LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
Arnolda Marija Baškytė
UŽTEKĖJIMŲ Į AORTOS ANEURIZMOS MAIŠĄ, PO PILVINĖS
AORTOS ANEURIZMOS STENTAVIMO, PROGNOZAVIMAS
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS Medicinos studijų programa
TURINYS
1. SANTRAUKA... 3
2. SUMMARY... 5
3. PADĖKA... 7
4. INTERESŲ KONFLIKTAS... 7
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 7
6. SANTRUMPOS... 8
7. SĄVOKOS... 9
8. ĮVADAS... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA... 12
10.1. Pilvinės aortos aneurizmos gydymo būdai... 12
10.2. Endovaskulinio gydymo sukeltos komplikacijos... 12
10.3. Užtekėjimai ir jų klasifikacija... 13
10.4. Aortos aneurizmos maišo ir su juo susijusių kraujagyslių anatominių savybių įtaka užtekėjimų atsiradimui... 14
10.5. Gyvenimo būdo, vartojamų vaistų ir gretutinių ligų įtaka užtekėjimo į pilvinės aortos aneurizmos maišą atsiradimui... 16
11. TYRIMO METODIKA... 18
11.1. Tyrimo planavimas... 18
11.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka... 18
11.3. Tyrimo ir duomenų analizės metodai... 18
12. TYRIMO REZULTATAI... 19
12.1. Bendroji tiriamųjų charakteristika... 19
12.2. Gretutinių ligų ir vartojamų vaistų įtaka užtekėjimo išsivystymui... 19
12.3. Anatominės AAA ir su ja susijusių kraujagyslių savybės... 20
12.4. Stentų ypatybės... 21
12.5. Užtekėjimų gydymas………...… 23
13. REZULTATŲ APTARIMAS... 24
14. IŠVADOS... 27
1. SANTRAUKA
Darbo autorius: Arnolda Marija Baškytė
Darbo pavadinimas: Užtekėjimų į aortos aneurizmos maišą, po pilvinės aortos aneurizmos stentavimo, prognozavimas.
Tyrimo tikslas: Išsiaiškinti užtekėjimų į aortos aneurizmos maišą, po endovaskulinio pilvinės aortos aneurizmos stentavimo, atsiradimo dažnį bei tam įtakos turėjusius veiksnius.
Tyrimo uždaviniai: 1. Išsiaiškinti užtekėjimų į aortos aneurizmos maišą, po pilvinės aortos aneurizmos stentavimo, tipų pasiskirstymą. 2. Įvertinti aortos aneurizmų maišų ir iš jų išeinančių kraujagyslių anatomines savybes, galėjusias lemti užtekėjimų atsiradimą. 3. Nustatyti paciento gretutinių ligų ir su gyvenimo būdu susijusius rizikos veiksnius, turinčius įtakos užtekėjimų į aortos aneurizmos maišą atsiradimui.
Tyrimo dalyviai ir metodai: Gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą (Nr. BEC – MF – 69), buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas. Tyrime dalyvavo 58 pacientai, kuriems Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose 2008 – 2019 metais buvo atliktas endovaskulinis aortos aneurizmos gydymas. Tyrimo metu buvo nagrinėjamos pacientų ligos istorijos ir radiologiniai vaizdai.
2. SUMMARY
Author: Arnolda Marija Baškytė
Title: Prediction of Endoleaks Into the Aortic Aneurysm Sac after Stenting of the Abdominal Aortic Aneurysm.
Aim of the study: To find out the frequency of endoleaks into the aortic aneurysm sac after endovascular abdominal aortic aneurysm stenting and to evaluate the factors influencing it.
Objectives: 1. To find out the distribution of endoleak types into the aortic aneurysm sac after stenting of the abdominal aortic aneurysm. 2. To evaluate the anatomical characteristics of abdominal aortic aneurysm sacs and the vessels leaving them that may have influence to the occurrence of endoleaks. 3. To identify the patient's comorbidities and lifestyle – related risk factors influencing the occurrence of endoleaks into the abdominal aortic aneurysm sac.
Patients and methods: A retrospective study was performed after obtaining the approval from the Bioethics Center at Lithuanian University of Health Sciences (No. BEC – MF – 69). A retrospective study was performed. The study involved 58 patients who underwent endovascular abdominal aortic aneurysm treatment at Lithuanian University of Health Sciences Hospital in Kaunas Clinics in 2008 – 2019. The study included examination of patients' medical histories and radiological images.
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju magistrinio darbo vadovui doc. dr. Linui Veličkai už vertingus patarimus ir visą rūpestingą pagalbą atliekant šį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konfliktų nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6. SANTRUMPOS
AAA – abdominalinės aortos aneurizma. AH – arterinė hipertenzija.
CD – cukrinis diabetas.
CIA – bendroji klubinė arterija.
EVAR – endovaskulinis aneurizmos gydymo metodas. IMA – apatinė mezenterinė arterija.
IŠL – išeminė širdies liga. KMI – kūno masės indeksas.
KTA – kompiuterinės tomografijos angiografija. LA – liumbalinė arterija.
LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga.
7. SĄVOKOS
Arterijų embolizacija – tai endovaskulinė procedūra, kurios metu kraujagyslė ,,uždaroma“ įvairiomis specialiomis endovaskulinėmis priemonėmis.
Doplerinė sonografija – tai ultragarsinis tyrimo metodas, kurio metu su specialiu prietaisu (dopleriu) tiriamos kraujagyslės ir kraujo tėkmė pro jas.
Endovaskulinis gydymas – gydymas, kurio metu visos manipuliacijos atliekamos arterijos spindyje.
Endovaskulinis protezas - medicininis vamzdelio formos prietaisas, sudarytas iš metalinio karkaso ir skirtas silpnos arterijos vietos sutvirtinimui, kitaip vadinamas stentu.
Stentas – medicininis vamzdelio formos prietaisas, sudarytas iš metalinio karkaso ir skirtas silpnos arterijos vietos sutvirtinimui.
8. ĮVADAS
Aortos aneurizma – aortos išsiplėtimas, atsirandantis dėl suplonėjusios kraujagyslės sienelės ir pakitusios kraujo srovės. Abdominalinės aortos aneurizma (toliau – AAA) yra dažniausia aortos patologija, kuria vadiname patologinį jos skersmens padidėjimą daugiau nei 50% jos normalaus diametro. AAA dažniausiai serga vyrai virš 65 metų, turintys papildomų rizikos veiksnių: rūkymą, arterinę hipertenziją (toliau – AH), aterosklerozines kraujagyslių ligas [1].
