LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS LSMUL KARDIOLOGIJOS KLINIKA ŠIRDIES YDŲ SEKTORIUS
RITA KLEINAUSKIENĖ
DEGENERACINĖS AORTOS STENOZĖS GYDYMO REZULTATAI BEI JŲ ILGALAIKĖ STEBĖSENA
Medicinos programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovai: Doc. Regina Jonkaitienė Dr. Povilas Jakuška
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...4 2. SUMMARY...5 3. PADĖKA...6 4. INTERERESŲ KONFLIKTAS...65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6
6. SANTRUMPOS...7
7. SĄVOKOS...8
8. ĮVADAS...9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10
10. LITERATŪROS APŽVALGA...11
10.1. Aortos stenozės epidemiologija bei patogenezė...11
10.2. Aortos stenozės klinikinė simptomatika...12
10.3. Aortos stenozės įtaka kairiojo skilvelio remodeliacijai, diastolinei ir sistolinei funkcijoms...13
10.4. Aortos stenozė ir vainikinių arterijų liga...14
10.5. Aortos vožtuvo stenozės gydymo galimybės...15
10.6. Aortos vožtuvo stenozės gydymo rezultatai... ...16
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI...17
11.1. Tyrimo organizavimas...17
11.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka...17
11.3. Tyrimo metodai...18
11.4. Duomenų analizės metodai...19
12. REZULTATAI...21
12.1. Degeneracinės aortos stenozės gydymo rezultatai...22
12.2. Aortos stenozės kraujotakos greičių dinamika po aortos vožtuvo protezavimo operacijos...23
12.3. Kairiojo skilvelio remodeliacija po aortos vožtuvo protezavimo operacijos...23
12.4. Kairiojo skilvelio diastolinės funkcijos pokyčiai po aortos vožtuvo protezavimo operacijos...26
12.5. Kairiojo skilvelio sistolinės funkcijos pokyčiai po aortos vožtuvo protezavimo operacijos...27
3 12.6. Aortos angos ploto, hemodinamikos pokyčiai ir jų dinamika atsižvelgiant į aortos
vožtuvo protezo ypatybes...29
13. REZULTATŲ APTARIMAS...37
14. IŠVADOS...40
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...41
4
1. SANTRAUKA
Rita Kleinauskienė
Darbo vadovai – Doc. Regina Jonkaitienė, Dr. P. Jakuška
Degeneracinės aortos stenozės gydymo rezultatai bei jų ilgalaikė stebėsena
Lietuvos Sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kardiologijos klinika, Širdies centras. Kaunas, 2016.
Darbo tikslas: Išsiaiškinti DAS gydymo rezultatus bei hemodinamikos, KS remodeliacijos, sistolinės bei diastolinės funkcijos pokyčius po AVP operacijos bei AV protezo dydžio įtaką gydymo rezultatams bei jų dinamikai.
Darbo uždaviniai: Išsiaiškinti klinikinių simptomų ir NYHA fk. pokyčius po AVP; nustatyti hemodinamikos pokyčius po AVP; nustatyti KS remodeliacijos, sistolinės bei diastolinės funkcijos pokyčius po AVP; įvertinti AV protezo dydžio įtaką gydymo rezultatams bei jų dinamikai.
Darbo metodika: Pirmame etape analizuoti 355 pacientų, kurie 2009 – 2014 metais gydėsi LSMUKK II Kardiologijos skyriuje Širdies ydų sektoriuje ir buvo nukreipti operaciniam gydymui, medicininiai duomenys, echokardioskopijos protokolai, VAA duomenys. Antrame etape atlikta retrospektyvi atliktų operacijos protokolų analizė. Trečiame etape buvo analizuojami pacientų echokardioskopijos protokolai po AVP operacijos ir jų dinamika po 6 – 12 mėn, po 1 – 5 m. ir > 5 m. po operacijos.
Rezultatai: Klinikinių simptomų skaičiaus prieš AVP mediana – 2 (0-3), po AVP - 1 (0-3) (p<0,001). ŠN NYHA fk. vidurkis prieš AVP - 2,78±0,66,po AVP – 2,69±0,65 (p>0,05). VAVmax vidurkis prieš
AVP - 4,59±0,76 m/s, po AVP – 2,67±0,45 m/s (p<0,001). Integralų santykis prieš AVP - 0,21±0,07, po AVP - 0,42±0,11 (p<0,001). MMI vidurkis prieš AVP– 137,87±37,56 g/m², po AVP – 120,73±35,0 g/m² (p<0,001). Po AVP sumažėjo KSH (p=0,005). E/A vidurkis prieš AVP - 0,94±0,55, po AVP – 1,06±0,47 (p<0,001). Kai KS IF <30 %, IF pakito nuo 24,32±4,57 % iki 34,58±11,05 %, kai KS IF >55%, IF pakito nuo 56,31±2,50 % iki 53,36±4,08 % (p<0,001). PPN įvertinta ketvirtadaliui tirtųjų pacientų, iš jų 28,4% nustatyta ženkli PPN, 44,4 % - vidutinė PPN.
Išvados: Klinikinių simtomų skaičius, VAVmax, MMI, KSH sumažėjo, o AAP, AAPi, integralų
santykis, E/A padidėjo po AVP. Sumažėjusi KS IF padidėjo po AVP, o normali KS IF sumažėjo. Geriausi hemodinamikos parametrai ir didžiausias efektyvus AAP pasiektas implantavus Nr. 25 ir Nr. 27 AV protezus ir šis efektas išlieka daugiau kaip 5 metus. PPN įvertinta ketvirtadaliui tirtųjų pacientų, mažiau kaip trečdaliui jų nustatyta ženkli PPN.
Raktiniai žodžiai: Degeneracinė aortos stenozė, aortos vožtuvo protezavimas, kairiojo skilvelio remodeliacija, kairiojo skilvelio diastolinė funkcija, kairiojo skilvelio sistolinė funkcija, protezo – paciento neatitiktis.
5
2. SUMMARY
Rita Kleinauskienė
Research supervisors: Doc. Regina Jonkaitienė, Dr. P. Jakuška
Degenerative aortic stenosis treatment results and long – term follow up
Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine, Department of Cardiology, Heart Center. Kaunas, 2016.
Aim: To determine outcome and LV hemodynamic, systolic and diastolic function changes and remodeling, AV prosthesis size effect on the results of AVR for degenerative aortic stenosis.
Tasks: To find out the clinical symptoms and NYHA functional class changes after the AVR; to determine the hemodynamic changes after AVR; determine LV remodeling, systolic and diastolic function changes after AVR; to evaluate the influence of AV prosthesis size to the results of AVR. Methods: During first stage we analised medical data, echocardiography protocols, coronary angiography data of 355 patients who in 2009 - 2014 were treated in LUHS Department of cardiology II Cardiology department in the unit of valvular heart disease and were directed for surgical treatment. In the second stage, we performed retrospective analysis of surgery protocols. Finally, we analyzed echocardiography protocols after AVR and assess development after 6 - 12 months, 1 - 5 years and > 5 years after surgery.
Results: Postoperative clinical symptoms median changed from 2 (0-3) to 1 (0-3) (p<0,001) and NYHA functional class changed from 2,78±0,66 to 2,69±0,65 (p>0,05). Postoperative VAVmax changed from
4,59±0,76 m/s to 2,67±0,45 m/s (p<0,001), DVI changed from 0,21±0,07 to 0,42±0,11 (p<0,001) and MMI changed from 137,87±37,56 g/m² to 120,73±35,0 g/m² (p<0,001). LVH decreased after AVR (p=0,005). Postoperative E/A changed from 0,94±0,55 to 1,06±0,47 (p<0,001). For patients with preoperatively impaired LV function, EF increased from 24,32±4,57 % to 34,58±11,05 %, with preoperatively normal LV function, EF slightly decreased from 56,31±2,50 % to 53,36±4,08 % (p<0,001). PPM estimated quarter of the patients, and 28,4% of these showed a severe PPM, 44,4% - moderate PPM.
Conclusion: Clinical symptoms, VAV max, MMI, LVH decreased and EOA, EOAI, DVI, E/A
significantly increased after AVR. Preoperatively impaired EF increased and normal EF slightly decreased after AVR. Best hemodynamic parameters and maximum EOA reached after implantation AV prosthesis No. 25 and No. 27 and this effect persisted for more than 5 years. PPM evaluated in a small part of the patients but less than third of them PPM was detected.
Key words: Degenerative aortic stenosis, aortic valve replacement, left ventricular remodeling, left ventricular diastolic and systolic function, prosthesis - patient mismatch.
6
3. PADĖKA
Dėkoju darbo vadovei Doc. Reginai Jonkaitienei ir Dr. Povilui Jakuškai už idėjas, patarimus, supratimą ir palaikymą, rašant baigiamąjį magistrinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Ruošiant baigiamąjį magistrinį darbą interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Moksliniam - tiriamajam darbui gautas etikos komiteto leidimas. Leidimas išduotas Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro 2014 m. Nr. BEC – MF – 495, pratęstas 2015 m. Nr. BEC – MF – 773, pratęstas 2016 m. Nr. BEC – MF - 407.
7
6. SANTRUMPOS
AAP – Aortos angos plotas.
AAPi – Aortos angos ploto indeksas. AS – Aortos stenozė.
AVBP – Aortos vožtuvo biologinis protezas. AVP – Aortos vožtuvo protezavimas. AVMP – Aortos vožtuvo mechaninis protezas. DAS – Degeneracinė aortos stenozė.
GAVvid – Vidutinis spaudimo gradientas pro aortos vožtuvą.
KS – Kairysis skilvelis.
KSH – Kairiojo skilvelio hipertrofija.
KSNT – Kairiojo skilvelio nutekamasis traktas. MMI – Miokardo masės indeksas.
NMR – Numatoma mirties rizika. p – Statistinis reikšmingumas. PPN – Paciento – protezo neatitiktis. SSS – Santykinis sienelės storis. ŠN – Širdies nepakankamumas. VA – Vainikinė arterija.
VAA – Vainikinių arterijų angiografija.
VAJO – Vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija. VAL – Vainikinių arterijų liga.
8
7. SĄVOKOS
Didelė AS – nustatoma, kai VAVmax > 4,0 m/s, GAVvid > 40 mmHg, APP - < 1,0 cm², APPi < 0,6 cm²/m²,
integralų santykis <0,25.
Ekscentrinė KS hipertrofija – nustatoma, kai padidėjusi KS masė ( MMI moterims ≥ 95 g/m², vyrams ≥ 105 g/m²), ir SSS ≤ 0,42.
Koncentrinė KS hipertrofija – nustatoma, kai padidėjusi KS masė ( MMI moterims ≥ 95 g/m², vyrams ≥ 105 g/m²), ir SSS ≥ 0,42.
