 0-6. Nulis skirtų balų rodo, jog simptomų nėra, o šeši – mirtį. Skalės privalumai: padengia visas galimas išeitis nuo besimptomės ligos iki mirties, jos kategorijos yra aiškios ir suprantamos ne tik gydytojams, bet ir pacientams, taip pat ji stipriai koreliuoja su infarkto dydžiu, pavyzdžiui, jo tūriu [13].
10.4 Ūminio išeminio insulto diagnozavimas vaizdiniais tyrimais
Šiuolaikinėje medicinoje ūminų būklių diagnozavimas neįsivaizduojamas be radiologijos, o diferencijuoti insultus nuo kitų galimų būklių ypač svarbu, nes nuo to priklauso gydymo taktika. Dažniausiai naudojamas vaizdinis tyrimas – natyvinė kompiuterinė tomografija (angl. Non-Contrast Computer Tomography, NCCT). Jis patikimas, universaliai prieinamas ir finansiškai efektyvus. NCCT vaizdų vertinimas atmeta būkles, panašias į insultą, ir padeda atskirti išeminį insultą nuo hemoraginio. Taip pat galima naudoti KT angiografiją, KT perfuzinius vaizdus, MRI ir pozitronų emisijos tomografiją [14].
10.4.1 ŪIGSI vertinimas naudojant ASPECTS
15 mažesnis ar lygus 7 – su bloga prognoze [16]. ASPECTS, kurio balų suma lygi nuliui, rodo, jog difuzinė smegenų išemija apėmusi visas 10 vidurinės smegenų arterijos baseino sritis [17].
Elektroninė ASPECTS papildo šį diagnostinį įrankį ir atlieka vaizdų vertinimą automatiškai programinės įrangos pagalba, kuri yra sukurta, jog padėtų priimti klinikinius sprendimus, gydant pacientus su įtariamu išeminiu insultu. Ir yra įrodyta, jog šis ankstyvų išeminių pokyčių paieškos būdas nėra prastesnis už patyrusio neuroradiologo [15].
Veiksniai, kurie gali daryti įtaką židininių pokyčių matomumui ir KT diagnostiniam patikimumui, yra lango plotis ir lango lygis. Kobkitsuksakul, Tritanon ir kitų autorių atliktame tyrime nustatyta, jog nustatymai, kurie padėjo suvienodinti vertintojų vertinimą buvo 8 Hounsfield‘o vienetai (HV, angliškai HU) lango plotis ir 32 HV centrinis lango lygis [17]. White ir Nanapragasam atliktame tyrime įrodyta, jog tiksliausias vertinimas galimas nustačius siaurus lango pločio bei lygio nustatymus, pavyzdžiui, tarp 35 ir 45 HV [18]. Todėl prieš naudojant ASPECTS, reikia užtikrinti vertintojų susitarimą, nes nuo to priklauso pacientų atranka trombektomijai. Ypač svarbu išmokyti patikimai vertinti vaizdus radiologijos rezidentus, kurie pirmieji atlieka vertinimą skubiosios pagalbos skyriuje [19].
Tyrimais taip pat įrodyta, jog ne pirmasis KT tyrimas, o antrasis, atliktas po 24 val., geriau parodo numatomą paciento funkcinę būklę po taikyto gydymo [20].
10.5 Insulto gydymo galimybės
Insultų gydyme laikas yra svarbiausias, ir pacientai, kurie atvyksta i ligoninę per pirmas 60 min. nuo simptomų pradžios, turi didžiausią tikimybę, jog jų būklė pagerės po revaskuliarizacinio gydymo. Dėl to, yra gyvybiškai svarbu, sukurti sistemas, įrankius ir technologijas, optimizuojančias pacientų skaičių, kurie galėtų gauti gydymą kuo anksčiau [16].