Prieš tris dešimtmečius pilvo aortos aneurizmos buvo gydomos tik atviros operacijos būdu – išsiplėtusį aortos segmentą keičiant sintetiniu protezu [2]. Dabar populiarėja endovaskulinis gydymo metodas (toliau – EVAR), kai į pilvinę aortą, specialiu minimaliai invaziniu būdu, įvedamas endovaskulinis protezas – stentas. Tokia metodika mažiau traumuoja paciento audinius, mažina didelio operacinio pjūvio gijimo bei infekcijos riziką, trumpina pooperacinio atsistatymo laikotarpį, sukelia mažiau diskomforto pacientui. Nepaisant daugybės teigiamų aspektų, toks gydymas, taip pat, gali sukelti specifines komplikacijas. Viena dažniausių – užtekėjimas į aortos aneurizmos maišą [3]. Daugeliu atveju tai nėra pavojinga būklė, nes tam tikri užtekėjimų tipai laikui bėgant yra linkę išnykti savaime. Sunkesniais atvejais, dėl atsiradusio padidėjusio spaudimo ir tempimo aneurizmos maiše, gali grėsti antrinis aneurizmos plyšimas ir vidinis kraujavimas. Esant tokios gyvybei pavojingos būklės tikimybei yra daromos pakartotinės intervencijos – pakartotinis stentavimas, perkutaninė transliuminalinė angioplastika (toliau – PTA) arba tam tikrų kraujagyslių embolizacija [4]. Dėl šios priežasties yra svarbu žinoti rizikos veiksnius galinčius turėti įtakos užtekėjimo atsiradimui ir prognozavimui. Būtent todėl pastaraisiais metais pasaulyje daugėja mokslinių tyrimų šia tema. Daroma daug ilgalaikių tyrimų, kurie padeda nuspėti, kokie paciento gyvenimo įpročiai, gretutinės ligos ir net kraujagyslių morfologinės savybės yra svarbios užtekėjimo į aortos aneurizmos maišą atsiradimui. Lietuvoje didelių tyrimų AAA endovaskulinio gydymo tematika nėra itin daug. 2020 metais Arminas Skrebūnas Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose atliko tyrimą ir parašė disertaciją ,,Veiksnių, lemiančių pilvinės aortos aneurizmos didėjimą po endovaskulinės operacijos, analizė“ tema, kurioje nagrinėjo AAA dydžio pokyčius po EVAR ir jų koreliaciją su didžiausiu aneurizmos diametru, AAA tūriu, AAA trombo tūrio pokyčiais, aortos sienelių tankiais, uždegiminiais rodikliais [5].
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas - išsiaiškinti užtekėjimų į aortos aneurizmos maišą, po endovaskulinio pilvinės aortos aneurizmos stentavimo, atsiradimo dažnį bei tam įtakos turėjusius veiksnius.
Darbo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti užtekėjimų į aortos aneurizmos maišą, po pilvinės aortos aneurizmos stentavimo, tipų pasiskirstymą.
2. Įvertinti aortos aneurizmų maišų ir iš jų išeinančių kraujagyslių anatomines savybes, galėjusias lemti užtekėjimų atsiradimą.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Pilvinės aortos aneurizmos gydymo būdaiAortos aneurizmos gydymas gali būti skirstomas į dvi dideles grupes: atvirąjį ir uždarąjį. Atvirasis gydymo būdas, tai rekonstrukcinė operacija, kai pažeistas aortos segmentas pakeičiamas kitu. Pirmą kartą tokį metodą literatūros šaltiniuose aprašė Charles Dubost 1952 metais [2, 6]. Ilgainiui aortos aneurizmos atvirosios rekonstrukcinės operacijos kito ir tobulėjo, tačiau jų reikšmė išliko ir šiuolaikinėje praktikoje. Dabartinių aortos aneurizmos rekonstrukcinių operacijų esmė yra išsiplėtusį segmentą pakeisti sintetiniu kraujagysliniu protezu. Šis gydymo metodas yra taikomas pacientams, kuriems negalima taikyti endovaskulinio gydymo [7].
Aortos endovaskulinis gydymo metodas, dar kitaip vadinamas uždaruoju, yra pakankamai naujas, atsiradęs pasaulyje prieš kelis dešimtmečius. Šio gydymo esmė – per šlauninę arba klubinę arteriją pravedėjo pagalba į AAA implantuojamas specialus stentas [8]. Pirmąjį stento implantavimą į aortos aneurizmos maišą aprašė J. C. Parodi 1991 metais. Lietuvoje pirmoji EVAR atlikta 2007 metais [2]. LSMUL KK kraujagyslių chirurgijos skyriuje pirmoji AAA stentavimo procedūra atlikta 2008 metais. Šiais laikais šis gydymo būdas yra tapęs pirmojo pasirinkimo metodu, nes sukeliamas mažesnis diskomfortas pacientui, gerokai sutrumpėja pooperacinio atsistatymo ir gijimo periodas. Deja, endovaskulinis gydymas tinka ne visiems pacientams, turintiems AAA. Esant komplikuotai klubinių arterijų, aortos, ir jos šakų anatomijai, tenka taikyti atvirąjį gydymo būdą.
10.2. Endovaskulinio gydymo sukeltos komplikacijos
Komplikacijas po endovaskulinio AAA gydymo galima skirstyti į dvi grupes: su stentu susijusias komplikacijas ir sistemines komplikacijas.
Sisteminės komplikacijos yra gerokai retesnės nei susijusios su stentu. Jų dažnis vyrauja nuo 3 iki 12 %. Pacientams, turintiems didelę kardiopulmoninių bei cerebrovaskulinių ligų riziką, ji po EVAR išlieka ir net padidėja, jei rizikos veiksniai nėra koreguojami. Apatinių galūnių išemija yra pati dažniausia komplikacija susijusi su sutrikusia kraujotaka, kuri atsiranda dėl galūnių stento okliuzijos [14]. Inkstų išemija gali atsirasti dėl inkstų arterijos embolijos, trombozės, disekacijos ar inksto arterijos pažeidimo endotransplantatu. Dubens išemija dažniausiai atsiranda dėl gydomosios vidinės klubinės arterijos embolizacijos, kuri atliekama, kai yra klubinės arterijos aneurizma ar kita sudėtinga kraujagyslių anatomija. Žarnų išemija apima tiek plonąjį, tiek storąjį žarnyną, tačiau vyrauja storosios žarnos išemija, kuri atsiranda, kai stentas ‚,uždaro‘‘ apatinę mezenterinę arteriją. Nugaros smegenų išemija po EVAR yra pati rečiausia komplikacija, kuri EUROSTAR (angl. European Collaborators on Stent/graft Techniques for aortic Aneurysm Repair) duomenų bazės duomenimis sudaro tik 0,21 % atvejų [12, 15]. Šios patologinės būklės mechanizmas nėra aiškus. Taip pat galima išskirti komplikacijas, susijusias su kontrastine medžiaga, naudojama gydymo metu: sistemine alerginė reakcija ar kontrasto sukelta nefropatija.
Kai kurie literatūros šaltiniai išskiria komplikacijas, nepriskiriamas nei vienai iš šių grupių. Tai pilvinio ankštumo ir poimplantacinis sindromai. Pirmasis atsiranda dėl padidėjusio intraabdominalinio spaudimo, o antrasis susijęs su naujai susiformavusiu trombu arba organizmo reakcija į stento sudėtines medžiagas ir pasireiškia gripo simptomais, kurie ilgainiui praeina [16, 17].
