LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO
MEDICINOS AKADEMIJOS MEDICINOS FAKULTETO
MEDICINOS VIENTISŲJŲ STUDIJŲ PROGRAMOS
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
LSMUL KK ONKOLOGIJOS IR HEMATOLOGIJOS KLINIKA
“MOLEKULINIŲ ŽYMENŲ PROGNOZINĖS IR PREDIKCINĖS
REIKŠMĖS ĮVERTINIMAS GLIOBLASTOMA SERGANTIEMS
PACIENTAMS”
Autorė:
RUGILĖ PAŠTUOLYTĖ
Darbo vadovė:
LEKT. DR. JURGITA GUDAITIENĖ
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
2. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
3. SANTRUMPOS ... 9
4. SĄVOKOS... 11
5. ĮVADAS... 13
6. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 14
7. LITERATŪROS APŽVALGA ... 15
7.1. Gliomų klasifikacija ... 15
7.2. Pacientų funkcinės būklės vertinimas ... 15
7.3. Glioblastoma sergančių pacientų gydymo taktika ... 16
7.3.1. Chirurgija ... 16
7.3.2. Radioterapija ... 16
7.3.3. Chemoterapija ... 17
7.3.4. Kintamoji elektrinio lauko terapija ... 17
7.4. Terapija pasireiškus glioblastomos recidyvui ... 17
7.5. Radiologiniai glioblastomų aspektai ... 18
7.6. Glioblastomų lokalizacija ... 19
7.7. Prognozę lemiantys veiksniai ... 19
7.8. IDH1/IDH2 genų mutacijos ir klinikinė jų reikšmė... 20
7.9. MGMT promotoriaus metilinimas ir reikšmė... 21
8. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 22
9. REZULTATAI ... 23
9.1. Aprašomoji statistika ... 23
9.2. Molekulinių žymenų MGMT ir IDH būklės variantų pasiskirstymas pacientų grupėse pagal amžių bei lytį. ... 25
9.3. Molekulinių žymenų MGMT bei IDH būklės sąsajos su glioblastomos pirminio židinio lokalizacija, dydžiu bei perifokaliniais pakitimais. ... 27
9.4. Molekulinių žymenų MGMT ir IDH būklės įtaka išgyvenamumui iki pirmojo ligos progresavimo ... 32
3 9.5. Taikyto gydymo ypatumai pacientų amžiaus grupėse iki 70 metų ir virš 70 metų bei pagal
pacientų funkcinę būklę ir nustatytus molekulinius žymenis ... 34
10. REZULTATŲ APTARIMAS ... 39
11. IŠVADOS ... 43
4
1. SANTRAUKA
Darbą atliko: Rugilė Paštuolytė
Darbo pavadinimas: Molekulinių žymenų prognozinės ir predikcinės reikšmės įvertinimas glioblastoma sergantiems pacientams.
Tyrimo tikslas: įvertinti molekulinių žymenų sąsajas su ligos eiga bei gydymo parinkimu glioblastoma sergantiems pacientams.
Uždaviniai: 1. Įvertinti molekulinių žymenų MGMT ir IDH būklės variantų pasiskirstymą pacientų grupėse pagal amžių bei lytį. 2. Išanalizuoti molekulinių žymenų MGMT bei IDH būklės sąsajas su glioblastomos pirminio židinio lokalizacija, dydžiu bei perifokaliniais pakitimais. 3. Nustatyti molekulinių žymenų MGMT ir IDH būklės įtaką išgyvenamumui iki pirmojo ligos progresavimo. 4. Išanalizuoti taikyto gydymo ypatumus pacientų amžiaus grupėse iki 70 metų ir virš 70 metų pagal pacientų funkcinę būklę ir nustatytus molekulinius žymenis.
Metodai: atlikta retrospektyvinė analizė, renkant nuasmenintus sveikatos duomenis apie tiriamuosius, prieinamus ligų istorijose, archyviniuose dokumentuose. Pirminės diagnozės data laikoma biopsinės arba operacinės medžiagos paėmimo histologiniam tyrimui data. Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta naudojantis SPSS ir Microsoft Excel programomis. Tyrimo uždaviniams atlikti naudoti aprašomosios statistikos metodai, χ² kriterijus, Kaplan-Meier metodas, multivariacinė Cox regresijos analizė. Sąsajos vertintos kaip statiškai reikšmingos, kai patikimumo koeficientas p≤0,05.
Tiriamieji: pacientai, kuriems 2017-2019 metais LSMUL Kauno klinikose diagnozuota glioblastoma. Į tyrimą įtraukta 100 pacientų, kuriems buvo histologiškai patvirtinta glioblastoma.
Tyrimo rezultatai: pacientų virš 70 metų grupėje MGMT metilinimas nustatytas 75 proc., pacientų 70 metų ir jaunesnių grupėje MGMT metilinimas nustatytas 53,2 proc. Esant glioblastomos pirminio židinio dydžiui 6 cm ir daugiau ar kai navikas peraugęs smegenų vidurio liniją, MGMT metilinimas nustatytas 82,4 proc., esant pirminio židinio dydžiui mažiau nei 6 cm MGMT metilinimas nustatytas 52,2 proc. Esant MGMT žymens metilinimui 1-erių metų išgyvenamumas be ligos progresavimo 33,3 proc., išgyvenamumo iki pirmojo ligos progresavimo mediana 10 mėn., nesant MGMT žymens metilinimui – 1-erių metų išgyvenamumas be ligos progresavimo 15 proc., o mediana 7,3 mėn. Pacientų virš 70 metų grupėje IDH mutacija nustatyta 0 proc., pacientų iki 70 metų (imtinai) grupėje IDH mutacija nustatyta 8,3 proc. (p=0,1). Esant IDH geno mutacijai, 1-erių metų išgyvenamumas be ligos progresavimo 100 proc., išgyvenamumo iki pirmojo ligos progresavimo mediana 20 mėn., nesant IDH
5 geno mutacijai – 1-erių metų išgyvenamumas be ligos progresavimo 17,5 proc., išgyvenamumo iki pirmojo ligos progresavimo mediana 7,3 mėn. Virš 70 metų pacientų grupėje chemospindulinis gydymas taikytas 58,6 proc., 70 metų ir jaunesnių pacientų grupėje - 90,6 proc. Spindulinė terapija virš 70 metų pacientų grupei taikyta 41,4 proc., 70 metų ir jaunesnių pacientų grupėje - 9,4 proc. Pacientų grupėje, kurios funkcinė būklė pagal ECOG skalę 0 ir 1, operacinis gydymas taikytas 96,2 proc., pacientų grupėje, kurios funkcinė būklė pagal ECOG yra 2 ir daugiau - 78,6 proc. Pacientų grupėse, kurių funkcinė būklė pagal ECOG yra 0 ar 1, chemospindulinis gydymas taikytas 94,2 proc., pacientų grupėje, kurių funkcinė būklė pagal ECOG yra 2 ir daugiau - 56,5 proc. Pacientų grupėje, kurių funkcinė būklė pagal ECOG yra 2 ir daugiau, spindulinė terapija taikyta 43,5 proc., pacientų grupėje, kurių funkcinė būklė pagal ECOG yra 0 ar 1 – 5,8 proc.
Išvados: MGMT žymens metilinimo bei IDH mutacijos dažnis tarp vyrų ir moterų statistiškai patikimai nesiskyrė (p>0,05). MGMT žymens metilinimas pacientų virš 70 metų grupėje nustatytas dažniau nei iki 70 metų (imtinai) grupėje (p=0,05). IDH mutacijų dažnis pacientų grupėse iki 70 metų (imtinai) ir virš 70 metų nesiskyrė (p=0,1). MGMT ir IDH žymenų būklės sąsajų su glioblastomos pirminio židinio lokalizacija ir perifokaliniais pakitimais nerasta (p>0,05). Nustatytas ryšys glioblastomos pirminio židinio 6 cm ir didesnio dydžio bei naviko peraugimo smegenų vidurio liniją su MGMT metilinimu (p=0,03). IDH žymens sąsajų su glioblastomos pirminio židinio dydžiu nenustatyta (p=0,4). Nustatytas ilgesnis išgyvenamumas esant MGMT žymens metilinimui: 1-erių metų išgyvenamumas be ligos progresavimo 33,3 proc., lyginant su nemetilintu MGMT – 15 proc. (Log-rank=0,026); išgyvenamumo iki pirmojo ligos progresavimo mediana 10 mėn., nesant MGMT žymens metilinimo – 7,3 mėn. Nustatytas ilgesnis išgyvenamumas esant IDH geno mutacijai: 1-erių metų išgyvenamumas be ligos progresavimo 100 proc., lyginant su nemutuotu IDH genu – 17,5 proc. (Log-rank=0,048); išgyvenamumo iki pirmojo ligos progresavimo mediana 20 mėn., nesant IDH geno mutacijos – 7,3 mėn. Operacinio gydymo dažnis pacientų grupėse iki 70 metų (imtinai) ir virš 70 metų nesiskyrė (p=0,2). Pacientų virš 70 metų grupėje rečiau taikytas chemospindulinis gydymas, dažniau – vien spindulinis gydymas (p<0,01). Operacinis ir chemospindulinis gydymas dažniau taikytas pacientams, kurių funkcinė būklė buvo gera (ECOG 0-1), o spindulinė terapija taikyta dažniau pacientams, kurių funkcinė būklė buvo blogesnė (ECOG 2 ir daugiau) (p<0,05). Sąsajų tarp MGMT ir IDH žymenų būklės ir operacinio bei konservatyvaus gydymo metodų nenustatyta (p>0,05).
6
SUMMARY
Author: Rugile Pastuolyte
Title: Evaluation of Prognostic and Predictive Implication of Molecular Markers in Glioblastoma Patients.
Aim: to evaluate the associations of molecular markers with the course of the disease and the choice of treatment in patients with glioblastoma.
Objectives: 1. To evaluate the distribution of MGMT and IDH status variants of molecular markers in patient groups by age and sex. 2. To analyze the correlations of the molecular markers MGMT and IDH status with the localization, size and perifocal changes of the primary foci of glioblastoma. 3. To determine the influence of MGMT and IDH status of molecular markers on survival until the first progression of the disease. 4. To analyze the peculiarities of the applied treatment in the age groups of patients up to 70 years and over 70 years and according to the functional status of the patients and the identified molecular markers.
