Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Medicinos akademija
Medicinos fakultetas Anesteziologijos klinika
VI kurso 12 grupės studentė Ieva Zujūtė
Baigiamasis magistrinis mokslinis darbas
ANKSTYVAS HIPOVOLEMIJOS
NUSTATYTMAS TIKSLINĖS
ECHOKARDIOGRAFIJOS METODU
PACIENTAMS, SERGANTIEMS ŪMINIAIS
KORONARINIAIS SINDROMAIS
Darbo mokslinis vadovas: prof. Andrius Macas
2016 Kaunas
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 8
5. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 10
6. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
6.1. Ūminiai koronariniai sindromai ... 11
6.2. Hipovolemija ... 13 6.3. ATV/Ao indeksas ... 15 7. TYRIMO METODIKA ... 18 8. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 20 8.1. Rezultatai ... 20 8.2. Rezultatų aptarimas ... 23 9. IŠVADOS ... 25 10. PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS ... 25 11. LITERATŪROS ŠALTINIAI ... 26
3
SANTRAUKA
Ieva Zujūtė
ANKSTYVAS HIPOVOLEMIJOS NUSTATYTMAS TIKSLINĖS ECHOKARDIOGRAFIJOS METODU PACIENTAMS, SERGANTIEMS ŪMINIAIS KORONARINIAIS SINDROMAIS
Cirkuliuojančio kraujo tūrio vertinimas yra būtina pacientų, gydomų Intensyvios terapijos skyriuose, būklės vertinimo dalis. Sergant ūminiais koronariniais sindromais ir skiriant gydymui diuretikų, yra svarbu pasirinkti tikslų, greitą ir paprastą volemijos vertinimo metodą. Tikslinė echokardiografija bei ATV/Ao indeksas, kurį vis dažniau siūlo naudoti naujausios publikacijos, galėtų būti optimalus variantas.
Tyrimo metu buvo vertinamas pacientų, sergančių ūminiais koronariniais sindromais, hipovolemija tikslinės echokardiografijos metodu. Į tyrimą įtraukti LSMUL Kardiologijos klinikos Intensyvios terapijos skyriaus 62 pacientai. Hipovolemija buvo stebima pirmą dieną patekus į Intensyvios terapijos skyrių, naudojant ATV ir Ao diametrų santykį – ATV/Ao indeksą, remiantis klinikiniais hipovolemijos simptomais, buvo sekamas VAS ištyrimo metu. Tiriamajame darbe siekta nustatyti hipovolemijų dažnį, priklausomybę nuo gydymui vartotų diuretikų bei sąsajas su klinikiniais hipovolemijos simptomais.
Pavyko nustatyti, kad dauguma po ūminių koronarinių sindromų epizodų gydytų pacientų buvo hipovolemijoje ir daugiau nei pusė jų (59,1 proc.) buvo priskirti II Killip klasei. Lyginant negavusiųjų ir gavusiųjų diuretikus pacientų grupes, rasta statistiškai reikšminga priklausomybė (p<0,05) tarp hipovolemijos ir vartotų medikamentų. Net 59,1 proc. diuretikais
4 gydytų pacientų buvo hipovolemijoje. Ieškant priklausomybės tarp cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimo ir klinikinių simptomų ar VAS rodmenų ištyrimo metu, nerasta statistiškai patikimų sąsajų – daugiau nei pusė tirtųjų, būdami hipovolemiški, neturėjo nei nusiskundimų, būdingų hipovolemijai, nei klinikinės simptomatikos, o VAS sumažėjimas, būdingas hipovolemijai, rastas tik dviem pacientams, kuriems buvo sumažėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris.
Raktiniai žodžiai: hipovolemija, echokardiografija, ūminis koronarinis sindromas
5
SUMMARY
Ieva Zujūtė
EARLY DETERMINATION OF HYPOVOLEMIA USING
ECHOCARDIOGRAPHIC METHOD FOR PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME
Circulating blood volume evaluation is necessary process for the patients in Intensive therapy unit. Patients with acute coronary syndromes that are prescribed to diuretic medical treatment, has to be evaluated using purposive echocardiographic method and vena cava inferior/pelvic aorta ATV/Ao index that has high percentage accuracy, are fast and are highly recommended methods according to latest medical publications.
The study evaluated hypovolemia of patients with acute coronary syndrome using purposive echocardiography. 62 patients from Cardiology clinic Intensive therapy unit were included in the study. Hypovolemia was followed for the first day at intensive care unit, using VCI and Ao diameter ratio - VCI / Ao index, following clinical symptoms of hypovolemia, and mean arterial pressure (MAP), which was monitored during the investigation. The aim of this research was to determine the rate of hypovolemia, correlation on diuretics and interactions with clinical symptoms of hypovolemia.