10.3. Užtekėjimai ir jų klasifikacija
nepakankamam jungčių susijungimui, IIIb nulemiamas endoprotezo metalinių žiedų lūžių arba skylučių stento sintetiniame audinyje. Šio tipo užtekėjimai taip pat gali atsirasti tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu [20]. IV tipo užtekėjimą sukelia per didelis endoprotezinio audinio poringumas, kuris nulemia kraujo plazmos komponentų prasiskverbimą per stento sienelę. V tipo užtekėjimas yra apibūdinamas kaip endotenzija – padidėjęs spaudimas aortos aneurizmos maiše be aiškios kraujo pritekėjimo vietos į jį [4]. Užtekėjimų klasifikacijos schema pateikiama žemiau (1 pav.).
1 pav. Užtekėjimo tipų klasifikacija
10.4. Aortos aneurizmos maišo ir su juo susijusių kraujagyslių anatominių savybių įtaka užtekėjimų atsiradimui
Pasaulyje atliktų tyrimų rezultatai rodo, kad užtekėjimams didelės įtakos turi tam tikri aortos aneurizmos maišo ir su juo susijusių kraujagyslių matmenys, į kuriuos reikia atkreipti dėmesį prieš parenkant bei atliekant AAA gydymą tam, kad ateityje būtų galima prognozuoti gydymo sėkmingumą ar komplikacijų atsiradimą.
Masačusetso bendrojoje ligoninėje buvo atliktas tyrimas, į kurį buvo įtraukti 1484 pacientai po atlikto EVAR, iš kurių 122 pacientams išsivystė Ia tipo užtekėjimas. Tyrimo autoriai nustatė, kad tik aortos aneurizmos infrarenalinio kaklelio kalcifikacijos laipsnis turi įtakos šio užtekėjimo atsiradimui [21]. Tuo tarpu, Nelson F.G. Oliveira et al nustatė, kad Ia tipo užtekėjimų susiformavimui įtakos turi ir infrarenalinio kaklelio skersmuo, kai jis yra daugiau 30 mm [22]. David Hartley et al teigia, kad infrarenalinio AAA kaklelio kampas (>45o) ir ilgis (<10 mm) yra labai svarbūs šio tipo užtekėjimo atsiradimui [23]. Tiriant Ib užtekėjimus, buvo rasta koreliacija su didesniu nei 64 mm aneurizmos maišo diametru, ilgesniu nei 100, 8 mm AAA maišu bei trumpesniu vidutiniu bendrosios klubinės arterijos (toliau – CIA) ilgiu (~42, 6 mm) ir šio tipo užtekėjimo išsivystymu [24].
obstrukcine plaučių liga (toliau – LOPL) ir implantuojamo stento tipo, bet ne nuo aneurizmos dydžio [25]. Metaanalizėje nustatyta, kad didžiausią įtaką II tipo užtekėjimo atsiradimui daro AAA diametras ir į ją atsiveriančios apatinė mezenterinė bei liumbalinės arterijos [26]. Ištirta, jog reikšmingas apatinės mezenterinės arterijos (toliau – IMA) skersmuo yra daugiau 3 mm, o liumbalinių arterijų (toliau – LA) – daugiau 2 mm [27]. Taip pat, yra ištirta, kad labai svarbus yra aortos aneurizmos maišo ilgis, kuris koreliuoja su į jį įtekančių liumbalinių arterijų skaičiumi [28].
III tipo užtekėjimai yra reti, sudarantys 3 – 4,5% visų atvejų, todėl yra atlikta nedaug tyrimų, vertinančių jų atsiradimo rizikos veiksnius. Prancūzijoje atliktame retrospektyviniame tyrime, buvo nustatyta, kad AAA ir su ja susijusių kraujagyslių morfologija neturi įtakos šio tipo užtekėjimui. Daugelis jų buvo linkę atsirasti anksčiau, aneurizmas gydant pirmaisiais pirmos ir antros kartos Stentor ir Vanguard endovaskuliniais protezais [29].
IV ir V tipo užtekėjimai yra ganėtinai mažai išnagrinėti, nes literatūros ir atliktų tyrimų kiekis yra ribotas. Vis dėl to išsiaiškinta, kad aortos aneurizmos maišo ir su juo susijusių kraujagyslių anatominės ypatybės neturi įtakos IV tipo užtekėjimui. Jį vienareikšmiškai nulemia padidėjęs stento porėtumas, ypatingai pasireiškiantis pirmos ir antros kartos endoprotezuose [30].
Apibendrinti aortos aneurizmos maišo ir su juo susijusių kraujagyslių anatominių savybių įtakos atskirų užtekėjimų atsiradimui duomenys pateikiami žemiau esančioje lentelėje (1 lentelė).
1 lentelė. Kraujagyslių morfologinių matmenų įtaka skirtingų tipų užtekėjimams Užtekėjimo tipas I tipo užtekėjimas II tipo užtekėjimas III tipo užtekėjimas IV tipo užtekėjimas V tipo užtekėjimas Ia Ib Infrarenalinio kaklelio kalcifikacijos laipsnis + - - - - - Infrarenalinio kaklelio skersmuo (≧30 mm) + - - - - - Infrarenalinio kaklelio kampas (>45o) + - - - - - Infrarenalinio kaklelio ilgis (<10 mm) + - - - - - Aneurizmos maišo diametras (>64 mm) - + + - - -
AAA maišo ilgis - + + - - -
CIA ilgis (≦44 mm) - + - - - -
Maksimalus CIA
diametras ND ND ND ND - -
Distalinis CIA diametras ND ND ND ND - - Apatinės mezenterinės arterijos diametras (>3 mm) - - + - - - Liumbalinių arterijų skaičius (≧4) - - + - - - Liumbalinių arterijų diametras (>2 mm) - - + - - - ND - nėra duomenų
+ turi įtakos užtekėjimo atsiradimui/ - neturi įtakos užtekėjimo atsiradimui
10.5. Gyvenimo būdo, vartojamų vaistų ir gretutinių ligų įtaka užtekėjimo į pilvinės aortos aneurizmos maišą atsiradimui
Rūkymo reikšmė užtekėjimų vystymuisi labai kontraversiška. Ispanijoje atliktame tyrime teigiama, kad rūkantiems pacientams yra mažesnė tikimybė atsirasti ankstyviesiems I – III tipo ir vėlyviesiems II tipo užtekėjimams [31]. Metaanalizėje pateikiama nuomonė, jog rūkymas yra apsauginis faktorius II tipo užtekėjimų atsiradimui [26].
Remiantis literatūra, antikoaguliantai, antiagregantai ir statinai turi įtakos užtekėjimų prognozavime. Pasauliniuose tyrimuose antikoaguliantų vartojimo saugumas po EVAR yra gana diskutuotina tema. Miltos K. Lazarides et al atliktoje metaanalizėje teigiama, kad ilgalaikis antikoaguliantų, ypač varfarino, vartojimas didina riziką visų tipų užtekėjimų atsiradimui [32]. Panašūs rezultatai pateikiami Italijoje atliktame tyrime [33]. Tuo tarpu Portlande atliktoje retrospektyvinėje analizėje, pateikiami rezultatai rodo, kad ilgalaikis angikoaguliantų vartojimas neturi įtakos jokių komplikacijų po EVAR, įskaitant užtekėjimus, atsiradimui [34]. John B. Wild et al nustatė, jog antitromboziniai vaistai neturi jokio efekto susijusio su užtekėjimų atsiradimu po endovaskulinio AAA gydymo [35]. Ispanijoje atlikto tyrimo išvadose teigiama, kad antitrombocitinė terapija salicilatais yra susijusi su sumažėjusia aneurizmos maišo augimo rizika pacientams, kuriems jau yra aptiktas II tipo užtekėjimas [36]. Be to, manoma, kad statinai yra svarbūs II tipo užtekėjimo regresijai ir aneurizminio maišelio mažėjimui [37, 38]. Kito tyrimo analizė parodė, jog gydymas statinais yra vienintelis rizikos veiksnys tiesiogiai susijęs su AAA regresija, o ji teigiamai koreliuoja su užtekėjimo išsivystymu [39].
