KARDIOLOGIJOS INSTITUTAS
DOVILĖ KERŠYTĖ
KLINIKINIŲ VEIKSNIŲ IR CYP2C19*2 VARIANTO ĮTAKA
TROMBOCITŲ AGREGACIJAI LIGONIAMS, KURIEMS PO
AORTOS VAINIKINIŲ JUNGČIŲ SUFORMAVIMO OPERACIJOS
SKIRTI ANTIAGREGANTAI
Magistro baigiamasis darbas Farmacija
Darbo vadovas Dr. Audronė Veikutienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
FARMACIJOS FAKULTETAS KARDIOLOGIJOS INSTITUTAS
TVIRTINU
Farmacijos fakulteto dekanas prof. dr., Ramunė Morkūnienė (parašas)
Data (metai, mėnuo, diena)
KLINIKINIŲ VEIKSNIŲ IR CYP2C19*2 VARIANTO ĮTAKA
TROMBOCITŲ AGREGACIJAI LIGONIAMS, KURIEMS PO
AORTOS VAINIKINIŲ JUNGČIŲ SUFORMAVIMO OPERACIJOS
SKIRTI ANTIAGREGANTAI
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Dr. Audronė Veikutienė, parašas Data (metai, mėnuo, diena)
Recenzentas Darbą atliko Vardas, pavardė, parašas Magistrantė
Dovilė Keršytė, parašas Data (metai, mėnuo, diena) Data (metai, mėnuo, diena)
TURINYS
Santrauka...4 Summary...5 Padėka...6 Santrumpos...7 Įvadas...8Darbo tikslas ir uždaviniai...9
1. LITERATŪROS APŽVALGA...10
1.1 Aterosklerozė ir trombozė...10
1.2 Pirminė hemostazė ir jos tyrimo būdai...11
1.3 Klopidogrelis. Veikimas ir farmakogenetika...14
1.4 Aspirinas. Veikimas ir farmakogenetika...15
1.5 Darbe naudotų metodų apžvalga...17
2. TYRIMO OBJEKTAS, METODIKA IR METODAI...19
2.1 Tiriamųjų kontigentas...19
2.2 Trombocitų agregacijos tyrimas...19
2.3 Genetinis tyrimas...20
2.4 Statistinė analizė...21
3. REZULTATAI...22
3.1. Klinikinių veiksnių poveikis trombocitų agregacijos rodikliams...22
3.2. Trombocitų agregacijos rodiklių pokytis ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu bei ilgalaikio gydymo meu...24
3.3. Genotipo įtaka trombocitų agregacijos rodikliams ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu bei ilgalaikio gydymo metu...34
3.4. Priežastys sukeliančios antiagregantų nepakankamą trombocitus slopinantį poveikį ligoniams, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija...35
4. REZULTATŲ APTARIMAS...37
Išvados...39
Literatūros sąrašas...40
SANTRAUKA
D. Keršytės magistro baigiamasis darbas „Klinikinių veiksnių ir CYP2C19*2 varianto įtaka trombocitų agregacijai ligoniams, kuriems po aortos vainikinių jungčių suformavimo operacijos skirti antiagregantai“. Mokslinis vadovas dr. A. Veikutienė; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kardiologijos institutas. Kaunas, 2019.
Pagrindinė darbo problema – antiagregantų nepakankamas trombocitų funkciją slopinantis poveikis gali sukelti sunkias komplikacijas ligoniams, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija. Kai kurie klinikiniai veiksniai derinyje su geno CYP2C19*2 polimorfizmu gali būti priežastimi nepakankamo antiagregantų poveikio. Siekiant to išvengti bus siekiama įvertinti šių veiksnių poveikį trombocitų agregacijai.
Tyrimo tikslas – remiantis klinikiniais veiksniais, trombocitų agregacijos rodikliais ir genetiniais duomenimis, įvertinti priežastis, sukeliančias atsparumą gydymui antiagregantais ligoniams, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija.
Metodai: tiriamiesiems, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija, buvo paimamas kraujas iš periferinės venos. Atliekami tyrimai: trombocitų agregacijos tyrimas (Borno metodas) ir genų polimorfizmo nustatymas, naudojant tikro laiko PGR metodą.
Tyrimo kontingentas: pacientai, sergantys išemine širdies liga, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija. Imtis pasiskirsčiusi pagal gydymo tęstinumą (etapus) ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir ilgalaikio gydymo metu.
Rezultatai: tiriamųjų asmenų tarpe moterų trombocitų agregacija sužadinta su ADR buvo žemesnė negu vyrų (p<0,05). Antsvorį turintiems pacientams trombocitų agregacija sužadinta su ADR yra žemesnė (p<0,05). Nustatytas statistiškai reikšmingas trombocitų agregacijos pokytis tarp gydymo etapų pagal lyties bei KMI (p<0,05). Vartojant β adrenoblokatorius, AKF inhibitorius, protonų siurblio inhibitorius (PSI) nustatyti aukštesni trombocitų agregacijos rodikliai. Trombocitų agregaciją žemina: diuretikai ir ranitidinas. Trombocitų agregacijai turi įtakos genotipas. Trombocitų agregacija žemesnė turinties CYP2C19 *1*1 alelį; aukštesnė esant *1*2 aleliui. Nustačius CYP2C19 *2*2 – trombocitų agregacija su ADF aukščiausia.
Išvados: trombocitų agregacijai įtakos turi: lytis, KMI, vartojami vaistai (β adrenoblokatoriai, AKF inhibitoriai, PSI, amiodaronas). Gydymo etapais trombocitų agregacija statistiškai reikšmingai žemėjo.. Turintiems CYP2C19 *1*1 genotipą trombocitų agregacija buvo žemiausia. Trombocitų agregacija buvo aukštesnė turintiems CYP2C19 *1*2. Turintiems CYP2C19 *2*2 variantą, trombocitų agregacija buvo aukščiausia.
SUMMARY
Master‘s thesis of “The impact of clinical factors and CYP2C19*2 variant on platelet aggregation during antiplatelet therapy after coronary artery bypass grafting" written by Keršytė D./ Scientific director dr. Veikutienė A.; Institute of Cardiology of Lithuanian University of Health Sciences. – Kaunas, 2019.
The main problem of this work – Efficiency of antiaggregants inhibition of platelet aggregation can lead to severe complications in patients undergoing coronary artery bypass grafting. The effect of clinical factors on platelet aggregation in combination with the polymorphism of gene CYP2C19 * 2 may result in undesirable effects of antiplatelet agents. In order to avoid this, the impact of these factors on platelet aggregation will be assessed.
The aim of the work: to evaluate the causes of resistance to antiplatelet treatment in patients undergoing coronary artery bypass grafting based on clinical factors, platelet aggregation rates and genetic data.
Methods: blood was collected from the vein of studied subjects, then tested for platelet aggregation (Born method) and gene polymorphism was determined using a real time PCR. Study participants: Patients who underwent coronary artery bypass grafting was studed in the early postoperative period and in long-term treatment period.
Results:
Among the subjects, platelet aggregation with ADR was lower in women than in men (p <0.05). In obese patients, platelet aggregation induced by ADR was lower (p <0.05). There was a statistically significant change in platelet aggregation between treatment stages, sex and BMI (p <0.05). Increased platelet aggregation was observed in patients who was taking β-blockers, ACE inhibitors, PPIs, amiodarone. Platelet aggregation reduce diuretics and ranitidine. Platelet aggregation is influenced by the genotype. Platelet aggregation was the lowest with CYP2C19 * 1 * 1 allele; * 1 * 2 allele - leads to higher aggregation. Platelet aggregation was the highest with CYP2C19 * 2 * 2.
Conclusions: Platelet aggregation is influenced by sex, BMI, medication (β-blockers, ACE inhibitors, PPI, amiodarone). Platelet aggregation at the trearment stages was statistically significantly reduced (p<0,05). Platelet aggregation was the lowest in patients with CYP2C19 * 1 * 1 genotype. Platelet aggregation was higher in subjects with CYP2C19 * 1 * 2, than *1*1. Platelet aggregation was the highest with CYP2C19 * 2 * 2.
PADĖKA
Noriu padėkoti savo magistrinio darbo vadovei dr. Audronei Veikutienei už begalinę kantrybę ir pagalbą rengiant magistrinį darbą. Taip pat, dėkoju dr. Viliui Skipskiui ir dr. Vaciui Tatarūnui už pagalbą renkant duomenis bei padedant įsisavinti tyrimo metodikas.
SANTRUMPOS
ADF – adenozindifosfatas (angl., adenosine diphosphate – ADP) ADR – adrenalinas (epinefrinas)AH – arterinė hipertenzija
AKF – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ASR – acetilsalicilo rūgštis
AR – arachinono rūgštis
AVJSO – aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija CD – cukrinis diabetas
COX-1 – ciklooksigenazė 1
CYP2C19 – citochromo P450 superšeimos 2 šeimos C pošeimio 19 polipeptidas DNR – dezoksiribonukleorūgštis
KMI – kūno masės indeksas (angl., body mass index - BMI) oMTL – oksiduotos formos mažo tankio lipoproteinai PGR – polimerazės grandinės reakcija
PSI – protonų siurbio inhibitoriai SN – standartinis nuokrypis TA – trombocitų agregacija TXA2 – tromboksanas A2
ĮVADAS
Aterosklerozė yra dažniausia plačiai paplitusių širdies ir kraujagyslių ligų priežastis. Progresuojant aterosklerozei t.y. kraujagysles sienelėje vykstant sudėtingiems uždegiminiams procesams, formuojasi aterosklerotinė plokštelė. Nesiimant jokių gydymo priemonių ši plokštelė vis didėja laikui bėgant ir siaurina kraujagyslės spindį. Todėl letėja kraujo tekėjimas. Dėl suletėjusio kraujo tekėjimo vidaus organai prasčiau aprūpinami krauju. Jeigu aterosklerotinė plokštelė plyšta vainikinėje arterijoje vystosi miokardo infarktas dėl pažeidimo vietoje susiformavusio trombo. Priklausomai nuo aterosklerozės pažeistų arterijų skaičiaus, jų vietos, trombozės bei kitų veiksnių, yra implatuojamas vainikinių kraujagyslių plėtiklis arba atliekama aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija (AVJSO).