10.5.1 Intraveninė trombolizė
16 Intraveninė trombolizė, vartojant tPA, atlikta per 4,5 val. nuo simptomų pradžios – standartinė ūmaus išeminio galvos smegenų insulto terapija. Tačiau šis gydymo būdas turi kontraindikacijų: vaizdiniuose tyrimuose matomas intrakranijinis kraujavimas; INR>1,5; trombocitopenija, kai trombocitų<100000/mm3; chirurginė intervencija, atlikta prieš anksčiau nei 14d.; buvęs intrakranijinis kraujavimas; intrakranijinė kraujagyslių malformacija; skiriamas gydymas heparinu ar MMMH didžiausia terapine doze; išeminis insultas ar smegenų trauma, įvykę per pastaruosius 3 mėn; neaiški insulto diagnozė [22].
10.5.2 Mechaninė Trombektomija
Dar vienas šiuolaikinis ŪIGSI gydymo būdas – mechaninė trombektomija (MTE). Ši terapija taikoma pacientams, kuriems negalima intraveninė trombolizė, dažniausiai dėl to, jog praėjo per didelis laiko tarpas nuo simptomų pradžios [21]. Endovaskulinė trombektomija su stentu atliekama, jei nuo simptomų pradžios praėjo mažiau nei 6 valandos, okliuduota stambi priekinės smegenų kraujotakos kraujagyslė, ir kai pacientas pacientas atitinka tinkamumo kriterijus [23].
Yra tyrimų, kurių rezultatai patvirtina, jog MTE efektyvi praėjus ir daugiau laiko nei 6 valandos. NINDS finansavo tyrimą, kuris parodė, jog taikant mechanine trombektomija, kartu su palaikamuoju gydymu, praėjus 6-16 valandų nuo simptomų pradžios, pasiekiami geresni rezultatai nei taikant vien palaikomąjį gydymą [24]. Kitas tyrimas, atliktas Nogueira, Jadhav ir kitų, parodė, jog taikant MTE su palaikomuoju gydymu praėjus 6-24 valandoms nuo simptomų pradžios, klinikinės išeitys po 90 dienų buvo geresnės nei taikant vien palaikomąjį gydymą [25].
10.5.3 Kombinuotas gydymas
IVT efektyvumas, gydant sunkius insultus, sukeltus stambių kraujagyslių okliuzijos, ribotas. Dažniausiai tai nutinka dėl to, jog nespėjama laiku suteikti gydymo. Maždaug tik ketvirtadaliui pacientų išeitys būna geros, jei okliuduota artimosios priekinės kraujotakos dalis ar basiliarinės kraujagyslės. Svarbiausi nepriklausomi rizikos faktoriai, bloginantys išeitis po IVT – trombo ilgis ir vieta. Dėl mažo IVT efektyvumo, buvo nuspręsta kartu pasitelkti ir intraarterines technikas, iš pradžių naudojant trombolizę, o po to mechanines priemones [26].
17 su trombektomija, o kita - vien tik tPA. Funkcinės nepriklausomybės dažnis grupėje, kuri gavo kompleksinį gydymą buvo geresnis nei kontrolinėje grupėje (atitinkamai 60 proc. ir 35 proc., kai p<0,001) [27].
10.6 Antrinė hemoragija po ŪIGSI gydymo
Intrakranijinė hemoragija yra potencialiai katastrofiška komplikacija po reperfuzinio ŪIGSI gydymo. Svarbu jas klasifikuoti, jog būtų greičiau priimti klinikiniai sprendimai, taikant gydymą. Europos kooperatinio ūminio insulto tyrimo (angl. European Cooperative Acute Stroke Study, ECASS) klasifikacija naudojama vertinant hemoragijas, išsivysčiusias po reperfuzinio gydymo. Šioje klasifikacijoje yra keturi antrinių hemoragijų tipai: HI1 – mažos petechijos, H2 – susiliejančios petechijos, PH1 – hematoma, kuri užima mažiau nei 30 proc. infarkto teritorijos ir PH2 – hematoma, kuri užima daugiau nei 30 proc. infarkto teritorijos bei turinti masės efektą, t.y. išsivytė galvos smegenų poslinkis [28]. Ne visos antrinių hemoragijų rūšys vienodai nulemia pacientų gydymo išeitis. Van Kranendonk, Treuniet, kartu su kitais autoriais, atliko tyrimą, kuriame nustatyta, jog HI2 ir PH2 tipo hemoragijos lemia blogesnes pacientų funkcines išeitis [29]. Nogueira, Gupta ir kitų autorių tyrime nustatyta, jog abi hemoragijų rūšys (HI ir PH) susijusios su blogesnėmis pacientų funkcinėmis išeitimis, tačiau tik PH2 tipo hemoragijos susijusios su didesne mirties tikimybė 90 dienų po gydymo [28].
