1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
Medicinos studijų programos VI kurso studentė Agnė ŠALTKAUSKAITĖ
SLAUGYTOJŲ VAIDMUO ANKSTYVOJOJE SEPSIO
DIAGNOSTIKOJE
Baigiamasis magistro darbas
Mokslinis vadovas: Doc. dr. Kęstutis Stašaitis Konsultantas: Dokt. Artūras Kačiulis
Kaunas 2020
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERSŲ KONFLIKTAS ... 75. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 8
8. ĮVADAS ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 10
10. LITERATŪROS PAIEŠKOS METODIKA IR ATRANKOS KRITERIJAI ... 11
11. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
11.1. Sepsis ... 12
11.2. Sepsio epidemiologija Lietuvoje ir pasaulyje ... 14
11.3. Sepsio diagnostikos bei gydymo strategijos ... 16
11.4. Slaugytojų vaidmuo ankstyvojoje sepsio diagnostikoje ... 18
12. IŠVADOS ... 24
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 25
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Agnė Šaltkauskaitė
Darbo pavadinimas: Slaugytojų vaidmuo ankstyvojoje sepsio diagnostikoje.
Darbo tikslas: išanalizuoti galimą slaugytojų vaidmenį ankstyvojoje sepsio diagnostikoje bei jo įtaką sepsio gydymo rezultatams, parengiant sisteminę literatūros apžvalgą.
Darbo uždaviniai: 1) Remiantis literatūros šaltiniais apibendrinti sepsio definicijas, epidemiologiją, diagnostikos bei gydymo strategijas; 2) Išanalizuoti naujausią mokslinę literatūrą ir apžvelgti galimą slaugytojų vaidmenį ankstyvojoje sepsio diagnostikoje bei jo įtaką sepsio gydymo rezultatams; 3) Remiantis atliktos sisteminės literatūros apžvalgos rezultatais, pateikti siūlymų bei rekomendacijų galimam standartizuotam slaugytojų pasitelkimui anksti diagnozuojant sepsį bei tokiu būdu gerinant jo gydymo rezultatus.
Tyrimo metodai: Literatūros paieška buvo atlikta PubMed bei Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Aleph duomenų bazėse. PubMed duomenų bazėje literatūros šaltinių buvo ieškoma pagal raktinius žodžius ,,sepsis“ AND „definitions“ OR „epidemiology“ OR „mortality“ OR ,,long-term complications“ OR ,,prevention“ OR „diagnosis“ OR „clinical management“ OR ,,nurses“ OR „emergency nurses“. Atrinkti moksliniai straipsniai, publikuoti 2010 m. spalio mėn. – 2020 metų balandžio mėn. laikotarpiu, kuriuose buvo aiškiai nurodyti darbo tikslai ir uždaviniai bei tyrimo metodai ir rezultatai. Analizuoti įvairaus pobūdžio moksliniai straipsniai – apžvalginiai, retrospektyvinių tyrimų, metaanalizių ir kitų tipų – apie ankstyvos sepsio diagnostikos svarbą ir galimą slaugytojų vaidmenį joje. Išvados: 1) Slaugytojų profesinių kompetencijų pasitelkimas monitoruojant pacientų gyvybinius parametrus gali reikšmingai pagerinti ankstyvą sepsio diagnozavimą, sumažinti laiką nuo ligos pasireiškimo iki pirmojo antibakterinio gydymo paskyrimo, taip pat sepsio komplikavimosi sepsiniu šoku dažnį, hospitalizacijos trukmę; 2) Slaugytojų žinių apie ankstyvus sepsio požymius ir diagnostikos kriterijus nustatymas kartu su mokymais turėtų būti atliekamas prieš įdiegiant slaugytojų kompetencijomis grįstus ankstyvos sepsio diagnostikos protokolus. 3) Suteikus slaugos personalui žinių apie sepsio požymius ir diagnostikos kriterijus bei įdiegus slaugytojų valdomus ankstyvos sepsio diagnostikos protokolus galima pasiekti mirštamumo nuo sepsio mažėjimą.
4 Rekomendacijos: 1) Siekiant pasitelkti slaugytojų kompetencijas gerinant sepsio gydymo rezultatus, tikslinga ištirti slaugos personalo žinių apie ankstyvuosius sepsio požymius bei diagnostikos kriterijus lygį; 2) Nustačius žinių lygį, tikslinga suorganizuoti standartizuotus mokymus slaugos personalui; 3) Užtikrinus reikiamą slaugos personalo žinių lygį, parengti ir įdiegti slaugytojų kompetencijomis grįstus ankstyvos sepsio diagnostikos protokolus.
5
2. SUMMARY
Author: Agnė Šaltkauskaitė
The Impact of Nurses in Early Diagnostics of Sepsis
Aim: to analyze data found in scientific literature on the potential impact of nurses in early diagnostics of sepsis and its influence on the results of sepsis treatment.
Objectives: 1) To summarize the definitions, epidemiology, diagnostic and treatment strategies of sepsis based on literature sources; 2) To review the possible role of nurses in early diagnostics of sepsis and its impact on the results of sepsis treatment by conducting a systematic review of the scientific literature; 3) To provide suggestions and recommendations based on the results of the systematic literature review for potential standardized use of nurses in early diagnostics of sepsis and thus improve its treatment outcomes.
Methods: scientific literature was selected from PubMed and Lithuanian University of Healt Science Aleph data base catalogue. Used keywords ,,sepsis“ AND „definitions“ OR „epidemiology“ OR „mortality“ OR ,,long-term complications“ OR ,,prevention“ OR „diagnosis“ OR „clinical management“ OR ,,nurses“ OR „emergency nurses“. Articles, retrospective studies, meta-analyses and literature reviews, which were published 2010-2020 were revised.
Conclusion: 1) Employing nurses' professional competencies in monitoring patients' vital signs can significantly improve early diagnosis of sepsis, reduce the time from the onset of the disease to the first antibacterial treatment, as well as the incidence of sepsis complication of septic shock, hospitalization time; 2) The determination of nurses' knowledge of early symptoms of sepsis and diagnostic criteria, together with training, should be done before the introduction of nursing competency-based early sepsis diagnostic protocols. 3) Reduction of mortality from sepsis can be achieved by providing nursing staff with knowledge of sepsis symptoms and diagnostic criteria and by implementing nurse-managed early sepsis diagnostic protocols.
Recommendations: 1) In order to employ the competencies of nurses in improving the results of sepsis treatment, it is expedient to study the level of knowledge of nursing staff about the early symptoms of
6 sepsis and diagnostic criteria; 2) Once the level of knowledge has been established, it is appropriate to organize standardized training for nursing staff; 3) After ensuring the required level of knowledge of nursing staff, develop and implement protocols for early diagnosis of sepsis based on the competencies of nurses.
7
3. PADĖKA
Dėkoju darbo vadovui doc. dr. Kęstučiui Stašaičiui ir konsultantui dokt. Artūrui Kačiuliui už skirtą laiką, pagalbą, kantrybę ir supratingumą rašant šį baigiamąjį magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Rašant šį darbą interesų konflikto nekilo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą sisteminei literatūros apžvalgai išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras, leidimo numeris: BEC-MF-354 (išduota: 2020-04-29).
8
6. SANTRUMPOS
DODS – Dauginis organų disfunkcijos sindromas. FiO2 – įkvepiamo deguonies kiekio frakcija. GKS – Glazgo komų skalė.
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos.
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. PaO2 – parcialinis deguonies slėgis.
PSO – Pasaulio Sveikatos Organizacija.
qSOFA – angl. quick SOFA – greito nuoseklaus organų nepakankamumo vertinimo skalė.
SOFA – angl. Sequential Organ Failure Assessment – nuoseklaus organų nepakankamumo vertinimo skalė.
SSC – angl. Surviving Sepsis Campaign – sepsio išgyvenamumo didinimo kampanija, kas ketverius metus pristatanti tarptautines sepsio bei sepsinio šoko diagnostikos bei gydymo gaires, paskutinė galiojanti redakcija – 2016 m.
SUAS – Sisteminis uždegimo atsako sindromas. VAS – vidurinis arterinis spaudimas.
7. SĄVOKOS
SBAR įrankis – angl. Situation/Background/Assessment/Recommendation – tai technika, skirta standartizuoti medicinos personalo tarpusavio komunikavimą apie pacientų būklę.