Koncentrinė KS remodeliacija – nustatoma,normali KS masė ( kai MMI moterims ≤ 95 g/m², vyrams ≤ 105 g/m²), bet SSS ≥ 0,42.
Kritinė AS - nustatoma, kai VAVmax > 4,5 m/s, GAVvid > 50 mmHg, APP < 0,6 cm ².
Normali KS geometrija – nustatoma, normali KS masė( kai MMI moterims ≤ 95 g/m², vyrams ≤ 105 g/m²) ir SSS ≤ 0,42.
Paciento – protezo neatitiktis – per mažas protezas ir susidaro vidutinė ar didelė AS.
Vidutinė AS – nustatoma, kai VAVmax - 3,0 - 4,0 m/s, GAVvid - 30 - 40 mmHg, APP - 1,0 - 1,5 cm²,
AAPi - 0,6 - 0,85 cm²/m², integralų santykis 0,25 - 0, 50. Vidutinė PPN – nustatoma, kai AAPi - 0,65 – 0,85 cm²/m². Ženkli PPN – nustatoma, kai AAPi < 0,65 cm²/m².
9
8. ĮVADAS
Degeneracinė aortos stenozė (DAS) dažniausiai nustatoma įgyta aortos vožtuvo yda Europoje bei Šiaurės Amerikoje. Ši yda nustatoma 2 – 7 % vyresnių nei 65 metų suaugusiųjų. Apie 80 % sergančiųjų simptomine aortos stenoze (AS) yra vyrai. Prognozuojama, kad dėl ilgėjančios vidutinės gyvenimo trukmės, AS stenozė bus diagnozuojama vis dažniau . Spėjama, kad 2020 metais apie 3,5 mln. suaugusiųjų Anglijoje bus nustatyta aortos vožtuvo sklerozė, o 150 000 pacientų - didelė AS [1].
Jei DAS atveju laiku netaikomas chirurginis ydos gydymas, šiai ydai būdingas didelis mirštamumas. Dėl siaurėjančios aortos vožtuvo angos, didėja kairiojo skilvelio (KS) perkrova slėgiu, vystosi KSH ir miokardo tarpląstelinio matrikso pokyčiai, dėl kurių stangrėja miokardas, sutrikdomas KS atsipalaidavimas ir KS diastolinė funkcija. Progresuojant AS, vystosi KS dekompensacija, sutrinka sistolinė funkcija ir tai lemia blogesnes ligos išeitis.
Po AVP stebimas klinikinis pacientų ir ŠN NYHA funkcinės klasės pagerėjimas. Sumažėjus perkrovai slėgiu, pagerėja KS sistolinė funkcija, ilgainiui mažėja miokardo masės indeksas, gerėja KS diastolinė funkcija. Didžiausias miokardo masės mažėjimas po AVP stebimas pirmaisiais metais. Taip pat nustatyta, kad didesnė MMI regresija stebima tiems, pacientams, kuriems prieš operaciją buvo ryškesnė KSH.
Deja, ir operacinis gydymas ne visada yra pakankamai efektyvus. Viena iš priežasčių, yra vėlai atlikta operacija, kai širdies raumenyje jau išsivystę negrįžtami pakitimai. Kita priežastis yra paciento – protezo neatitiktis (PPN). Esant PPN pacientams išlieka arba atsinaujina simptomai, išlieka sutrikusi hemodinamika, nevyksta miokardo masės regresija bei negerėja KS sistolinė bei diastolinė funkcija.
Mūsų tyrime siekėme įvertinti DAS gydymo rezultatus bei hemodinamikos, KS remodeliacijos, sistolinės bei diastolinės funkcijos pokyčius po AVP operacijos praėjus 6 – 12 mėn, 1-5 metų, daugiau kaip 5 metams.
Darbo tikslas: Išsiaiškinti DAS gydymo rezultatus bei hemodinamikos, KS remodeliacijos, sistolinės ir diastolinės funkcijos pokyčius po AVP operacijos bei aortos vožtuvo protezo dydžio įtaką gydymo rezultatams bei jų dinamikai.
10
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Tyrimo kryptis – DAS sergančiųjų pacientų operacinio gydymo rezultatai bei jų kitimas dinamikoje. Tyrimo problemos - DAS chirurginio gydymo rezultatai ir hemodinamikos, KS remodeliacijos, sistolinės bei diastolinės funkcijos pokyčiai po AVP operacijos ir aortos vožtuvo protezo dydžio įtaka aortos angos ploto, hemodinamikos pokyčiams bei jų dinamikai.
Mokslinio tyrimo eiga. Pirmame etape buvo išanalizuoti pacientų priešoperaciniai duomenys, ligos istorijų epikrizės, echokardioskopijos protokolai, vainikinių arterijų angiografijos duomenys. Antrame etape atlikta retrospektyvi atliktų operacijos protokolų analizė. Trečiame etape analizuoti pacientų echokardioskopijos protokolai po AVP operacijos ir rodmenų dinamika po 6 – 12 mėn, po 1 – 5 m. ir > 5 m. po operacijos.
Darbo tikslas – išsiaiškinti DAS gydymo rezultatus bei hemodinamikos, KS remodeliacijos, sistolinės, diastolinės funkcijos pokyčius po AVP operacijos bei aortos vožtuvo protezo dydžio įtaką gydymo rezultatams, 355 pacientams, kurie 2009 - 2014 metais buvo gydyti LSMUL KK Kardiologijos klinikos Širdies ydų sektoriuje bei Širdies ir kraujagyslių chirurgijos skyriuje.
Darbo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti klinikinių simptomų ir ŠN NYHA funkcinės klasės pokyčius po aortos vožtuvo protezavimo operacijos.
2. Nustatyti hemodinamikos pokyčius po AVP operacijos.
3. Nustatyti KS remodeliacijos, sistolinės bei diastolinės funkcijos pokyčius po AVP operacijos. 4. Įvertinti AV protezo dydžio įtaką gydymo rezultatams bei jų dinamikai.
11
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Aortos vožtuvo stenozės epidemiologija bei patogenezė
Aortos stenozė (AS) – tai dažniausiai nustatoma įgyta širdies vožtuvų liga Europoje bei Šiaurės Amerikoje [2, 3]. Apie 25 % vyresnio nei 65 metų amžiaus suaugusiesiems nustatoma aortos sklerozė [4, 5], tarp vyresnių nei 84 metų – net 48 % [2], Aortos sklerozė yra susijusi su nepalankiomis kardiovaskulinėmis išeitimis – apie 50 proc. didesnė kardiovaskulinių įvykių tikimybė per 5 metus [4]. AS diagnozuojama 2 -7 % [5], kitais duomenimis - 8 % vyresnio nei 65 metų amžiaus suaugusiųjų tarpe [2]. AS nustatoma beveik 10 % vyresnių nei 80 metų suaugusiųjų, o mirštamumas nuo šios ligos siekia net 50 % per dvejus metus, jeigu laiku netaikomas operacinis ar intervencinis AS gydymas: chirurginis AVP ar perkaterinis aortos vožtuvo implantavimas [6 - 8].
Vyreniame amžiuje prasideda AV degeneracija. Pradžioje stebima AV sklerozė, vėliau dėl AV kalcinozės progresuoja AS, mažėja funkcinė AV anga, dėl ko KS nutekamajame trakte ryškėja obstrukcija ir susidaro ženklus spaudimų gradientas tarp KS ir aortos [4, 9]. Kita dažnai pasitaikanti aortos stenozės etiologinė priežastis – įgimto dviburio aortos vožtuvo kalcinozė. Reumatinės kilmės AS sutinkama vis rečiau [4, 10].
Degeneracinė AS yra lėtinė progresuojanti liga [10], kalcinozė prasideda giliai vožtuvų audinyje [4]. Progresuojant ligai vožtuvų burės sustorėja, fibrozuojasi ir galiausiai kalcifikuojasi. Todėl sumažėja vožtuvo burių judrumas, mažėja efektyvios vožtuvo angos plotas [1, 11]. Normali suaugusiųjų aortos vožtuvo anga (AVA) yra 3,0 – 4,0 cm². Didelės AS klinika išryškėja, kai AVA sumažėja iki 25 % normalios aortos vožtuvo angos ploto, tai yra būna apie 1,0 cm² . Nutstatyta, kad vožtuvų kalcinozės laipsnis tiesiogiai koreliuoja su klinikinėmis ligos išeitimis [12].
Istoriškai DAS buvo vertinama kaip ilgalaikio „nusidėvėjimo“ bei su amžiumi susjusios vožtuvų degeneracijos pasekmė [11, 13]. Tačiau nauji duomenys rodo, kad DAS nėra vien tik aortos vožtuvo senėjimo bei nusidėvėjimo rezultatas [4, 13]. Nustatyta, kad ši yda vystosi dėl aktyvaus uždegiminio proceso, kuris įtraukia biocheminius, humoralinius bei genetinius veiksnius [11, 13]. Taip pat randama panašumų tarp aterosklerozės pažeistų vainikinių arterijų plokštelių bei pradinės degeneracinės aortos vožtuvo ligos (DAVL), nes nustatomi tie patys rizikos veiksniai: vyresnis amžius, vyriškoji lytis, hipertenzija, rūkymas, padidėjęs cholesterolio kiekis [13, 14].
DAS patogenezėje pradinis inicijuojantis vaidmuo atitenka endotelio pažaidai, kurią sukelia mechaninis stresas. Įvykus endotelio pažaidai, aktyvinami lipidai, kurie penetruoja į vožtuvo endotelį, vyksta jų oksidacija ir taip sužadinamas uždegiminis procesas. Uždegiminės ląstelės bei jų išskiriami
12 citokinai stimuliuoja audinio fibrozės bei kalcinozės vystymąsi, dėl to didėja vožtuvo standumas bei sutrinka jo funkcija [1, 4, 11]. Nustatyta, kad vienam šeštadaliui pacientų aortos vožtuvo sklerozė progresuoja, kalcinozė įvyksta greičiau ir formuojasi AS, trinka hemodinamika [3, 4, 11].
Vožtuvų kalcinozės laipsnis gali būti vertinamas pusiau kiekybiškai perkrūtininės echokardioskopijos metu. Maža kalcinozė nustatoma, kai stebimi tik keli maži židiniai su mažu akustiniu šešėliu, vidutinė ir ženkli kalcinozė matoma kaip platus padidėjusio echogeniškumo sustorėjimas su aiškiai matomu akustiniu šešėliu) [12].