We managed to identify that the majority of the patients after acute coronary syndrome episodes was in hypovolemia, and more than half of them (59.1 percent.) have been assigned to Killip class II. We compared two groups (patients who received diuretics and patients who didn‘t) and found a statistically significant relationship (p <0.05) between hypovolemia and consumption of drugs. Even 59.1 percent of patients treated with diuretics were
6 in hypovolemia. We tried to find the relationship between the circulating blood volume decrease and clinical symptoms or MAP changes. There was no statistically reliable correlation - more than half of the patients, who were in hypovolemia, had no typical complaints or clinical symptoms of hypovolemia and MAP decrease was found in only two patients with decreased circulating blood volume.
Keywords: hypovolemia, echocardiography, acute coronary syndrome.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
7 Autoriui interesų konflikto nebuvo.
SANTRUMPOS
Arterinis kraujo spaudimas (AKS);
8
Apatinė tuščioji vena (ATV);
Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD);
Vidurinis arterinis kraujo spaudimas (VAS);
Centrinis veninis spaudimas (CVS).
ĮVADAS
Viena dažniausių ūminių koronarinių sindromų komplikacijų yra ūminis širdies nepakankamumas. Pacientams, gydomiems intensyvios terapijos skyriuose po miokardo infarkto ar nestabilios krūtinės anginos epizodų, dažnai greta būtinojo antitrombotinio gydymo yra skiriami diuretikai, siekiant
9 sumažinti širdies nepakankamumo simptomus. [20] Skiriant šiuo medikamentus, būtina sekti pacientų cirkuliuojančio kraujo tūrį dėl galimos hipovolemijos. [19]
Spartus įrodymais pagrįstos medicinos tobulėjimas per pastaruosius metus padeda gydytojams tiksliau nustatyti diagnozes, paskirti gydymą bei vertinti klinikinę būklę. Vienas svarbiausių rodiklių, vertinant bendrą paciento būklę, yra cirkuliuojančio kraujo tūrio vertinimas. [21] Dažniausiai volemija vertinama remiantis paciento nusiskundimais, vertinant klinikinę simptomatiką (gleivinių sausumas, liežuvio apnašos, odos turgoras, sąmonė ir kt.), stebint širdies ir kraujagyslių sistemos būklę (AKS, ŠSD) bei registruojant suvartotų, gautų su infuzijomis skysčių ir diurezės kiekį. Esant reikalui reanimacijoje volemija gali būti vertinama ir punktuojant centrinę veną.
Pacientai, gaunantys diuretikų po ūminių koronarinių sindromų epizodų, net turėdami normalų AKS, ŠSD, nenurodydami hipovolemijai būdingų nusiskundimų, gali būti hipovolemijoje. Taigi norint patikimai įvertinti volemiją bei adekvačiai pasirinkti medikamentus yra svarbu ištyrimo trukmė, efektyvumas bei rizikos ir naudos santykis. Taip pat laiku nenustatyta hipovolemijos diagnozė gali įtakoti ilgesnę pacientų hospitalizaciją bei didesnį hospitalinės infekcijos dažnį. [22] Todėl ne viena publikacija pasiūlė cirkuliuojančio kraujo tūrį vertinti naudojant tikslinę echokardiografiją - išvedant ATV ir pilvinės Ao indeksą - tai patikimas, neinvazinis ir greitas tyrimo metodas.[10] [13] [15]
ATV ir pilvinės Ao diametrų santykis/indeksas buvo pasirinktas LSMU ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinikos Intensyvios terapijos skyriaus pacientų, sirgusių ūminiais koronariniais sindromais, volemijos vertinimui. Tyrimo tikslas buvo nustatyti hipovolemijos dažnį bei ATV/Ao sąsajas su klinikiniais hipovolemijos simptomais. Tikslinės echokardiografijos
10 metodu siekta palyginti ir nustatyti, ar skiriasi hipovolemijos dažnis tarp negaunančiųjų ir gaunančiųjų diuretikus pacientų grupių.
5. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Įvertinti echokardiografijos vertę nustatant ankstyvą
hipovolemiją pacientams, sergantiems ūminiais koronariniais sindromais
11 1. Įvertinti pacientų, sergančių ūminiais koronariniais sindromais, volemiją tikslinės echokardiografijos metodu.
2. Įvertinti pacientų, sergančių ūminiais koronariniais sindromais, kuriems gydymui skirti diuretikai, hipovolemijos dažnį, naudojant tikslinės echokardiografijos metodą.
3. Įvertinti pacientų, sergančių ūminiais koronariniais sindromais, hipovolemijos, klinikinių hipovolemijos simptomų pasireiškimo bei VAS pokyčių priklausomumą.