Methods: a retrospective analysis was performed, collecting depersonalized health data on subjects available in case histories and archival documents. The date of initial diagnosis is considered to be the date of collection of the biopsy or surgical material for histological examination. Statistical analysis of the survey data was performed using SPSS and Microsoft Excel programs. Descriptive statistical methods, χ² criteria, Kaplan-Meier method, multivariate Cox regression analysis were used to perform the research tasks. Correlations were assessed as statically significant when the confidence factor was p ≤0.05.
Participants: patients who were diagnosed with glioblastoma in LSMUL Kaunas clinics in 2017-2019. The study included 100 patients with histologically confirmed glioblastoma.
Results: MGMT methylation was found in 75% of patients over 70 years of age, and MGMT methylation was found in 53.2% of patients aged 70 years and younger. MGMT methylation was found in 82.4% at glioblastoma primary focal size of 6 cm or more, or when the tumor had grown beyond the midline of the brain, and MGMT methylation was found in 52.2% at primary focal sizes less than 6 cm. In case of MGMT methylation, 1-year progression-free survival was 33.3%, progression-free survival median was 10 months, and in absence of methylation of MGMT, 1-year progression-free survival was 15%, and progression-free survival median was 7.3 months. IDH mutation was detected in 0% of patients over 70 years of age, and in a group of patients under 70 years and younger IDH mutation was detected
7 in 8.3% (p=0.1). In case of IDH gene mutation, 1-year free survival was 100%, progression-free survival median was 20 months, in absence of IDH gene mutation - 1-year progression-progression-free survival was 17.5%, progression-free survival median was 7.3 months. In a group of patients over 70 years of age, chemotherapy was used in 58.6%, in a group of patients aged 70 years and younger - 90.6%. Radiation therapy was used in 41.4% of patients over 70 years of age and in 9.4% of patients aged 70 years and younger. In a group of patients with functional status according to the ECOG scale 0 and 1, surgical treatment was used in 96.2%, in a group of patients with functional status according to ECOG 2 and more - 78.6%. In a group of patients with an ECOG functional status of 0 or 1, 94.2% received chemotherapy, and in a group of patients with an ECOG functional status of 2 or more - 56.5%. In a group of patients with ECOG functional status of 2 or more, 43.5% received radiotherapy, and in a group of patients with ECOG functional status of 0 or 1 - 5.8%.
Conclusions: The frequency of methylation of MGMT marker and IDH mutation did not differ statistically significantly between men and women (p>0.05). Methylation of MGMT marker was observed more frequently in a group of patients over 70 years of age than in a group up to 70 years (inclusive) (p=0.05). An incidence of IDH mutations did not differ between patient groups up to 70 years (inclusive) and over 70 years (p=0.1). No association of MGMT and IDH marker status with glioblastoma primary focal localization and perifocal lesions was found (p>0.05). An association between glioblastoma primary foci 6 cm and larger and when the tumor had grown beyond the midline of the brain with MGMT methylation was found (p=0.03). No association of IDH mutation with primary focal size of glioblastoma was observed (p=0.4). Longer survival was found in a presence of methylation of MGMT marker: 1-year progression-free survival was 33.3%, compared to 15% for unmethylated MGMT (Log-rank=0.026); progression-free survival median was 10 months, compared with 7.3 months in an absence of MGMT methylation. Longer survival was found in a presence of IDH gene mutation: 1-year progression-free survival was 100%, compared with 17.5% for unmutated IDH gene (Log-rank=0.048); progression-free survival median was 20 months, compared with 7.3 months without IDH gene mutation. Frequency of surgical treatment did not differ between groups of patients under 70 years of age (inclusive) and over 70 years of age (p=0.2). In a group of patients over 70 years of age, chemotherapy was used less frequently and radiotherapy alone was more common (p<0.01). Surgery and chemoradiotherapy were more common in patients with good functional status (ECOG 0-1), and radiotherapy was more common in patients with worse functional status (ECOG 2 and above) (p<0.05). No association was found between status of MGMT and IDH markers and surgical and conservative treatment methods (p>0.05).
8
2.
PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO
LEIDIMAS
2.1 Padėka
Pirmiausia norėčiau padėkoti mokslinio darbo vadovei Lekt. Dr. Jurgitai Gudaitienei už žinių suteikimą, patarimus, kantrybę bei skirtą laiką rengiant šį mokslinį darbą.
Taip pat norėčiau padėkoti ir Doc. Aidui Perminui už pagalbą ir atsakytus klausimus, kurie iškilo mokslinio darbo rašymo metu.
2.2 Interesų konfliktas
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
2.3 Etikos komiteto leidimas
9
3. SANTRUMPOS
PSO - Pasaulio sveikatos organizacija
ST - spindulinė terapija
IDH - (angl. isocitrate dehydrogenase) izocitrato dehidrogenazė
MGMT - (angl. O6-methylguanine-DNA-methyltransferase) O6-metilguanino-DNR-metiltransferazė
LSMUL KK - Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos
NOS - (angl. not otherwise specified) kitaip nedetalizuota
KPS - (angl. Karnofsky Performance Status) Karnofskio indeksas
ECOG - (angl. Eastern Cooperative Oncology Group) Rytų jungtinės onkologijos grupė
Gy - grėjai
NCCN - (angl. National Comprehensive Cancer Network) Nacionalinis išsamus vėžio tinklas
MRT - magnetinio rezonanso tomografija
PCV - prokarbazino, lomustino ir vinkristino derinys
T1 - magnetinio rezonanso tyrimo režimas
FLAIR - (angl. fluid Attenuated Inversion Recovery) magnetinio rezonanso tyrimo režimas
SWI - (angl. susceptibility weighted imaging) magnetinio rezonanso tyrimo režimas
DWI - (angl. diffusion-weighted imaging) magnetinio rezonanso difuzijos seka
ADC - (angl. apparent diffusion coefficient) tariamasis difuzijos koeficientas
CO2 - anglies dioksidas
NADP+ - (angl. nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) oksiduotas nikotinamido adenino dinukleotido fosfatas
NADPH - (angl. nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) redukuotas nikotinamido adenino dinukleotido fosfatas
2-HG - (angl. 2-Hydroxyglutarate) 2-hidroksigliutaratas
10 SR - santykinė rizika
11
4. SĄVOKOS
Adjuvantinis - papildomas, po operacijos skiriamas gydymas
Antimitotinis - stabdantis ląstelių dalijimąsi
Apoptozė - genetiškai programuota ląstelės žūtis
Biomarkeris - biologinis žymuo; grupė medžiagų, kurias gamina piktybinė ląstelė ar gerybinė ląstelė kaip atsaką į neoplaziją ir kurias galima nustatyti organizmo skysčiuose ar audiniuose
Chemospindulinis gydymas - chemoterapijos ir radioterapijos derinys
Chemoterapija - gydymas citostatiniais preparatais, kurie slopina vėžio ląstelių augimą, dauginimąsi arba jas naikina
De novo (lot.) - iš naujo
DNR replikacija - DNR sintezė
Genų transkripcija - RNR biosintezė; procesas, kurio metu nuo tam tikrų DNR molekulės dalių (genų), RNR molekulių pavidalu kopijuojama biologinė informacija
Heterogeniškumas - nevienalytiškumas
IDH “Mutant“ (angl.) - turintis IDH mutaciją IDH “Wildtype“ (angl.) - neturintis IDH mutacijos
Kancerogenas - medžiaga, kuri gali sukelti vėžinių ląstelių susidarymą
Katalizacija - cheminės reakcijos spartos kitimas (tiek greitėjimas, tiek lėtėjimas) dalyvaujant cheminiam katalizatoriui
Kofaktorius - į fermento sudėtį įeinanti nebaltyminės kilmės, nedidelės molekulinės masės organinė medžiaga arba jonas, kurie būtini fermento veikimui
Lokalizacija - nurodo sąsają su tam tikra vieta
Metaboliniai fermentai - sisteminiai fermentai, kurie užtikrina kiekvienos ląstelės, iš kurių sudaryti audiniai ir organai, tinkamą funkcionavimą
12 Oksidacinis stresas - būklė, kurią sukelia disbalansas tarp aktyviųjų deguonies formų susidarymo ir už jų neutralizavimą bei pašalinimą atsakingos kūno antioksidacinės sistemos atsako
Perifokalinis - esantis aplink židinį
Predikciniai žymenys - žymenys, kurie rodo jautrumą ir atsparumą gydymui bei naudojami parenkant individualų efektyvų gydymą
Prognoziniai žymenys - žymenys, kuriais prognozuojama sergančiųjų vėžiu gyvenimo trukmė Progresavimas - palaipsnis stiprėjimas, didėjimas
Recidyvas - pasikartojimas, atsinaujinimas, atkrytis
Reparaciniai fermentai - fermentai, kurie taiso replikacijos klaidas ar mutagenų sukeltas DNR pažaidas
Spindulinė terapija - radioterapija; gydymas jonizuojamąja spinduliuote
Vazogeninė edema - edema, atsiradusi dėl padidėjusio smegenų kapiliarų endotelio pralaidumo albuminui ir kitiems plazmos baltymams
13
5. ĮVADAS
Vėžys yra viena iš dažniausių pasaulyje mirties priežasčių, Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis 2018 metais pasaulyje buvo nustatyta apie 9,5 mln. mirties nuo vėžio atvejų, iš jų – 241 tūkst. atvejų – nuo centrinės nervų sistemos navikų. Glioblastoma – tai gliomoms priskiriamas centrinės nervų sistemos navikas, dažniausias pirminis smegenų navikas suaugusiesiems, kuris pasižymi bloga prognoze - trumpu išgyvenamumu [1]. Nepaisant taikomo standartinio agresyvaus gydymo, apimančio chirurgiją, spindulinę terapiją (ST) bei chemoterapiją, vidutinis išgyvenamumas yra 12-15 mėnesių, o 5 metus po diagnozės nustatymo išgyvena tik 3-5 proc. pacientų [2]. Glioblastomos pasižymi dideliu genų raiškos heterogeniškumu, genetinių pokyčių įvairove, dėl ko dažnai sunku prognozuoti tolimesnę jos eigą. Siekiant nustatyti ligos prognozę, paskirti optimalų gydymą, nustatomi predikciniai ir prognoziniai biomarkeriai. Tęsiama naujų molekulinių žymenų, kurie būtų kliniškai naudingi, paieška. Molekulinių žymenų izocitrato dehidrogenazės (angl. isocitrate dehydrogenase, IDH) bei O6-metilguanino-DNR-metiltransferazės (angl. O6-methylguanine-DNA-methyltransferase, MGMT) būklės nustatymas yra naudojamas glioblastoma sergančių pacientų ištyrimui Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK). Siekiama įvertinti, kiek šie molekuliniai žymenys kasdieninėje praktikoje įtakojo gydymo parinkimą (spindulinės terapijos ar sutaptinio chemospindulinio gydymo parinkimas), kaip šie molekuliniai žymenys susiję su kitomis ligos bei pacientų savybėmis bei ar šios sąsajos gali turėti predikcinę reikšmę.