Remiantis 2014 metų AHA/ACC bei 2012 metų EKD gairėmis vidutinė AS diagnozuojama, kai maksimalus kraujotakos greitis pro AV yra 3,0 - 4,0 m/s, vidutinis spaudimo gradientas 20 - 40 (30 - 50) mmHg, AAP - 1,0 - 1,5 cm², AAPi 0,6 - 0,85 cm²/m², greičių integralų santykis 0,25 - 0, 50. Didelė AS nustatoma, kai maksimalus kraujotakos greitis per AoV > 4,0 m/s, vidutinis spaudimo gradientas > 40 (> 50) mmHg, AAP - < 1,0 cm², AAPi <0,6 cm²/m², greičių integralų santykis <0,25. Kritinė AS nustatoma, kai maksimalus kraujotakos greitis per AoV > 4,5 m/s, vidutinis spaudimo gradientas >50 mmHg, AAP < 0,6 cm ² [5, 10, 12].
10.2. Aortos stenozės klinikinė simptomatika
Degeneracinė AS (DAS) ilgai yra besimptomė. Šis latentinis periodas yra individualus kiekvienam pacientui [10]. Besimptomių pacientų mirštamumas yra panašus į atitinkamo amžiaus pacientų. Staigios mirties rizika maža ( <1% per metus). Simptomų atsiradimas tiesiogiai priklauso nuo AS sunkumo [5]. Bet atsiradus simptomams, jeigu netaikomas chirurginis gydymas, ligos išeitys ženkliai pablogėja [5, 6]. Išgyvenamumas penkerius metus siekia tik 15 – 50 % [5, 10]. Pacientų, kurių kraujotakos greitis pro AV yra < 3 m/s, 2 m.išgyvenamumas yra 75 – 85 %, o tų, kurių kraujotakos greitis pro AV yra > 4 m/s – tik 30 – 50 %. Todėl besimptomiai pacientai turi būti nuolat stebimi dėl AS progresavimo bei klinikinių simptomų atsiradimo [5, 15].
Tipiniai AS klinikiniai simptomai yra trys: dusulys, krūtinės angina bei sinkopė. Anksčiausiai pasireiškia dusulys ir todėl sumažėjusi fizinio krūvio tolerancija, o vėliau- sinkopė, krūtinės angina, širdies nepakankamumo klinika [5]. Krūtinės angina pasireiškia ne dėl vainikinių arterijų aterosklerozinių pakitimų, o dėl padidėjusio deguonies poreikio hipertrofuotame miokarde bei vainikinių arterijų suspaudimo diastolės metu, dėl ko sutrikdoma miokardo perfuzija, vystosi miokardo išemija [1].
13 10.3. Aortos stenozės įtaka kairiojo skilvelio remodeliacijai, diastolinei bei sistolinei funkcijai
AS yra viena dažniausių priežasčių, sukeliančių KS perkrovą slėgiu [16, 17], dėl to hipertrofuoja kardiomiocitai bei storėja KS sienelės [10]. KSH yra kompensacinė ir padeda išlaikyti stabilų širdies išstūmiamo kraujo tūrį [18], išsaugoti pakankamą KS sistolinę funkciją [13]. KSH apima ne tik miocitus, bet ir neraumeninius KS komponentus, kinta tarpląstelinio tarpo sudėtis ,padidėja KS standumas, vystosi jo fibrozė, sumažėja KS atsipalaidavimas, trikdomas prisipildymas krauju diastolės metu, sutrinka diastolinė funkcija [17,18, 20].
Klinikiniai tyrimai bei tyrimai su gyvūnais rodo, kad padidėjęs kolageno kiekis miokardo tarpląsteliniuose tarpuose atsideda dėl užsitęsusios KS perkrovos slėgiu, dėl to sutrinka diastolinė KS funkcija,pasireiškia simptominis širdies nepakankamumas [17]. Kartu su koncentrine KSH pasireiškianti diastolinė disfunkcija sunkina ligos simptomus bei blogina išgyvenamumo prognozę [16, 20]. Tyrimais yra nustatyta, kad esant AS su ryškia KSH, pacientų mirštamumas yra didesnis nei pacientų, kuriems esant AS KSH ne tokia ryški. Esant KSH, anksti prasideda dekompensacijos procesas [11].
KSH progresavimas iki dekompensuoto širdies nepakankamumo yra siejamas su miocitų apoptoze bei fibroze. Miocitų apoptozę suaktyvina padidėjęs pokrūvis. Didėjant KS miokardo masei, didėja miokardo deguonies poreikis [1, 11], tačiau smulkiųjų vainikinių arterijų geba aprūpinti miokardą oksigenuotu krauju yra sumažėjusi, mažėja subepikardinių, subendokardinių vainikinių arterijų kraujotaka, todėl vystosi miokardo išemija, kliniškai pasireiškianti krūtinės angina [1].
Pirmiausia sutrinka KS diastolinė funkcija, o vėliau ir sistolinė funkcija [21]. Sistolinė KS funkcija išlieka pakankama tol, kol hipertrofavusios KS sienelės sugeba išlaikyti pakankamą intraskilvelinį sistolinį spaudimą [1, 18]. Kai sumažėja KS išstūmio frakcija ar išsivysto prieširdžių virpėjimas, t.y. vėlyvųjų stadijų metu, visada tenka skirti vožtuvinę kardiomiopatiją nuo išeminės ar hipertenzinės ligos [21].
Kai esant AS yra sumažėjusi KS sistolinė funkcija, kraujotakos greitis bei vidutinis spaudimų gradientas pro aortą gali būti sumažėję, nors aortos vožtuvo anga maža. Tai vadinama mažos tėkmės, mažo gradiento AS (low-flow low – gradient AS). Jos atveju efektyvios angos plotas < 1,0 cm², KS išstūmio frakcija < 40%, vidutinis spaudimų gradientas < 30 – 40 mmHg [12].
Kraujotakos greitis pro aortą yra priklausomas nuo tėkmės. Esant AS stenozei bei KS sistolinei disfunkcijai yra išskiriamos kelios klinikinės situacijos. Pirmoji - didelė AS nulemia kairiojo KS
14 sistolinę disfunkciją. KS nepakankamumas gali išsivystyti ir esant didelei AS, kai maža KS ertmė, tada kraujotakos greitis pro AV ir vidutinis spaudimų gradientas yra vidutiniai, taip vadinama paradoksalioji AS [12]. Šiais atvejais po aortos vožtuvo protezavimo operacijos sumažėja pokrūvis, dėl to gerėja ir gali normalizuotis KS sistolinė funkcija. [10, 12]. Kita klinikinė situacija yra, kai nustatoma vidutinė aortos stenozė ir kitos kilmės KS sistolinė disfunkcija (išsivysčiusi dėl persirgto miokardo infarkto ar pirminės kardiomiopatijos). Šiuo atveju efektyvi AV anga nustatoma maža, nes KS negeneruoja pakankamai energijos tam, kad sistolės metu visiškai atidarytų aortos vožtuvo bures [12]. Šiuo atveju po aortos vožtuvo protezavimo operacijos, dažniausiai, KS funkcija reikšmingai nepagerėja [10, 12].
Kai KS IF sumažėjusi, bet Vmaks pro AV > 4,0 m/s arba Gvid per AV > 40 mmHg, KS funkcija vertinama patenkinamai kaip normalus KS atsakas į didelį pokrūvį. Tikėtina, kad KS IF padidės, pašalinus mechaninę KS nutekamojo trako obstrukcijos priežastį, implantavus AV protezą [12].
10.4. Aortos stenozė ir vainikinių arterijų liga
AS labai paplitusi širdies vožtuvų liga vyresnio amžiaus pacientų tarpe, todėl neretai jiems kartu nustatoma ir vainikinių arterijų liga (VAL) [22, 23]. VAL ir AS rizikos veiksniai yra panašūs. Vyresniems nei 70 metų pacientams, sergantiems AS, VAL nustatoma daugiau kaip 50 %, o vyresniems nei 80 metų – net 65 % [22]. Standartinis AS ir VAL gydymo metodas yra kompleksinė operacija: AV protezavimas ir vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija (VAJO) [22, 23].
Nustatyta, kad pacientai, sergantys ir VAL, turi daugiau klinikinių simptomų, jiems dažna krūtinės angina [23]. Taip pat įrodyta, kad jiems būdingas ilgesnis hospitalinis sergamumas bei mirštamumas, blogesnė prognozė [23]. Jei yra simptominė AS ir VAL, gydant tik vaistais ženkliai mažėja išgyvenamumas ir didėja mirštamumas per 5 metus. O jeigu AS komplikuota širdies nepakankamumu, išgyvenamumas tesiekia 2 metus [23, 24].
Beach su bendraautoriais savo tyrime palyginę pacientus, sergančius AS su ir be VAL, nustatė, kad VAL dažniau buvo vyresnio amžiaus vyrams, jie turėjo daugiau klinikinių simptomų, mažesnę išstūmio frakciją, bet AS buvo mažesnė. Pacientai, kuriems nustatyta izoliuota AS, buvo jaunesni, tais atvejais AS buvo didelė, bet KS hipertrofija mažesnė [25].
15 10.5.Aortos stenozės gydymo galimybės
AS medikamentinis gydymas dažniausiai yra neefektyvus, nes AS sukelia mehaninę obstrukciją, todėl ir ydos gydymui reikia mechaniškai pašalinti KSNT obstrukciją [1, 26]. AV protezavimas (AVP) yra laikomas auksiniu standartu, pacientams sergantiems simptomine didele AS [5, 11, 15, 26, 27]. Degeneracinė aortos vožtuvo liga (DAVL) yra viena iš dažniausių AV protezavimo priežasčių vakarų valstybėse [14]. Tyrimais nustatyta, kad AVP prailgina išgyvenamumo tikimybę vidutiniškai iki 8 metų [5, 15, 28], o netaikant chirurginio gydymo, sergančiųjų simptomine didele AS tikėtinas išgyvenamumas yra 1 – 4 metai [15].
Kitas didelės simptominės AS efektyvus gydymas yra transkateterinis aortos vožtuvo implantavimas (TAVI) [5]. Bet AVP operacija šiuo metu išlieka efektyviausias gydymo metodas, pašalinantis užsitęsusią perkrovą slėgiu [17], po jos išnyksta klinikiniai simptomai ir padidėja išgyvenamumas bei fizinio krūvio tolerancija. [5, 28].
Pacientams, kuries nustatoma klasikinė mažos tėkmės, mažo gradiento AS ( AAP < 1cm², IF < 40 %, vidutinis gradientas < 40 mmHg) gydymo parinktis yra sudėtingesnė. Jeigu sumažėjusi IF yra išsivysčiusi dėl didelio pokrūvio, KS sistolinė funkcija ženkliai pagerės po operacinio gydymo. Tačiau IF nepagerės, jeigu pagrindinė mažos IF priežastis yra randiniai pakitimai po miokardo infarkto ar dėl kardiomiopatijos [10, 22]. Galutinis sprendimas dėl AS gydymo metodo turi būti priimtas, atsižvelgiant į paciento klinikinę būklę, vožtuvo kalcinozės laipsnį, VAL pasireiškimą bei revaskuliarizacijos galimybes [10]. Dabartinės Europos širdies ydų gairės rekomenduoja operuoti didele simptomine AS sergančiuosius pacientus. Besimptomiams pacientams AS operacinis gydymas siūlomas, jei yra sumažėjusi KS sistolinė funkcija dėl vožtuvinės patologijos [10, 27].