Abiem atvejais, siekiant išvengti pakartotinos trombozės, yra skiriami antiagregantų deriniai (klopidogrelis ar tikagreloras su aspirinu). Antiagregantų tikslas slopinti trombocitų funkciją, jie blokuoja trombocitų receptorius taip sumažindami trombocitų agregaciją (TA). Antiagregantų efektyvumas gerėja, kai trombocitų agregacijos rodikliai būna žemesni. Yra nustatyta, kad tienopiridinų (klopidogrelis, tikagreloras, prasugrelis) antiagregatinis poveikis priklauso nuo CYP2C19 ir kitų genų [1].
Taigi, iškyla problema, kad nevisada pasiekiamas norimas antiagregacinis poveikis, nes jis priklauso nuo genetinių veiksnių. Todėl svarbu ištirti kokie genai daro įtaką vaistų poveikiui, siekiant užtikrinti kuo efektyvesnį gydymą. Genų polimorfizmo nustatymui bus naudojamas polimerazės grandinės reakcijos metodas.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: remiantis klinikiniais veiksniais, trombocitų agregacijos rodikliais ir genetiniais duomenimis, įvertinti priežastis, sukeliančias gydymui antiagregantais atsparumą ligoniams, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti klinikinių veiksnių poveikį trombocitų agregacijos rodikliams priešoperaciniu laikotarpiu ligoniams, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija. 2. Įvertinti trombocitų agregacijos rodiklius ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu bei
ilgalaikio gydymo metu ligoniams, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija.
3. Įvertinti genotipo įtaką trombocitų agregacijos rodikliams ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu bei ilgalaikio gydymo metu ligoniams, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija.
4. Nustatyti priežastis, sukeliančias antiagregantų nepakankamą trombocitus slopinantį poveikį ligoniams, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Aterosklerozė ir trombozė
Aterosklerozė yra uždegiminė būklė, kuriai būdingas gausus aterosklerotinių plokštelių aktyvavimas. Toms plokštelėms plyšus yra sukeliamos širdies ligos. Aterosklerotinių plokštelių pagrindinė sudedamoji dalis yra oksiduotos formos mažo tankio lipoproteinai (oMTL), kurie ir turi uždegimą sukeliantį poveikį, todėl oMTL gamyba yra pagrindinis veiksnys skatinantis aterosklerozę. oMTL yra ir trombocitus aktyvinantis faktorius, kuris taip pat sukelia imuninį stimuliuojamą efektą [2]. Aterosklerozė pradeda vystytis nuo lipidinių plokštelių susikaupimo ant kraujagysles sienelės. Nesiimant jokiu gydymo būd, aterosklerozinės plokštelės palaipsniui didėja ir po truputi mažėja pratekančio kraujo kiekis. Joms plyšus susiformuoja trombas.
1 pav. Trombas kraujagyslėje
Trombozė – tai krešulio arba kitaip trombo susidarymas kraujagyslėje (1 pav). Priklausomai nuo kraujagyslės vietos ir tipo, trombozė gali būti įvairių ligų (širdies infarkto, galvos smegenų insulto) ir kitų patologinių būklių priežastis. Padidėjęs polinkis trombozei vadinamas trombofilija. Šio krešulio susidarymo mechanizmas gana sudėtingas, jame dalyvauja visi krešėjimo faktoriai [3]. Trombocitų susidarymo mechanizmas bus plačiau aprašytas kitame poskyryje.
Širdies vainikinių arterijų aterosklerozės ir trombozės sukeltos ligos gydomos atliekant aortos vainikinių jungčių suformavimo operaciją ar įdedant širdies vainikinės kraujagyslės plėtiklį (stentą). AVJO tai tokia operacija, kai suformuojamos jungtys, apeinančios vainikinių arterijų ženklias stenozes ar okliuzijas ir tokiu būdu atstatoma vainikinių arterijų kraujotaka. Jungčių suformavimui gali būti naudojamos venos gabalėliai, paimti iš kojos, arba vidinė krūtinės arterija. Vienas paimtos kraujagyslės galas jungiamas virš stenozės, o kitas pritvirtinamas žemiau kraujagyslės susiaurėjimo vietos. Tokiu būdu kraujo tėkmė apeina okliuduotą ar susiaurėjusią kraujagyslės vietą ir pasiekia širdį. Stento įdėjimas – tai tokia procedūra, kai kraujagyslės stenozę išplėtus įvedamas plėtiklis tam tikru kateteriu į atvertą kraujagyslės vietą. Išsiplėtęs stentas prispaudžia riebalinį audinį prie arterijos sienelių ir leidžia toliau tekėti kraujui. Yra duomenų, kad aterosklerozės ir trombozės išsivystymas priklauso ir nuo genetinių veiksnių. Aterosklerozė priklauso nuo LDLR, APOB, APOA1 ir kitų genų, o trombozė nuo APCR ar FVII genų [4].
1.2. Pirminė hemostazė ir jos tyrimo būdai
Trombocitai yra svarbūs trombozės ir hemostazės procesuose, todėl būtina išlaikyti pusiausvyrą tarp jų aktyvacijos ir slopinimo. Jeigu sumažėja trombocitų aktyvacija – sutrikdoma hemostazė. Dėl sutrikusios hemostazės pailgėja kraujavimo laikas[5]. Dėl intensyvesnės trombocitų aktyvacijos pasireiškia tokie tromboziniai reiškiniai kaip miokardo infarktas ar insultas [6].
Norint geriau suprasti hemostazės procesą, būtina apžvelgti trombocitų sandarą. Trombocitai tai kraujo ląstelės neturinčios branduolio; neaktyvūs būna disko formos; gyvavimo trukmė apie 7 dienas. Trombocitų struktūra skirstoma į keturias zonas: periferinę, struktūrinę, organelių zoną ir membranų sistemą [7].
Periferinė zona sudaryta iš plazminės membranos ir plono sluoksnio glikokalikso, kurį sudaro įvairius glikoproteinai, mukopolisacharidai bei proteinai. Plazminė membrana kaip ir kitų ląstelių sudaryta iš fosfolipidų, receptorių (GpbIIb/IIIa, GPIb) bei baltymų, iš kurių svarbiausi yra šie: adenozindifosfatas (ADF), trombinas bei adhezijos baltymai (von Willebrando faktorius (vWF), fibrinogenas) (2 pav.). Struktūrinė zona sudaryta iš baltymų, kurie dalyvauja trombocitų formos keitime, t.y. aktyvuojant trombocitą. Organelių zonoje aptinkami būdingi ląstelei dariniai: lizosomos, mitochondrjos, bei tankieji kūneliai (ADP, ATP, Ca2+ ir sarotoninas – būtini trombocitų agragacijai), α granulės (fibrinogenas, V kraujo krešėjimo faktorius, wVF ir kt.), glikogeno sankaupos. Šioje zonoje yra susitelkę svarbiausios medžiagos reikalingos normaliai trombocitų funkcijai. Membranų sistemą sudaro atvirų kanalėlių sistema ir tamsiųjų vamzdelių sistema. Pastarojoje kaupiasi Ca2+ jonai, kurie svarbūs trombocito apykaitai ir aktyvacijai, nes dėl padidėjusios Ca2+ koncentracijos įvyksta trombocito formos pasikeitimas ir degranuliacija. Taigi, trombocitų struktūrą sudaro keturios zonos, kurios vaidina svarbius vaidmenis užtikrinant normalią trombocitų funkciją [7].
Pirminė hemostazė tai greičiausia organizmo apsauginė sistema reaguojanti į pažeistą kraujagyslęs vietą. Pirminę hemostazę sudaro 3 etapai: adhezija, aktyvacija ir agregacija.
Adhezijos metų vyksta sąveika tarp kraujagyslės sienelės, kurioje yra von Willebrando faktorius ir trombocito. Šią sąveiką skatina iš eritrocitų išsiskyręs ADF ir trombocituose sumažėjęs ciklinio adenozinmonofosfato (cAMF). vWF būtinas pirminės hemostazės procese kuomet kraujagyslės pažeidimo vietoje kraujo plokštelės sulipdamos kartu su kraujagyslės endoteliu bei neląstelinio užpildo sudėtinėmis dalimis formuoja trombocitų kamštį, kuris ir stabdo kraujavimą. Trombocitų kamštis susidaro, nes vWF veikia kaip tarpininkas tarp trombocitų ir kolageno išlindusio iš subendotelio. Šis procesas dar vadinamas kontakto faze. Po šios fazės vyksta stabilizacijos fazė, kurioje dalyvauja kiti trombocitų membranos adhezijos receptoriai: laminino, kolageno, fibronektino. Kai trombocituose esantis kolageno receptoriai susijungę su subendotelio kalogenu įvyksta trombocito aktyvacija ir jis pakeičia savo konformaciją.
Įvykus trombocitų aktyvacijai jie pradeda gaminti ir išskirti tromboksaną A2 (TxA2). TxA2 ne tik sutraukia kraujagysles kaip stiprus vazokonstriktorius, bet ir aktyvuoja gretimus trombocitus. Kartu aktyvuoti trombocitai išskiria savo granulių turinį. Taip TxA2 skatina trombocitų agregaciją. Kraujyje cirkuliuojantis trombocitai veikdami per GPIIb-IIIa receptorius sąveikauja su prilipusiais trombocitais. Adhezija baigiasi tuomet kai trombocitai padengia visą kraujagyslės pažeidimo vietą ir atskiria subendotelį nuo kraujo srovės [3,7].