14
6. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti molekulinių žymenų MGMT ir IDH sąsajas su ligos eiga bei gydymo parinkimu glioblastoma sergantiems pacientams.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti molekulinių žymenų MGMT ir IDH būklės variantų pasiskirstymą pacientų grupėse pagal amžių bei lytį.
2. Išanalizuoti molekulinių žymenų MGMT bei IDH būklės sąsajas su glioblastomos pirminio židinio lokalizacija, dydžiu bei perifokaliniais pakitimais.
3. Nustatyti molekulinių žymenų MGMT ir IDH būklės įtaką išgyvenamumui iki pirmojo ligos progresavimo.
4. Išanalizuoti taikyto gydymo ypatumus pacientų amžiaus grupėse iki 70 metų ir virš 70 metų bei pagal pacientų funkcinę būklę ir nustatytus molekulinius žymenis.
15
7. LITERATŪROS APŽVALGA
7.1. Gliomų klasifikacija
Pagal PSO 2007 metų versiją gliomos buvo klasifikuojamos atsižvelgiant į histologinius kriterijus. Navikai priskiriami nuo I iki IV laipsnio atsižvelgiant į atipijos buvimą ir laipsnį, mitotinį aktyvumą, mikrovaskulinę proliferaciją ir nekrozę [3]. Glioblastoma yra priskirta IV piktybiškumo laipsniui, kuris nustatomas esant 3 ar 4 kriterijams iš šių: anaplazija, mitotinis aktyvumas su mikrovaskuline proliferacija ir/ar nekroze [4].
Glioblastoma yra skirstoma į pirminę – tai didžioji dalis glioblastomų (90 proc.), kurios greitai vystosi
de novo, būdinga pagyvenusiems pacientams, bei antrinę – kada glioblastoma išsivysto progresuojant
žemo laipsnio difuzinei astrocitomai ar anaplastinei astrocitomai ir būdingesnė jaunesniems pacientams [5].
Klasifikuojant gliomas pagal piktybiškumo laipsnį buvo pastebėta, jog pacientams, kuriems nustatyta ta pati diagnozė, išgyvenamumas gali skirtis nuo savaičių ar mėnesių iki kelerių metų. Tai rodo, jog klasifikacijoje nebuvo atsižvelgta į navikų biologinius skirtumus diagnozėje. Todėl 2016 metais buvo atnaujinta 2007 metų PSO nervų sistemos navikų klasifikacija. Naujojoje versijoje siūloma skirstyti glioblastomas į turinčias IDH1 ar IDH2 geno mutaciją (IDH “Mutant”), neturinčias mutacijos (IDH
“Wildtype”) ir kitaip nedetalizuotas (angl. not otherwise specified, NOS) glioblastomas [4]. IDH
mutacijos neturinčios glioblastomos taip pat pradėtos skirstyti į gigantinių ląstelių glioblastomą, gliosarkomą ir epiteloidinę glioblastomą. Į atnaujintą klasifikaciją nebuvo įtraukta MGMT promotoriaus metilinimo būklė, nes šis biomarkeris, nors ir yra naudingas kaip predikcinis ir prognozinis žymuo, tačiau neapibrėžia gliomų diagnostinių potipių [3].
7.2. Pacientų funkcinės būklės vertinimas
Norint nustatyti paciento tinkamumą sisteminiam onkologinių ligų gydymui, paprastai remiamasi tokiomis funkcinės būklės matavimo priemonėmis kaip Karnofskio indeksas (angl.
Karnofsky Performance Status, KPS) bei Rytų jungtinės onkologijos grupės (angl. Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) skalė. Įrodyta, kad šios standartinės onkologinių pacientų vertinimo
16 priemonės koreliuoja su atsaku į chemoterapiją, chemoterapijos toleravimą, išgyvenamumą ir gyvenimo kokybę [6]. Naudojant KPS skalę, apibendrinamas paciento gebėjimas atlikti kasdienę veiklą bei pagalbos poreikis kasdieninėje veikloje ir kiekvienam pacientui priskiriamas balas linijinėje skalėje nuo 0 balų (miręs) iki 100 balų (aktyvus, be ligos požymių) [7]. Tuo tarpu ECOG skalę sudaro 6 paciento funkcinės būklės vertinimo pozicijos, nuo 0 (visiškai aktyvus) iki 5 (negyvas). Įrodyta, kad abi skalės gali būti tarpusavyje keičiamos, nors ECOG skalei dažnai teikiama pirmenybė dėl jos paprastumo [8].
7.3. Glioblastoma sergančių pacientų gydymo taktika
7.3.1. Chirurgija
Glioblastomos chirurginio gydymo tikslai yra nustatyti diagnozę, palengvinti klinikinius simptomus, padidinti išgyvenamumą ir sumažinti steroidų poreikį [9]. Paprastai tai yra pirmasis gydymo etapas, kurio metu atliekama maksimaliai saugi glioblastomos naviko rezekcija, o jei jos saugiai atlikti negalima – imama naviko biopsija tolimesniam ištyrimui. Galima atlikti atvirąją biopsiją, kurios metu paprastai gaunamas pakankamas kiekis biopsinės medžiagos ištyrimui, arba stereotaksinę biopsiją [10]. Deja, beveik visi glioblastomos atvejai pasikartoja, todėl vien operacijos nepakanka ir reikalingas kombinuotas gydymo būdas.
7.3.2. Radioterapija
Po naviko rezekcijos ar biopsijos paėmimo įprastai skiriamas gydymas frakcionuota lokalia ST (60 Gy, 30–33 frakcijos iš 1,8–2 Gy arba lygiavertės dozės ar frakcijos). Vyresnio amžiaus ar silpnos būklės pacientams siūlomos trumpesnės hipofrakcionuotos schemos (pvz., 40 Gy / 15 frakcijų) [11]. Roa ir bendraautorių [11] randomizuotame tyrime - 60 metų ir vyresni pacientai, kurių KPS <70, buvo gydyti ST 60 Gy per 6 savaites arba 40 Gy per 3 savaites, tačiau išgyvenamumo skirtumas tarp tiriamų grupių nenustatytas. Vertinant tyrimo rezultatus, blogos funkcinės būklės vyresnius pacientus rekomenduojama gydyti taikant hipofrakcionuotą ST.
17 7.3.3. Chemoterapija
Kartu su ST, kombinuota adjuvantinė chemoterapija temozolomidu po chirurginės rezekcijos šiuo metu yra standartinis glioblastoma sergančių pacientų gydymas [12]. Šio gydymo veiksmingumą įrodė Stupp ir bendraautorių [13] 2009 metų atliktas atsitiktinių imčių tyrimas, kurio metu buvo tiriami glioblastoma sergantys pacientai ir nustatytas reikšmingai ilgesnis išgyvenamumas tiriamųjų, gydytų ST ir temozolomidu lyginant su pacientų grupe, kuri gydyta tik ST. Pagal Nacionalinio išsamaus vėžio tinklo (angl. National Comprehensive Cancer Network, NCCN) gaires, šio gydymo parinkimas priklauso nuo paciento amžiaus ir funkcinės būklės vertinant KPS. Todėl pacientams, kuriems yra iki 70 metų ir pacientams, kuriems yra virš 70 metų ir nustatyta gera funkcinė būklė, paprastai yra skiriamas kombinuotas chemospindulinis gydymas [12]. Temozolomidas skiriamas kasdien ST metu ir pasibaigus ST gydymo kursui skiriamas 5 dienas kas 4 savaites šešis ciklus kaip palaikomasis gydymas [13].
7.3.4. Kintamoji elektrinio lauko terapija
Tai nauja terapinė glioblastomos gydymo priemonė, skleidžianti žemo intensyvumo, vidutinio dažnio kintamuosius elektrinius laukus, turinčius selektyvų toksiškumą proliferuojančiose ląstelėse per antimitotinius mechanizmus [14]. Stupp ir bendraautorių [15] 2017 metų tyrime atrinkti 695 pacientai, kuriems naujai diagnozuota glioblastoma ir buvo atsitiktinai suskirstyti į gydomus tik temozolamidu ir gydomus temozolamidu kartu su kintamojo elektrinio lauko terapija. Atlikus tyrimą nustatytas vidutinio išgyvenamumo iki progresavimo pagerėjimas (atitinkamai 6,7 palyginti su 4,0 mėn.) ir bendrojo išgyvenamumo pagerėjimas (atitinkamai 20,9 palyginti su 16,0 mėn.) pacientams, kuriems buvo taikomas gydymas temozolamidu kartu su kintamąja elektrinio lauko terapija [15]. Tačiau dėl mažo naudos ir išlaidų santykio šis gydymo būdas nepatvirtintas daugumoje Europos šalių [14].