18
11. TYRIMO METODIKA
Atlikta retrospektyvinė 84 pacientų, stacionarizuotų 2018 metais LSMUL KK Neurologijos skyriuje ir tirtų LSMUL KK Radiologijos skyriuje dėl išeminio insulto ACM baseine, ligos istorijų ir galvos smegenų KT vaizdų analizė. Nagrinėti amžiaus, klinikinės diagnozės, skirto gydymo, ASPECTS ir NIHSS vertinimo duomenys bei galvos smegenų KT vaizdai. Tyrimo protokolas buvo patvirtintas LSMU biomedicininių tyrimų etikos centro komiteto posėdyje ir gautas leidimas atlikti tyrimą (Nr. BEC-MF-353).
Darbas buvo vykdomas etapais. Prieš tyrimo organizavimą buvo analizuojama mokslinė literatūra išeminių insultų, funkcinio neurologinio ištyrimo bei ASPECTS, tema. Mokslinės literatūros paieškai buvo naudojamos elektroninės duomenų bazės: Medline (Pubmed), Science Direct, The Cochrane Library. Literatūros paieška duomenų bazėse atlikta naudojant reikšmingų žodžių grupę: išeminių insultų gydymas, ūminis išeminis galvos smegenų infarktas, hemoragija po išeminio insulto, ASPECTS, NIHSS (ischemic stroke treatment, acute ischemic cerebral infarct, post-acute stroke haemorrhage, ASPECTS, NIHHS).
Tyrimo pradžioje suformuluota problema, parengtas planas – iškelti tyrimo uždaviniai, tikslas bei parinkti tyrimo metodai. Mokslinį darbą planuojant, pasirinktas retrospektyvinis tyrimo metodas. Duomenys rinkti 2019.10-2019.12. Tyrimui atlikti buvo nustatyti tiriamųjų įtraukimo ir atmetimo kriterijai:
Įtraukimo kriterijai:
1. Pacientai, kurių diagnozė pagal TLK – 10 – AM yra I63.5 - Smegenų infarktas dėl smegeninių (cerebral) arterijų nepatikslinto užsikimšimo ar stenozės;
2. KT tyrimai atlikti LSMUL KK Radiologijos klinikoje;
3. Atliktas pradinis (atvykus pacentui) ir kontrolinis (po 24val.) KT tyrimas; 4. Matomi išeminiai smegenų pokyčiai ACM baseine;
5. Prieš gydymą ir po 24val. įvertinta paciento būklė pagal NIHSS; Atmetimo kriterijai:
19 Ne kontrastinius KT vaizdus (bazinius ir 24val.) vertinome atskirai su prof. Rymante Gleizniene ir buvo prieitas konsensusas. Vertinamos vieno smegenų pusrutulio vidurinės smegenų arterijos krauju aprūpinamos galvos smegenų sritys, kurių buvo 10. Skiriamas vienas balas už nepažeistą sritį. Sritis laikoma pažeista, jei skiriasi jos tankis (jis mažesnis), lyginant su gretimu smegenu audiniu ar lyginant su kito smegenų pusrutulio ta pačia sritimi, taip pat sritis laikoma pažeista, jei neįžiūrima riba, tarp baltosios ir pilkosios smegenų medžiagos ar išsilyginusios smegenų vagos. Vertinami buvo tik ūmus išeminiai galvos smegenų pokyčiai.