9
8. ĮVADAS
Sepsis arba „nenormalaus“, išbalansuoto organizmo atsako į infekciją sukelti gyvybei pavojingi organų funkcijų sutrikimai – opi problema visame pasaulyje. Nepaisant mokslo laimėjimų, jis vis dar išlieka viena mirtingiausių žinomų ligų, kuri kasmet pasiglemžia milijonus gyvybių bei ženkliai sutrikdo jį išgyvenusių pacientų gyvenimo kokybę, sukeldama galybę liekamųjų reiškinių ir komplikacijų. Siekiant pagerinti susiklosčiusią situaciją, tikslinga nuolatos ieškoti naujų ankstyvos sepsio diagnostikos būdų, kurie įgalintų laiku diagnozuoti šią grėsmingą ligą bei kuo anksčiau pradėti ją gydyti. Kadangi sepsio diagnostika remiasi pagrindinių fiziologinių rodiklių matavimu bei vertinimu, optimizuojant diagnostikos procesus, tikėtina, galėtų pasitarnauti ir tokius matavimus atlikti įgudusių slaugos specialistų kompetencijos. Kadangi slaugytojos praleidžia vidutiniškai daugiau laiko su pacientu nei gydytojas, galbūt tikslinga būtų įtraukti jas į komandinį darbą anksti diagnozuojant ir gydant sepsį.
Šiame baigiamajame magistro darbe siekiama apžvelgti galimą slaugytojų vaidmenį ankstyvojoje sepsio diagnostikoje bei jo įtaką sepsio gydymo rezultatams.
10
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: išanalizuoti galimą slaugytojų vaidmenį ankstyvojoje sepsio diagnostikoje bei jo įtaką sepsio gydymo rezultatams, parengiant sisteminę literatūros apžvalgą.
Išsikeltam darbo tikslui pasiekti buvo suformuluoti šie darbo uždaviniai:
1. Remiantis literatūros šaltiniais apibendrinti sepsio definicijas, epidemiologiją, diagnostikos bei gydymo strategijas.
2. Išanalizuoti naujausią mokslinę literatūrą ir apžvelgti galimą slaugytojų vaidmenį ankstyvojoje sepsio diagnostikoje bei jo įtaką sepsio gydymo rezultatams.
3. Remiantis atliktos sisteminės literatūros apžvalgos rezultatais, pateikti siūlymų bei rekomendacijų galimam standartizuotam slaugytojų pasitelkimui anksti diagnozuojant sepsį bei tokiu būdu gerinant jo gydymo rezultatus.
11
10. LITERATŪROS PAIEŠKOS METODIKA IR ATRANKOS
KRITERIJAI
Literatūros paieška buvo atlikta PubMed bei Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Aleph duomenų bazėse.
PubMed duomenų bazėje literatūros šaltinių buvo ieškoma pagal raktinius žodžius ,,sepsis“ AND „definitions“ OR „epidemiology“ OR „mortality“ OR ,,long-term complications“ OR ,,prevention“ OR „diagnosis“ OR „clinical management“ OR ,,nurses“ OR „emergency nurses“. Iš viso surasti 129 635 straipsniai. Įvedus apribojimus: publikuoti nuo 2010 m. iki 2020 m., straipsniai parašyti tik anglų kalba, tyrimai atlikti tik su žmonėmis, retrospetkyviniai tyrimai, meta-analizės, literatūros apžvalgos ir traipsniai paieškos kriterijus atitiko 25 264 straipsniai.
LSMU Aleph duomenų katalogo bazėje mokslinės literatūros ieškota pagal raktinį žodį „sepsis“. Rasti 2 šaltiniai, atitikę paieškos kriterijus.
Mokslinės literatūros apžvalgai iš PubMed ir LSMU Aleph duomenų bazių buvo atrinkti moksliniai straipsniai, publikuoti 2010 m. spalio mėn. – 2020 metų balandžio mėn. laikotarpiu, kuriuose buvo aiškiai nurodyti darbo tikslai ir uždaviniai bei tyrimo metodai ir rezultatai. Analizuoti įvairaus pobūdžio moksliniai straipsniai – apžvalginiai, retrospektyvinių tyrimų, metaanalizių ir kitų tipų – apie ankstyvos sepsio diagnostikos svarbą ir galimą slaugytojų vaidmenį joje. Papildomai nagrinėti straipsniai, atitinkantys šio darbo temą, kurie buvo įrašyti skaitomų straipsnių literatūros sąrašuose. Analizei nenaudoti straipsniai, kuriuose nagrinėjama sepsio etiologija, rizikos veiksniai ar patogenezė. Šiai sisteminei literatūros apžvalgai pasitelkti straipsniai, kurie nagrinėja sepsio terminologiją, epidemiologiją, diagnostikos bei gydymo strategijas, galimas slaugytojų kompetencijas atpažįstant sepsį.
12
11. LITERATŪROS APŽVALGA
11.1. Sepsis
Sepsis – tai sindromas ir grėsminga gyvybei būklė, kai dėl sutrikusio organizmo atsako į infekciją žalojami audiniai bei organai ir sukeliama organų disfunkcija [1]. Tai yra plačiai paplitusi ir dažnai pasitaikanti visuomenės sveikatos problema. Daugelio autorių duomenimis, sergamumas šia liga pastaruoju metu tendencingai auga bei išlieka viena pagrindinių mirties priežasčių pasaulyje, ypač tarp intensyvios terapijos skyrių pacientų [2]. Nepaisant gerėjančių diagnostikos ir gydymo galimybių, vis dar daugiau nei 20 proc. sepsiu susirgusių pacientų nuo jo miršta [3]. Reikėtų atkreipti dėmesį ir į tai, kad sepsiu persirgę ir išgyvenę pacientai vėliau dažnai gali turėti ilgalaikių psichologinių, fizinių ir pažintinių funkcijų sutrikimų, kurie nulemia jų socialinę ir emocinę būklę, bendrą savijautą bei gyvenimo kokybę, kadangi daugumai persirgusiųjų pacientų dėl sepsio komplikacijų ir liekamųjų reiškinių prisireikia nuolatinės priežiūros [4].
Sepsio suvokimas ilgainiui kito. 1991 m. Amerikos krūtinės ląstos gydytojų kolegija (angl.
American College of Chest Physicians) ir Kritinių būklių medicinos draugija (angl. Society of Critical Care Medicine) patikslino sepsio sąvoką ir įsteigė sisteminio uždegimo atsako sindromą (SUAS) sąvoką.
Remiantis tuometinėmis žiniomis teigta, kad sepsis – tai organizmo sisteminio uždegimo atsako į infekciją rezultatas, o sepsis komplikavęsis organų disfunkcija vadintas sunkiu sepsiu, kuris gali progresuoti į sepsinį šoką, apibūdinamą kaip sepsio sukelta hipotenzija, išliekanti nepaisant adekvačios skysčių infuzijos. Vadovaujantis sisteminio uždegiminio atsako kriterijais, buvo galima įtarti sepsį, kai pacientas atitiko bent 2 iš išvardintų kriterijų: temperatūra >38°C arba <36°C, širdies susitraukimų dažnis >90 k./min., kvėpavimo dažnis >20 k./min. arba PaCO2 <32 mmHg, leukocitų >12x109/l arba
<4x109/l arba >10 proc. jaunų formų [5]. 2001 m. Kritinių būklių medicinos draugija, Europos
intensyviosios terapijos draugija (angl. The European Society of Intensive Care Medicine), Amerikos krūtinės ląstos gydytojų kolegija, Amerikos krūtinės chirurgų draugija (angl. The American Thoracic
Society) ir Chirurginės infekcijos draugija (angl. Surgical Infection Society) Tarptautinės sepsio
apibrėžimo konferencijos metu praplėtė diagnostinius kriterijus, tačiau dėl įrodymų trūkumo, reikšmingų pokyčių sąvokose neatsirado [6]. Nuo to laiko buvo toliau gilinamasi į sepsio sąvoką ir buvo pripažinta, kad iki šiol naudoti SUAS bei sepsio diagnostikos kriterijai, nebūtinai indikuoja gyvybei grėsminga būklę, o labiau tinka apibūdinti nespecifinį uždegiminį atsaką, kuris būdingas daugumai hospitalizuotų pacientų ir gali atsirasti esant įvairioms būklėms – traumų, pankreatito, nudegimo metu ar pacientams be infekcijos [7]. 2015 m. Australijoje ir Naujojoje Zelandijoje buvo atliktas tyrimas,
13 kuriuo nustatyta, kad 1 iš 8 pacientų, turėjusių su infekcija atsiradusį organų funkcijos nepakankamumą, nesurinkdavo bent 2 SUAS kriterijų [8].
2016 m. Trečiajame tarptautiniame sutarime (Sepsis-3) buvo patikslinti sepsio apibrėžimai bei diagnostikos kriterijai. Sepsis apibrėžtas kaip gyvybei grėsminga būklė, kai dėl sutrikusio organizmo atsako į infekciją žalojami audiniai bei organai ir sukeliama organų disfunkcija. Kadangi šio sutrikusio organizmo atsako neatspindi jokie specifiniai kriterijai, todėl Sepsis-3 organų disfunkcijai klinikinėje praktikoje vertinti rekomendavo SOFA (angl. Sequential Organ Failure Assessment) skalę (1 lentelė). Pradinė paciento organų funkcinė būklė nesant disfunkcijos vertinama 0. Balų pokytis ≥2 balai nuo pradinės būklės, atspindi naujai atsiradusią organų disfunkciją bei yra susiję su didesniu nei 10% hospitaliniu mirštamumu [8, 9].