Apie 40 % pacientų greta AS nustatoma ženkli VAL ir reikia kompleksinės operacijos [1]. Amerikos Kardiologų draugijos ir Amerikos širdies asociacijos ir Europos Kardiologų draugijos gairėse nurodoma, kad jeigu pacientams yra hemodinamiškai reikšmingos stenozės ( VA stenozė ≥ 70%) pagrindinėse VA, kartu su AVP turi būti atlikta ir VAJO. Svarbu ir tai, kad kompleksinės operacijos apimtis didesnė ir pooperacinis mirštamumas didesnis nei izoliuoto AV protezavimo atveju [22].
16 10.6. Aortos stenozės gydymo rezultatai
Ilgalaikė pacientų po AVP operacijos stebėsena parodė, kad vožtuvo implantavimas nelemia visiško funkcijos atsistatymo, ypač tada, kai yra įvykę KS miokardo pokyčiai. Išlieka diastolinė disfunkcija, o neretai ir sistolinė disfunkcija, todėl sergamumas bei mirštamumas tebėra didesnis nei populacijoje [17]. Be to, galima paciento – protezo neatitiktis (PPN), jeigu protezo efektyvios angos plotas yra per mažas, atsižvelgiant į paciento kūno paviršiaus plotą, dėl to išlieka didelis pooperacinis gradientas pro AVP [11, 29].
PPN įvertinti naudojamas AAP indeksas ( protezo AAP padalintas iš paciento kūno paviršiaus ploto). Po operacinio gydymo nustatomas didesnis gradientas nei normaliai funkcionuojančio vožtuvo protezo. AAPi 0,85 cm²/m² laikomas PPN viršutine riba. Kai AAPi 0,65 – 0,85 cm²/m² nustatoma vidutinė PPN, kai ≤ 0,65 cm²/m² - ženkli PPN. Vidutinė PPN nustatoma nuo 20 % iki 70 %, o ženkli PPN – nuo 2 % iki 11 % pacientų[29, 30].
Esant PPN, blogesnė hemodinamika, mažesnė KSH regresija, dažnesni širdiniai įvykiai bei blogesnis išgyvenamumas [29 – 33]. KSH, kraujotakos gradientas bei KS masė po operacijos reikšmingai sumažėja tiek esant PPN, tiek ir tada, kai jos nėra. Tačiau tarpskilvelinės pertvaros diametro, miokardo masės indekso regresija bei KS išstūmio frakcija yra geresnė pacientams, kuriems nėra PPN [32]. Nustatyta teigiama koreliacija tarp protezo efektyvaus AAPi bei KS masės regresijos [32]. Tyrimais nustatyta, kad po AVP operacijos, esant PPN, KS miokardo masės regresija yra 4,5 %, o be PPN – 23 % (p=0,001). ŠN NYHA funkcinės klasės pagerėjimas pacientams esant PPN yra + 1,5, be PPN + 1,9 (p=0,009). PPN 60 % padidina stazinio širdies nepakankamumo tikimybę [29].
Mažo dydžio protezas nebūtinai sukelia PPN, jis puikiai tinka pacientams, kurių kūno paviršiaus plotas mažas [32]. PPN galima išvengti, parenkant tinkamo dydžio aortos vožtuvo protezą bei užtikrinant efektyvų AAP ar keičiant aortos šaknį [29, 33].
17
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
11.1. Tyrimo organizavimas
Tyrimas atliktas 2013 – 2016 metais Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Kardiologijos klinikoje Širdies ydų sektoriuje.
Tyrimo eigą sudarė trys etapai. Pirmame etape analizuoti 355 pacientų, kurie 2009 – 2014 metais gydėsi LSMUKK II Kardiologijos skyriuje Širdies ydų sektoriuje ir buvo nukreipti operaciniam gydymui, medicininiai duomenys, echokardioskopijos protokolai, vainikinių arterijų angiografijos duomenys. Antrame etape atlikta retrospektyvi atliktų operacijos protokolų analizė. Trečiame etape buvo analizuojami pacientų echokardioskopijos protokolai po AV protezavimo operacijos ir jų dinamika po 6 – 12 mėn, po 1 – 5 m. ir > 5 m. po operacijos.
Tyrimui atlikti gautas bioetikos leidimas – 2014 m. Nr. BEC – MF – 495, 2015 m. pratęstas Nr. BEC – MF – 773, pratęstas 2016 m. Nr. BEC - MF - 407.
11.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
Tyrimo objektas – 355 pacientai, kurie 2009 – 2014 metais buvo gydyti LSMUL KK II Kardiologijos skyriuje Širdies ydų sektoriuje dėl degeneracinės aortos stenozės (DAS) ir nukreipti operaciniam gydymui į Širdies chirurgijos skyrių.
Tiriamųjų įtraukimo kriterijai:
Pacientai, kuriems nustatyta vidutinė arba didelė AS, pagal EKD gairėse nurodytus echokardioskopijos kriterijus su ar be VAL.
Tie patys pacientai po aortos vožtuvo protezavimo operacijos. Tiriamųjų atmetimo kriterijai:
Pacientai, kuriems diagnozuota kitos etiologijos AS.
Pacientai, kuriems diagnozuota maža AS.
Pacientai, kuriems nustatyta sudėtinė AV yda.
18 11.3. Tyrimo metodai
Iš medicininių išrašų surinkti šie duomenys: pacientų amžius, lytis, DAS simptomai – krūtinės angina, dusulys ir sinkopė prieš ir po operacinio gydymo ir VAA protokoluose vertintos VA stenozės. VAL nustatyta, kai buvo rastos vienos, dviejų arba visų trijų VA hemodinamiškai reikšmingos stenozės > 50 %, o jei stenozės buvo < 50%, jos vertintos kaip hemodinamiškai nereikšmingos arba VAL nenustatyta.
Operacijos protokolų analizė. Vertintas atliktų operacijų tipas (izoliuotas aortos vožtuvo protezavimas, aortos vožtuvo protezavimas ir VAJO (kompleksinė operacija), aortos vožtuvo bei kylančiosios aortos dalies protezavimas (Bentalo operacija), pasirinkto protezo tipas (mechaninis ar biologinis vožtuvo protezas), implantuoto vožtuvo dydis.
Dvimatės echokardioskopijos protokolų analizė. Įvertinti rodmenys prieš aortos vožtuvo protezavimo operaciją bei jų dinamika po aortos vožtuvo protezavimo operacijos per pirmuosius metus (6-12 mėn.) po operacijos, praėjus nuo 1 iki 5 metų bei daugiau kaip 5 metams po operacinio gydymo.
Įvertintas AS sunkumas. AS sunkumo kriterijai buvo šie:
Vidutinė AS – VAVmax - 3,0 - 4,0 m/s, GAVvid - 30 - 40 mmHg, APP - 1,0 - 1,5 cm², AAPi - 0,6
- 0,85 cm²/m², integralų santykis 0,25 - 0, 50.
Didelė AS – VAVmax > 4,0 m/s, GAVvid > 40 mmHg, APP - < 1,0 cm², APPi < 0,6 cm²/m²,
integral santykis <0,25.
Kritinė AS - VAVmax > 4,5 m/s, GAVvid > 50 mmHg, APP < 0,6 cm ² [5, 10].
Kairiojo skilvelio (KS) sistolinė funkcija vertinta pagal išstūmio frakciją (IF). Jei IF > 50 %, KS sistolinė funkcija vertinta kaip normali, jei IF 30 – 50 %, vidutiniškai sumažėjusi, jei IF buvo < 30 % , ženkliai sumažėjusi [1].
KS diastolinė funkcija vertinta pagal kraujotaką pro dviburį vožtuvą, maksimalų ankstyvojo prisipildymo greitį (E), maksimalų tėkmės pro dviburį vožtuvą greitį susitraukiant prieširdžiams (A) bei E/A santykį. Diastolinė disfunkcija skirstyta į sutrikusią relaksaciją, kai – E/A < 1, pseudonormali, kai E/A – 1-2, o restrikcinio tipo diastolinė disfunkcija nustatyta, kai E/A > 2 [34].
KS remodeliacija, vertinta pagal miokardo masės indeksą (MMI) bei santykinį sienelės storį (SSS). Normali KS geometrija nustatyta, kai moterims MMI ≤ 95 g/m², vyrams MMI ≤ 105 g/m² ir SSS ≤ 0,42. KS koncentrinė remodeliacija nustatyta, kai moterims MMI ≤ 95 g/m², vyrams MMI ≤ 105 g/m² ir SSS > 0,42. Koncentrinė KS hipertrofija nustatyta, kai moterims MMI > 95 g/m², vyrams MMI > 105
19 g/m² ir SSS > 0,42. Ekscentrinė KS hipertrofija nustatyta, kai moterims MMI > 95 g/m², vyrams MMI > 105 g/m² ir SSS ≤ 0,42 [34].
11.4. Duomenų analizės metodai
Tyrimo metu gautų duomenų analizė atlikta naudojantis SPSS 17.0 for Windows ir Microsoft Office Excel 2013 kompiuterinėmis programomis.
Nominalinio kintamojo reikšmių skaitinės charakteristikos aprašytos pateikiant tiriamo požymio reikšmių dažnius ir santykinius dažnius. Ranginio kintamojo reikšmių skaitinės charakteristikos aprašytos pateikiant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes) kartu nurodant reikšmių vidurkį su standartiniu nuokrypiu. Kiekybinio kintamojo reikšmių skaitinės charakteristikos aprašytos pateikiant reikšmių vidurkius su standartiniu nuokrypiu.
Tikrinant išsikeltas hipotezes vertinta ar kiekybinio kintamojo reikšmių skirstinys populiacijoje atitinka Normaliojo (Gauso) skirstinio sąlygas. Kiekybinio požymio, tenkinančio normalinio skirstinio sąlygas, reikšmių vidurkiai lyginti taikant parametrinį Stjudento t kriterijų nepriklausomoms populiacijoms, kai tiriamosios grupės buvo nepriklausomos, o kai priklausomos - parametrinis Stjudento t kriterijus priklausomoms populiacijoms. Gauti rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio reikšmių vidurkius su standartiniu nuokrypiu.