20
12. Rezultatai
12.1 Tiriamieji
Buvo analizuojami 84 pacientų, kurie buvo stacionarizuoti 2018 m. LSMUL KK Neurologijos skyriuje ir tirti LSMUL KK Radiologijos skyriuje, KT vaizdai bei medicininė dokumentacija. Iš jų 37 (44%) buvo vyrai ir 47 (56%) moterys. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 34 iki 96 metų, amžiaus vidurkis – 74,2±11,349.
12.2 ŪIGSI sunkumo pagal NIHSS sąsajos su KT vaizdų pokyčiais pagal ASPECTS
Pirmiausiai buvo norima įvertinti ryšį tarp bazinio ASPECTS ir NIHSS bei tarp po 24 valandų atlikto ASPECTS ir NIHSS. Bazinį NIHSS ir ASPECTS įvertį turėjo 99 proc. (n=83) visų tiriamųjų, o 24val. NIHSS ir ASPECTS įverčius turėjo 98 proc. (n=82) tiriamieji. Imties charakteristikos bei rezultatai pateikti 1 lentelėje.
1 lentelė. Neurologinės būklės bei ASPECTS įverčių medianos skirtinguose gydymo etapuose
Kriterijus N M Minimalus Maksimalus r p
Bazinis ASPECTS 83 9 6 10 -0,252 0,021 Bazinis NIHSS 83 12 2 22 24val. ASPECTS 82 8 0 9 -0,508 <0,001 24val. NIHSS 82 7 1 22
21 12.3 Gydymo metodo įtaka KT vaizdų, vertinamų pagal ASPECTS, dinamikai
Toliau buvo norima įvertinti, kokią įtaką turi skirtingi gydymo metodai KT vaizdų, vertinamų pagal ASPECTS, dinamikai. Iš viso buvo vertinami 84 pacientai, iš kurių 56 gydyti IVT, 12 - MTE ir 16 gavo kompleksinį gydymą. Skaičiuojant taikytas Vilkoksono testas. Imčių charakteristikos pateiktos 2 lentelėje.
2 lentelė. Skirtingų gydymo etapų ASPECTS įverčiai
ASPECTS N M (min - max) p
Prieš IVT 56 9 (6 - 10) <0,001 Po IVT 7,5 (0 - 9) Prieš MTE 12 7 (6 - 10) 0,012 Po MTE 5 (0 - 9) Prieš kompleksinį gydymą 16 9 (7 - 10) 0,001 Po kompleksinio gydymo 6 (0 - 9)
Remiantis tyrimo duomenimis galime teigti, jog gydymo metodas turi įtakos ASPECTS balų skaičiui po gydymo. Prieš gydymą IVT ASPECTS balų mediana yra 9 (6 – 10), o tų pačių pacientų ASPECTS balų mediana po gydymo IVT yra 7,5 (0 – 9). Prieš gydymą MTE ASPECTS balų mediana yra 7 (6 – 10), o po gydymo MTE ASPECTS balų mediana yra 5 (0 – 9). Prieš kompleksinį gydymą ASPECTS balų mediana 9 (7 – 10), o po kompleksinio gydymo ASPECTS balų mediana yra 6 (0 – 9). Skirtumai statistiškai reikšmingi (p<0,05). Galima teigti, jog visi gydymo metodai turi neigiamą įtaką ASPECTS balų skaičiui po gydymo.
22 12.4 ASPECTS naudojimo galimybės prognozuojant komplikacijas po ŪIGSI
Kitas uždavinys – nustatyti ASPECTS naudojimo galimybes prognozuojant komplikacijas po ŪIGSI. 13 (15,5%) pacientų iš 84 išsivystė antrinė hemoragija. Naudota logistinė regresija, norint nustatyti skirtingų kintamųjų įtaką antrinei hemoragijai išsivystyti, rezultatai pateikiami šansų santykiu (OR – angl. odds ratio). Logistinės regresijos taikymo rezultatai apibendrinti 3 lentelėje.
Remiantis tyrimo rezultatais ASPECTS, NIHSS, lytis ir amžius neturi statistiškai reikšmingos įtakos antrinei hemoragijai išsivystyti (p>0,05).