1 lentelė. Organų funkcijų sutrikimų vertinimas pagal SOFA skalę.
Organų sistema Balas
0 1 2 3 4
Kvėpavimas: PaO2/FiO2
(mmHg) ≥400 ≥400 <300 <200 su pa-galbinėmis kvėpavimo priemonėmis <100 su pa-galbinėmis kvėpavimo priemonėmis
Kraujo krešėjimas: trombocitai (x109/l)
≥150 <150 <100 <50 <20
Kepenys: bilirubinas (μmol/l) <20 20-32 33-101 102-204 >204
Kardiovaskulinė VAS ≥70 mmHg VAS <70 mmHg Dopaminas <5 arba do-butamino bet kokia dozė Dopaminas 5,1-15 arba epinefrinas ≤0,1 arba norepinefri-nas ≤0,1 Dopamino >15 arba epinefrino >0,1 arba norepinefrino >0,1
Centrinė nervų sistema: GKS 15 13-14 10-12 6-9 <6 Inkstai: kreatininas (μmol/l) <110 110-170 171-299 300-440 >440
Diurezė (ml/dieną) <500 <200
14 Ambulatoriniai, skubios pagalbos ar terapijos skyrių pacientai su įtariama infekcija turėtų būti vertinami pagal greituosius qSOFA (angl. quick SOFA) kriterijus: kvėpavimo dažnis ≥ 22 k./min., pakitusi sąmonė, sistolinis kraujo spaudimas ≤ 100 mmHg. Pacientams, nustačius 2 iš 3 nurodytų kriterijų, baigtis tikėtina kaip ir sepsiu sergančiųjų. qSOFA kriterijai atkreipia gydytojo dėmesį į sunkesnę nei gali atrodyti paciento būklę bei paskatina tikslingai tirti pacientus dėl galimos organų disfunkcijos, koreguoti taikomą gydymą ir atidžiau juos stebėti [1, 8].
Pažengęs sepsis gali sukelti dauginį organų disfunkcijos sindromą (DODS), kurio metu yra pažeidžiama 2 arba daugiau organų sistemų ir atsiranda jų disfunkcija [10]. 2014 m. Indijoje atliktoje DODS studijoje vyravo sutrikusi kvėpavimo organų sistema, pasireiškusi 40 (80%) DODS pacientų. Antroje vietoje buvo inkstų funkcijos sutrikimai – 38 (78%), o kepenų ir neurologinės sistemų disfunkcijų dažniai buvo vienodi ir pasireiškė 34 (68%) [11]. 2016 m. Lietuvoje atliktame DODS tyrime dažniausiai pasitaikė inkstų funkcijos sutrikimas – 31 iš 32 (96,9%) pacientų. Antra pagal dažnį buvo kvėpavimo sistemos disfunkcija – 28 iš 32 (87,5%) pacientų. Toliau pasiskirstė kepenų (65,5 %), kardiovaskulinės (46,9%), hematologinės (34,4%) ir neurologinės (34,4%) sistemų disfunkcijos [12].
11.2. Sepsio epidemiologija Lietuvoje ir pasaulyje
Sepsis yra aktuali, plačiai paplitusi visuomenės sveikatos problema tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje. Jis yra viena iš pagrindinių mirties priežasčių tarp hospitalizuotų pacientų [13]. Daug metų patikimų duomenų apie sepsio epidemiologiją nebuvo žinoma, kadangi sepsis dažniausiai buvo koduojamas ne kaip atskiras nozologinis vienetas, o kaip kitų ligų, tokių kaip pneumonijos, peritonito ir kt., komplikacija. Lietuvoje epidemiologinių sepsio tyrimų atlikta nedaug, todėl duomenų taip pat stinga ir jie, tikėtina, nėra tikslūs. Vienų autorių duomenimis, Lietuvoje 2018 m. sergamumas sepsiu buvo 217 atv./100 000 gyv., o mirtingumas siekė 321 atv. per metus. Tuo tarpu senesnėse publikacijose teigiama, kad Lietuvoje 2015 m. sergamumas sepsiu buvo 173 atv./100 000 gyv., tačiau realus šios ligos mastas mūsų šalyje, tikėtina, yra gerokai didesnis dėl minėtų kodavimo problemų [14, 1].
Manoma, kad sergamumas ir mirštamumas nuo sepsio yra didesnis ekonomiškai silpnose ar vidutinio išsivystymo šalyse, tačiau tokių šalių epidemiologiniai duomenys yra menki, kas apsunkina tikrąjį situacijos vertinimą. Sergamumas sepsiu bendroje Jungtinėse Amerikos Valstijų (JAV) populiacijoje nustatomas apie 751 000 atvejų per metus, o mirtingumas siekia daugiau nei 200 000 atvejų per metus [15]. Kitame atliktame JAV tyrime buvo analizuojami sepsio atvejai 1979–2000 metų laikotarpyje ir nustatyta, kad iš 750 milijonų hospitalizacijų buvo 10 319 418 sepsio atvejų [16]. Per tuos
15 metus sepsio atvejų skaičius išaugo 8,7 %, nuo 82,7 atv./100 000 gyv. 1979 m. iki 240,4 atv./100 000 gyv. 2000 metais. Dar vėliau, 2008 m. jis pasiekė 377 atv./100 000 gyv., kas rodo, kad nuo 2000 m. sepsio atvejų skaičius kasmet padidėja apie 16% [16, 13]. Vokietijoje taip pat buvo registruojamas sergamumo sepsiu padidėjimas 5,7 % per metus, nuo 200 535 atvejų 2007 m. iki 279 530 atvejų 2013 m., o mirtingumas 2013 m. siekė 67 849 atvejų per metus [17]. 2017 m. paskelbtame pasauliniame tyrime buvo registruota apie 48,8 milijonai sepsio atvejų, o mirtingumas siekė 11 milijonų, kas sudaro 19,7% visų mirčių tais metais [18]. Kitame globaliniame tyrime pateikiami duomenys, surinkti iš ekonomiškai stiprių valstybių, rodo 437 sepsio ir 270 sunkaus sepsio atvejus 100 000 gyv. per metus, atitinkamai mirtingumas buvo 17 % ir 26 % per tą patį laikotarpį. Duomenų trūkumas iš ekonomiškai silpnų valstybių apribojo pasaulinių atvejų ir mirčių skaičiaus prognozavimą, tačiau preliminariais apskaičiavimais nurodomas galimas skaičius siekia 31,5 milijonus sepsio ir 19,4 milijonus sunkaus sepsio atvejų, su galimu mirtingumu, siekiančiu 5,3 milijonus kasmet [19]. Nepaisant taikomos prevencijos ir naujų gydymo technologijų, mirštamumas nuo sepsio išlieka labai didelis. 2014 m. Kanadoje atlikto tyrimo metu buvo nustatytas mirtingumas nuo sepsio, kuris siekė net 52 % [20]. Tais pačiais metais buvo pateikti Ispanijos mokslininkų retrospektyvinio tyrimo rezultatai, kuriame buvo išanalizuoti 28 150 sepsio atvejai ir mirtingumas, nustatytas hospitalizacijos laikotarpiu, siekė 29,7% [21]. Tokie skaičiai pabrėžia didelį sepsio prevencijos, diagnostikos ir gydymo gerinimo poreikį.