6. LITERATŪROS APŽVALGA
12 Pacientų, sirgusių ūminiais koronariniais sindromais, dažna lydinti komplikacija yra širdies funkcijos nepakankamumas, kurį dažniausiai sukelia kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija. Širdies nepakankamumas yra klinikinis sindromas, galintis prasidėti nuo bet kokio struktūrinio ar funkcinio širdies pažeidimo, kuris pablogina širdies kontraktiliškumą ir kraujo išstūmimo jėgą. Pacientai dažniausiai skundžiasi dusuliu, jiems nustatoma, sinusinė tachikardija, trečiasis širdies tonas bei randami karkalai plaučiuose, kurie dažniausiai yra apatinėse skiltyse, bet gali išplisti ir po visą plaučių plotą. Širdies nepakankamumo simptomai ne tik žymiai blogina gyvenimo kokybę, bet ir sutrumpiną pacientų gyvenimo trukmę. Grace (The Global Registry of Acute Coronary Events) duomenimis širdies nepakankamumo dažnis nesiskiria tarp skirtingų miokardo infarkto tipų – jis siekia apie 18 procentų. Pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, dažnis yra tik apie 10 procentų.[18]
Į intensyvios terapijos skyrių patekę pacientai po ūminių koronarinių sindromų pasireiškimo yra vertinami pagal Killip klasifikaciją. Ji atspindi kairiojo skilvelio nepakankamumą po ūminio miokardo infarkto. Skiriamos 4 Killip klasės: I klasė – nėra ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo požymių, II klasė – S3 trinaris ritmas ir/ar stazė plaučiuose (auskultuojant karkalai užima mažiau kaip 50 proc. plaučių ploto – tik apatines plaučių skiltis), III klasė – sunkaus širdies nepakankamumo požymiai: plaučių edema (karkalai išklausomi daugiau kaip 50 proc. plaučių ploto), IV klasė – kardiogeninis šokas, arterinė hipotenzija (sistolinis kraujospūdis < 90 mmHg), oligurija, cianozė, prakaitavimas.
Pacientų, turinčių kairiojo skilvelio nepakankamumo požymių (Killip II, III ir IV klasės), medikamentinis gydymas yra pagrįstas diuretikų, vazokonstriktorių, inotropinę funkciją gerinančių vaistų skyrimu. Tyrimų duomenimis dėl ūminių koronarinių sindromų sukelto kairiojo skilvelio
13 nepakankamumo diuretikai yra reikalingi kaip pirminio gydymo dalis. [20] Skiriant diuretikus, be kitų gyvybinėms funkcijoms monitoruoti reikalingų rodiklių būtina nuolat stebėti paciento volemiją. [19]
6.2. Hipovolemija
Hipovolemija – tai būklė, kuria sukelia organizmo skysčių trūkumas. Širdies ir kraujagyslių sistema, reaguodama į hipovoleminius organizmo pokyčius, greitina širdies darbą ir sukelia periferinę vazokonstrikciją – kraujo tūrio centralizaciją.[3][4] Šiuos du mechanizmus reikšmingai įtakoja individualus faktinis cirkuliuojančio kraujo tūris. Nepakankama volemija sumažina deguonies kiekį audiniuose ir sukelia organų funkcijos sutrikimus, hipervolemija taip pat gali sąlygoti organų disfunkciją, pavyzdžiui plaučių edemą. [1] Užsivedus hipovolemijos kompensaciniams mechanizmams, padidėjus širdies darbui, labai svarbu yra adekvatus kraujo tūrio vertinimas, norint išvengti galimų komplikacijų ar net mirties atvejų dėl hipovolemijos padarinių. [5] Todėl prieš pasirenkant tinkamą gydymo taktiką itin svarbus yra tikslus ir greitas hipovolemijos įvertinimas pacientams, gydomiems intensyvios terapijos skyriuose.
Yra žinoma daug ir įvairių metodų įvertinti hemodinamikai, tačiau dauguma jų neturi pakankamai tikslios diagnostinės vertės arba jų atlikimo laikas yra per ilgas greitam volemijos įvertinimui. Pirminis volemijos vertinimas pradedamas klinikiniu paciento ištyrimu (kūno masė, odos spalva, turgoras, sąmonė, troškulys, gleivinių sausumas ir kt.), atliekami laboratoriniai tyrimai (hemoglobino kiekis kraujyje, hematokrito vertė, natrio kiekis kraujyje,
14 baltymų koncentracija kraujyje), matuojamas pacientų širdies susitraukimų dažnis (ŠSD), arterinis kraujo spaudimas (AKS), deguonies saturacija, skaičiuojamas kapiliarų prisipildymo laikas bei diurezė. Remiantis kitų tyrimų duomenimis, net ir neesant klinikinių požymių ar esant normaliam ŠSD ir AKS, pacientas gali būti hipo- ar hipervolemiškas [7] [6], todėl dažnai gydytojui privalu pasitelkti ir kitus ištyrimo metodus.