18 Pacientams, sergantiems piktybine glioma, galiausiai navikas recidyvuoja ar progresuoja. Nors pirmos eilės gydymas buvo aiškiai apibrėžtas nuo 2005 metų, standartinis antros eilės gydymas iki šiol dar nenustatytas [16]. Esant lokaliam glioblastomos recidyvui galima pakartotinė operacija ir gydymas chemoterapija. Maždaug 25 proc. pacientų atliekama pakartotinė operacija pasireiškus recidyvui. Remiantis Hervey-Jumper ir bendraautorių [17] atliktos apžvalgos duomenimis, iš 31 tyrimo, kuriuose buvo reikšmingų duomenų iš vienos ar kelių institucijų apie recidyvavusių piktybinių gliomų pakartotines operacijas, 29 tyrimai parodė išgyvenamumo naudą arba funkcinės būklės pagerėjimą po aukšto laipsnio gliomos recidyvo pakartotinės operacijos. Vyresnis amžius operacijai nebuvo numatytas kaip kontraindikacija, tačiau svarbūs operacinio gydymo naudą lemiantys veiksniai buvo gera paciento funkcinė būklė ir ne mažesnis nei 6 mėnesių laiko tarpas tarp operacijų. Chemoterapiniam antros eilės gydymui paprastai skiriama kombinuota terapija arba monoterapija karmustinu, lomustinu, temozolamidu, bevacizumabu ar prokarbazino, lomustino ir vinkristino deriniu (PCV). Pakartotinė radioterapija yra dar viena galimybė, kurią reikėtų apsvarstyti, atsižvelgiant į naujausių radioterapijos metodų pažangą. Tačiau pakartotinio švitinimo tema paprastai yra prieštaringa dėl toksiškumo rizikos [16].
7.5. Radiologiniai glioblastomų aspektai
Glioblastoma paprastai yra didelis navikas, turintis storus, netaisyklingus kraštus ir centrinę nekrozinę šerdį su hemoraginiu komponentu ar be jo. Dažnai pasitaikantis reiškinys yra naviką supanti vazogeninė edema, kuri paprastai apima neoplastinių ląstelių infiltraciją. Pagal vaizdus vazogeninė edema skirstoma į didelę edemą, kai tęsiasi ≥1cm nuo naviko krašto ir yra susijusi su blogesniu bendruoju išgyvenamumu, bei į mažą edemą, kuri tęsiasi <1cm nuo naviko krašto [18]. Glioblastomos diagnostikai bei stebėsenai paprastai atliekamas galvos MRT. MRT geriau matomi minkštieji audiniai nei naudojant kitus vaizdinius tyrimus, galima tiksliau įvertinti parenchimos infiltraciją ir struktūros pokyčius. Be to, MRT tyrimo metu gadolinio pagrindu naudojamos intraveninės kontrastinės medžiagos didina audinių kontrastą, akcentuodamos sritis, kur kontrastinė medžiaga per kraujo-smegenų barjerą nuteka į intersticinius audinius. Šis kontrastinės medžiagos nutekėjimas yra pagrindinis bruožas, pastebimas esant smegenų navikams.
Galvos MRT metu matomi glioblastomos požymiai priklauso nuo tyrimo sekos. T1 - seka, vertinanti audinių architektūrą. Galima pamatyti hiperintensinį ar izointensinį židinį smegenų baltojoje medžiagoje
19 su centre esančiu heterogeniniu signalu (dėl nekrozės, kraujavimo). Prieš kontrasto suleidimą paprastai kraujo produktai matomi aukšto intensyvumo. Po kontrasto suleidimo išryškėja vietos, kur kontrastas praeina kraujo-smegenų barjerą. T2/FLAIR seka taip pat vertina audinių architektūrą. matomas hiperintensinis židinys, apsuptas vazogeninės edemos. SWI sekoje galima pamatyti sumažėjusio intensyvumo plotą dėl kraujo produktų, kalcifikacijos. DWI/ADC sekoje būdinga: padidėjęs signalas DWI sekoje, vidutinė difuzijos restrikcija, panaši į įprastą smegenų baltąją medžiagą, tačiau žymiai padidėjusi, lyginant su aplink esančia vazogenine edema. DWI seka tiria atsitiktinius vandens molekulių judesius, leidžiančius įvertinti naviko ląstelingumą bei edemą, o tariamasis difuzijos koeficientas (angl.
apparent diffusion coefficient, ADC) atspindi difuzijos dydį [19]. ADC vertės koreliuoja su
piktybiškumo laipsniu pagal PSO klasifikaciją. Esant IV laipsniui – ADC vertė yra mažiausia [20].
7.6. Glioblastomų lokalizacija
Drabycz ir bendraautorių [21] 2010 metais atliktame tyrime išanalizuota glioblastoma sergančių pacientų naviko lokalizacija. Buvo tiriami 72 glioblastoma sergančių pacientų galvos MRT vaizdai T1 sekoje naudojant kontrastą ir suklasifikuojami priklausomai nuo naviko lokalizacijos tam tikroje smegenų skiltyje. Nustatytos 3 pagrindinės dažniausios lokalizacijos: 32 pacientams nustatytas navikas temporalinėje skiltyje, 19 pacientų – frontalinėje skiltyje, 17 pacientų – parietalinėje skiltyje. Rečiau – okcipitalinėje skiltyje (2 pacientams), bei nepatikslinta lokalizacija (2 pacientams) [21]. Panašūs rezultatai gauti Yuile ir bendraautorių [22] 2016 metais atliktame retrospektyviniame tyrime išanalizavus 133 pacientų, sergančių glioblastoma, galvos MRT vaizdus. Didžioji dalis navikų taip pat rasta temporalinėje (31 pacientams), frontalinėje (28 pacientams) ir parietalinėje skiltyje (51 pacientui). Kiek mažiau: okcipitalinėje skiltyje (10 pacientų) ir 13 pacientų – dar kitose smegenų vietose [22]. Šie skirtingų tyrimų rezultatai leidžia numanyti, jog glioblastomos navikas linkęs formuotis tam tikrose specifinėse smegenų srityse.
20 Glioblastoma sergantiems pacientams prognozę ir atsaką į gydymą lemia klinikiniai ir molekuliniai genetiniai veiksniai, kurie vis dažniau naudojami nustatant prognozę, bei individualūs rizikos veiksniai. Klasikiniai fenotipiniai bruožai, koreliuojantys su ilgesniu išgyvenamumu, yra jaunesnis amžius, gera bendroji būklė, ir apribota naviko forma. Tačiau šie įprasti prognoziniai veiksniai nebūtinai lemia labai kintančią glioblastoma sergančių pacientų ligos tolimesnę eigą [23].
Molekuliniai biomarkeriai ne tik naudojami klasifikuoti glioblastomą, bet ir įgijo prognozinę ir predikcinę reikšmę. Klinikiniu požiūriu biomarkeris turi būti labai jautrus ir specifiškas suteikdamas informaciją, reikalingą diagnozuoti, prognozuoti ar gydyti ligą. Iki šiol tik keli biomarkeriai įgijo klinikinę reikšmę glioblastoma sergantiems pacientams [23]. Vieni iš jų – IDH1/ IDH2 genų mutacijos ir MGMT promotoriaus metilinimas.
7.8. IDH1/IDH2 genų mutacijos ir klinikinė jų reikšmė
IDH1 ir IDH2 genai koduoja du metabolinius fermentus: izocitrato dehidrogenazę 1, esančią
peroksisomose ir citozolyje, ir izocitrato dehidrogenazę 2, esančią mitochondrijose. Šie fermentai katalizuoja oksidacinį izocitrato karboksilinimą į alfa-ketoglutaratą ir anglies dioksidą (CO2), ir panaudojus oksiduotą nikotinamido adenino dinukleotido fosfatą (angl. nicotinamide adenine
dinucleotide phosphate, NADP+) kaip kofaktorių, lemia redukuoto nikotinamido adenino dinukleotido
fosfato (angl. nicotinamide adenine dinucleotide phosphate, NADPH) susidarymą Krebso cikle. IDH genų mutacijos skatina reakcijas, kurios didina 2-hidroksigliutarato (angl. 2-Hydroxyglutarate, 2-HG) gamybą, o tai gali pakeisti dezoksiribonukleino rūgšties (DNR) metilinimą ir pakeisti genų transkripciją [24]. Taip pat IDH1 ir IDH2 genų mutacijos gali sumažinti NADPH susidarymą, dėl to padidėja oksidacinis stresas, DNR oksidacija, pervargsta DNR atstatymo mechanizmai ir galiausiai atsiranda DNR pažeidimas [25]. Mutacijos tiek IDH1, tiek IDH2 genuose yra žinomos kaip IDH “mutant”. Jei abu genai neturi mutacijų - yra neigiami ir vadinami IDH “wild type”.
Remiantis Karsy ir bendraautorių [25] 2015 metų praktine apžvalga, daugybė tyrimų patvirtino IDH1 ir
IDH2 mutacijų tiek prognostinę, tiek predikcinę vertę. Įrodyta, kad šios mutacijos pagerina bendrąjį
išgyvenamumą nuo 4 mėnesių iki 147 mėnesių (vidutiniškai 30 mėnesių), priklausomai nuo tyrimo. Taip pat remiantis šia apžvalga, keletas tyrimų parodė IDH1 ir IDH2 genų mutacijos prognozinį poveikį gydymo efektyvumui. SongTao ir bendraautorių [26] 2012 metais atliktame tyrime, kuriame buvo 88 antrinės glioblastomos atvejai, IDH1 ir IDH2 mutacijos koreliavo su pagerėjusiu išgyvenamumu be
21 progresavimo ir atsaku į temozolomidą. Beiko ir bendraautorių [27] 2014 metais atliktame piktybinių astrocitomų tyrime buvo analizuojami 355 piktybinės astrocitomos atvejai (128 pacientams nustatyta PSO III laipsnio glioma, 207 pacientams nustatyta PSO IV laipsnio glioma - glioblastoma) parodė, kad
IDH1 mutacija koreliavo su chirurginio gydymo didesne bendrąja rezekcija (93 proc., palyginti su 67
proc.).
7.9. MGMT promotoriaus metilinimas ir reikšmė
MGMT genas, esantis 10q26 chromosomoje, koduoja DNR reparacinį fermentą, kuris šalina alkilinimą guanino O6 padėtyje. Kadangi O6-alkilintas guaninas nutraukia dvigubas jungtis ir lemia netinkamą bazių susijungimą, taip sukeldamas apoptozę ir ląstelių žūtį, MGMT apsaugo normalias ląsteles nuo kancerogenų. Tačiau jis taip pat apsaugo navikines ląsteles nuo alkilinančios chemoterapijos, tokios, kaip temozolomidas, poveikio. Temozolomidas paprastai alkilina DNR guanino N7 arba O6 padėtyje, kad sutrikdytų DNR replikaciją ir sukeltų ląstelių žūtį. Dėl šio geno promotoriaus hipermetilinimo sumažėja MGMT ekspresija, dėl to sumažėja ląstelių gebėjimas atsistatyti nuo chemoterapijos sukeltų pažeidimų ir taip pagerėja atsakas į gydymą [25].