Kelių trombocitų adhezija yra laikoma agregacija, kuri gali būti grįžtama ir negrįžtama. Grįžtamoji agregacija pasireiškia tuomet, kai dalis prilipusių trombocitų dėl kraujo srovės poveikio atitrūksta ir yra nunešami toliau. Grįštamos agregacijos procesą lemia fibrinogenas, kuris veikdamas per GPIIb-IIIa receptorius sujungia kelis trombocitus. Kai sujungti trombocitai išskiria granulėse esančias medžiagas įvyksta negrįžtama agregacija. Išsiskiria audinių tromboblastinas (III faktorius), kuris sąveikaudamas su prokonvertinu (VII faktoriumi) bei Ca2+ aktyvina X faktoriaus vertimą į Xa faktorių. Xa faktorius kartu sąveikaudamas su 3 trombocitų faktoriumi, IV ir V faktoriais aktyvuoja II faktorių (protrombiną) į IIa faktorių (trombiną). Būtent trombino susidarymas lemia negrįžtamą agregaciją (3 pav.) [3,7].
Taigi, trombinas yra labai svarbus trombocitų aktyvintojas. Jis aktyvina trombocitų adhezijos ir agregacijos procesus, ekspresuoja receptorius, kurie kartu su endotelio ląstelių receptoriais, fokusuoja koaguliacinį procesą ir lokalizuoja fibrino susidarymą pažeidimo vietoje. O pirminė hemostazė priklauso nuo vWF, trombocitų membranoje esančių adhezijos receptorių, GPIIb-IIIa receptoriaus bei fibrinogeno.
Pirminės hemostazės nustatymui dažniausiai naudojamas Borno turbidimetrinis metodas. Citruotas veninis kraujas centrifuguojamas esant skirtingiems apsisukimo greičiams siekiant paruošti trombocitinę ir be trombocitinę plazmą. Veikiant reagentams trombocitinėje plazmoje esantys trombocitai pradeda agreguotis t.y. mažėja plazmoje esančių dalelių skaičius, dėl to plazma pradeda skaidrėti. Šis skaidrėjimas yra lyginamas su plazmos be trombocitų skaidrumu, o skirtumas išreiškiamas procentais. Šis tyrimas kartu su kraujo paruošimu paprastai trunka apie 1h. Agregometras būna sujungtas su kompiuteriu, kurio ekrane užrašoma agregacijos kreivė. Esant normaliai trombocitų funkcijai ADF agregacijos kreivėje atsispindi trombocitų formos pokyčiai, grįžtamoji agregacija, dezagregacija ir negrįžtama agregacija. Šiam tyrimui gali būti naudojami šie reagentai: adrenalinas (ADR), kolagenas, arachidono rūgštis, trombinas, ristocetinas ir adenozino difosfatas. Agregacijos kreivės pobūdis priklauso nuo reagento koncentracijos bei jo koncentracijos. Reagento parinkimas bei jo koncentracija priklasuo nuo tyrimo tikslo. Pavyzdžiui, aspirino ir kitų NVNU poveikio įvertinimui siūloma naudoti arachino rūgštį, bet tinka ir ADF, ristocetinas, kolagenas; Von Willerbrando ligai nustatyti naudojamas tiktai ristocetinas [7].
Kiti hemostazės tyrimo galimi būdai: kraujo tepinėlis, trombocitų skaičius, vidutinis trombocitų dydis, in vivo kraujavimo laiko nustatymo metodai, liuminometrinis išlaisvinimo reakcijų tyrimas, tėkmės citometrija, krešulio retrakcija, tromboelastografija ir kt. Šių medodų parinkimas priklauso nuo turimos įrangos bei tyrimo tikslo [7].
1.3. Klopidogrelis. Veikimas ir farmakogenetika
Veikimo mechanizmas. Klopidogrelis, kaip trombocitų ADP receptorių antagonistas, negrįžtamai slopina trombocitų funkciją. Klopidogrelis yra neaktyvus pirmtakas, kuris kepenyse transformuojamas į aktyvų metabolitą – tiolį (4 pav.). Šią biotransformaciją kepenyse atlieka fermento citochromo P450 izoformos: CYP2C19, CYP2B6, CYP3A4, CYP3A5.
4 pav. Klopidogrelio metabolizmas
Aktyvus tiolio metabolitas kovalentiškai jungiasi prie trombocitų membraninių P2Y12 receptorių (5 pav). ADF gali jungtis tiek prie P2Y1, tiek prie P2Y12 receptorių. Atliktais tyrimais įrodyta, kad trombocitų aktyvacija nėra reikšminga kai ADF jungiasi prie P2Y1 receptoriaus. Jinai būna reikšminga kai ADP jungiasi prie P2Y12 receptoriaus [8].
Kadangi P2Y12 receptoriai yra užblokuojami klopidogrelio aktyvaus metabolito, nevyksta trombocitų atsakas į ADF. Šio proceso galutinis rezultatas – trombocitų funkcijos slopinimas. Toks poveikis išleka gana ilgai, t.y. nuo 7 iki 10 dienų. Būtent tiek dienų trunka trombocitų gyvavimo laikas [9].
Klopidogrelio antiagregacinis veikimas priklauso nuo CYP2C19 genotipo. Tyrimais nustatyta, kad pacientus, turinčius *2 alelio variantą (t.y. CYP2C19 *1*2 heterozigotas), antiagregacinis klopidogrelio poveikis yra silpnesnis negu pacientų turinčių *1*1 alelį (laukinio tipo). Pacientam turintiems laukinio tipo alelį, gydymui klopidogreliu užtenka 75mg palaikomosios dozės, o turintiems *2 alelio variantą patariama dozes didinti iki 300mg ar 600mg, nes šis alelis slopina vaisto metabolizmą. Tokiu poveikiu pasižymi ir *3 alelis. Tačiau, ligoniams, turintiems CYP2C19*4, *5, *6, *7, *8 ir kitus alelius, gydymas klopidogreliu nėra tinkamas, nes vaisto metabolizmas visiškai slopinamas, todėl net padidinus dozę iki 600mg ar daugiau gydomasis poveikis nebus pasiektas. Tokiu atveju, reikėtų klopidogrelį pakeisti prasugreliu arba tikagreloru [10,11].
1.4. Aspirinas. Veikimas ir farmakogenetika
6 pav. Aspirinas
Trombocitų agregacijos slopinimo aspirinu veikimo mechanizmas. Antiagregantais galima paveikti trombocitų receptorius bei visą jų adhezijos ir agregacijos procesą. Vienas iš antiagregantų, dažniausiai ir seniausiai vartojamas klinikinėje praktikoje yra acetilsalicilo rūgštis (ASR) t.y. aspirinas. „Bayer“ farmacijos kompanijoje, 1899 m. vokiečių moksliniko Felikso Hoffmano, susintetino aspiriną. Jis iki šiol yra vartojamas širdies ir kraujagyslių ligų gydyme, bei siekiant išvengti šių ligų komplikacijų. ASR poveikis trombocitams per tromboksaną A2 (TXA2) atrastas 1971 m. (7 pav).
7 pav. Aspirino veikimo mechanizmas
ASR trombocituose negrįžtamai slopina ciklooksigenazę–1 (COX–1), kuri būtina arachidono rūgštį (AR) verčiant į prostaglandiną H2. Šis prostaglandinas skatina tromboksano A2 susidarymą, kuris jungiasi prie TXA2 receptorių ir sukelia krešėjimo procesus. TXA2 sintezė yra trombocitų atsakas į tokius dirgiklius kaip kolagenas, trombinas ir adenozindifosfatas. Taigi, aspirinas blokuodamas COX-1 susidarymą, sutrikdo trombocitų agregaciją [12].
Tromboksanas dar veikia kaip ir vazokonstriktorius. COX-1 izoformos būna visose ląstelėse. O COX-2 randama leukocituose, dalyvauja skausmo ir uždegimo procesuose, prostaglandinų sintezėje. ASR slopina antrą trombocitų agregacijos fazę, bei stabdo ADF išskyrimą iš trombocitų ir megakariocitų. Trombocitai neturi branduolio ir nesintetina baltymų, todėl 7–10 dienų laikotarpyje (beveik visą savo gyvavimo periodą) negali atblokuoti COX-1 ir susintetinti TxA2. Naujai susidarę trombocitai gali funkcionuoti normaliai. ASR neturi poveikio kitiems trombocitų receptoriams (kolagenui, arachidono r., GPII/IIIa, adrenalinui ir kt.), todėl agregacija visiškai nėra užblokuojama, ir galimos pakartotinos trombozės. Paskyrus aspirino, ne visada gaunamas teigiamas klinikinis efektas. Pastarųjų metų klinikinėse studijose įrodyta, kad 8-45 proc. žmonių ASR yra nejautrūs arba rezistentiški [13].
Tyrimais nustatyta, kad P2RY1 ir P2RY12 polimorfizmas susijęs su aspirino poveikiu ir trombocitų aktyvumu pacientams, kurie serga ŠKL. Labai dideliu aktyvumu pasižymi P2RY12 vieno nukleotido polimorfizmu rs9859538, vidutiniu - P2RY12 vieno nukleotido polimorfizmu, rs1491974, rs10513398, rs3732765 ir rs10935841, o mažu - rs7615865, rs1388623, rs1388622, rs7634096 ir rs7637803. P2RY1 vieno nukleotido polimorfizmas, rs1439010, rs1371097, rs701265, rs12497578 ir rs2312265 yra susijęs su tromboksano B2 stimuliavimu [14].
1.5. Darbe naudotų metodų apžvalga
DNR tyrimas, ekstrakcijaDezoksiribonukleorūgštis (DNR) galima išskirti iš kraujo ar audinių, šis procesas vadinamas ekstrakcija. Polimorfizmas nustatomas tik išskyrus gryną, be priemaišų DNR. DNR ekstrakciją sudaro šie pagrindiniai etapai:
1. Ląstelių suardymas. Jis vyksta panaudojus fizikinius ar cheminius metodus (pvz.: ultragarsas, maišymas ar malimas).
2. Lipidų pašalinimas. Jie pašalinami naudojant detergentą ar surfaktaną, kurie atlieka ląstelių lizę.
3. Baltymų pašalinimas. Jis vykst pridedant proteazių. 4. RNR pašalinimas. Šis procesas vyksta pridėjus RNazių. DNR kokybės nustatymas - elektroforezė
Kokybinis nustatymas privalomas tyrimo etapas siekiant ištirti ar po DNR ekstrakcijos tiriamąjame mėginyje nebeliko jokių kitų priemaišų, kurios galėtų poto trukdyti atlikti tyrimą ar iškreipti duomenis. DNR kokybei nustatyti naudojams gel-elektroforezės tyrimas.