11. TYRIMO METODIKA
11.1. Tyrimo planavimasPlanuojant šį tyrimą, pirmiausia, buvo išnagrinėti naujausi literatūros šaltiniai apie užtekėjimų atsiradimą po endovaskulinio AAA gydymo. Atsižvelgus į mokslinę literatūrą, sudarytas planas ir kriterijai pagal kuriuos buvo vertinami LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos kraujagyslių chirurgijos skyriuje gydyti pacientai. Tyrimo metu norint įvertinti veiksnius, turinčius įtakos užtekėjimo į aortos aneurizmos maišą atsiradimui, nuspręsta išnagrinėti ligos istorijas, endovaskulinio gydymo protokolus, radiologinius vaizdus.
11.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą vykdyti tyrimą, atlikta pacientų, kuriems 2008 – 2019 metais LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje kraujagyslių chirurgijos skyriuje diagnozuota pilvinė aortos aneurizma ir atliktas endovaskulinis gydymas, medicininės dokumentacijos ir radiologinių vaizdų analizė.
11.3. Tyrimo ir duomenų analizės metodai
Atliktas teorinis analizavimas, kurio metu apžvelgti naujausi pasauliniai tyrimai apie užtekėjimus į aortos aneurizmos maišą, išnagrinėta teorinė mokslinė literatūra.
Medicininės dokumentacijos analizė buvo atlikta nagrinėjant pacientų ligos istorijas ir endovaskulinių procedūrų protokolus. Tyrimo metu buvo išsiaiškinta paciento gretutinės ligos, nuolatos vartojami vaistai, žalingi gyvenimo įpročiai, gydymui pritaikyto stento rūšis bei dydis, atsiradę užtekėjimai į aortos aneurizmos maišą po EVAR.
KTA vaizdai nagrinėti MedDream ir Ziosoft programų pagalba. Vertintas maksimalus pilvinės aortos aneurizmos diametras, funkcionuojančio spindžio diametras, proksimalinio kaklelio diametras ir ilgis, infrarenalinio kaklelio kampas, kairiosios ir dešiniosios bendrųjų klubinių arterijų maksimalus diametras, ilgis, jų proksimalusis ir distalusis diametrai, apatinės mezenterinės arterijos diametras, liumbalinių arterijų, įtekančių į aneurizmos maišą, skaičius ir diametras.
12. TYRIMO REZULTATAI
12.1. Bendroji tiriamųjų charakteristika2008 – 2019 metais LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos kraujagyslių chirurgijos skyriuje buvo 100 pacientų su atliktu AAA endovaskuliniu gydymu. Šio tyrimo imtį sudaro 58 pacientų duomenys, tuo tarpu kiti 42 pacientai nebuvo įtraukti į imtį dėl radiologinių vaizdų ar dokumentinės informacijos trūkumo. Iš tyrime vertintų pacientų, 49 pacientai buvo vyrai, 9 – moterys. Pacientų amžiaus vidurkis buvo 72,54 ± 9,01 metai vyrų grupėje, [Min/Max 50 – 91], ir 73,78 ± 7,05 metai moterų grupėje, [Min/Max 63 – 83]. 7 pacientai rūkė, tai sudaro 12,07% tiriamosios imties. 20 (34,48%) pacientų po gydymo buvo aptikti užtekėjimai į aortos aneurizmos maišą. 3 (15%) pacientams nustatyta po du skirtingus užtekėjimo tipus. Iš visų nustatytų užtekėjimų, I tipo užtekėjimas nustatytas 25% pacientų, II tipo – 85%, III tipo – 5%, IV tipo – 5%, V tipo – nei vienam pacientui. Iš II tipo užtekėjimų, su IMA susijęs nustatytas 41,18% atvejų, o su LA – 58,82%. Dažniausiai užtekėjimas buvo nustatytas vyrams nuo 61 iki 91 metų, p=0,49. Tik 3 pacientai, kuriems nustatytas užtekėjimas turėjo rūkymo įprotį, p=0,62. 1 (1,72%) pacientui po EVAR išsivystė kojos arterijų trombozė, 2 (3,45%) pacientams – stento infekcija, 1 (1,72%) pacientui – kojos arterijų aneurizma.
12.2. Gretutinių ligų ir vartojamų vaistų įtaka užtekėjimo išsivystymui
Gretutinėmis ligomis sirgo 53 pacientai, tuo tarpu 5 pacientai nesirgo nei viena gretutine liga. 18 pacientų, kuriems nustatytas užtekėjimas, sirgo bent viena gretutine liga, 2 pacientai – gretutinių ligų neturėjo, p=0,79. Statistinis reikšmingumas (p<0,05) nebuvo nustatytas tarp pacientams diagnozuotų gretutinių ligų ir užtekėjimų.
2 lentelė. Gretutinių ligų įtaka užtekėjimų išsivystymui Pacientams diagnozuotos gretutinės ligos Pacientų su užtekėjimais skaičius Pacientų be užtekėjimų skaičius Statistinis reikšmingumas (p) Cukrinis diabetas 2 (10%) 1 (2,63%) p=0,23 Arterinė hipertenzija 17 (85%) 30 (78,95%) p=0,58 Dislipidemija 4 (20%) 6 (15,79%) p=0,69 LOPL 0 (0%) 2 (5,26%)
Kitos lėtinės kvėpavimo
takų ligos 0 (0%) 2 (5,26%)
Išeminė širdies liga 8 (40%) 13 (34,21%) p=0,66
aterosklerozė
Cerebrovaskulinės ligos 2 (10%) 7 (18,42%) p=0,39
Inkstų ligos 2 (10%) 2 (5,26%) p=0,49
Prieširdžių virpėjimas 2 (10%) 3 (7,89%) p=0,79
Miego arterijų ligos 0 (0%) 0 (0%)
Širdies nepakankamumas 5 (25%) 6 (15,79%) p=0,39
Jungiamojo audinio ligos 0 (0%) 2 (5,26%)
10 (17,24%) pacientų nuolatos vartoja antiagregantus, 8 (13,79%) – antikoaguliantus, 5 (8,62%) – statinus, 39 (67,24%) tiriamieji nevartoja nei vienos iš išvardintų vaistų grupės. Užtekėjimas dažniausiai išsivystė pacientams, nevartojantiems šių vaistų (60%) (p=0,39) ar vartojantiems antikoaguliantus (20%) (p=0,25), rečiau vartojantiems antiagregantus (15%) ir statinus (10%).