Šie metodai gali būti įvairūs pradedant nuo labiau invazinių, tokių kaip centrinio veninio spaudimo matavimas, plaučių arterijų kateterizacijos, baigiant naujųjų technologijų pasiekimais – neinvaziniu stambiųjų kraujagyslių diametro matavimu echokardioskopijos metu. Centrinio veninio spaudimo matavimas yra vienas dažniausiai sutinkamų metodų hemodinamikai vertinti kasdieninėje reanimacijos praktikoje. [8] Pastarojo atlikimui reikalingas gana ilgas pasiruošimas, jo naudojimą taip pat apriboja galimų komplikacijų rizika (pneumotorakso, hemotorakso, širdies ritmo sutrikimų, oro embolizacijos). [2] Anot atliktų tyrimų daugiau kaip 15 procentų pacientų, kuriems buvo monitoruojamas centrinis veninis spaudimas, patyrė komplikacijų. [9] Teigiama, kad mechaninės komplikacijos pasireiškia nuo 5 iki 19 procentų pacientų, infekcinių komplikacijų pasitaiko apie 5-26 procentus, o trombozinių – nuo 2 iki 26 procentų pacientų su centrinės venos kateteriu. Nors centrinės venos spaudimo matavimas ilgą laiką buvo naudojamas kaip pagrindinis ištyrimo metodas, naujausi tyrimai teigia, kad nėra patikimos koreliacijos tarp centrinės venos spaudimo vertės ir faktinio cirkuliuojančio kraujo tūrio. [11] Kitas metodas, kuris kai kuriose publikacijose apibūdinamas kaip „auksinis standartas“ volemijos monitoringui, yra plaučių kraujagyslių kateterizacija. Tačiau ji taip pat pasižymi panašiais trūkumais – ilgas pasiruošimo ir atlikimo laikas bei galimos komplikacijos. Nepaisant gausybės mokslinių tyrinėjimų, tyrimo metodo komplikacijų dažnio stipriai sumažinti dar nepavyko. [12]
15
6.3. ATV/Ao indeksas
Siekiant išvengti galimų komplikacijų, atkreiptas dėmesys į minimaliai invazines priemones hemodinamikos vertinimui. Vis dažniau cirkuliuojančio kraujo tūrio vertinimui pasitelkiamas neinvazinis stambiųjų kraujagyslių tyrimas. Tyrimų duomenimis tiesioginė echokardiografija, atliekama prie paciento lovos, yra naudingas, tikslus, greitas ir efektyvus tyrimo metodas, kuris jau yra patvirtintas ne vienoje publikacijoje. [10][13] [15] Vienas iš volemijos įvertinimo būdų echokardiografijos metu yra apatinės tuščiosios venos (ATV) ir pilvinės aortos (Ao) santykis, kuris išvedamas skaičiuojant santykį tarp ATV ir pilvinės Ao diametro, vertinant jį priekinėje vidurinėje linijoje. ATV/Ao indeksas dažniausiai naudojamas intensyvios terapijos bei skubios pagalbos skyriuose. Nepaisant minėtų privalumų, ultragarsiniam tyrimui gali trukdyti įvairūs faktoriai, kaip pilvo pūtimas, žarnyne susikaupusios dujos, užstojančios apatinę tuščiąją veną, audinių edema ties matavimo vieta, pilvo žaizdos, išorinė apatinės tuščiosios venos kompresija, padidėjęs intraabdominalinis spaudimas, didelis nutukimo laipsnis. [13] Esant tokiems ištyrimo trukdžiams, ATV/Ao indeksas gali būti vertinamas dedant echoskopo daviklį ir kitose pozicijose (pavyzdžiui longitudinaliai dešiniojoje priekinėje pažastinėje linijoje).