Wick ir bendraautorių [28] 2012 metų tyrime atrinkti 584 pacientai, sergantys glioblastoma ar anaplastine astrocitoma ir buvo gydomi vien tik temozolomidu arba tik ST. MGMT promotoriaus metilinimas buvo nustatytas 73 iš 209 tirtų pacientų ir buvo susijęs su žymiai ilgesniu bendruoju išgyvenamumu (11,9 vietoje 8,2 mėnesio).
Zhao ir bendraautorių [29] 2016 metų atliktoje metaanalizėje buvo įtraukta 11 studijų tam, kad nustatyti sąsajas tarp MGMT promotoriaus metilinimo ir pacientų bendrojo išgyvenamumo. Nustatyta, kad teigiamas MGMT žymuo susijęs su pagerėjusiu bendrojo išgyvenamumo rizikos santykiu (angl. Hazard
ratios, HRs) (HRs = 0.50, 95 proc., CI = 0.35–0.66). Taip pat, remiantis 4 studijomis nustatytos teigiamo
MGMT žymens sąsajos su pagerėjusio išgyvenamo iki pirmojo ligos progresavimo santykine rizika (SR = 0,56; 95 proc. PI = 0,32–0,80).
22
8. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tyrimo tipas: retrospektyvi analizė, atlikta LSMUL KK Onkologijos ir hematologijos klinikoje.
Tyrimo planavimas: atlikta literatūros apžvalga naudojantis LSMU prenumeruojamų duomenų bazių šaltiniais, vykdyta atrinktų literatūros duomenų analizė, gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-304 (2020.03.10). Duomenys surinkti analizuojant ligos istorijas, archyvinius dokumentus.
Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka: tyrimo imtis - pacientai, kuriems LSMUL KK 2017-2019 metais diagnozuota gliobastoma. Į tyrimą atrinkta ir įtraukta 100 pacientų, kuriems buvo patvirtinta glioblastoma (TLK-10: C71) remiantis galvos smegenų biopsinės ar operacinės medžiagos tyrimo išvadomis. Diagnozės data laikoma histologinio tyrimo paėmimo data. Pacientai buvo gydomi LSMUL KK Galvos smegenų chirurgijos skyriuje, Onkologijos skyriuje, Chemoterapijos dienos stacionare. Nuasmeninti sveikatos duomenys apie tiriamuosius buvo gauti analizuojant ligų istorijas, archyvinius dokumentus. Vertinta pacientų lytis, amžius, MGMT ir IDH žymenų būklė, pirminio naviko lokalizacija, dydis, perifokaliniai pakitimai, išgyvenamumas nuo pirminės diagnozės datos iki pirmojo ligos progresavimo, taikyto gydymo ypatumai, pacientų funkcinė būklė pagal ECOG skalę. Molekulinių žymenų MGMT bei IDH sąsajų su kitomis ligos bei pacientų savybėmis analizėje tiriamųjų imtys buvo mažesnės nei bendra tyrimo imtis, nes daliai į šį tyrimą įtrauktų pacientų nebuvo atliktas vieno iš šių žymenų tyrimas.
Tyrimo ir duomenų analizės metodai: statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta naudojantis IBM SPSS 22.0 ir Microsoft Excel 2016 programomis. Tyrimo uždaviniams atlikti taikyti aprašomosios statistikos metodai, χ² kriterijus, Kaplan-Meier metodas, multivariacinė Cox regresijos analizė. Sąsajos vertintos kaip statiškai reikšmingos, kai patikimumo koeficientas p≤0,05.
23
9. REZULTATAI
9.1. Aprašomoji statistika
Tiriamųjų grupę (N=100) sudarė 53 vyrai (53 proc.) ir 47 moterys (47 proc.).
Visi tiriamieji (N=100) buvo suskirstyti pagal amžių į dvi grupes – 70 metų ir jaunesni bei virš 70 metų. Ši amžiaus riba buvo parinkta pagal NCCN rekomendacijas. Gauta, jog 70 metų ir jaunesnių buvo 68 (68 proc.), o virš 70 metų buvo 32 (32 proc.) iš tirtų pacientų (1 pav.). Jauniausias pacientas tiriamoje imtyje buvo 31 metų, o seniausias – 85 metų. Bendras tiriamųjų amžiaus vidurkis 62,92±11,63 metai.
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių (N=100)
Analizuojant tiriamųjų (N=90) MGMT žymens būklę nustatyta, kad 54 (60 proc.) atvejais žymuo buvo teigiamas (t.y., nustatytas MGMT metilinimas), o 36 (40 proc.) atvejais žymuo buvo neigiamas (t.y. MGMT metilinimas nenustatytas).
Tiriamuosius (N=80) suskirsčius pagal IDH žymens būklę nustatyta, jog didžiajai daliai pacientų nustatytas IDH žymuo neigiamas (t.y., nenustatyta IDH geno mutacija) - 75 (93,8 proc.) atvejais ir tik 5 (6,3 proc.) atvejais teigiamas (t.y., nustatyta IDH geno mutacija).
68 32 0 10 20 30 40 50 60 70 80
70 metų ir jaunesni Virš 70 metų
P
ro
centa
24 Nustatant tiriamųjų (N=100) glioblastomos pirminio židinio lokalizaciją buvo rasta, kad didelei daliai į tyrimą įtrauktų pacientų pirminis glioblastomos židinys buvo multifokalinis - nustatytas 44 (44 proc.) atvejais. Kiek rečiau nustatytas kaktinėje skiltyje – 26 (26 proc.) atvejais. Smilkininėje skiltyje pirminis glioblastomos židinys buvo nustatytas 19 (19 proc.) atvejų, momeninėje skiltyje – 7 (7 proc.) atvejais. Rečiausios glioblastomos pirminio židinio lokalizacijos buvo pakaušinėje skiltyje ir smegenėlėse – po 2 atvejus (2 proc.) kiekvienoje iš lokalizacijų.
Analizuojant tiriamųjų (N=71) glioblastomos pirminio židinio dydį pagal radiologinius tyrimus nustatytas pastarojo vidurkis 4,77±1,75 cm. Remiantis Ellor [39] ir bendraautorių tyrimu, kai glioblastoma sergančių pacientų pirminio židinio dydis 6 cm ir daugiau ar yra naviko peraugimas už smegenų vidurio linijos, buvo nustatyta blogesnė ligos prognozė. Todėl visi pacientai buvo padalinti į 2 grupes: į pirmąją grupę pateko pacientai, kurių glioblastomos pirminio židinio dydis buvo didesnis, t.y. 6 cm ir daugiau arba kai navikas peraugęs smegenų vidurio liniją ir buvo nustatyta 50 (70,4 proc.) atvejų, o į antrąją grupę pateko pacientai, kurių glioblastomos pirminio židinio dydis buvo mažesnis, t.y. mažiau nei 6 cm ir nustatytas 21 (29,6 proc.) atvejis (2 pav.).
2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal glioblastomos pirminio židinio dydį (N=71)
Išanalizavus tiriamųjų (N=66) duomenis apie glioblastomos pirminio židinio perifokalinius pakitimus rasta, kad didžioji dalis glioblastomos pirminių židinių turėjo vidutiniškai ar labai išreikštą perifokalinę edemą, atitinkamai 57 (86,4 proc.) atvejais, ir tik 9 (13,6 proc.) atvejais - neišreikštą perifokalinę edemą. Kadangi radiologų išvadose nebuvo minimas perifokalinės edemos dydis centimetrais, ši glioblastomos tiriama savybė buvo suskirstyta remiantis radiologų žodinėmis išvadomis.
70.4 29.6 0 10 20 30 40 50 60 70 80
6 cm ir daugiau ar navikas peraugęs smegenų vidurio liniją mažiau nei 6 cm P ro centa i
25 Vertinant tiriamuosius pagal išgyvenamumą nuo pirminės diagnozės datos iki pirmojo ligos progresavimo buvo naudoti tie pacientų duomenys, apie kurių ligos progresavimą buvo rasti duomenys ligos istorijose (N=51). Pirminės diagnozės data laikoma biopsinės arba operacinės medžiagos paėmimo histologiniam tyrimui data. Buvo nustatyta pastarojo mediana - 8,63 mėn. Trumpiausias laiko tarpas, per kurį buvo nustatytas pirmasis ligos progresavimas, buvo 0,4 mėn., ilgiausias laiko tarpas – 39,5 mėn. Analizuojant pacientų funkcinę būklę pagal ECOG skalę (N=80), nustatyta, kad dažniausiai pacientų funkcinė būklė buvo įvertina ECOG 1 – 43 (53,75 proc.) atvejais. Rečiau pacientų funkcinė būklė buvo įvertinta ECOG 2 – 16 (20 proc.) atvejų. Pacientai, kurių funkcinė būklė pagal ECOG skalę buvo įvertinta 0 ir 3, buvo nustatyta po 9 (11,25 proc.) atvejus. Mažiausiai pacientų įvertinta 4 pagal ECOG skalę - atitinkamai 3 (3,75 proc.) atvejais.
Atlikus analizę, nustatyta, kad chirurginis gydymo metodas buvo taikytas didžiajai daliai tirtų (N=100) pacientų – 91 (91 proc.) atveju, netaikytas – 9 (9 proc.) atvejais. Vertinant konservatyvaus gydymo ypatumus (N=100) nustatyta, kad daugumai pacientų buvo taikytas chemospindulinis gydymas – net 75 (75 proc.) atvejais. Spindulinė terapija taikyta 18 (18 proc.) atvejų. Rečiausiai pasirinktas konservatyvaus gydymo metodas buvo simptominis gydymas – tik 7 (7 proc.) atvejais.