2 pav. Pacientų su diagnozuotais užtekėjimais vartojami vaistai 12.3. Anatominės AAA ir su ja susijusių kraujagyslių savybės
vidurkis – 95,20 mm, [Min/Max 43,8 – 258], dešiniosios – 89,21 mm, [Min/Max 35,3 – 262]. Vidutinis IMA spindis buvo 4,75 mm, o LA vidutinis diametras – 3,39 mm. Vidutiniškai į AAA maišą įteka 3 liumbalinės arterijos. Statistinis reikšmingumas buvo nustatytas tarp užtekėjimų ir infrarenalinio kaklelio diametro, dešiniosios CIA ilgio bei maksimalaus diametro, LA diametro, IMA diametro. Kitos morfologinės savybės statistiškai reikšmingai įtakos neturėjo užtekėjimo išsivystymui. Visi duomenys pateikiami žemiau esančioje lentelėje.
3 lentelė. Kraujagyslių anatominių matmenų įtaka užtekėjimų išsivystymui pagal statistinį reikšmingumą
Kraujagyslių anatominiai matmenys Statistinis reikšmingumas (p)
Infrarenalinio kaklelio skersmuo (≧30 mm) p=0,03
Infrarenalinio kaklelio kampas (>45o) p=0,59
Infrarenalinio kaklelio ilgis (<10 mm) p=0,46
Aneurizmos maišo diametras (>64 mm) p=0,13
Aneurizmos maišo ilgis (<100 mm) p=0,68
Dešiniosios CIA ilgis (≦44 mm) p=0,03
Kairiosios CIA ilgis (≦44 mm) p=0,46
Maksimalus dešiniosios CIA diametras (>20 mm) p=0,04 Maksimalus kairiosios CIA diametras (>20 mm) p=0,73 Proksimalus dešiniosios CIA diametras (>20 mm) p=0,06 Proksimalus kairiosios CIA diametras (>20 mm) p=0,27 Distalus dešiniosios CIA diametras (>20 mm) p=0,89 Distalus kairiosios CIA diametras (>20 mm) p=0,83 Apatinės mezenterinės arterijos diametras (≧5,5
mm) p=0,02
Liumbalinių arterijų skaičius (>4) p=0,68
Liumbalinių arterijų diametras (>3,7 mm) p=0,01
Funkcionuojantis AAA spindis (<50%) p=0,15
12.4. Stentų ypatybės
stentai (3,45%). Dažnesnis užtekėjimų į pilvinės aortos aneurizmos maišą atsiradimas po stento įvedimo pastebėtas naudojant Endurant II stentus – 45% visų atvejų, tačiau p=0,86. Pastebėta, kad statistiškai reikšmingai užtekėjimai linkę atsirasti įvedus Cook Zenith ar Ovation stentus.
4 lentelė. Stentų rūšies pagal gamintoją įtaka užtekėjimų išsivystymui
Stento rūšis Pacientų be užtekėjimų skaičius Pacientų su diagnozuotais užtekėjimais skaičius Statistinis reikšmingumas (p) Endurant II (Medtronic Inc.,
Dublin, Ireland) 18 (47,37%) 9 (45%) p=0,863
Excluder (W. L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, USA)
5 (13,16%) 7 (35%) p=0,051
Cook Zenith (Cook Group
Inc., Bloomington, USA) 15 (39,47%) 2 (10%) p=0,019
Ovation iX (SofMedica Inc.,
Bucharest, Romania) 0 (0%) 2 (10%) p=0,047
12.5. Užtekėjimų gydymas
8 (40%) pacientams buvo atliktos papildomos procedūros užtekėjimams gydyti, 12 (60%) pacientų papildomas gydymas netaikytas. 6 (30%) pacientams atlikta LA, IMA ar AAA maišo embolizacija, 3 (15%) pacientams – AAA pakartotinas stentavimas, 1 (5%) pacientui – laparoskopinis LA uždarymas. Tik vienam pacientui užtekėjimų gydymui prireikė trijų skirtingų procedūrų.
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiame retrospektyviniame tyrime analizuoti galimi veiksniai, turintys įtakos AAA užtekėjimų atsiradimui. Yra žinoma, kad Lietuvoje nėra atlikta daug tyrimų šia tema, tačiau pasaulyje tai gana dažnai nagrinėjama kraujagyslių chirurgijos sritis.
Tyrimo metu pilnai išnagrinėti 58 pacientų duomenys. Nustatyta, kad užtekėjimai dažniau linkę išsivystyti 61 – 91 metų vyrams. Literatūros šaltiniuose teigiama, kad žmonės virš 70 metų turi itin didelę I ir II tipų užtekėjimų riziką [44, 45]. Remiantis tyrimo ir užsienio literatūros duomenimis, II tipo užtekėjimai yra dažniausi, antroje vietoje – I tipo užtekėjimai [46 – 48]. Dave Koole et al bendradarbiaudami su EUROSTAR nustatė, kad rūkantiems pacientams skirtingų pooperacinių komplikacijų rizika skiriasi: užtekėjimams – rizika mažėja, o stento migracijai – didėja [31]. Tyrimo metu nustatyta, jog iš 7 rūkančių pacientų tik 3 išsivystė užtekėjimas.
Ištirta, kad pacientai su užtekėjimais dažniausiai serga AH, IŠL, MI ir ŠN. Tačiau remiantis skaičiavimais, statistinis reikšmingumas nebuvo nustatytas tarp šių ligų ir užtekėjimų. Užsienyje atliktuose tyrimuose, pastebima koreliacija tarp sistolinio kraujo spaudimo ir užtekėjimų. Nustatyta, kad sistolinis AKS >130 mmHg turi įtakos ne tik II tipo užtekėjimams, bet ir žymiam AAA maišelio padidėjimui [49, 50]. Tuo tarpu, Ruby C. Lo et al ištyrė, kad ŠN, IŠL neturi įtakos užtekėjimų atsiradimui. Kitame tyrime, atliktame JAV, aprašomi panašūs rezultatai [25, 42]. Paminėtina, kad ryšio tarp užtekėjimų ir MI priklausomybė literatūroje kol kas neaprašoma.