Elektroforezė – tai metodas, kurio principas pagristas krūvį turinčių dalelių judėjimu elektriniame lauke. DNR ir RNR molekulės pasižymi teigiamu krūviu, todėl elektriniame lauke jos juda neigiamo elektrodo kryptimi [15].
Elektroforezės metodas gana paprastas ir nesudėtingas. Pagamintas agarozės gelis patalpinamas į vonelę ir užpilamas buferis. Į agarozės gelio šulinėlius įleidžiami pavyzdžiai, kurie būna sumaišyti su dažais, pvz.: etidžio bromidu. Vonelė uždengiama ir įjungiamas maitinimas. Kai dažas nukeliauja tam tikrą atstumą ar pasiekia gelio pabaigą, tyrimas yra baigiamas, t.y. nutraukiama elektros srovė. Pasibaigus elektroforezei agarozės gelis yra išimamas iš vonelės ir dedamas į UV šviestuvą, kur gelis vizualizuojamas ir nufotografuojamas [16].
TL-PGR tyrimas
Polimerazės grandininė reakcija (PGR) yra gana paprastas ir greitas DNR fragmentų padauginimo metodas. Šiuo metodu galima gauti neribotą kiekį DNR fragmento kopijų. Polimerazės grandininė reakcija atliekama pasinaudojant DNR šabloną, kuris būna sudarytas iš vienos arba dviejų grandinių. Metodo atlikimui reikalingi: du olegonukleotidų pradmenys, keturių nukleotidų trifosfatai, karščiui atspari polimerazė, magnio jonai ir buferis. Reakcija vykdoma laikantis temperatūrų ciklų. Aukščiausia temperatūra (95°C) taikoma siekiant atskirti dvigubos DNR spiralės vijas, poto temperatūra yra sumažinama iki 50° C, kad pradmenys sukibtų su šablonu. Tuomet temperatūra yra padidinama iki 72° C, kuri yra yra optimali polimerazei, įtraukiančiai nukleotidų trifosfatus ir taip prailginančiai pradmenis [17].
Polimerazės grandininę reakciją sudaro 3 pagrindinės stadijos:
1. denatūracija - šios stadijos metu temperatūra turi būti apie 95̊ C, norint išlydyti DNR grandinę ir atskirti ją į dvi vijas, o vėliau į vijų fragmentus;
2. hibridizacijos stadija - temperatūra sumažinama, norint, kad pradmenys sukibtų su vijų fragmentais;
3. elongacijos stadija - temperatūra keliama iki 72̊ C, kad pradmenys būtų prailginti polimerazės. Pasibaigus polimerazės grandininei reakcijai yra atliekama gautų produktų analizė elektroforezės metodu [18].
Tikro laiko polimerazės grandininė reakcija – tai tradicinio polimerazės grandininės reakcijos metodo plėtinys, kuris leidžia ne tik sintetinti DNR molekulės fragmentus, bet tuo pačiu ir atlikti nukleorūgščių kiekybinį nustatymą arbą DNR fragmentų genotipavimą [15].
2. TYRIMO OBJEKTAS, METODIKA IR METODAI
2.1 Tiriamųjų kontingentas
Tiriamųjų kontingentą sudaro Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų (LSMUL KK) Kardiologijos klinikos pacientai, sergantys išemine širdies liga, kuriems buvo atlikta aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija. Tyrimui reikalingi pacientų duomenys surinkti gavus LSMU Bioetikos centro pritarimą tyrimo atlikimui (Nr. BEC-FF-16).
Iš pacientų ligos istorijų buvo surinkti demografiniai (amžius, lytis), antropometriniai (ūgis, svoris) bei klinikiniai duomenys (gretutinės ligos, vartojami vaistiniai preparatai). Iš viso į tyrimą buvo įtraukti 53 pacientai. Visiems tiriamiesiems atliktas genetinis tyrimas.
Kiekvienam tiriamajam trombocitų agregacijos tyrimai buvo atlikti 3 kartus: 1. priešoperacinis laikotarpis – 1 para prieš operaciją;
2. ankstyvas pooperacinis laikotarpis - 7 diena po operacijos; 3. ilgalaikis gydymas – 1 mėnuo po operacijos.
2.2 Trombocitų agregacijos tyrimas
Trombocitų agregacijos tyrimai atlikti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Kardiologijos klinikoje pagal klasikinį Borno metodą. TA nustatyti naudotas ChronoLog 490-2D optinis agregometras, kuris santykiniais procentais apskaičiuoja trombocitinės plazmos optinio tankio pokytį. Tiriamųjų periferinis kraujas buvo paimamas kvalifikuoto personalo į vakuuminius mėgintuvėlius (su natrio citratu 0,27 M, 4,5 ml tūrio). Kraujo mėginiai tirti per 1 valandą nuo mėginio paėmimo.
Ruošiamos dvi plazmos: trombocitinė plazma – centrifuguojant (100G – 15 minučių), centrifuguojant dar kartą (1000G – 30 minučių) – paruošta betrombocitinė plazma. Į skirtingas, švarias kiuvetes pilama trombocitinė ir betrombocitinė plazma po 450 µl. Prieš kiekvieną tyrimą vykdomas kalibravimas 1,5 min 37 °C temperatūroje ir po kalibravimo į trombocitinę plazmą pilamas agregacijos induktorius 10 µl. Trombocitų agregacijai sužadinti buvo naudojami adenozindifosfatas (ADF), arachidono rūgštis. Trombocitų agregacija matuojama ne ilgiau kaip 15 min. Betrombocitinės plazmos šviesos pralaidumas prilyginamas 100 proc, o trombocitinė plazmos – 0 proc.
2.3 Genetinis tyrimas
Siekiant įvertinti genotipo įtaką agregacijos rodikliams, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu bei ilgalaikio gydymo metu, bus naudojama tikro laiko polimerazės grandinės reakcija (TL-PGR). Išskyrus DNR yra atliekamas genotipavimas pasitelkiant TL-PGR tyrimą. Šiuo tyrimo metų yra padauginama DNR fragmentas tiek kartų, kad jo užtektų atlikti tyrimą.
Tikro laiko polimerazės grandinės reakcijos metodas.
CYP2C19*2 geno polimorfizmas buvo nustatyytas TL-PGR metodu atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kardiologijos instituto Molekulinės kardiologijos laboratorijoje naudojant TL-PGR termociklerį ABI 7900HT Fast Real-Time PCR (ABI, JAV) ir Taq Man molekulinius žymenis (Life Technologies, JAV). Atliktas CYP2C19 *1 (laukinis tipas), *2 (rs4244285) genotipavimas. Vsi tyrimai buvo atliekami laikantis gamintojo nurodytoms standartinėms sąlygomis. Deoksiribonukleorūgšties (DNR) mėginiui taikomi reikalavimai: tūris - 10µl, koncentracija - ne mažiau 10ng/µl, bet ne daugiau 100ng/µl. Tikro laiko PGR tyrimas atliekamas +15 ºC - +30 ºC darbinėje kambario temperatūroje, santykinis oro drėgnumas patalpoje 20 proc. - 60 proc.
TL-PGR tyrime naudoti reagentai: išgrynintas vanduo – 4,3 µl;
TaqMan Universal PCR Master Mix – 5,3 µl;
fluorescuojantis TaqMan molekulinis žymuo – 0,2 µl; tiriamųjų ligonių DNR - 1 µl (10 ng/tyrimui).
TL-PGR tyrime naudotos priemonės: mėgintuvėliai - 0,5 ml;
pipetės; centrifuga;
TL-PGR speciali plėvelė (Applied Biosystems);
TL-PGR aparatas - 7900 HT Fast Real – Time PCR System (ABI, JAV). TL-PGR tyrimo eiga:
1. pagal tiriamųjų ligonių skaičių apskaičiuojama, kiek reikės įdėti išgryninto vandens, TaqMan Universal PCR Master Mix, fluorescuojančio TaqMan molekulinio žymens į ruošiamą mišinį.
2. Traukos spintoje pagal apskaičiuotus reagentų kiekius į 0,5ml mėgintuvėlius supilami reagentai ir išmaišoma.
3. Automatinės pipetės pagalba reakcijos mišinys (po 9,7 µl) supilstomas į PGR lizdinę plokštelę.
4. Išpilsčius reakcijos mišinį į kiekvieną PGR plokštelės lizdą automatine pipete įlašinami skirtingi DNR mėginiai (po 1,0 µl), kaskart pakeičiant pipetės antgalį. Vienas PGR plokštelės lizdas
yra kontrolinis - be DNR mėginio.
5. PGR lizdinė plokštelė uždengiama specialia plėvele, dedama į tikro laiko PGR termociklerį ir 2 val. gausinamas PGR produktas.
6. Prasidėjus reakcijai kompiuterio ekrane fotometriškai brėžiamas grafikas.
2.4. Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė buvo atliekama naudojant programinį paketą „SPSS 21.0“ (Socialinių mokslų statistikos paketas programai Windows, Inc., Čikaga, JAV). Kiekybinių kintamųjų, pasiskirsčiusių pagal normalųjį skirstinį, pateikti vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai (vidurkis ± SN). Kategorinių kintamųjų palyginimas atliktas naudojant Fišerio testą. Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, jei reikšmingumo lygmuo p yra mažiau nei 0,05.
3. REZULTATAI
3.1. Klinikinių veiksnių poveikis trombocitų agregacijos rodikliams
Tiriamoji imtis yra vyresniojo amžiaus pacientai, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija. Tyrime dalyvavo 53 asmenys, iš jų 43 vyrai (81 proc.) ir 10 moterų (19 proc.) (8 pav.).
8 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį
Vidutinis tiriamųjų amžius 65,38 metai. Vyrai buvo jaunesni 65,21 m., negu moterys 66,10 m. Vyrų grupėje amžius svyruoja nuo 60 iki 71 m., o moterų tarpe nuo 62 iki 69 metų. (1 lentelė). Amžiaus pasiskirstymas pagal lytį nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05). Nustatytas vidutiniškai stiprus neigiamas ryšys, kad su amžiumi krenta svoris 0,061) ir kūno masės indeksas (KMI) (r=-0,070), ir didėja liemens apimtis (r=0,035) (p>0,05).