3 lentelė. Skirtingų kintamųjų įtaka antrinei hemoragijai išsivystyti
Kintamasis OR PI p
ASPECTS 0,84 [0,514 - 1,373] 0,487
NIHSS 1,134 [0,980 - 1,311] 0,091
Lytis (mot.) 1,219 [0,338 - 4,400] 0,762
Amžius 0,968 [0,914 - 1,025] 0,270
Tyrime detaliau nagrinėta, ar antrinė hemoragija dažniau išsivysto po gydymo, kai ASPECTS balas <8, todėl tiriamieji dichotomiškai suskirstyti į dvi grupes: vienoje grupėje pacientai su ASPECTS įverčiais nuo 0 iki 7 balų, o kitoje nuo 8 iki 10 balų. Chi kvadrato homogeniškumo kriterijaus taikymo rezultatai pateikti 4 lentelėje.
4 lentelė. Hemoragijos išsivystymo pasiskirstymas ASPECTS grupėse ASPECTS [0-7] n (proc.) ASPECTS [8-10] n (proc.) Išsivystė hemoragija 5 (29,4) 12 (70,6) Neišsivystė hemoragija 8 (11,9) 59 (88,1) χ2=3,164, p=0,075
23
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Panašus tyrimas atliktas Lietuvoje. Chmeliauskienė kartu su Gleizniene atliko tyrimą, kuriame buvo tiriami 160 pacientų, sergančių ūmiu išeminiu insultu. Buvo vertinamas bazinio ir 24 val. ASPECTS ryšys su NIHSS balu, kuris buvo vertinamas 7-tą dieną po gydymo. Koreliacijos buvo statistiškai reikšmingos, stipresnė koreliacija buvo tarp 24 val. ASPECTS ir 7d. NIHSS. Šiame tyrime taip pat buvo tirtas ryšys tarp bazinio ASPECTS ir antrinės hemoragijos, tačiau rezultatai parodė, jog bazinio ASPECTS balai nesusiję su antrinės hemoragijos išsivystymo tikimybe [36].
Užsienyje yra atliktų tyrimų, kurie vertina ryšį tarp ASPECTS ir NIHSS įverčių. Barber, Demchuk ir kitų autorių atliktame tyrime, kuriame buvo tirti 249 pacientai, buvo rasta statistiškai reikšminga koreliacija tarp bazinių ASPECTS ir NIHSS įverčių (r=-0,56, p<0.001) [37]. Taip pat yra kitas panašus tyrimas, tačiau jame vaizdų vertinimą atlieka kompiuterio programa. Nagel, Wang ir kitų autorių tyrime buvo tirti 2426 pacientai, kurių KT vaizdus pagal ASPECTS vertino kompiuterinė programa e-ASPECTS. Rezultatai parodė, jog yra patikimas ryšys tarp e-ASPECTS įvertinimo ir NIHSS balų (r=-0,31, p<0,0001)[15].
24 Tyrimų, kuriuose būtų vertinama taikyto gydymo įtaką NCCT ASPECTS įverčių dinamikai, užsienyje ir Lietuvoje nepublikuota. Mūsų tyrimo rezultatai rodo, jog visi specifiniai ŪIGSI gydymo būdai daro tokią pačią neigiamą įtaką ASPECTS balų dinamikai po gydymo.
25
14. IŠVADOS
1. Paciento neurologinė būklė priklauso nuo ASPECTS įvertinimo tiek pradiniu laikotarpiu (p<0,05), tiek ir po 24 valandų (p<0,05). Kuo didesnis ASPECTS, tuo geresnė neurologinė būklė.
2. ASPECTS balų skaičius tiek pat sumažėja po intraveninės trombolizės, mechaninės trombektomijos ar kompleksinio gydymo (p<0,05).
26
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. ASPECTS vertingas atrenkant pacientus, kurių antrinės hemoragijos išsivystymo rizika po gydymo yra didesnė. Remiantis šia skale, galima atitinkamai sudaryti gydymo ir reabilitacijos planą pacientams, kurie turi didesnę antrinės hemoragijos išsivystymo riziką, t.y. pacientams, kurių ASPECTS įvertis mažesnis ar lygus 7.