Atsižvelgiant į gautus rezultatus, pastebėta, kad užtekėjimai išsivysto pacientams, vartojantiems antikoaguliantus iki ir po atliktos EVAR. Joseph L. Bobadilla at al atliktame tyrime
teigia, kad antikoaguliantų vartojimas, ypač varfarino, stipriai padidina užtekėjimų atsiradimo riziką. Autoriai pabrėžia, kad tai ypatingai susiję su II tipo užtekėjimu [32, 51].
kad užtekėjimams įtakos turi ≦44 mm CIA ilgis ir >20 mm maksimalus diametras. Svarbu atkreipti dėmesį, jog tai ypatingai susiję su dešiniąja CIA, tačiau nėra aišku nuo ko priklauso tokie rezultatai. Tyrimais jau anksčiau yra nustatytas ryšys tarp užtekėjimų ir bendrųjų klubinių arterijų, tačiau dažniausiai jis siejamas su arterijos ilgiu [24, 55]. Tuo tarpu kiti kraujagyslės matmenys nėra plačiai tirti bei išnagrinėti literatūroje. Išanalizavus mūsų tyrimo rezultatus išsiaiškinta, kad >3,7 mm LA ir ≧5,5 mm IMA diametrai turi sąsajos su padidėjusiu užtekėjimų išsivystymo dažniu. Seniau atliktuose tyrimuose pastebimi šiek tiek kitokie rezultatai. Makoto Samura et al teigia, kad apatinės mezenterinės arterijos skersmuo jau nuo 3 mm daro įtaką II tipo užtekėjimų atsiradimui [26, 27], tačiau yra ir priešinga teorija. Vokietijoje atlikto tyrimo autorių nuomone, IMA diametras neturi jokios įtakos II tipo užtekėjimams. Jų manymu, šių užtekėjimų dažnis buvo žymiai didesnis pacientams, kurių aortos spindžio skerspjūvio plotas IMA žiočių angoje yra didesnis [56]. Taip pat žinoma, kad didesnis nei 2 mm LA skersmuo turi įtakos užtekėjimų atsiradimui, tačiau mūsų tyrimo rezultatai to neįrodo [27]. Viena labiausiai paplitusių nuomonių yra LA skaičiaus sąsaja su užtekėjimais. Ankstesniuose tyrimuose mokslininkai nustatė, kad >4 LA įtekėjimas į aneurizmos maišą statistiškai reikšmingai didina II tipo užtekėjimo riziką [57, 58]. Vis dėl to, retrospekyvinės analizės metu tiesioginio ryšio tarp užtekėjimų ir į aneurizmos maišą įtekančių LA skaičiaus rasti nepavyko.
Atlikto tyrimo rezultatai parodė statistiškai reikšmingą sąsają su užtekėjimais ir Excluder, Cook Zenith ar Ovation stentais. Claire G. Poublon et al teigia, kad gydymas su Excluder endovaskuliniu protezu yra efektyvus ir pakartotinės intervencijos dažnis bei su prietaisu susiję nepageidaujami reiškiniai arba plyšimai iki 10 metų yra reti, tačiau stebimi vėlyvi nepageidaujami reiškiniai, todėl išlieka reikalingas ilgalaikis stebėjimas [59]. Panašias išvadas aprašė Vokietijoje atlikto tyrimo autoriai [60]. Tuo tarpu su Cook Zenith stentu susijusios komplikacijos literatūroje aprašomos gerokai dažniau. Naujausio tyrimo, atlikto Suomijoje, autoriai sutinka, kad tai nulemia privalomą intensyvų, pacientų su įvestu šios firmos endoprotezu, stebėjimą [61]. Užsienio mokslininkų tyrimuose pateikiama nuomonė apie puikų Ovation stentų saugumą ir veiksmingumą gydant AAA sergančius pacientus, ypač tuos, kurių aneurizmos anatominės savybės yra sudėtingos [62 – 64].
pabrėžti, kad stento dydžio parinkimas priklauso nuo bendrų įvairių AAA ir su ja susijusių kraujagyslių anatominių matmenų. Šaltiniai teigia, kad parenkant endovaskulinį tranplantatą, parinkimo balą sudaro šeši elementai, vaizduojantys maksimalų išorinį stento sistemos dydį anatominėje plokštumoje [67]. Be to, yra nuomonių, kad pacientui individualiai parenkant tinkamą endovaskulinio transplantato dydį, svarbu atsižvelgti į stento tipą ir gamintojo rekomendacijas [68, 69]. Vis dėl to, dėl šios srities tyrimų trūkumo, plačiai pasikliaujami tradiciniai endoprotezo dydžio nustatymo metodai nepagrindžia teisingos parinkimo metodikos [70].
14. IŠVADOS
1. Dažniausiai nustatomi II tipo užtekėjimai (85% atvejų), rečiau I tipo (25% atvejų). III – IV tipo užtekėjimai nustatomi labai retai – po 5%, o V tipo nenustatyta.
2. Užtekėjimų atsiradimui reikšmingos įtakos turi infrarenalinio kaklelio diametras ≧30 mm (p=0,03), dešiniosios CIA ilgis ≦44 mm (p=0,03) bei maksimalaus diametras >20 mm (p=0,04), liumbalinės arterijos >3,7 mm (p=0,01) ir apatinės mezenterinės arterijos ≧5,5 mm (p=0,02) diametrai.
15. LITERATŪRA
1. Ronald L Dalman, Matthew Mell. Overview of abdominal aortic aneurysm. In: John F Eidt, Joseph L Mills, Mark A Creager, Kathryn A Collins, editors. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc; 2020 [cited 2020 Oct 22]. Available from: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/overview-of-abdominal-aortic
aneurysm?search=abdominal%20aortic%20aneurysm&source=search_result&selectedTitle=2~150&u sage_type=default&display_rank=2
2. Janušauskas, T. (2011). Pilvinės aortos aneurizmų chirurginio gydymo rezultatai: gretutinių ligų ir demografinių bei chirurginių veiksnių įtaka ir vertinimas (Daktaro disertacija). Prieiga internetu: https://epublications.vu.lt/object/elaba:2003684/
3. Dania Daye, T. Gregory Walker. Complications of endovascular aneurysm repair of the thoracic and abdominal aorta: evaluation and management. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 2018 Apr;8(1):138-156.
4. James Chen, William Stavropoulos. Management of Endoleaks. Seminars in Interventional Radiology. 2015; 32(03): 259-264.
5. Skrebūnas, A. (2020). Veiksnių, lemiančių pilvinės aortos aneurizmos didėjimą po endovaskulinės operacijos, analizė (Daktaro disertacija). Prieiga internetu: http://epublications.vu.lt/object/elaba:53679167/53679167.pdf
6. John F Eidt. Open surgical repair of abdominal aortic aneurysm. In: Joseph L Mills, Kathryn A Collins, editors. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc; 2020 [cited 2020 Oct 22]. Available from: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/open-surgical-repair-of-
abdominal-aortic-aneurysm?search=Open%20surgical%20repair%20of%20abdominal%20aortic%20aneurysm&source= search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
7. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. Aortos aneurizmos ir atsisluoksniavimo diagnostika ir gydymas. 2014
8. Vaida Kazlauskaitė, Tomas Liaudginas, Aušrinė Navickienė. Aortos stentgrafto implantavimas esant aneurizmai: Vilniaus miesto klinikinės ligoninės rezultatai. Medicinos teorija ir praktika. 2017;22(4):354-357.
9. Mustafa R. Bashir, Hector Ferral, Chad Jacobs, Walter McCarthy, Marshall Goldin. Endoleaks After Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair: Management Strategies According to CT Findings. American Journal of Roentgenology. 2009;192:W178-W186.
11. Iosief Abraha, Maria Laura Luchetta, Rita De Florio, Francesco Cozzolino, Giovanni Casazza, Piergiorgio Duca et al. Ultrasonography for endoleak detection a er endoluminal abdominal aortic aneurysm repair. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017 Jun;2017(6):CD010296. 12. Rabih A Chaer. Complications of endovascular abdominal aortic repair. In: Joseph L Mills, John F Eidt, Kathryn A Collins, editors. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc; 2020 [cited 2020 Oct 22]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/complications-of-
endovascular-abdominal-aortic-repair?search=Complications%20of%20endovascular%20abdominal%20aortic%20repair.&source=sea rch_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
13. Dania Daye, T. Gregory Walker. Complications of endovascular aneurysm repair of the thoracic and abdominal aorta: evaluation and management. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 2018;8(1):138–156.