9.2. Molekulinių žymenų MGMT ir IDH būklės variantų pasiskirstymas pacientų grupėse pagal amžių bei lytį.
Įgyvendinant pirmąjį uždavinį, kuriuo siekta įvertinti molekulinių žymenų MGMT ir IDH būklės variantų pasiskirstymą pacientų grupėse pagal amžių bei lytį, buvo naudotas χ² kriterijus.
1 ir 2 lentelėse pavaizduotas MGMT ir IDH žymenų būklės pasiskirstymas vyrų ir moterų grupėse.
1 lentelė. MGMT būklės variantų pasiskirstymas vyrų ir moterų grupėse
MGMT metilinimas Lytis Iš viso
Moterys N (%) Vyrai N (%)
Nustatytas 27 (64.3) 27 (56,3) 54 (60,0)
26
Iš viso 42 (100) 48 (100) 90 (100)
χ²=0,603 l.l.s.=1 p=0,4
MGMT metilinimo dažnis vyrų ir moterų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,4; 1 lentelė).
2 lentelė. IDH būklės variantų pasiskirstymas vyrų ir moterų grupėse
IDH žymuo Lytis Iš viso
Moterys N (%) Vyrai N (%)
“mutant” 1 (2,9) 4 (8,9) 5 (6,3)
“wild type” 34 (97,1) 41 (91,1) 75 (93,8)
Iš viso 35 (100) 45 (100) 80 (100)
χ²=1,222 l.l.s.=1 p=0,3
IDH žymens būklės pasiskirstymas vyrų ir moterų grupėse statistiškai patikimai nesiskyrė (p=0,3; 2 lentelė).
3 ir 4 lentelėse pavaizduotas MGMT ir IDH žymenų pasiskirstymas 70 metų ir jaunesnių pacientų grupėje bei virš 70 metų pacientų grupėje.
3 lentelė. MGMT žymens būklės pasiskirstymas 70 metų ir jaunesnių pacientų grupėje bei virš 70 metų pacientų grupėje
MGMT metilinimas Amžius Iš viso
≤ 70 metų N (%) > 70 metų N (%)
Nustatytas 33 (53,2) 21 (75) 54 (60)
Nenustatytas 29 (46,8) 7 (25) 36 (40)
Iš viso 62 (100) 28 (100) 90 (100)
χ²=3,810 l.l.s.=1 p=0,05
Nustatyta, kad pacientų virš 70 metų grupėje MGMT metilinimas buvo statistiškai patikimai (p=0,05) dažniau nustatytas nei 70 metų ir jaunesnių pacientų grupėje (3 lentelė).
4 lentelė. IDH žymens būklės pasiskirstymas 70 metų ir jaunesnių pacientų grupėje bei virš 70 metų pacientų grupėje
IDH žymuo Amžius Iš viso
27
“mutant” 5 (8,3) 0 (0) 5 (6,3)
“wild type” 51 (91,1) 24 (100) 75 (93,8)
Iš viso 56 (100) 24 (100) 80 (100)
χ²=2,286 l.l.s.=1 p=0,1
IDH žymens būklės pasiskirstymas 70 metų ir jaunesnių pacientų grupėje bei virš 70 metų pacientų grupėje statistiškai patikimai nesiskyrė (p=0,1; 4 lentelė).
9.3. Molekulinių žymenų MGMT bei IDH būklės sąsajos su glioblastomos pirminio židinio lokalizacija, dydžiu bei perifokaliniais pakitimais.
Įgyvendinant antrąjį uždavinį, kuriuo siekta išanalizuoti molekulinių žymenų MGMT bei IDH būklės sąsajas su glioblastomos pirminio židinio lokalizacija, dydžiu bei perifokaliniais pakitimais, buvo naudotas χ² kriterijus.
5, 6, 7, 8, 9 ir 10 lentelėse pavaizduotas MGMT ir IDH žymenų būklės pasiskirstymas pacientų grupėse, sudarytose pagal glioblastomos pirminio židinio dažniausias lokalizacijas – smilkininę ir kaktinę skiltis bei multifokalinę lokalizaciją.
5 lentelė. MGMT žymens būklės pasiskirstymas pacientų grupėse, sudarytose pagal pirminio židinio lokalizaciją smilkininėje ir kaktinėje skiltyse
MGMT metilinimas Lokalizacija Iš viso
Smilkininė skiltis N (%) Kaktinė skiltis N (%)
Nustatytas 12 (66,7) 14 (60,9) 26 (63,4)
Nenustatytas 6 (33,3) 9 (39,1) 15 (36,6)
Iš viso 18 (100) 23 (100) 41 (100)
χ²=0,146 l.l.s.=1 p=0,7
Pacientų grupėje, kurių pirminė židinio lokalizacija smilkininėje skiltyje, MGMT metilinimas buvo nustatytas dažniau - 12 (66,7 proc.) atvejų, nei pacientų grupėje, kurių pirminė židinio lokalizacija buvo kaktinėje skiltyje - 14 (60,9 proc.) atvejų (5 lentelė), tačiau šie skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi (p=0,7).
28
6 lentelė. MGMT žymens būklės pasiskirstymas pacientų grupėse, sudarytose pagal pirminio židinio lokalizaciją smilkininėje skiltyje ir multifokalinėje lokalizacijoje
MGMT metilinimas Lokalizacija Iš viso
Smilkininė skiltis N (%) Multifokalinė lokalizacija N (%)
Nustatytas 12 (66,7) 22 (55) 34 (58,6)
Nenustatytas 6 (33,3) 18 (45) 24 (41,4)
Iš viso 18 (100) 40 (100) 58 (100)
χ²=0,697 l.l.s.=1 p=0,4
Pacientų grupėje, kurių pirminė židinio lokalizacija smilkininėje skiltyje, MGMT metilinimas buvo nustatytas 12 (66,7 proc.) atvejų, o pacientų grupėje, kurių pirminė židinio lokalizacija buvo multifokalinė, MGMT metilinimas buvo nustatytas rečiau - 22 (55 proc.) atvejais (6 lentelė). Šie skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi (p=0,4).
7 lentelė. MGMT žymens būklės pasiskirstymas pacientų grupėse, sudarytose pagal pirminio židinio lokalizaciją kaktinėje skiltyje ir multifokalinėje lokalizacijoje
MGMT metilinimas Lokalizacija Iš viso
Kaktinė skiltis N (%) Multifokalinė lokalizacija N (%)
Nustatytas 14 (60,9) 22 (55) 36 (57,1)
Nenustatytas 9 (39,1) 18 (45) 27 (42,9)
Iš viso 23 (100) 40 (100) 63 (100)
χ²=0,205 l.l.s.=1 p=0,7
Pacientų grupėje, kurių pirminė židinio lokalizacija kaktinėje skiltyje, MGMT metilinimas buvo nustatytas dažniau - 14 (60,9 proc.) atvejų, nei pacientų grupėje, kurių pirminė židinio lokalizacija buvo multifokalinė - 22 (55 proc.) atvejais (7 lentelė). Šie skirtumai statistiškai patikimai nesiskyrė (p= 0,7).
8 lentelė. IDH žymens būklės pasiskirstymas pacientų grupėse, sudarytose pagal pirminio židinio lokalizaciją smilkininėje ir kaktinėje skiltyse
IDH žymuo Lokalizacija Iš viso
Smilkininė skiltis N (%) Kaktinė skiltis N (%)
“mutant” 1 (6,3) 2 (10,5) 3 (8,6)
29
Iš viso 16 (100) 19 (100) 35 (100)
χ²=0,203 l.l.s.=1 p=0,7
Pacientų grupėje, kurių pirminė židinio lokalizacija smilkininėje skiltyje, neigiamas IDH žymuo (t.y.,
IDH “wild type”) buvo nustatytas dažniau - 15 (93,8 proc.) atvejų, nei pacientų grupėje, kurių pirminė
židinio lokalizacija buvo kaktinėje skiltyje - 17 (89,5 proc.) atvejų (8 lentelė). Šie skirtumai statistiškai patikimai nesiskyrė (p=0,7).
9 lentelė. IDH žymens būklės pasiskirstymas pacientų grupėse, sudarytose pagal pirminio židinio lokalizaciją smilkininėje skiltyje ir multifokalinėje lokalizacijoje
IDH žymuo Lokalizacija Iš viso
Smilkininė skiltis N (%) Multifokalinė lokalizacija N (%)
“mutant” 1 (6,3) 1 (2,8) 2 (3,8)
“wild type” 15 (93,8) 35 (97,2) 50 (96,2)
Iš viso 16 (100) 36 (100) 52 (100)
χ²=0,361 l.l.s.=1 p=0,5
Pacientų grupėje, kurių pirminis židinys multifokalinėje lokalizacijoje, neigiamas IDH žymuo buvo nustatytas dažniau - 35 (97,2 proc.) atvejais, nei pacientų grupėje, kurių pirminė židinio lokalizacija smilkininėje skiltyje - 15 (93,8 proc.) atvejų (9 lentelė), tačiau šie skirtumai nebuvo statistiškai patikimi (p=0,5).
10 lentelė. IDH žymens būklės pasiskirstymas pacientų grupėse, sudarytose pagal pirminio židinio lokalizaciją kaktinėje skiltyje ir multifokalinėje lokalizacijoje
IDH žymuo Lokalizacija Iš viso
Kaktinė skiltis N (%) Multifokalinė lokalizacija N (%)
“mutant” 2 (10,5) 1 (2,8) 3 (5,5)
“wild type” 17 (89,5) 35 (97,2) 52 (94,5)
Iš viso 19 (100) 36 (100) 55 (100)
30 Pacientų grupėje, kurių pirminis židinys multifokalinėje lokalizacijoje, neigiamas IDH žymuo buvo nustatytas dažniau - 35 (97,2 proc.) atvejais, nei pacientų grupėje, kurių pirminė židinio lokalizacija kaktinėje skiltyje - 17 (89,5 proc.) atvejų (10 lentelė). Šie skirtumai nebuvo statistiškai patikimi (p= 0,2). 11 ir 12 lentelėse pavaizduotas MGMT ir IDH žymenų būklės pasiskirstymas pacientų grupėse, sudarytose pagal glioblastomos pirminio židinio dydį.