1 lentelė. Tiriamųjų charakteristika Vyrai n=43 (81 proc.) Moterys n=10 (19 proc.) P Amžius (m) 65,21±3,54 66,10±2,56 >0,05 Svoris (kg) 86,16±14,41 84,40±10,37 >0,05 Ūgis (cm) 173,56±5,78 163,40±4,35 <0,05 KMI (kg/m2) 28,56±4,42 31,64±4,01 <0,05 Liemens apimtis (cm) 94,02±11,63 89,90±8,99 >0,05 Gr etut inės li gos Cukrinis diabetas
Serga 15 (28,3 proc.) 7(13,2 proc.) <0,05 Neserga 28 (52,8 proc.) 3 (5,6 proc.) <0,05 Arterinė
hipertenzija
Serga 40 (75,5 proc.) 7 (13,2 proc.) <0,05 Neserga 3 (5,6 proc.) 3 (5,6 proc.) <0,05 Trombocitų agregacija
priešoperaciniu laikotarpiu su ADF
69,07±11,32 79,80±6,23 >0,05 Trombocitų agregacija
priešoperaciniu laikotarpiu su ADR
Atsižvelgiant į tiriamųjų ūgį ir svorį buvo apskaičiuotas KMI (1 lentelė). Moterų grupėje KMI vidurkis yra 31,64±4,01 (kg/m2), o vyrų 28,56±4,42 (kg/m2). KMI pasiskirstymas tarp lyčių yra statistiškai reikšmingas (t=5,213, p<0,05). KMI pagal lytį suskirstytas į dvi grupes: normalus svoris, kai KMI < 24,9 ir antvoris – KMI > 25 (9 pav.). Nustatyta, kad antsvorį turi 32 vyrai ir 9 moterys, t.y. 77,36 proc. visų tiriamųjų. Normalus svoris būdingas 11 vyrų ir 1 moteriai, t.y. tik 22,64 proc. tiriamųjų. Moterų grupėje KMI reikšmė buvo didesnė 31,64 (kg/m2), negu vyrų 28,56 (kg/m2). Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp KMI grupių ir lyčių (t=-2,010, p<0,05).
9 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal KMI
Įvertinus tiriamųjų liemens apimtį (1 lentelė) nustatyta, kad vidutinė vyrų liemens apimtis buvo didesnė (94,02 cm), negu moterų (89,90 cm). Bendras liemens apimties vidurkis yra 93,25 cm. Tačiau apimties pasiskirstymas tarp lyčių nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05). Nustatytas statistiškai reikšmingas (p<0,05) vidutinio stiprumo ryšys (r=0,699), kad liemens apimčiai didėjant, didėja KMI vertės.
Tiriamojoje imtyje nustatytos dvi pagrindinės gretutinės ligos, tai cukrinis diabetas (CD) ir arterinė hipertenzija (AH) (1 lentelė). Arterine hipertenzija serga net 48 (90,6 proc.) visų tiriamųjų, t.y. 40 vyrų (75,5 proc.) ir 8 moterys (15,1 proc.). AH neserga tik 9,3 proc. tiriamųjų, t.y. 3 vyrai ir 3 moterys. AH sergamumas statistiškai reikšmingai pasiskirstęs tarp lyčių (p<0,05). CD serga 22 tiriamieji (41,5 proc.), iš jų 15 vyrų ir 3 moterys. CD neserga 31 tiriamieji (58,5 proc.), iš jų 28 vyrai ir 3 moterys. Nustatytas statistiškai reikšmigas pasiskirstymas tarp lyčių ir sergamumo CD.
Prieš atliekant aortos vainikinių jungčių suformavimo operaciją nustatyti trombocitų agregacijos rodikliai pateikti 1 lentelėje. Vidutinė trombocitų agregacija sužadinta su ADF statistiškai reikšmingai nepasiskirstė tarp lyčių: vyrų – 69,07 proc.agr., moterų – 79,80 proc.agr. (p>0,05) (10 pav). TA sužadinta su ADR, vyrų grupėje buvo statistiškai aukštesnė negu moterų, atitinkamai 81,47proc.agr. ir 76,20 proc.agr. (p<0,05).
10 pav. Trombocitų agregacijos rodiklių pasiskirstymas tarp lyčių priešoperaciniu laikotarpiu (*p<0,05)
Nustatytas vidutinis teigiamas ryšys, kad didėjant KMI didėja ADF (r=0,311, p=0.023), veikiant su ADR nustatytas labai silpnas neigiamas ryšys (r=-0,183, p=0.189). ADF sukelta trombocitų agregacija aukštesnė antsvorį turinčių tiriamųjų grupėje (72,27 proc.agr.), negu normalaus svorio grupėje (67,08 proc.agr.) (p>0.05) (11 pav.). TA su ADR normalaus svorio grupėje 88,75 proc.agr., antsvorio grupėje – 78,05 proc.agr. (p=0.040).
11 pav. Trombocitų agregacijos priešoperaciniu laikotarpiu palyginimas tarp tiriamųjų su normaliu KMI ir turinčiu antsvorį (*p<0,05)
3.2. Trombocitų agregacijos rodiklių pokytis ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu
bei ilgalaikio gydymo metu
Kaip jau buvo minėta trombocitų agregacija šio tyrimo metu buvo matuota 3 kartus, t.y. prieš operaciją, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu t.y. po operacijos praėjus 7 paroms ir po 1 mėnesio –
ilgalaikio gydymo metu. Prieš operaciją nustatyta trombocitų agregacija laikoma atskaitos tašku pagal kurį vertinama ar gydymas antiagregantais buvo efektyvus lyginant pagal lytį (12 pav. – vyrų; 13 pav. – moterų grupė) ir KMI grupes (14 pav. – pagal normalų svorį, 15 pav. – pagal antsvorį).
Trombocitų agregacijos rodikliai tyrimo pradžioje, t.y. priešoperaciniu laikotarpiu, jau buvo aptarti anksčiau. Toliau bus nagrinėjama TA ankstyvuoju pooperaciniu ir ilgalaikio gydymo metu, bei lyginami rezultatai su priešoperaciniu laikotarpiu. Vyrų grupėje įvertinus TA sužadinta su ADF, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp priešoperacinio (69,07 proc.agr.) ir pooperacinio (54,35 proc.agr.) laikotarpio rodiklių (t=3,698, p=0,001). TA su ADF rodiklių pokytis, vyrų grupėje, pooperaciniu (54.35 proc.agr.) ir ilgalaikio (36.63 proc.agr.) gydymo metu, irgi buvo statistiškai patikimas (t=3.719, p=0.001). Įvertinus TA sužadinta su ADF, priešoperaciniu (69,07 proc.agr.) ir ilgalaikio (36,630 proc.agr.) laikotarpiu, nustatyta žemesnė trombocitų agregacija (t=9,168, p=0,000). Vertinat TA rodiklius naudojant ADR nustatyta, kad vyrų grupėje priešoperaciniu (81.47 proc.agr.) ir pooperaciniu (64.05 proc.agr.) laikotarpiais, TA rodikliai statistiškai reikšmingai sumažėjo (t=7.342 p=0.00). Pooperaciniu (64,05 proc.agr.) ir ilgalaikio (40,88 proc.agr.) gydymo metų TA sumažėjimas irgi statistiškai reikšmingas (t=8.319, p=0.00). Priešoperaciniu (69,07 proc.agr.) ir ilgalaikio gydymo (40,88 proc.agr.) laikotarpiais TA su ADR sumažėjo 40,58 proc.agr. (t=14,82, p=0,000). Apibendrinant tiriamųjų vyrų rezultatus, galima teigti, kad jiems gydymas antiagregantais buvo pakankamas.
12 pav. Trombocitų agregacijos rodiklių pasiskirstymas tiriamaisiais etapais vyrų grupėje
Vertinant TA rodiklių pokyčius moterų grupėje pastebimas toks pats dėsningumas kaip ir vyrų grupėje (13pav.). TA sužadinta su ADF priešoperaciniu (79,80 proc.agr.) ir pooperaciniu (50,10 proc.agr.) laikotarpiais statistiškai reikšmingai skyrėsi (t=3,698, p=0,001). O vertinant pooperacinio (50,10 proc.agr.) ir ilgalaikio (46,20 proc.agr.) TA pokyčius nustatytas statistiškai nereikšmingas jo sumažėjimas (t=0.520, p=0.615). Priešoperaciniu (79,80 proc.agr.) ir ilgalaikio gydymo (46,20 proc.agr.) laikotarpiu nustatytas statistiškai reikšmingas TA su ADF 33,60 proc.agr. sumažėjimas (t=5,107,
p=0,01). Vertinant ADR poveikį TA, nustatytas statistiškai reikšmingas pokytis priešoperaciniu (76,20 procagr.) ir pooperaciniu (52,80proc.agr.) laikotarpiu (t=4,004, p=0,003). Vertinant pooperacinio ir ilgalaikio (34,70 proc.agr.) gydymo laikotarpius, gauti skirtumai reikšmingi (t=3,207, p=0,011). Priešoperaciniu (76,20 proc.agr.) ir ilgalaikio gydymo (34,70 proc.agr.) nustatytas. statistiškai reikšmingas 41,5 proc.agr TA sumažėjimas (t=8,138, p=0,000). Taigi, moterų grupėje TA rodikliai tyrimo metų statistiškai mažėjo.