Kaip rodo aptarti epidemiologiniai duomenys, skirtingose šalyse pacientų, sirgusių sepsiu, mirštamumas yra apie 25-30 % ir dar daugiau sepsinio šoko atvejais, tačiau išgyvenusiųjų situacija taip pat išlieka sudėtinga dėl galybės liekamųjų reiškinių ir komplikacijų. Pacientams, pasveikusiems nuo sepsio, padidėja pasikartojančių infekcijų rizika tais pačiais metais po sepsio epizodo, o tai yra susiję ir su padidėjusiu mirštamumu [22]. Po hospitalizacijos dėl sepsio, pacientų gebėjimas savarankiškai atlikti fizines funkcijas dažniausiai sumažėja, įprastai atsiranda nuo 1 iki 2 naujų gyvenimo veiklos apribojimų, tokių kaip prausimasis, maisto ruoša, pinigų valdymas. 2010 m. JAV tyrėjai atliko tyrimą, norėdami nustatyti pacientų, išgyvenusių sunkų sepsį, pažinimo ir fizinių funkcijų pokyčius. Tarp išgyvenusių, kurių vidutinis amžius hospitalizacijos metu buvo 76,9 metai, vidutinis ar sunkus pažinimo funkcijos sutrikimas padidėjo 10,6 % lyginant su gebėjimais prieš susergant sepsiu, o kognityvinės ir fizinės funkcijos sumažėjimas tęsėsi mažiausiai 8 metus [23]. Fizinės funkcijos susilpnėjimo priežastys gali būti įvairios. Po kritinės ligos dažniausiai pasireiškiantis silpnumas gali būti dėl miopatijos, neuropatijos, širdies ir kvėpavimo sistemų sutrikimų arba visų šių būklių derinio [24]. Vis daugiau tyrimu rodo, kad pacientams persirgus sepsiu, pasireiškia ilgalaikiai neurologiniai padariniai, ypač reikšmingas yra kognityvinės funkcijos sumažėjimas. Mechanizmai, kuriais sepsis sukelia pažinimo disfunkcijas, galimai apima kraujagyslių pažeidimus ir neuroinfekcijas, kuriuos sąlygoja sisteminiai metabolizmo
16 sutrikimai, žymus uždegimas, sutrikdyta kraujo-smegenų barjero funkcija. Po hospitalizacijos, pacientai gali turėti ilgalaikių atminties, dėmesio bei verbalinių sutrikimų [25]. Kaip rodo tyrimai, 32 % iš ligoninės išrašytų pacientų pasireiškė nerimo sutrikimas 2-3 mėnesių laikotarpyje [26]. Kitais duomenimis, po 2-3 mėnesių 29 % pacientų pasireiškė depresija, o po 1-6 mėnesių 44 % pacientų atsirado potrauminio streso sutrikimas [27, 28]. Kitoje 2016 m. atliktoje studijoje buvo tiriami pacientai, pakartotinai hospitalizuoti 90 dienų laikotarpyje po persirgto sepsio. 42,7 % pacientų, pasveikusių nuo sunkaus sepsio, buvo rehospitalizuoti, iš kurių 6,4 % pakartotinai susirgo sepsiu, 5,5 % pasireiškė širdies nepakankamumas, 3,5 % išsivystė pneumonija, 3,3 % išryškėjo ūmus inkstų nepakankamumas [29]. Taigi, galima teigti, kad sepsio problemos mastas yra didžiulis, nes didelė dalis pacientų miršta, o išgyvenusieji kenčia nuo įvairiausių liekamųjų reiškinių ir vėliau miršta nuo sepsio komplikacijų, todėl sepsio suminis mirtingumas yra labai didelis ir reikalaujantis nuolatos stengtis gerinti esamus prevencijos, diagnostikos bei gydymo metodus.
11.3. Sepsio diagnostikos bei gydymo strategijos
Ankstyva sepsio diagnostika ir laiku pradėti vartoti antibiotikai yra svarbiausi veiksniai, kurie leidžia užtikrinti tinkamą pacientų priežiūrą bei pasiekti geresnių gydymo rezultatų. Tačiau pradiniai sepsio požymiai ir simptomai dažnai būna nespecifiniai, todėl jį sunku anksti diagnozuoti. Diagnozuojant sepsį, reikėtų remtis klinikiniu vaizdu bei laboratorinių tyrimų duomenimis. Prieš atliekant laboratorinius tyrimus ar esant skubiai situacijai, atrinkti tikėtinai sepsį turinčius pacientus galima vadovaujantis qSOFA kriterijais, o klinikinėje praktikoje sepsis vertinamas vadovaujantis SOFA kriterijais (1 lentelė) [8, 9]. Pacientai, priklausomai nuo infekcijos kilmės, dažniausiai skųsis šaltkrėčiu, silpnumu, įvairių kūno vietų skausmu, skausmingu šlapinimusi, viduriavimu ar vėmimu [30]. Kaip rodo JAV atlikta studija, iš 654 septinio šoko atvejų net 245 pacientams buvo nespecifiniai simptomai, dėl ko laikas nuo pirmosios pasireiškusios hipotenzijos ar padidėjusio laktatų skaičiaus iki antibiotikų paskyrimo, palyginti su tais, kuriems iškart pasireiškė būdingi infekcijai simptomai, buvo žymiai ilgesnis, atitinkamai 1,6 val. ir 0,8 val., o tai lėmė ir ženkliai didesnį mirtingumą – atitinkamai 34 % ir 16 % [31]. Šie duomenys įrodo, kaip svarbu kuo anksčiau įtarti sepsį ir paskirti antibakterinį gydymą, nes gydymo atidėjimas padidina mirštamumo riziką.
Sepsio gydymo gairėse rekomenduojama prieš pradedant antibiotikų terapiją pirmiausia paimti bent du kraujo pasėlius – bent vieną perkutaniškai, o kitus iš kiekvieno esamo kateterio, kuris įvestas ilgiau nei 48 valandas ir iš tikėtinų infekcijos vietų – šlapimo, smegenų skysčio, kvėpavimo takų sekreto ar žaizdų [20]. Vokietijoje buvo atliktas tyrimas, kuriame buvo lyginami pacientai, kurių kraujo pasėliai buvo paimti prieš paskiriant gydymą antibiotikais su tais, kurių mėginiai buvo paimti jau gydymo metu.
17 Rezultatai rodo, kad iš pasėlių pavyko nustatyti patogeną 50,6 % pacientų, kuriems mėginiai buvo paimti prieš paskiriant gydymą ir tik 27,7 % pacientams, kurie paėmimo metu jau vartojo antibiotikus [32]. Iš šio tyrimo galime daryti išvadą, kad labai svarbu prieš skiriant antibiotikų terapiją, paimti kraujo pasėlį, nes imant pasėlį gydymo metu, mažėja tikimybė aptikti patogeną, o jo indentifikavimas yra svarbus parenkant specifinį gydymą.
Svarbiausia sąlyga sėkmingam sepsio gydymui yra ankstyva diagnostika ir laiku paskirta adekvati terapija. Kaip rodo Ferrer ir kolegų atlikti tyrimai, paskyrus tinkamą antimikrobinę terapiją per pirmąjį pusvalandį nuo hipotenzijos dėl sepsio atsiradimo, išgyvenamumo tikimybė siekia 80 % ir daugiau, o gydymą pradėjus po 6 valandų, tikimybė išgyventi mažėja per pusę [21]. Kita studija rodo, kad tinkamai paskyrus antimikrobinę terapiją per 1 valandą, išgyvenamumo rodikliai siekė 79,9 %, tačiau kiekviena atidėta valanda, per pirmąsias 6h išsivysčius sepsiniam šokui, didina mirties tikimybę po 7,6 % kiekvieną valandą [33]. Todėl remiantis tarptautinėmis rekomendacijomis, pirmąją antibiotikų intraveninę dozę reikėtų paskirti kuo greičiau, optimaliausiai – per vieną valandą nuo sepsio diagnozės nustatymo [34].
Jau kelis dešimtmečius sepsio gydymas iš esmės nesikeičia, pirmiausia ir viena iš svarbiausių sėkmingo gydymo sąlygų yra efektyvaus intraveninio antibiotiko skyrimas. Taip pat, nustačius virusinę sepsio ar sepsinio šoko etiologiją, turėtų būti kuo greičiau pradėta antivirusinė terapija. Pradinei empirinei terapijai turėtų būti skiriama vienas ar daugiau antibakterinių preparatų prieš įtariamus labiausiai tikėtinus patogenus. Vienas svarbiausių aspektų – paskirti gerai penetruojančius į infekcijos vietą antibiotikus, kad susidarytų optimali koncentracija tuose audiniuose. Gydymo efektyvumas ir deeskalacijos galimybė, pereinant prie veiksmingos monoterapijos, turėtų būti vertinami kasdien, kad būtų sumažinta rizika atsirasti mikroorganizmų atsparumui, preparatų toksiniam poveikiui bei sumažėtų gydymo kaina [35].
Tinkamas sepsio gydymas neapsiriboja vien infekcijos gydymu, ne ką mažiau svarbu skysčių terapija, vazopresorių skyrimas bei oksigenoterapija [36]. Atlikta daug studijų, analizuojant kuri skysčių terapija geresnė – kristaloidų ar koloidų. 2012 m. Skandinavijoje atliktame tyrime dalyvavo 798 pacientai, 51 % pacientų, kuriems buvo skirtas koloidinis tirpalas ir 43% pacientų su paskirtu kristaloidiniu tirpalu mirė 90 dienų laikotarpyje nuo paskyrimo, taip pat, atitinkamai 22% ir 16% pacientų buvo atliekama dializė dėl inkstų funkcijos sutrikimo. Tyrimas rodo, kad mirtingumas ir dializės poreikis buvo didesnis pacientams, sergantiems sunkiu sepsiu ir gaunantiems koloidinių skysčių infuziją lyginant su pacientais, kuriems buvo paskirti kristaloidiniai tirpalai [37]. Tais pačiais metais atliktas kitas tyrimas, į kurį buvo įtraukta 7000 pacientų. Studijoje buvo lyginami pacientai, kurie gavo fiziologinį natrio chlorido tirpalą su pacientais, gavusiais hidroksietilkrakmolo koloidinį tirpalą. Tyrimo metu nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas mirtingumo skirtumas tarp pacientų, gavusių skirtingas
18 infuzijas. Tačiau didesnei daliai pacientų, gavusių koloidinius tirpalus buvo reikalinga dializė dėl inkstų funkcijos sutrikimo bei buvo nustatyta didesnė nepageidaujamų reiškinių rizika [38]. 2018 m. atliktoje metaanalizėje taip pat buvo nustatyta, kad koloidinių tirpalų skyrimas neturi statistiškai reikšmingo mirtingumo padidėjimo lyginant su kristaloidinių tirpalų terapija [39]. Šių tyrimų rezultatai iš esmės reikšmingai nepakeitė sepsio išgyvenamumo, todėl iki šiol didžiausias dėmesys turėtų būti skiriamas ankstyvai diagnostikai ir tolesniems moksliniams sepsio tyrimams.