Daug publikacijų mini vien ATV matavimo bei jos kolaptavimo vertinimo metodą, stebint paciento volemiją. Tačiau gautus rezultatus gali įtakoti skirtingas individualus ATV diametro kintamumas [15]. Nėra nustatytos tikslios suaugusiųjų bei vaikų ATV diametro normos. Taip pat pasirinkus šį
16 ištyrimo metodą svarbu įvertinti ir kūno paviršiaus plotą. Beje, yra pateikiama tyrimų duomenys, kad Ao diametras koreliuoja su kūno paviršiaus plotu, amžiumi bei lytimi. [16] Minėti trūkumai buvo įveikti, pradėjus naudoti ATV/Ao indeksą, kurio metu kūno paviršiaus ploto vertinimas nėra būtinas, todėl ištyrimas tampa paprastesnis ir trumpesnis. [17] Publikacijos teigia, kad ATV/Ao indeksas yra reikšmingas tiek pradiniam volemijos vertinimui, tiek tolimesniam jos monitoravimui. [17][14]. Tačiau tyrimo metodas nėra patogus norint stebėti volemijos pokyčius dėl dažno echoskopų trūkumo skyriuose bei paruošimo ištyrimui būtinybės. Echoskopijos atlikimo greitis bei tikslumas labai priklauso nuo tyrėjo įgūdžių ir kompetencijos. ATV/Ao indeksas gali būti naudojamas įvairiuose medicinos srityse. Kitų tyrimų autoriai siūlo, greituosius echokardiografinio ištyrimo protokolus po bukų pilvo traumų papildyti ATV/Ao indekso vertinimu. [17]
Publikacijose pateikiamos ATV/Ao indekso vertės, atitinkančios centrinio veninio spaudimo vertes [15]:
17 CVS ATV/Ao indeksas ATV/Ao indekso vidurkis Standartinis nuokrypis <7 0.56-0.88 0.72 0.09 8-12 1.03-1.42 1.23 0.12 >13 1.51-1.66 1.59 0.05
18
7. TYRIMO METODIKA
Į tyrimą buvo įtraukti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinikos Intensyvios terapijos skyriaus pacientai, sirgę ūminiais koronariniais sindromais. Tiriamieji buvo apžiūrimi pirmą dieną jiems patekus į intensyvios terapijos skyrių.
Į tyrimą buvo įtraukti 62 pacientai, iš kurių 38 buvo vyrai (61,3 proc.) ir 24 moterys (38,7 proc.). Jauniausias pacientas buvo 42 metų, vyriausias – 85 metų. Vyrų amžiaus vidurkis 65,21 +/- 11,595, moterų – 69,46 +/- 9,592 metai. Pagal Killip klasifikaciją tyrime dalyvavo II, III ir IV klasės pacientai, įtraukiami ne vyresni nei 80 metų, abiejų lyčių, spontaniškai kvėpuojantys pacientai.
Hipovolemija vertinta atliekant tikslinę echokardiografiją. Tyrimo metu buvo vizualizuojamos apatinės tuščiosios venos (ATV) bei pilvinės aortos (Ao) diametrai. Spontaniškai kvėpuojantys pacientai buvo tiriami gulint ant nugaros su transportuojamu ultragarso aparatu. Apatinė tuščioji vena išmatuota apie 3 cm nuo dešiniojo prieširdžio M režime žemiau krūtinkaulio kardinės ataugos pašonkauliniame vaizde. Pilvinė aorta matuota davikliu M režime, išilginiame vaizde, vertinant skersinę aortos dalį žemiau krūtinkaulio kardinės ataugos, kur ji guli kairėje lateralinėje ATV pusėje. Cirkuliuojančio kraujo tūriui įvertinti naudotas ATV/Ao indeksas, kuris yra ATV ir Ao diametrų santykis. Ultragarsinio ištyrimo metu taip pat buvo fiksuojamas paciento vidurinis arterinis spaudimas. Vertinti ir klinikiniai hipovolemijos požymiai: sąmonė, troškulys, burnos gleivinių sausumas, odos turgoras, spalva bei išgertų bei gautų su infuzijomis skysčių ir išskirto šlapimo kiekis.
Gauti duomenys buvo nagrinėjami naudojantis SPSS 22.0 programa. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05. Ryšys tarp kintamųjų,
19 rodiklio skirtumai lyginant kelias tiriamųjų grupes buvo laikomi statistiškai patikimais, kai p<α (p<0,05).
20
8. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
8.1. Rezultatai
Buvo nustatyta, kad 44 tyrime dalyvavusiems asmenims (71,0 proc.) būdinga hipovolemija, o 18 (29 proc.) - normovolemija. Papildomai buvo įvertinta, kaip hipovolemijos ir normovolemijos dažnis pasiskirstė tarp Killip klasių. Lentelėje nr. 2 pateikti rezultatai atskleidžia, kad 2, 3 ar 4 Killip klasei yra priskiriama maždaug po trečdalį pacientų, kuriems būdinga normovolemija (atitinkamai 33,3 proc., 38,9 proc. ir 27,8 proc. pacientų). Kiek kitokie rezultatai stebimi hipovolemijoje esančių pacientų grupėje – 59,1 proc. jų priskiriami 2 Killip klasei ir tik 6,8 proc. – 4 Killip klasei (šie pacientų dažnių pasiskirstymo skirtumai yra statistiškai reikšmingi, Chi-kvadratu kriterijaus statistika χ²=6,074, p=0,048).