Vienfaktorinė dispersinė analizė (ANOVA) taikyta, kai kiekybinio požymio reikšmių vidurkiai lyginti daugiau nei dvejose nepriklausomose grupėse ir atliekant porinius ANOVA kriterijaus palyginimus taikytas Post Hoc kriterijus. Rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio reikšmių vidurkius su standartiniu nuokrypiu.
Taikant neparametrinį Mano Vitnio kriterijų lygintos normalinio skirstinio sąlygų netenkinančio kiekybinio požymio reikšmės dvejose nepriklausomose grupėse, o kai grupės priklausomos - neparametrinis Vilkoksono kriterijus. Neparametrinis Kruskalio Voliso kriterijus taikytas, kai tiriamųjų grupių buvo daugiau nei dvi. Gauti rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio reikšmių medianą (minimalią – maksimalią reikšmes) lyginamose tyrimo imtyse.
χ² požymių homogeniškumo kriterijus taikytas, kai vertintas kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamosiose grupėse. Rezultatai aprašyti, pateikiant kokybinio požymių reikšmių dažnį bei santykinį dažnį lyginamosiose imtyse.
20 Stebėti skirtumai bei priklausomybės tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotasis reikšmingumo lygmuo buvo mažesnis nei 0,05 (p<0,05).
21
12. REZULTATAI
Išanalizuoti 355 pacientai, kurie 2009 – 2014 m. tirti ir gydyti LSMUL Kardiologijos bei Širdies chirurgijos klinikose dėl DAS ir jiems buvo atlikta širdies operacija. Vyrų buvo 165 (46,5%), moterų - 190 (53,5%). Tiriamųjų amžiaus vidurkis 73,77±6,69
metų. Vyrų amžiaus vidurkis 73,0±17,2 metų, mediana 73 (55-92), o moterų amžiaus vidurkis 74,43±6,12 metų, mediana 75 (59-89) (1 paveikslas). Pacientų amžius yra pasiskirstęs ne pagal Gauso dėsnį, kuris įvertintas pagal Kolmogorovo-Smirnovo kriterijų (n>50) (p<0,001). Vyrų ir moterų amžius statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,051).
77 (21,7%) pacientams nustatyta vidutinė AS, o 278 (78,3%) pacientams – didelė AS. 161 pacientui (64,1%)
nustatytos hemodinamiškai reikšmingos stenozės: 1 VAL – 44 (17,5 %), 2 VAL – 41 (16,3%), 3 VAL – 76 (30,3%) pacientams. 51 (20,3%) pacientui VA stenozės buvo mažos, 39 (15,5%) pacientams VA buvo be stenozių.
Izoliuotas AVP atliktas 183 (51,4 %) pacientų, o kompleksinė operacija – 172 (48,5 %) pacientui. 13 (4,2%) pacientų atlikta Bentalo operacija ir 5 (1,6%) pacientams Bentalo tipo operacija ir VAJO. Biologinis AV protezas implantuotas 312 pacientų (87,8%), mechaninis AV protezas – 43 pacientams (12,2%). AVP Nr. 21 implantuotas – 57 (16,1%), AVP Nr. 23 – 123 (34,7%), AVP Nr. 25 – 128 (36%), AVP Nr. 27 – 47 (13,2%) pacientams`.
Vidutinė pacientų stebėsenos trukmė po operacinio gydymo 24,03±21,49 mėnesiai, mediana 21,1 (0,03– 78) mėn. Mirė 18 (5,1%) pacientų. 14 (3,9%) tiriamųjų mirtis įvyko ankstyvame periode ( per 30 d. po operacijos). 4 (1,2%) pacientai mirė vėlesniame periode.
Pacientų operacinio mirštamumo rizika vertinta pagal EuroScore, apskaičiuojant rizikos balus bei numatomą mirties riziką (NMR (%)). Išgyvenusių tiriamųjų Euroscore vidurkis buvo 13,2±5,14 balų, mediana 13 (0-34) balų, NMR vidurkis – 11,38±11,21 %, mediana 8,15 (0-79,14) %. Mirusiųjų EuroScore vidurkis – 15,43±6,58 balų, mediana 15,5 (0- 27) balų, NMR vidurkis – 14,98±13,83 %, mediana 8,95 (0-41,13) %. Mirusių ir išgyvenusių tiriamųjų operacinis mirštamumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).
1 pav. Vyrų ir moterų pasiskirstymas pagal amžių
22 12.1. Degeneracinės aortos stenozės gydymo rezultatai
Tiriamųjų DAS klinika (krūtinės angina, dusulys, sinkopė) vertinta prieš ir po chirurginio gydymo (2 paveikslas). Nustatyta, kad klinikinių simptomų prieš operacinį gydymą skaičiaus mediana – 2 (0-3), po operacinio gydymo mediana 1 (0-3). Prieš operaciją klinikinių simptomų nebuvo nustatyta 4 (1,1%) pacientams, 1 iš 3 simptomų buvo 79 (22,3%) pacientams, 2 simptomai buvo 226 (63,7%) pacientams, 3 simptomai buvo 46 (13%) pacientams. Po operacinio gydymo klinikinė simptomatika įvertinta 119 pacientų. Be simptomų buvo – 40 (33,6%) pacientų, 1 simptomas – 55 (46,2%) pacientams, 2 simptomai – 23 (19,3%) pacientams, 3 simptomai – 1 (0,8%) pacientui. Klinikinių simptomų skaičius prieš ir po operacinio gydymo statististiškai reikšmingai skyrėsi (p<0,001).
Tiriamųjų pasiskirstymas pagal ŠN NYHA funkcinę klasę (fk.) parodytas 3 paveiksle. Prieš operaciją II NYHA fk. nustatyta 125 (35,2%) pacientams, III NYHA fk. - 184 (51,8%) pacientams, IV NYHA fk - 46 (13,0%) pacientams. Po operacijos ŠN NYHA fk įvertinta 121 pacientui. II NYHA fk nustatyta – 50 (41,3%) pacientų, III NYHA fk – 59 (48,8%) pacientams, IV NYHA fk. – 12 (9,9%) pacientų.
Nustatyta, kad ŠN NYHA fk.vidurkis prieš operaciją 2,78±0,66, mediana 3 (2-4), po AVP – 2,69±0,65, mediana 3 (2-4). Tačiau ŠN NYHA fk. dinamika buvo statistiškai nereikšminga (p=0,120).
2 pav. Simptomų skaičiaus dinamika prieš ir po operacinio gydymo
3 pav. NYHA funkcinės klasės dinamika prieš ir po operacinio gydymo 0 1 2 3 Prieš AVP 1,1% 22,3% 63,7% 13,0% Po AVP 33,6% 46,2% 19,3% 0,8% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% I II III IV Prieš AVP 0,0% 35,2% 51,8% 13,0% Po AVP 0,0% 41,3% 48,8% 9,9% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%
23 12.2. Aortos stenozės kraujotakos greičių dinamika po aortos vožtuvo protezavimo operacijos
VAV max kitimas prieš ir po chirurginio
gydymo nurodytas 4 paveiksle. VAV max vidurkis
prieš operaciją 4,59±0,76 m/s, mediana 4,6 (2,4-6,7) m/s, po AVP vidurkis – 2,67±0,45 m/s, mediana 2,7 (1,3-4,3) m/s. Integralų santykis prieš operaciją 0,21±0,07, mediana 0,20 (0,08-0,66), po operacinio gydymo vidurkis – 0,42±0,11, mediana 0,40 (0,24-0,80). Greičio ir integralų santykių dinamika buvo statistiškai reikšminga (p<0,001).
12.3. Kairiojo skilvelio remodeliacija po aortos vožtuvo protezavimo operacijos
Tyrimo metu įvertintas miokardo masės indekso (MMI) pokytis po AVP . MMI vidurkis prieš AVP – 137,87±37,56 g/m², po AVP – 120,73±35,0 g/m² (p<0,001). Vyrų MMI vidurkis prieš AVP – 135,68±31,42 g/m², po AVP – 123,74±36,54 g/m², o moterų MMI vidurkis prieš AVP – 139,79±42,21 g/m², po AVP – 118,09±33,50 g/m² (p<0,001).
Vyrų, kuriems nustatyta IF > 55 % MMI vidurkis prieš operaciją 129,3±26,3 g/m², mediana 126,5 (75,2-230,3) g/m², jei IF buvo 30 % - 50 %, MMI vidurkis – 139,1±35,5 g/m², mediana 135,8 (73,2 – 289,1) g/m², jei IF buvo < 30 % MMI vidurkis – 163,3±36,1 g/m², mediana 156,9 (108,2 – 258,7) g/m². MMI tarp vyrų, kuriems nustatyta skirtinga KS sistolinė funkcija statistiškai reikšmingai skyrėsi (p<0,001). Vyrų, kuriems KS sistolinė funkcija buvo normali (>55%), MMI statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo vyrų, kurių KS sistolinė funkcija žymiai sumažėjusi (<30%) MMI (p<0,001) ir MMI vyrų, kurių KS sistolinė funkcija ( 30 % - 55 %) buvo vidutiniškai sumažėjusi, statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo tų, kurių KS IF buvo ženkliai sumažėjusi (<30%) (p=0,006). Statistiškai reikšmingai MMI nesiskyrė tik tarp tų vyrų, kurių IF buvo normali bei vidutiniškai sumažėjusi (p=0,227).
Moterų, kurių KS IF buvo > 55 % , MMI vidurkis prieš operaciją 129,4±29,5 g/m², mediana 122,5 (76-221) g/m², jei KS IF buvo 30 % - 50 % MMI vidurkis – 150,6±42,7) g/m², mediana 142,1 (95,8 – 301,2) g/m², jei KS IF buvo < 30 % MMI vidurkis – 189,4±66,7) g/m², mediana 165,4 (139,5 – 401,1) g/m². MMI tarp moterų, kurioms nustatyta skirtinga KS sistolinė funkcija statistiškai reikšmingai skyrėsi (p<0,001). Moterų, kurių KS sistolinė funkcija buvo normali (>55%), MMI statistiškai
4 pav. VAVmax ir integralų santykio vidurkių
dinamika 4,59 0,21 2,67 0,42 0 1 2 3 4 5
VAV max Integralų santykis Prieš AVP Po AVP
24 reikšmingai skyrėsi nuo MMI moterų, kurių KS sistolinė funkcija buvo vidutiniškai sumažėjusi (p=0,004) bei ženkliai sumažėjusi (p<0,001) ir statistiškai reikšmingai skyrėsi MMI moterų, kurių KS sistolinė funkcija buvo vidutiniškai sumažėjusi ( 30 % - 55 %) nuo tų, kurių KS IF buvo ženkliai sumažėjusi (<30%) (p=0,002).