11.4. Slaugytojų vaidmuo ankstyvojoje sepsio diagnostikoje
2017 m. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) šalys narės priėmė rezoliuciją, kuria sutarė skirti daugiau dėmesio sepsio problemai tirti ir situacijai gerinti. Buvo pripažintas poreikis tobulinti infekcijų prevencijos ir sepsio padarinių kontrolės priemones dėl daugelio priežasčių, tokių kaip netinkamų infekcijos prevencijos ir kontrolės programų, nepakankamo sveikatos švietimo ir ankstyvojo sepsio atvejo atpažinimo, nepakankamos galimybės gauti prieinamą, savalaikį ir tinkamą gydymą bei priežiūrą dėl nepakankamų laboratorijos paslaugų teikimo. Taip pat buvo atkreiptas dėmesys į sepsio prevenciją ir kontrolę, suteikiant daugiau laiko teisingai diagnozei nustatyti ir parinkti tinkamą gydymą, nutarta skatinti mokslinius tyrimus, susijusius su naujoviškomis sepsio diagnozavimo bei gydymo priemonėmis, įskaitant ir ieškojimą naujų antibakterinių ar alternatyvių vaistų, greitosios diagnostikos testų, vakcinų ir kitų svarbių technologijų, intervencijų ar gydymo [36].
Vienas iš svarbiausių rezoliucijos nutarimų – visiems sveikatos priežiūros specialistams rengti mokymus infekcijos prevencijos ir pacientų saugos klausimais, taip pat apie ankstyvosios sepsio diagnostikos svarbą bei skubaus gydymo poreikį. Nors ieškoma būdų kaip pagerinti ankstyvą sepsio diagnostiką ir gydymą, tačiau dažniausiai sepsio eiga yra nepakankamai monitoruojama pacientams su įtariamais infekcijos požymiais, įskaitant gyvybinius rodiklius ir organų funkciją [40]. Šioje situacijoje galėtų padėti slaugytojų profesinės kompetencijos, nes būtent jos praleidžia su pacientais daugiausia laiko ir galėtų atlikti didelį vaidmenį anksti įtariant sepsį bei organų funkcijų sutrikimus. Taip pat sepsio diagnostikos kriterijai, tokie kaip kvėpavimo dažnis, hipotenzija, temperatūra ir kiti, yra tie parametrai, ką matuoja ne kas kitas kaip slaugytojos [41]. Visa tai rodo, kad slaugytojos atlieka svarbų vaidmenį identifikuojant pacientus su sepsiu, todėl jų žinios ir pastabumas turėtų būti pasitelktas kuriant į slaugytojas orientuotus naujus sepsio diagnostikos ir valdymo protokolus, kurie galėtų būti taikomi kasdieniams pacientų vertinimams. Slaugytojos turėtų būti tinkamai apmokomos identifikuoti pirmuosius galimus sepsio požymius ir nedelsiant apie tai informuoti kitus medicinos personalo komandos narius [42]. 2007 m. Anglijoje buvo atliktas tyrimas į kurį buvo įtrauktos 73 slaugytojos iš terapinių, chirurginių ir ortopedinių profilių skyrių. Tyrimo slaugytojoms buvo pateikta užpildyti
19 trumpus klausimynus, kuriuos sudarė klausimai apie sepsio požymius ir simptomus bei jo pradinį valdymą, po ko sekė dar 5 trumpos klinikinės situacijos. Klausimynas ir situacijos buvo skirtos patikrinti slaugytojų žinias apie sepsį bei jo valdymo gaires. Rezultatai parodė, kad didelė dalis slaugytojų nežinojo, kad temperatūra <36°C ar leukocitų skaičius mažesnis už 4 – gali būti sepsio požymiai. Tik 22 % slaugytojų žinojo, kad temperatūra mažesnė už 36°C gali būti sepsio požymis, lyginant su 97 % manančių, kad temperatūra turėtų būti daugiau už 38°C. Rezultatai taip pat rodo, kad dalis slaugytojų nemoka atpažinti prasidėjusios infekcijos pradžios. Vienoje iš situacijų buvo pateiktas pacientas su prastais gyvybiniais rodikliais, tačiau dauguma slaugytojų ne iškart įtarė, kad priežastis galėtų būti infekcinės kilmės. Į klausimą, ar sistolinis kraujo spaudimas <90 mmHg yra sunkaus sepsio požymis, 19 % respondentų atsakė, kad ne, o į klausimą, ar laktatų skaičius >2 mmol/l rodo sunkų sepsį, 78 % atsakė, kad nežino. Apibendrinus šiuos rezultatus, galima daryti išvadą, kad pacientui, kuriam nėra hipotenzijos, bet turi padidėjusį laktatų skaičių, slaugytojos neįtartų sepsinio šoko. Paminėtas žinių trūkumas gali lemti nenustatytą ar pavėluotą sepsio diagnozavimą ir netinkamą arba laiku nepaskirtą gydymą [43].
Tačiau yra ir daugybė atliktų tyrimų, kur slaugytojų vaidmuo prisidėjo gerinant ankstyvąją sepsio diagnostiką. Naujojoje Zelandijoje atlikto tyrimo metu buvo naudojamas „Sepsio Šešeto“ (angl. „Sepsis
Six“) priežiūros priemonių paketas, kurio tikslas buvo atkreipti personalo dėmesį ir pagerinti sepsio
valdymą. Priemonių paketas buvo skirtas šešioms specifinėms sepsio priežiūros sritims: intraveninei skysčių terapijai, kraujo pasėliams, antibiotikams, laktatams, oksigenoterapijai bei diurezei. Buvo suteiktos mokomosios sesijos slaugos personalui ir jaunesniesiems gydytojams, taip pat buvo naudojami algoritmų plakatai, kaip vizualus priminimas, kartu su žinių patikrinimu ir grįžtamuoju ryšiu. Rezultatai rodė tiriamųjų žinių pagerėjimą nuo 29 % prieš mokymus iki 63 % po jų daugelyje iš priemonių paketo sričių [44].
Anglijos onkologinėje ligoninėje buvo atlikta retrospektyvi analizė po to, kai buvo įgyvendintas į slaugytojas orientuotas protokolas, leidžiantis perrimti karščiuojančius pacientus po chemoterapijos. Tyrimo metu 672 (96,4%) pacientai su įtariamu sepsiu gavo pirmąją dozę intraveninių antibiotikų per pirmą valandą. Iš šitos grupės 323 (48,1%) pacientams antibiotikai buvo skiriami per 15 minučių nuo atvykimo. Tyrėjai padarė išvadą, kad slaugytojų valdomi protokolai yra veiksmingas, saugus ir tvarus metodas siekiant ankstyvo antibakterinio gydymo paskyrimo pacientams su įtariama febrilia neutropenija [45].
2014 m. JAV buvo atliktas kitas tyrimas, pavadintas „Sepsio Galios Valanda“ (angl. „Sepsis
Power Hour“), kurio siekis buvo pacientams su įtariamu sepsiu per 1 val. pradėti visus keturis elementus
iš sepsio priemonių paketo – paimti kraujo pasėlius, patikrinti serumo laktatus, pradėti lašinti du litrus izotoninio tirpalo boliusą ir pradėti skirti antibiotikų terapiją. Slaugytojų vaidmuo šiame tyrime buvo
20 įtarti sepsį, paimti kraujo pasėlius ir serumo laktatus ištyrimui bei paskirti pradinį 500 ml skysčių boliusą. Kai būdavo gautas laktatų rezultatas, gydytojas gaudavo pranešimą ir jo tikslas buvo patvirtinti sepsio diagnozę prieš paskiriant pilną dviejų litrų skysčių boliusą bei antibiotikus. Rezultatai rodo, kad taikant metodą 80 % pacientų buvo pradėta skysčių terapija, 81 % buvo nustatytas laktatų skaičius ir 56 % pacientų gavo antibiotikus per 1 val. nuo sepsio įtarimo, o kontrolinės grupės rezultatai buvo atitinkamai lygūs 36 %, 48 % ir 12 %. Galima daryti išvadą, kad matomas pagerėjimas laike, per kurį buvo pradėta skirti skysčių terapija, gautas laktatų rezultatas ir paskirti antibiotikai [46].