27
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Global status report on noncommunicable diseases 2018. Geneva: World Health Organization; 2018.
2. Mirties priežastys 2018 m. Vilnius. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras; 2020. 3. R. Radhiana, S. O. Syazarina, M.M. Shahizon Azura, H. Hilwati, M. A. Sobri. Non-contrast
Computed Tomography in Acute Ischaemic Stroke: A Pictorial Review. Med J Malaysia. 2013;68(1):93-100.
4. Zafar A, Al-Khamis FA, Al-Bakr AI, Alsulaiman AA, Msmar AH. Risk factors and subtypes of acute ischemic stroke. A study at King Fahd Hospital of the University. Neurosciences (Riyadh). 2016;21(3):246–251.
5. Zhao XJ, Li QX, Liu TJ, et al. Predictive values of CSS and NIHSS in the prognosis of patients with acute cerebral infarction: A comparative analysis. Medicine (Baltimore). 2018;97(39):e12419.
6. Schöberl F, Ringleb PA, Wakili R, Poli S, Wollenweber FA, Kellert L. Juvenile Stroke. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(31-32):527–534.
7. Lin MP, Liebeskind DS. Imaging of Ischemic Stroke. Continuum (Minneap Minn). 2016;22(5, Neuroimaging):1399–1423.
8. Yew KS, Cheng EM. Diagnosis of acute stroke. American Family Physician. 2015;91(8):528-536.
9. Shamshirgaran SM, Barzkar H, Savadi-Oskouei D, et al. Predictors of short-term mortality after acute stroke in East Azerbaijan province, 2014. J Cardiovasc Thorac Res. 2018;10(1):36–40. 10. Kwah LK, Diong J. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Journal of
Physiotherapy. 2014;60(1):61.
11. Zhao XJ, Li QX, Chang LS, et al. Evaluation of the Application of APACHE II Combined With NIHSS Score in the Short-Term Prognosis of Acute Cerebral Hemorrhage Patient. Front Neurol. 2019;10:475.
12. Marsh EB, Lawrence E, Gottesman RF, Llinas RH. The NIH Stroke Scale Has Limited Utility in Accurate Daily Monitoring of Neurologic Status. Neurohospitalist. 2016;6(3):97–101.
28 14. White P, Nanapragasam A. What is new in stroke imaging and intervention?. Clin Med (Lond).
2018;18(Suppl 2):s13–s16.
15. Simon Nagel, Xia Wang, Cheryl Carcel, Thompson Robinson, Richard I. Lindley, John Chalmers, Craig S. Anderson. Clinical Utility of Electronic Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score Software in the ENCHANTED Trial Database. Stroke. 2018;49:1407-1411.
16. Jillian Naulor, Leonid Churilov, Neil Rane, Ziyuan Chen, Bruce C.V. Campbell, Bernard Yan. Reliability and Utility of the Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score in Hyperacute Stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2017;26:11:2547-2552. 17. Kobkitsuksakul C, Tritanon O, Suraratdecha V. Interobserver agreement between senior
radiology resident, neuroradiology fellow, and experienced neuroradiologist in the rating of Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS). Diagn Interv Radiol. 2018;24(2):104–107.
18. White P, Nanapragasam A. What is new in stroke imaging and intervention?. Clin Med (Lond). 2018;18(Suppl 2):s13–s16.
19. Wan-Yee Kong, Benjamin Y.Q. Tan, Nicholas J.H. Ngiam, Deborah Y.C. Tan, Christine H. Yuan, Staffan Holmin, Tommy Andersson, Erik Lundstrom, Hock Luen Teoh, Bernard P.L. Chan, Rahul Rathakrishnan, Eric Y.S. Ting, Vijay K. Sharma, Leonard L.L. Yeo. Validation of Serial Alberta Stroke Program Early CT Score as an Outcome Predictor in Thrombolyzed Stroke Patients. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2017;26:10:2264-2271.
20. Knecht T, Story J, Liu J, Davis W, Borlongan CV, Dela Peña IC. Adjunctive Therapy Approaches for Ischemic Stroke: Innovations to Expand Time Window of Treatment. Int J Mol Sci. 2017;18(12):2756.