Įvertintas MMI kitimas dinamikoje priklausomai nuo KS sistolinės funkcijos. Nustatyta, kad vyrų (5 paveikslas), kurių IF buvo normali, MMI vidurkis prieš operaciją – 127,74±26,0 g/m², mediana 123,5 (75,2-230,3) g/m², po operacijos 116,48±25,9 g/m², mediana 110,1 (74,7-208) g/m², pokytis
11,25±27,66 g/m², gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,001). Vyrų, kurių KS IF buvo vidutiniškai sumažėjusi, MMI vidurkis prieš operaciją – 135,38±30,17 g/m², mediana 134,45 (73,2-219) g/m², po operacijos vidurkis – 126,59±48,15 g/m², mediana 119,86 (60-383,7) g/m², pokytis 8,78±49,17 g/m² ir remiantis Stjudento t-kriterijumi buvo statistiškai nereikšmingas (p=0,222). Vyrų, kurių IF buvo < 30 % MMI vidurkis prieš operaciją – 164,83±36,39 g/m², mediana 158 (108,2-258,7) g/m², po operacijos vidurkis – 142,49±28,31 g/m², mediana 147,8 (80,05-194,5) g/m², pokytis 22,33±28,55 g/m² ir buvo statistiškai reikšmingas (p=0,001).
Nustatyta, kad moterų (6 paveikslas), kurių KS IF buvo normali, MMI vidurkis prieš operaciją – 130,04±29,6 g/m², mediana 122,8 (76-221) g/m², po operacijos 110,34±31,2 g/m², mediana 105,6 (61,25-312,8) g/m², pokytis 19,70±34,39 g/m² ir statistiškai reikšmingas (p<0,001). Moterų, kurių KS IF buvo vidutiniškai sumažėjusi, MMI vidurkis prieš operaciją – 149,38±44,77 g/m², mediana 138,80 (95,8-301,2) g/m², po operacijos vidurkis – 126,05±27,69) g/m², mediana 119,92 (86,1-223,1) g/m², pokytis 23,33±29,21 g/m² ir statistiškai reikšmingas (p=0,001). Moterų, kurių KS IF buvo < 30 %, MMI vidurkis prieš operaciją 198,77±71,7 g/m², mediana 173,5 (139,5-401,1) g/m², po operacijos vidurkis 163,98±27,78 g/m², mediana 166,03 (122,8-214,3) g/m², pokytis 34,78±54,81 g/m² ir statistiškai reikšmingas (p=0,019).
5 pav. Vyrų MMI dinamika priklausomai nuo KS
sistolinės funkcijos * p<0,001, ** p=0,001, **** p=0,222
6 pav. Moterų MMI dinamika priklausomai nuo KS
sistolinės funkcijos *p<0,001, **p=0,001, ***p=0,019 0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 > 55%* 30-55%*** <30%** M M I g /m²
Prieš AVP Po AVP
0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0 > 55%* 30-55%** <30%*** MM I g /m ²
25 Įvertinus MMI dinamiką po AVP, atsižvelgiant į lytį bei KS sistolinę funkciją, nustatyta, kad vyrų (7 paveikslas), kurių KS IF buvo > 55 %, iki operacijos MMI vidurkis buvo 129,04±26,24 g/m², iki 1 metų po operacijos – 115,03±25,17 g/m², 1-5 metų
po operacijos – 114,29±22,08 g/m², daugiau kaip 5 metai po operacijos MMI vidurkis – 109,3±18,86 g/m². Vyrų, kurių KS IF buvo 30 – 50 %, MMI vidurkis prieš operaciją buvo 138,91±35,21 g/m², iki 1 metų po operacijos – 127,28±35,45 g/m², 1-5 metų po operacijos – 127,15±31,44 g/m², daugiau kaip 5 metai po operacijos – 115,03±26,45 g/m². Vyrų, kurių KS IF buvo < 30 %, MMI prieš operaciją – 163,25±36,14 g/m², iki 1 metų po operacijos – 147,01±25,27 g/m², 1-5 metų po operacijos – 131-5,69±34,86 g/m². Visais atvejais nepriklausomai nuo IF dydžio KS remodeliacija ir MMI po operacijos mažėjo, ryškiausiai per pirmuosius metus ir šis mažėjimas buvo statistiškai reikšmingas.
Moterų (8 paveikslas), kurių KS IF buvo > 55 %, MMI vidurkis iki operacijos buvo 129,34±29,39 g/m², iki 1 metų po operacijos – 108,01±25,69 g/m², 1-5 metų po operacijos – 103,48±20,51 g/m², daugiau kaip 5 metai po operacijos
– 107,04±17,54 g/m². Moterų, kurių KS IF buvo 30 – 50 %, MMI vidurkis prieš operaciją buvo 149,83±42,62 g/m², iki 1 metų po operacijos – 126,54±23,82) g/m², 1-5 metų po operacijos – 112,22±16,43 g/m², daugiau kaip 5 metai po operacijos – 118,32±10,6 g/m². Moterų, kurių KS IF buvo < 30 %, MMI vidurkis prieš operaciją buvo 189,37±66,67 g/m², iki 1 metų po operacijos – 168,14±33,51 g/m², 1-5 metų po operacijos – 152,39±27,35 g/m², daugiau kaip 5 metai po operacijos – 117,8±23,41 g/m². Nepriklausomai nuo IF dydžio KS remodeliacija ir MMI po operacijos mažėja, ryškiausiai per pirmuosius metus ir šis mažėjimas buvo statistiškai reikšmingas. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 P r i e š A V P < 1 m p o A V P 1 - 5 m . p o A V P > 5 m p o A V P MM I g /m ² IF >55 % IF 30 - 55 % IF < 30% 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 P r i e š A V P < 1 m p o A V P 1 - 5 m . p o A V P > 5 m p o A V P MM I g /m ² IF >55 % IF 30 - 55 % IF < 30% 7 pav. Vyrų MMI dinamika po AVP operacijos
8 pav. Moterų MMI dinamika po AVP operacijos
26 Tyrimo metu vertinta KS remodeliacija tarp tiriamųjų (9 paveikslas). Prieš AVP normali KS geometrija rasta tik 5 pacientams (1,4%), koncentrinė KS remodelacija nustatyta 44 (12,4%) pacientams, koncentrinė KSH nustatyta 269 (75,8%)
pacientams, ekscentrinė KSH nustatyta 29 (8,2%) pacientams. Po AVP normali KS geometrija nustatyta 4 (1,4%) pacientams, koncentrinė KS remodeliacija nustatyta 88 (30,8%) pacientams, koncentrinė KSH nustatyta 178 (62,2%) pacientams, ekscentrinė KSH nustatyta 16 (5,6%) pacientų. Po AVP operacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo KS ir KSH, ty. vyko KS remodelacija (p=0,005).
12.4. Kairiojo skilvelio diastolinės funkcijos pokyčiai po aortos vožtuvo protezavimo operacijos
KS diastolinė funkcija vertinta prieš ir po operacinio gydymo. E/A santykio vidurkis prieš operaciją - 0,94±0,55, po operacinio gydymo – 1,06±0,47 (p<0,001). 10 paveiksle pavaizduota diastolinės funkcijos pasiskirstymas bei dinamika po AVP operacijos.
Sutrikusi KS relaksacija nustatyta 203 (72,76 %) pacientams, pseudonormali diastolinė funkcija – 54 (19,35 %) pacientams, o restrikcinio tipo diastolinė disfunkcija – 22 (7,89%) pacientų. Po operacinio gydymo praėjus 6 – 12 mėn. sutrikusi KS relaksacija nustatyta 140 (64,52%) pacientų, pseudonormali diastolinė funkcija – 64 (29,49%) pacientams, restrikcinio tipo diastolinė disfunkcija – 13 (5,99%) pacientų. Po 1 – 5 metų sutrikusi KS relaksacija nustatyta 90 (71,4%) pacientų, pseudonormali
diastolinė funkcija – 32 (25,4%) pacientams, restrikcinio tipo diastolinė disfunkcija – 4 (3,2%) pacientams. Daugiau kaip po 5 metų sutrikusi KS relaksacija nustatyta 10 (76,92%) pacientų, pseudonormali diastolinė disfunkcija – 3 (23,08%) pacientams.
0 20 40 60 80 100 P R I E Š A V P < 1 M P O A V P 1 - 5 M P O A V P > 5 M P O A V P Ti ri amų jų d ali s
Sutrikusi relaksacija Pseudonormali Restrikcinio tipo 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Normali KS geometrija Konc. KS remodeliacija Konc. KS hipertrofija Eksc. KS hipertrofija Ti ri amų jų d al is
Prieš AoVP Po AoVP
9 pav. KS remodeliacijos dinamika
10 pav. Diastolinės funkcijos dinamika po AVP operacijos
27 Įvertinti skirtingų diastolinės disfunkcijos grupių KS IF vidurkiai prieš ir po AVP. Kai buvo relaksacinio tipo diastolinės funkcijos sutrikimas, KS IF vidurkis prieš operaciją – 51,47±12,25 %, mediana 55 (20 – 70), po AVP – 50,32±7,97 % mediana 52,5 (21-62). Kai buvo pseudonormali diastolinė funkcija, KS IF vidurkis prieš operaciją – 47,50±15,00 %, mediana 55 (25 – 55), po AVP – 50,76±8,49%, mediana 55 (55 – 72). Kai buvo restrikcinio tipo diastolinė disfunkcija, KS IF vidurkis prieš operaciją – 37,50±9,57 %, mediana 35 (30 – 50), po AVP - 47,29±11,64 %, mediana 50 (18-55).
11 paveiksle pateikti KS diastolinės funkcijos skirtumai, esant skirtingai KS sistolinei funkcijai. Nustatyta, kad pacientams, kurių KS IF buvo > 50 %, sutrikusi relaksacija nustatyta 134 (76,6 %), pseudonormali KS funkcija – 37 (21,1 %), o
restrikcinio tipo KS diastolinė disfunkcija – 4 pacientams (2,3 %). Pacientams, kurių KS IF buvo 30 – 50 %, sutrikusi relaksacija nustatyta 59 (71,1 %), pseudonormali KS funkcija – 17 (20,5 %), restrikcinio tipo KS diastolinė disfunkcija – 7 (8,4 %). Pacientams, kurių KS IF buvo < 30 %, sutrikusi relaksacija nustatyta 10 (35,7 %), pseudonormali KS funkcija –10 (35,7 %), restrikcinio tipo KS
diastolinė disfunkcija – 8 (28,6 %). Diastolinės disfunkcijos pasiskirstymas, esant skirtingai KS sistolinei funkcijai, buvo statistiškai reikšmingai (p <0,001).