Siekiant išanalizuoti molekulinių žymenų MGMT bei IDH būklės sąsajas su glioblastomos pirminio židinio dydžiu, visi pacientai buvo padalinti į 2 grupes: į pirmąją grupę pateko pacientai, kurių glioblastomos pirminio židinio dydis buvo 6 cm ir daugiau arba kai navikas peraugęs smegenų vidurio liniją, o į antrąją grupę pateko pacientai, kurių glioblastomos pirminio židinio dydis buvo mažiau nei 6 cm.
11 lentelė. MGMT žymens būklės pasiskirstymas grupėse pagal glioblastomos pirminio židinio dydį
MGMT metilinimas Dydis Iš viso
≥ 6 cm ar perauga smegenų vidurio liniją N (%) < 6 cm N (%) Nustatytas 14 (82,4) 24 (52,2) 38 (60,3) Nenustatytas 3 (17,6) 22 (47,8) 25 (39,7) Iš viso 17 (100) 46 (100) 63 (100) χ²=4,723 l.l.s.=1 p=0,03
Nustatyta, kad pacientų grupėje, kurių glioblastomos pirminio židinio dydis buvo 6 cm ir daugiau ar kai navikas peraugęs smegenų vidurio liniją, MGMT metilinimas nustatytas statistiškai patikimai (p=0,03) dažniau – 14 (82,4 proc.) atvejų nei pacientų grupėje, kurių pirminio židinio dydis buvo mažiau nei 6 cm – 24 (52,2 proc.) atvejais (11 lentelė).
12 lentelė. IDH žymens būklės pasiskirstymas grupėse pagal glioblastomos pirminio židinio dydį
IDH žymuo Dydis Iš viso
≥ 6 cm ar perauga smegenų vidurio liniją N (%) < 6 cm N (%) “mutant” 2 (11,1) 2 (4,8) 4 (6,7) “wild type” 16 (88,9) 40 (95,2) 56 (93,3) Iš viso 18 (100) 42 (100) 60 (100)
31 χ²=0,816 l.l.s.=1 p=0,4
IDH žymens pasiskirstymas grupėse pagal glioblastomos pirminio židinio dydį statistiškai patikimai nesiskyrė (p=0,4; 12 lentelė).
13 ir 14 lentelėse pavaizduotas MGMT ir IDH žymenų būklės pasiskirstymas pacientų grupėse, sudarytose pagal glioblastomos pirminio židinio perifokalinius pakitimus.
13 lentelė. MGMT žymens būklės pasiskirstymas pacientų grupėse, sudarytose pagal glioblastomos pirminio židinio perifokalinius pakitimus
MGMT metilinimas Perifokaliniai pakitimai Iš viso Vidutiniškai ar labai išreikšti N (%) Neišreikšti N (%) Nustatytas 31 (62) 4 (44,4) 35 (59,3) Nenustatytas 19 (38) 5 (55,6) 24 (40,7) Iš viso 50 (100) 9 (100) 59 (100) χ²=0,974 l.l.s.=1 p=0,3
MGMT metilinimo dažnis grupėse pagal glioblastomos pirminio židinio perifokalinius pakitimus statistiškai patikimai nesiskyrė (p=0,3; 13 lentelė).
14 lentelė. IDH žymens būklės pasiskirstymas pacientų grupėse, sudarytose pagal glioblastomos pirminio židinio perifokalinius pakitimus
IDH žymuo Perifokaliniai pakitimai Iš viso
Vidutiniškai ar labai išreikšti N (%) Neišreikšti N (%) “mutant” 2 (4) 0 (0) 2 (3,6) “wild type” 48 (96) 6 (100) 54 (96,4) Iš viso 50 (100) 6 (100) 56 (100) χ²=0,249 l.l.s.=1 p=0,6
IDH mutacijų dažnis tiriamųjų grupėse pagal glioblastomos pirminio židinio perifokalinius pakitimus
32 9.4. Molekulinių žymenų MGMT ir IDH būklės įtaka išgyvenamumui iki pirmojo ligos progresavimo
Įgyvendinant trečiąjį uždavinį, kuriuo siekta išanalizuoti molekulinių žymenų MGMT bei IDH būklės įtaką išgyvenamumui iki pirmojo ligos progresavimo, buvo taikytas Kaplan-Meier metodas, skirtumui tarp grupių vertinti – Log-rank testas. Taip pat buvo atlikta multivariacinė Cox regresijos analizė. Į šią analizę įtraukti pacientai, kurių ligos istorijose rasti duomenys apie glioblastomos progresavimą. Pacientų 1-erių metų išgyvenamumas be ligos progresavimo buvo 23,5 proc., išgyvenamumo iki pirmojo ligos progresavimo mediana 8,63 mėn.
3 pav. Tiriamųjų išgyvenamumas iki pirmojo ligos progresavimo, priklausomai nuo MGMT būklės (N=44)
15 lentelė. Išgyvenamumo iki pirmojo ligos progresavimo palyginimas priklausomai nuo MGMT būklės
MGMT metilinimas
Tiriamųjų skaičius (N)
1-erių metų išgyvenamumas be ligos progresavimo (%)
Išgyvenamumo iki pirmojo ligos progresavimo mediana (mėn.)
Nustatytas 24 33,3 10
Nenustatytas 20 15 7.3
33 Tiriamuosius suskirsčius pagal MGMT žymens būklę, nustatytas statistiškai reikšmingas (Log-rank=0,026) išgyvenamumo iki pirmojo ligos progresavimo skirtumas – esant MGMT žymens metilinimui 1-erių metų išgyvenamumas be ligos progresavimo buvo 33,3 proc., išgyvenamumo iki pirmojo ligos progresavimo mediana 10 mėn., o nesant MGMT žymens metilinimui – 1-erių metų išgyvenamumas be ligos progresavimo 15 proc., o mediana tik 7,3 mėn. (3 pav.; 15 lentelė).
Atlikus multivariacinę Cox regresijos analizę nustatyta, kad esant MGMT žymens metilinimui yra didesnė tikimybė išgyventi 1-erius metus be ligos progresavimo (Exp(B) – 0,62), tačiau skirtumai statistiškai patikimai nesiskyrė (p=0,2).
4 pav. Tiriamųjų išgyvenamumas iki pirmojo ligos progresavimo, priklausomai nuo IDH būklės (N=42)
16 lentelė. Išgyvenamumo iki pirmojo ligos progresavimo palyginimas priklausomai nuo IDH būklės
IDH žymuo Tiriamųjų skaičius (N)
1-erių metų išgyvenamumas be ligos progresavimo (%)
Išgyvenamumo iki pirmojo ligos progresavimo mediana (mėn.)
“mutant” 2 100 20
“wild type” 40 17,5 7,3
34 Išanalizavus tiriamuosius pagal IDH žymens būklę, nustatytas statistiškai reikšmingas (Log-rank=0,048) išgyvenamumo iki pirmojo ligos progresavimo skirtumas – esant IDH geno mutacijai, 1-erių metų išgyvenamumas be ligos progresavimo buvo 100 proc. (tiriamųjų šioje grupėje buvo tik 2), išgyvenamumo iki pirmojo ligos progresavimo mediana buvo 20 mėn., o nesant IDH geno mutacijai – 1-erių metų išgyvenamumas be ligos progresavimo buvo 17,5 proc., išgyvenamumo iki pirmojo ligos progresavimo mediana 7,3 mėn. (4 pav.; 16 lentelė).
Atlikus multivariacinę Cox regresijos analizę nustatyta, kad IDH žymens būklė neturėjo statistiškai patikimos reikšmės 1-erių metų išgyvenamumui be ligos progresavimo (Exp(B) – 0,00; p=0,9).
9.5. Taikyto gydymo ypatumai pacientų amžiaus grupėse iki 70 metų ir virš 70 metų bei pagal pacientų funkcinę būklę ir nustatytus molekulinius žymenis
Įgyvendinant ketvirtąjį uždavinį, kuriuo siekta išanalizuoti taikyto gydymo ypatumus pacientų amžiaus grupėse iki 70 metų ir virš 70 metų bei pagal pacientų funkcinę būklę ir nustatytus molekulinius žymenis, buvo naudotas χ² kriterijus. Taikyto gydymo ypatumai išskirti į chirurginį ir konservatyvų gydymo metodus (chemospindulinis gydymas, spindulinė terapija ir simptominis gydymas). Kadangi simptominis gydymas nėra specifinis priešvėžinis gydymas ir jo grupėje mažas pacientų skaičius - į konservatyvaus gydymo metodų analizę nebuvo įtrauktas. Pacientų funkcinė būklė buvo vertinama pagal ECOG skalę ir tiriamoji imtis buvo padalinta į 2 grupes: į pirmąją grupę pateko pacientai, kurių funkcinė būklė pagal ECOG skalę yra 0 ar 1, , o į antrąją grupę pateko pacientai, kurių funkcinė būklė pagal ECOG skalę yra 2 ir daugiau.
17 ir 18 lentelėse pavaizduoti taikyti chirurginio ir konservatyvaus gydymo metodų ypatumai pacientų grupėse, sudarytose pagal amžių iki 70 metų (imtinai) ir virš 70 metų.
17 lentelė. Operacinis gydymas pacientų grupėse iki 70 metų (imtinai) ir virš 70 metų amžiaus
Operacinis gydymas Pacientų amžius Iš viso
≤ 70 metų N (%) > 70 metų N (%)
35
Netaikytas 8 (11,8) 1 (3,1) 9 (9)
Iš viso 68 (100) 32 (100) 100 (100)
χ²=1,983 l.l.s.=1 p=0,2
Operacinio gydymo taikymo dažnis pacientų grupėse iki 70 metų (imtinai) ir virš 70 metų statistiškai patikimai nesiskyrė (p=0,2; 17 lentelė).