Lentelė nr. 2. Killip klasės ir volemijos patologijos sąsajos
Pacientų skaičius N (proc.) Hipovolemija Normovolemija Killip klasė 2 26 (59,1%)* 6 (33,3%)
Killip klasė 3 15 (34,1%) 7 (38,9%)
Killip klasė 4 3 (6,8%) 5 (27,8%)
Viso: 44 (100%) 18 (100%)
*statistiškai reikšmingas skirtumas tarp 2, 3, 4 Killip klasių hipovolemijos grupėje (p=0,048).
21 Siekiant įvertinti ūminiais koronariniais sindromais sergančių pacientų, kuriems gydymui skirti diuretikai, hipovolemijos dažnį tikslinės echokardiografijos metodu, analizei naudotas Chi-kvadratu kriterijus. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: gavę gydymui diuretikus ir negavę diuretikų. Grupes sudarė po 31 pacientą. Gavusiųjų diuretikus grupėje ATV vidutinis diametras buvo 1,28+/-0,278, pilvinės Ao – 1,66 +/-0,173, ATV/Ao indekso vidurkis 0,76 0,118. Negavusiųjų grupėje vidutinis ATV diametras 1,384 +/-0,315, pilvinės Ao – 1,704 +/- 0,227, o ATV/Ao indekso vidutinė reikšmė buvo 0,809 +/- 0,118.
Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp hipovolemijos ir diuretikų skyrimo – χ²=5,010, p=0,025. Dauguma pacientų (72,2 proc.), kurie buvo normovolemijoje, diuretikų nevartojo. Tuo tarpu 59,1 proc. diuretikus vartojusių pacientų nustatyta hipovolemija (žr. lentelę nr. 3).
Lentelė nr. 3. Diuretikų vartojimo ir volemijos patologijos sąsajos
S
*statistiškai reikšmingas skirtumas tarp gavusių ir negavusių diuretikus pacientų hipovolemijos grupėje (p=0.025).
Pacientų skaičius N (proc.)
Hipovolemija Normovolemija Diuretikų gavo 26 (59,1%)* 5 (27,8%) Diuretikų negavo 18 (40,9%) 13 (72,2%) Viso: 44 (100%) 18 (100%)
22 Siekiant įvertinti ūminiais koronariniais sindromais sergančių pacientų volemijos patologijos ir klinikinių hipovolemijos simptomų, VAS rodiklio sąsajas, analizei naudotas Chi-kvadratu kriterijus.
Dviem tiriamiesiems VAS rodiklis buvo <70, jiems abiem būdinga ir hipovolemija (žr. lentelę nr. 4). Likusiems 95,5 proc. pacientų, kuriems nustatyta hipovolemija, VAS rodiklis viršijo 70. Pacientams, kuriems nustatyta normovolemija, VAS rodiklis taip pat buvo daugiau nei 70. Statistiškai reikšmingų sąsajų tarp volemijos patologijos ir VAS įvertinimų nenustatyta – χ²=0,845, p=0,358.
Lentelė nr. 4. VAS rodiklio ir volemijos patologijos sąsajos
Pacientų skaičius N (proc.)
Hipovolemija Normovolemija
VAS <70 2 (4,5%) 0
VAS ≥70 42 (95,5%) 18 (100%)
Viso: 44 (100%) 18 (100%)
Įdomu tai, kad nenustatyta statistiškai reikšmingų sąsajų tarp klinikinių hipovolemijos simptomų pasireiškimo ir volemijos patologijos. Kaip ir buvo tikėtasi, daugumai pacientų (77,7 proc.), kurie buvo normovolemijoje, klinikiniai volemijos simptomai nepasireiškė. Tačiau kiek daugiau nei pusei (52,3 proc.) pacientų, kuriems nepasireiškė minėti simptomai, būdinga hipovolemija (žr. lentelę nr. 5). Chi-kvadratu kriterijaus statistika χ²=3,453, p=0,063.
23
Lentelė nr. 5. Klinikinių hipovolemijos simptomų ir volemijos patologijos sąsajos.