14. Geert Maleux, Marcel Koolen, Sam Heye. Complications after Endovascular Aneurysm Repair. Seminars in Interventional Radiology. 2009 Mar;26(1):3–9.
15. George N. Kouvelos,Nektario Papa, Christos Nassis, Nikolaos Xiropotamos, George Papadopoulos, Miltiadis I. Matsagkas. Spinal Cord Ischemia after Endovascular Repair of Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm: A Rare Complication. Case Reports in Medicine. 2011;2011: 954572.
16. S. Ersryd, K. Djavani-Gidlund, A. Wanhainen, M. Björck. Abdominal Compartment Syndrome After Surgery for Abdominal Aortic Aneurysm: A Nationwide Population Based Study. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2016;52(2):158-165.
17. Hyoung Ook Kim, Nam Yeol Yim, Jae Kyu Kim, Yang Jun Kang, Byung Chan Lee. Endovascular Aneurysm Repair for Abdominal Aortic Aneurysm: A Comprehensive Review. Korean Journal of Radiology. 2019 Aug;20(8): 1247–1265.
18. T.Rand, R.Uberoi, B.Cil, G.Munneke, D. Tsetis. Quality Improvement Guidelines for Imaging Detection and Treatment of Endoleaks following Endovascular Aneurysm Repair (EVAR). Cardiovascular Interventional Radiology. 2013 Feb;36(1):35-45.
19. Dobes, Daniel. 2019. “Treatment of the Progressive Endoleak Type 2 After EVAR” In Abdominal Aortic Aneurysm – From Basic Research to Clinical Practice, by Igor Koncar. London: IntechOpen.
20. Anna Prent, Tara M. Mastracci. Identifying and Managing Type III Endoleak After EVAR. Endovascular Today. 2019 Jan;18(1):53-56.
22. Nelson F. G. Oliveira, Frederico Bastos Gonçalves, Klaas Ultee, José Pedro Pinto, Marie Josee van Rijn, Sander Ten Raa et al. Patients with large neck diameter have a higher risk of type IA endoleaks and aneurysm rupture after standard endovascular aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2019 Mar;69(3):783-791.
23. David Hartley, Matthew Eagleton, Blayne Roeder. Proximal Abdominal Aortic Aneurysm Necks. Endovascular Today. 2014 May:4-9.
24. Eol Choi, Tae Won Kwon, Yong Pil Cho. Anatomical Risk Factors for Type Ib Endoleak Following Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019 Dec;58(6):607-609.
25. Ruby C. Lo, Dominique B. Buck, Jeremy Herrmann, Allen D. Hamdan, Mark Wyers, Virendra I. Patel et al. Risk factors and consequences of persistent type II endoleaks. Journal of Vascular Surgery. 2016 Apr;63(4):895–901.
26. Qiang Guo,Xiaojiong Du, Jichun Zhao,Yukui Ma, Bin Huang, Ding Yuan et al. Prevalence and risk factors of type II endoleaks after endovascular aneurysm repair: A meta-analysis. Plos One. 2017;12(2):e0170600.
27. Makoto Samura, Noriyasu Morikage, Takahiro Mizoguchi, Yuriko Takeuchi, Koshiro Ueda, Takasuke Harada. Identification of Anatomical Risk Factors for Type II Endoleak to Guide Selective Inferior Mesenteric Artery Embolization. Annals of Vascular Surgery. 2018 Apr;48:166-173.
28. Dinh Dong Nghi Phan, Frank Meyer, Maciej Pech, Zuhir Halloul. Length of abdominal aortic aneurysm and incidence of endoleaks type II after endovascular repair. Wiener klinische Wochenschrift. 2015 Nov;127(21-22):851-857.
29. Geert Maleux, Lien Poorteman, Annouschka Laenen, Bertrand Saint-Lèbes, Sabrina Houthoofd, Inge Fourneau et al. Incidence, etiology, and management of type III endoleak after endovascular aortic repair. Journal of Vascular Surgery. 2017 Oct;66(4):1056-1064.
30. Konstantinos Filis, Constantinos Zarmakoupis, Georgios Karantzikos, Frangiska Sigala, Gerasimos Bazigos, George Galyfos. Late sac Rupture due to a type IV endoleak after previous endovascular aortic aneurysm Repair: a Case Report. Frontiers in Surgery. 2017;4:45.
31. Dave Koole, Frans L. Moll, Jacob Buth, Roel Hobo, Herman Zandvoort, Gerard Pasterkamp et al. The influence of smoking on endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2012 Jun;55(6):1581-1586.
33. P. De Rango, F. Verzini, G. Parlani, E. Cieri, G. Simonte, L. Farchioni et al. Safety of Chronic Anticoagulation Therapy After Endovascular Abdominal Aneurysm Repair (EVAR). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2014;47(3):296-303.
34. Marques S. Johnson, Jasmine Chiang, Jens Eldrup-Jorgensen, David E. Clark, Christopher T. Healey. Effect of chronic oral anticoagulation with warfarin on the durability and outcomes of endovascular aortic aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2013 Apr;58(2):319-323.
35. John B. Wild, Nikesh Dattani, Phillip Stather, Matthew J. Bown, Robert D. Sayers, Edward Choke. Effect of Anticoagulation and Antiplatelet Therapy on Incidence of Endoleaks and Sac Size Expansions after Endovascular Aneurysm Repair. Annals of Vascular Surgery. 2014 Apr;28(3):554-559.
36. Francisco Álvarez Marcos, José Manuel Llaneza Coto, Francisco José Franco Meijide, Ahmad Amer Zanabili Al-Sibbai, Jorge Vilariño Rico, Manuel Alonso Pérez et al. Effect of antiplatelet therapy on aneurysmal sac expansion associated with type II endoleaks after endovascular aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2017 Aug;66(2):396-403.
37. Rodolfo Pini, Gianluca Faggioli, Chiara Mascoli, Enrico Gallitto, AntonioFreyrie, Mauro Gargiulo et al. Influence of Statin Therapy on Type 2 Endoleak Evolution. Annals of Vascular Surgery. 2015 Aug;29(6):1167-1173.
38. Maxime Raux, Frédéric Cochennec, Jean-Pierre Becquemin. Statin therapy is associated with aneurysm sac regression after endovascular aortic repair. Journal of Vascular Surgery. 2012 Jun;55(6):1587-1592.
39. Gray C, Goodman P, O'Malley MK, O'Donohoe MK, McDonnell CO. Statins promote residual aneurysm sac regression following endovascular aortic aneurysm repair. Vascular and Endovascular Surgery. 2013 Dec;48(2):111-115.
40. Mauro Frego, Franco Lumachi, Giorgio Bianchera, Fabio Pilon, Marco Scarpa, Cesare Ruffolo et al. Risk Factors of Endoleak Following Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. A Multicentric Retrospective Study. In Vivo. 2007 Nov;21(6):1099-1102.