Atlikta ir daugiau studijų, remiantis slaugytojų valdomais protokolais, kurie, taip pat, paaiškėjo esantys efektyvūs ankstyvajai diagnostikai ir gydymui pacientams sergantiems sepsiu. Prieš-ir-po intervencinė studija buvo atlikta Olandijos universiteto ligoninėje, Skubios pagalbos skyriuje [47]. Buvo tiriamas „Sepsio išgyvenamumo kampanijos“ (angl. „Surviving Sepsis Campaign“) rekomendacijų atitikimas ankstyvajai diagnostikai ir gydymui pacientams su sepsiu – tiriamas laktatų skaičius per 6 val., paimami du kraujo pasėliai prieš skiriant antibiotikų terapiją, atliekama krūtinės ląstos rentgenograma ir paimamas šlapimas ištyrimui ir pasėliui, taip pat paskiriama antibiotikų terapija per 3 val. bei pacientas turėjo būti hospitalizuojamas arba išleidžiamas iš ligoninės per 3 valandas. Į tyrimą buvo įtraukti 825 pacientai. Slaugytojų valdomas sepsio priežiūros priemonių protokolas lėmė padidėjusį rekomendacijų atitikimą nuo 3,5 % iki 12,4 %. Keturių atskirų elementų pagerėjimas buvo ypač didelis – serumo laktatų ištyrimas pagerėjo nuo 23 % iki 80 %, krūtinės ląstos rentgenografinio tyrimo darymas nuo 67 % iki 83 %, šlapimo paėmimas analizei bei pasėliui nuo 49 % iki 67 %, o antibakterinės terapijos paskyrimas per 3 val. nuo 38 % iki 56 %. Apibendrinus rezultatus galime teigti, kad pacientams Skubios pagalbos skyriuje, ankstyvoji sepsio diagnostika ir SSC rekomendacijų atitikimas žymiai pagerėjo po to, kai buvo įvestas slaugytojų valdomas priežiūros priemonių paketu paremtas sepsio protokolas, po kurio sekė mokymai ir buvo teikiamas grįžtamasis ryšys [47]. Kitame panašiame tyrime buvo siekiama įvertinti slaugytojų inicijuojamo protokolo poveikį pradiniam antibiotikų skyrimui, išsiaiškinti, ar laikomasi 3 val. SSC tikslo ir nustatyti mirštamumo nuo sepsio ligoninėje prognozes. Rezultatai rodo kad serumo laktatų ištyrimas pagerėjo nuo 83,9 % iki 98,7 % ir vidutinis laikas iki pradinio antibiotikų paskyrimo sumažėjo nuo 135 min. iki 108 min. po protokolo įgyvendinimo. Tačiau ¼ antibakterinės terapijos paskyrimų laiko vis dar viršijo 3 val. tikslą. Ligoninėje mirštamumo skaičių skirtumo tarp prieš-ir-po protokolo grupių nenustatyta. Iš rezultatų matoma, kad po-protokolo grupėje serumo laktatų vertinimas ir kraujo pasėlių paėmimas pasiekė 100 % tikslą, tačiau medicininės intervencijos, kurioms reikalingas kartotinis sveikatos priežiūros specialistų dalyvavimas (antibiotikų terapijos ir skysčių skyrimas), atlikimas išliko neoptimalus [48].
Kiti tyrimai, kurie buvo orientuoti į palatų slaugytojų gebėjimus atpažinti sepsį, taip pat parodė esantys naudingi. Norvegijoje atliktos studijos tikslas buvo ankstyva sepsio diagnostika, atliekama
21 palatų slaugytojų [49]. Kaip dalis Vidurio-Norvegijos Sepsio Tyrimo (angl. „Mid-Norway Sepsis
Study“), ši studija turėjo įvertinti priemonių paketo intervencijos poveikį, susidedantį iš sepsio
identifikavimo schemos ir pranešimo gydytojams apie pacientus, kuriems pasireiškė sepsio požymiai ir organų nepakankamumas. Be to, buvo organizuojamas 4 val. trukmės mokymų kursas, į kurį buvo įtrauktos visos slaugytojos ir slaugos studentai, dirbantys skyriuose (terapinių, chirurginių ir ginekologijos profiliuose). Į mokymų programas buvo įtraukta sepsio patofiziologija, ankstyvieji požymiai bei gydymo rekomendacijos, pabrėžiant skysčių ir antibiotikų terapijos, gyvybinių rodiklių bei būklės pokyčių stebėjimo ir bendravimo su pacientais svarbą. Šešios papildomos mokymų sesijos buvo suteiktos dvylikai slaugytojų eksperčių (bent vienai slaugytojai iš kiekvieno skyriaus), kurios prisidėjo prie intervencijos įgyvendinimo. Palyginimui su prieš-intervencinė grupe, kurią sudarė 472 pacientai su patvirtintu sepsiu per 2 m. laikotarpį, 409 pacientai su patvirtintu sepsiu po-intervencinėje grupėje turėjo didesnį 30 dienų išgyvenamumo santykį (2,7). Po-intervencinė grupė turėjo didesnę proporciją pacientų, kuriems buvo nustatytas sunkus SOFA balas hospitalizavimo pradžioje, tačiau hospitalizacijos eigoje prieš-intervencinėje grupėje atsirado daugiau pacientų su sunkiu SOFA balu, 21,3 % lyginant su 15,4 % po-intervencinėje grupėje, kurioje dar taip pat pacientams reikėjo mažiau pagalbos kasdieniam gyvenime nei prieš-intervencinėje grupėje. Kitas svarbus rodiklis buvo tas, kad padidėjo po-intervencinėje grupėje esančių slaugytojų gyvybinių funkcijų tikrinimo dažnis. Iš rezultatų galime matyti, kad po-intervencinėje grupėje padidėjo pacientų išgyvenamumas 30 dienų laikotarpyje bei mažesnei daliai pacientų būklė pablogėjo iki sunkaus sepsio, o šie rodikliai yra labai svarbūs, kadangi tai ir yra pagrindinis SSC tikslas [49].
Dėl augančio sepsio mirštamumo, buvo pradėta ir kita programa, kuria turėjo remtis slaugytojos, siekiant užtikrinti ankstyvą pacientų su įtariamu sepsiu atpažinimą, taip pat remiantis įrodymais pagrįstomis intervencijomis sepsį diagnozuoti ir pradėti gydyti [50]. Intervenciją sudarė sepsio atrankos priemonės tobulinimas ir integravimas į elektroninę sveikatos sistemą, atrankos ir atsako protokolų kūrimas bei slaugytojų švietimas ir mokymas. Slaugytojų padėjėjos du kartus per dieną atlikdavo pacientų patikrinimą tiksliniuose skyriuose, slaugytojos pradėdavo pradinį paskirtą gydymą. Sepsiu sergančių pacientų mirštamumo rodikliai sumažėjo nuo 29,7 % iki 21,1 %, o stacionarinis mirčių dažnis pasikeitė iš 31 % į 23 % po programos įgyvendinimo [50]. Ši į slaugytojas orientuota studija parodė reikšmingai teigiamus skirtumus ne tik sepsio gydyme, bet ir hospitalizacijos trukmėje bei išgyvenamumo rodikliuose.
2016 m. JAV buvo sukurta programa, apimanti kelių ligoninių sepsio ankstyvojo diagnozavimo ir gydymo bendrosios medicinos ir chirurgijos skyriuose kokybės gerinimą. Programos kertinis akmuo buvo slaugytojų vadovaujama kontroliniu sąrašu pagrįsta atranka. Organizuojami mokymai buvo sukoncentruoti į bendradarbiavimą, kurio pagrindiniai komponentai – sepsio ankstyvos diagnostikos
22 švietimas, sepsio atrankos įrankis ir SBAR (angl. Situation/Background/Assessment/Recommendation) metodo naudojimas efektyviam bendravimui. Tačiau programos metu buvo aptikta ir trūkumų, įskaitant slaugytojų ir gydytojų žinių trūkumą identifikuojant sunkų sepsį, pasipriešinimą rutininei atrankai bei duomenų ir vadovybės palaikymo trūkumą. Sėkmingiausios dalyvaujančios vietos pasižymėjo vyresniosios vadovybės parama, darbuotojų įsitraukimu, informatikos specialistų pagalba ir tinkamais duomenų rinkimo ištekliais. Tokia programa galėtų būti progresavimas link standartizuotos praktikos, įskaitant antibiotikų ir skysčių terapijos paskyrimo, ir kuriant stipresnę partnerystę tarp gydytojų ir slaugytojų [51]. Tačiau programos įvedimo sėkmingumas taip pat priklauso nuo komandos darnumo ir slaugytojų įgūdžių įtarti ir nustatyti infekciją bei įgalinimo naudotis į slaugytojas orientuotais protokolais.