13 pav. Trombocitų agregacijos rodiklių pasiskirstymas tiriamaisiais etapais moterų grupėje
Priešoperaciniu laikotarpiu buvo nustatyta, kad didėjant KMI didėja TA su ADF. Todėl bus įvertinama kaip KMI paveikia TA rodiklius ilgalaikio gydymo metu. Esant normaliam svoriui TA sužadinta su ADF, priešoperaciniu (67,08 proc.agr.) ir pooperaciniu (64,08 proc.agr.) laikotarpiais, statistiškai nesiskyrė (t=0,404, p=0,694). O vertinant pooperacinį periodą su ilgalaikio gydymo (33,83 proc.agr.), nustatytas reikšmingas TA sumažėjimas (t=3,462, p=0,005). Įvertinus TA priešoperaciniu (67,08 proc.agr.) ir ilgalaikio gydymo (33,83 proc.agr.) laikotarpiu nustatytas statistiškai reikšmingas 33,25 proc.agr. sumažėjimas (t=4,991, p=0,000). Kai KMI yra normalus TA rodikliai pagal ADR, priešoperaciniu (88,75 proc.agr.) ir pooperaciniu (64,92 proc.agr.) laikotarpiu, statistiškai reikšmingai skiriasi (t=5,881, p=0,000). Pooperaciniu ir ilgalaikio (43,00 proc.agr.) gydymo metu TA su ADR irgi skiriasi reikšmingai (t=3,570, p=0,004). Vertinant TA su ADR sumažėjimą priešoperaciniu (67,08 proc.agr.) ir ilgalaikio gydymo (38,76 proc.agr.) laikotarpiais, nustatytas statistiškai reikšmingas TA 39,29 proc.agr. sumažėjimas (t=13,637, p=0,000). Taigi, esant normaliam KMI TA rodikliai gydymo laikotarpiu statistiškai reikšmingai mažėja ir gydymas laikomas efektyviu.
14 pav. Trombocitų agregacijos rodiklių pasiskirstymas tiriamaisiais etapais asmenims turintiems normalų svorį
Esant antsvorui TA su ADF kinta statistiškai reikšmingai priešoperaciniu (72,27 proc.agr.) ir pooperaciniu (54,15 proc.agr.) laikotarpiais (t=5,397, p=0,000). Statistiškai reikšmingas TA sumažėja su ADF ir vertinant pooperacinį (54,15 proc.agr.) ir ilgalaiko (39,78 proc.agr.) gydymo laikotarpį (t=3,410, p=0,001). Statistiškai reikšmingas TA su ADF sumažėjimas 32,48 proc.agr., nustatytas tarp priešoperacinį (72,27 proc.agr.) ir ilgalaikio gydymo (39,78 proc.agr.) laikotarpiais (t=4,991, p=0,000. Esant antsvoriui, TA su ADR priešoperaciniu laikotariu (78,05 proc.agr.) ir pooperaciniu laikotarpiu (57,37 proc.agr.) statistiškai skyrėsi (t=6,048, p=0,000). Reikšmingas skirtumas gautas ir tarp pooperacinio (57,37 proc.agr.) ir ilgalaikio (38,76 proc.agr.) gydymo laikotarpiais (t=5.452, p=0,000). Priešoperaciniu (78,05 proc.agr.) ir ilgalaikio gydymo (38,7 proc.agr.) laikotarpiais TA statistiškai reikšmingai sumažėjo 39,29 proc.agr. (t=13,637, p=0,000). Vertinant TA rodikliu pokyčius pooperaciniu bei ilgalaikio gydymo metu, galima teigti, kad jie statistiškai reikšmingai mažėja pagal lytį ir KMI.
15 pav. Trombocitų agregacijos rodiklių pasiskirstymas tiriamaisiais etapais asmenims turintiems antsvorį
Sergamumas gretutinėmis ligomis, taip pat turi įtakos TA rodikliams. Nustatytos dvi pagrindinės ligos, kuriomis serga tiriamieji t.y. cukrinis diabetas ir arterinė hipertenzija. Šių ligų įtaka trombocitų agregacijai bus vertinama pooperaciniu ir ilgalaikio gydymo metu. Taigi, kaip jau buvo minėta, CD serga 22 tiriamieji, ir 31 neserga. Pooperaciniu laikotarpiu sergančių CD TA su ADF buvo 53,73 proc.agr., o ilgalaikio gydymo metu 39,18 proc.agr. (16 pav.). Pastebimas statistiškai reikšmingas TA 13,68 proc.agr. sumažėjimas (t=2,387, p=0,026). Panašios reikšmės gaunamos TA vertinant ir pagal ADR. Pooperaciniu laikotarpiu TA su ADR 57,00 proc.agr., o ilgalaikio gydymo metu 39,18 proc.agr.. Nustatytas 17,8 proc.agr. sumažėjimas, kuris yra statistiškai reikšmingas (t=3,602, p=0,002).
16 pav. Trombocitų agregacijos rodiklių pasiskirstymas tiriamaisiais etapais sergantiems cukriniu diabetu
Pooperaciniu laikotarpiu TA su ADF nesergančių CD tarpe buvo 58,29 proc.agr., o po ilgalaikio gydymo ADF 40,10 proc.agr.. Vertinant nesergančių CD TA, nustatytas statistiškai reikšmingas sumažėjimas (t=3,998, p=0,000) (17 pav.). Nesergančių CD TA su ADR pooperaciniu (60,55 proc.agr.) ir ilgalaikio gydymo (40,10 proc.agr.) laikotarpiais statistiškai reikšmingai skiriasi
17 pav. Trombocitų agregacijos rodiklių pasiskirstymas tiriamaisiais etapais nesergantiems cukriniu diabetu
(t=5,515, p=0,000). Statištiškai reikšmingo skirtumo tarp trombocitų agregacijos rodiklių ir sergamumo CD nėra (p>0,05). Taigi, nepriklausomai nuo to ar tiriamasis serga CD, ar ne, TA rodikliai statistiškai reikšmingai skiriasi lyginant pooperacinį ir ilgalaikio gydymo laikotarpius.
Arterine hipertenzija serga 47 tiriamieji (88,7 proc.), nesergančių yra tik 6 (11,3 proc.). Sergančių AH TA su ADF pooperaciniu (57,11 proc.agr.) ir ilgalaikio gydymo (38,43 proc.agr.) laikotarpiais statistiškai reikšmingi skiriasi (t=4,540, p=0,000) (18 pav). Statistiškai reikšmingas skirtumas nustatytas lyginamaisiais laikotarpiais ir TA sužadinus su ADR (t=5,710, p=0.000).
18 pav. Trombocitų agregacijos rodiklių pasiskirstymas tiriamaisiais etapais sergantiems arterine hipertenzija
Tiriamųjų, kurie neserga AH TA su ADF buvo 50,83 proc.agr. pooperaciniu laikotarpiu ir 38,50 proc.agr. ilgalaikio gydymo metu. Tačiau šis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (t=0.985, p=0,370). Vertinant TA su ADR nustatyta, kad pooperaciniu (60,00 proc.agr.) ir ilgalaikio gydymo (35,17 proc.agr.) laikotarpiu, agregacijos sumažėjimas yra statistiškai reikšmingas (t=4.547, p=0,006) (19 pav.). Taigi, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp sergamumo AH ir trombocitų agregacijos nėra, tačiau nustatyti reikšmingi skirtumai tarp gydymo laikotarpiu.
19 pav. Trombocitų agregacijos rodiklių pasiskirstymas tiriamaisiais etapais nesergantiems arterine hipertenzija
Atsižvelgiant į ilgalaikio gydymo laikotarpį bei vartojamus vaistus gretutinėms ligoms gydyti. 2 lentelėje pateikiami šių veiksnių poveikio trombocitų agregacijai rezultatai. Klopidogrelį vartojo visi tiriamieji, 43 vyrai ir 10 moterų. Vyrų grupėje, kurioje vartojo klopidogrelį TA su ADF buvo 36,63 proc.agr., o su ADR 40,88 proc.agr.. Moterų grupėje TA su ADF buvo 46,20, o su ADR 34,70 proc.agr.. Aspiriną vartojo 49 tiriamieji 92,5 proc., iš jų 40 vyrų ir 9 moterys. Vyrai, kurievartojo aspiriną TA su ADF buvo 36,25 proc.agr., o su ADR 40,95 proc.agr.. Vyrų grupė, kuri nevartojo aspirino TA rodikliai buvo aukštesni, t,y, su ADF – 41,67 proc.agr., o su ADR - 40 proc.agr.. Taigi, TA su ADF buvo auktesnė moteru grupėje, kurios vartojo klopidogrelį. Moterų grupėje, kurios vartojo aspiriną TA su ADF buvo 42,67 proc.agr., o su ADR – 30,44 proc.agr.. Taigi, TA su ADR buvo aukštesnė aspiriną vartojančių moterų grupėje.
Tiriamieji be klopidogrelio ir aspirino vartojo ir kitus vaistus. Jie buvo suskirstyti į šias pagrindines grupes: beta andrenoblokatorius, angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorius, statinus, PSI ir diuretikus. Išskirti vaistai, kurie daro įtakos antiagregatinų vaistų poveikui, t.y. spironolaktonas, amiodaronas, ranitidinas bei atorvastatinas.