12.5. Kairiojo skilvelio sistolinės funkcijos pokyčiai po aortos vožtuvo protezavimo operacijos
Palyginta KS IF prieš ir po AVP. Prieš operaciją KS IF vidurkis – 49,72±10,87 % , mediana 55 (15-70) %, po operacijos KS IF vidurkis – 49,67±8,41 %, mediana 51,66 (15-61,25) %. Tiriamųjų KS IF vidurkiai pasiskirstę ne pagal Gauso dėsnį, kuris įvertintas pagal Kolmogorovo-Smirnovo kriterijų (n>50) (p<0,001). Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp KS IF vidurkio prieš ir po operacijos nenustatyta (p=0,153). 0 20 40 60 80 100 > 50 % 30-50 % <30% Ti ra ų jų d al is
sutrikusi relaksacija pseudonormali restrikcinio tipo
11 pav. Diastolinės disfunkcijos paplitimas priklausomai nuo KS sistolinės funkcijos
28 Įvertintas KS skirtingos sistolinės funkcijos pasiskirstymas tarp tiriamųjų prieš ir po AVP (12 paveikslas). KS IF > 55 % prieš operaciją nustatyta
179 (60,9%) pacientams, po operacijos – 119 (40,5%) pacientų. KS IF 30 % - 55 % prieš operaciją nustatyta 84 (28,6%) pacientams, po operacijos – 158 (53,7%) pacientams. KS IF < 30 % prieš operaciją nustatyta 31 (10,5%) pacientui, po operacijos – 17 (5,8%) pacientų. KS IF po operacinio gydymo statistiškai reikšmingai padidėjo, nors prieš operaciją buvo saikiai sumažėjusi (p<0,001).
Įvertinus skirtingų KS IF grupių vidurkius prieš ir po AVP, gauti statistiškai reikšmingi rezultatai (13 paveikslas). Nustatyta, kad pacientų su KS IF > 55 %, prieš operaciją KS IF vidurkis – 56,31±2,50 %, mediana 55 (55-70) %, po operacijos – 53,36±4,08 %, mediana 55 (25-61,25)%, nustatytas KS IF pokytis 2,95±4,62 % (p<0,001).
Pacientų su KS IF 30-55 %, prieš operaciją KS IF vidurkis – 45,06±5,88 %, mediana 48 (32-50) %, po AVP – 47,38±7,08 %, mediana 50 (25-57,5) %, nustatytas IF pokytis 2,32±6,48 6% (p=0,002). Pacientų, kurių KS IF < 30 %, prieš operaciją KS IF vidurkis 24,32±4,57 %, mediana 25 (15-30) %, po AVP- 34,58±11,05 %, mediana 34 (15-50,75) %, pokytis 10,26±9,8 % (p<0,001). Nustatėme, kad didesnė KS IF po operacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo, o mažesnė KS IF po operacinio gydymo padidėjo (p<0,05).
13 pav. Atskirų IF grupių KS sistolinės funkcijos dinamika * p<0,001, ** p=0,002
12 pav. KS sistolinės funkcijos pasiskirstymas tarp tiriamųjų prieš ir po gydymo * p<0,001
60,9% 28,6% 10,5% 40,5% 53,7% 5,8% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% > 55% 30-55% <30% Ti ri amų jų d al is
Prieš AVP Po AVP
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% > 55% * 30-55% ** <30% * Prieš AVP Po AVP
29 12.6. Aortos angos ploto, hemodinamikos pokyčiai bei jų dinamika, atsižvelgiant į aortos vožtuvo protezo ypatybes
Įvertinta efektyvus AAP, atsižvelgiant į implantuoto AV protezo dydį (14 paveikslas). Kai implantuotas AV protezas Nr. 21, AAP vidurkis – 1,31±0,34 cm², mediana 1,25 (0,75-2,11) cm². Kai implantuotas AV protezas Nr. 23, AAP vidurkis – 1,45±0,39 cm², mediana 1,27 (0,97-2,48) cm². Kai implantuotas AV protezas Nr. 25, AAP vidurkis – 1,69±0,52 cm², mediana 1,72 (0,74-3,08) cm². Kai implantuotas AV protezas Nr. 27, AAP vidurkis – 1,99±0,56 cm², mediana 1,75 (1,54-2,99) cm². Skirtingo dydžio AV protezų AAP statistiškai reikšmingi skyrėsi (p=0,003). Atlikus porinius
ANOVA palyginimus, nustatyta, kad statistiškai reikšmingai skiriasi AV protezo Nr. 21 AAP nuo AV protezo Nr. 25 AAP (p= 0,038) bei AV protezo Nr. 27 AAP (p=0,008) ir AV protezo Nr. 23 AAP statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo AV protezo Nr. 27 AAP (p=0,05). Tarp kitų grupių statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo gauta (p>0,05).
Įvertintas AAP pokytis po AVP , atsižvelgiant į skirtingo dydžio AV protezus (15 paveikslas). Pacientams, kuriems buvo implantuotas AV protezas Nr. 21, AAP prieš operaciją vidutiniškai buvo 0,74±0,21 cm², o po operacijos – 1,31±0,34 cm², pokytis – 0,57±0,41 cm² (p<0,001). Pacientams, kuriems buvo implantuotas AV protezas Nr. 23 AAP
vidurkis prieš operaciją - 0,86±0,32 cm², po operacijos – 1,45±0,39 cm², pokytis – 0,60±0,48 cm² (p<0,001). Tiems, kuriems buvo implantuotas AV protezas Nr. 25, prieš operaciją AAP vidurkis buvo 0,85±0,26 cm², po operacijos – 1,69±0,52 cm², pokytis 0,84±0,55 cm² (p<0,001), pacientams, kuriems implantuotas AV protezas Nr. 27, prieš operaciją AAP vidurkis - 1,07±0,32 cm², po operacijos 1,99±0,56 cm², pokytis – 0,93±0,41 cm² (p=0,003). Visais atvejais gauti statistiškai reikšmingi skirtumai (p<0,05).
14 pav. AAP skirtumai tarp skirtingo dydžio AV protezų 0,74 0,86 0,85 1,07 1,31 1,45 1,69 1,99 0 0,5 1 1,5 2 2,5 21 d * 23 d * 25 d * 27 d ** A A P cm ²
prieš AVP po AVP
15 pav. AAP pokytis prieš ir po AVP tarp
skirtingo dydžio AV protezų * p<0,001, **p=0,003
30 Įvertintas AAPi, atsižvelgiant į implantuoto AV protezo dydį (16 paveikslas). Nustatyta, kad AV protezo Nr. 21 AAPi vidurkis – 0,71±0,2 cm²/m², mediana 0,67 (0,36-1,15) cm²/m². AV protezo Nr. 23 AAPi vidurkis – 0,79±0,2 cm²/m², mediana 0,77
(0,45-1,32) cm²/m². AV protezo Nr. 25 AAPi vidurkis – 0,85±0,24 cm²/m², mediana 0,92 (0,45-1,32) cm²/m². AV protezo Nr. 27 AAPi vidurkis – 0,98±0,23 cm²/m², mediana 0,87 (0,83-1,42) cm²/m². Tarp skirtingo dydžio AV protezų AAPi nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai (p=0,03). Atlikus porinius ANOVA palyginimus, nustatyta, kad statistiškai reikšmingai skiriasi tik AV protezo Nr. 21 ir AV protezo Nr. 27 AAPi (p=0,045). Tarp kitų grupių statistiškai reikšmingų skirtumų negauta (p>0,05).
Įvertintas AAPi pokytis po AVP operacijos, atsižvelgiant į skirtingo dydžio AV protezus (17 paveikslas). Kai buvo implantuotas AV protezas Nr.
21, AAPi prieš operaciją vidutiniškai buvo 0,41±0,12 cm²/m², o po operacijos – 0,72±0,19 cm²/m², pokytis – 0,31±0,22 cm²/m² (p<0,001). Kai buvo implantuotas AV protezas Nr. 23, AAPi vidurkis prieš operaciją buvo 0,44±0,16 cm²/m², po operacijos – 0,79±0,19 cm²/m², pokytis – 0,35±0,25 cm²/m² (p<0,001). Kai buvo implantuotas AV protezas Nr. 25, prieš operaciją AAPi vidurkis buvo 0,42±0,10 cm²/m², po operacijos – 0,85±0,24 cm²/m², pokytis 0,44±0,27 cm²/m² (p<0,001), o kai buvo implantuotas
AV protezas Nr. 27, AAPi vidurkis prieš operaciją - 0,52±0,15 cm²/m², po operacijos 0,98±0,23 cm²/m², pokytis – 0,46±0,17 cm²/m² (p=0,001). Vertinant pagal Stjudento t – kriterijų priklausomoms imtims, visais atvejais gauti statistiškai reikšmingi skirtumai (p<0,05).
16 pav. AAPi skirtumai tarp skirtingo dydžio AV protezų 0,41 0,44 0,42 0,52 0,72 0,79 0,85 0,98 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 21 d * 23 d * 25 d * 27 d ** A A Pi c m² /m²
prieš AVP po AVP
17 pav. AAPi pokytis prieš ir po AVP tarp skirtingo dydžio AV protezų * p<0,001,
31 Įvertintas VAV max priklausomai nuo AV protezo dydžio (18 paveikslas). Kai buvo
implantuotas AV protezas Nr. 21, VAVmax vidurkis buvo 2,91±0,41 m/s, mediana 2,9 (2,2-4,0) m/s. Kai
buvo implantuotas AV protezas Nr. 23, VAVmax vidurkis - 2,79± 0,46 m/s, mediana 2,7 (1,6-4,3) m/s.
Kai buvo implantuotas AV protezas Nr. 25, VAVmax vidurkis – 2,53± 0,37 m/s, mediana 2,5 (1,3-3,6)
m/s, o AV protezo Nr. 27 VAV max vidurkis –
2,41±0,40 m/s, mediana 2,4 (1,7-3,4) m/s. Implantuotų skirtingo dydžio AV protezų kraujotakos greitis statistiškai reikšmingai skyrėsi (p<0,001). AV protezo Nr. 21 VAVmax statistiškai
reikšmingai skyrėsi nuo AV protezo Nr. 25 (<0,001) bei AV protezo Nr. 27 (p<0,001) VAVmax, o AV
protezo Nr. 23 VAV max statistiškai reikšmingai
skyrėsi nuo AV protezo Nr. 25 (p<0,001) bei AV protezo Nr. 27 (p<0,001) VAV max. Statistiškai
reikšmingai nesiskyrė AV protezų Nr. 21 ir Nr. 23 VAV
max vidurkiai ( p=0,799) bei AV protezų Nr. 25 ir Nr. 27VAVmax vidurkiai (p=0,763).