Pacientų skaičius N (proc.) Hipovolemija Normovolemija Simptomai nepasireiškia 23 (52,3%) 14 (77,8%) Simptomai pasireiškia 21 (47,7%) 4 (22,2%) Viso: 44 (100%) 18 (100%) 8.2. Rezultatų aptarimas
Greitas ir tikslus hipovolemijos įvertinimas yra svarbus savalaikio gydymo paskyrimui, geresnėms gydymo intensyvios terapijos skyriuose išeitims. Pacientų subjektyvūs nusiskundimai, klinikinis ištyrimas, CVS, AKS, ŠSD, VAS ir kiti parametrai yra metodai dažnai naudojami reanimacijoje cirkuliuojančio kraujo tūrio nustatymui. Pasak Marik PE, „šie parametrai nėra patikimi, nes juos gali paveikti įvairios kitos organizmo būklės“. [11] Tikslų paciento volemijos vertinimą gali apsunkinti ir prailginti cirkuliuojančio kraujo tūrio pokyčių ir klinikinių simptomų neatitikimas, kuris gali būti sukeltas kompensacinių organizmo mechanizmų poveikio. „ Kai kuriems pacientams 30 procentų organizmo skysčių netektis gali būti kompensuojama kompensaciniais mechanizmais ir kraujo spaudimas būtų palaikomas normos ribose, nors kraujo tūrio sumažėjimo lygis jau būtų pakankamas organų funkcijos nepakankamumui sukelti“. [23] Mūsų atliktame tyrime buvo
24 registruojama VAS vertė echoskopavimo metu ir tik dviem pacientams, kuriems nustatyta hipovolemija, ji buvo sumažėjusi. Klinikinė hipovolemijos simptomatika, esant kliniškai reikšmingai sumažėjusiam kraujo tūriui, buvo išreikšta tik 47,7 procentams pacientų. Taigi mums nepavyko rasti statistiškai patikimų (p>0,05) sąsajų tarp tikslinės echokardiografijos metodu įvertintos volemijos ir klinikinių hipovolemijos simptomų ar VAS pokyčių.
Klinikinėje praktikoje intensyvios terapijos skyriuose vienas dažniausiai naudojamų tyrimo metodu volemijai nustatyti yra CVS. Marik PE savo publikacijoje apie centrinio CVS ir skysčių statuso priklausomybę teigia, kad CVS patikimai neatspindi cirkuliuojančio kraujo tūrio pokyčių ir neturėtų būti naudojamas kaip vienintelis kriterijus skiriant hipovolemijos gydymą. [11] Mūsų tyrime kaip pagrindinis volemijos nustatymo metodas buvo naudojamas ATV/Ao indeksas. Publikacijose teigiama, kad ATV diametras nėra įtakojamas organizmo kompensacinio vazokonstrikcinio atsako į cirkuliuojančių skysčių kiekio sumažėjimą. ATV vertinimas geriau atspindi volemiją nei kraujo spaudimo, pulso matavimas ir kiti parametrai, kurie yra paremti arterine kraujo cirkuliacija. [24] Resnick ir kiti bendraautoriai lygino ATV diametro pokyčius ir VAS duomenis pacientams po kraujo perpylimo. Šis tyrimas teigė, kad nebuvo nustatyti statistiškai patikimo ryšio tarp ŠSD ir VAS po kraujo perpylimo, o ATV diametras nėra pakankamai jautrus metodas volemijos stebėsenai. [25] Atlikto tyrimo metu tikslinė echokardiografija ir ATV/Ao indeksas buvo pasirinktas cirkuliuojančio kraujo tūrio vertinimui remiantis publikacijomis [10] [13] [15], rekomenduojančiomis stambiųjų kraujagyslių ultragarsinį ištyrimą, kaip greitą, tikslų ir neinvazinį metodą.
25
9. IŠVADOS
1. Daugumai pacientų, sirgusių ūminiais koronariniais sindromais ir gydytų LSMUL Kardiologijos klinikos Intensyvios terapijos skyriuje, tikslinės echokardiografijos metodu nustatyta hipovolemija. Be to, dažniausiai hipovolemija pasireikšdavo II Killip klasei priskirtiems pacientams.
2. Pacientams, kuriems ūminių koronarinių sindromų gydymui buvo skirta diuretikų, tikslinės echokardioskopijos metodu statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta hipovolemija.
3. Nenustatyta statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp tikslinės echokardiografijos metodu nustatytos hipovolemijos ir klinikinių hipovolemijos simptomų ar VAS rodmenų – daugiau nei pusei hipovolemijos būklės pacientų klinikiniai simptomai nepasireiškė.
10. PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis atlikto darbo rezultatais reikėtų atsargiai remtis vien klinikiniais hipovolemijos simtomais ar VAS rodmenimis vertinant pacientų, sergančių ūminiais koronariniais sindromais, volemiją, nes tyrimo metu nepavyko rasti statistiškai patikimų sąsajų tarp klinikinių hipovolemijos simtomų bei tikslinės echokardiografijos metu rastų cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimo duomenų. Be to, itin atidžiai reikėtų stebėti ūminiais koronariniais sindromais sergančius intensyvios terapijos skyrių pacientus, kurių gydymui skiriami diuretikai. Atlikto darbo rezultatai atspindi statistiškai reikšmingą prilausomybę (p<0,05) tarp diuretikų vartojimo ir hipovolemijos pasireiškimo.