Siekiant sumažinti hospitalinį sepsio mirštamumą, JAV buvo pradėtas tyrimas, naudojant elektroninį stebėjimą. Pacientai, įtraukti į tyrimą, buvo tikrinami pagal „Sveikatos Priežiūros Instituto“ (angl. „The Institute for Healthcare Improvement“) SSC gaires, naudojant realaus laiko elektroninį stebėjimą [52]. Slaugytojos gaudavo mobilius įspėjimus apie nustatytus sepsio atvejus, taip pat sunkaus ir sepsinio šoko įspėjimus 10 mėn. laikotarpyje. Sistema perduodavo slaugos personalui svarbią informaciją apie pacientą, naudojant keturių rūšių perspėjimus: informaciniai raginimai, tokie kaip izoliuota tachikardija, hipotermija ar kita; diagnostiniai perspėjimai apie naujus sepsio atvejus arba apie esantį blogėjantį sepsio atvejį; patarimų perspėjimai, į kuriuos įėjo informacija apie įrodymais-pagrįstą sepsio priežiūrą, pavyzdžiui skysčių ar antibiotikų terapijos skyrimas, laktatų ištyrimas ir kita; priminimo perspėjimai, kurie užtikrino, kad visi ankstesni perspėjimai buvo peržiūrėti ir, kad personalas laikėsi rekomenduojamų gydymo planų. Visi sepsio patikrinimo perspėjimai ir atitinkami slaugytojų ir gydytojų atsakymai, vėliau buvo naudojami programos taikymo charakteristikų apskaičiavimui. Tyrimui buvo naudojamos dvi pacientų grupės – viena kontrolinė prieš elektroninės sepsio stebėjimo sistemos įvedimą, kita – naudojant sistemą. Kontrolinės grupės su sepsiu susijęs mirtingumas buvo 90 mirčių 1000 atvejų lyginant su 42 mirtim 1000 atvejų per tyrimo fazę. Rezultatas rodo, kad įdiegus elektroninę sepsio stebėjimo sistemą mirčių buvo 53 % mažiau 1000 atvejų ir šis su sepsiu susijusio mirštamumo skaičių skirtumas buvo statistiškai reikšmingas. Per kontrolinio laikotarpio 1004 dienas 51 pacientas mirė dėl sepsio, tuo tarpu per tyrimo laikotarpio 305 dienas buvo tik 9 mirties atvejai, kas rodo, kad mirtingumas sumažėjo 43 %, remiantis mirtimis nuo sepsio per dieną hospitalizacijos laikotarpiu [52]. Pradėjus naudoti elektroninę sepsio stebėjimo sistemą, išryškėjo svarbus sepsio priežiūros kokybės pagerėjimas ir lėmė reikšmingą mirčių nuo sepsio sumažėjimą.
Slaugytojos atlieka reikšmingą vaidmenį sepsio ankstyvojoje diagnostikoje, gydyme bei gerinant priežiūros kokybę. Jos praleidžia didžiąją laiko dalį su pacientais, todėl slaugytojų žinios ir gebėjimai atpažinti pacientus, sergančius sepsiu, yra nepaprastai svarbūs siekiant pagerinti sepsio ankstyvojo
23 diagnozavimo ir gydymo rezultatus bei sumažinti pacientų mirštamumo skaičius [41, 53]. Viso personalo švietimas apie sepsio valdymą ir gairių pavertimas į klinikinę praktiką, galėtų pagerinti slaugytojų gebėjimą identifikuoti sepsį ir imtis ankstyvojo gydymo priemonių [54]. Be to, tinkamas slaugos personalo išsilavinimo užtikrinimas – svarbus komponentas, norint sukurti gerai funkcionuojančius sepsio atrankos bei valdymo protokolus [55]. Buvo įrodyta, kad ankstyvas sepsio atpažinimas, taikant įvairialypes veiklos tobulinimo iniciatyvas, turėjo įtakos gerinant sepsio rodiklius, pavyzdžiui sumažėjo pacientų, sergančių sepsiu, mirštamumas [49, 50]. Vis dėlto, sepsis tebėra viena iš pagrindinių kritinių būklių pacientų mirštamumo priežasčių visame pasaulyje, todėl papildomi tyrimai yra reikalingi nustatant veiksmingiausią būdą pasiekti sepsio priemonių paketo tikslus, įskaitant ir slaugytojų įtraukimą į sepsio valdymo ir gydymo protokolus [13, 56].
24
12. IŠVADOS
1. Slaugytojų profesinių kompetencijų pasitelkimas monitoruojant pacientų gyvybinius parametrus skirtingų šaltinių duomenimis gali reikšmingai pagerinti ankstyvą sepsio diagnozavimą, sumažinti laiką nuo ligos pasireiškimo iki pirmojo antibakterinio gydymo paskyrimo, taip pat sepsio komplikavimosi sepsiniu šoku dažnį, hospitalizacijos trukmę.
2. Slaugytojų žinių apie ankstyvus sepsio požymius ir diagnostikos kriterijus nustatymas kartu su mokymais suteikiant trūkstamų ar papildomų žinių turėtų būti atliekamas prieš įdiegiant slaugytojų kompetencijomis grįstus ankstyvos sepsio diagnostikos protokolus.
3. Suteikus slaugos personalui žinių apie sepsio požymius ir diagnostikos kriterijus bei įdiegus slaugytojų valdomus ankstyvos sepsio diagnostikos protokolus galima pasiekti mirštamumo nuo sepsio mažėjimą, lyginant su kontrolinėmis priešintervencinėmis grupėmis.
25
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Siekiant pasitelkti slaugytojų kompetencijas gerinant sepsio gydymo rezultatus padalinyje, skyriuje ar ligoninėje, tikslinga ištirti jo slaugos personalo žinių apie ankstyvuosius sepsio požymius bei diagnostikos kriterijus lygį.
2. Nustačius žinių lygį, tikslinga suorganizuoti standartizuotus mokymus slaugos personalui, parengiant mokymo programą, kuri kompensuotų nustatytų žinių trūkumą bei įtvirtintų būtinąsias žinias.
3. Užtikrinus reikiamą slaugos personalo žinių lygį, parengti ir įdiegti slaugytojų kompetencijomis grįstus ankstyvos sepsio diagnostikos protokolus, kurie įgalintų slaugytojas (-us), pastebėjus sepsio požymių jų vertinamuose pacientų gyvybiniuose parametruose, aktyvuoti standartizuotą sepsio diagnostikos protokolą, nedelsiant įspėjant budintį gydytoją, užsakant diagnozės pagrindimui būtinus tyrimus ar kitas priemones, kurių ankstyvas aktyvavimas mokslu pagrįstais įrodymais siejamas su geresnėmis sepsio išeitimis.
26
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Adukauskienė D, Stankūnaitė J, Navickaitė S. Pasaulinei Sepsio Dienai 2016 : Sepsio Ir Sepsinio Šoko Diagnostikos Naujienos Pagal Trečiąjį Tarptautinį Sutarimą ( Sepsis-3 ). Sveik Moksl. 2016;(6):173–7
2. Vincent J-L, Marshall JC, Namendys-Silva SA, et al; ICON Investigators. Assessment of the worldwide burden of critical illness: the Intensive Care Over Nations (ICON) audit. Lancet Respir
Med. 2014;2(5):380-386.
3. Knox D, Lanspa M, Kuttler K, Brewer S, Brown S. Phenotypic clusters within sepsis-associated multiple organ dysfunction syndrome. Intensive Care Med. 2015;41(5):814-822.
4. Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DM, Langa KM. Long-term cognitive impairment and functional disability among survivors of severe sepsis. JAMA 2010; 304(16):1787-1794.
5. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA. et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med, 1992; 20(6):864-874.
6. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003;29(4):530–8.
7. Churpek MM, Zadravecz FJ, Winslow C, Howell MD, Edelson DP. Incidence and prognostic value of the systemic inflammatory response syndrome and organ dysfunctions in ward patients. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(8):958-964.
8. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar – Hari M, Annane D, Bauer M. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-810.
9. Seymour CW, Liu V, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A. et al. Assessment of clinical criteria for sepsisfor the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):762-774.
10. Marshall J. The multiple organ dysfunction syndrome. Zuckschwerdt [Internet]. 2001 [Cited 2020 January 19d.];. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6868/
11. Samir R Desai, *J D Lakhani. Clinical Profile of Patients with Multi-Organ Dysfunction Syndrome in Patients of Sepsis in Rural set up MICU. People’s Journal of Scientific Research July 2014;Vol.7.:D
27 12. Panavas P. Dauginės organų disfunkcijos sindromo rizikos veiksniai ir mirštamumas. LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS, MEDICINOS AKADEMIJA; Magistro baigiamasis darbas, Kaunas 2016. Kaunas; 2016.