2 lentelė. Vaistų poveikis trombocitų agregacijos rodikliams ilgalaikio gydymo metu
Vartojimi medikamentai Trombocitų agregacija
ADF (proc.agr.) ADR (proc.agr.) Aspirinas
Vartoja Vyrai n=40 36,25±17,89 40,95±16,43 Moterys n=9 42,67±20,64 30,44±9,19 Nevartoja Vyrai n=3 41,67±19,55 40,00±16,43
Moterys n=1 78,00 73,00
Klopidogrelis Vartoja Vyrai n=43 36,63±17,82 40,88±16,82
Moterys n=10 46,20±22,44 34,70±16,01 β andrenoblokatoriai Vartoja Vyrai n=36 37,08±18,34 40,72±16,12 Moterys n=7 51,43±21,72 40,43±15,87 Nevartoja Vyrai n=7 34,29±15,95 41,71±21,49 Moterys n=3 34,00±23,07 21,33±3,79 AKF inhibitoriai Vartoja Vyrai n=30 37,30±18,52 43,47±18,14 Moterys n=6 49,83±23,34 42,50±16,32 Nevartoja Vyrai n=13 35,08±16,70 34,92±11,81 Moterys n=4 40,75±23,17 23,00±4,55 Statinai Vartoja Vyrai n=32 36,16±17,57 40,94±17,18 Moterys n=10 46,20±22,44 34,70±16,01 Nevartoja Vyrai n=11 38,00±19,33 40,73±16,52 Moterys n=0 PSI Vartoja Vyrai n=14 43,00±18,73 45,43±18,25 Moterys n=6 49,33±23,79 40,17±13,31 Nevartoja Vyrai n=29 33,55±16,83 38,69±15,94 Moterys n=4 41,50±22,77 26,50±7,77 Diuretikai (torazemidas + spironolaktonas) Vartoja Vyrai n=22 35,27±17,56 38,45±13,59 Moterys n=8 40,38±20,81 30,75±9,78 Nevartoja Vyrai n=21 38,05±18,41 43,43±19,66
Moterys n=2 69,50±12,02 50,50±31,82 Torazemidas Vartoja Vyrai n=9 37,42±17,98 39,53±14,15 Moterys n=2 39,33±21,87 32,33±9,46 Nevartoja Vyrai n=24 36,00±18,06 41,96±18,89 Moterys n=4 56,50±21,86 38,25±24,32 Amiodaronas Vartoja Vyrai n=9 32,78±19,68 48,22±17,24 Moterys n=2 70,00±11,31 51,50±30,41 Nevartoja Vyrai n=35 37,65±17,47 38,94±16,41 Moterys n=8 40,25±20,66 30,50±9,83 Ranitidinas Vartoja Vyrai n=12 28,33±12,83 35,00±11,15 Moterys n=4 50,00±22,67 29,00±4,97 Nevartoja Vyrai n=31 39,84±18,60 43,16±18,19 Moterys n=6 43,67±24,06 38,50±20,08 Atorvastatinas
Didelė dozė Vyrai n=12 32,75±14,82 34,25±13,83
Moterys n=1 18,00 35,00
Maža dozė Vyrai n=17 38,06±19,46 44,59±18,49 Moterys n=9 49,33±21,35 34,67±16,98 β andrenoblokatorius vartojo net 43 tiriamieji (81 proc.), iš jų 36 vyrai ir 7 moterys, nevartoja 10 tiriamųjų (19 proc.). Vartojusių β adrenoblokatorius TA pagal ADF buvo 39,65 proc.agr., o su ADR 42,63 proc.agr.. Tiriamųjų, kurie nevartojo β andrenoblokatorius, TA rodikliai su ADF – 34,20 proc.agr. , ir su ADR – 35,60 proc.agr. buvo žemesni. β abdenoblokatorius vartojusiųjų vyrų grupėje TA su ADF buvo 37,08 proc.agr., o nevartojusiųjų grupėje 34,29 proc.agr.. TA rodikliai su ADR buvo aukštesni vyrų, kurie nevartojo (41,71 proc.agr.) šios grupės vaistų, lyginant su vartojusiųjų grupe (40,72 proc.agr.). Šie skirtumai nėra statistiškai reikšmingi (p>0,05). Moterų, kurios vartojo β adrenoblokatorius TA rodikliai buvo aukštesni, negu nevartojusių. TA su ADF, vartojant šią vaistų grupę, buvo 51,43 proc.agr., o su ADR – 40,43 proc.agr.. Nevartojančių moterų TA su ADF – 34,00 proc.agr., su ADR - 21,33 proc.agr.. Šie skirtumai nėra statistiškai reikšmingi (p>0,05). Galima teigti, kad TA rodikliai buvo aukštesni vartojant β andrenoblokatorius.
AKF inhibitorius vartojo kiek mažesnė tiriamųjų dalis, tik 36 proc. (30 vyrų ir 6 moterys). AKF inhibitorių nevartoja 17 tiriamųjų 32 proc., t.y. 13 vyrų ir 4 moteris. AKF inhibitoriai vartojami kartu su antiagregatiniais vaistais TA rodiklius veikia panašiai kaip ir β adrenoblokatoriai, t.y. TA rodikliai buvo aukštesni. Vartojant AKF inhibitorius TA su ADF buvo 39,67 proc.agr. , o su ADR – 36,00 proc.agr.. Vyrų grupėje, kuri vartojo AKF inhibitorius, nustatyta, kad TA su ADF buvo 37,30 proc.agr., o su ADR – 43,47 proc.agr. Moterų grupėje su ADF – 49,83 proc.agr., o su ADR – 42,50 proc.agr.. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių ir TA rodiklių nebuvo nestatyta (p>0,05). Tiriamųjų, kurie nevartojo šios grupės vaistų TA rodikliai buvo žemesni: ADP – 36,41 proc.agr. ir ADR – 36,00 proc.agr.. Vyrų grupėje TA su ADF – 35,08 proc.agr., o su ADR – 34,92 proc.agr.. Moterų grupėje TA su ADF buvo 40,75 proc.agr., o su ADR – 23,00 proc.agr. . Tarp vartojančių ir neartojančių
grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05). Atsižvelgiant į tyrimo rezultatus, galima teigti, kad TA rodikliai buvo aukštesni kartu vartojant AKF inhibitorius.
Statinus vartojo 42 tiriamieji (80 proc.) iš kurių 32 vyrai ir 10 moterų. Statinų grupėje (42 tiriamieji) vartojami vaistai buvo atorvastatinas arba rozuvastatinas. Atorvastatiną vartojo 29 vyrai (69 proc.) ir 10 moterų (24 proc.), o rozuvastatiną vartojo tik 3 vyrai (7 proc.). Dėl mažo kiekio tiriamųjų, kurie vartojo rozuvastatiną, jie buvo prijungti į bendrą grupę – vartojančius statinus. Statinus vartojančioje grupėje TA pagal ADF – 38,79 proc.agr., o ADR – 41,45 proc.agr.. Atsižvelgiant į lytis, vyrų grupėje, kurie vartojo statinus TA su ADF – 36,16 proc.agr., o su ADR – 40,94 proc.agr.. Moterų grupėje su ADF – 46,20 proc.agr., o su ADR 34,7 proc.agr.. Panašūs rezultatai gauti grupėje, kuri nevartojo statinų, TAsu ADF – 38,00 proc.agr. ir ADR – 40,73 proc.agr.. Vyrų grupėje TA su ADF – 38,00 proc.agr., o su ADR – 40,73 proc.agr.. Statinus vartojo visos moterys. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp TA rodiklių ir lyčių nėra (p>0,05).TAigi, statinu vartojimas lėmė žemesnę TA su ADF.
Siekiant įvertinti atorvastatino poveikį TA rodikliams, jo dozės buvo suskirstytos į dvi gupes: didelė dozė – nuo 40 mg iki 60 mg, ir maža dozė – 20 – 30 mg. Dideles dozes vartojo 13 tiriamųjų iš kurių buvo 12 vyrų ir 1 moteris. Mažas dozes vartojo 26 tiriamieji: 17 vyrų ir 9 moterys (6 lentelė). Tiriamųjų grupėje, kuri vartojo didesnę atorvastatino dozę (40-60 mg), pasižymėjo žemesne TA su ADF. TA su ADF vartojant didelę dozę buvo 31,62 proc.agr, ADR – 39,83agr. Vyrų grupėje TA rodikliai pasiskirstė taip: su ADF – 32,75 proc.agr., su ADR – 34,25 proc.agr.. Moterų vartojusių dideles dozes atorvastatino TA rodikliai buvo tokie: su ADF – 18,00 proc.agr., o su ADR – 35,00 proc.agr.. Vartojant mažas atorvastatino dozės, TA rodikliai (su ADF – 42,35 proc.agr. ir su ADR – 41,85 proc.agr.) buvo aukštesni. Apibendrinant atorvastatino dozių poveikį TA rodikliams, galima teigti, kad TA rodikliai žemesni vartojant dideles atorvastatino dozes.
PSI vartojo 20 tiriamųjų (37,7proc.): 14 vyrų ir 6 moterys, nevartojo 33 (62,3 proc.): 29 vyrai ir 4 moteris. Ilgalaikio gydymo metu TA rodikliai buvo žemesni. PSI nevartojančių tiriamųjų. Nevartojantiems PSI TA rodikliai pagal ADF – 34,82proc.agr., o ADR – 39,76proc.agr.. Vyrai, kurie nevartojo PSI TA rodikliai buvo tokie: su ADF – 33,55proc.agr., o su ADR – 38,69proc.agr.. Moterų TA rodikliai buvo tokie: su ADF 41,50proc.agr., o su ADR – 26,50 proc.agr.. Vartojančių PSI TA rodikliai buvo aukštesni: su ADF 44,90proc.agr. ir su ADR 43,85proc.agr.. Vyrų grupėje, kurie vartojo PSI TA rodikliai buvo tokie: su ADF – 43,00proc.agr., su ADR – 45,43proc.agr.. Moterų grupėje, kurios vartojo PSI, TA rodikliai buvo tokie: su ADF – 49,33proc.agr., o su ADR – 40,17proc.agr.. Šie skirtumai nėra statistiškai reikšmingi.
Diuretikus vartojo 56 proc. tiriamųjų, 22 – vyrų ir 8 moterys, o 44proc. 20 tiriamieji jų nevartoja: 21 vyras ir 2 moteris. Visi šie duomenys yra statistiškai reikšmingi p<0,005. Buvo vartojami du skirtingi diuretikai: spironolaktonas ir torazemidas. Išskirtos dvi diuretikų grupės: 1 – torazemidas kartu su spironolaktonu; 2 – tiktai torazemidas. Diuretikų derinį vartojo 30 tiriamųjų. Tiktai
torazemidą vartoja 11 tiriamųjų, iš kurių yra 9 vyrų ir 2 moterys. Spironolaktoną vartoja 16 tiriamųjų, t.y. 11 vyrų ir 5 moterys. Šio diuretiko nevartoja 14 tiriamųjų t.y. 11 vyrų ir 3 moterys. Vertinant diuretikų derinio poveikį TA galima teigti, kad juos vartojant TA buvo žemesnė (ADF – 36,63proc.agr.; ADR – 36,40proc.agr.) lyginant su rezultatais gautais nevartojant šio diuretikų derinio (ADF – 41,22proc.agr.; ADR – 47,70proc.agr.). Vyrų grupėje, kurie vartojo diuretikų derinį, TA sužadinta su ADF buvo 35,27proc.agr., o su ADR – 38,45proc.agr.. Moterų grupėje TA sužadinta su ADF – 40,38proc.agr., o su ADR – 30,75proc.agr.. Vertinant diuretikų derinio poveikį TA rodikliams kai jie buvo nevartojami, gauti tokie rezultatai: vyrų grupėje: su ADF – 38,05proc.agr., su ADR – 43,43proc.agr.; moterų grupėje: su ADF – 69,50proc.agr., o su ADR – 50,50proc.agr.. Taigi, vartojant diuretikų derinį nustatyta žemesnė trombocitų agregacija, negu juos nevartojant. Tarp vaistų vartojimo ir lyčių nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas.