21. Leng T, Xiong ZG. Treatment for ischemic stroke: From thrombolysis to thrombectomy and remaining challenges. Brain Circ. 2019;5(1):8–11.
22. Reiff T, Michel P. Reasons and evolution of non-thrombolysis in acute ischaemic stroke. Emerg Med J. 2017;34(4):219–226.
23. Tsang AC, Yeung RW, Tse MM, Lee R, Lui WM. Emergency thrombectomy for acute ischaemic stroke: current evidence, international guidelines, and local clinical practice. Hong Kong Med J. 2018 Feb;24(1):73-80.
29 25. Raul G. Nogueira, Ashutosh P. Jadhav, Diogo C. Haussen, Alain Bonafe, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with Mismatch between Deficit and Infarct. The New England Journal of Medicine. 2018;378(1):11-21.
26. Evans MRB, White P, Cowley P, Werring DJ. Revolution in acute ischaemic stroke care: a practical guide to mechanical thrombectomy. Pract Neurol. 2017;17(4):252–265.
27. Jeffrey L. Saver, Mayank Goyal, Alain Bonafe, Hans-Christoph Diener, et al. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95.
28. Nogueira RG, Gupta R, Jovin TG, et al. Predictors and clinical relevance of hemorrhagic transformation after endovascular therapy for anterior circulation large vessel occlusion strokes: a multicenter retrospective analysis of 1122 patients. J Neurointerv Surg. 2015;7(1):16–21. 29. van Kranendonk KR, Treurniet KM, Boers AMM, Berkhemer OA, van den Berg LA, Chalos V,
Lingsma HF, van Zwam WH, van der Lugt A, van Oostenbrugge RJ, Dippel DWJ, Roos YBWEM, Marquering HA, Majoie CBLM et al. Hemorrhagic transformation is associated with poor functional outcome in patients with acute ischemic stroke due to a large vessel occlusion. J Neurointerv Surg. 2019;11(5):464-468.
30. Yoo AJ, Zaidat OO, Chaudhry ZA, Berkhemer OA, Gonzalez RG, Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Mualem E, Ueda D, Buell H, Sit SP, Bose A et al. Impact of pretreatment noncontrast CT Alberta Stroke Program Early CT Score on clinical outcome after intra-arterial stroke therapy. Stroke. 2014;45(3):746-51.
31. Menon BK, Puetz V, Kochar P, Demchuk AM. ASPECTS and other neuroimaging scores in the triage and prediction of outcome in acute stroke patients. Neuroimaging Clin N Am. 2011;21(2):407-23.
32. Garcia Jurado PB, Roldan Romero E, Perez Montila ME, Valverde Moyano R, Bravo Rey IM, Delgado Acosta F, Bravo-Rodriguez FA. Incidence, prognosis, and prediction of haemorrhagic transformation after revascularisation for stroke. Neurologia. 2018; S0213-4853(18)30144-0 33. Desai SM, Tonetti DA, Morrison AA, Gross BA, Jankowitz BT, Jovin TG, Jadhav AP.
Relationship between reperfusion and intracranial hemorrhage after thrombectomy. J Neurointerv Surg. 2020;12(5):448-453.
30 35. Raychev R, Saver JL, Jahan R, Nogueira RG, Goyal M, Pereira VM, Gralla J, Levy EI, Yavagal DR, Cognard C, Liebeskind DS. The impact of general anesthesia, baseline ASPECTS, time to treatment, and IV tPA on intracranial hemorrhage after neurothrombectomy: pooled analysis of the SWIFT PRIME, SWIFT, and STAR trials. J Neurointerv Surg. 2020 ;12(1):2-6.
36. Chmeliauskiene Aiva, Gleizniene Rymante. Ischaemic stroke outcomes and relation with aspects. 7th Baltic Congress of Radiology – BCR. 2018;122-123.
37. Philip A. Barber, Andrew M. Demchuk, Jinjin Zhang, Alastair M. Buchan. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet. 2000;355(9216):1670-4.