41. Michael R. Hall, Clinton D. Protack, Roland Assi, Willis T. Williams, Daniel J. Wong, Daniel Lu et al. Metabolic syndrome is associated with type II endoleak after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2014;59:938-43.
Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms: A EUROSTAR Report. Journal of Endovascular Therapy. 2007 Apr;14(2):122-129.
44. Chien Yi M. Png, Rami O. Tadros, Peter L. Faries, Marielle R. Torres, Sung Yup Kim, Robert Lookstein et al. The Effect of Age on Post EVAR Outcomes. Annals of Vascular Surgery. 2016 Aug;35:156-162.
45. I. V. Mohan, R. J. F. Laheij, P. L. Harris. Risk Factors for Endoleak and the Evidence for Stent-graft Oversizing in Patients Undergoing Endovascular Aneurysm Repair. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2001 Apr;21(4):344-349.
46. Yolanda Bryce,Brian Schiro, Kyle Cooper,Suvranu Ganguli,Mamdouh Khayat,Cuong (Ken) Lam et al. Type II endoleaks: diagnosis and treatment algorithm. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 2018 Apr;8(1): S131–S137.
47. Andrew Brown,Greta K Saggu,Matthew J Bown,Robert D Sayers,David A Sidloff. Type II endoleaks: challenges and solutions. Vascular Health and Risk Management. 2016;12:53-63.
48. Gabriele Giacomo Schiattarella, Fabio Magliulo, Flora Ilaria Laurino, Roberta
Bottino, Antonio Giulio Bruno, Michele De Paulis et al. Transradial approach for the endovascular
treatment of type I endoleak after aortic aneurysm repair: a case report. BMC Surgery. 2013 Oct;13(2):S47.
49. Patrizia Lo Sapio, Emiliano Chisci, Anna Maria Gori, Cristina Botteri, Filippo Turini, Stefano Michelagnoli et al. Tight systolic blood pressure control with combination therapy decreases type 2 endoleaks in patients undergoing endovascular aneurysm repair. International Journal of Cardiology. 2019 Mar;285:97-102.
50. Jade S. Hiramoto, Benjamin Howell, Linda M. Reilly, Timothy A.M. Chuter. Effect of Systemic Blood Pressure on Aneurysm Size in the Presence of a Type II Endoleak. Vascular. 2008;16(6):321-325.
51. Joseph L Bobadilla, John R Hoch, Glen E Leverson, Girma Tefera. The effect of warfarin therapy on endoleak development after endovascular aneurysm repair (EVAR) of the abdominal aorta. Journal of Vascular Surgery. 2010 Aug;52(2):267-271.
52. Dinh Dong Nghi Phan, Frank Meyer, Maciej Pech, Zuhir Halloul. Length of abdominal aortic aneurysm and incidence of endoleaks type II after endovascular repair. The Central European Journal of Medicine. 2015 Nov;127:851-857.
53. Ali F. AbuRahma, John Campbell, Patrick A. Stone, Aravinda Nanjundappa, Akhilesh Jain, L. Scott Dean et al. The correlation of aortic neck length to early and late outcomes in endovascular aneurysm repair patients. Journal of Vascular Surgery. 2009;50:738-48.
Sealing and Overall Survival in Patients Undergoing Endovascular Aneurysm Repair. Real World Data from the Gore Global Registry for Endovascular Aortic Treatment (GREAT). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018 Aug;56(2):189-199.
55. S. Haulon, P. Devos, S. Willoteaux, C. Mounier-Vehier, A. Sokoloff, P. Halna et al. Risk Factors of Early and Late Complications in Patients Undergoing Endovascular Aneurysm Repair. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2003 Feb;25(2):118-124.
56. Oliver Güntner, Florian Zeman, Walter A. Wohlgemuth, Peter Heiss, Ernst Michael Jung, Philipp Wiggermann et al. Inferior Mesenteric Arterial Type II Endoleaks after Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm: Are They Predictable? Radiology. 2013 Nov;270(3):910-919. 57. Thomas J. Ward, Stuart Cohen, Rahul S. Patel, Edward Kim, Aaron M. Fischman, Francis S. Nowakowski et al. Anatomic Risk Factors for Type-2 Endoleak Following EVAR: A Retrospective Review of Preoperative CT Angiography in 326 patients. Cardiovascular Interventional Radiology. 2013 May;37:324-328.
58. Yoshimasa Seike, Hitoshi Matsuda, Tetsuya Fukuda, Yosuke Inoue, Atsushi Omura, Kyokun Uehara et al. The Influence of 4 or more Patent Lumbar Arteries on Persistent Type II Endoleak and Sac Expansion after Endovascular Aneurysm Repair. Annals of Vascular Surgery. 2018 Jul;50:195-201.
59. Claire G. Poublon, Suzanne Holewijn, Steven M.M. van Sterkenburg, Ignace F.J. Tielliu, Clark J. Zeebregts, Michel M.P.J. Reijnen. Long-Term Outcome of the GORE EXCLUDER AAA Endoprosthesis for Treatment of Infrarenal Aortic Aneurysms. Journal of Vascular Interventional Radiology. 2017 Mar;28(5):637-644.
60. A. Katsargyris, B. Botos, K. Oikonomou, M. Pedraza de Leistl, W. Ritter, E.L.G. Verhoeven. The New C3 Gore Excluder Stent-graft: Single-center Experience with 100 Patients. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2014 Jan;47(4):342-348.
64. Manish Mehta, Francisco E. Valdés, Thomas Nolte, Gregory J. Mishkel, William D. Jordan, Bruce Gray et al. One-year outcomes from an international study of the Ovation Abdominal Stent Graft System for endovascular aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2013 Aug;59(1):65-73. 65. Adam Tanious, Mathew Wooster, Paul A. Armstrong, Bruce Zwiebel, Shane Grundy, Martin R. Back et al. Configuration affects parallel stent grafting results. Journal of Vascular Surgery. 2018 May;67(5):1353-1359.
66. J. van Prehn, F. J. V. Schlosser, B. E. Muhs, H. J. M. Verhagen, F. L. Moll, J. A. van Herwaarden. Oversizing of Aortic Stent Grafts for Abdominal Aneurysm Repair: A Systematic Review of the Benefits and Risks. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009 Jul;38(1):42-53.
67. M. Strøm, L. Lönn, B. Bech, T.V. Schroeder, L. Konge et al. Assessment of Competence in EVAR Stent Graft Sizing and Selection. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2017 Jun;53(6):844-852.
68. Konstantinos P Donas, Marco V Usai, Gergana T Taneva, Frank J Criado, Giovanni B Torsello, Paul Kubilis. Impact of aortic stent-graft oversizing on outcomes of the chimney endovascular technique based on a new analysis of the PERICLES Registry. Vascular. 2019 Apr;27(2):175-180.
69. Alex Sher, Rami O. Tadros. 2016. “Endograft Sizing for Abdominal Aortic Aneurysms“ In Aortic Aneurysm, by Kaan Kırali, London: IntechOpen.
70. Buijs RVC, Zeebregts CJ, Willems TP, Vainas T, Tielliu IFJ (2016) Endograft Sizing for