13. Reinhart K, Bauer M, Riedermann N, Hartlong CS. New aproaches to sepsis: molekular diagnostics and biomarkers. Clin Microbiol Rev 2012;25(4):609-634.
14. Lietuvos higienos institutas. Lietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministerija higienos instituto sveikatos informacijos centras: Lietuvos gyventoju sveikata ir sveikatos priežiūros įstaigų veikla 2018. [2020 – 04 – 11].
15. Finfer S, Machado FR. The Global Epidemiology of Sepsis. Does It Matter That We Know So Little? Am J Respir Crit Care Med [Internet]. 2016 Feb [cited 2020 Apr 11];193(3):228–30.
16. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med [Internet]. 2003;348(16):1546–54.
17. Fleischmann C, Thomas-Rueddel DO, Hartmann M, et al. Hospital Incidence and Mortality Rates of Sepsis. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(10):159–166. doi:10.3238/arztebl.2016.0159
18. Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990-2017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet. 2020;395(10219):200–211. doi:10.1016/S0140-6736(19)32989-7
19. Fleischmann, C. et al. Assessment of global incidence and mortality of hospital-treated sepsis. Current estimates and limitations. Am. J. Respir. Crit. Care Med 2016 Feb 1; 193(3), 259–72. 20. Leligdowicz A, Dodek PM, Norena M, Wong H, Kumar A, Kumar A. Association between source
of infection and hospital mortality in patients who have septic shock. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(10):1204–13.
21. Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, Osborn TM, Townsend S, Dellinger RP, et al. Empiric Antibiotic Treatment Reduces Mortality in Severe Sepsis and Septic Shock From the First Hour. Crit Care Med. 2014;42(8):1749–55.
22. Wang T, Derhovanessian A, De Cruz S, et al. Subsequent infections in survivors of sepsis: epidemiology and outcomes. J Intensive Care Med 2014; 29:87.
23. Prescott HC, Angus DC. Enhancing Recovery From Sepsis: A Review. JAMA. 2018;319(1):62–75. doi:10.1001/jama.2017.17687.
24. Kress JP, Hall JB. ICU-acquired weakness and recovery from critical illness. N Engl J Med. 2014;370(17):1626–1635.
25. Annane D, Sharshar T. Cognitive decline after sepsis. Lancet Respir Med. 2015;3(1):61–69
26. Nikayin S, Rabiee A, Hashem MD, et al. Anxiety symptoms in survivors of critical illness: a systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry. 2016;43:23–29.
28 27. Rabiee A, Nikayin S, Hashem MD, et al. Depressive symptoms after critical illness: a systematic
review and meta-analysis. Crit Care Med. 2016;44(9):1744–1753.
28. Parker AM, Sricharoenchai T, Raparla S, Schneck KW, Bienvenu OJ, Needham DM. Posttraumatic stress disorder in critical illness survivors: a meta-analysis. Crit Care Med. 2015;43(5):1121–1129. 29. Prescott HC, Langa KM, Iwashyna TJ. Readmission diagnoses after hospitalization for severe sepsis
and other acute medical conditions. JAMA 2015; 313:1055.
30. Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., … Nunnally, M. E. (2017). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic
Shock: 2016. Intensive Care Medicine, 43(3), 304–377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
31. Filbin, M. R., Lynch, J., Gillingham, T. D., Thorsen, J. E., Pasakarnis, C. L., Nepal, S., … Reisner, A. T. (2018). Presenting Symptoms Independently Predict Mortality in Septic Shock. Critical Care
Medicine, 1. doi:10.1097/ccm.0000000000003260
32. Scheer, C. S., Fuchs, C., Gründling, M., Vollmer, M., Bast, J., Bohnert, J. A., … Kuhn, S.-O. (2018). Impact of antibiotic administration on blood culture positivity at the beginning of sepsis: a prospective clinical cohort study. Clinical Microbiology and Infection. doi:10.1016/j.cmi.2018.05.016.
33. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock*. 2006;34(6):1589–96
34. Wisdom A, Eaton V, Gordon D, Daniel S, Woodman R, Phillips C. INITIAT-E.D.: Impact of timing of INITIation of Antibiotic Therapy on mortality of patients presenting to an Emergency Department with sepsis. EMA - Emerg Med Australas [Internet]. 2015;27(3):196–201.
35. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med Feb; 41(2): 580–637.
36. World Health Organisation. Service delivery and safety. Improving the prevention, diagnosis and clinical management of sepsis [Internet]. [Cited 17 April 2020]. Available from: https://www.who.int/servicedeliverysafety/areas/sepsis/en/
37. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. . Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med. 2012;367:124–134.
38. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. . Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med. 2012;367:1901–1911.
29 39. Lewis, S. R., Pritchard, M. W., Evans, D. J., Butler, A. R., Alderson, P., Smith, A. F., & Roberts, I. (2018). Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.cd000567.pub7
40. Kenzaka T, Okayama M, Kuroki S, Fukui M, Yahata S, Hayashi H, Kitao A, Sugiyama D, Kajii E, Hashimoto M. Importance of vital signs to the early diagnosis and severity of sepsis: association between vital signs and sequential organ failure assessment score in patients with sepsis. InternMed. 2012;51(8):871–6.
41. Cardona-Morrell, M., Prgomet, M., Lake, R., Nicholson, M., Harrison, R., Long, J., … Hillman, K. (2016). Vital signs monitoring and nurse–patient interaction: A qualitative observational study of hospital practice. International Journal of Nursing Studies, 56, 9–16. doi:10.1016/j.ijnurstu.2015.12.007
42. McCaffery M, Onikoyi O, Rodrigopulle D, et al. Sepsis-review of screening for sepsis by nursing, nurse driven sepsis protocols and development of sepsis hospital policy/protocols. Nurs Palliat Care. 2016;1:33–7.
43. Robson, W., Beavis, S., & Spittle, N. An audit of ward nurses? knowledge of sepsis. Nursing in Critical Care, 2007;12(2), 86–92. doi:10.1111/j.1478-5153.2007.00210.x
44. Kumar P, Jordan M, Caeser J, Miller S. Improving the management of sepsis in a district general hospital by implementing the Sepsis Six recommendations. BMJ Qual Improv Rep. 2015;9:u207871.w4032.
45. Mattison G, Bilney M, Haji-Michael P, Cooksley T. A nurse-led protocol improves the time to first dose intravenous antibiotics in septic patients post chemotherapy. Support Care Cancer. 2016;24:5001–5.
46. Coates E, Villarreal A, Gordanier C, Pomernacki L. Sepsis power hour: a nursing driven protocol improves timeliness of sepsis care. J Hosp Med. 2015;10 (suppl 2). http://www.shmabstracts.com/abstract/sepsis-powerhour-a-nursing-driven-protocol-improves-timeliness-of-sepsis-care/.
47. Tromp M, Hulscher M, Bleeker-Rovers CP, et al. The role of nurses in the recognition and treatment of patients with sepsis in the emergency department: a prospective before-and-after intervention study. Int J NursStud. 2010;47:1464–73.
48. Bruce HR, Maiden J, Fedullo PF, et al. Impact of nurse-initiated sepsis protocol on compliance with sepsis bundles, time to initial antibiotic administration and in-hospital mortality. J Emerg Nurs. 2015;41:130–7
49. Torsvik M, Gustad LT, Mehl A, et al. Early identification of in-hospital sepsis by ward nurses increases 30-days survival. Crit Care. 2016;20:244.
30 50. Jones SL, Ashton CM, Kiehne L, et al. Reductions in Sepsis Mortality and Costs After Design and Implementation of a Nurse-Based Early Recognition and Response Program. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2015;41(11):483–491. doi:10.1016/s1553-7250(15)41063-3.
51. Schorr C, Odden A, Evans L, Escobar GJ, et al. Implementation of a multicenter performance improvement program for early detection and treatment of severe sepsis in general medical–surgical wards. J Hosp Med. 2016;11:S32–9.
52. Manaktala, S., & Claypool, S. R. Evaluating the impact of a computerized surveillance algorithm and decision support system on sepsis mortality. Journal of the American Medical Informatics Association, 2016;24(1), 88–95. doi:10.1093/jamia/ocw056
53. Schorr C. Nurses can help improve outcomes in severe sepsis. Am NurseToday. 2016;11:20–5. 54. Winterbottom F. Nurses’ critical role in identifying sepsis and implementing early goal-directed
therapy. J Contin Educ Nurs. 2012;43:247–8.
55. Kleinpell R, Aitken L, Schorr C. Implications of the new international sepsis guidelines for nursing care. Am J Crit Care. 2013;22:212–22.
56. Kleinpell R. Promoting early identification of sepsis in hospitalized patients with nurse-led protocols. Critical Care 2017;21:10.