26
11. LITERATŪROS ŠALTINIAI
1. Sumit Singh, Ware G. Kuschner and Geoffrey Lighthall. Perioperative Intravascular Fluid Assessment and Monitoring: A Narrative Review of Established and Emerging Techniques. Anesthesiology Research and Practice. 2011;11:el. DOI:10.1155/2011/231493.
2. Evans DC, Doraiswamy VA, Prosciak MP, Silviera M, Seamon MJ, Rodriguez Funes V. Complications associated with pulmonary artery catheters: A comprehensive clinical review. Scand J Surg. 2009;98:199–208.
3. J. J. Vos1, T. W. L. Scheeren1, S. A. Loer, A. Hoeft and J. K. G. Wietasch1. Do intravascular hypo- and hypervolaemia result in changes in central blood volumes? Br. J. Anaesth. 2016; 116:46-53.
4. Guyton AC. Regulation of cardiac output. Anesthesiology. 1968;29:314-26.
5. Bundgaard-Nielsen M, Secher NH, Kehlet H. ‘Liberal’ vs. ‘restrictive’ perioperative fluid therapy-a critical assessment of the evidence. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:843–51.
6. Magder S. Fluid status and fluid responsiveness. Curr Opin Crit Care. 2010;16(4):289-96.
7. Renner J, Scholz J, Bein B. Monitoring fluid therapy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2009;23(2):159.
8. J. Boldt, M. Lenz, B. Kumle, and M. Papsdorf. Volume replacement strategies on intensive care units: results from a postal survey. Intensive Care Medicine. 1998;24(2):147-151.
9. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:700-707.
27 10. Ieva Gustaitė, Asta Mačiulienė, Giedrė Bakšytė, Olivija Gustienė, Andrius Macas. Kokybinis stambiųjų kraujagyslių ultragarsinis tyrimas – naudingas metodas volemijai įvertinti. 2014;24(3):121-125.
11. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness. A systematic review of the literature and the tale of seven mares? Chest. 2008;134:172–8.
12. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, Binanay C, O’Connor CM, Sopko G, et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: Meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA. 2005;294:1664– 70.
13. Carr BG, Dean AJ, Everett WW, Ku BS, Mark DG, Okusanya O, et al. Intensivist bedside ultrasound (INBU) for volume assessment in the intensive care unit: A pilot study. J Trauma. 2007;63:495–502.
14. Houdek L, Barata I, O'Donnell MB, Kaban J, Raio C, Akerman M. Manhasset. Does Inferior Vena Cava/Aorta Ratio Correlate with Fluid Therapy in Clinically Dehydrated Children? (poster) www.northshorelij.com.
15. Sridhar H, Mangalore P, Chandrasekaran VP, Manikam R. Caval aorta index and central venous pressure correlation in assessing fluid status! “Ultrasound Bridging the Gap”. ISRN Emergency Medicine. 2012;1-5:el. DOI: 10.5402/2012/828626.
16. Pearce WH, Slaughter MS, LeMaire S, et al. Aortic diameter as a function of age, gender, and body surface area. Surgery. 1993; 114(4):691-697. 17. Kosiak W, Świętoń D, Czarniak P, Kujawa M, Piskunowicz M. Przydatność badania ultrasonograficznego w ocenie stopnia nawodnienia pacjenta. Ultrasonografia. 2008;8(32):12–14.
18. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, Cohen-Solal A, Aumont MC, López-Sendón J, Budaj A, Goldberg RJ, Klein W, Anderson FA Jr.
28 Determinants and prognostic impact of heart failure complicating acute coronary syndromes: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Circulation. 2004; 109:494–499.
19. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011; 364: 797– 805.
20. Stock E. Furosemide after recent myocardial infarction. Med J Austral. 1970; 1:480.
21. Monika Luboch , Magdalena Łoś, Łukasz Szmygel, Wojciech Kosiak. Sonographic assessment of the inferior vena cava/aorta index measured with the transducer placed in the anterior median line and right anterior axillary line – a comparison. Journal of Ultrasonography. 2014; 14: 280–286.
22. Kaja Durajska, Emilia Januszkiewicz, Łukasz Szmygel, Wojciech Kosiak. Inferior vena cava/aorta diameter index in the assessment of the body fluid status – a comparative study of measurements performed by experienced and inexperienced examiners in a group of young adults. Journal of Ultrasonography. 2014; 14: 273–279.
23. Manning J. Fluid and blood resuscitation in emergency medicine: a comprehensive study guide. New York: McGraw-Hill; 2004. P. 227.
24. Dipti A, Soucy Z, Surana A, Chandra S. Role of inferior vena cava diameter in assessment of volume status: a meta-analysis. Am J Emerg Med 2012;30(8): 1414-9.
25. Resnick J, Cydulka R, Platz E, Jones R. Ultrasound does not detect early blood loss in healthy volunteers donating blood. J Emerg Med 2001;14:270-5.