Įvertintas VAV max pokytis po AVP, atsižvelgiant į skirtingo dydžio AV protezus (19
paveikslas). Kai buvo implantuotas AV protezas Nr. 21, VAVmax vidurkis prieš operaciją buvo 4,86±0,82
m/s, o po operacijos – 2,9±0,42 m/s, pokytis – 1,95±0,91 m/s (p<0,001). Kai buvo implantuotas AV protezas Nr. 23, VAVmax vidurkis prieš operaciją buvo
4,61±0,72 m/s, po jos – 2,79±0,46 m/s, pokytis – 1,81±0,83 m/s (p<0,001). Pacientams, kuriems buvo implantuotas AV protezas Nr. 25 VAVmax vidurkis
prieš operaciją - 4,54±0,77 m/s, po jos – 2,53±0,37 m/s, pokytis 2,01±0,83 m/s (p<0,001), o AV protezų Nr. 27 VAVmax vidurkis prieš operaciją - 4,38±0,59
m/s, po jos – 2,41±0,40 m/s, pokytis – 1,97±0,74 m/s (p<0,001). Visais atvejais gauti statistiškai reikšmingi skirtumai (p<0,05).
18 pav. VAVmax tarp skirtingo dydžio AV
protezų 4,86 4,61 4,54 4,38 2,9 2,79 2,53 2,41 0 1 2 3 4 5 6 21 d * 23 d * 25 d * 27 d * Kr au jo tao s gr e iti s p e r A o V m/
s prieš AVP po AVP
19 pav. Kraujotakos greičio per AV pokytis prieš ir po AVP tarp skirtingo dydžio AV protezų
32 Įvertintas integralų santykio vidurkis,
atsižvelgiant į implantuoto AV protezo dydį (20 paveikslas). Nustatyta, kad AV protezo Nr. 21 integralų santykio vidurkis – 0,43±0,13, mediana 0,43 (0,24-0,8). AV protezo Nr. 23 integralų santykio vidurkis – 0,38±0,09, mediana 0,36 (0,26-0,65). AV protezo Nr. 25 integralų santykio vidurkis – 0,43±0,09, mediana 0,45 (0,25-0,63). AV protezo Nr. 27 integralų santykio vidurkis – 0,45±0,13, mediana 0,41 (0,34-0,66). Tarp skirtingo dydžio AV protezų integralų santykio statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo (p>0,05).
Įvertintas integralų santykio pokytis po AVP operacijos atsižvelgiant į skirtingo dydžio AV protezus (21 paveikslas). Pacientams, kuriems implantuotas AV protezas Nr.21 integralų santykio vidurkis prieš operaciją buvo 0,21±0,05, o po jos – 0,45±0,17, pokytis – 0,24±0,15 (p<0,001). Kai buvo implantuotas AV protezas Nr. 23, integralų santykio
vidurkis prieš operaciją buvo 0,21±0,07, po jos – 0,38±0,09, pokytis – 0,17±0,11 (p<0,001). Kai buvo implantuotas AV protezas Nr. 25, integralų santykio vidurkis prieš operaciją - 0,21±0,06, po jos – 0,42±0,08, pokytis 0,22±0,11 (p<0,001), o kai buvo implantuotas AV protezas Nr. 27, integralų santykio vidurkis prieš operaciją buvo 0,24±0,12, po jos - 0,43±0,14, pokytis – 0,19±0,06 (p<0,001). Visais atvejais gauti statistiškai reikšmingi skirtumai (p<0,05). 0,21 0,21 0,21 0,24 0,45 0,38 0,42 0,43 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 21 d * 23 d * 25 d * 27 d * Kr au jo tako s gr e ič ių KS N T/ A o
prieš AVP po AVP
20 pav. Integralų santykio skirtumai tarp skirtingo dydžio AV protezų
21 pav. Integralų santykio pokytis prieš ir po AVP tarp skirtingo dydžio AV protezų * p<0,001
33 Tyrimo metu įvertinta AAP (22 paveikslas), AAPi (23 paveikslas) bei kraujotakos greičio per AV (24 paveikslas) dinamika per penkerius metus priklausomai nuo pasirinkto AV protezo dydžio. Pacientams, kuriems implantuotas AV protezas Nr. 21 , AAP vidurkis prieš operaciją buvo – 0,75±0,22 cm², iki 1 metų po operacijos – 1,33±0,33 cm², po 1-5 metų – 1,16±0,29 cm², daugiau kaip 5 metai po operacijos AAP vidurkis – 1,13±0,25 cm². Kai buvo implantuotas AV protezas Nr.23, AAP vidurkis prieš operaciją – 0,84±0,28 cm², iki 1 metų po operacijos – 1,37±0,36 cm², po 1-5 metų – 1,26±0,44 cm², daugiau kaip 5 metai po operacijos AAP vidurkis
– 1,30±0,13 cm². Kai buvo implantuotas AV protezas Nr. 25, AAP vidurkis prieš operaciją buvo 0,87±0,24 cm², iki 1 metų po operacijos – 1,74±0,59 cm², po 1-5 metų – 1,55±0,49 cm², daugiau kaip 5 metai po operacijos AAP vidurkis – 2,08±0,22 cm². Kai buvo implantuotas AV protezas Nr. 27, AAP vidurkis prieš operaciją buvo 0,94±0,29 cm², iki 1 metų po operacijos – 1,94±0,63 cm², po 1-5 metų – 2,37±0,52 cm². AAP matmenys per pirmuosius metus po operacinio gydymo statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05), o per pirmuosius 5 metus (p=0,02) bei praėjus daugiau kaip 5 metams (p=0,005) po AVP , išryškėjo statistiškai reikšmingi skirtumai tarp skirtingo dydžio AV protezų
AAP matmenų. Atlikus porinius ANOVA kriterijaus palyginimus, nustatyta, jog per pirmuosius 5 metus statistiškai reikšmingai skyrėsi AAP matmenys AV protezo Nr. 21 nuo AV protezo Nr. 27 (p=0,012), o praėjus daugiau kaip 5 metams po AVP, statistiškai reikšmingai skyrėsi AAP matmenys AV protezo Nr. 21 nuo AV protezo Nr. 25 (p=0,006) bei AV protezo Nr. 23 ir AV protezo Nr. 25 (p=0,017). Statistiškai reikšmingai nesiskyrė AAP matmenys tarp AV protezų Nr. 21 ir Nr. 23 ( p=0,903). Geriausi hemodinamikos parametrai ir didžiausias efektyvus AAP gautas, implantavus AV protezus Nr. 25 ir Nr. 27, ir šis rezultatas išliko daugiau kaip penkerius metus.
Kai implantuotas AV protezas Nr. 21, AAPi vidurkis prieš operaciją buvo 0,42±0,13 cm²/m²,AAPi vidurkis iki 1 metų po operacijos – 0,74±0,19 cm²/m², po 1-5 metų – 0,62±0,42 cm²/m², daugiau kaip 5 metai po operacijos – 0,66±0,25 cm²/m². Kai implantuotas AV protezas Nr. 23, AAPi vidurkis prieš operaciją buvo 0,45±0,16 cm²/m², iki 1 metų po operacijos – 0,77±0,19 cm²/m², po 1-5 metų – 0,63±0,26 cm²/m², daugiau kaip 5 metai po operacijos AAPi vidurkis – 0,70±0,09 cm²/m². Kai implantuotas AV protezas Nr. 25, AAPi vidurkis prieš operaciją buvo 0,44±0,12 cm²/m², iki 1 metų po operacijos – 0,85±0,26 cm²/m², po 1-5 metų – 0,74±0,26 cm²/m², daugiau kaip 5 metai po operacijos 22 pav. AAP dinamika po AVP operacijos
* p=0,02, ** p=0,005 0 0,5 1 1,5 2 2,5 P r i e š A V P < 1 m p o A V P 1 - 5 m . p o A V P * > 5 m p o A V P * * A A P cm ² 21 d. 23 d. 25 d. 27 d.
34 AAPi vidurkis – 1,03±0,09 cm²/m². Kai
implantuotas AV protezas Nr. 27, AAPi vidurkis prieš operaciją buvo 0,45±0,16 cm²/m², iki 1 metų po operacijos – 0,93±0,81 cm²/m², po 1-5 metų – 1,14±0,53 cm²/m². Vertinant skirtingų AV protezų dydžių AAPi kitimą dinamikoje statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo gauta (p>0,05).
Kai buvo implantuotas AV protezas Nr. 21, VAVmax vidurkis prieš operaciją buvo 4,86±0,81
m/s, iki 1 metų po operacijos – 2,92±0,44 m/s, po 1-5 metų – 3,02±0,46 m/s, daugiau kaip 1-5 metai po operacijos – 3,12±0,19 m/s. Kai buvo implantuotas AV protezas Nr. 23, VAV max vidurkis prieš
operaciją buvo 4,6±0,71 m/s, iki 1 metų po operacijos – 2,74±0,54 m/s, po 1-5 metų – 3,15±0,67 m/s, daugiau kaip 5 metai po operacijos – 3,13±0,49 m/s. Kai buvo implantuotas AV protezas Nr. 25, VAVmax vidurkis prieš operaciją
buvo 4,56±0,76 m/s, iki 1 metų po operacijos – 2,52±0,43 m/s, po 1-5 metų – 2,52±0,55 m/s, daugiau kaip 5 metai po operacijos – 2,15±0,56 m/s. Kai buvo implantuotas AV protezas Nr. 27, VAVmax vidurkis prieš operaciją buvo 4,35±0,58
m/s, iki 1 metų po operacijos – 2,36±0,39 m/s, po 1-5 metų – 2,14±0,54 m/s, daugiau kaip 5 metai po operacijos – 1,77±0,33 m/s. Nr. 21 ir Nr. 23 AV protezų VAV max labiausiai sumažėjo per
pirmuosius metus po AVP ir išliko stabilus 5
metus, o Nr. 25 ir Nr. 27 AV protezų VAVmax turėjo tendenciją mažėti per visą pacientų stebėsenos
laikotarpį.
Skirtingų AV protezų dydžių VAVmax per pirmuosius metus (p<0,001), per pirmuosius 5 metus
(p<0,001) bei praėjus daugiau kaip 5 metams (p=0,001) po AVP operacijos statistiškai reikšmingai skyrėsi. Atlikus porinius ANOVA kriterijaus palyginimus, nustatyta, jog per pirmuosius metus po gydymo statistiškai reikšmingai skyrėsi AV protezo Nr.21 VAVmax nuo Nr. 25 ir Nr. 27 AV protezų
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 P r i e š A V P < 1 m p o A V P 1 - 5 m . p o A V P > 5 m p o A V P A A PI cm ²/m ² 21 d. 23 d. 25 d. 27 d. 0 1 2 3 4 5 6 P r i e š A V P < 1 m p o A V P * 1 - 5 m . p o A V P * > 5 m p o A V P * * Kr au jo tak o s g re iti s p er A o V m/s 21 d. 23 d. 25 d. 27 d.
24 pav. VAVmax dinamika po AVP
* p<0,001, **p=0,001 23 pav. AAPi dinamika po AVP