Vartojant tiktai torazemidą TA rodikliai buvo žemesni, negu juos nevartojant. Torazemidą vartojusiųjų vyrų grupėje nustatytas TA su ADF – 37,42proc.agr., o su ADR – 39,53proc.agr.. Moterų grupėje TA su ADF – 39,33proc.agr. , o su ADR – 32,33proc.agr.. Vyrų grupėje, kurie nevartojo torazemido, TA rodikliai buvo tokie: su ADF - 36,00proc.agr., o su ADR – 41,96proc.agr.. Moterų grupėje, kurios nevartojo torazemido, TA rodikliai buvo tokie: su ADF -56,50proc.agr., su ADR – 38,25proc.agr.. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp torazemido vartojimo ir lyčių nenustatyta (p>0,05). Taigi, torazemido vartojimas lėmė žemesnę TA su ADF.
Amiodaronas buvo skirtas 11 pacientų (20,75proc.), t.y. 9 vyrams ir 2 moterims. Kiti tiriamieji šio vaisto nevartojo. Amiodarono vartojimas TA rodikliams turėjo tokią įtaką: ADF – 41,50proc.agr. ir ADR – 49,20proc.agr.. Pagal lytį TA rodikliai pasiskirstė taip: vyrų grupėje TA su ADF – 32,78proc.agr., o su ADR – 48,22proc.agr.; moterų grupėje; su ADF – 70,00proc.agr., o su ADR – 51,50proc.agr.. Nevartojant šio vaisto TA rodikliai buvo tokie: ADF – 37,95proc.agr. ir ADR – 39,47proc.agr.. Vyrų grupė, kuri nevartojo amiodarono TA su ADF – 37,65proc.agr., o su ADR – 38,94proc.agr.. Moterų grupėje su ADF – 40,25proc.agr. (F=15.556, p=0.004) ir su ADR – 30,50proc.agr.(F=11.101, p=0.010). Statistiškai reikšmingas skirtumas gautas tiktai, tarp amiodarono vartojimo ir moterų grupės. Taigi, vartojant amiodaroną TA rodikliai buvo aukštesni, negu juos nevartojant.
Ranitidiną vartojo 16 (30,19proc.) tiriamųjų, iš jų 12 vyrų ir 4 moterys. Šio vaisto nevartojo 37 tiriamieji: 31 vyras ir 6 meteris. Vartojusiems ranitidiną ADF buvo 33,75proc.agr. lygiant su nevartojusiųjų 40,73proc.agr.. Panaši tendencija išlieka ir vertinant ADR rodiklį: vartojusių – 33,50proc.agr., nevartojusių - 44,68proc.agr.. Vyrų grupėje, kurie vartojo ranitidiną TA su ADF buvo 28,33proc.agr., o su ADR – 35,00proc.agr.. Aukštesnės TA reikšmės gautos, kai šio vaisto vyrai nevartojo, atitinkamai 39,84proc.agr. ir 43,16proc.agr.. Vyrų grupėje nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp vaisto vartojimo ir TA rodiklių (ADF – F=7.315, p=0.010; ADR – F=4.674, p=0.037).
Moterų grupė, kuri vartojo ranitidiną nustatytos tokios TA reikšmės: su ADF – 50,00proc.agr. ir su ADR 29,00proc.agr.. Žemesnės TA reikšmės gautos, kai šio vaisto moterys nevartojo: su ADF – 43,67proc.agr., o su ADR – 38,50proc.agr.. Pagal gautus rezultatus galima teigti, kad ranitidino vartojimas vyrų grupėje lėmė žemesnę TA rodiklius.
3.3. Genotipo įtaka trombocitų agregacijos rodikliams ankstyvuoju pooperaciniu
laikotarpiu bei ilgalaikio gydymo metu
Nustačius tiriamųjų CYP2C19*2 geno polimorfizmą, nustatyta, kad 35 tiriamieji (66proc.) turi *1*1 alelį, 17 tiriamųjų (32proc.)- *1*2 ir tik vienas tiriamasis (2proc. ) turi *2*2 alelį. Vertinant kaip CYP2C19 geno polimorfizmas turės įtakos tiriamiesiems, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija, pooperaciniu laikotarpiu ir ilgalaikio gydymo metu, tyrmo rezultatai pateikti 3 lentelėje. Tiriamieji, kurie turėjo CYP2C19*1*1 genotipą, TA su ADF pooperaciniu laikotarpiu (58,94proc.agr.) ir ilgalaikio gydymo metu (36,63proc.agr.) TA sumažėjimas buvo statistiškai reikšmingas (t=4,405, p=0,00). Statistiškai reikšmingas skirtumas gautas ir vertinant su ADR, pooperaciniu laikotarpiu 60,83proc.agr., o ilgalaikio gydymo metu 39,11proc.agr.(t=5,903, p=0,000). Taigi, *1*1 alelis sąlygoja teigiama poveikį mažiant trombocitų agregaciją.
3 lentelė. CYP2C19*2 geno polimorfizmo įtaka trombocitų agregacijos rodikliams ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu bei ilgalaikio gydymo metu
Genotipas
Trombocitų agregacija ankstyvu pooperaciniu
laikotarpiu
Trombocitų agregacija ilgalaikio gydymo metu ADF (proc.agr.) ADR (proc.agr.) ADF (proc.agr.) ADR (proc.agr.) CYP2C19*1*1 (n=35) 58,94±18,64 60,83±16,03 36,63±19,46 39,11±16,45 CYP2C19*1*2 (n=17) 50,94±19,01 55,29±18,48 41,00±17,91 41,94±17,54 CYP2C19*2*2 (n=1) 60,00 62 58,00 23,00
Tiriamieji, kurie turi *1*2 alelį, TA su ADF, pooperaciniu (50,94proc.agr.) ir ilgalaikio (41,00proc.agr.) gydymo laikotarpiais, skirtumas nereikšmingas (t=1,731, p=0,103). Reikšmingas skirtumas tiriamuoju laikotarpiu gautas tik TA sužadinimui naudojant ADR (t=2.653, p=0.017). Taigi, trombocitų agregacija yra mažiau slopinama tiems tiriamiesiems, kurie turi *1*2 alelį.3 lentelė.
Tyrime dalyvavo tik vienas tiriamasis turintis *2*2 alelį. Pooperaciniu laikotarpiu TA su ADF 60 proc.agr., o ilgalaikio gydymo metu – TA 58proc.agr.. Vertinant TA sužadinta su ADR nustatyta, kad pooperaciniu laikotarpiu TA buvo 62 proc.agr., o ilgalaikio gydymo metu buvo žemesnė ir siekė 23proc.agr.. Kadangi iš visų tiriamųjų *2*2 alelį turėjo tik 1 tiriamasis, tai išvados bus formuliuojamos remiantis kitų tyrėjų tyrimais.
3.4. Priežastys sukeliančios antiagregantų nepakankamą trombocitus slopinantį
poveikį ligoniams, kuriems atlikta aortos vainikinių jungčių suformavimo
operacija
Nepakankamas trombocitų slopinimas dažnai priklauso nuo amžiaus. Tyrimo metu buvo nustatyta, kad trombocitų agregacija sužadinta su ADR, aukštesnė vyrų grupėje, negu moterų. Kiti autoriai nenustatė priklausomybės tarp amžiaus ir TA [20].
Antiagregantų efektyvumo sumažėjimui gali turėti įtakos KMI. Nustatyta, kad esant didesnei KMI vertei, didėja TA sužadinta su ADF (p>0,05). Antsvorį turinčių asmenų grupėje nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp TA sužadintos skirtingais induktoriais, t.y. su ADF TA žemesnė (72,27proc.agr.), o su ADR (78,05proc.agr.) aukštesnė.
Nustatyti statistiškai reikšmingi TA reikšmių skirtumai, atsižvelgiant į vertinamus etapus pagal lytį bei KMI. Vertinant rezultatus prieš operaciją ir praėjus vienam mėnesiui po operacijos, nustatyta žemesnė trombocitų agregacija.
Antiagregantų nepakankamas trombocitų agregacijos slopinanti poveikį galėjo atsirasti dėl vartojamų vaistų. Nustatyta, kad vartojant antiagregantus kartu su β andrenoblokatoriais, mažėja su efektyvumas, kaip ir vartojant AFI inhibitorius. Vartojant dideles atorvastatino dozes, t,y.40-60mg/d. pastebima žemesnė trombocitų agregacija. Nustatyta, kad vartojant PSI grupės vaistus mažėja antiagregantų poveikis trombocitų agregacijai, todėl reikėtų didinti antiagregantų dozes. Diuretikų vartojimas irgi mažina trombocitų agregaciją, lyginant su jų nevartojančiais asmenimis. Amiodarono vartojimas slopina antiagregantų poveikį. Ranitidino vartojimas gerina antiagregantų trombocitų agregaciją slopinantį poveikį.
Vertinant CYP2C19 geno polimorfizmo įtaką antiagregantų poveikiui nustatyta, kad CYP2C19 *1*2 alelis sukelia nepakankamą poveikį. TA rodikliai sužadinti su ADF buvo žemesni ilgalaikio gydymo metu (41,00proc.agr.) lyginant su pooperaciniu laikotarpiu (41,00proc.agr.), tačiau šis skirtumas nėra reikšmingas (t=1,731, p=0,103). Reikšmingas skirtumas tiriamuoju laikotarpiu gautas tik TA sužadinimiui naudojant ADR (t=2.653, p=0.017). *2*2 alelis neturi įtakos trombocitų agregacijai.