18 lentelė. Konservatyvaus gydymo metodai pacientų grupėse iki 70 metų (imtinai) ir virš 70 metų amžiaus
Konservatyvaus gydymo metodas
Pacientų amžius Iš viso
≤ 70 metų N (%) > 70 metų N (%) Chemospindulinis gydymas 58 (90,6) 17 (58,6) 75 (80,6) Spindulinė terapija 6 (9,4) 12 (41,4) 18 (19,4) Iš viso 64 (100) 29 (100) 93 (100) χ²=13,096 l.l.s.=1 p<0,01
Nustatyta, kad virš 70 metų pacientų grupėje chemospindulinis gydymas buvo taikytas rečiau - 17 (58,6 proc.) atvejų, lyginant su 70 metų ir jaunesnių pacientų grupe - 58 (90,6 proc.) atvejais (14 lentelė). Spindulinė terapija buvo taikyta dažniau virš 70 metų pacientų grupei - 12 (41,4 proc.) atvejų, lyginant su 70 metų ir jaunesnių pacientų grupe - tik 6 (9,4 proc.) atvejais. Skirtumas statistiškai patikimas (p<0,01, 18 lentelė).
19 ir 20 lentelėse pavaizduoti taikyti chirurginio ir konservatyvaus gydymo metodų ypatumai pacientų grupėse, sudarytose pagal pacientų funkcinę būklę pagal ECOG skalę.
19 lentelė. Operacinio gydymo taikymas pacientų grupėse pagal pacientų funkcinę būklę
Operacinis gydymas Funkcinė būklė pagal ECOG skalę Iš viso
0-1 N (%) ≥ 2 N (%)
Taikytas 50 (96,2) 22 (78,6) 72 (90,0)
Netaikytas 2 (3,8) 6 (21,4) 8 (10,0)
Iš viso 52 (100) 28 (100) 80 (100)
36 Nustatyta, kad pacientų grupėje, kurios funkcinė būklė pagal ECOG skalę yra 0 ir 1, operacinis gydymas buvo taikytas dažniau - 50 (96,2 proc.) atvejų, lyginant su pacientų grupe, kurios funkcinė būklė pagal ECOG yra 2 ir daugiau - 22 (78,6 proc.) atvejais (19 lentelė). Šie skirtumai buvo statistiškai patikimi (p=0,012).
20 lentelė. Konservatyvaus gydymo metodo taikymo ypatumai pacientų grupėse, sudarytose pagal pacientų funkcinę būklę
Konservatyvaus gydymo metodas
Funkcinė būklė pagal ECOG skalę Iš viso
0-1 N (%) ≥ 2 N (%) Chemospindulinis gydymas 49 (94,2) 13 (56,5) 62 (82,7) Spindulinė terapija 3 (5,8) 10 (43,5) 13 (17,3) Iš viso 52 (100) 23 (100) 75 (100) χ²=15,825 l.l.s.=1 p<0,01
Pacientų grupėje, kurių funkcinė būklė pagal ECOG yra 0 ar 1, chemospindulinis gydymas buvo taikytas žymiai dažniau - 49 (94,2 proc.) atvejais, lyginant su pacientų grupe, kurių funkcinė būklė pagal ECOG yra 2 ir daugiau - 13 (56,5 proc.) atvejų (20 lentelė). Be to, pacientų grupėje, kurių funkcinė būklė pagal ECOG yra 2 ir daugiau, spindulinė terapija buvo taikyta dažniau - 10 (43,5) atvejų, negu pacientų grupėje, kurių funkcinė būklė pagal ECOG yra 0 ar 1 – tik 3 (5,8 proc.) atvejais. Skirtumai buvo statistiškai patikimi (p<0,01).
21, 22, 23 ir 24 lentelėse pavaizduoti taikyti chirurginio ir konservatyvaus gydymo metodų taikymo ypatumai pacientų grupėse, sudarytose pagal nustatytus MGMT ir IDH žymenis.
21 lentelė. MGMT metilinimo dažnis pacientų grupėse pagal operacinį gydymą
MGMT metilinimas Operacinis gydymas Iš viso
Taikytas N (%) Netaikytas N (%)
Nustatytas 51 (63) 3 (33,3) 54 (60)
Nenustatytas 30 (37) 6 (66,7) 36 (40)
Iš viso 81 (100) 9 (100) 90 (100)
37 MGMT metilinimo dažnis pacientų grupėse, sudarytose pagal operacinio gydymo taikymą, statistiškai patikimai nesiskyrė (p=0,09; 21 lentelė).
22 lentelė. MGMT metilinimo dažnis pacientų grupėse, sudarytose pagal konservatyvaus gydymo metodą
MGMT metilinimas Konservatyvaus gydymo metodas Iš viso Chemospindulinis gydymas N (%) Spindulinė terapija N (%) Nustatytas 44 (64,7) 7 (43,8) 51 (60,7) Nenustatytas 24 (35,3) 9 (56,3) 33 (39,3) Iš viso 68 (100) 16 (100) 84 (100) χ²=2,385 l.l.s.=1 p=0,123
MGMT žymens pasiskirstymas pacientų grupėse, sudarytose pagal konservatyvaus gydymo metodo taikymo ypatumus, statistiškai patikimai nesiskyrė (p=0,123; 22 lentelė).
23 lentelė. IDH žymens būklės pasiskirstymas pacientų grupėse, sudarytose pagal chirurginio gydymo metodo taikymą
IDH žymuo Operacinis gydymas Iš viso
Taikytas N (%) Netaikytas N (%)
“mutant” 4 (5,4) 1 (16,7) 5 (6,3)
“wild type” 70 (94,6) 5 (83,3) 75 (93,8)
Iš viso 74 (100) 6 (100) 80 (100)
χ²=1,201 l.l.s.=1 p=0,3
IDH žymens būklės pasiskirstymas pacientų grupėse, sudarytose pagal chirurginio gydymo metodo taikymą, statistiškai patikimai nesiskyrė (p=0,3; 23 lentelė).
24 lentelė. IDH žymens būklės pasiskirstymas konservatyvaus gydymo metodo grupėse
IDH žymuo Konservatyvaus gydymo metodo taikymo ypatumai Iš viso Chemospindulinis gydymas N (%) Spindulinė terapija N (%) ”mutant” 5 (7,8) 0 (0) 5 (6,6)
38
”wild type” 59 (92,2) 12 (100) 71 (93,4)
Iš viso 64 (100) 12 (100) 76 (100)
χ²=1,004 l.l.s.=1 p=0,316
IDH žymens pasiskirstymas pacientų grupėse, sudarytose pagal konservatyvaus gydymo metodus, statistiškai patikimai nesiskyrė (p=0,315; 24 lentelė). Analizės rezultatai įtakoti mažo IDH “mutant” atvejų skaičiaus.
39
10.
REZULTATŲ APTARIMAS
Šio retrospektyvaus tyrimo metu, tiriant globlastoma sergančių moterų ir vyrų grupes, MGMT žymens metilinimas nustatytas dažniau moterims (64,3 proc.) nei vyrams (56,3 proc.), tačiau MGMT metilinimo dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,4). Remiantis Smits ir bendraautorių [31] atlikta analize, MGMT metilinimas buvo statistiškai patikimai dažniau nustatytas moterims nei vyrams (59 proc., palyginti su 34 proc., p=0,0004). Todėl galima manyti, jog glioblastoma pasižymi lyčiai specifiška MGMT promotoriaus metilinimo būkle ir moterims metilintas MGMT pasitaiko dažniau [31]. Tiriant glioblastoma sergančių vyrų bei moterų grupes priklausomai nuo IDH žymens būklės, buvo gauta, jog vyrų grupėje IDH mutacija nustatoma dažniau (8,9 proc.) nei moterims (2,9 proc.), tačiau šie skirtumai statistiškai patikimai nesiskyrė (p=0,3). Taip pat remiantis Schiffgens ir bendraautorių [32] 2016 metais atliktu tyrimu, IDH mutacija buvo statistiškai patikimai dažniau nustatyta vyrų grupėje nei moterų, todėl negalima atmesti, jog šio biomarkerio būklė gali priklausyti nuo paciento lyties.
Tiriant IDH žymens būklės pasiskirstymą 70 metų ir jaunesnių pacientų grupėje bei virš 70 metų pacientų grupėje buvo rasta, jog jaunesniems pacientams IDH mutacija nustatoma dažniau (8,3 proc.) nei vyresniems pacientams (0 proc.), tačiau skirtumai statistiškai patikimai nesiskyrė (p=0,1). Šią tendenciją taip pat nusako Jigisha ir bendraautorių [33] atlikta apžvalga, kurioje teigiama, kad IDH mutacijos dažniausiai pasireiškia jaunesniems suaugusiesiems (nuo 20 iki 60 metų) ir IDH mutacijų dažnis smarkiai padidėja trečią gyvenimo dešimtmetį bei sumažėja penktą dešimtmetį [33]. Todėl manoma, jog IDH žymens būklė turi sąsajas su paciento amžiumi.
Ieškant sąsajų tarp MGMT žymens būklės ir paciento amžiaus buvo gautas statistiškai patikimai (p=0,05) dažnesnis MGMT metilinimas pacientų virš 70 metų grupėje (75 proc.) nei 70 metų (imtinai) pacientų grupėje (53,2 proc.). Skirtingai rodo mokslinė literatūra – remiantis Skiriute ir bendraautorių [34] atlikta analize MGMT metilinimas buvo siejamas su jaunesniu pacientų amžiumi nustatant diagnozę (p=0,039). Vertinant molekulinių žymenų MGMT ir IDH būklės variantų pasiskirstymą pacientų grupėse pagal amžių bei lytį, statistiškai patikimai nereikšmingų rezultatų gavimą bei tyrimo ir mokslinės literatūros rezultatų neatitikimą galima būtų sieti su tuo, kad tyrime galimai buvo per mažas tiriamųjų kontingentas.
Tyrimo metu nustatyta, kad pacientų grupėje, kurių MGMT yra metilintas – navikas dažniausiai lokalizuojasi smilkininėje skiltyje (66,7 proc.), kiek rečiau – kaktinėje skiltyje (60,9 proc.), o pacientų grupėje, kurių MGMT metilinimas nenustatytas – dažnesnė naviko lokalizacija yra multifokalinė (45 proc.). Gautas skirtumas statistiškai nereikšmingas (p>0,05) ir neatitinka mokslinės literatūros rezultatų. Mokslinėje literatūroje MGMT žymens būklės ir naviko lokalizacijos sąsaja taipogi yra diskutuotina. Pagal Eoli ir bendraautorių [35] atliktą tyrimą, pacientų grupėje, kurių MGMT metilintas, glioblastoma
